Vítejte (opět) v éře řízené péče!

Vítejte (opět) v éře řízené péče !

Reforma zdravotnictví-forum.cz

Tomáš Macháček, HealthReform.cz poradce ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění

Agenda: Co to je řízená péče, řízená péče a reforma Role praktických lékařů v systémech řízené péče Jak minimalizovat rizika zneužití řízené péče

Reforma zdravotnictví-fórum.cz

Tina Cleland, 1994 Jim Rice 1999 Antonín Dohnalík, HZP


Historie 1996

2 strany textu

ČNZP 1996 – 1998 1998

(Tým Dg Plus) OZP 1998 - 2000 Metal Aliance 2000 – 2002

2000

Klient PRO OZP 2000 – 2002 HZP 2001 -

2008

1200 stran textů

160 stran textu


Inventura: ČNZP, OZP, Metal Aliance, HZP, (ZP Škoda) Klient PRO 8 nemocnic, 1 poliklinika 1 síť laboratoří, 200 PL SANTE


Řízená péče ? Raději se každého zeptejte, co tím přesně myslí.. http://aspe.hhs.gov/daltcp/diction.shtml#managed

„Metody organizování a financování zdravotní péče zdůrazňující nákladovou efektivitu a koordinaci zdravotních služeb…“

???


Základní znaky systémů řízené péče: - Soustřeďování poptávky do definované

sítě poskytovatelů - Integrace ekonomických zájmů plátce a

poskytovatele - Aktivní řízení nákladů, kvality a toku

služeb Reforma zdravotnictví-fórum.cz

Dva protichůdné organizační principy vedoucí k „řízené péči“: - Administrativní princip: (prostě a dobře zákonem, vyhláškou, „regulací“) -

monopolní integrovaný „veřejný“ systém typu NHS

- Tržní princip: (na základě schopnosti soustřeďovat poptávku) -

Původně alternativní produkt na trhu zdravotního pojištění Reforma zdravotnictví-fórum.cz

Sekvence řízené péče: - Soustředění poptávky

Objemové slevy a/nebo „integrace zájmů plátce a poskytovatele“ -

tzv. rizikový kontrakt nebo administrativní, vlastnická kontrola

- Kontrola nad procesy poskytování

zdravotní péče -

na straně nabídky i poptávky Reforma zdravotnictví-fórum.cz

Řízená péče je regionální koncept.

Účinné využití nástrojů řízené péče předpokládá prahový podíl kmene na lokálním trhu zdravotního pojištění práh leží cca na 15%


Soustřeďování poptávky - Selektivní kontrahování

Uzavřená síť poskytovatelů (HMO) Síť preferovaných poskytovatelů (PPO) - Smlouva s klientem

Krytí pouze v uzavřené síti (HMO) - Spoluúčast mimo preferovanou síť (PPO) - Bonus při čerpání v preferované síti, odepření bonusu při čerpání jinde (MEDIPARNER®) -


Rizikové kontrakty - Všechny typy založené na prospektivních

způsobech úhrady: -

Platba za případovou směs (DRG) Kapitace Paušální kontrakt

- Podíl na bilanci – princip zádržného


Kontrola nad procesy poskytování zdravotní péče (utilization management, case management, disease management) -

Na straně nabídky: -

-

Produkční standardy Profiling Preautorizace produkce Plánování propuštění

Na straně poptávky: -

Preautorizace nároku (např. gatekeeping) Asistence Motivační programy Disease management programy Reforma zdravotnictví-fórum.cz

Role praktických lékařů v systémech řízené péče: - Dobrá zpráva: -

Řízená péče zvyšuje význam primární péče a praktického lékaře

- Špatná zpráva: -

Řízená péče vyžaduje po praktickém lékaři aktivní chování, zvládnutí nových kompetencí a respektování ekonomických zájmů plátce


Role praktických lékařů v systémech řízené péče: Soustřeďování poptávky: -

Exklusivní sítě primární péče

Rizikové kontrakty: -

Skupinový kontrakt (pouze PL nebo PL a vybraní specialisté) -

IPA „řetězec“ (delivery group) (moje@mbulance)

Řízení toku služeb: -

Gate keeping (HMO) Objednávkový systém Profiling, produkční standardy Reforma zdravotnictví-fórum.cz

Řízená péče může: - přinášet podstatně vyšší efektivitu

nebo - účinně bránit v přístupu ke zdravotní péči nebo - být mocným nástrojem selekce rizika (nebo být jen kouřovou clonou pro tunelování)

Záleží na kontextu!!! Reforma zdravotnictví-fórum.cz

Řízená péče JE prospěšná pro zákazníka (pojištěnce, pacienta) za těchto podmínek: -

Konkurenční trh zdravotního pojištění Jasně definovaný a vymahatelný nárok pojištěnce i pacienta Účinná kompenzace struktury rizika Jasná pravidla (např. definice produktu zdravotního pojištění) Účinný dohled


Jak minimalizovat rizika zneužití nástrojů řízené péče (reformní agenda MZ): DO TRANSFORMACE: - Kontrola projektů řízené péče (metodiky rizikových kontraktů) prostřednictvím: -

Zástupců ve správních radách ZP Kontrolních pravomocí MZ

Práce na zlepšení modelu přerozdělení (PCG, DCG) - Vytvoření metodických kompetencí Úřadu pro dohled -


Jak minimalizovat rizika zneužití nástrojů řízené péče (reformní agenda MZ): PO TRANSFORMACI (Úřad pro dohled): - Dohled nad administrací nároku -

Dohled nad povinnostmi Plánů řízené péče

-

Monitorování zaujatého výběru a případná opatření na úrovni přerozdělení


Řízená péče z pohledu konzumenta:

+ Nižší cena pojištění a/nebo větší benefity - Lepší výsledky (Kaiser permanente) - Lepší organizace služeb -

Omezení při výběru poskytovatele - Omezující pravidla při čerpání služeb -


Díky za pozornost IHS 2008 : 6.- 8- dubna 2008 Nakupování zdravotních služeb: cesta k efektivitě

www.ihsummit.eu Seminář „Reforma a řízená péče“ konec dubna 2008

www.healthreform.cz

Vítejte (opět) v éře řízené péče!

Recommend Documents