VLIV STŘEDOFREKVENČNÍCH PRAVOÚHLÝCH (REBOXOVÝCH) PROUDŮ NA TLAKOVOU NOCICEPCI V MÍSTĚ REFLEXNÍCH ZMĚN DESCENDENTNÍCH VLÁKEN TRAPÉZOVÝCH SVALŮ

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury

VLIV STŘEDOFREKVENČNÍCH PRAVOÚHLÝCH (REBOXOVÝCH) PROUDŮ NA TLAKOVOU NOCICEPCI V MÍSTĚ REFLEXNÍCH ZMĚN DESCENDENTNÍCH VLÁKEN TRAPÉZOVÝCH SVALŮ Diplomová práce (magisterská)

Autor: Bc. Hana Králová, fyzioterapie Vedoucí: PhDr. David Smékal, Ph.D.

Olomouc 2014

Jméno a příjmení autora: Bc. Hana Králová Název diplomové práce: Vliv středofrekvenčních pravoúhlých (reboxových) proudů na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn descendentních vláken trapézových svalů Pracoviště: Katedra fyzioterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci Vedoucí diplomové práce: PhDr. David Smékal, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2014 Abstrakt: Cílem této práce bylo zhodnotit vliv středofrekvenčních pravoúhlých (reboxových) proudů na reflexní změny descendentních vláken trapézových svalů. Výzkumný soubor tvořilo 30 pacientů s cervikokraniálním a cervikobrachiálním syndromem. Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou skupin. U první skupiny pacientů byl Rebox aplikován lokálně na konkrétní reflexní změny, u druhé skupiny byl aplikován ve „spirále“ dle pokynů uváděných výrobcem. Před a po terapii bylo hodnoceno subjektivní vnímání a intenzita bolesti pomocí dotazníků: Krátké formy dotazníku bolesti McGillovy univerzity - 2, Neck disability indexu, Vizuální analogové škály a Dotazníku interference bolesti s denními aktivitami. Tlaková nocicepce v místě reflexních změn byla hodnocena pomocí FPK tlakového algometru. Výsledky ukázaly signifikantní snížení subjektivně vnímané bolesti po terapii u obou skupin pacientů (u první skupiny pacientů: pro SF-MPQ-2 p = 0,0098, pro NDI p = 0,009, pro VAS p = 0,011; u druhé skupiny pacientů: pro SF-MPQ-2 p = 0,015, pro NDI p = 0,033, pro VAS p = 0,023). Snížily se také všechny průměrné hodnoty sledovaných parametrů u všech dotazníků u obou skupin. Žádné signifikantní rozdíly nebyly nalezeny při porovnávání hodnot prahu bolesti v místě reflexní změny trigger point 1 a trigger point 2 m. trapezius.

Klíčová slova: spoušťové body, Rebox-Physio, tlakový algometr, Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity, Neck disability index, Vizuální analogová škála

Souhlasím s půjčováním závěrečné písemné práce v rámci knihovních služeb.

Author´s first name and surname: Bc. Hana Králová Title of the master thesis: Effect of medium-frequency rectangular (rebox) currents to the pressure nociception in the point of reflex changes of descendent fibres of trapezius muscles Department: Department of Physiotherapy Supervisor: PhDr. David Smékal, Ph.D. The year of presentation: 2014 Abstract: The aim of this study was to evaluate the effect of medium-frequency rectangular (rebox) currents on the reflex changes of descendent fibres of trapezium muscles. The research group consisted of 30 patients with Cervical Cranial Syndrome and Cervical Brachial Syndrome. The patients were randomly divided into two groups. At the first group of patients the Rebox has been applied topically to specific reflex changes, at the second group it has been applied in a "spiral" according to the manufacturer's instructions. Using questionnaires there were assessed the subjective perception and the pain intensity before and after the therapy: The Short-Form McGill Pain Questionnaire - 2, Neck disability index, Visual analogue scale and the Questionnaire of pain interference with daily activities. The pressure nociception in the point of reflex changes was assessed using the FPK pressure algometer. The results showed a significant reduction of subjectively perceived pain after the therapy in both groups of patients (at the first group of patients: for SF-MPQ-2 p = 0,0098, for NDI p = 0,009, for VAS p = 0,011; at the second group of patients: for SF-MPQ-2 p = 0,015, for NDI p = 0,033, for VAS p = 0,023). Also all average values of monitored parameters have been decreased for all questionnaires in both groups. No significant differences were found when comparing the values of the pain threshold at the point of reflex change - the trigger point 1 and trigger point 2 of the m. trapezius. Keywords: trigger points, Rebox-Physio, pressure algometer, the Short-form McGill pain questionnaire, Neck disability index, Visual analog scale

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem závěrečnou písemnou práci zpracovala samostatně pod vedením PhDr. Davida Smékala, Ph.D. Uvedla jsem všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se zásadami vědecké etiky.

V Olomouci dne 7. května 2014

...................................

Tímto bych chtěla vyjádřit velké díky mému vedoucímu práce panu PhDr. Davidu Smékalovi, Ph.D. za pomoc, cenné rady a také trpělivost při vedení mé diplomové práce. Dále děkuji MUDr. Mileně Horinové za konzultace a konstruktivní připomínky a Mgr. Dagmar Sigmundové, Ph.D. za konzultaci statistického zpracování výsledků. V neposlední řadě děkuji mé rodině a mému příteli za podporu a trpělivost nejen při psaní práce, ale během celého mého studia. Moc děkuji.

OBSAH 1 ÚVOD ............................................................................................................................ 9 2 PŘEHLED POZNATKŮ ............................................................................................. 11 2.1 Reflexní změny a jejich dělení............................................................................. 11 2.1.1 Taut band ....................................................................................................... 11 2.1.1.1 Evidence based medicine - reference...................................................... 11 2.1.2 Tender points ................................................................................................. 11 2.1.2.1 Evidence based medicine - reference...................................................... 12 2.1.3 Trigger points ................................................................................................ 12 2.1.3.1 Dělení trigger points ............................................................................... 14 2.1.3.2 Evidence based medicine - reference...................................................... 16 2.2 Trigger points descendentních vláken musculus trapezius .................................. 16 2.2.1 Anatomie svalu .............................................................................................. 16 2.2.2 Funkce ........................................................................................................... 18 2.2.3 Lokalizace trigger points a přenesená bolest ................................................. 19 2.2.3.1 Evidence based medicine - reference...................................................... 20 2.2.4 Symptomy...................................................................................................... 20 2.2.4.1 Evidence based medicine - reference...................................................... 22 2.2.5 Aktivace TrPs ................................................................................................ 22 2.2.5.1 Evidence based medicine - reference...................................................... 23 2.3 Přístroj Rebox-Physio .......................................................................................... 24 2.3.1 Principy a účinky ........................................................................................... 27 2.3.2 Indikace a kontraindikace .............................................................................. 30 2.3.3 Aplikace ......................................................................................................... 30 2.3.4 Evidence based medicine - reference ............................................................ 31 2.4 Tlakový algometr ................................................................................................. 33 2.4.1 Evidence based medicine - reference ............................................................ 34 2.5 Škály hodnotící bolest .......................................................................................... 35

2.5.1 Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity - 2 ............................ 35 2.5.1.1 Vyhodnocení Krátké formy dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2 ............................................................................................................................. 37 2.5.1.2 Evidence based medicine - reference...................................................... 37 2.5.2 Neck disability index ..................................................................................... 38 2.5.2.1 Vyhodnocení Neck disability index ........................................................ 39 2.5.2.2 Evidence based medicine - reference...................................................... 39 2.5.3 Vizuální analogová škála ............................................................................... 39 2.5.3.1 Vyhodnocení vizuální analogové škály .................................................. 40 2.5.3.2 Evidence based medicine - reference...................................................... 40 2.5.4 Dotazník interference bolesti s denními aktivitami ....................................... 41 2.6 Cervikokraniální syndrom ................................................................................... 41 2.7 Cervikobrachiální syndrom.................................................................................. 43 3 CÍLE A HYPOTÉZY................................................................................................... 45 3.1 Hlavní cíl diplomové práce .................................................................................. 45 3.2 Dílčí cíle ............................................................................................................... 45 3.3 Hypotézy .............................................................................................................. 45 4 METODIKA ................................................................................................................ 47 4.1 Výzkumný soubor ................................................................................................ 47 4.2 Metody sběru dat ................................................................................................. 48 4.3 Postup měření ...................................................................................................... 48 4.3.1 Vyšetření........................................................................................................ 48 4.3.2 Terapie ........................................................................................................... 49 4.4 Statistické zpracování dat .................................................................................... 52 5 VÝSLEDKY ................................................................................................................ 53 5.1 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 1 ................................................................... 53 5.2 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 2 ................................................................... 54 5.3 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 3 ................................................................... 55 5.4 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 4 ................................................................... 56 5.5 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 5 ................................................................... 57

5.6 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 6 ................................................................... 58 5.7 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 7 ................................................................... 59 5.8 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 8 ................................................................... 60 5.9 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 9 ................................................................... 61 5.10 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 10 ............................................................... 62 5.11 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 11 ............................................................... 63 5.12 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 12 ............................................................... 64 6 DISKUZE .................................................................................................................... 65 6.1 Diskuze k teoretické části .................................................................................... 65 6.2 Diskuze k výzkumné části ................................................................................... 69 7 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 75 8 SOUHRN ..................................................................................................................... 77 9 SUMMARY ................................................................................................................. 79 10 REFERENČNÍ SEZNAM ......................................................................................... 81 11 PŘÍLOHY .................................................................................................................. 88

1 ÚVOD Chronická bolest krční páteře je celosvětově řešený problém, který zvyšuje náklady na zdravotní péči a rovněž je častou příčinou pracovní neschopnosti a zhoršení kvality života. Gemmell et al. (2008) uvádějí, že celoživotní prevalence u běžné populace je 45 – 54 % (z toho u mužů je to 30 % a u žen 50 %) a 14 % pacientů je ohroženo přechodem do chronického stádia. Odhaduje se, že přibližně 10 – 15 % populace trpí cervikokraniálním syndromem, u kterého příčinou bývá porucha funkce krční páteře, a spolu s tenzní bolestí hlavy a migrénou patří mezi nejčastější bolesti hlavy vůbec (Marková et al., 2010). U cervikobrachiálního syndromu se bolesti z oblasti krční páteře šíří do horní končetiny, především do ramene a paže. Jednou z nejčastějších příčin akutní muskuloskeletální bolesti a chronické bolesti včetně bolestí krční páteře, bolestí hlavy či upper back pain jsou myofasciální trigger points (Montañez-Aguilera et al., 2010; Stülpnagel et al., 2009). Trigger point je malý ohraničený bod zvýšené iritability v taut band kosterního svalu, který je bolestivý při palpaci. Po přebrnknutí přes taut band dochází k lokálnímu záškubu. Odpovědí na palpaci může být reprodukce typického vzoru přenesené bolesti (u latentních TrPs), který je charakteristický pro každý sval, nebo ji může pacient charakterizovat jako důvěrně známou (u aktivních TrPs). V zónách přenesené bolesti se po palpaci mohou objevit také vegetativní fenomény (Travell & Simons, 1999). Nejčastěji se vyskytujícími trigger points v lidském těle vůbec jsou trigger points descendentních vláken m. trapezius. Zahraniční odborná literatura potvrzuje efekt v praxi běžně užívaných druhů lokální terapie konkrétně u reflexních změn tohoto svalu. Efekt terapie je dokázán například u ischemické komprese, techniky pressure release, ultrazvuku, kombinované terapie či kombinace více manuálních technik. Ovšem v této práci byl k ošetření krční páteře a reflexních změn použit přístroj Rebox-Physio. Jde o přístroj vyvinutý v Československu, na jednu stranu výrobci uvádějí, že je používán po celém světě, na stranu druhou ovšem na mnoha pracovištích u nás není součástí elektroterapeutického vybavení, mezi rehabilitačními pracovníky není plně znám a v české literatuře o elektroterapii se informace o něm nevyskytují. V zahraniční literatuře existují pouze čtyři zmínky o terapii reboxovými proudy, ovšem neexistují 9

studie, které by dokazovaly efekt reboxových proudů u pacientů s bolestí krční páteře myofasciálního původu. Snahou této práce proto mimo jiné bylo doplnit v literatuře tyto chybějící informace. Rebox-Physio je neinvazivní přístroj sloužící k terapii i diagnostice, ve kterém jsou generovány elektrické obdélníkové impulzy o frekvenci 2 – 4 kHz. Léčebná metoda Reboxu je založena na principu transkutánní korekce lokální acidózy, po které dochází k myorelaxaci, analgezii, zvýšení mikrocirkulace krve a lymfy a tím pádem také k antiedematóznímu efektu. Díky těmto účinkům ho lze využít u širokého spektra diagnóz v rehabilitaci, ortopedii, neurologii či algeziologii k léčbě akutní i chronické bolesti pohybového aparátu, k urychlení hojení či léčbě otoků. V rámci této diplomové práce byli ošetřováni pacienti s cervikokraniálním a cervikobrachiálním syndromem bez útlaku nervového kořene, protože jde o pacienty, se kterými se každodenně setkávám ve své praxi Cílem této práce je zhodnotit vliv středofrekvenčních pravoúhlých (reboxových) proudů na reflexní změny descendentních vláken trapézových svalů. Konkrétněji půjde o posouzení vlivu terapie na subjektivní vnímání bolesti pacientem a na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn trapézových svalů. A dále o srovnání vlivu reboxových proudů při klasickém ošetření dle pokynů uváděných výrobcem oproti cílenému ošetření konkrétních reflexních změn.

10

2 PŘEHLED POZNATKŮ 2.1 Reflexní změny a jejich dělení 2.1.1 Taut band V doslovném překladu jde o „napjatý pruh“. Travell a Simons (1999) definují taut band jako skupinu napjatých vláken svalu, která sahá od trigger point až k připojení svalu ke kosti (Obrázek 1). Toto napětí je způsobeno „staženými uzlíky“, které jsou umístěny v regionu spoušťového bodu. Reflexní kontrakce vláken v této skupince produkuje lokální záškub a může omezovat rozsah pohybu.

Obrázek 1. Taut band (Travell & Simons, 1999, 65)

2.1.1.1 Evidence based medicine - reference Všechny studie zmíněné v kapitole 2.1.3.2 Evidence based medicine – reference uvádějí taut band v rámci charakteristiky a diagnostických kritérií trigger points. Žádný detailnější popis a charakteristiku přímo taut band literatura neuvádí.

2.1.2 Tender points Andersen, Ge, Arendt-Nielsen, Danneskiold-Samsøe a Graven-Nielsen (2010) definují tender point (TeP) jako místo, které je bolestivé na palpaci. Přičemž některá bolestivá místa mohou být charakterizována jako myofasciální trigger points. Tough, White, Richards a Campbel (2010) uvádějí, že se TePs mohou vyskytovat společně s taut band či bez něj. 11

Dle Lewita (2003) jsou tender points bolestivé body na periostu, kloubních pouzdrech, u úponů šlach a vazů i ve svalech. Ve svalovém snopečku chybí tuhý pruh a po přebrnknutí nedojde k lokálnímu záškubu, jak je tomu u trigger points. Lewit také uvádí, že TeP může působit přenesenou bolest a pokud se bolestivý bod nachází ve svalovém úponu, je za něj zodpovědný právě svalový spoušťový bod. Charakteristické TeP ve svalech bez přítomnosti taut band a lokálního záškubu po přebrnknutí se vyskytují u systémového bolestivého onemocnění fibromyalgie (Lewit, 2003). Perreault, Kelln, Hertel, Pugh a Saliba (2009) uvádějí, že TePs jsou definovány jako malé zóny lokální citlivosti ve svalu, šlaše, přechodu mezi svalem a šlachou, tukové tkáni či například burse. Tento patofyziologický stav je popisován jako zdroj napětí, bolesti či hypersenzitivity. TePs lokalizované podél páteře poukazují na poruchu odpovídající určitému páteřnímu segmentu a mohou být senzitivní manifestací neuromuskulární či muskuloskeletální dysfunkce. Autoři se také zmiňují, že v rámci kliniky je těžké rozlišovat tender points od trigger points (Perreault et al., 2009).

2.1.2.1 Evidence based medicine - reference Následující studie dohledané v rámci evidence based medicine (EBM) zmiňují tender points pouze v souvislosti s fibromyalgií. Kdy o fibromyalgii jde v případě, že pacient udává bolest při aplikovaném tlaku 4 kg/cm2 v jedenácti z osmnácti definovaných tender points (Alfvén, 2012; Bastos, Pires, Silva, De Araújo, & Silva, 2013; Ge et al., 2009; Harden et al., 2007; Moretti et al., 2012; Tastekin, Uzunca, Sut, Birtane, & Mercimek, 2010). 18 TePs v rámci fibromyalgie jmenují např. Harden et al. (2007) či Tastekin et al. (2010). Jde tedy o úpony suboccipitálních svalů, processi transverzi obratle C5-C7, musculus (m.) trapezius, m. supraspinatus, 2. chondrokostální spojení, laterální epikondyl, trochanter major, gluteus medius a mediální strana kolenního kloubu.

2.1.3 Trigger points Trigger point (TrP), nebo také myofasciální trigger point, v češtině spoušťový bod, je malý ohraničený bod zvýšené iritability v tuhém svalovém snopečku kosterního svalu, lokalizovaný ve svalové tkáni a/nebo její přidružené fascii (Obrázek 2). Tento bod je 12

bolestivý na tlak a může vyvolat charakteristickou přenesenou bolest a vegetativní příznaky (Travell & Simons, 1999). Při přebrnknutí tuhého snopce pod prsty nebo vsunutí jehly dojde ke svalovému záškubu, který lze prokázat na elektromyografu (EMG), při němž nemocný udává bolest (Lewit, 2003; Huguenin, 2004). TrP může také vznikat v ligamentach, šlachách, kloubních pouzdrech, kůži a periostu (Rachlin, 1994), takovýto TrP se však od myofasciálního TrP liší (Travell & Simons, 1999).

Obrázek 2. Trigger point komplex (Travell & Simons, 1999, 70)

Jedním z charakteristických znaků spoušťového bodu je přenesená bolest. Ta má původ v TrP, ale pacient ji po kompresi cítí v jisté vzdálenosti, nebo zcela úplně jinde, než je její zdroj. Zóny přenesené bolesti Travellová a Simons (1999) podrobně popisují ve dvoudílné knize Myofascial pain and dysfunction. Jsou zde rozebrány téměř všechny svaly těla, jejich trigger points (TrPs) a specifické vzory přenesené bolesti (Travell & Simons, 1999).

13

Jak už bylo řečeno, TrPs jsou schopny vyprodukovat ve svých referenčních zónách také určité přenesené fenomény. Jde o symptomy motorické, senzitivní a vegetativní, jako je svalová slabost, snížená kloubní pohyblivost, svalový spasmus, parestézie, dysestézie, hypestézie, lokální vasokonstrikce či vasodilatace, hypersekrece, pocení, chlad, slzení, rýma a piloerekce. TrP, které se vyskytují ve svalech hlavy a krku, mohou navíc způsobit proprioceptivní poruchy, například problémy s rovnováhou, závratě a tinitus (Rachlin, 1994; Travell & Simons, 1999). Tyto přenesené fenomény se obvykle objevují ve stejných místech jako přenesená bolest (Travell & Simons, 1999).

2.1.3.1 Dělení trigger points Travellová a Simons (1999) dělí spoušťové body na aktivní, latentní, primární, sekundární, centrální, klíčový, satelitní, sdružený a přidružený. Přičemž ve vědeckých článcích a studiích se objevuje hlavně dělení na aktivní a latentní vždy podle Travellové a Simonse. Aktivní trigger point Klinicky způsobuje bolest jak v klidu, tak při pohybu. Je vždy citlivý, bolestivý při přímé kompresi, po adekvátní stimulaci dojde k lokálnímu záškubu svalových vláken a v zóně referenční bolesti produkuje zvýšenou citlivost a specifické vegetativní příznaky. Oslabuje sval a brání plnému prodloužení svalových vláken (Travell & Simons, 1999). Latentní trigger point Klinicky nevykazuje spontánní bolest, bolest je vyvolána pouze po palpaci v místě této reflexní změny. Může mít všechny ostatní jiné charakteristiky platné pro aktivní TrP a vždy je součástí taut band. Také může způsobit omezení rozsahu pohybu a oslabení postiženého svalu. Latentní TrP mnohdy přetrvává i několik let po zjevném zotavení po úraze či poranění. Takovýto TrP pak predisponuje k akutní atace bolesti, k jejíž aktivaci stačí jen lehké přepětí, přetížení nebo nachlazení svalu (Travell & Simons, 1999).

14

Primární trigger point Vyvíjí se nezávisle, neaktivuje ho a nemá na něj vliv jiný TrP působící na jiném místě. Jde o centrální TrP, který je zřejmě aktivován přímo akutním či chronickým přetížením svalu, ve kterém se vyskytuje. Centrální trigger point Je úzce spjat s dysfunkční motorickou ploténkou svalu a je umístěn blízko středu svalových vláken. Klíčový trigger point Klíčový TrP je zodpovědný za aktivaci jednoho či více satelitních TrPs. Je identifikován, pokud po jeho ošetření a inaktivaci dojde také k vyrušení satelitních TrPs (Travell & Simons, 1999). Sekundární trigger point Jde o termín užívaný dříve. TrPs, které byly identifikovány jako sekundární a vyvíjely se v synergistech či antagonistech svalů s klíčovými TrPs, jsou nyní klasifikovány jako satelitní TrPs (Travell & Simons, 1999). Satelitní trigger point Jde o centrální TrP, který vzniká neurogenně či mechanicky aktivitou klíčového spoušťového bodu. Může se vyvinout ve svalu, který se nachází v zóně přenesené bolesti klíčového TrP, v přetíženém synergistovi, v antagonistovi, který čelí zvýšenému napětí klíčového svalu, či ve svalu spojeném s klíčovým TrP jen neurogenně, tedy v rámci jednoho míšního segmentu cestou vegetativního nervového systému. Vztah mezi klíčovým a satelitním TrP je obvykle potvrzen, když po inaktivaci klíčového TrP dojde také k vyřazení satelitního spoušťového bodu (Travell & Simons, 1999). Sdružený trigger point Trigger point v jednom svalu, který se souběžně vyskytuje s TrP ve svalu jiném. Oba dva mohou pocházet ze stejného mechanického či neurologického zdroje. Nebo může být jeden z těchto sdružených TrP přivozený jiným.

15

Trigger point „připojení“ Jde o TrP muskulotendinózní junkce a/nebo připojení ke kosti, který poukazuje na entezopatii. Ta je způsobena zvýšeným napětím charakteristickým pro taut band produkovaným centrálním TrP (Travell & Simons, 1999).

2.1.3.2 Evidence based medicine - reference Vzhledem k tomu, že TrPs právě trapézových svalů jsou nejčastěji se vyskytujícími spoušťovými body vůbec, existuje mnoho studií, které zkoumají efekt různých druhů ošetření těchto TrPs a v metodice uvádějí charakteristiku těchto reflexních změn a také diagnostická kritéria dle Travellové a Simonse (1999). Tedy přítomnost taut band v kosterním svalu, přítomnost hypersenzitivního citlivého bodu v taut band, lokální záškub vyprovokovaný přebrnknutím přes taut band, reprodukce typického přeneseného vzoru bolesti jako odpověď na palpaci (u latentních TrPs), anebo rozpoznání této bolesti pacientem, který ji charakterizuje jako důvěrně známou (u aktivních TrPs), dále pak vegetativní fenomény či snížení rozsahu pohybu. Tuto klasickou definici spoušťových bodů uvádějí ve svých studiích autoři následujících studií: Andersen et al. (2010), Draper, Mahaffey, Kaiser, Eggett a Jarmin (2010), Fernández-de-las-Peñas et al. (2012), Fryer a Hodgson (2005), Ge et al. (2009), Gemmell, Miller a Nordstrom (2008), Montañez-Aguilera et al. (2010), Stülpnagel et al. (2009), Sun et al. (2010), Tough et al. (2010), Wise (2010).

2.2 Trigger points descendentních vláken musculus trapezius 2.2.1 Anatomie svalu Descendentní vlákna musculus trapezius mají svůj začátek na mediální třetině linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa, případně až suprema, odstupují také od ligamentum nuchae a processi spinosi horních krčních obratlů (Čihák, 2001; Travell & Simons, 1999). Vlákna se sbíhají laterálně a ventrálně a upínají se na posteriorní okraj laterální třetiny claviculy. Svalová vlákna sestupné části m. trapezius mají různý průběh. Část vláken, které odstupují od linea nuchae superior, jsou vertikálně orientovaná, obtáčí se kolem krku 16

a horizontální průběh mají těsně před úponem na claviculu. Na laterální třetinu claviculy se upínají vlákna s transverzálním průběhem, která začínají na spodní části ligamentum nuchae. Většina svalových snopců descendentních vláken probíhá téměř horizontálně a má možnost táhnout laterální konec claviculy mediálně a kraniálně (Obrázek 3 a 4) (Travell & Simons, 1999).

Obrázek 3. a 4. Musculus trapezius (Travell & Simons, 1999, 282)

Celý sval inervuje nervus (n.) accessorius, ke kterému se přidávají vlákna ze segmentu C3/4 (Čihák, 2001; Travell & Simons, 1999). N. accessorius (XI. hlavový nerv) je čistě motorickým nervem, který obsahuje část vláken z motorického vagového jádra. Ta vystupují z mozkového kmene v n. accessorius a jako ramus (r.) internus nervi accessorii se při výstupu z lebky připojují k nervus vagus. Druhá část vláken – motorický

n.

accessorius

–

r.

externus

nervi

accessorii

pak

inervuje

m. sternocleidomastoideus (m. SCM) a m. trapezius. N. accessorius má při výstupu z oblongaty 2 hlavní složky. Radix cranialis nervi accessorii a radix spinalis nervi accessorii. Radix spinalis vzniká spojením kořenových vláken vystupujících z krčních míšních segmentů C1 – C6 a motoricky inervuje právě m. trapezius a m. SCM. Kmen

17

nervu vzniká spojením radix cranialis a radix spinalis uvnitř lebky. Těsně po spojení obou kořenů XI. nerv vystupuje z lebky skrz foramen jugulare a vysílá ramus internus (ten se hned spojuje s n. vagus) a ramus externus, který sestupuje na zadní stranu vena jugularis interna, mezi ní a arteria occipitalis, před příčný výběžek atlasu. Dále nerv prochází svalovými vlákny na hluboké ploše m. SCM a inervuje ho. Za m. SCM sestupuje dorzálně v regio colli lateralis. Zde probíhá subfasciálně v šikmé čáře spojující rozhraní horní a střední třetiny zadního okraje m. SCM, šikmo dozadu dolů a rozhraním dolní a střední třetiny předního okraje m. trapezius. Dále jde po hluboké ploše m. trapezius podél mediálního okraje lopatky a periodicky vysílá do svalu své větve (Čihák, 2004; Travell & Simons, 1999). Ještě před vstupem nervu do m. SCM vstupuje do n. XI větev z míšního nervu C1 a pod m. trapezius také větve z C2 a C3, někdy i z C4. Senzitivní a proprioceptivní vlákna přivádí do XI. nervu malá, individuelně různá, pleteň (Čihák, 2004; Travell & Simons, 1999). Z výše zmíněných anatomických poměrů a topografického umístění nervu vyplývá, že v rámci řetězení funkčních poruch mohou krční segmenty C1-4 a např. m. SCM ovlivnit vznik reflexních změn v m. trapezius. Travellová a Simons (1999) uvádějí výsledky pitvy třinácti onkologických pacientů, u kterých bylo prováděno EMG n. accessorius a plexus cervicalis. U jedenácti pacientů prokázali variabilní částečnou denervaci m. trapezius. Proto předpokládají, že u mnoha jedinců všechny tři části trapézového svalu částečně podléhají také motorické inervaci z hrudních míšních segmentů. Proto se také funkční a strukturální poruchy v oblasti hrudní páteře mohou podílet na vzniku TrPs v m. trapezius.

2.2.2 Funkce Unilaterální aktivitou descendentních vláken dochází k extenzi a lateroflexi krční páteře na stejnou stranu a rotaci hlavy na stranu opačnou, pokud je punctum fixum na lopatce. Dále horní vlákna m. trapezius táhnou klíční kost posteriorně a díky rotaci claviculy kolem sternoclaviculárního skloubení elevují klíční kost a nepřímo také lopatku. Spolu s m. levator scapulae a horní částí m. serratus anterior rotuje fossa glenoidalis kraniálně (Travell & Simons, 1999).

18

Bilaterální aktivita extenduje hlavu a krk, ovšem jen proti odporu.

2.2.3 Lokalizace trigger points a přenesená bolest Travellová a Simons (1999) uvádějí, že m. trapezius je svalem s nejčastějším výskytem myofasciálních TrPs a trigger point 1 (TrP1) horní části trapézového svalu je zřejmě nejčastěji se vyskytující TrP v lidském těle vůbec. TrP1 se nejčastěji nachází ve střední části vertikálních vláknech na jejich předním okraji. TrP1 přenáší bolest pouze unilaterálně nahoru podél posterolaterální části krku, přes processus mastoideus, dále obloukem přes spánkovou oblast hlavy a k zadní části očního důlku. Kromě krku a hlavy se může přenesená bolest objevit také v oblasti angulus mandibulae v místech m. masseter (Travell & Simons, 1999). Zóny přenesené bolesti z TrP1 znázorňuje obrázek 5.

Obrázek 5. Trigger point 1 a jeho přenesená bolest (Travell & Simons, 1999, 279)

19

Trigger point 2 (TrP2) je lokalizován kaudálněji a mírně laterálně od TrP1. Ve středu téměř horizontálních vláken descendentní části m. trapezius. Bolest TrP2 přenáší kraniálně do místa úponů šíjových svalů na linea nuchae. Zónu přenesené bolesti z TrP2 znázorňuje obrázek 6 (Travell & Simons, 1999).

Obrázek 6. Trigger point 2 a jeho přenesená bolest (Travell & Simons, 1999, 279)

2.2.3.1 Evidence based medicine - reference Zóny přenesené bolesti dle Travellové a Simonse (1999) citují ve svých studiích Andersen et al. (2010) a také Fryer a Hodgson (2005). Jiné zóny přenesené bolesti z TrP1 a TrP2 m. trapezius dohledná literatura nezmiňuje.

2.2.4 Symptomy Oblast krku a hlavy. Pokud je TrP1 aktivní, obvykle způsobuje bolesti krku posterolaterálně. Bolest je často konstantní a obvykle spojená s temporálními bolestmi hlavy homolaterálně. Při spojení přenesené bolesti TrPs horních vláken m. trapezius s bolestí z myofasciálních TrPs dalších svalů (např. m. sternocleidomastoideus, mm. suboccipitales, m. temporalis) mohou být následkem tenzní bolesti hlavy. TrP2

20

způsobuje podobnou bolest krku jako TrP1, ovšem bez bolestí hlavy (Travell & Simons, 1999). Dalším přeneseným fenoménem, který může TrP1 horních vláken způsobovat, je vertigo se závratí. Přičemž posturální závrať může být přenesená přímo z m. trapezius, nebo z aktivních TrPs claviculární části m. sternocleidomastoideus. Velmi aktivní TrPs se spoluúčastí m. levator scapulae či m. splenius cervicis může být příčinou akutního „ústřelu“. Ten bolestivě omezuje homolaterální rotaci krční páteře (Travell & Simons, 1999). Aktivita TrP1 a TrP2 je často příčinou, že pacient nesnese na zadní části krku a trapézovém svalu hmotnost těžkého batohu či oblečení (kabát). Orofaciální oblast. TrP1 významně ovlivňuje faciální oblast, způsobuje bolesti tváře a kraniomandibulární poruchy. Občas se bolest projikuje do úhlu mandibuly a jen mimořádně do spodních stoliček či ušního boltce (nikoliv hluboko uvnitř ucha). Těmto pacientům bývá často špatně diagnostikována buď krční radikulopatie nebo atypická neuralgie nervus facialis (Travell & Simons, 1999). Horní končetina. Dle Travellové a Simonse (1999) dochází někdy po stimulaci m. trapezius k přenesení bolesti kaudálně do paže. Souvislost s ostatními TrPs. TrP1 spolu s TrP m. supraspinatus způsobuje bolesti ramenního

kloubu.

Ovšem

pokud

pacienti

trpí

bolestí

ramenního

kloubu

a zároveň i krční páteře, mohou za to, dle Travellové a Simonse (1999), mnohem častěji TrPs m. levator scapulae a m. infraspinatus. Podobné „rozšíření“ přeneseného vzoru bolesti způsobeného TrP1 může také být ze satelitních TrPs m. temporalis, m. masseter, m. splenius, m. semispinalis, m. levator scapuale a mm. rhomboidei. Navíc také TrP1 v horním trapézu může být příčinou bolesti ze satelitních TrPs v jiných svalech, např. mm. scaleni. Bolest při pohybu kvůli TrPs horních vláken se vyskytuje pouze, když je hlava a krk maximálně aktivně rotovaná na kontralaterální stranu, která kontrahuje sval do zkrácené pozice.

21

2.2.4.1 Evidence based medicine - reference V EBM studiích se objevují TrPs trapézových svalů hlavně ve spojení s chronickou bolestí krku, tenzním typem bolestí hlavy, případně s migrénami, či bolestmi ramen. Následující autoři zkoumají efekt různých druhů lokální terapie (ischemická komprese, pressure release, ultrazvuk) spoušťových bodů přímo trapézových svalů na bolest krční páteře: Draper et al. (2010), Fryer a Hodgson (2005), Gemmell et al. (2008) a Montañez-Aguilera et al. (2010). Fernández-de-las-Peñas et al. (2011) na základě svých výsledků podporují roli aktivních TrPs svalů hlavy, krční páteře a svalů ramenního pletence u žen s tenzním typem bolesti hlavy. Hlavně jde o m. trapezius, m. SCM a svaly subocciputu. K podobným závěrům dochází také Stülpnagel et al. (2009), který hodnotil efekt rehabilitace TrPs (ischemická komprese, stretching taut band, postizometrická relaxace) na frekvenci, sílu a trvání bolestí hlavy u dětí s tenzním typem bolestí hlavy. Kdy klinický význam měly u pacientů aktivní TrPs právě m. trapezius, m. SCM, m. splenius capitis a m. temporalis. Terapeutický efekt akupunktury u pacientů s chronickým myofasciálním bolestivým syndromem krku zjišťovali Sun et al. (2010). Jedním z kritérií zahrnutí do výzkumu bylo, pokud m. trapezius, m. SCM a m. splenius capitis vyvolávaly myofasciální bolestivý syndrom a obsahovaly TrPs dle diagnostických kritérií Travellové a Simonse (1999). A konečně Ge et al. (2009) zjistili, že lokální a přenesená bolest z aktivních TrPs trapézových svalů způsobuje (mimo jiné) bolesti ramen a krku u fibromyalgického syndromu.

2.2.5 Aktivace TrPs Jednou z příčin vzniku TrP1 a TrP2 může být náhlé trauma (např. whiplash injury, pád ze schodů či z koně). Častěji však jde o chronické přetěžování s opakovanými mikrotraumaty. Tuto velkou etiologickou skupinu můžeme rozdělit na tři části. Jednu z nejvýznamnějších rolí hraje především nevhodné uspořádání pracovního prostředí a neergonomický sed. Ať už v práci, doma, při řízení auta, sezení bez opěrek předloktí či naopak s nadměrně elevovanými ramenními pletenci. Druhou jednotkou je jednostranné pracovní a sportovní přetěžování bez jakéhokoliv kompenzačního pohybu. Poslední skupinu tvoří nevhodné stereotypy během dne. Například špatná poloha při spánku, nošení těžkého batohu, chůze s berlemi či nordic walking holemi o nevhodné 22

délce, hra na housle, telefonování (držení telefonu u ucha pomocí ramene), prudké odhazování vlasů z čela či tlak těsných ramínek od podprsenky (Travell & Simons, 1999). Následkem nedostatku pohybové aktivity a jednostranného přetěžování dochází ke vzniku svalových dysbalancí, vadného držení těla, chybných pohybových stereotypů a tím také ke vzniku TrPs (Yap, 2007; Rachlin, 1994). K dysbalancím a přetížení ramenního pletence ovšem také dochází díky určité tělesné asymetrii, která může být způsobena zborcenou klenbou, zkratem jedné dolní končetiny, hemihypogenezí celé jedné poloviny těla. M. trapezius pak musí neustále kompenzovat např. zešikmení pánve, funkční skoliotické držení nebo pokles pletence ramenního na jedné straně tak, aby zajistil polohu hlavy a krční páteře ve vertikále a zkoordinoval to s pohyby očí (Travell & Simons, 1999). Velmi významným etiologickým faktorem při vzniku TrPs descendentních vláken je dlouhodobá úzkost a emoční stres, který způsobuje konstantní zvýšené svalové napětí trapézových svalů. Travellová a Simons (1999) jako jednu z příčin vzniku TrP1 a TrP2 uvádějí také výhřez ploténky v oblasti krční páteře (konkrétní segment autoři neuvádějí).

2.2.5.1 Evidence based medicine - reference Draper et al. (2010) uvádějí jako příčiny vzniku TrPs traumata, chronické napětí, stres či špatné posturální návyky. V ostatních dohledaných studiích uvedených v mém referenčním seznamu se autoři touto problematikou nezabývají.

23

2.3 Přístroj Rebox-Physio Rebox-Physio (dále jen Rebox) je elektroterapeutický neinvazivní přístroj sloužící k transkutánní stimulaci vyvinutý Ing. Petrem Slovákem, Ph.D. v roce 1980 (Obrázek 7). Je vyráběn v souladu se současnými normami pro zdravotnické přístroje třídy IIA a certifikován dle mezinárodních standardů CE 1014 a IEC 60601 (Příloha 1). Od roku 1985 je v klinické praxi využíván kromě Evropy i v Asii a Austrálii, a je také v mnoha státech patentován, mimo jiné v Japonsku a USA. Přístroj je vybaven displejem se třemi možnostmi zobrazení (Obrázek 8 a text níže), který umožňuje sledovat střední hodnoty proudu na čase. Proto ho lze využít jak k terapii při sledování a řízení léčebného procesu, tak k diagnostice. Model Rebox-Physio USB dokonce umožňuje zaznamenávat změny a výsledky terapie a ukládat je do počítače (Obrázek 9 a 10 a text níže) (http://www.rebox.cz/rebox/main.htm).

Obrázek 7. Přístroj Rebox-Physio (Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/description.htm) Na displeji lze nastavit tři různé módy zobrazení časového průběhu střední hodnoty léčebného proudu: ručičkové měřidlo (Obrázek 8 - vlevo), graf (Obrázek 8 - uprostřed) a bar graf (Obrázek 8 - vpravo). Ručičkové měřidlo má rozsah 0 – 200 µA a údaj je zobrazen v %. Graf znázorňuje závislost hodnoty léčebného proudu na čase, kdy na vertikální ose je zobrazena střední hodnota proudu v % (rozsah 0 – 200 µA) a na vodorovné ose je znázorněn čas v sekundách. Bar graf opět znázorňuje úroveň léčebného proudu s rozsahem 0 – 200 µA. 24

Obrázek 8. 3 možnosti zobrazení na displeji (Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/description.htm) Jak již bylo zmíněno výše, model Rebox-Physio USB umožňuje zaznamenávat změny a výsledky terapie a ukládat je do počítače. Záznam obsahuje identifikační údaje o pacientovi. Dále obrázek lidského těla, na kterém lze přibližně zaznamenat, ve kterých bodech byl Rebox aplikován a tedy ze kterých bodů je pořízen záznam. A v neposlední řadě je součástí záznamu graf závislosti hodnoty léčebného proudu na čase. Na obrázku 9 a 10 je před a po terapii Reboxem zaznamenáno ošetření v bodě TrP1 a TrP2 m. trapezius dle Travellové (viz kapitola 2.2.3), dále 2 cm mediokraniálně nad horním úhlem lopatky a 2 cm laterálně od processus spinosus obratle C2, vše bilaterálně a také v referenčním bodě. Cílem terapie je, aby se jednotlivé křivky v ošetřovaných bodech co nejvíce přiblížily tvaru křivky ve zdravé tkáni (viz Obrázek 13). Kdy v tomto uvedeném případě je patrné, že po terapii se jednotlivé křivky sjednotily a tvaru křivky ve zdravé tkáni se přiblížily.

25

Obrázek 9. Záznam reakce ošetřované tkáně před terapií

Obrázek 10. Záznam reakce ošetřované tkáně po terapii 26

V přístroji jsou generovány elektrické obdélníkové impulzy o frekvenci 2 – 4 kHz, které jsou přes neinvazivní léčebnou flexibilní elektrodu (Obrázek 11) transkutánně převedeny do léčené oblasti (flexibilní elektroda umožňuje dokonalejší kontakt s tkání). Elektroda je aplikována kolmo na kůži. Přes druhou válcovou elektrodu, kterou pacient drží

v ruce,

dochází

k uzavření

elektrického

obvodu

(http://www.rebox.cz/

rebox/main.htm).

Obrázek 11. Pozlacená flexi elektroda (Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/description.htm) Rebox nabízí 3 základní léčebné módy. Mód GENTLE (frekvence 4 kHz) se užívá na začátku terapie u nových pacientů. Mód STANDART (frekvence 3 kHz) je v terapii nejčastěji využívaný. Mód STRONG (frekvence 2 kHz) je vhodný pro pacienty, kteří mají sníženou citlivost na elektrické impulzy a nereagují na běžnou stimulaci (http://www.rebox.cz/rebox/description.htm).

2.3.1 Principy a účinky Léčebná metoda Reboxu je založena na principu transkutánní korekce lokální acidózy (TCLA), která se vyskytuje jak u akutních, tak chronických potíží. Následkem jsou pak bolesti, otoky a zvýšené svalové napětí. U katodové stimulace, která se využívá cca v 95 %, dochází k lokálním změnám iontových koncentrací ve tkáni (stimulace anodou se využívá pouze, pokud pacient katodovou stimulaci špatně snáší, např. u postherpetické neuralgie). Pozitivní tkáňové ionty (Na+, K+, Ca2+) jsou přitahovány k léčebné katodě v místě aplikace (Obrázek 12). Během několika sekund dochází ve tkáni k myorelaxaci (hlavně díky iontům Ca2+). V katodovém prostoru dále dochází k disociaci molekul vody na H+ a OH-, odchodu 27

vodíkových iontů do okolního prostředí a tvorbě hydroxidu draselného (KOH) a sodného (NaOH). Toto vede ke zmíněné korekci původní lokální acidózy (H+) a k alkalizaci tkáně. Výsledkem je analgezie. Zvýšený pohyb iontů vede ke zvýšení mikrocirkulace krve a lymfy a tím pádem také k antiedematóznímu efektu (Na+). Tyto 3 efekty jsou pozorovatelné již po několika minutách po ošetření Reboxem a mají dlouhodobý charakter. Efektivní poloměr těchto procesů byl experimentálně stanoven na cca 1,5 cm, a proto má léčená oblast pod katodou tvar polokoule uvedeného poloměru (http://www.rebox.cz/rebox/tcla.htm).

Obrázek 12. Schéma elektrolýzy v katodovém prostoru (Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/tcla.htm)

Diagnostická

funkce

přístroje

Rebox

je

umožněna

digitálním

displejem,

na kterém se při terapii zobrazí průběh reboxového proudu v čase. Obrázek 13. znázorňuje typický průběh proudu ve zdravé tkáni, kdy se po 2-3 sekundách aplikace ustálí pohyb iontů v katodovém prostoru, což se na grafu projeví ustálením střední

28

hodnoty proudu. U tkání patologických se časový průběh proudu mění. Některé příklady uvádí obrázek 14.

Obrázek 13. Průběh reboxového proudu v čase ve zdravé tkáni (Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/tcla.htm)

Obrázek 14. Průběh reboxového proudu v čase v patologických tkáních – burned tissue – spálená tkáň, allergic tissue – alergická tkáň, postfixation syndrome – postfixační syndrom, gout – dna (Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/tcla.htm)

29

2.3.2 Indikace a kontraindikace Rebox se dá díky svým účinkům využít u širokého spektra diagnóz v rehabilitaci, ortopedii, neurologii či algeziologii. Jednak při léčbě akutní i chronické bolesti mající původ v pohybovém aparátu (např. zvýšený svalový tonus, spasmy, vertebrogenní algický syndrom, tortikollis, tendovaginitidy, bursitidy, bolesti kloubů, omezená hybnost v kloubu, poúrazové stavy, osteoartróza, patní ostruha atd.). Dále pak k urychlení hojení u pooperačních jizev či poranění šlach a vazů. Antiedematózního účinku se využívá při léčbě otoků. V neurorehabilitaci jsou indikováni pacienti např. po cévní mozkové příhodě (CMP) či pacienti s roztroušenou sklerózou, u kterých lze Rebox využít na ovlivnění prokrvení, bolesti, svalových spasmů či otoku dle principů uvedených v kapitole 2.3.1 (http://www.rebox.cz/app/main.htm). Kontraindikace jsou klasicky rozděleny na celkové a lokální. K celkovým patří implantovaný kardiostimulátor, těhotenství, epilepsie, maligní nádorová onemocnění, šokové stavy. Mezi lokální spadají trombózy, akutní kožní či podkožní záněty nebo například otevřené rány a kožní vředy (http://www.rebox.cz/app/contraindications.htm). Zvýšenou pozornost je nutné věnovat aplikacím v oblasti glomus caroticum na krku, kde je možné podráždit n. vagus. Zvýšení rizika výskytu fibrilací srdce s sebou nese aplikace elektrod v blízkosti hrudníku. Nedoporučuje se používat Rebox v blízkosti vysokofrekvenčních zdrojů a citlivých přijímačů elektromagnetického záření. Také současné připojení pacienta k vysokofrekvenčnímu chirurgickému přístroji může stimulátor poškodit a pacientovi způsobit v místě elektrod stimulátoru popáleniny (http://www.rebox.cz/app/contraindications.htm).

2.3.3 Aplikace Při aplikaci drží pacient v ruce válcovou elektrodu anodu a jeho dlaň by měla být mírně navlhčena. Kůže v místě aplikace by měla být suchá, ne mastná a bez kožních defektů, poranění či kožních onemocnění. Pro terapii se nejčastěji využívá katodová stimulace neinvazivní hrotovou elektrodou. Optimální amplituda léčebného proudu je ta, kdy se digitální ručička na displeji pohybuje přibližně uprostřed půlkruhové stupnice (cca 100 µA, tj. 50 % - viz obrázek 8

30

- vlevo) při aplikaci na vzdáleném místě od místa ošetřovaného. Tato nastavená amplituda se pak aplikuje na postižené místo. Délka aplikace v jednom bodě je závislá na osmotických a onkotických poměrech ve tkáni. Pohyb iontů v katodovém prostoru se ustálí cca po 3 – 5-ti sekundách aplikace hrotové elektrody, což se v grafu projeví ustálením střední hodnoty proudu. Toto ustálení je znamením pro posunutí elektrody do dalšího místa vzdáleného asi 1 – 2 cm, protože reboxové proudy ovlivní tkáň v oblasti o poloměru asi 1,5 cm. Dle výrobce se v rámci jedné aplikace ošetří zhruba 20 – 30 bodů v pěti až deseti minutách, kdy nastupují výše zmíněné efekty reboxových proudů. Ideální je systematický postup ošetření ve spirále (Obrázek 15), v rovnoběžných liniích či

„cikcak“,

od

periferie

k centru,

v pasivní

i

aktivní

(bolestivé)

poloze

(http://www.rebox.cz/rebox/main.htm).

Obrázek 15. Aplikace na oblast krční páteře (Retrieved 2012 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/app/torticollis.htm) Počet aplikací a jejich celková délka závisí na druhu potíží. Např. u akutních poranění bývá dostatečný počet 4 – 5 během týdne.

2.3.4 Evidence based medicine - reference Zahraničních knih a vědeckých článků, které by uváděly nějaké informace o terapii reboxovými proudy a účincích této léčby, je velice málo. Low a Reed (2000) uvádějí v knize Electrotherapy explained: Principles and practise jen nejzákladnější informace o Reboxu. Je zde zmínka o tom, že byl přístroj vyvinut v Československu v 70. letech, stručný popis přístroje a středofrekvenčního pravoúhlého proudu, který je jím generován. Z indikací jsou zmíněny jen bolesti 31

muskuloskeletálního systému a prodělaná traumata. V pár větách je vysvětleno, že aplikace proudu na normální tkáň a tkáň postiženou se rozdílně zobrazí na grafu i

ručičce

ampérmetru,

a

opakovaná

několikasekundová

aplikace

Reboxu

na patologickou tkán by měla vést k normální odpovědi (Low & Reed, 2000). MacDermid, Wojkowski, Kargus, Marley a Stevenson (2010) se zabývali průzkumem názorů odborníků a znalostmi z praxe stran terapie laterální epikondylitidy. V úvodu odkazují na review Trudela et al. (2004) a v diskuzi uvádějí, že je v praxi využíváno mnoho různých typů terapie (edukace, stretching, masáž, posturální korekce, ergonomie

práce

či

mobilizace

měkkých

tkání),

které

nebyly

studovány

v randomizovaných studiích. Naopak Rebox a akupunktura údajně mají dostatečné důkazy, ovšem zmínky v literatuře a studiích o nich nejsou. Trudel et al. (2004) publikovali recenzi o rehabilitaci pacientů s laterální epikondylitidou. Ze studií dle nich vyplývá, že existuje nejméně 2b úroveň důkazů, že řada metod (akupunktura, cvičení, manipulace a mobilizace, ultrazvuk či např. Rebox) má pozitivní vliv na redukci bolesti a/nebo zlepšení funkce u pacientů s laterální epikondylitidou. Přičemž dle Oxfordského Centra pro Evidence based medicine zahrnuje

úroveň

2b

individuální

kohortové

studie

včetně

randomizovaných

kontrolovaných studií. A konečně Low a Reed (2000) a Trudel et al. (2004) odkazují pravděpodobně na jedinou studii, která vyšetřovala konkrétně efekt Reboxu u pacientů s laterální epikondylitidou, a to studie Johannsena, Gama, Hauschildové, Mathiesenové a Jensena publikovaná v roce 1993. V úvodu je zmínka o panu Ing. Petru Slovákovi, Ph.D., který Rebox vyvinul. Výzkum byl prováděn na 16-ti pacientech, přičemž výsledky ukázaly, že Rebox má na bolest a funkci prospěšný efekt, ale i když zlepšení bylo signifikantní, bylo jen minoritní. Nezjistili totiž, že by byl Rebox tak úspěšný, jak se u tohoto chronického stavu očekávalo. Dále pak uvedli, že není znám přirozený účinek Reboxu, ovšem teoreticky by mohl být stejný jako u transkutánní elektroneurostimulace. Konkrétně zmiňují analgetický a antiflogistický účinek. Svou diskuzi uzavřeli s tím, že by se Rebox mohl stát doplňkem léčby poruch muskuloskeletální soustavy, ale jsou potřebné další studie (Johannsen et al., 1993).

32

2.4 Tlakový algometr Tlakový algometr (TA) je zařízení, které slouží k hodnocení prahu bolesti a tolerance bolesti. Jde o celosvětově uznávanou validní metodu, která pomáhá lokalizovat bolest ve svalu, TePs, TrPs, bolest kloubů, šlach, ligament a kostí. Lze jím také monitorovat průběh léčby a kvantitativně určovat zlepšení či zhoršení v terapii (http://www.wagnerinstruments.com/paintest/fpk_dial_pain_tester_algometer.php). Fryer a Hodgson (2005) uvádějí, že tlakové algometry jsou ideální pro měření prahu bolesti povrchových svalů či kostních prominencí. Práh bolesti v daném bodě je definován tehdy, když je pocit minimálního tlaku či nejnižší intenzita podnětu vnímána jako bolest (Andersen et al., 2010; Fernández-delas-Peñas et al., 2011; Fryer & Hodgson, 2005; Gemmell et al., 2008; Ylinen, 2007) Práh tolerance je bod, kdy bolestivé tlakové stimuly již nemůžou být dále tolerovány (http://www.wagnerinstruments.com/paintest/fpk_dial_pain_tester_algometer.php). Práh bolesti u pacientů, kteří se účastnili tohoto výzkumu, byl měřen pomocí FPK algometru (model FPN 100) od firmy Wagner instruments (Obrázek 16). Algometr se skládá z 2 a ¼ palcového číselníku s dvojitou stupnicí, který je zabudovaný do plastového obalu. Na stupnici můžeme odečíst hodnotu prahu bolesti či prahu tolerance buď v Newtonech (N) nebo kilogramech na centimetr čtverečný (kg/cm2). Algometr se dále skládá z pístu z nerezové oceli a plastového krystalu. Na konci pístu je kulatý gumový hrot o průměru 1 cm, skrz který dochází ke kompresi ve vyšetřovaném místě a tedy k samotnému měření (http://www.wagnerinstruments.com/paintest/fpk_dial _pain_tester_algometer.php).

Obrázek 16. Algometr FPK (Retrieved 23. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.wagnerinstruments.com/paintest/fpk_dial_pain_tester_algometer.php)

33

2.4.1 Evidence based medicine - reference Tlakový algometr je široce využívaným přístrojem k hodnocení prahu bolesti, který je v rámci studií nejčastěji měřen před a po určité terapii. Kromě dotazníků, které hodnotí bolest subjektivně, je tak jednou z mála lehce dostupných objektivizačních metod. Například Andersen et al. (2010) uvádějí, že tlakový algometr slouží k objektivizaci TePs a TrPs. Skutečnost, že jde o vysoce validní a reliabilní metodu, uvádějí Draper et al. (2010), Fernández-de-las-Peñas et al. (2011), Fryer a Hodgson (2005), Gemmell et al. (2008), Wise (2010), Ylinen (2007). Ylinen, Nykänen, Kautiainen a Häkkinen (2007) hodnotili opakovatelnost měření prahu bolesti s využitím tlakového algometru u žen s nespecifickou bolestí krku. Došli k závěru, že pro výzkumné účely lze algometr využívat, ale jen na úrovni skupin. Ovšem obezřetnost doporučují při interpretaci výsledků na individuální úrovni, kvůli značné variabilitě výsledků. Hned v několika studiích byl tlakový algometr využit k hodnocení prahu bolesti přímo v místě reflexních změn trapézových svalů. Draper et al. (2010) ho použili k vyhodnocení efektu kontinuálního ultrazvuku aplikovaného na TrPs horních vláken trapézových svalů. Práh bolesti měřili před terapií a hned po terapii. Fryer a Hodgson (2005) studovali efekt manuální techniky pressure release na tlakový práh bolesti latentních TrPs téhož svalu. V diskuzi mimo jiné uvádějí, že by bylo vhodné využít k hodnocení dotazníky Neck disability index, Krátkou formu dotazníku McGillovy či vizuální analogovou škálu (VAS). A do třetice, Gemmell et al. (2008) porovnávali efekt ischemické komprese versus pressure release u pacientů s nespecifickou bolestí krku a s trigger points descendentních vláken trapézových svalů. Data sbírali prostřednictvím tlakového algometru a VAS. Montañez-Aguilera et al. (2010) zjišťovali, jaký je okamžitý efekt ischemické komprese jako terapie TrPs m. trapezius u pacientů s bolestí krční páteře. Ovšem oproti ostatním studiím se lišila jejich metodika. V oblasti reflexní změny byl tlakovým algometrem vyvinut tlak 2,5 kg/cm2 a v tomto okamžiku byla zaznamenána na VAS intenzita lokální bolesti.

34

2.5 Škály hodnotící bolest 2.5.1 Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity - 2 Dotazník McGillovy univerzity - McGill Pain Questionnaire (MPQ) zavedl v roce 1975 Prof. Ronald Melzack. Ten obsahoval 102 desktiptorů bolesti v šestnácti malých skupinách (Knotek, Blahuš, Šolcová, & Žálský, 2000). Ovšem po zjištění náročnosti jeho vyplňování ze strany pacientů publikoval autor v roce 1987 jeho zkrácenou verzi Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), která je ještě rozšířenější a využívanější metodou k posuzování bolesti (Opavský, 2006, 2011), protože je praktičtější, více se podobá běžným testům a slovních výrazů pro bolest obsahuje již jen 15 (Knotek et al., 2000). Do češtiny byla krátká verze MPQ přeložena a předběžně standardizována v roce 1990 Šolcovou a kolektivem, jak uvádí Knotek, Šolcová a Žálský (2002). Sám Prof. Melzack pak v roce 1999 udělil českým autorům souhlas k publikaci české standardizované verze SF-MPQ (Knotek et al., 2000). A konečně v roce 2002 publikovali Knotek, Šolcová a Žálský restandardizaci, ve které nahradili v senzorické části dotazníku položku Trvalá položkou Tupá. SF-MPQ patří mezi metody verbálního posuzování bolesti (Opavský, Raudenská, & Rokyta, 2000). Vyplněním dotazníku získáváme informace o intenzitě bolesti, o jejích kvalitách, o zastoupení senzoricko-diskriminačních a emočních složek a také o celkovém vyhodnocení bolesti (Opavský, 2006, 2011). Knotek et al. (2000) také uvádějí, že SF-MPQ měří bolest jako pocit odpovídající ohrožení nebo poškození tkáně. Vše se týká nemaligní chronické bolesti. SF-MPQ obsahuje 15 položek slovních deskriptorů bolesti. Měří 2 komponenty bolesti, senzorickou a afektivní (Knotek et al., 2000) a zahrnuje dvě základní stupnice. Výstupem z tohoto dotazníku jsou hned 3 indexy. Součtem bodů z prvních jedenácti položek dotazníku získáme Senzorický index bolesti (PRI-S). Součet bodů z položek 12 až 15 určuje Afektivní index bolesti (PRI-A). Přičemž pokud pacient volí vyšší počet deskriptorů z této dimenze a vzniká tak nepoměr mezi nižší hodnotou PRI-S a vysokou hodnotou PRI-A, značí to počáteční fázi psychické chronizace a riziko, že algický stav nepříznivě ovlivní psychický stav nemocného (Knotek et al., 2000; Opavský, 2006, 2011). Knotek et al. (2000) také uvádějí, že PRI-A může být ovlivněn nenocicepčními senzorickými kvalitami, kontextuálními vlivy, kognitivním zpracováním choroby nebo

35

celkovým afektivním laděním. PRI-S a PRI-A odpovídají vrátkové teorii bolesti (Knotek et al., 2000). Celkový index bolesti (PRI-T) je pak součtem dvou předešlých indexů, ovšem dnes se již prakticky nepoužívá (Knotek, Šolcová, & Žálský, 2002; Opavský, 2006, 2011). Knotek et al. (2000, 113) doporučují následující zadání pacientům: „Tento dotazník obsahuje

slova,

kterými

popisujeme

bolest.

Přečtěte,

prosím,

každé

slovo

a uveďte, zda označuje pocit, který charakterizuje vaši bolest, popřípadě jak je tento pocit silný. Odpovědi označte vždy vpravo, podle nadepsaného klíče: Jestliže daná charakteristika neodpovídá vaší bolesti, uveďte 0 (žádná). Pokud je taková bolest pociťována jako mírná, uveďte 1, pokud je střední, uveďte 2, jestliže je silná 3. Uveďte vždy první dojem po přečtení každého slova, nic nevynechávejte.“ A konečně Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2 (SF-MPQ-2) vznikla v roce 2009 jako výsledek studie, kterou provedli Dworkin et al. Revidovali a rozšířili deskriptory bolesti o sedm symptomů, které přísluší neuropatické bolesti, a modifikovali formát odpovědí pro každý deskriptor z původní čtyřbodové stupnice na stupnice od nuly do deseti, aby tak zvýšili citlivost dotazníku. Na 882 jedincích s různými chronickými bolestivými syndromy a 226 pacientech s chronickou diabetickou periferní neuropatií zkoumali validitu a reliabilitu tohoto dotazníku (Dworkin et al., 2009). Do dotazníku byly přidány následující deskriptory: jako elektrický výboj, chladivámrazivá, pronikavá-bodavá-propichující, bolest po lehkém dotyku, svědivá, brněnímravenčení, pocit otupělosti. Deskriptory byly také rozděleny do čtyř podskupin. První skupina obsahuje nepřetržité kontinuální deskriptory bolesti: tepavá-bušivá, křečovitá, hlodavá-jako zakousnutí, tupá-přetrvávající, tíživá-těžká, citlivé-bolestivé na dotek. Do druhé skupiny patří deskriptory vystřelující, bodavá, ostrá, jako by mělo prasknout, jako elektrický výboj, píchavá-propichující. Deskriptory tzv. „přerušované či občasné“ bolesti. Neuropatickou bolest popisují deskriptory: horká-palčivá, chladná-mrazivá, bolest po lehkém dotyku, svědivá, brnění či mravenčení a pocit otupělosti. Afektivní deskriptory jsou stejné jako v SF-MPQ: únavná-vyčerpávající, protivná-odporná, hrozná-strašná a mučivá-krutá (Dworkin et al., 2009). Plné znění dotazníku SF-MPQ-2 viz příloha 2.

36

2.5.1.1 Vyhodnocení Krátké formy dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2 Pro statistické zpracování byl použit tzv. celkový index bolesti, tedy součet bodů ze všech dvaadvaceti položek dotazníku.

2.5.1.2 Evidence based medicine - reference Existuje hned několik studií, ve kterých autoři využívají SF-MPQ jako jednu z metod sběru dat. Chow, Barnsley, Heller a Siddall (2004) zkoumali v pilotní studii efekt terapie laserem u pacientů s chronickou bolestí krku a uvedli, že považují tento dotazník jako validní metodu k hodnocení bolesti. Tozzi, Bongiorno a Vitturini (2011) prováděli výzkum efektu myofasciálních technik a uvolnění fascií se sníženou posunlivostí u pacientů s nespecifickou bolestí krční a bederní páteře. Posun jednotlivých vrstev fascií a mobilitu orgánů hodnotili pomocí ultrazvukového screeningu. Subjektivní vnímání bolesti u pacientů hodnotili prostřednictvím SF-MPQ, přičemž zmínili, že jde o dotazník poskytující reliabilní a validní data. Najam a Aslam (2010) použili MPQ k hodnocení bolesti u pacientů s různými typy bolesti hlavy ve spojitosti s hodnocením subjektivně vnímaného stresu u těchto jedinců. Chaffee, Yakuboff a Tanabe (2011) zjišťovali, zda jsou Vizuální analogová škála (VAS) a MPQ schopny v průběhu času měřit a zachytit změny v subjektivním vnímání muskuloskeletální bolesti. Uvádějí také, že i přes velké množství škál a dotazníků jsou právě VAS a MPQ ty nejčastěji používané. Sun et al. (2010) zkoumali terapeutický efekt akupunktury u pacientů s chronickým myofasciálním bolestivým syndromem krku. Krom hodnocení kvality života a měření rozsahu pohybu krční páteře byla měřena intenzita bolesti pomocí VAS a SF-MPQ jako v předchozích studiích. Také Seers, Crichton, Martin, Coulson a Carroll (2008) využili tyto dvě metody hodnocení bolesti. Jejich studie hodnotila efekt jedné masáže zad, krku a ramen na krátkodobou úlevu chronické nemaligní bolesti a úzkosti.

37

A konečně Dworkin et al. (2009) po rozšíření a revizi SF-MPQ z výsledků zjistili, že SF-MPQ-2 má vynikající validitu a reliabilitu, je použitelná pro budoucí klinické výzkumy, včetně hodnocení neuropatické bolesti a jiných bolestivých stavů. Z našich autorů např. profesor Opavský (2006, 2011) považuje zavedení dotazníku McGillovy univerzity jako významný přínos pro klinickou praxi v oblasti algeziologie.

2.5.2 Neck disability index Neck disability index (NDI) je dotazník, který slouží k posouzení toho, jak bolesti krční

páteře

ovlivňují

schopnost

zvládat

běžné

denní

aktivity

(http://www.dukesportsmedicine.com/wysiwyg/downloads/Neck_Disability_Index.pdf). Byl odvozen z Oswestry low back pain disability indexu (Schellingerhout, 2012) a poprvé zveřejněn v roce 1991 (Howell, 2011). Jde o nejstarší a nejpoužívanější dotazník k hodnocení disability u pacientů s nespecifickou bolestí krční páteře přeložený do dvaceti jazyků. Skládá se z desíti částí, kdy ke každé náleží šest různých tvrzení vyjadřujících progresivní úroveň bolesti nebo stupeň limitace v běžných denních aktivitách. Jednotlivé části se týkají např. intenzity bolesti, osobní péče, zvedání, čtení, bolestí hlavy, koncentrace, práce, řízení, spánku, či rekreačních aktivit (Howell, 2011; Jorritsma, Dijkstra, De Vries, Geertzen, & Reneman, 2012). Plné české znění dotazníku bylo přeloženo a publikováno poprvé v rámci diplomové práce „Použití české verze dotazníku Neck disability index u pacientů s bolestmi krční páteře“. Autorkou práce byla Bc. Mirka Bednaříková a práce byla vedena Prof. Mudr. Jaroslavem Opavským, CSc. (Příloha 3). Při zodpovídání dotazníku se u každé části zakroužkuje právě ta věta, která se u daného pacienta nejvíce blíží jeho reálné situaci. I když pacient cítí, že by zakroužkoval věty dvě, musí vybrat jednu. Platí věta, která nejpřesněji popisuje problém právě

v dané

chvíli

(http://www.dukesportsmedicine.com/wysiwyg/downloads/

Neck_Disability_Index.pdf).

38

2.5.2.1 Vyhodnocení Neck disability index Každá z deseti částí dotazníku byla ohodnocena zvlášť od nuly do pěti bodů. Všechny části byly sečteny dohromady do celkového skóre (vyšší skóre odráží vyšší disabilitu). Následně bylo vypočítáno procento disability v procentech. Pokud pacient vyplnil všechny části dotazníku, celkové skóre se vynásobilo dvěma. Pokud byla při vyplňování některá z otázek vynechána (např. proto, že pacient neřídí auto), výpočet disability proběhl podle následujícího vzorce (http://www.dukesportsmedicine.com/ wysiwyg/downloads/Neck_Disability_Index.pdf):

č

é ó č ý ℎ á

×5

× 100 = %

2.5.2.2 Evidence based medicine - reference Howell (2011), Jorritsma et al. (2012) a Fernández-de-las-Peñas et al. (2010) uvádějí, že NDI se ukazuje jako reliabilní a validní dotazník k hodnocení disability u pacientů s nespecifickou bolestí krční páteře užívaný v různých jazycích. Tough et al. (2010) využili jednak NDI, ale také SF-MPQ a VAS k hodnocení bolesti a disability u pacientů po „whiplash injury“. Jejich předpokladem bylo, že primární příčinou bolestí u těchto pacientů jsou spoušťové body, a proto zjišťovali, zda standardní terapie TrPs ve spojení s aplikací akupunkturních jehel má vliv na redukci bolesti u těchto pacientů. Všechny dotazníky považují za validní. Stewart et al. (2007) také pracovali s pacienty po „whiplash injury“ a disabilitu u pacientů také hodnotili pomocí NDI. Srovnávali efektivitu cvičení a konzultace s konzultací samotnou. Došli k závěrům, že cvičení s edukací má lepší výsledky, než pouhá konzultace. Přičemž efekt cvičení byl větší u pacientů, kteří subjektivně vnímali větší bolest a disabilitu.

2.5.3 Vizuální analogová škála Vizuální analogová škála (VAS), anglicky Visual Analogue Scale, je jednou z nejčastěji používaných neverbálních metod hodnocení bolesti, která podává informaci o její intenzitě (Opavský, 2006, 2011). Velkou výhodou VAS je její vysoká reliabilita

39

a validita, naopak limitem je právě to, že podává informaci pouze o intenzitě bolesti (Opavský, Raudenská, & Rokyta, 2000). Jde o 10 cm dlouhou horizontální úsečku. Její levý okraj představuje stav zcela bez bolesti, pravý zobrazuje nejvyšší představitelnou bolest pro daného pacienta. Pacient volí na úsečce místo, které odpovídá jeho aktuální bolesti (Příloha 4). Přičemž je důležité určit časový úsek, za který má být bolest posuzována (Opavský, 2006, 2011). Vizuální analogová škála má také své modifikace. Například úsečka směřující zleva doprava nahoru, vertikální úsečka, podoba teploměru, který se využívá u dětí, stejně jako tzv. škála obličejů bolesti (Faces pain scale). Někdy se využívají úsečky dvě, jedna zachycuje obvyklou intenzitu bolesti, druhá intenzitu bolesti přímo v době vyšetření. Anebo jedna zachycuje obvyklou intenzitu bolesti a druhá slouží k posouzení úspěšnosti léčby a znázorňuje se na ní ústup bolestí (VAS for pain relief). Její levý okraj znázorňuje žádný ústup bolesti a pravý naopak její úplné vymizení. Často také bývá součástí dotazníku MPQ (Opavský, 2006, 2011).

2.5.3.1 Vyhodnocení vizuální analogové škály Vyhodnocení VAS pro statistické zpracování probíhalo následovně. 100 mm úsečky bylo bráno jako 100 %. Místo, které odpovídalo před terapií a následně při druhém měření po terapii aktuální bolesti probanda, bylo změřeno v milimetrech a rovněž pomocí trojčlenky přepočítáno na procenta. Při statistickém zpracování výsledků se pak porovnávaly počáteční a výsledné hodnoty v procentech mezi sebou. 2.5.3.2 Evidence based medicine - reference Vizuální analogovou škálu využívají k hodnocení intenzity bolesti jednak studie zmíněné již výše (Gemmell et al., 2008; Chaffee et al., 2011; Chow et al., 2004; Montañez-Aguilera et al., 2010; Seers et al., 2008; Sun et al., 2010; Tough et al., 2010). Přičemž Gemmell et al. (2008) a Chow et al. (2004) považují VAS za validní metodu a Chaffee et al. (2011) dokonce naznačují, že VAS může být citlivější škála při měření změn akutní bolesti v průběhu času u pacientů než MPQ. Stülpnagel et al. (2009) hodnotili efekt specifické terapie trigger points na četnost bolestí hlavy, sílu a trvání bolestí u dětí s tenzním typem bolesti hlavy či občasnými 40

epizodami bolesti hlavy. Pacienti si psali deník bolesti, jehož součástí byla také vizuální analogová škála.

2.5.4 Dotazník interference bolesti s denními aktivitami Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) byl zaveden jako doplněk anamnézy a SF-MPQ, který je pro pacienty často srozumitelnější a snadněji pochopitelný, vzhledem k tomu, že je pro ně obtížné popsat svou bolest (Opavský, 2006, 2011). Znění dotazníku viz příloha 5.

2.6 Cervikokraniální syndrom Pojem cervikokraniální syndrom (CC sy) zahrnuje bolesti hlavy, které mají svůj původ v oblasti krční páteře (Ambler, 2004; Lewit, 2003; Nevšímalová, Růžička, & Tichý, 2005). Lewit (2003) dokonce uvádí, že bolesti hlavy cervikálního původu jsou velmi častým onemocněním a také nejčastějším typem bolestí hlavy vůbec, a zahrnují i „tenzní bolesti hlavy“. Dle Amblera (2004), Nevšímalové et al. (2005) a Seidla a Obenbergera (2004) je bolest nejčastěji lokalizována v oblasti okcipitální, ale také temporální bilaterálně a na temeni. Bolesti mohou vyzařovat z šíje okcipitálně, dále do spánků a jako věnec se mohou šířit retrobulbárně a bifrontálně a také do očí více na jedné straně. Takový typ iradiace bolestí považuje Lewit (2003) za příznak, který nás v diagnostice CC syndromu utvrdí. Autoři se shodují, že bolesti jsou nejčastěji tupé, asymetrické, i zcela jednostranné, nebo minimálně bývá jedna strana horší než druhá, a mají chronickointermitentní a také paroxysmální charakter. V rámci klinického obrazu a subjektivních a objektivních příznaků nalézáme poruchy pohyblivosti a morfologické či funkční poruchy v horní krční páteři, zejména pak v hlavových kloubech, AO a C1/C2, ale také kaudálněji včetně C-Th přechodu (Ambler, 2004; Lewit, 2003; Nevšímalová et al., 2005). Stran měkkých tkání bývá změněna pohyblivost fascií a skalpu (Lewit, 2003). Dále pak nalézáme zvýšené napětí a reflexní změny svalů krční páteře, ve svalech orofaciální soustavy a ve žvýkacím svalstvu. Do oblasti hlavy a krku přenáší svou 41

bolest trigger points hned několika svalů, např. m. trapezius, m. SCM, mm. splenii et semispinales, mm. suboccipitales či svaly orofaciální soustavy. Pokud jsou přítomny TrPs na bránici, může to signalizovat spoluúčast hlubokého stabilizačního systému a poruchy dýchacího stereotypu (Lewit, 2003). Nejdůležitějšími bolestivými body v rámci CC syndromu jsou: temporomandibulární skloubení, laterální plocha trnového výběžku C2, zadní oblouk atlasu, zadní okraj velkého týlního otvoru a příčné výběžky atlasu (Lewit, 2003). Zvýšené napětí svalů je výsledkem jednostranného přetěžování, vadného držení hlavy se svalovými dysbalancemi horního zkříženého syndromu, insuficience hlubokých krčních flexorů či hlubokého stabilizačního systému jako celku, chybného dechového stereotypu, stresu a psychického napětí. K přetížení může dojít díky nevhodně upravenému pracovnímu prostředí, při sportu či nevhodnou polohou hlavy během spánku (Ambler, 2004; Lewit, 2003; Rychlíková, 2004; Seidl & Obenbergera, 2004). Pod pojem cervikokraniální syndrom ovšem také spadají i jiné klinické poruchy. Jde zejména o poruchy rovnováhy, cervikální či také polohovou závrať, cervikální nystagmus, krátkodobou ztrátu vědomí, způsobenou funkční poruchou krční páteře. (Ambler, 2004; Lewit, 2003). Nevšímalová et al. (2005) označují jako podjednotku CC syndromu syndrom cervikovestibulární, u kterého dochází k poruchám rovnováhy, vertigu, nauzee, tinitu a méně pak vomitu či hypakuzi. Tyto poruchy jsou provokovány pohyby hlavou, nejčastěji záklonem a rotací, a jejich podkladem je komprese vertebrálních artérií a/nebo jejich spasmus při poruchách krční páteře. Seidl a Obenberger (2004) uvádí, že z etiologického hlediska jde o dráždění proprioreceptorů a oblasti krční páteře a tím i dráždění vestibulárních jader. A výše zmíněný syndrom s výraznou vegetativní symptomatologií označují jako syndrom zadního krčního sympatiku. V objektivním nálezu může být i nystagmus, který se provokuje či mění pohyby Cp. Ovšem naopak v rámci diferenciální diagnostiky je důležité odlišit bolesti hlavy a poruchy rovnováhy jiného původu než od krční páteře, zejména pak tenzní cefalgie (Ambler, 2004). Nevšímalová et al. (2005), uvádějí, že cervikokraniální faktor se nezřídka kombinuje s primárními bolestmi hlavy a může je startovat. Dále je pak nutné vyloučit syndrom nitrolební hypertenze a subarachnoidální krvácení. Samostatnou 42

variantou

je

anteflexní

cefalea

a

cervikální

migréna

(Ambler,

2004).

V rámci viscerovertebrálních vztahů spolu souvisí segment A/O a oblast tonzil. U pacientů s recidivujícími tonzilitidami bývají blokády tohoto skloubení (Nevšímalová et al., 2005).

2.7 Cervikobrachiální syndrom U cervikobrachiálního syndromu (CB sy) se bolesti z oblasti krční páteře šíří do horní končetiny, především do ramene a paže (Ambler, 2004; Nevšímalová et al., 2005). Bolesti jsou difuzní a dle Amblera (2004) mají pseudoradikulární charakter, takže imitují bolesti kořenového původu, nikoliv však v přesné dermatomální distribuci, nevyzařují v průběhu celého segmentu a objektivní neurologický nález (poruchy reflexů, čití, svalového tonu nebo svalové parézy) je v tomto případě negativní (Skála, aj., 2007). Mohou se také objevit vegetativní projevy. Ovšem naopak Nevšímalová et al. (2005) uvádějí, že CB sy je nadužívaná diagnóza, u které dochází k útlaku nervu či nikoliv. Seidl a Obenberger (2004) zase hovoří o CB syndromu jako o klinické symptomatologii v oblasti krční páteře se zánikovým a iritačním kořenovým syndromem v oblasti horní končetiny. Stejně jako u CC syndromu může bolest vyzařovat ze všech struktur příslušného segmentu krční páteře a často se přenáší do zóny referenční bolesti. Příčinou jsou nejčastěji funkční poruchy a blokády intervertebrálních kloubů dolní krční páteře, u kterých pak převažují bolesti v horních končetinách (Lewit, 2003). Dále reflexní změny v periartikulárních tkáních, úponech šlach, trigger points či tender points. Lewit (2003) uvádí, že dlouhé svaly, jako je např. m. trapezius či m. levator scapulae, probíhají po celé délce krku, a proto reagují na poruchu v každém segmentu a mohou tak přenášet bolest jak do hlavy, tak do horních končetin. Dalšími svaly, jejichž TrPs přenášení bolesti do ramenního kloubu a dále horní končetiny jsou mm. scaleni, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major et minor, m. subscapularis, m. latissimus dorzi, m. coracobrachialis či m. triceps brachii. Dle Amblera (2004) je typická porucha hybnosti Cp, bývá bolestivý Erbův bod, bolesti se zvyšují tahem a zapažením horní končetiny a na rentgenu jsou často degenerativní změny. V rámci diferenciální diagnostiky je důležité zjistit, zda jde o primární poruchu ramenního kloubu nebo krční páteře, kořenový syndrom, epikondylitidu, thoracic outlet 43

syndrom či kvadrantový syndrom (Ambler, 2004). K epikondylární bolesti Lewit (2003) v tomto kontextu uvádí, že je častou komplikací CB syndromu.

44

3 CÍLE A HYPOTÉZY 3.1 Hlavní cíl diplomové práce Hlavním cílem této práce bylo zhodnocení vlivu středofrekvenčních pravoúhlých (reboxových) proudů na reflexní změny descendentních vláken trapézových svalů.

3.2 Dílčí cíle 1. Srovnání vlivu reboxových proudů při klasickém ošetření dle pokynů uváděných výrobcem, oproti cílenému ošetření konkrétních reflexních změn. 2. Posouzení vlivu terapie na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn trapézových svalů. 3. Posouzení vlivu terapie na subjektivní vnímání bolesti pacientem.

3.3 Hypotézy H0 1: Subjektivní vnímání bolesti pacientem se v rámci SF-MPQ-2 po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. H0 2: Subjektivní vnímání bolesti pacientem se v rámci NDI po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. H0 3: Subjektivní vnímání bolesti pacientem se v rámci VAS po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. H0 4: Tlaková nocicepce v místě reflexních změn trapézových svalů se po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. H0 5: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci SF-MPQ-2 po ošetření konkrétních reflexních změn.

45

H0 6: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci SF-MPQ-2 po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem. H0 7: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci NDI po ošetření konkrétních reflexních změn. H0 8: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci NDI po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem. H0 9: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci VAS po ošetření konkrétních reflexních změn. H0 10: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci VAS po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem. H0 11: Tlaková nocicepce v místě reflexních změn trapézových svalů se po ošetření konkrétních reflexních změn nemění. H0 12: Tlaková nocicepce v místě reflexních změn trapézových svalů se nemění po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem.

46

4 METODIKA Projekt této diplomové práce byl Etickou komisí FTK UP schválen dne 5. 9. 2012 (Příloha 6).

4.1 Výzkumný soubor Výzkumný soubor této diplomové práce se skládal z 30-ti pacientů s diagnózou cervikokraniálního či cervikobrachiálního syndromu, kteří byli diagnostikováni a do výzkumu vybráni neuroložkou MUDr. Milenou Horinovou a u kterých bylo při neurologickém vyšetření vyloučeno kořenové dráždění. Podrobnější popis souboru, obou diagnóz viz teoretická část, kapitola 2.6 a 2.7. Vylučujícím kritériem byl útlak nervového kořene v oblasti krční páteře. Mechanickými příčinami vzniku kořenových syndromů mohou být strukturální změny páteře a meziobratlových disků, např. spondylóza, spondylartróza, osteofyty, spinální stenóza, spondylolistéza (vzájemný posun sousedních obratlů), trauma páteře (ale také patologické fraktury vzniklé na osteoporotickém či metastatickém podkladě) a v neposlední řadě hernie intervertebrálních disků. K dalším příčinám kořenového syndromu patří spondylitidy, spondylodiscitidy, nádory, morbus Bechtěrev a morbus Scheuermann (Kaňovský & Herzig, 2007; Kasík, 2002; Seidl & Obenberger, 2004). Radikulární syndrom je také charakteristický objektivně zjistitelným neurologickým nálezem, subjektivními obtížemi a typickým vertebrálním nálezem. Proto pacienti s těmito diagnózami a s pozitivním neurologickým nálezem při vyšetření byli z výzkumu vyloučeni. Diagnostika, vyšetření, měření i terapie probíhaly v Nestátním zdravotnickém zařízení NEREST s.r.o. Frýdek od října 2012 do dubna 2013. Pacienti byli s celým průběhem měření a terapie seznámeni a v případě, že se chtěli výzkumu účastnit, podepsali informovaný souhlas (Příloha 7), ve kterém mino jiné svým podpisem stvrdili, že se výzkumu účastní dobrovolně, jsou si vědomi, že výsledky budou součástí diplomové práce, a také že bude zajištěna ochrana osobních údajů a výsledky zůstanou anonymní, zveřejněné v diplomové práci pod číselným kódem. Probandi byli náhodně rozděleni do dvou skupin následujícím způsobem. Každému pacientovi bylo přiřazeno pořadové číslo, podle toho, kdy vstoupil do výzkumu. 47

Jednotlivá čísla byla náhodně rozdělena do dvou skupin pomocí programu Microsoft Office Excel 2007. U první skupiny pacientů terapie přístrojem Rebox-Physio probíhala dle manuálu, který udává výrobce, tedy krční páteř byla ošetřována spirálou. U druhé skupiny byly reflexní změny descendentních vláken trapézových svalů ošetřeny Reboxem lokálně (podrobnější popis ošetření viz kapitola 4.3.2). Všichni pacienti byli ošetřeni jedním terapeutem, který byl teoreticky i prakticky proškolen v užívání přístroje Rebox-Physio (Příloha 8).

4.2 Metody sběru dat Pacienti byli ošetřováni přístrojem Rebox-Physio. Popis přístroje, jeho principy a účinky, indikace a kontraindikace viz kapitola 2.3. Tlaková nocicepce v místě reflexních změn byla hodnocena pomocí FPK tlakového algometru – model FPN 100 (viz kapitola 2.4). Subjektivní vnímání bolesti pacientem a změny charakteru a intenzity bolesti před a po terapii byly hodnoceny pomocí následujících dotazníků a škál: Krátké formy dotazníku bolesti McGillovy univerzity - 2, Dotazníku interference bolesti s denními aktivitami, Neck disability indexu a Vizuální analogové škály. Podrobný popis jednotlivých dotazníků a způsob jejich vyhodnocení viz kapitola 2.5.

4.3 Postup měření 4.3.1 Vyšetření Vybraní pacienti byli při první návštěvě nejprve seznámeni s celým výzkumem a podepsali informovaný souhlas. Následně jim byla odebrána základní osobní a pracovní anamnéza. Dále pacienti podstoupili komplexní kineziologické vyšetření. V rámci aspekce jsem se zaměřila na dysbalance horního zkříženého syndromu. Stav hlubokých krčních flexorů byl vyšetřen pomocí testu 20-ti sekundové flexe hlavy v poloze na zádech. Bylo měřeno kdy a jestli se do 20-ti sekund objeví bolest či třes. Rozsahy aktivních pohybů krční páteře byly goniometrem měřeny do flexe, lateroflexe, rotace a extenze, dle Jandy a Pavlů (1993). Palpačně jsem zjišťovala stav svalů krční 48

páteře (m. trapezius, m. levator scapulae, mm. suboccipitales, mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus, m. splenius capitis et cervicis) hlavně stran výskytu a charakteru reflexních změn a přenesené bolesti z těchto svalů. Protokol kineziologického rozboru viz Příloha 9. Následně pacienti vyplnili dotazníky týkající se bolesti (Vizuální analogovou škálu, Krátkou formu dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2, Dotazník interference bolesti s denními aktivitami a Neck disability index). V poslední fázi vyšetření byl tlakovým algometrem změřen práh bolesti v místě reflexních změn descendentních vláken trapézových svalů, tedy v definovaném místě TrP1 a TrP2 dle Travellové (viz kapitola 2.2.3). Dále 2 cm mediokraniálně nad horním úhlem lopatky a 2 cm laterálně od processus spinosus obratle C2 a také v referenčním bodě uprostřed čela. Uvedené body využívají ve své studii Ylinen et al. (2007). V rámci měření byli probandi instruováni, aby řekli „stop“, když se pocit tlaku změní v bolest. Stejnou instruktáž uvádějí také Fryer a Hodgson (2005), Gemmell et al. (2008), Ylinen et al. (2007). Tlak byl zvyšován kolmo na každý bod v poměru 10 N za sekundu (Ylinen et al., 2007) nebo také 1 kg/cm2 za sekundu (Gemmel et al., 2008). Mezi čtvrtou a pátou terapií bylo provedeno druhé měření tlakové nocicepce ve výše uvedených místech. Poté, co pacienti absolvovali celou terapii, bylo znova provedeno kineziologické vyšetření (goniometrické vyšetření Cp, test na hluboké krční flexory a palpační vyšetření svalů Cp), pacienti znova vyplnili všechny dotazníky týkající se vnímání a intenzity bolesti a potřetí byla tlakovým algometrem změřena tlaková nocicepce v definovaných bodech. Celé vstupní a výstupní vyšetření s vyplněním dotazníků, měřením tlakové nocicepce a ošetřením Reboxem trvalo přibližně hodinu až hodinu a půl.

4.3.2 Terapie Všech 30 pacientů podstoupilo sérii osmi ošetření přístrojem Rebox-Physio a dostalo ke cvičení dva cviky na aktivaci hlubokých krčních flexorů. Pacienti při ošetření seděli na židli v Brüggerově sedu. Každé sezení trvalo cca 10 - 15 minut (krom prvního 49

a posledního, které bylo delší díky vstupnímu a výstupnímu vyšetření). Celá terapie u každého pacienta trvala cca 2,5 týdne, jednotlivá ošetření probíhala obden. U poloviny pacientů byl Rebox aplikován lokálně (Obrázek 17). Tedy v oblasti reflexních změn descendentních vláken trapézových svalů, v oblasti úponu m. levator scapulae na lopatku a v oblasti subocciputu. Oblast každé reflexní změny byla ošetřena cca šesti body vzdálenými od sebe cca 1,5 – 2 cm. V následujícím textu v kapitole s výsledky a statistickým zpracováním dat bude tato skupina pacientů označována jako „skupina_lok“.

Obrázek 17. Rebox aplikován lokálně v oblasti reflexních změn. Druhá skupina pacientů byla ošetřena tzv. spirálou (Obrázek 18). První bod byl ošetřen v oblasti processus spinosus obratle C7. Od tohoto bodu se postupovalo ve spirále tak, aby cca ve 20-ti až 30-ti bodech vzdálených cca 1,5 – 2 cm od sebe byla rovnoměrně ošetřena oblast šíje a krční páteře. V následujícím textu v kapitole s výsledky a statistickým zpracováním dat bude tato skupina pacientů označována jako „skupina_sp“.

50

Obrázek 18. Rebox aplikován „spirálou“ v oblasti krční páteře. Podrobnější informace o nastavení parametrů, délce aplikace v jednom bodě a používání přístroje viz kapitola 2.3.3. K aktivaci hlubokých flexorů krku (m. longus capitis et m. longus colli) dostali pacienti za úkol cvičit doma dva následující cviky po 10-ti opakováních, s 5-10-ti sekundovou výdrží (dle jejich funkčních schopností), 3-5-ti sekundovou relaxací, 2 krát denně, bez souhybu a kompenzace m. SCM a mm. scaleni (Jull et al., 2009; Hanney & Kolber, 2007; Rodeghero & Smith, 2006). Cvik 1 – korigovaný sed s napřímením hrudní páteře a zasunutím hlavy do retrakce. Pokyn pro pacienta: „Srovnejte se, napřimte se, vytáhněte se z páteře a zasuňte bradu“. (Falla, O´Leary, Fagan, & Jull, 2007; Hanney & Kolber, 2007) Tento cvik jsem do své práce zařadila na základě následujících dvou studií. Výsledky první studie ukazují, že už jen specifická posturální korekce (popsaná výše) prováděná během dne aktivuje hluboké flexory krku s jejich stabilizační funkcí. A právě stabilizace krční páteře je zásadní u pacientů s chronickými bolestmi krční páteře (Falla et al., 2007). Také Hanney a Kolber (2007) uvádějí, že dle EMG studií pohyb do vytažení hlavy a krční páteře se zastrčením brady či pohyb krční páteře do retrakce aktivuje hluboké flexory krku. Cvik 2 – korigovaný sed s napřímením hrudní páteře a zasunutím hlavy do retrakce. V tomto nastavení pacient provádí diagonální pohyb horní krční páteře do flexe, lateroflexe doprava (či doleva) a rotace doprava (či doleva), přičemž tento pohyb 51

doprovází pohybem očí a otevíráním úst (depresí mandibuly). V konečné pozici je temeno, nos i brada vpravo (či vlevo) od střední čáry a nos směřuje k pravému (či levému) boku. Pacient si klade odpor palcem pravé (či levé) ruky přes spodní čelist, úchop je vždy co nejblíže středu brady (Adler, Beckers, & Buck, 2008). Dle Adlerové, Beckerse a Bucka (2008) můžeme prostřednictvím diagonálních pohybů ovlivnit dysfunkci v oblasti krční páteře a mimo jiné také stabilizaci hlavy a krku, která je zásadní pro každodenní aktivity. Diagonální pohyb hlavy a krční páteře do flexe s rotací k aktivaci hlubokých flexorů krku využívají ve své studii jaké Jull, Falla, Vicenzino a Hodges (2009).

4.4 Statistické zpracování dat Naměřená data získaná z dotazníků (SF-MPQ-2, NDI a VAS) a z tlakového algometru byla zpracována pomocí programu Microsoft Office Excel 2007 do tabulek. V tomtéž programu byly z naměřených dat vypočítány základní popisné statistické veličiny: průměr, modus, medián a směrodatná odchylka. Výsledky k hypotézám byly statisticky zpracovány pomocí programu Statistica 10. Pro testování hypotéz H0 1 – H0 4 byl použit neparametrický Mann-Whitney U test pro dvě nezávislé proměnné. Hypotézy H0 5 – H0 12 by testovány pomocí neparametrického Wilcoxonova párového testu pro dvě závislé proměnné. Oba testy jsou statisticky významné na hladině p < 0,05. Pacienti, kterým byly ošetřeny konkrétní reflexní změny, budou v následujících kapitolách označováni jako skupina_lok. Pacienti ošetření dle pokynů uváděných výrobcem budou označováni jako skupina_sp.

52

5 VÝSLEDKY 5.1 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 1 H0 1: Subjektivní vnímání bolesti pacientem se v rámci SF-MPQ-2 po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 1. Základní statistické veličiny celkového indexu bolesti SF-MPQ-2 po terapii u skupiny_lok a u skupiny_sp Proměnné

M

Mdn

SD

SF-MPQ-2-b_lok

14,33

7

19,98

SF-MPQ-2-b_sp

10,8

6

19,02

Vysvětlivky:

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; SF-MPQ-2-b_lok – Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity-2 – celkový index bolesti po terapii u skupiny_lok; SF-MPQ-2-b_sp - Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity-2 – celkový index bolesti po terapii u skupiny_sp.

Z tabulky vyplývá, že průměrné hodnoty celkového indexu bolesti po terapii jsou nižší u skupiny_sp. Nižší je také hodnota mediánu. Podle těchto hodnot můžeme říci, že ošetření krční páteře spirálou má větší efekt a bolest je po terapii v rámci SF-MPQ-2 subjektivně vnímána méně, než u druhé skupiny. Před statistickým vyhodnocením výsledků k samotné hypotéze byly statisticky porovnány také hodnoty celkových indexů bolesti u dotazníku SF-MPQ-2 před terapií u obou skupin. Na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,467), proto můžeme říci, že před terapií nebyl mezi skupinami rozdíl v subjektivním vnímání bolesti hodnocené SF-MPQ-2. V rámci hypotézy H0 1 byly mezi sebou porovnávány hodnoty celkových indexů bolesti u dotazníku SF-MPQ-2, které byly získány u všech pacientů na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,602). Subjektivní vnímání bolesti v rámci SF-MPQ-2 se tedy mezi oběma skupinami po terapii neliší. Hypotézu H0 1 přijímáme. 53

5.2 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 2 H0 2: Subjektivní vnímání bolesti pacientem se v rámci NDI po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 2. Základní statistické veličiny disability v procentech u NDI po terapii u skupiny_lok a u skupiny_sp

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

NDI-b_lok

12,73

11,1

10,48

NDI-b_sp

9,1

8,8

6,66

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; NDI-b_lok – Neck disability index – procento disability po terapii u skupiny_lok; NDI-b_sp – Neck disability index – procento disability po terapii u skupiny_sp.

Průměrné hodnoty disability hodnocené pomocí NDI jsou po terapii nižší u skupiny_sp. Stejně tak hodnota mediánu. Z uvedených hodnot vyplývá, že ošetření krční páteře spirálou sníží disabilitu u pacientů více, než ošetření konkrétních reflexních změn u skupiny_lok. Před statistickým vyhodnocením výsledků k samotné hypotéze byly statisticky porovnány také hodnoty disability u dotazníku NDI před terapií u obou skupin. Na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,307), proto můžeme říci, že před terapií se u obou skupin nelišila disabilita vnímaná v rámci NDI. V rámci hypotézy H0 2 byly mezi sebou porovnávány hodnoty disability v procentech u dotazníku NDI, které byly získány u všech pacientů na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,393). Subjektivní vnímání bolesti a disabilita v rámci NDI se tedy mezi oběma skupinami po terapii neliší. Hypotézu H0 2 přijímáme.

54

5.3 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 3 H0 3: Subjektivní vnímání bolesti pacientem se v rámci VAS po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 3. Základní statistické veličiny intenzity bolesti na VAS vyjádřené v procentech po terapii u skupiny_lok a u skupiny_sp

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

VAS-b_lok

21,57

7,5

22,70

VAS-b_sp

19,66

13,4

18,97

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; VAS-b_lok – Vizuální analogová škála – hodnoty intenzity bolesti v procentech po terapii u skupiny_lok; VAS-b_sp – Vizuální analogová škála – hodnoty intenzity bolesti v procentech po terapii u skupiny_sp.

U skupiny_sp jsou nižší průměrné hodnoty, naopak hodnoty mediánu jsou nižší u skupiny_lok. Proto nemůžeme s určitostí říci, která z metod ošetření má větší vliv na snížení intenzity bolesti hodnocené na VAS. Před statistickým vyhodnocením výsledků k samotné hypotéze byly statisticky porovnány také hodnoty intenzity bolesti v procentech u VAS před terapií u obou skupin. Na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,772), proto můžeme říci, že před terapií se u obou skupin nelišila intenzita bolesti měřená na VAS. V rámci hypotézy H0 3 byly mezi sebou porovnávány hodnoty intenzity bolesti vyjádřené na VAS převedené na procenta, které byly získány u všech pacientů na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,900). Subjektivní vnímání bolesti na VAS se tedy mezi oběma skupinami po terapii neliší. Hypotézu H0 3 přijímáme.

55

5.4 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 4 H0 4: Tlaková nocicepce v místě reflexních změn trapézových svalů se po terapii neliší u skupiny pacientů ošetřených dle pokynů uváděných výrobcem a u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 4. Základní statistické veličiny prahu bolesti u TrP1 a TrP2 v Newtonech po terapii u skupiny_lok a u skupiny_sp

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

TrP1-m3_lok

20,07

17

9,78

TrP1-m3_sp

20,86

22

7,40

TrP2-m3_lok

20,73

20

6,52

TrP2-m3_sp

21,4

22

6,27

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; TrP1-m3_lok – trigger point 1 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_lok; TrP2-m3_lok – trigger point 2 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_lok; TrP1-m3_sp – trigger point 1 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_sp; TrP2-m3_sp – trigger point 2 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_sp.

Z průměrných hodnot po terapii vyplývá, že u obou spoušťových bodů mělo větší vliv na snížení prahu bolesti ošetření konkrétních reflexních změn. Před statistickým vyhodnocením výsledků k samotné hypotéze byly statisticky porovnány také hodnoty prahu bolesti u TrP1 a TrP2 před terapií u obou skupin. Na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (pro TrP1 p = 0,967, pro TrP2 p = 0,632), proto můžeme říci, že před terapií se nelišila tlaková nocicepce v místě reflexních změn u obou skupin. V rámci této hypotézy byly mezi sebou porovnávány hodnoty prahu bolesti v oblasti TrP1 a TrP2, které byly získány u všech pacientů na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Mann-Whitneyova U testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ani u jednoho ze spoušťových bodů (pro TrP1 p = 0,967; pro TrP2 p = 0,603). Tlaková nocicepce v místě reflexních změn se tedy mezi oběma skupinami po terapii neliší. Hypotézu H0 4 přijímáme. 56

5.5 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 5 H0 5: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci SF-MPQ-2 po ošetření konkrétních reflexních změn. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 5. Základní statistické veličiny celkového indexu bolesti SF-MPQ-2 před a po terapii u skupiny_lok Proměnné

M

Mdn

SD

SF-MPQ-2-a_lok

30,86

15

33,97

SF-MPQ-2-b_lok

14,33

7

19,98

Vysvětlivky:

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; SF-MPQ-2-a_lok – Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity-2 – celkový index bolesti před terapií u skupiny_lok; SF-MPQ-2-b_lok - Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity-2 – celkový index bolesti po terapii u skupiny_lok.

Z tabulky vyplývá, že průměrné hodnoty základních statistických veličin celkového indexu bolesti jsou u skupiny_lok po terapii nižší než před terapií. Proto můžeme říci, že dochází ke snížení subjektivně vnímané bolesti po ošetření konkrétních reflexních změn. V rámci hypotézy H0 5 byly mezi sebou porovnávány hodnoty celkových indexů bolesti dotazníku SF-MPQ-2 u skupiny_lok, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,0098). Subjektivní vnímání bolesti v rámci SF-MPQ-2 se tedy po ošetření konkrétních reflexních změn liší. Hypotézu H0 5 zamítáme.

57

5.6 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 6 H0 6: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci SF-MPQ-2 po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 6. Základní statistické veličiny celkového indexu bolesti SF-MPQ-2 před a po terapii u skupiny_sp

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

SF-MPQ-2-a_sp

14,86

14

7,48

SF-MPQ-2-b_sp

10,8

6

19,02

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; SF-MPQ-2-a_sp – Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity-2 – celkový index bolesti před terapií u skupiny_sp; SF-MPQ-2-b_sp - Krátká forma dotazníku McGillovy univerzity-2 – celkový index bolesti po terapii u skupiny_sp.

Z výsledků vyplývá, že průměrné hodnoty celkového indexu bolesti jsou u skupiny_sp po terapii nižší než před terapií. To samé lze říci o hodnotách mediánu. Proto můžeme říci, že dochází ke snížení subjektivně vnímané bolesti po ošetření spirálou. V rámci hypotézy H0 6 byly mezi sebou porovnávány hodnoty celkových indexů bolesti dotazníku SF-MPQ-2 u skupiny_sp, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,015). Subjektivní vnímání bolesti v rámci SF-MPQ-2 se tedy po ošetření spirálou liší. Hypotézu H0 6 zamítáme.

58

5.7 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 7 H0 7: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci NDI po ošetření konkrétních reflexních změn. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 7. Základní statistické veličiny disability v procentech u NDI před a po terapii u skupiny_lok

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

NDI-a_lok

19,42

20

10,92

NDI-b_lok

12,73

11,1

10,48

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; NDI-a_lok – Neck disability index – procento disability před terapií u skupiny_lok; NDI-b_lok – Neck disability index – procento disability po terapii u skupiny_lok.

Z tabulky vyplývá, že průměrné hodnoty disability a také hodnoty mediánu jsou u skupiny_lok po terapii nižší než před terapií. Ošetření konkrétních reflexních změn má tedy vliv na snížení disability v rámci NDI. V rámci hypotézy H0 7 byly mezi sebou porovnávány hodnoty disability v procentech dotazníku NDI u skupiny_lok, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,009). Subjektivní vnímání bolesti a disabilita v rámci NDI se po ošetření konkrétních reflexních změn mění. Hypotézu H0 7 zamítáme.

59

5.8 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 8 H0 8: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci NDI po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 8. Základní statistické veličiny disability v procentech u NDI před a po terapii u skupiny_sp

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

NDI-a_sp

14,78

15,5

4,2

NDI-b_sp

9,1

8,8

6,66

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; NDI-a_sp – Neck disability index – procento disability před terapií u skupiny_sp; NDI-b_sp – Neck disability index – procento disability po terapii u skupiny_sp.

U skupiny_sp došlo po terapii ke snížení průměrných hodnot i mediánu. Proto z výsledků vyplývá, že ošetření spirálou po terapii snižuje disabilitu u pacientů. V rámci hypotézy H0 8 byly mezi sebou porovnávány hodnoty disability v procentech dotazníku NDI u skupiny_sp, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,033). Subjektivní vnímání bolesti v rámci NDI se po ošetření spirálou liší. Hypotézu H0 8 zamítáme.

60

5.9 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 9 H0 9: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci VAS po ošetření konkrétních reflexních změn. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 9. Základní statistické veličiny intenzity bolesti na VAS vyjádřené v procentech před a po terapii u skupiny_lok

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

VAS-a_lok

39,1

37,3

27,56

VAS-b_lok

21,57

7,5

22,70

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; VAS-a_lok – Vizuální analogová škála – hodnoty intenzity bolesti v procentech před terapií u skupiny_lok; VAS-b_lok – Vizuální analogová škála – hodnoty intenzity bolesti v procentech po terapii u skupiny_lok.

Na základě výsledků uvedených v tabulce můžeme říci, že ošetření konkrétních reflexních změn má vliv na snížení intenzity bolesti hodnocené na VAS, protože po terapii došlo ke snížení průměrných hodnot i hodnot mediánu. V rámci hypotézy H0 9 byly mezi sebou porovnávány hodnoty intenzity bolesti na VAS vyjádřené v procentech u skupiny_lok, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,011). Subjektivní vnímání bolesti v rámci VAS se po ošetření konkrétních reflexních změn mění. Hypotézu H0 9 zamítáme.

61

5.10 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 10 H0 10: Není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti pacientem v rámci VAS po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů. Tabulka 10. Základní statistické veličiny intenzity bolesti na VAS vyjádřené v procentech před a po terapii u skupiny_sp

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

VAS-a_sp

33,63

34,3

17,25

VAS-b_sp

19,66

13,4

18,97

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; VAS-a_sp – Vizuální analogová škála – hodnoty intenzity bolesti v procentech před terapií u skupiny_sp; VAS-b_sp – Vizuální analogová škála – hodnoty intenzity bolesti v procentech po terapii u skupiny_sp.

Po ošetření spirálou dochází ke snížení průměrných hodnot intenzity bolesti i hodnoty mediánu, proto můžeme říci, že také tento typ ošetření je efektivní a má vliv na snížení intenzity bolesti. V rámci hypotézy H0 10 byly mezi sebou porovnávány hodnoty intenzity bolesti na VAS vyjádřené v procentech u skupiny_sp, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,023). Subjektivní vnímání bolesti v rámci VAS se po ošetření spirálou mění. Hypotézu H0 10 zamítáme.

62

5.11 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 11 H0 11: Tlaková nocicepce v místě reflexních změn trapézových svalů se po ošetření konkrétních reflexních změn nemění. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů u této hypotézy. Tabulka 11. Základní statistické veličiny prahu bolesti u TrP1 a TrP2 v Newtonech před a po terapii u skupiny_lok

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

TrP1-m1_lok

21,2

15

14,07

TrP1-m3_lok

20,07

17

9,78

TrP2-m1_lok

21,33

16

13,17

TrP2-m3_lok

20,73

20

6,52

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; TrP1-m1_lok – trigger point 1 – hodnoty prahu bolesti před terapií u skupiny_lok; TrP1-m3_lok – trigger point 1 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_lok; TrP2-m1_lok – trigger point 2 – hodnoty prahu bolesti před terapií u skupiny_lok; TrP2-m3_lok – trigger point 2 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_lok.

Z tabulky vyplývá, že jak u TrP1, tak u TrP2 došlo po ošetření konkrétních reflexních změn ke snížení průměrných hodnot prahu bolesti. Ovšem hodnoty mediánu se u obou reflexních změn po terapii zvětšily. Proto nemůžeme s určitostí říci, že ošetření konkrétních reflexních změn má pozitivní vliv na snížení prahu bolesti. V rámci hypotézy H0 11 byly mezi sebou porovnávány hodnoty prahu bolesti v oblasti TrP1 a TrP2 u skupiny_lok, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ani u jednoho ze spoušťových bodů (pro TrP1 p = 0,638; pro TrP2 p = 0,780). Tlaková nocicepce v místě reflexních změn se tedy po ošetření konkrétních reflexních změn neliší. Hypotézu H0 11 přijímáme.

63

5.12 Výsledky a diskuze k hypotéze H0 12 H0 12: Tlaková nocicepce v místě reflexních změn trapézových svalů se nemění po ošetření dle pokynů uváděných výrobcem. V tabulce jsou uvedeny základní statistické veličiny sledovaných parametrů u této hypotézy. Tabulka 12. Základní statistické veličiny prahu bolesti u TrP1 a TrP2 v Newtonech před a po terapii u skupiny_sp.

Vysvětlivky:

Proměnné

M

Mdn

SD

TrP1-m1_sp

18,4

14

7,01

TrP1-m3_sp

20,87

22

7,40

TrP2-m1_sp

20,07

18

6,31

TrP2-m3_sp

21,4

22

6,27

M – aritmetický průměr; Mdn – medián; SD – směrodatná odchylka; TrP1-m1_sp – trigger point 1 – hodnoty prahu bolesti před terapií u skupiny_sp; TrP1-m3_sp – trigger point 1 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_sp; TrP2-m1_sp – trigger point 2 – hodnoty prahu bolesti před terapií u skupiny_sp; TrP2-m3_sp – trigger point 2 – hodnoty prahu bolesti po terapii u skupiny_sp

Z tabulky je patrné, že průměrné hodnoty prahu bolesti i hodnoty mediánu jsou po terapii u skupiny_sp dokonce vyšší, než před terapií. Proto můžeme říci, že po ošetření spirálou došlo ke zhoršení a práh bolesti se po terapii snížil. V rámci hypotézy H0 12 byly mezi sebou porovnávány hodnoty prahu bolesti v oblasti TrP1 a TrP2 u skupiny_sp, které byly získány u pacientů před a na konci celé terapie. Po statistické analýze na základě Wilcoxonova testu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ani u jednoho ze spoušťových bodů (pro TrP1 p = 0,224; pro TrP2 p = 0,422). Tlaková nocicepce v místě reflexních změn se tedy po ošetření spirálou neliší. Hypotézu H0 12 přijímáme.

64

6 DISKUZE 6.1 Diskuze k teoretické části Chronická bolest krční páteře je celosvětově řešený problém, který zvyšuje náklady na zdravotní péči a rovněž je častou příčinou pracovní neschopnosti a zhoršení kvality života (Fernández-de-las-Peñas et al., 2012; Gemmell et al., 2008; Chow et al., 2004). Gemmell et al. (2008) uvádějí, že celoživotní prevalence u běžné populace je 45 – 54 % (z toho u mužů je to 30 % a u žen 50 %) a 14 % pacientů je ohroženo přechodem do chronického stádia. Přičemž jednou z nejčastějších příčin chronické bolesti a akutní muskuloskeletální bolesti včetně bolestí krční páteře, bolestí hlavy či low back pain jsou myofasciální trigger points (Montañez-Aguilera et al., 2010; Stülpnagel et al., 2009). Trigger point je malý ohraničený bod zvýšené iritability v taut band („napjatý pruh“) kosterního svalu, který je bolestivý při palpaci. Po přebrnknutí přes taut band dochází k lokálnímu záškubu. Odpovědí na palpaci může být reprodukce typického vzoru přenesené bolesti (u latentních TrPs), který je charakteristický pro každý sval, nebo ji může pacient charakterizovat jako důvěrně známou (u aktivních TrPs). V zónách přenesené bolesti se po palpaci mohou objevit také vegetativní fenomény (Travell & Simons, 1999). Tato definice je také citována ve všech mnou dohledaných studiích, které se zabývají terapií spoušťových bodů (Andersen et al., 2010; Draper et al., 2010; Fernández-de-las-Peñas et al., 2012; Fryer & Hodgson, 2005; Ge et al., 2009; Gemmell et al., 2008; Montañez-Aguilera et al., 2010; Stülpnagel et al., 2009; Sun et al., 2010; Tough et al., 2010; Wise, 2010). Tato práce se zabývala konkrétně vlivem středofrekvenčních pravoúhlých (reboxových) proudů na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn descendentních vláken trapézových svalů. Travellová a Simons (1999), ale také Draper et al. (2010) a Fryer a Hodgson (2005) uvádějí, že trigger points descendentních vláken m. trapezius jsou nejčastěji se vyskytující TrPs v lidském těle vůbec. Nutno říci, že u pacientů výzkumného souboru této diplomové práce se při palpačním vyšetření vyskytovaly u všech před i po terapii bilaterálně reflexní změny typu taut band. Taut band se vyskytovaly před terapií cca u poloviny pacientů spolu s tender points a u druhé poloviny s trigger points. Ovšem u některých pacientů se po terapii povedlo ošetřit aktivní TrPs na latentní TrPs či latentní TrPs na tender points. Celkově po terapii jednoznačně převažovaly bilaterálně tender points. Je zajímavé, že i přes tak vysoký 65

výskyt taut band u probandů se o nich výše uvedení autoři studií zmiňují pouze v rámci charakteristiky a diagnostických kritérií trigger points, ovšem detailnější popis a charakteristiku přímo taut band literatura neuvádí. Stejně tak je tomu i s tender points. U tohoto typu reflexní změny se definice dosti liší (viz teoretická část) a zahraniční studie (Alfvén, 2012; Bastos et al., 2013; Ge et al., 2009; Harden et al., 2007; Moretti et al., 2012; Tastekin et al., 2010) definují TePs pouze v souvislosti s fibromyalgií. Nicméně po zpracování této diplomové práce bych definovala tender points následovně. Jde o místo, které je vždy součástí taut band a je bolestivé při palpaci. Bolest je pouze lokální a palpace v místě tender point nevyvolá žádnou přenesenou bolest v referenčních zónách, jako je tomu u trigger points. Tato definice je ovšem částěčně v rozporu s definicí Lewita (2003), který uvádí, že ve svalovém snopci chybí taut band. Upřesňuje definici Tougha et al. (2010), kteří uvádějí, že se TePs mohou vyskytovat společně s taut band či bez něj. Také si nemyslím, že je těžké rozlišovat v rámci kliniky tender points od trigger points, jak uvádí Perreault et al. (2009), protože ty se dají od sebe při vyšetření odlišit na základě výpovědi pacienta o tom, zda pociťuje bolest pouze lokálně, nebo také v jiných místech. Samozřejmě, že toto vše se týká pouze bolestivých míst ve svalu, které byly v rámci výzkumu vyšetřovány. Stran jednotlivých teorií vzniku trigger points, diagnostiky, klinického obrazu a diferenciální diagnostiky, které v této práci uvedeny nejsou, bych chtěla odkázat na svou bakalářskou práci na téma Vliv lokální terapie na reflexní změny typu trigger points. Existuje mnoho důkazů, které potvrzují efekt nejrůznějších druhů lokální terapie konkrétně u trigger points descendentních vláken m. trapezius. Zmíním ty neinvazivní v praxi nejčastěji využívané metody, které jsou dostupné běžně v praxi. Fryer a Hodgson (2005) s využitím tlakového algometru zkoumali efekt manuální techniky pressure release na tlakovou nocicepci v místě latentních TrPs horních vláken m. trapezius. Přičemž došli k závěru, že jde o efektivní metodu ošetření těchto reflexních změn (p < 0,001). Gemmell et al. (2008) doložili okamžitý efekt ischemické komprese, výsledky sice nebyly signifikantní, ovšem sledované parametry byly lepší než u kontrolní skupiny ošetřené falešným ultrazvukem. Obdobně dokládají také Montañez-Aguilera et al. (2010). Po aplikaci ischemické komprese se zlepšily u jejich probandů všechny sledované parametry ve srovnání s počátečními hodnotami. Draper et al. (2010) studovali efekt kontinuálního ultrazvuku aplikovaného na TrPs 66

descendentních vláken m. trapezius. Došli k závěru, že po aplikaci ultrazvuku dochází k myorelaxaci a zvýšení prahu bolesti (p = 0,01). Moretti et al. (2012) vyšetřovali u pacientů s fibromyalgií vliv kombinované terapie na reflexní změny typu tender points. Výsledkem studie bylo, že kombinovaná terapie snižuje bolest na VAS (při jednom ošetření týdně p < 0,0001, při dvou ošetření týdně p < 0,0005), zlepšuje kvalitu spánku a kvalitu života. V širším kontextu vedli výzkum Stülpnagel et al. (2009). Hodnotili efekt rehabilitace spoušťových bodů (ischemické komprese, stretchingu taut band a postizometrické relaxace) na frekvenci, sílu a trvání bolesti hlavy u dětí s tenzním typem bolesti hlavy. Kdy klinický význam měly u pacientů aktivní TrPs právě m. trapezius, ale také m. SCM, m. splenius capitis a m. temporalis. Po terapii došlo u pacientů ke snížení intenzity (snížení o 74,3 %), frekvence bolestí (snížení o 67 %) a délky trvání (snížení o 77,3 %). Podobný výzkum vedli Fernández-de-lasPeñas et al. (2011). Měli za cíl u žen s tenzním typem bolesti hlavy komplexně vyvinout prognostické faktory, postup vyšetření i typ terapie. Ošetření se skládalo z mobilizace horní hrudní páteře, C-Th přechodu a horní krční páteře, a dále pressure release a mucsle energy techniky k ošetření aktivních trigger points svalů hlavy a krční páteře. Po terapii došlo u 47 % žen ke zlepšení, přičemž výsledek byl klinicky významný, pokud si ženy samy všimly zlepšení stavu. Na základě svých výsledků také podporují roli aktivních TrPs svalů hlavy, krční páteře a svalů ramenního pletence u žen s tenzním typem bolesti hlavy. Hlavně jde o m. trapezius, m. SCM a svaly subocciputu. Všechny tyto techniky mají společné hlavně to, že už byly provedeny studie, které zkoumaly efekt těchto technik. Rebox-Physio jsem zvolila jako typ ošetření reflexních změn, protože jde o přístroj, který byl vyvinut v Československé Republice, je využíván po celém světě pro svůj analgetický, myorelaxační a antiedématózní účinek. Na druhou stranu existuje mnoho pracovišť u nás, které Rebox nevyužívají, a také mnoho rehabilitačních pracovníků, kteří o jeho existenci netuší. V zahraniční literatuře existují pouze čtyři zmínky o terapii reboxovými proudy (viz teoretická část). Jde o dvě review, jednu knihu o elektroterapii a pouze jednu studii, která zkoumala efekt Reboxu u pacientů s laterální epikondylitidou. Ale např. MacDermid et al. (2010) uvádějí, že nedostatek důkazů není dostatečný důvod k ukončení využívání dané terapie v praxi, pokud je popsán účinek. Právě naopak je to impulz pro provedení studií dalších. A vzhledem k tomu, že nebyla provedena studie, která by zjišťovala účinky Reboxu u pacientů s bolestí krční páteře, 67

a také proto, že Rebox v ambulantní praxi využívám a ošetřuji jím mimo jiné i tyto pacienty, zvolila jsem toto téma diplomové práce. Jak již bylo zmíněno výše, bolesti krční páteře i ramenních pletenců jsou jednou z nejběžnějších muskuloskeletálních poruch. Tyto poruchy jsou často spojeny se snížením prahu bolesti ve svalové tkáni, který se manifestuje hyperalgezií při palpaci či použití tlakového algometru (Ylinen et al., 2007). Andersen et al. (2010) uvádějí, že místa s nízkým prahem bolesti jsou typická pro tender points či latentní trigger points. K hodnocení prahu a tolerance bolesti slouží tlakový algometr. Skutečnost, že jde o vysoce validní a reliabilní metodu, uvádějí Draper et al. (2010), Fernández-de-lasPeñas et al. (2011), Fryer a Hodgson (2005), Gemmell et al. (2008), Wise (2010) a Ylinen (2007). Například Draper et al. (2010), Fryer a Hodgson (2005), Gemmell et al. (2008) a Montañez-Aguilera et al. (2010) využívají tlakový algometr k hodnocení prahu bolesti přímo v místě reflexních změn trapézových svalů. Proto v rámci měření tohoto výzkumu byl jako objektivizační metoda využit právě tlakový algometr. K hodnocení subjektivního vnímání bolesti byly použity dotazníky Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2, Neck disability index, Vizuální analogová škála a Dotazník interference s denními aktivitami. Kromě dotazníku DIBDA, který zmiňují pouze Opavský (2006, 2011) a Opavský et al. (2000) jako srozumitelný a pro pacienty pochopitelný doplněk anamnestického vyšetření a SF-MPQ, jsou všechny dotazníky literaturou hodnoceny jako validní a reliabilní metody k hodnocení bolesti. Vizuální analogová škála bývá velmi často využívána k hodnocení ve spojení s dalšími dotazníky. Za validní ji považují například Gemmell et al. (2008) a Chow et al. (2004) a Chaffee et al. (2011) dokonce naznačují, že VAS může být citlivější škála při měření změn akutní bolesti v průběhu času u pacientů než McGill pain questionnaire. K hodnocení intenzity bolesti ji využívají autoři Gemmell et al. (2008), Chaffee et al. (2011), Chow et al. (2004), Montañez-Aguilera et al. (2010), Seers et al. (2008), Sun et al. (2010) nebo Tough et al. (2010). Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity byla standardizována (Knotek et al., 2000) i restandardizována (Knotek et al., 2002) a profesorem Melzackem byl v roce 1999 udělen souhlas k její publikaci. Anglická verze je považována za validní a reliabilní metodu a je využita hned v několika studiích k hodnocení bolesti u pacientů s chronickou bolestí krční páteře, bolestí hlavy či ramenních pletenců (Chow et al., 68

2004; Najan a Aslam, 2010; Seers et al., 2008; Sun et al, 2010; Tozzi et al., 2011; Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2 sice u nás standardizována nebyla, ale byla přeložena z originálu profesorem Opavským, který mi doporučil její použití do diplomové práce, protože SF-MPQ-2 může lépe zachytit případné neuropatické postižení u pacientů s cervikobrachiálním syndromem, vzhledem k tomu, že původní verze byla rozšířena právě o deskriptory neuropatické bolesti. Originál byl publikován v roce 2009 Dworkinem et al. a byla u něj autory doložena jak reliabilita, tak validita. Také Neck disability index byl do češtiny přeložen v rámci diplomové práce „Použití české verze dotazníku Neck disability index u pacientů s bolestmi krční páteře“, kterou vedl profesor Opavský. Česká verze byla vytvořena podle původní anglické. Při její tvorbě byla použita metoda dvou nezávislých překladů a metoda zpětného překladu. Dvěma osobami byly vytvořeny dvě české verze, ze kterých na základě diskuze byla vytvořena verze jedna. Při překladu šlo hlavně o zachování významu jednotlivých položek. Konečná česká verze byla rodilým mluvčím přeložena zpět do angličtiny a porovnána s originální původní verzí, přičemž obě verze (anglický originál i anglický překlad nově vzniklé české verze) se ve výsledku významově shodovaly. Nově vzniklá česká verze byla ještě po stylistické a gramatické stránce konzultována s lingvistickým specialistou z Katedry bohemistiky Filozofické fakulty Univerzity Palackého. Anglickou verzi NDI považují za validní i reliabilní dotazník k hodnocení disability u pacientů s nespecifickou bolestí krční páteře užívaný v různých jazycích Howell (2011), Jorritsma et al. (2012), Fernández-de-las-Peñas et al. (2010) či Tough et al. (2010). Vzhledem k významové shodě obou verzí bych řekla, že můžeme považovat také českou verzi za stejně validní a reliabilní jako anglický originál.

6.2 Diskuze k výzkumné části Cílem této práce bylo zhodnotit vliv reboxových proudů na reflexní změny descendentních vláken trapézových svalů. Jednak po stránce subjektivního vnímání bolesti pacientem, dále po stránce vlivu na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn. Posledním z cílů bylo srovnat klasické ošetření dle pokynů uváděných výrobcem oproti cílenému ošetření konkrétních reflexních změn. Pro logické a systematické navazování

69

v diskuzi nejprve ohodnotím vše stran subjektivního vnímání bolesti a poté vše stran tlakové nocicepce. K posouzení vlivu terapie na subjektivní vnímání bolesti pacientem byly navrženy hypotézy H0 5, H0 6, H0 7, H0 8, H0 9 a H0 10. Přičemž předpokladem bylo, že účinnější terapií bude ošetření lokální, vzhledem k tomu, že ošetření probíhalo přesně v místech reflexních změn, kde bylo rovněž prováděno měření tlakovým algometrem. Na základě výsledků ovšem můžeme říci následující. U skupiny pacientů, kterým byly Reboxem ošetřeny konkrétní reflexní změny, jsme zamítli všechny tři hypotézy (H0 5, H0 7 a H0 9), tedy v subjektivním vnímání bolesti v rámci dotazníků SF-MPQ-2, NDI a VAS byly po terapii zjištěny signifikantní rozdíly a lokální typ ošetření se jeví jako účinný. Pro doplnění zmíním také výsledky k dotazníku DIBDA, který nebyl zahrnut do hypotéz vzhledem k tomu, že jde pouze o doplňkovou metodu a nemám k ní ověřenou reliabilitu ani validitu. Nicméně po lokálním ošetření i u tohoto dotazníku byly zjištěny signifikantní rozdíly (p = 0,017). Ovšem u skupiny pacientů, kteří byli ošetřeni dle pokynů uváděných výrobcem, jsou výsledky stejné. Hypotézy H0 6, H0 8 a H0 10 byly rovněž na základě signifikantních rozdílů zamítnuty. Pro dotazník DIBDA vyšlo i u této skupiny signifikantní zlepšení (p = 0,012). Tedy i ošetření spirálou dle pokynů uváděných výrobcem je účinné a má vliv na snížení subjektivně vnímané bolesti u pacientů. Výše zmíněné výsledky vedou k okomentování dalšího ze zvolených cílů, kterého se týkaly hypotézy H0 1, H0 2 a H0 3. Tedy ke srovnání vlivu reboxových proudů při klasickém ošetření dle pokynů uváděných výrobcem, oproti cílenému ošetření konkrétních reflexních změn. Při statistickém porovnání všech dotazníků po terapii mezi oběma skupinami nebyly ani u jednoho z dotazníků nalezeny signifikantní rozdíly. Proto všechny tři hypotézy byly přijaty a můžeme říci, že mezi oběma skupinami po terapii není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti. Pokud vezmeme do úvahy srovnání průměrných hodnot a mediánu po terapii u všech sledovaných parametrů k hypotéze H0 1 - H0 3, mohli bychom říci, že ošetření spirálou je více účinné než lokální ošetření konkrétních reflexních změn. Protože až na jednu hodnotu (medián u dotazníku VAS, hypotéza H0 3) jsou všechny sledované parametry u skupiny ošetřené spirálou nižší. Ovšem pokud srovnáme důkladně všechny průměrné hodnoty a hodnoty mediánu u všech sledovaných parametrů před a po terapii a podíváme, o kolik se 70

sledované paramatry u obou skupin po terapii snížily, a srovnáme také mezi sebou statistické hodnoty p, můžeme jednoznačně říci, že u skupiny ošetřené lokálně, došlo k mnohem většímu snížení sledovaných parametrů, než u druhé skupiny. Tedy lokální ošetření je účinnější z obou metod. Tento výsledek bude pravděpodobně způsoben tím, že u lokálního ošetření byly kontrétně ošetřovány reflexní změny m. trapezius, m. levator scapulae a svalů subocciputu. Prostřednictvím „spirály“ byla sice rovnoměrně ošetřena mnohem větší oblast šíje, než při ošetření konkrétních reflexních změn. Ovšem nemusela zasáhnout až k reflexním změnám m. trapezius a k svalům subocciputu. Na druhou stranu prostřednictvím spirály mohlo dojít také k ošetření reflexních změn středních vláken m. trapezius a m. splenius capitis et cervicis, které nebyly popsány v teoretické části práce a ani ošetřeny u druhé skupiny pacientů. Střední vlákna trapézových svalů jsme dokonce ani nevyšetřovali v rámci kineziologického rozboru. Proto ve výsledku statisticky mezi oběma skupinami po terapii není rozdíl v subjektivním vnímání bolesti. Pro kompletnost uvádím také krátkou zmínku o svalech zmíněných v odstavci výše, protože nebyly popsány v teoretické části práce. Střední vlákna m. trapezius probíhají téměř horizontálně od processi spinosi a interspinálních ligament obratlů C6 - C8 laterálně k mediálnímu okraji acromionu a spině lopatky. Ve středních vláknech se nachází TrP5, který přenáší povrchovou palčivou bolest do oblasti mezi TrP a processi spinosi obratlů C7-Th3. Inervuje ho n. accessorius. TrP6 se nachází blízko úponu středních vláken svalu na acromion a přenáší bodavou bolest do oblasti vrcholu ramenního kloubu a acromionu. TrP7 je pravděpodobně kožním povrchovým spoušťovým bodem než myofasciálním. Může způsobovat nepříjemný „rozechvělý“ pocit s piloerekcí na laterální straně homolaterální paže a někdy také stehna. Tyto autonomní fenomény můžou být způsobeny pouhým hlazením kůže v oblasti TrP (anatomie svalu, výskyt reflexních změn a přenesené bolesti viz Příloha 10) (Travell & Simons, 1999). Musculus splenius capitis začíná od fascie mezi processi spinosi obratlů C3-Th3, jde proximálně a laterálně a upíná se na processus mastoideus a část os occipitale pod úponem m. SCM. TrP m. splenius capitis přenáší bolest obvykle na vrchol hlavy na stejné straně (anatomie svalu, výskyt reflexních změn a přenesené bolesti viz Příloha

71

11). Je jedním z mnoha svalů krku a svalů žvýkacích, který způsobuje bolest hlavy (Travell & Simons, 1999). M. splenius cervicis leží laterálně a kaudálně od m. splenius capitis. Stejně jako m. splenius capitis začíná od trnových výběžků Th3-6. Sval se upíná na dorzální hrbolky transverzálních výběžků C1-3. TrP v horním konci m. splenius cervicis obvykle přenáší difúzní bolest skrz vnitřek lebky, která je nejintenzivnější za okem v očním důlku na stejné straně. Občas přenáší bolest ipsilaterálně do subocciputu. TrP ve spodní části svalu se nachází v blízkosti zaúhlení krku, kam také přenáší bolest. TrP v horní části splenius cervicis může způsobit zastření vidění do blízky na homolaterálním oku, bez závratě či zánětu spojivek (anatomie svalu, výskyt reflexních změn a přenesené bolesti viz Příloha 12). Oba svaly jsou inervovány rami dorsales nervi spinales ze segmentů C2-C4, často také z C1, někdy z C5 a zřídka z C6 (Travell & Simons, 1999). Musculus levator scapulae je svalem, který způsobuje nejčastěji „strnutí šíje“ s omezením rozsahu pohybu do rotace. Sval začíná od transverzálních výběžků obratlů C1-C4 a upíná se na horní úhel lopatky, přičemž v průběhu svalu dochází k twistu svalových vláken. Inervuje ho n. dorsalis scapulae. Přenesená bolest z reflexních změn se nejčastěji vyskytuje v „zaúhlení“ šíje a podél mediální hrany lopatky. Promítat se také může do posteriorní části ramenního kloubu (anatomie svalu, výskyt reflexních změn a přenesené bolesti viz Příloha 13). Pokud jsou reflexní změny hodně aktivní, přenášejí „krutou“ bolest také v klidu (Travell & Simons, 1999). Suboccipitální svaly tvoří skupina čtyř hluboko uložených svalů, které propojují obratel C1 a C2 s occipitální kostí a oba první obratle mezi sebou. Patří mezi ně m. rectus capitis posterior minor et major a m. obliquus capitis superior et inferior (anatomie viz Příloha 14). Inervují je rami dorzales prvního míšního nervu. TrPs těchto svalů jsou běžným zdrojem těžko lokalizovatelné bolesti hlavy „uvnitř lebky“. Pacienti často popisují bolest, která je všude, ale pokud ji mají popsat opravdu přesně, jde o bolest jdoucí jednostranně od týlu, oka a čela, přičemž hranice nejsou jasně vymezeny (Travell & Simons, 1999). Výsledky, které vedly k posouzení vlivu terapie na tlakovou nocicepci, respektive na práh bolesti v místě reflexních změn trapézových svalů, byly zpracovávány v hypotézách H0 11 a H0 12. Jak u pacientů ošetřených lokálně, tak spirálou, nebyly po terapii zaznamenány signifikantní rozdíly po porovnání hodnot prahu bolesti v místě 72

reflexní změny TrP1 a TrP2 m. trapezius. Hypotézy H0 11 a H0 12 byly přijaty. Proto můžeme říci, že terapie Reboxem nemá u obou skupin pacientů vliv na zvýšení prahu bolesti. Rovněž při porovnání vlivu obou metod ošetření na tlakovou nocicepci v místě TrP1 a TrP2 v rámci hypotézy H0 4 mezi sebou, nebyl nalezen signifikantní rozdíl v hodnotách prahu bolesti. Hypotéza byla zamítnuta, tedy ani jedna z metod nemá větší či menší vliv na zvýšení prahu bolesti. Dle základních statistických veličin sledovaných parametrů dokonce došlo u pacientů ošetřených spirálou k dalšímu snížení prahu bolesti a zvýšení nocicepce než před terapií. Po ošetření konkrétních reflexních změn se průměrné hodnoty snížily a hodnoty mediánu byly naopak vyšší. Což potvrzuje statistické výsledky. Myslím si, že Rebox neměl na tlakovou nocicepci takový vliv jako na subjektivní vnímání bolesti, protože zde už musíme v rámci terapie uvažovat v širším kontextu. Na vznik reflexních změn m. trapezius má vliv mnoho faktorů, kterým jsme vystavováni neustále (viz teoretická část). Z těch nejobecnějších jde o vadné držení těla s dysbalancemi horního zkříženého syndromu, špatně uspořádané pracovní prostředí a neergonomický sed při nejrůznějších denních aktivitách, jednostranné přetěžování či chybné pohybové stereotypy (Travell & Simons, 1999). Celková postura také závisí na stavu hlubokého stabilizačního systému. Nezanedbatelným etiologickým faktorem při vzniku TrPs descendentních vláken je také úzkost a emoční stres, který způsobuje konstantní zvýšené svalové napětí trapézových svalů (Trojan et al., 2005). Protože svalový tonus závisí mimo nižších etáží nervové soustavy také na stavu mysli a na aktivitě limbického systému (Véle, 2006). Je tedy potřeba brát do úvahy také psychosomatické vztahy. Postihnout v terapii všechny tyto aspekty je již ovšem nad rámec řešení této diplomové práce. Pacienti sice dostali za úkol k terapii cvičit také cviky na aktivaci hlubokých flexorů krku pro úpravu svalové dysbalance v oblasti krční páteře, ovšem na základě výsledků a úvah o širším a komplexnějším pohledu na terapii bude pouze toto cvičení nedostačujícím doplňkem k ošetření Reboxem. Otázkou také je, zda všichni pacienti věnovali cvičení stejný čas a poctivě dodržovali zadání tak, aby to ovlivnilo výsledky. Protože někteří probandi se na konci výzkumu sami přiznali, že na cvičení často zapomněli, nebo že ho neprováděli každý den. Tímto se dostávám k limitům této práce.

73

Tato práce měla jisté limity a aspekty, které by se daly ovlivnit či zlepšit při budoucím výzkumu. Práh bolesti by mohl být měřen pomocí digitálního tlakového algometru, který používají ve výzkumu například Gemmell et al. (2008), Ylinen et al. (2007) či Wise (2010). Protože dle Gemmella et al. (2008) vykazuje větší reliabilitu než algometr použitý v naší práci. Musíme také počítat s tím, že i když je algometr považován za objektivní metodu, která kvantitativně měří práh bolesti, zaleží při měření na subjektivním pocitu pacienta (Ylinen, 2007). Do úvahy musíme vzít také fakt, že měření i terapie probíhaly vsedě, tedy v poloze, která je posturálně náročnější než leh. Ovšem na druhou stranu v této poloze se nacházíme po většinu dne. Při měření rovněž mohlo dojít k chybě, protože nemuselo být pokaždé měřeno naprosto ve stejných bodech i přesto, že byly jasně definovány. To samé platí také pro metody samotného ošetření. Navíc každý proband měl jinou tělesnou konstituci, takže „spirála“ nemusela být u všech naprosto stejná. Výzkumu se účastnilo relativně málo pacientů. Ovšem stejný či dokonce menší počet probandů (20 – 35) uvádí i Draper et al. (2010), Chow et al. (2004), Perreault et al. (2009), Sun et al. (2010) či Tozzi et al. (2011). Nicméně Chow et al. a Tozzi et al. se shodují, že i přes malý počet účastníků v jejich výzkumech, byly naměřeny statisticky významné hodnoty p a zjištěny klinicky užitečné závěry, takže ani malý výzkumný vzorek neminimalizuje validitu studie. Větší počet probandů by byl vhodný hlavně pro vytvoření třetí kontrolní skupiny pacientů, u kterých by byl aplikován Rebox falešný, nebo u pacientů s jinou diagnózou. Poslední měření se konalo hned po posledním ošetření, takže není znám dlouhodobý účinek Reboxu. Ovšem tuto skutečnost uvádějí všechny studie, které jsem v této práci citovala. Výzkumu se, až na 6 mužů, účastnily samé ženy. Vzhledem k tomu, že mezi oběma pohlavími je obecně rozdíl v emočním prožívání a zvládání stresu, mohlo by to ovlivnit výsledky. Ty by mohly být jiné, kdyby se výzkumný soubor skládal ze samých mužů. Proto by také do budoucna nebylo špatné použít k měření mimo dotazníky a škály běžně užívané (VAS, NDI, SF-MPQ-2, ...) také některé dotazníky, které hodnotí vliv a prožívání stresu na jedince, nebo odhalují depresivní stavy (např. Perceived stress scale). Tímto se dostávám k poslednímu komentáři. Jak už jsem zmínila výše, terapie by měla vždy být komplexní a brát do úvahy širší kontext. Lokální ošetření by mělo být kombinováno s autoterapií a aktivací hlubokého stabilizačního systému, s úpravou pohybových stereotypů, ovlivněním faktorů, které aktivují vznik reflexních změn, s korekcí postury, ale také například relaxačními technikami, které by mohly ovlivnit psychosomatickou složku. 74

7 ZÁVĚR Cílem této práce bylo zhodnotit vliv středofrekvenčních pravoúhlých (reboxových) proudů na reflexní změny descendentních vláken trapézových svalů. Zpracování výsledků přineslo tyto závěry: 1.

Závěry k vlivu terapie na subjektivní vnímání bolesti u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny: → U dotazníku SF-MPQ-2 došlo ke snížení průměrných hodnot celkového indexu bolesti z 30,86 na 14,33. Změny v subjektivním vnímání bolesti v rámci SF-MPQ-2 byly signifikantní (p = 0,0098). → U dotazníku NDI došlo k signifikantnímu snížení (p = 0,009) disability v %. Průměrné hodnoty disability se snížily z 19,42 na 12,73. → U škály VAS došlo k signifikantnímu snížení (p = 0,011) intenzity bolesti uvedené v %. Průměrné hodnoty intenzity bolesti se snížily z 39,1 na 21,57.

2.

Závěry k vlivu terapie na subjektivní vnímání bolesti u skupiny pacientů, kteří byli ošetřeni „spirálou“: → U dotazníku SF-MPQ-2 došlo ke snížení průměrných hodnot celkového indexu bolesti z 14,86 na 10,8. Změny v subjektivním vnímání bolesti v rámci SF-MPQ-2 byly signifikantní (p = 0,015). → U dotazníku NDI došlo k signifikantnímu snížení (p = 0,033) disability v %. Průměrné hodnoty disability se snížily z 14,78 na 9,1. → U škály VAS došlo k signifikantnímu snížení (p = 0,023) intenzity bolesti uvedené v %. Průměrné hodnoty intenzity bolesti se snížily z 33,63 na 19,66.

3.

Závěry k srovnání vlivu reboxových proudů při klasickém ošetření dle pokynů uváděných výrobcem oproti cílenému ošetření konkrétních reflexních změn na subjektivní vnímání bolesti: → U dotazníku SF-MPQ-2 nebyl zjištěn po terapii signifikantní rozdíl (p = 0,602) mezi hodnotami celkových indexů bolesti mezi oběma skupinami. → U dotazníku NDI nebyl zjištěn po terapii signifikantní rozdíl (p = 0,393) mezi hodnotami disability v % mezi oběma skupinami. → U škály VAS nebyl zjištěn po terapii signifikantní rozdíl (p = 0,900) mezi hodnotami intenzity bolesti v % mezi oběma skupinami.

75

4.

Závěry k vlivu terapie na tlakovou nocicepci u skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny: → U reflexní změny TrP1 m. trapezius nedošlo k signifikantnímu snížení (p = 0,638) hodnot prahu bolesti. Průměrné hodnoty prahu bolesti se snížily z 21,2 na 20,07. → U reflexní změny TrP2 m. trapezius nedošlo k signifikantnímu snížení (p = 0,780) hodnot prahu bolesti. Průměrné hodnoty prahu bolesti se snížily z 21,33 na 20,73.

5.

Závěry k vlivu terapie na tlakovou nocicepci u skupiny pacientů, kteří byli ošetřeni „spirálou“: → U reflexní změny TrP1 m. trapezius nedošlo k signifikantnímu snížení (p = 0,224) hodnot prahu bolesti. Průměrné hodnoty prahu bolesti se zvýšily z 18,4 na 20,87. → U reflexní změny TrP2 m. trapezius nedošlo k signifikantnímu snížení (p = 0,422) hodnot prahu bolesti. Průměrné hodnoty prahu bolesti se zvýšily z 20,07 na 21,4.

6.

Závěry k srovnání vlivu reboxových proudů při klasickém ošetření dle pokynů uváděných výrobcem oproti cílenému ošetření konkrétních reflexních změn na tlakovou nocicepci: → U reflexní změny TrP1 m. trapezius nebyl zjištěn po terapii signifikantní rozdíl (p = 0,967) mezi hodnotami prahu bolesti mezi oběma skupinami. → U reflexní změny TrP2 m. trapezius nebyl zjištěn po terapii signifikantní rozdíl (p = 0,603) mezi hodnotami prahu bolesti mezi oběma skupinami. Na úplný závěr můžeme říci, že cíle této práce byly splněny. Jak ošetření lokální, tak

ošetření spirálou přístrojem Rebox má vliv na snížení subjektivně vnímané bolesti a mezi oběma typy ošetření není signifikantní rozdíl. Na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn nemá ani jeden z typů ošetření reboxovými proudy signifikantní účinek a mezi oběma typy ošetření není rozdíl.

76

8 SOUHRN Reflexní změny v descendentních vláknech m. trapezius jsou nejčastěji se vyskytujícími reflexními změnami v lidském těle vůbec. Jde o taut band, tender points či aktivní a latentní trigger points. Přičemž trigger points obecně jsou jednou z nejčastějších příčin chronické bolesti a akutní muskuloskeletální bolesti včetně bolestí krční páteře, ramen či bolestí hlavy. Přístroj Rebox-Physio je neinvazivní přístroj vyvinutý v Československu, ve kterém jsou generovány elektrické obdélníkové impulzy o frekvenci 2 – 4 kHz. V klinické praxi je využíván po celém světě pro svůj myorelaxační, analgetický a antiedematózní účinek. Léčebná metoda Reboxu je založena na principu transkutánní korekce lokální acidózy. I přes své účinky a užívání v praxi není mezi odbornou veřejností plně znám, česká literatura o elektroterapii se o něm nezmiňuje a neexistují studie, které by dokazovaly efekt reboxových proudů na reflexní změny či u pacientů s bolestí krční páteře myofasciálního původu. Cílem této práce bylo zhodnotit vliv středofrekvenčních pravoúhlých (reboxových) proudů na reflexní změny descendentních vláken trapézových svalů. Konkrétněji nám šlo o posouzení vlivu terapie na subjektivní vnímání bolesti pacientem a na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn trapézových svalů. A dále o srovnání vlivu reboxových proudů při klasickém ošetření dle pokynů uváděných výrobcem oproti cílenému ošetření konkrétních reflexních změn. Výzkumný

soubor

tvořilo

30

pacientů

s diagnózou

cervikobrachiálního

či cervikokraniálního syndromu. Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou skupin. U první skupiny pacientů byly reflexní změny ošetřeny Reboxem lokálně. U druhé skupiny byla krční páteř ošetřována „spirálou“ dle manuálu výrobce. Subjektivní vnímání bolesti, změny charakteru a intenzity bolesti před a po terapii byly hodnoceny pomocí dotazníků: Krátké formy dotazníku bolesti McGillovy univerzity - 2, Neck disability indexu, Vizuální analogové škály a Dotazníku interference bolesti s denními aktivitami. Tlaková nocicepce v místě reflexních změn byla hodnocena pomocí FPK tlakového algometru (model FPN 100). Mimo tyto metody byla pacientům odebrána základní anamnéza, udělán kineziologický rozbor a palpačně byly vyšetřeny reflexní změny ve svalech krční páteře.

77

Po terapii byly zjištěny u obou skupin pacientů signifikantní rozdíly v subjektivním vnímání bolesti. U skupiny pacientů, kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny: pro SF-MPQ-2 p = 0,0098, pro NDI p = 0,009, pro VAS p = 0,011. U skupiny pacientů ošetřených „spirálou“: pro SF-MPQ-2 p = 0,015, pro NDI p = 0,033, pro VAS p = 0,023. U všech sledovaných parametrů se po terapii snížily průměrné hodnoty. Při porovnání výsledků obou typů ošetření mezi sebou nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly. Obě metody ošetření se tedy jeví jako stejně účinné. Žádné signifikantní rozdíly nebyly zjištěny ani u jedné skupiny pacientů po zpracování hodnot prahu bolesti v místě reflexní změny TrP1 a TrP2 m. trapezius. U skupiny pacientů kde byly ošetřeny konkrétní reflexní změny: pro TrP1 p = 0,638, pro TrP2 p = 0,780. U skupiny pacientů ošetřených „spirálou“: pro TrP1 p = 0,224, pro TrP2 p = 0,422. Při porovnání výsledků mezi oběma skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Na tlakovou nocicepci v místě reflexních změn reboxové proudy vliv nemají.

78

9 SUMMARY Reflex changes in descendent fibres of the m. trapezius are the most frequently occurring reflex changes in the human body at all. This is the taut band, tender points or active and latent trigger points. Whereas the trigger points are generally one of the most common causes of chronic pain and acute musculoskeletal pain, including the pain of cervical spine, shoulders or headache. The Rebox-Physio device is a non-invasive device developed in Czechoslovakia which generates electrical rectangular pulses in the frequency range of 2 to 4 kHz. It is used in clinical practice worldwide for its myorelaxant, analgesic and antiedematous effects. The medical treatment method of REBOX is based on the principle of transcutaneous correction of local acidosis. Despite its effects and use in a practice, this is not fully known among the professional public, the Czech literature on electrotherapy do not mention about it and there do not exist studies that would proven the effect of rebox currents on reflex changes or at patients with the cervical spine pain of myofascial origin. The aim of this study was to evaluate the effect of medium-frequency rectangular (rebox) currents on the reflex changes of descendent fibres of trapezium muscles. More specifically, our intention was to assess impact of the therapy on the subjective perception of pain by the patient and on the pressure nociception in the point of reflex changes of trapezoid muscles. And further to compare effects of rebox currents for the classic treatment according to the manufacturer's instructions against the targeted treatment of specific reflex changes. The research group consisted of 30 patients with a diagnosis of Cervical Brachial or Cervical Cranial syndrome. The patients were randomly divided into two groups. The reflex changes at the first group have been treated by the Rebox topically. At the second group, the cervical spine has been treated in “a spiral” according to the manufacturer’s instructions. The subjective perception of pain, changes in the character and intensity of pain before and after the treatment have been assessed using the questionnaires: The Short-Form McGill Pain Questionnaire - 2, Neck disability index, Visual analogue scale and the Questionnaire of pain interference with daily activities. The pressure nociception in the point of reflex changes has been assessed using the FPK pressure algometer (model FPN 100). Apart these methods, the basic anamnesis from 79

the patients has been gained, the kinesiological analysis has been made and the reflex changes in the muscles of cervical spine have been examined by palpable detection. After therapy, the significant differences in subjective pain perception have been observed in both groups of patients. At a group of patients where the specific reflex changes were treated: for SF-MPQ-2 p = 0,0098, for NDI p = 0,009, for VAS p = 0,011. At the group where the patients have been treated by “the spiral”: for SF-MPQ-2 p = 0,015, for NDI p = 0,033, for VAS p = 0,023. After the therapy there were reduced average values for all monitored parameters. When comparing results of both types of treatment there were no statistically significant differences found between them. Both methods of treatment therefore appear to be equally effective. At any of the groups of patients there were no significant differences detected after processing the values of pain threshold in the point of reflex change TrP1 and TrP2 of m. trapezius. At a group of patients where the specific reflex changes were treated: for TrP1 p = 0,638, for TrP2 p = 0,780. At the group where the patients have been treated by “the spiral”: for TrP1 p = 0,224, for TrP2 p = 0,422. When comparing results between both groups there was no statistically significant difference found. The rebox currents have no affect on the pressure nociception in the point of reflex changes.

80

10 REFERENČNÍ SEZNAM

Alfvén, G. (2012). Recurrent pain, stress, tender points and fibromyalgia in childhood: An exploratory descriptive clinical study. Acta paediatrica, 101 (3), 283-291. Andersen, H., Ge, H.-Y., Arendt-Nielsen, L., Danneskiold-Samsøe, B., & GravenNielsen, T. (2010). Increased trapezius pain sensitivity is not associated with increased tissue hardness. The journal of pain, 11 (5), 491-499. Adler, S. S., Beckers, D., & Buck, M. (2008). PNF in practice. Heidelberg: Springer Medizin Verglag. Bastos, J. L. N., Pires, E. D., Silva, M. L., De Araújo, F. L. B., & Silva, J. R. T. (2013). Effect of acupuncture at tender points for the management of fibromyalgia syndrome: A case series. Journal of acupuncture and meridian studies, 6 (3), 163-168. Bednaříková, M. (2013). Použití české verze dotazníku Neck disability index u pacientů s bolestmi krční páteře. Diplomová práce, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc. Čihák, R. (2001). Anatomie 1. Praha: Grada Publishing. Čihák, R. (2004). Anatomie 3. Praha: Grada Publishing. Draper, D. O., Mahaffey, Ch., Kaiser, D., Eggett, D., & Jarmin, J. (2010). Thermal ultrasound decreases tissue stiffness of trigger points in upper trapezius muscles. Physiotherapy theory and practice, 26 (3), 167-172. Dworkin, R. H., Turk, D. C., Revicki, D. A., Harding, G., Coyne, K. S., Peirce-Sandner, S., Bhagwat, D., Everton, D., Burke, L. B., Cowan, P., Farrar, J. T., Hertz, S., Max, M. B., Rappaport, B.A., & Melzack, R. (2009). Development and initial validation of an expanded and revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2). Pain, 144 (1-2), 35-42. Falla, D., O´Leary, S., Fagan, A., & Jull, G. (2007). Recruitment of the deep cervical flexor muscles during a postural-correction exercise performed in sitting. Manual therapy, 12 (2), 139-143.

81

Fernández-de-las-Peñas, C., Cleland, J. A., Palomeque-del-Cerro, L., Caminero, A. B., Guillem-Mesado, A., & Jiménez-García, R. (2011). Development of a clinical prediction rule for identifying women with tension-type headache who are likely to achieve short-term success with joint mobilization and muscle trigger point therapy. Headache, 51 (2), 246-261. Fernández-de-las-Peñas, C., Gröbli, Ch., Ortega-Santiago, R., Fischer, Ch. S., Boesch, D., Froidevaux, P., Stocker, L., Weissmann, R., & González-Iglesias, J. (2012). Referred pain from myofascial trigger points in head, neck, shoulder, and arm muscles reproduces pain symptoms in blue-collar (manual) and white-collar (office) workers. Clin J Pain, 28 (6), 511-518. Fryer, G., & Hodgson, L. (2005). The effect of manual pressure release on myofascial trigger points in the upper trapezius muscle. Journal of bodywork and movement, 9 (4), 248-255. Ge, H.-Y., Nie, H., Madeleine, P., Danneskiold-Samsøe, B., Graven-Nielsen, T., & Arendt-Nielsen, L. (2009). Contribution of the local and referred pain from active myofascial trigger points in fibromyalgia syndrome. Pain, 147 (1-3), 233-240. Gemmell, H., Miller, P., & Nordstrom, H. (2008). Immediate effect of ischaemic compression and trigger point pressure release on neck pain and upper trapezius trigger points: A randomised controlled trial. Clinical chiropractic, 11 (1), 30-36. Hanney, W., & Kolber, M. J. (2007). Improving muscle performance of the deep neck flexors. Strength and conditioning, 29 (3), 78-83. Harden, R. N., Revivo, G., Song, S., Nampiaparampil, D., Golden, G., Kirincic, M., & Houle, T. T. (2007). A critical analysis of the tender points in fibromyalgia. Pain medicine, 8 (2), 147-156. Howell, E. R. (2011). The association between neck pain, the neck disability index and cervical ranges of motion: a narrative review. Journal of the canadian chiropractic association, 55 (3), 211-221. Huguenin, L. (2004). Myofascial trigger points: the current evidence. Physical therapy in sport, 5, 2-12.

82

Chaffee, A., Yakuboff, M., & Tanabe, T. (2011). Responsiveness of the VAS and McGill Pain Questionnaire in measuring changes in musculoskeletal pain. Journal of sport rehabilitation, 20 (2), 250-255. Chow, R. T., Barnsley, L., Heller, G. Z., & Siddall, P. J. (2004). A pilot study of lowpower laser therapy in the management of chronic neck pain. Journal of musculoskeletal pain, 12 (2), 71-81. Janda, V., & Pavlů, D. (1993). Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Johannsen, F., Gam, A., Hauschild, B., Mathiesen, B., & Jensen, L. (1993). Rebox: An adjunct in physical medicine? Archives physical medicine and rehabilitation, 74 (4), 438-440. Jorritsma, W., Dijkstra, P. U., De Vries, G. E., Geertzen, J. H. B., & Reneman, M. F. (2012). Detecting relevant changes and responsiveness of Neck Pain and Disability Scale and Neck Disability Index. European spine journal, 21 (12), 2550-2557. Jull, G. A., Falla, D., Vicenzino, B., & Hodges, P. W. (2009). The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people with chronic neck pain. Manual Therapy, 14 (6), 696-701. Kaňovský, P., Herzig, R., & kol. (2007). Speciální neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého. Kasík, J. & kol. (2002). Vertebrogenní kořenové syndromy. Praha: Grada Publishing. Knotek, P., Blahuš, P., Šolcová, I., & Žálský, M. (2000). Standardizovaná česká verze krátké formy dotazníku bolesti MgGillovy univerzity. Bolest, 3 (2), 113-117. Knotek, P., Šolcová, I., & Žálský, M. (2002). Česká verze krátké formy dotazníku bolesti MgGillovy univerzity: restandardizace. Bolest, 5 (3), 169-172. Lewit, K. (2003). Manipulační léčba. Praha: nakladatelství Sdělovací technika, s.r.o. Low, J. L., & Reed, A. (2000). Electrotherapy explained: Principles and practise (3rd ed.). Oxford: Butterworth-Heinemann.

83

MacDermid, J. C., Wojkowski, S., Kargus, C., Marley, M., & Stevenson, E. (2010). Hand therapist management of the lateral epicondylosis: A survey of expert opinion and practice patterns. Journal of hand therapy, 23 (1), 18-30. Marková, J., Skála, B., Keller, O., Mastík, J., & Konštacký, S. (2010). Bolesti hlavy – Doporučený diagnostický postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Montañez-Aguilera, F. J., Valtueña-Gimeno, N., Pecos-Martín, D., Arnau-Masanet, R., Barrios-Pitarque, C., & Bosch-Morell, F. (2010). Changes in a patient with neck pain after application of ischemic compression as a trigger point therapy. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 23 (2), 101-104. Moretti, F. A., Marcondes, F. B., Provenza, J. R., Fukuda, T. Y., De Vasconcelos, R. A., & Roizenblatt, S. (2012). Combined therapy (ultrasound and interferential current) in patients with fibromyalgia: Once or twice in a week? Physiotherapy research international, 17 (3), 142-149. Najam, N., & Aslam, S. (2010). Perceived stress and coping strategies in headache (migraine & tension-type headache) patients. Journal of behavioural sciences, 20, 1-15. Neck disability index questionnaire (n. d.). Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.dukesportsmedicine.com/wysiwyg/downloads/Neck_Disability_Index.pdf Opavský, J. (2006). Vyšetřování osob s algickými syndromy a hodnocení bolesti. In R. Rokyta, M. Kršiak, & J. Kozák (Eds.), Bolest: monografie algeziologie (pp. 172179). Praha: Tigis. Opavský, J. (2011). Bolest v ambulantní praxi. Praha: Maxdorf. Opavský, J., Raudenská, J., & Rokyta, R. (2000). Vyšetřování osob s algickými syndromy a hodnocení bolesti. Bolest, 3 (Suppl. 1), 33-37. Perreault, A., Kelln, B., Hertel, J., Pugh, K., & Saliba, S. (2009). Short-term effects of strain counterstrain in reducing pain in upper trapezius tender points. Athletic training & sports health care, 1 (5), 214-221. Rachlin, E. (1994). Myofascial pain and fibromyalgia. St. Louis: Mosby.

84

Rebox therapy s.r.o. (2012). Kontraindikace. Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/app/contraindications.htm Rebox therapy s.r.o. (2012). Hlavní indikace. Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/app/main.htm Rebox therapy s.r.o. (2012). Metoda TCLA (Transkutánní korekce lokální acidózy). Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/tcla.htm Rebox therapy s.r.o. (2012). Popis přístroje. Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/description.htm Rebox therapy s.r.o. (2012). Základní informace. Retrieved 31. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.rebox.cz/rebox/main.htm Rodeghero, J., & Smith, A. R. (2006). Role of manual physical therapy and specific exercise intervention in the treatment of a patient with cervicogenic headaches: A case report. The journal of manual & manipulative therapy, 14 (3), 159-167. Rychlíková, E. (2008). Manuální medicína. Praha: Maxdorf, s.r.o. Seers, K., Crichton, N., Martin, J., Coulson, K., & Carroll, D. (2008). A randomised controlled trial to assess the effectiveness of a single session of nurse administered massage for short term relief of chronic non-malignant pain. BioMed Central Nursing, 7 (10), 1-9. Seidl, Z., & Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium a praxi. Praha: Grada Publishing. Schellingerhout, J. M., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., Koes, B. W., De Vet, H. C., & Terwee, C. B. (2012). Measurement properties of disease-specific questionnaires in patients with neck pain: a systematic review. Quality of life research, 21 (4), 659670. Skála, B., aj. (2007). Chronické choroby pohybového aparátu. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Stülpnagel, C. von, Reilich, P., Straube, A., Schäfer, J., Blaschek, A., Lee, S.-H., Müller-Felber, W., Henschel, V., Mansmann, U., & Heinen, F. (2009). Myofascial 85

trigger points in children with tension-type headache: A new diagnostic and therapeutic option. Journal of child neurology, 24 (4), 406-409. Sun, M.-Y., Hsieh, Ch.-L., Cheng, Y.-Y., Hung, H.-Ch., Li, T.-Ch., Yen, Sch.-M., & Huang, I-Sh. (2010). The therapeutic effects of acupuncture on patients with chronic neck myofascial pain syndrome: A single-blind randomized controlled trial. The american journal of chinese medicine, 38 (5), 849-859. Tastekin, N., Uzunca, K., Sut, N., Birtane, M., & Mercimek, O. B. (2010). Discriminative value of tender points in fibromyalgia syndrome. Pain medicine, 11 (3), 466-471. Tough, E. A., White, A. R., Richards, S. H., & Campbell, J. L. (2010). Myofascial trigger point needling for whiplash associated pain – A feasibility study. Manual therapy, 15 (6), 529-535. Tozzi, P., Bongiorno, D., & Vitturini, C. (2011). Fascial release effects on patients with non-specific cervical or lumbar pain. Journal of bodywork & movement therapies, 15 (4), 405-416. Travell, J. G., & Simons, D. G. (1999). Myofascial pain and dyfunction: The trigger point manual, Volume 1. Baltimore: Williams & Wilkins. Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (2005). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada Publishing, a.s. Trudel, D., Duley, J., Zastrow, I., Kerr, E. W., Davidson, R., & MacDermid, J. C. (2004). Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: A systematic review. Journal of hand therapy, 17 (2), 243-266. Véle, F. (2006). Kineziologie. Praha: Triton. Wagner instruments (n.d.). Pain test algometr. Retrieved 7. 4. 2014 from the World Wide Web: http://www.wagnerinstruments.com/paintest/fpk_dial_pain_tester_algometer.php Wise, N. A. (2010). Reduction of chronic musculoskeletal pain with cranial laser reflex technique (CLRT): A randomized controlled trial using pressure algometry. American institute of physics – Conference Proceedings, 1226 (1), 184-191.

86

Yap, E.-Ch. (2007). Myofascial Pain – An Overview. Annals academy of medicine, 36 (1), 43-48. Ylinen, J. (2007). Pressure algometry. Australian journal of physiotherapy, 53 (3), 207. Ylinen, J., Nykänen, M., Kautiainen, H., & Häkkinen, A. (2007). Evaluation of repeatability of pressure algometry on the neck muscles for clinical use. Manual Therapy, 12 (2), 192-197.

87

11 PŘÍLOHY Příloha 1. Certifikát o závěrech posouzení zabezpečení jakosti zdravotnického prostředku Rebox-Physio

88

89

Příloha 2. Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2 (SF-MPQ-2)

90

Příloha 3. Neck disability index

91

92

Příloha 4. Vizuální analogová škála intenzity bolesti (VAS) VAS žádná bolest I ________________________________ I nejsilnější možná bolest

Příloha 5. Dotazník interference bolesti s denními aktivitami (Opavský, 2006, 175)

0 1 2

Jsem bez bolesti. Bolesti mám, výrazně mě neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti zapomenout. Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však v provádění běžných denních a pracovních činností bez chyb. Bolesti mám, nedá se od nich odpoutat pozornost, ruší v provádění i

3

běžných denních činností, které jsou proto vykonávány s obtížemi a chybami.

4 5

Bolesti mám, obtěžují tak, že i běžné denní činnosti jsou vykonávány jen s největším úsilím. Bolesti jsou tak silné, že nejsem běžných činností vůbec schopen/-na, nutí mě vyhledávat úlevovou polohu, případně nutí až k ošetření lékaře.

93

Příloha 6. Vyjádření Etické komise FTK UP

94

Příloha 7. Informovaný souhlas

INFORMOVANÝ SOUHLAS

VLIV STŘEDOFREKVENČNÍCH PRAVOÚHLÝCH (REBOXOVÝCH) PROUDŮ NA TLAKOVOU NOCICEPCI V MÍSTĚ REFLEXNÍCH ZMĚN DESCENDENTNÍCH VLÁKEN TRAPÉZOVÝCH SVALŮ

Jméno: Ročník narození: Účastník byl do studie zařazen pod číslem:

1. Já, níže podepsaný(á) souhlasím s mou účastí ve studii. Je mi více než 18 let. 2. Byl (a) jsem podrobně informován (a) o cíli studie, o jejích postupech a o tom, co se ode mě očekává a co v rámci studie podstoupím. Beru na vědomí, že prováděná studie je výzkumnou činností a výsledky budou součástí diplomové práce. 3. Souhlasím s tím, že během studie podstoupím vstupní a výstupní vyšetření, měření a budu ošetřen (a) v osmi sezeních elektroterapeutickým přístrojem Rebox-Physio. 4. Porozuměl (a) jsem tomu, že svou účast ve studii mohu kdykoliv přerušit či odstoupit. Moje účast ve studii je dobrovolná. 5. Při zařazení do studie budou moje osobní data uchována s plnou ochranou důvěrnosti dle platných zákonů ČR. Je zaručena ochrana důvěrnosti mých osobních dat. Při vlastním provádění studie mohou být osobní údaje poskytnuty jiným než výše uvedeným subjektům pouze bez identifikačních údajů, tzn. anonymní data pod číselným kódem. Rovněž pro výzkumné a vědecké účely mohou být moje osobní údaje poskytnuty pouze bez identifikačních údajů (anonymní data) nebo s mým výslovným souhlasem. 6. S mojí účastí ve studii není spojeno poskytnutí žádné odměny. 7. Porozuměl (a) jsem tomu, že mé jméno se nebude nikdy vyskytovat v referátech o této studii. Já naopak nebudu proti použití výsledků z této studie. 8. V případě mého zájmu mi po ukončení a vyhodnocení studie budou sděleny její výsledky.

Podpis účastníka: Datum:

Podpis fyzioterapeuta pověřeného touto studií: Datum:

95

Příloha 8. Certifikát

96

Příloha 9. Protokol kineziologického rozboru KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR ___________________________________________ Pacient č. _______ NO:………………………………………………………………………………………………………...... .......................................................................................................................................................................... Úrazy:……………………………………………………………………………………………….............. Pracovní anamnéza: …...………………………………………………………………………………....... Aspekce zezadu: 1. držení hlavy – úklon dx / sin, rotace dx / sin

Pravák / Levák

2. ramena – v horizontále / elevace / P výš / L výš

Dřívější zkušenost s Reboxem

3. lopatky – odstátý dolní úhel / mediální hrana – dx / sin

- ANO / NE; pozitivní / negativní

Aspekce zboku: 1. držení hlavy – chabé (nasedá na Thp hyperkyfózu) / předsunuté (zevní zvukovod před claviculou) 2. C páteř – hyperlordóza / napřímení 2. ramena – protrakce dx / sin

Poslední prodělaná RHB - během posledního měsíce / je to víc jak 1 měsíc

3. Th páteř – hyperkyfóza / napřímení Aspekce zepředu: 1. m.SCM – prominující / 2. nadkličkové jamky – prohloubené dx / sin, vyplněné dx / sin 3. klíční kost – asymetrie / distenze dx / sin 4. mm. pectorales – symetrie / asymetrie – hypertrofie / hypotrofie dx / sin Aktivní ROM Cp Před terapií

Po terapii

FLX EXT latFLX l.dx. latFLX l.sin. rotace l.dx. rotace l.sin.

HSSP – hluboké krční flexory Test FLX Cp – zvedání hlavy s předsunem / odvíjení Cp obloukem - bolest po _____s / třes po _____s / bez třesu / bez bolesti

97

Reflexní změny (RZ) Taut Band dx sin m.trapezius m.levator scapulae mm.suboccipitales m.splenius capitis m.splenius cervicis m.sternocleidomast. mm. scaleni

Tender Point dx sin

TrP aktivní dx sin

TrP latentní dx sin

před po před po před po před po před po před po před po

Měření tlakovým algometrem TPB při 1. měření vstupní vyšetření

TPB při 2. měření po 4 ošetřeních Reboxem

TPB při 3. měření výstupní vyšetření

0. referenční bod 1. TrP1 2. TrP2 3. obl. subocciputu l.dx. 4. obl. subocciputu l.sin. 5. obl. úponu m.levator s. l.dx. 6. obl. úponu m.levator s. l.sin. TPB – tlakový práh bolestivosti 0. referenční bod – střed čela 1. TrP 1 – trigger point 1 dle Travellové a Simonse 2. TrP 2 - trigger point 2 dle Travellové a Simonse 3. + 4. oblast subocciputu – blízko úponu descendentních vláken m. trapezius, 2 cm laterálně od proc. spinosus obratle C2 5. + 6. oblast úponu m. levator scapulae – 2 cm nad úponem na horní mediální úhel lopatky

98

Příloha 10. Musculus trapezius – střední vlákna – anatomie, výskyt reflexních změn, zóny přenesené bolesti (Travell & Simons, 1999, 281 a 282)

Příloha 11. Musculus splenius capitis – anatomie, výskyt reflexních změn, zóny přenesené bolesti (Travell & Simons, 1999, 433)

99

Příloha 12. Musculus splenius cervicis – anatomie, výskyt reflexních změn, zóny přenesené bolesti (Travell & Simons, 1999, 433)

Příloha 13. Musculus levator scapulae – anatomie, výskyt reflexních změn, zóny přenesené bolesti (Travell & Simons, 1999, 492 a 493)

100

Příloha 14. Musculi suboccipitales – anatomie, výskyt reflexních změn, zóny přenesené bolesti (Travell & Simons, 1999, 473 a 474)

101