Woon- & VrijeTijdpakket met 10% Premie-Terug
nieuwe aanvraag wijziging van polisnummer verzoek tot offerte 5-jarig contract 1-jarig contract
tussenpersoon TP-cliëntnummer rekeningnummer motorrijtuig bij AEGON verzekerd polisnummer
ja
nee
1 Aanvrager naam en voornamen adres postcode en woonplaats beroep burgerlijke staat
geboortedatum giro-/bankrek.nr. telefoon geslacht man vrouw alleenstaand gehuwd/samenwonend zonder kinderen eenoudergezin gehuwd/samenwonend met kinderen Bent u eigenaar van het door u bewoonde (gedeelte van het) woonhuis? ja nee type woonhuis: eengezinswoning appartement/beneden- of bovenwoning 2a. Woonhuis (inclusief glas) Verzekerd bedrag € ______________*) *) inclusief bijgebouwen indien zelfde bouwaard als woonhuis. indien anders zie 2c Inclusief fundamenten Voor garantie tegen onderverzekering dient een recent opgemaakt taxatierapport of een herbouwwaardemeter te worden bijgevoegd.
WOON- & VRIJETIJDPAKKET MET 10% PREMIE-TERUG
2b. Huurdersbelang (inclusief glas) Verzekerd bedrag € ________________ Indien de rubriek “inboedel” is verzekerd én er is sprake van een huurhuis, wordt voor deze rubriek standaard een bedrag van € 5.000,- verzekerd tenzij een ander bedrag ( minimaal € 1.000,-) wordt opgegeven. 2c.Meeverzekeren bij Woonhuis of Huurdersbelang Antenne buitenshuis, te verzekeren bedrag Zonwering buitenshuis, te verzekeren bedrag Saneringskosten, te verzekeren bedrag Bijgebouwen, bouwaard Vrijwillig eigen risico Woonhuis/Huurdersbelang/Bijgebouwen
€ 50.000,te verzekeren bedrag € 100, € 250,-
€ € € 125.000,€ € 500,-
Ingangsdatum _________________________ 3a. Inboedel Verzekerd bedrag inboedel (excl. audio-, visuele- en computerapparatuur en lijfsieraden) € ________________ Voor garantie tegen onderverzekering dient u de inboedelmeter (zie achterzijde aanvraagformulier) in te vullen of een inventarisatielijst bij te voegen Boven het verzekerd bedrag inboedel wordt standaard meeverzekerd audio-, visuele- en computerapparatuur t.b.v. 10% van het verzekerde bedrag inboedel, met een minimum van € 2.500,- en een maximum van € 5.000,-, alsmede € 500,- voor lijfsieraden. Wilt u het standaardbedrag audio-, visuele- en computerapparatuur verhogen? ja, met € Wilt u het standaardbedrag lijfsieraden verhogen? ja, met € 3b. Meeverzekeren Kostbaarheden/Recreatiegoederen schilderijen/aquarellen € ____________________ postzegels/munten € ____________________ muziekinstrumenten € ____________________ antiquiteiten € ____________________ verzamelingen € ____________________ overig, t.w. __________________________________________ Vrijwillig eigen risico
golfuitrusting modelbouw sportfiets surfuitrusting visuitrusting € 100,-
€ ______________________ € ______________________ € ______________________ € ______________________ € ______________________ € ______________________
€ 250,-
€ 500,
Ingangsdatum _________________________ 4. Vakantie-Jaarverzekering (kan alleen worden meeverzekerd als de rubriek Inboedel is verzekerd) inclusief zakenreis inclusief Vakantie-ongevallen Ingangsdatum _________________________
S 30547 e
5. Ongevallen Verzekerde bedragen: Zijn alle gezinsleden gezond en zonder gebreken?
€ 5.000,- (A) € 50.000,- (B) € 10.000,- (A) € 100.000,- (B) ja nee (s.v.p. toelichten)
Ingangsdatum _________________________ 6. Aansprakelijkheid voor Particulieren Verzekerd bedrag inclusief jagersrisico (alleen t.n.v. aanvrager) inclusief klussen inclusief verhuurde wooneenheden (volledig adres opgeven)
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000,-
Vrijwillig eigen risico € 100, € 250, € 150,- *) € 500,*) geldt alleen bij schade veroorzaakt door kinderen en kan niet in combinatie met gezinssamenstelling “alleenstaande”. Ingangsdatum _________________________ 7. Rechtsbijstand inclusief motorrijtuigen inclusief eigen woning inclusief fiscale- en vermogensrechtsbijstand inclusief aanvullende dekking voor verhuurde wooneenheden (volledig adres opgeven) - Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering statutair directeur? - Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of thans betrokken bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (bijvoorbeeld met een werkgever, leverancier, buren of anderszins)? - Dreigt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering betrokken te worden bij een geschil, rechtsprobleem of procedure, waardoor door u/hen een beroep op de aangevraagde verzekering zou kunnen worden gedaan? - Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 5 jaar een advocaat ingeschakeld of bent u ooit door deze bijgestaan? - Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit strafrechtelijk vervolgd geweest?
nee
ja
nee
ja, s.v.p. toelichten
nee
ja, s.v.p. toelichten
nee nee
ja, s.v.p. toelichten ja, s.v.p. toelichten
Ingangsdatum _________________________ 8. Vouw-/toercaravan (kan alleen worden meeverzekerd als de rubrieken Inboedel en AVP zijn verzekerd) Soort caravan vouwcaravan toercaravan Merk _____________________________________ / type ______________________________________ Bouwjaar _________ Chassisnummer _________________________________________________________________________________ Oorspronkelijke cataloguswaarde € ________________________ Nieuwwaarde toegevoegde zaken € ________________________ Gebruik particulier (recreatief) incidenteel verhuur anders, ________________ Bent u eerste eigenaar van de caravan? ja nee Wordt de caravan bij niet gebruik in een afgesloten ruimte gestald? ja nee Is de caravan voorzien van een wielklem en/of disselslot? ja nee Vrijwillig eigen risico € 100, € 250, € 500,Ingangsdatum _________________________ 9a. Pleziervaartuig (kan alleen worden meeverzekerd als de rubrieken Inboedel en AVP zijn verzekerd) (kan alleen worden meeverzekerd als de rubrieken Inboedel en AVP zijn verzekerd) Max. snelheid op motor is minder dan 20 km/uur ja nee, dit pleziervaartuig kan niet bij AEGON verzekerd worden Lengte van het vaartuig is maximaal 15 meter ja nee, dit pleziervaartuig kan niet bij AEGON verzekerd worden kajuit-motorboot open motorboot kajuit-zeilboot *) Soort vaartuig open zeilboot *) motor-sailer (rubber) opblaasboot kano anders, __________________________________________ *) geen catamaran of trimaran (zgn. multi-hulls) Bouwmaterialen romp hout gelast staal kunststof met kunststof bekleed hout aluminium geklonken staal zacht kunststof anders, ________________________ Merk vaartuig _____________________________________ / type ___________________________________________ HIN-code / registratiegegeven _______________________________________________________________________________________ Bouwjaar _________ > 16 m2 *) Zeiloppervlak < 16 m2 *) indien het vaartuig een zeiloppervlakte heeft van > 16 m2 en/of een motorvermogen van > 3 kW, wordt het aansprakelijkheidsrisico extra bijverzekerd op de rubriek Aansprakelijkheid. Merk volgboot _____________________________________ / type ___________________________________________ Afmetingen volgboot lengte ______ meter breedte ______ meter Huidige nieuwwaarde vaartuig (incl. volgboot) € ________________________ Dagwaarde vaartuig (incl. volgboot) € ________________________
ingebouwd buitenboord saildrive hekdrive elektro anders, _________________ Brandstof diesel benzine gas anders, _________________ Merk motor _____________________________________ / type __________________________________________ Chassisnummer _____________________________________________________________________________________ Bouwjaar __________ Vermogen _______ kW of _______ PK *) Huidige nieuwwaarde motor € ________________________ Dagwaarde motor € ________________________ Indien een gasinstallatie aan boord, is deze thermisch beveiligd? ja nee Ligt het vaartuig bij niet gebruik in een beveiligde jachthaven of afgesloten schiphuis? ja nee Bent u in het bezit van een vaarbewijs? ja nee 9b. Meeverzekeren: Boottrailer Merk boottrailer _____________________________________ / type __________________________________________ Chassisnummer _____________________________________________________________________________________ __________ Bouwjaar Soort motor
€ ________________________
Oorspronkelijke nieuwwaarde boottrailer ja € 100,-
Hulpverlening Vrijwillig eigen risico
nee € 250,-
€ 500,-
Ingangsdatum _________________________ 10. Risico-omschrijving woonhuis en inboedel Afwijkend risico adres ____________________________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________________________________ De onderhoudstoestand van de woning is goed nee, toelichting _________________________________ De muren zijn van steen/beton *) nee, van ________________________________________ Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek *) nee, van ________________________________________ *) indien nee, wat is de bouwaard en gebruik van de belendingen binnen 5 meter ___________________________________________ De verdiepingsvloeren zijn van beton nee, van ________________________________________ Het gebouw dient alleen tot woonhuis nee, ook tot _____________________________________ Er vindt geen kamerverhuur plaats wel, aantal kamers ___ aantal bewoners ___________ Het huis wordt dag en nacht bewoond nee, toelichting __________________________________ De belendende percelen binnen 25 meter zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard aan de woning op het risicoadres nee, n.l. _________________________________________ 11. Eigen risico Afkopen van het standaard eigen risico van € 100,- vanaf de tweede schade voor de rubriek(en): woonhuis of huurdersbelang inboedel (inclusief audio-/visuele-/computerapparatuur en lijfsieraden) en vakantiejaar vouw- toercaravan pleziervaartuig 12. Premie Premiebetaling per Wenst u automatische afschrijving ?
maand kwartaal half jaar ja (bij maandelijkse betaling verplicht)
jaar nee
13. 10% Premie-terug Ja, ik wil mijn 10% Premie-terug ontvangen op een hierbij te openen AEGON SpaarVrij*) Ja, ik wil mijn 10% Premie-terug ontvangen op mijn bestaande AEGON SpaarVrij, nummer: ______________________________ Ja, ik wil mijn 10% Premie-terug ontvangen op het bij vraag 1 opgegeven giro-/banknummer *) Ik geef hierbij toestemming aan AEGON Schadeverzekering N.V. om mijn NAW-gegevens en giro-/banknummer over te dragen aan AEGON Bank N.V. en om een AEGON SpaarVrij te openen op mijn naam. Hiervoor is het noodzakelijk uw SoFi-nummer op te geven. SoFi-nummer aanvrager: ______________________________ 14. Gegevens vorige en huidige verzekeringen Lopen er thans elders gelijksoortige verzekeringen? Polisnummer Maatschappij Soort verzekering
nee ja (graag vermelden in onderstaand overzicht) Verzekerd bedrag Dekking Einddatum Opgezegd
Woonhuis: Glas: Inboedel: Vakantie: Ongevallen: Aansprakelijkheid: Rechtsbijstand: Caravan: Pleziervaartuig:
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________
ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
15. Overige Is u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? nee ja, s.v.p. toelichten ____________________________________________________________________________________ 16. Schadeverloop Heeft u of een andere belanghebbenden bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar schade geleden ten gevolge van een gebeurtenis waartegen een van de aangevraagde rubrieken dekking verleent? nee ja, s.v.p. toelichten __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
17. Overige mededelingen Bent u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie (bijv. op verdenking van het plegen van een strafbaar feit)? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden. nee ja, s.v.p. toelichten ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage op alle AEGON-kantoren en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Uw persoonsgegevens zullen door ons worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en om de dienstverlening van de AEGON-groep uit te breiden. Op deze verwerking is de gedragscode van de brancheorganisatie van toepassing. Ingevuld te
_____________________ d.d. ________________
Handtekening aanvrager Bijlage(n)
__________________________________________ __________________________________________
Klachten Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. ◆ Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 23005, 8900 MG Leeuwarden. ◆ Indien het antwoord van de Directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon 070-3338999. ◆ Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
Afkoelingsperiode U hebt het recht de op te maken polis binnen 7 dagen na ontvangst van de polisbescheiden aan ons terug te sturen en de verzekering alsnog te laten vervallen. Dit recht hebt u uiteraard niet indien er zich binnen die 7 dagen een schade heeft voorgedaan waartegen de afgesloten verzekering dekking biedt. Evenmin komt u dit recht toe, indien voor deze verzekering voorlopige verzekeringsdekking is afgegeven. Ruimte voor eventuele toelichting op één of meer vragen: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
AEGON Schadeverzekering N.V., Telefoon (058) 244 32 10, Postbus 23005, 8900 MG Leeuwarden. www.aegon.nl
Toelichting Preventiemeter Onderdeel A 1) De bij dit punt bedoelde elektronische inbraakbeveiliging dient aan een aantal basisvereisten te voldoen, t.w.: ● inschakeling is alleen mogelijk d.m.v. een codepaneel, afstandsbediening of sleutel (dus geen “normale” aan/uit-schakelaar) ● het systeem is voorzien van een noodvoeding (accu/batterij) ● het systeem is voorzien van een ruimtelijk werkende detector in de woonkamer ● het systeem is voorzien van een akoestische signalering (luid alarm) 2) Indien de woning is voorzien van een elektronische inbraakinstallatie, welke is aangebracht door een gecertificeerd beveiligingsbedrijf, verklaart dit bedrijf d.m.v. een af te geven meldingsformulier, dat de maatregelen zijn uitgevoerd conform de producten installatie-eisen die de Stichting Kwaliteitsborging Preventie daaraan stelt. Dit meldingsformulier dient te worden overgelegd. 3) In een aantal gemeenten kunt u zich door preventie-adviseurs van de politie laten adviseren over woningbeveiliging. Wanneer u dit advies opvolgt en de preventie-maatregelen worden goed gemonteerd, geeft de politie een veiligheidscertificaat af. Dit certificaat dient te worden overgelegd. Onderdeel B B1 Inbraak a) Onder beveiligingsverlichting wordt verstaan verlichting met een bewegings-/warmtesensor. b) Bijzetsloten zijn extra vergrendelingen welke aan de binnenzijde van de buitendeur(en) zijn aangebracht. ® c) De bij dit punt bedoelde vergrendelingen dienen met een sleutel afsluitbaar te zijn. d) Het S(tichting) K(waliteitscentrum G(evelelementen)-keurmerk bestaat uit een tekening van een huisje, al dan niet voorzien van een aantal sterren. De sloten van de (eenvoudig) van buiten af bereikbare gevelopeningen dienen hiervan te zijn voorzien. e) Dievenklauwen of -pinnen voorkomen dat ramen of deuren kunnen worden geopend door verwijdering van de scharnierpennen. f) Een uittilblokkering voorkomt het uit de rail/geleiding kunnen tillen van schuifdeuren. g) Een anti-inbraakstrip vormt een afdichting van de ruimte tussen de deur en het kozijn, waardoor het openbreken hiervan wordt bemoeilijkt c.q. onmogelijk wordt gemaakt. B2 Brand a) (Poeder)blussers met een inhoud van minder dan 6 kg./ltr. zijn veelal onvoldoende om een (beginnende) brand te blussen. Het verdient dan ook aanbeveling om een blusapparaat van ten minste 6 kg./ltr. in de woning te hebben. (Denkt u om de periodieke controle die aan het apparaat dient plaats te vinden). b) Het is aan te bevelen om per etage ten minste 1 rookmelder aan te brengen. c) Een blusdeken is een effectief middel om bijvoorbeeld “vlam in de pan” in de kiem te smoren. B3 Waterschade De hieronder genoemde punten kunnen alleen worden toegepast als alle in de woning aanwezige machines zijn voorzien van de preventiemaatregel. a) (Vaste) bevestiging van de afvoerslang kan d.m.v. een aan de muur bevestigde beugel, maar ook door gebruik te maken van een zgn. “voorgevormde” bocht. b) Een waterslot is veelal aangebracht bij de koppeling van de waterslang aan de waterleiding. In geval van een defect aan de machine zal een waterslot de toevoer van water blokkeren. c) De bij dit punt bedoelde lekbak wordt onder de machine geplaatst en dient te zijn aangesloten op een reguliere afvoerleiding. B4 Bliksem/Overspanning a) De in de woning aanwezige elektrische apparatuur kan op 2 manieren worden beveiligd tegen indirecte inslag (overspanning). U kunt een overspanningsbeveiliging aansluiten op het stopcontact (fijnbeveiliging) waarop tevens de apparatuur is aangesloten, maar u kunt ook een speciale overspanningsbeveiliging (laten) aanbrengen in uw meterkast (grofbeveiliging). deze grofbeveiliging beschermt alle in de woning aanwezige elektronische apparatuur.
Preventietips Naast de aan de voorzijde genoemde maatregelen, kunt u natuurlijk ook zgn. organisatorische maatregelen nemen om het een inbreker moeilijk te maken. ● Een goed sleutelbeheer zorgt ervoor dat alleen bevoegde personen in het bezit zijn van een sleutel. ● Hoe minder sleutels in omloop, hoe veiliger uw huis. Laat daarom al uw buitensloten gelijksluitend maken. ● Voorkom de aanwezigheid van “opklimmogelijkheden” rond de woning. Berg ladders zo veel als mogelijk op of leg deze aan een ketting, voorzien van een goed hangslot, vast. ● Berg tuinmeubelen e.d. bij niet gebruik (achter slot) op. ● Voorkom zichtbare afwezigheid. Voorzie enkele lichtpunten van een schakelklok, waardoor het lijkt alsof iemand in de woning
Preventiemeter Inboedel (Woon- & VrijeTijdpakket) De preventiemeter bestaat uit de onderdelen A en B. Onderdeel A bestaat uit drie vragen waarmee het maximale voordeel van 20% al behaald kan worden. Heeft u het maximale voordeel bij A nog niet bereikt dan kunt u onderdeel B ook invullen. Bij onderdeel B wordt per vraag een aantal punten gegeven. Ook bij onderdeel B kunt u maximaal 20% voordeel behalen. In de tabel kunt u zien welk voordeel de score bij B oplevert. Tezamen (A+B) kan het voordeel nooit meer dan 20% bedragen. Zie voor een toelichting op de vragen eventueel ommezijde!
Onderdeel A 1) Is de woning voorzien van een elektronische inbraakalarminstallatie ja (indien ja ga naar A2; anders A3) 2) Is voor deze inbraakalarminstallatie een meldingsformulier afgegeven ja 3) Is voor uw woning het politiecertificaat Veilige Woning afgegeven ja
5% 5% 10 %
Subtotaal (indien dit totaal al 20% is hoeft u onderdeel B niet meer in te vullen) Onderdeel B 1. Inbraak uitsluitend in te vullen indien vraag A3) niet met “ja” is beantwoord a) Is beveiligingsverlichting rondom de woning aanwezig b) Zijn alle buitendeuren voorzien van een hoofdslot en minimaal één bijzetslot c) Zijn alle draaibare ramen voorzien van afsluitbare vergrendelingen d) Staat op alle “van buiten bereikbare” sloten het SKG-keurmerk aangegeven e) Zijn alle naar buiten draaiende deuren en ramen aan de scharnierzijde voorzien van dievenklauwen of -pinnen f) Zijn schuifdeuren*) voorzien van een uittilblokkering g) Zijn de buitendeuren voorzien van een anti-inbraakstrip
%
ja ja ja ja
aantal punten 2 4 4 4
ja ja ja
3 3 3
Subtotaal
___
2. Brand a) Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van
< 6 kg./ltr. > 6 kg./ltr.
b) Is de woning voorzien van ten minste 1 rookmelder c) Is in de keuken een blusdeken voorhanden
ja ja ja ja
Subtotaal
2 4 2 4 ___
3. Waterschade a) Is de afvoerslang van de (af)wasmachine (vast) in de afvoerleiding bevestigd b) Is de (af)wasmachine voorzien van een waterslot c) Staat de (af)wasmachine in een ruimte voorzien van een vloerschrobputje of in een lekbak voorzien van een afvoer
ja ja
2 3
ja
3
Subtotaal
___
4. Bliksem/Overspanning a) Is alle audio-/visuele- en computerapparatuur beveiligd tegen bliksem/overspanning
ja
3
Subtotaal
___
Totaal aantal punten
___ Aantal punten 0-5 6-10 11-15 16-25 26-35 36-40 41 en meer
=
Korting 0% 3% 5% 8% 10% 15% 20%
Totale preventievoordeel (het maximaal te verlenen voordeel bedraagt 20%
*) **)
%
Indien niet aanwezig mag “ja” worden aangekruist AEGON behoudt zich het recht voor af te wijken van de hier verkregen uitkomst indien het aangeboden risico hiertoe aanleiding geeft.
% **)
Inboedelwaardemeter Woon- & VrijeTijdpakket Leeftijd hoofdkostwinner Degene die in uw huishouding het hoogste inkomen geniet. 30 jaar en jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder aantal punten
puntenverdeling 26 44 96 140 201 175 158 _____
Gezinssamenstelling Het gaat hier om de inwonende personen. Alleenstaande zonder inwonende kinderen Alleenstaande met inwonende kinderen Echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen Echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen aantal punten
26 53 140 158 _____
Netto maandinkomen huishouden Het gezamenlijk netto maandinkomen (salaris / inkomen uit eigen bedrijf / pensioen / AOW / e.d.) van alle tot het gezin behorende personen. t/m € 1.000 0 € 1.001 t/m € 1.400 18 € 1.401 t/m € 1.800 35 € 1.801 t/m € 2.300 61 € 2.301 t/m € 2.700 96 € 2.701 t/m € 3.200 123 meer dan € 3.200 140 aantal punten _____ WOZ-waarde woning De economische waarde van uw woning zoals die is vastgesteld door de gemeente waarin u woont. De WOZ-waarde van uw koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerende Zaakbelasting (OZB). Bij huur of eigendom van een woning met een WOZ-waarde van meer dan € 400.000 kan de inboedelmeter niet meer worden gehanteerd. t/m € 70.000 26 € 70.001 t/m € 140.000 53 € 140.001 t/m € 175.000 79 € 175.001 t/m € 210.000 123 € 210.001 t/m € 245.000 192 € 245.001 t/m € 280.000 263 € 280.001 t/m € 400.000 350 aantal punten _____ Bijtelling woning Koopwoning Huurwoning aantal punten Totaal aantal punten
105 53 _____ _____ x € 100,- =
Heeft u meer dan € 12.500,- aan bijzondere bezittingen (zoals verzamelingen, antiek, kunst, muziekinstrumenten) die u niet op de rubriek kostbaarheden/recreatiegoederen wenst te verzekeren? Zo ja, welk bedrag boven de € 12.500,-?
De geschatte waarde van uw inboedel (excl. audio-/visuele-/comp.app. en lijfsieraden) is: (invullen bij verzekerd bedrag inboedel) De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats _________________________________________
Datum ____-______-20___
€ __________
€___________ -------------------- + €___________
AEGON Schadeverzekering N.V., Telefoon (058) 244 32 10, Postbus 23005, 8900 MG Leeuwarden. www.aegon.nl
