„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník
Vstupní dotazník Jméno a příjmení: Věk: Tělesná výška: Tělesná hmotnost: Prodělané choroby : Operace a úrazy: Užívané léky: Antikoncepce: Vitaminy, minerální látky, doplňky výživy, které užíváte: Alergie, včetně alergie na léky a potraviny: Kouříte? (kolik denně)?: Pijete alkohol? ( druh, kolik denně)?: Zdravotní zatížení v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci):
Dotazník ke zištění rodinné anamnézy Onemocnění, potíže: Infarkt myokardu, nebo jiné formy ICHS Obezita Vysoký krevní tlak ( hypertenze ) Nízký krevní tlak ( hypotenze ) Cukrovka Mozková mrtvice Rakovina
Výskyt ( počet příbuzných) 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
3 a více 3 a více 3 a více 3 a více 3 a více 3 a více 3 a více 3 a více
Nejnižší hmotnost v dospělosti ( kg ): Ve věku: Nejvyšší hmotnost v dospělosti (kromě v těhotenství): Ve věku: Co mělo pravděpodobně největší vliv na změny Vaší hmotnosti? (podtrhněte) Přejídání Léky Malá pohybová aktivita Hormony Konec aktivního sportování Změna denního režimu ( např.: změna práce ) Těhotenství Postupné zvyšování hmotnosti postupem let Přechod, Vstup do manželství Nemoc Rodinné nebo pracovní problémy Úraz Poruchy přijímání potravy
„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník
Stávající jídelníček a stravovací návyky Vzor formulář k dennímu zápisu: Čas (od - do) Druh jídla a pití: 7:45 8:00
jablečný závin čaj ovocný sladký
10:15 10:30
káva s cukrem a mlékem
Množství jídla a pití: 200 g 2 dcl
Stupeň hladu: *
1
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
sám doma
žádná
2 dcl, 5 g
4
v práci
hovor s kolegy
12:30 13:00
smažený sýr , hranolky tatarka
200 g, 150 g 5g
2
restaurace
hovor s kolegy
17:00 17:15
Chléb, máslo, Eidam 45%
100g , 5 g, 20 g
2
sám doma
žádná
20:00 20:30
Brambůrky, pivo 12°
300 g, 1l
4
doma s rodinou
sledování TV
*stupeň hladu : 1= velmi hladový, 2 = hladový, 3 = ne hladový, 4 chuť **místo, kde se právě nacházím
„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník Váš skutečný příjem potravin: ( vyplňujte prosím dle vzoru )
Formulář k dennímu zápisu - Pondělí Čas ( od - do )
Druh jídla a pití:
Množství jídla a pití:
Stupeň hladu: *
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
Stupeň hladu: *
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
Formulář k dennímu zápisu - Úterý Čas ( od - do )
Druh jídla a pití:
Množství jídla a pití:
„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník
Formulář k dennímu zápisu - Středa Čas ( od - do )
Druh jídla a pití:
Množství jídla a pití:
Stupeň hladu: *
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
Stupeň hladu: *
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
Formulář k dennímu zápisu - Čtvrtek Čas ( od - do )
Druh jídla a pití:
Množství jídla a pití:
„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník
Formulář k dennímu zápisu - Pátek Čas ( od - do )
Druh jídla a pití:
Množství jídla a pití:
Stupeň hladu: *
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
Stupeň hladu: *
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
Formulář k dennímu zápisu - Sobota Čas ( od - do )
Druh jídla a pití:
Množství jídla a pití:
„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník
Formulář k dennímu zápisu - Neděle Čas ( od - do )
Druh jídla a pití:
Množství jídla a pití:
Stupeň hladu: *
Společenská situace: **
Činnost při jídle:
„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník Máte pocity hladu? ● nikdy ● občas ● stále ● hlad ne, ale „chutě“ Jaká jsou vaše oblíbená jídla?:
Máte rád(a) luštěniny? ● ano ● ne ● moc ne, sním občas nějakou (jakou- čočka) Máte rád/a ryby a mořské produkty? ● ano ● ne ● moc ne, sním občas nějaké (jaké- slaneček, makrela) Které nápoje upřednostňujete? voda čaj minerálka, cola cola káva limonáda pivo Jaké potraviny či jídlo nemáte rád/a, případně nesnášíte dobře?:
Máte zkušenosti se snižováním hmotnosti? Kolikrát jste dodržoval/a redukční režim: Kolikrát jste byl úspěšný? O kolik kilogramů jste zhubl/a? Při jaké dietě?( kJ/den) Za jak dlouho? Jak dlouho jste si hmotnost udržel/a? Užíval/a jste léky na hubnutí či jiné prostředky na hubnutí? Jaké? S porovnáním s loňským rokem váha ●vzrůstá (o kolik ?) ●stojí na stejné hodnotě, ●klesá (o kolik?)
Denní režim
„ Jíst pravidelně a zdravě“ Poradce pro individuální výživu Jiří Láník Pracujete na směny? Pracovní doba: Kolik hodin v průměru denně spíte? V kolik hodin vstáváte: V kolik hodin odcházíte do postele: Kolik hodin týdně se přibližně věnujete domácím pracím: Kolik hodin se věnujete ostatním koníčkům? Jakým? Do práce jezdíte: ● MHD ●autem ● chodíte pěšky Máte sedavý způsob zaměstnání? ●ano ● ne Sportování vás: ●baví ●cvičíte z nutnosti ●nedonutíte se Které sporty jsou vám bližší: ●rychlé ●pomalé ●žádné Kterou pohybovou aktivitu byste upřednostňoval v průběhu redukce své váhy? Vypište:
Svým podpisem dávám výslovný souhlas k použití všech svých výše uvedených osobních údajů za účelem jejich zpracování. Díky za Váš čas, který jste věnovali sobě.
Datum a místo:
Jméno a podpis:
