Vzdělávací den České lékařské komory
- sobota 14. března 2015
Novinky 2015 o akutních stavech, o jejich výzvách a našich možnostech Návrh programu
8,15 – 9,00 : Drábková: Novinky o mozkolebečních poraněních, o akutních postupech resuscitační medicíny, o průběhu a prognóze. 9,00 – 10,30 : Doležalová: Akronymy, smartcards a logistika - profi organizovaná mysl při řešení komplexních akutních stavů. Klinické příklady a kasuistiky. 10,45 – 11,45 : Benešová : Které staronové VNN jsou velmi varovné, hrozí akutně, a to pacientům i zdravotníkům a jak se s nimi vyrovnávat ? Jaké rezervy a možnosti budeme mít v budoucnosti ? 11,45 – 12,30 : Drábková: Vybrané dotazy, kazuistiky a uzavřené akutní případy ze stížnostní a etické agendy ČLK. 12,30 - 13,00 Polední přestávka, diskuse 13,00 – 14,30 : Vondráček jun, Drábková: Vzpomínka na MUDr. JUDr. L.Vondráčka. Jak jsou validní předem vyslovená přání a jaké postihy lze očekávat ? Kazuistiky, případy, řešení, rady. 14,30 – 15,45 : Drábková: Novinky – i ze Sněmovny – NIP, DUPV, ZZS a LSPP, snahy a kompetence emancipovaných nelékařských zdravotníků, nové mimořádné události a závěry z aktuálních odborných akcí s tématikou akutní medicíny. 15,45 – 16,30 : Diskuse, souhrny. Dokumentace z témat akce na webu ČLK. Odborné vedení : doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Organizace kurzu : Naďa Reitschlägerová
MUDr.JUDr. Lubomír
Vondráček
Nová témata • Náhlá smrt - kardiomyopatie a sport – City-maratóny, junioři, katastrofické sporty
• Smrt a její obrazy – Zdánlivá, voodoo, NDE, OBE, Lazarův jev – V medicíně katastrof … MEKA Brno 2013 …..
• Nové doporučené postupy ČSARIM, ČSIM – Krvácení, předanest.vyšetření, paliativní péče, péče o oči, protokol vizity, indikátory kvality, anafylaxe, MH…
• Nová legislativa: – Předem vyslovená přání … i KPR – ad Etická komise ČLK – Dárci a nebijící srdce – Změny týmů - soudní znalci ….
Nové a raritní sy, záludnosti • • • • • • • • • • • • •
Ogilvie sy - ~ toxické megakolon, v.s. sek. Vegetativní dysfunkce - GIT VS/UWS- unresponsive wakefulness sy-dř. apalický Minimální vědomí – reakce na blízké - základní Sy suchého oka – Sjögren vs. PC Frailty sy + frailty index 1 optim. – 9 plně závislý,+ Reverzibilní syndrom zadní jámy- v.s. vazogenní (?), bradykinin (?) – až přechodné oslepnutí Sy pontinní myelinolýzy z rychlých změn osmo - plegie Lazarův fenomén – zdánlivá smrt ; voodoo smrt Dárci s nebijícím srdcem: Lucas, Autopulse a Emergency- diskuse EHEC, ESKAPE, New Delhi metalobeta-laktamázy- NDM-1 IAH – břišní kompartmentový sy- oligurie varovná Model trojího inzultu: poslední je iatrogenní !!!
Přesun významu k mikrocirkulaci, mitochondriím – O2 hit - kontroverzní téma • • • • • • •
Oxidativní stres Ischemie - reperfuze Endoteliální dysfunkce Mitochondriální trauma - dysoxie ROS – reaktivní kyslíkové formy Trigger prokoagulačního stavu Vazorelaxace…. vaskulární remodelace, nepodávat Fe, Cu • Nemáme dostatečně validní a časné markery • Pokusy s hypoxickou prekondicí
Problémy demografie a vyspělých zdravotnictví Chronická kritická choroba 1 : 20
po akutním průběhu Přežití 5 – 10x delší v IP , NIP, DIOP
Nízká návratnost a QOL Křehký pacient a frailty index 1 – 9
IP = 6 – 8 - 9
Obecná charakteristika • Většina starších +- o 10 – 15 let • Komorbidity – závažné choroby od středního věku – DM, CHOPN, astma, iCMP, ICHS, onkol.dg.
• Polyfarmakoterapie – udržuje alostázu • Technologická podpora – stenting, DDOT, NIV, inzulín-pero, léky CR, SR, TTS, náhrady velkých kloubů • Kombinace s nutraceutiky • Akutní stavy s krátkým oknem • Mladí – závažné úrazy, otravy/drogy • Akutně symptomaticky řešeny bez racionálního zhodnocení očekávaného celkového vývoje
Cave léková anamnéza •
Pozor na volně prodejné + nové – Vliv „doplňků, homeopatik“…CNS fce … krvácivost …. gravidita
•
Maligní kombinace : – tramadol + SSRI+SNRI+ IMAO+TCAD+mirtazapin (Remeron): hypertenzní krize – třezalka- čaj+SSRI : blokáda MAO: hypertenzní krize
•
Kodein – snadná mtb na morfin-Kodynal – Nové „lehké“ opioidy: Oxycodon, Oxycontin - SR – Nahřívání náplastí – Durogesic
• • •
Simvastatin+Vanko: rabdomyolýza, myopatie, renální fce +myokard Vankomycin: trombocytopenie ( i enter.) Dvoj – až trojkombinace : salic+klopidogrel…trauma – NAF + Furosemid + Medrol + amiodaron ……: GIT ( spirála + Helicid , event. Prepulsid
• •
Nová antipsychotika: QT, QTc interval…. LQTS… riziko arytmií vč. maligních >450 ms – kumulativní Světové heslo : „ start low … go slow“ - geriatrie
Studijní centra sester anestetistek –
USA - Pittsburgh
dlouholetý + propracovaný systém
Charakteristické příklady • Septický balíček : do 6, 24 hodin – klinicky : kachexie, sarkopenie, věk, ♂, TKdia, DM glykemie – biochemicky laktát > 15 mmol / l – Sviták – reakce na časné i.v. ATB do 12 – 24 h – reakce TKdia na NA – oxygenační index + desaturace : ST ? – patogen: meningokok C, PV-leukocidin – méně : CRP, Le, posun, T°C ve SS Sepsis Campaigne
Polytrauma • „Smrtící trias“ – Hypotermie, acidóza, DIK
• • • • • • • •
Traumacentrum Load and go Na místě jen jednoduchý postup Permisivní hypotenze; 0 hyperventilace Využít supraglotické + obličejové pomůcky Délka vyprošťování / zavalení, T °C prostředí KCP – kontuze temporálně + hypoxie Resuscitation trilogy + resuscitation surgery
iCMP • Terapeutické okno optimální péče = 4.5 h od prvních příznaků - prodlouženo • Prognóza do 4 týdnů po TIA nepříznivá → iCMP • Hypotenze, hyperventilace nepříznivé • TK nesnižovat – podle kard. reakce • NSE ? možná spíše BNP ? S 100 beta ? • Glykemie do 8 – 10 mmol / l ? • Kmenové dysfunkce nepříznivé – častěji dekomprese, drenáže
