WAAROM DIT FORMULIER? MODEL 1 Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf indienen

MODEL I AANVRAAG VERGUNNING VOOR TIJDELIJK VERBLIJF Vrij van zegel ingevolge artikel 7 lid 5 van de ‘Landsverordening en uitzetting’

WAAROM DIT FORMULIER? MODEL 1 Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf indienen.

1. REDEN AANVRAAG eerste aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf de geldigheid van mijn verblijfvergunning is langer dan 3 maanden verlopen ik vraag een verblijfvergunning voor wedertoelating aan anders nl. ……………………………………………………………………………………………..

2. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE AANVRAGER (DE VREEMDELING) Achternaam

:

Voornamen

:

Geboortedatum

: Dd/mm/jjjj

Geboorteland

:

Nationaliteit

:

Adres in het buitenland Paspoortnummer

: :

Plaats van uitgifte

:

INVULLEN IN BLOKLETTERS

Geslacht:

Datum uitgifte : Gegevens omtrent uw burgerlijke staat

Geboorteplaats

Geldig tot

Gehuwd:

ja

nee

Gescheiden:

ja

nee Indien ja, naam ex-partner:

M

V

:

:

.………………………………………………….…. .

3. GEGEVENS PARTNER n.v.t. Naam

:

Voornamen

:

Geboortedatum

:

Geboorteland

:

Nationaliteit

:

Datum huwelijk

:

Ministerie van Justitie van de Nederlandse Antillen Juli 2006


1


4. GEGEVENS KINDEREN


n.v.t.

Minderjarigen: Naam:

Geboorte datum:

Land van geboorte:

Nationaliteit

1. 2. 3. 4.

Meerderjaringen 5. 6. 7. 8.

Adresgegevens kinderen in het buitenland: Kind 1

:

Kind 2

:

Kind 3

:

Kind 4

:

Kind 5

:

Kind 6

:

Kind 7

:

Kind 8

:


2


5. GEGEVENS WERK:


n.v.t. Beroep

:

Naam werkgever

:

Salaris Nafl

:

Eilandgebied

:

Telefoonnummer

:

per week

per quincena

per maand

per jaar

E-mail:

CRV-nummer (indien u reeds hierover beschikt

:

Persoonlijk CRIB-nummer (indien u reeds hierover beschikt

:

6. GEGEVENS REFERENT


De referent is de persoon of organisatie bij wie u wilt verblijven of als uw werkgever zal optreden. De referent is de persoon of organisatie die uw verblijf in de Nederlandse Antillen bekostigt (alleen invullen indien referent een natuurlijke persoon is) Achternaam

:

Voornamen

:

Geboortedatum

: Dd/mm/jjjj

Geboorteland

:

Nationaliteit

:

Burgerlijke staat

:

Adres

:

Eilandgebied

:

Telefoonnummer

:

E-mail

:

Geslacht:

Geboorteplaats

Fax:

M

V

:

: CRIB-Nr.

:

(invullen indien de referent een organisatie of een rechtspersoon is) Naam organisatie/ rechtspersoon

:

Adres

:

Eilandgebied

:

Telefoonnummer

:

Nummer KvK

:

Contactpersoon

:

E-mail

:


Fax

:

CRIB-Nr.

: 3


7. VRAGEN M.B.T. UW VERBLIJF IN DE NEDERLANDSE ANTILLEN 1. Sinds wanneer bevindt u zich in de Nederlandse Antillen?

2. Wanneer denkt u zich op de Nederlandse Antillen te vestigen?

3. Toekomstig adres :

Indien u zich op de Nederlandse Antillen verblijft zonder een geldige verblijftitel, kan dit reden zijn voor afwijzing van uw verblijfsvergunning. 8. DOEL VAN HET VERBLIJF IN DE NEDERLANDSE ANTILLEN Geef hieronder de hoofdreden van uw verblijf aan waarvoor u een verblijfsvergunning aanvraagt. U moet de belangrijkste reden van uw verblijf aangeven. Gezinshereniging Gezinsvorming Werken in loondienst

werknemer stagiaire

Werken als zelfstandige

U bent directeur U bezit een eenmanszaak

Studie Rentenier Penshonado/Rentenier op grond van de Renteniers wetgeving Andere reden nl. :

9. GEZINSHERENIGING n.v.t. Bent u voornemens uw gezin naar de Nederlandse Antillen te laten overkomen? Ja Nee Gezinshereniging cq. gezinsvorming kan alleen plaatsvinden binnen een jaar na aankomst hoofdaanvrager


4


10. MOTIVEER UW AANVRAAG (INDIEN U MEER RUIMTE NODIG HEEFT GELIEVE DIT OP EEN BLANCO PAGINA TOE TE VOEGEN)

11. ANTECEDENTENVERKLARING Ik verklaar dat: -

mij nooit terzake van enig misdrijf een gevangenisstraf of vrijheidsbenemende maatregel is opgelegd; ten aanzien van mij nooit terzake van enig misdrijf een veroordeling is uitgesproken tot het verrichten van onbetaalde arbeid ten algemene nutte of een taakstraf; mij nooit terzake van enig misdrijf een onvoorwaardelijk geldboete is opgelegd; ik nooit een transactieaanbod terzake van enig misdrijf heb aanvaard; ik momenteel niet aan een strafvervolging terzake van enig misdrijf onderworpen ben. Ik kan om de volgende redenen bovenstaande verklaring niet afleggen:

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Het is mij bekend dat, indien deze verklaring niet op waarheid berust, dit een strafbaar feit oplevert, wat verblijfsrechtelijke consequenties kan hebben met betrekking tot de verleende vergunning tot tijdelijk verblijf.

Datum:

te:

Handtekening* aanvrager :

* Dit formulier dient door betrokkene zelf of door zijn wettelijke vertegenwoordiger te worden getekend. Minderjarige kinderen die de leeftijd van 12 jaar hebben bereikt dienen dit formulier zelf te ondertekenen. Ministerie van Justitie van de Nederlandse Antillen Juli 2006

5


Wat gebeurt er met uw aanvraag? Als u uw aanvraag heeft ingediend bij het Bureau Plaatselijk Hoofd van Politie en uw aanvraag is volledig stuurt het Plaatselijk Hoofd van Politie de aanvraag naar de Vreemdelingendienst. Als uw aanvraag niet compleet is, kan uw aanvraag niet goed worden beoordeeld. De Gezaghebber mag volgens de wet in beginsel 4 maanden over de beslissing doen. U ontvangt schriftelijk bericht als er over uw aanvraag is beslist.

Meer informatie? Voor meer informatie over de aanvraag procedure kunt u bellen met de vreemdelingendienst van het Eilandgebied waar u de aanvraag heeft ingediend.


6

WAAROM DIT FORMULIER? MODEL 1 Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een vergunning tot tijdelijk verblijf indienen

Recommend Documents