Pojištění úrazů pro finanční poradce
červenec 2014
Obsah Jak časté jsou úrazy?.......................................................................................................3 Jaký je podíl úrazů u vážných situací?.............................................................................4 Co je úraz podle pojišťoven? ...........................................................................................7 Co jsou trvalé následky úrazu?........................................................................................9 Rozdíly v progresivním plnění.........................................................................................11 RUP: rating úrazového plnění........................................................................................13 Konstrukce oceňovacích tabulek....................................................................................15 Rozdíly v pojištění denního odškodného........................................................................17 Rizikové skupiny a speciality...........................................................................................18 Výluky v úrazovém pojištění...........................................................................................19 Kde hledat další informace?............................................................................................21
2
Jak časté jsou úrazy? Přes 2 miliony lidí přijdou v Česku každoročně k lékaři s úrazem. Ambulantně je po úrazu ošetřeno přes 1,6 milionu lidí, téměř 200 tisíc musí být hospitalizováno.
U dospělých ve věku 15 let a více se jedná nejčastěji o úrazy
22 %
21 %
15 %
Sport
Domov
Práce a škola
8% Dopravní nehoda
U dětí ve věku do 14 let včetně se jedná nejčastěji o úrazy
25 %
20 %
14 %
Sport
Domov
Škola a školka
8% Dopravní nehoda
Uvedené statistiky dokazují, že úrazy jsou velmi častou součástí lidského života. Toto riziko si lidé velmi dobře uvědomují a úrazové pojištění často sami poptávají. Jak si však ukážeme v tomto eBooku, úrazové pojištění rozhodně nekryje všechny pojistné potřeby klientů a rovněž má některá skrytá zákoutí.
3
Jaký je podíl úrazů u vážných situací? 1. Smrt úrazem
Zemře-li pojištěný následkem úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění, nejpozději však do stanoveného počtu let ode dne úrazu – podle podmínek dané pojišťovny nejpozději do 1 roku až 3 let – vyplatí pojišťovna sjednané plnění. Podíl smrti úrazem na celkovém počtu úmrtí ročně zobrazuje následující tabulka. Věk
Úmrtí úrazem
Úmrtí celkem
Podíl
20 - 24
202
303
67 %
25 - 29
221
369
60 %
30 - 34
294
585
50 %
35 - 39
372
907
41 %
40 - 44
337
1167
29 %
45 - 49
394
1872
21 %
50 - 54
417
2907
14 %
55 - 59
502
5697
9%
60 - 64
495
9098
5%
Celkem
3234
22905
14 % Zdroj: ÚZIS
4
2. Invalidita úrazem
Ještě nižší podíl úrazů na celkové příčině je u invalidity. Následující tabulka znázorňuje podíl nově přiznávaných invalidních důchodů 3. stupně z důvodu úrazu na celkovém počtu nově přiznávaných invalidních důchodů ročně:
Věk
Invalidita 3. stupně úrazem - nově přiznané důchody
Invalidita 3. stupně celkem - nově přiznané důchody
Podíl
20 - 24
34
336
10 %
25 - 29
29
348
8%
30 - 34
42
491
9%
35 - 39
50
724
7%
40 - 44
35
858
4%
45 - 49
44
1168
4%
50 - 54
54
1708
3%
55 - 59
78
2589
3%
60 - 64
13
672
2%
Celkem
379
8894
4% Zdroj: ÚZIS
5
3. Pracovní neschopnost z důvodu úrazu
Rovněž v případě pracovní neschopnosti je podíl úrazů velmi nízký. Následující tabulka znázorňuje počet ročně hlášených případů pracovní neschopnosti na 100 tisíc osob:
Věk
Pracovní neschopnost úrazem (na 100 tis. os.)
Pracovní neschopnost celkem (na 100 tis. os.)
Podíl
20 - 24
8777
53273
16 %
25 - 29
4557
34859
13 %
30 - 34
3503
27858
13 %
35 - 39
3140
23936
13 %
40 - 44
2924
22306
13 %
45 - 49
2898
22830
13 %
50 - 54
3022
25021
12 %
55 - 59
3134
26667
12 %
60 - 64
2589
22273
12%
Celkem
34544
259023
13 % Zdroj: ÚZIS
Co z těchto statistik plyne?
Podíl úrazů na příčinách závažných životních událostí je výrazně nižší, než v případě nemocí. S výjimkou smrti úrazem do věku cca 35. Let to platí pro všechny věkové skupiny. Kdy se pojistit pouze na úraz? Pokud vzhledem ke zdravotnímu stavu není možné pojistit i z důvodu nemoci. Pojištění pouze na úraz kvůli levnější ceně nelze doporučit. V takovém případě nejde o finanční poradenství, ale o prodej
6
Co je úraz podle pojišťoven? Za úraz pojišťovny nejčastěji považují neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly anebo neočekávané a nepřerušované působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření, jedů s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických, kterým bylo pojištěnému během trvání pojištění způsobeno tělesné poškození nebo smrt. Aby pojišťovna škodní událost posuzovala jako úraz, musí se jednat o zásah „vyšší moci“. Úraz podle pojišťoven tedy není to samé jako úraz podle lékařů. Pojišťovna plní Z hlediska fyzikálního pojišťovny berou v úvahu zákon akce a reakce, tedy rovnováhu zevních sil a vlastní tělesné síly. V případě zachycení padajícího břemene působí nejen zevní, ale i vlastní tělesná síla. Působení zevních sil je v tomto případě jistě neočekávané a náhlé. Působení vlastní tělesné síly je v podstatě nezávislé na vůli pojištěného. Jde o náhlý podnět, který vyvolal reflexní jednání a po člověku nelze požadovat, aby vyvinul jen přiměřenou sílu. Pojišťovna neplní Jiná situace je u běžného fyziologického pohybu, jako jsou zdvihání břemene, rozběh, kopnutí do míče, hod atd. Znovu působí nejen zevní, ale i vlastní tělesná síla pojištěného. V tomto případě nejde o působení sil náhlé a neočekávané, ani za nezávislé na vůli pojištěného. Pojišťovny proto předpokládají, že chováním závislým na vůli člověka při fyziologickém pohybu se zdravé tělesné struktury nepoškodí.
7
K obecnému vymezení úrazu pojišťovny často připojují několik událostí, které jsou pro účely pojištění také považovány za úraz. Nejčastějšími případy jsou újmy na zdraví způsobené při léčení úrazu, nemoci vyvolané úrazem, utonutí, vzteklina nebo tetanus. Na druhou stranu pojišťovny většinou neplní za úrazy, které nastanou při ztrátě vědomí (po záchvatu), např. z důvodu epileptického záchvatu či jiné nemoci (cukrovka).
Pojišťovna
Plnění za úrazy po záchvatech z důvodu nemoci
AEGON
ANO, ale jen pokud jde o první případ
ALLIANZ
NE
ČPP
NE
ČSOB
NE
GENERALI
NE
KOOPERATIVA
NE
METLIFE
NE
PČS
NE
UNIQA
ANO
8
Co jsou trvalé následky úrazu? Největší problém pro rodinný rozpočet představují úrazy, které zanechají trvalé následky. To může dlouhodobě ohrozit finanční příjem a rovněž lze očekávat zvýšené výdaje spojené s kvalitnější lékařskou péčí a změnou životního stylu. Podle statistik pojišťoven zanechává trvalé následku zhruba každý dvacátý úraz, který je nahlášen pojišťovně. Pojišťovny v případě úrazu vyplácejí určité procento sjednané pojistné částky v závislosti na vážnosti tělesného poškození. Orientační znázornění výše tělesných poškození zobrazuje následující graf, který je v pojišťovnách přezdíván jako „řezník“:
Zrak obou očí
100 %
Zrak jednoho oka
35 %
Zrak jednoho oka
65 %
Sluch obou uší
60 %
Sluch jednoho ucha
15 %
Sluch jednoho ucha
45 %
od výše nad loket
Smysl čichový
10 %
od výše nad loket nebo jedna ruka
Smysl chuťový
5%
pokud, pojištěný utrpěl již před úrazem slepototu druhého oka
pokud, pojištěný utrpěl již před úrazem hluchotu druhého ucha
Jedna paže
70 %
Jedna paže
65 %
Jedna paže
60 %
Jeden palec
20 %
Jeden ukazovák
15 %
Jiný prst
5%
od ramenního kloubu
Jedna noha
až do výše nad polovinu stehna
70 %
Jedna noha
60 %
Jedna noha
50 %
Jeden palec u nohy
5%
Jiný prst u nohy
2%
až do výše poloviny stehna do poloviny lýtka nebo jednoho chodidla
9
Konkrétní výše plnění pojišťovny závisí na oceňovacích tabulkách pojišťovny a progresivním plnění (tj. čím vážnější úraz, tím vyšší plnění pojišťovny). Pro bližší představu uvádíme orientační plnění pojišťoven z pojištění trvalých následků úrazu na pojistnou částku 1 000 000 Kč:
Úraz
Plnění
Ztráta pravého ukazováku se záprstní kostí
150 000 Kč
Ztráta hlasu (atonie)
250 000 Kč
Úplná ztuhlost pravého loketního kloubu v nepříznivém postavení
600 000 Kč
Ztráta všech prstů ruky
1 000 000 Kč
Ztráta dolní končetiny v kyčelním kloubu
2 000 000 Kč
Pojišťovny nabízejí pojištění trvalých následků úrazu od minimálního tělesného poškození (např. od 0,5 % tělesného poškození), a pojištění od 10 % tělesného poškození.
Pro manuálně pracující sjednáváme od 0,5 % nebo od 1 %. Pro duševně pracující by sice stačilo krytí od 5 % nebo od 10 %, ale doporučujeme i jim sjednávat pojištění trvalých následků úrazu od 0,5 nebo 1 %. Důvod: i v případě pojistné události nižšího rozsahu klient nebude uvažovat racionálně a bude dávat poradci za chybu, že mu nedoporučil sjednat základní variantu. Závěr: Upřednostňujeme pojištění od 0,5/1 %, variantu od 5/10 % volitelně jako rozšíření standardního pojištění pro ještě vyšší zajištění závažných úrazů.
10
Rozdíly v progresivním plnění Progresivní plnění bývá velmi častým prodejním argumentem úrazového pojištění. Dnes proto mezi pojišťovnami existuje celá řada různých systémů progresivního plnění:
1. Progrese u trvalých následků úrazu:
Různé systémy progrese, které pojišťovny uplatňují, zobrazuje následující graf. Při 100 % tělesného poškození může být vyplaceno 400 % až 850 %. U vážných úrazů má nejštědřejší systém progrese pojišťovny Metlife, Generali a vzhledem ke garanci nejvyššího plnění pojišťovna Allianz.
MetLife Generali Allianz s garancí AXA Koop Uniqa ČPP Allianz Česká Pojišťovna Aegon ČSOB ING PČS
11
Rozdíly mezi pojišťovnami, které vycházejí z různého systému progresivního plnění, jsou značné. Ukažme si to na konkrétním příkladu pro pojištění s pojistnou částkou 1 000 000 Kč. Úraz při lyžování zanechal trvalý následek. Poškozením byla úplná ztuhlost pravého (dominantního) lokte, který zůstal v nepříznivém postavení (v úplném ohnutí). Jednotlivé pojišťovny by vyplatily od 250 000 Kč do 600 000 Kč, tj. rozdíl 350 000 Kč. Čím vážnější úraz, tím jsou však rozdíly větší. Například při ztrátě horní končetiny mezi loketním a ramenním kloubem dosahuje rozdíl mezi pojišťovnami 1 300 000 Kč.
2. Progrese u denního odškodného
Některé pojišťovny neuplatňují progresi jen u pojištění trvalých následků úrazu, ale také u pojištění denního odškodného. Při delší době léčení úrazu se v takovém případě vyplácí násobek sjednané denní dávky. Rozdíly mezi pojišťovnami znázorňuje následující graf:
Allianz
bez degrese od 2. roku
MetLife Generali Česká Pojišťovna Uniqa PČS Ostatní lineárně
U vážných úrazů má nejštědřejší systém progrese pojišťovna Allianz a Metlife. U méně závažných případů pojišťovna Generali.
12
RUP: rating úrazového plnění RUP je nový ukazatel, který poměřuje „štědrost“ výplatních schémat pojišťoven pro úrazové pojištění. Tento ukazatel se zaměřuje na závažná poškození (úrazy s min. 10 % tělesného poškození) v rámci pojištění trvalých následků úrazu. Výše pojistného u úrazového pojištění se počítá pro danou pojistnou částku, ale ta neříká nic o výši plnění dané pojišťovny. Záleží na ohodnocení úrazu pojišťovnou, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách a rovněž na výše popsaném systému progresivního plnění. Ukazatel RUP pro trvalé následky úrazu je spočten jednoduše. Vzal se dostatečně velký vzorek různých trvalých následků (celkem 95 položek) a srovnalo se, kolik jednotlivé pojišťovny za jednotlivé trvalé následky vyplatí. Pojišťovna, která vyplatí v součtu nejvíce, dostala hodnocení 100 %. Pojišťovny, které plní méně, dostaly % úměrně nižší. Z následující tabulky je zřejmé, že za závažné úrazy platí v průměru nejvíce pojišťovny Metlife a Allianz. Na opačném pólu je Česká pojišťovna. Pojišťovna
HODNOTA RUP
METLIFE GARDE 3.0
100 %
ALLIANZ RYTMUS
95 %
GENERALI BELLA VITA
78 %
PČS FLEXI
73 %
UNIQA RŽP-D NE
72 %
ČPP EVOLUCE
72 %
ING SMART
65 %
ČSOB FORTE
64 %
KOOPERATIVA 7BN
63 %
ČP MULTIRISK
53 %
13
U pojišťoven, které nemají štědré oceňovací tabulky ani systém progresivního plnění (pojištění mají levnější), je tedy nutné úrazové pojištění sjednávat na vyšší pojistné částky. Rozdíl v základních pojistných sazbách pojištění trvalých následků úrazu znázorňuje následující tabulka:
Pojišťovna
Základní měsíční pojistné před slevami na PČ 1 mil. Kč, 1.RS
AEGON VIA
225 Kč
AXA KUMULATIV MAX
170 Kč
ALLIANZ RYTMUS
170 Kč
ČP MULTIRISK
Sazba jen za úrazové riziko není zveřejněna
ČPP EVOLUCE
150 Kč
ČSOB FORTE
160 Kč
GENERALI BELLA VITA
150 Kč
ING SMART
190 Kč
KOOPERATIVA 7BN
180 Kč
METLIFE GARDE 3.0
180 Kč
PČS FLEXI
140 Kč
UNIQA RŽP-D NE
140 Kč
14
Konstrukce oceňovacích tabulek Oceňovací tabulky pojišťoven pro trvalé následky úrazů se různí v tom, jak jsou úrazy rozepsané. Nejméně pro-klientské oceňovací tabulky uvádí maximální procenta jen pro úplné ztráty končetin a úplné ztráty funkce orgánů. To na jedné straně dává dostatečný prostor pro individuální ocenění úrazu, na druhé straně však také velký prostor pro ocenění trvalých následků úrazu lékařem pojišťovny, s jehož názorem nemusí pojištěný souhlasit. Proto je vhodnější, když jsou oceňovací tabulky do detailu rozepsané a neuvádí jen maximální hodnoty, ale rovněž konkrétní hodnoty trvalého poškození či rozpětí pro částečné ztráty funkce končetin. Nízká podrobnost - pojišťovna v oceňovací tabulce uvádí jen maximální hodnoty tělesného poškození Střední podrobnost - pojišťovna neuvádí jen maximální hodnoty, ale u některých úrazů i konkrétní hodnoty či rozpětí tělesného poškození Vysoká podrobnost - pojišťovna převážně uvádí konkrétní hodnoty a rozpětí tělesného poškození, u minima úrazů jsou uvedeny maximální hodnoty Určitost tabulek
Pojišťovna
(riziko sporů z titulu ohodnocení úrazu)
Allianz
Vysoká
AEGON
Vysoká
AXA
Nízká
ČPP
Střední
ČP
Střední
ČSOB
Střední
GENERALI
Nízká
ING
Nízká
KOOPERATIVA
Střední
METLIFE
Vysoká
PČS
Střední
UNIQA
Střední 15
Dále se pojišťovny různí v tom, zda mohou oceňovací tabulky jednostranně měnit, či nikoliv. Pojišťoven, které neměnnost tabulek garantují, je bohužel minimum: Pojišťovna
Garance (Neměnnost OT)
Allianz
NE
AEGON
NE
AXA
ANO
ČPP
NE
ČP
NE
ČSOB
NE
GENERALI
ANO
ING
NE
KOOPERATIVA
NE
METLIFE
NE
PČS
NE
UNIQA
ANO
Obdobně se pochopitelně různí i oceňovací tabulky pro pojištění denního odškodného.
16
Rozdíly v pojištění denního odškodného Mezi parametr denního odškodného (DO) patří způsob určení pojistného plnění. Na trhu jsou dva druhy produktů: Varianta SDL (Skutečná Doba Léčení): Pojistné plnění se vyplácí za skutečnou dobu léčení, nejvýše však za dobu uvedenou v oceňovací tabulce. Celé pojistné plnění tak může být vyplaceno až na konci léčení. Tato varianta dává „prostor“ pro pojistné podvody, kdy skutečná doba léčení může být ve spolupráci doktor-klient uměle navyšována tak, aby bylo získáno maximální plnění. Varianta Plná: Pojistné plnění se vyplácí za dobu uvedenou v tabulce. Pojistné plnění tak může být vyplaceno brzy po pojistné události (pojišťovně stačí ověření diagnózy). Tato varianta je vhodná pro klienty, kteří chtějí peníze co nejrychleji a nechtějí se „dohadovat“ s lékařem o délce léčení. Příklad: Sjednaná denní dávka je 500 Kč. V oceňovací tabulce má daná diagnóza dobu léčení 42 dnů, skutečná doba léčení byla 3 týdny, tedy 21 dnů. Pojištění dle varianty SDL vyplatí 10 500 Kč, pojištění ve variantě Plná vyplatí 21 000 Kč. Pojišťovna
Typ plnění
AEGON
Plná
ALLIANZ
Plná
AXA
SDL
ČP
SDL, Plná
ČPP
SDL
ČSOB
SDL
GENERALI
SDL
ING
SDL
KOOPERATIVA
SDL
METLIFE
SDL
PČS
SDL
UNIQA
SDL 17
Rizikové skupiny a speciality Zcela zásadní je u úrazového pojištění zařazení klienta do správné rizikové skupiny. Rizikovou skupinu pojišťovny stanovují buď podle povolání, nebo podle rizikovosti volnočasových aktivit – sportů, nebo „mixu“ obojího. V případě, že k úrazu dojde během činnosti, která neodpovídá rizikové skupině pojištěného, může být pojistné plnění sníženo, nebo zcela odmítnuto. Následující pojišťovny jsou ve schopnosti pojistit určité skupiny klientů speciální: Pojišťovna
SPECIALITA
Allianz
Možnost speciálně připojistit i profesionální sport
ČP, METLIFE
Možnost pojistit relativně větší množství manuálních povolání za sazby 1. RS
ČPP
Možnost automaticky pojistit všechny nově narozené děti, a to za jednu sazbu
KOOPERATIVA
PČS
UNIQA
Možnost pojistit volnočasové rizikové a adrenalinové sporty včetně létání (není-li pobírána finanční odměna, jde o 1.RS), lze pojistit profesionální sporty, vojáky na misích Možnost pojistit volnočasové rizikové a adrenalinové sporty (30 dní rizikových sportů v roce nemusí být důvodem pro vyšší RS), lze pojistit profesionální sporty, vojáky na misích Je možné speciálně připojistit horní končetiny, což ocení manuálně pracující, hudebníci, lékaři, sportovci atd
18
Výluky v úrazovém pojištění Mezi nejčastější výluky v úrazovém pojištění patří sebepoškozování, úrazy během války a nepokojů, úrazy v důsledku neléčebných kosmetických zákroků, náhlé ploténkové páteřní syndromy, patologické zlomeniny (vrozená lomivost kostí), záněty tíhových váčků, šlachových pochev a svalových úponů atd. Nejčastějším dotazem je, jak je to s výlukami souvisejícími s páteří („bolesti zad“) v úrazovém pojištění. Často se může jednat o výhřezy plotének a různé dorzopatie: DORZOPATIE postižení páteře jako je skolióza, kyfóza, lordóza atd.; dle mezinárodní klasifikace nemocí M40 – M54 VERTEBROGENNÍ ALGICKÝ SYNDROM bolest v různých oblastech páteře s omezením pohyblivosti páteřního úseku, častou příčinou je degenerativní onemocnění, ale může to být i úraz; dle mezinárodní klasifikace nemocí považováno za jinou dorzopatii (M42, M50-M54) Následující tabulka znázorňuje, že mezi pojišťovnami existují určité rozdíly. Některé pojišťovny výhřezy plotének nevylučují, pokud jde o následek vážného úrazu, kdy současně dojde ke zlomenině obratle či poškození míchy (AEGON, ALLIANZ, METLIFE, UNIQA). Výslovně uvedenou výluku na vertebrogenní algický syndrom (bolesti páteře) nemá ALLIANZ (musí však dojít ke zlomenině obratle či poškození míchy), GENERALI (vyloučen je náhlý ploténkový páteřní syndrom), METLIFE (pojišťovně postačuje objektivní neurologický nález) a UNIQA (ne však z důvodu obvykle vykonávaných pohybů a zvedání břemene).
19
Pojišťovna
VÝLUKA
AEGON
Výhřez meziobratlové ploténky bez současné přítomnosti zlomeniny obratle a s ním souvisejícími obtížemi anebo jakýkoli vertebrogenní syndrom
ALLIANZ
Výhřez meziobratlové ploténky nebo její dorzopatie, pokud nemá za následek poškození míchy nebo zlomeninu obratle
AXA
Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (M40 až M54)
ČPP
Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (M40 až M54)
ČP
Výhřez meziobratlové ploténky a s ním související obtíže, včetně vertebrogenních algických syndromů
ČSOB
Výhřez meziobratlové ploténky neúrazovým dějem, ploténkové a algické páteřní syndromy a jiná onemocněnízad (diagnózy M40 až M54)
GENERALI
Náhlé ploténkové páteřní syndromy a poškození meziobratlových plotének
ING
Výhřez meziobratlové ploténky a s ním související obtíže, včetně vertebrogenních algických syndromů
KOOPERATIVA
Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (diagnózy M40 až M54)
METLIFE
Náhlý ploténkový páteřní syndrom bez objektivního postižení míchy a/nebo míšních kořenů nebo s jakoukoli funkční bolestí a/nebo dorzopatií bez objektivního neurologického nálezu
PČS
Ploténkové páteřní syndromy a jiné chronické páteřní syndromy
UNIQA
Poškození páteře vč. výhřezů plotének, ke kterému nedošlo přímým mechanickým působením na páteř a nejedná-li se pouze o zhoršení projevu nemoci. Poruchy hybnosti páteře v důsledku obvykle vykonávaných pohybů nebo zvedání břemene 20
Kde hledat další informace? On-line metodiky Broker Trustu (najdete v BeTy) a kniha Život jako riziko Kontakt:
[email protected]
