Visie op Geriatrische Revalidatie in Groot Amsterdam Notitie gemaakt voor platform Sigra GRZ Versie 1.5 Deze notitie heeft tot doel de transmurale visie op revalidatie te omschrijven aan de hand waarvan onderdelen van revalidatiezorg in samenhang kunnen worden georganiseerd. Deze transmurale visie is ontwikkeld in het SIGRA platform GRZ. In dit platform zijn de aanbieders van geriatrische revalidatiezorg voor de regio Groot Amsterdam verenigd. De geriatrische revalidatiezorg is gericht op herstel van functioneren en participatie bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek (oa comorbiditeit)die uit het ziekenhuis kunnen worden ontslagen, met als belangrijk doel ontslag naar (verzorgings)huis. De revalidatiezorg is van karakter geïntegreerd multidisciplinair. Er is vastgelegd dat er een periode van ten hoogste 6 maanden is om het bovenstaande te bereiken. Aan het eind van de revalidatie moet patiënt dus thuis zijn (of in verzorgingshuis). Thuis moet de patiënt zo veel mogelijk handelingen zelf doen en de patiënt moet ook kunnen deelnemen aan het maatschappelijk verkeer. In de regio Groot Amsterdam zijn vanuit het verleden samenwerkingsverbanden ontstaan tussen ziekenhuis (afdelingen) en verpleeghuizen om de revalidatie te optimaliseren. Er zijn in die samenwerking diverse zorgpaden ontwikkeld voor patiënten na een CVA en voor orthopedische/chirurgische patiënten. Die zorgpaden zijn ontwikkeld in dialoog tussen ziekenhuizen en revalidatieafdelingen. Er is in het verleden weinig afstemming geweest tussen de samenwerkingsverbanden zodat er flinke verschillen kunnen zijn tussen de zorgpaden. Dat maakt het voor de cliënt moeilijk na behandeling in een ziekenhuis een vrije keuze te maken voor een revalidatieaanbieder. Het perspectief van de cliënt en mantelzorger is in de bestaande paden op meerdere punten onvoldoende verwerkt. Het platform GRZ van de Sigra vindt het erg belangrijk dat in de verdere ontwikkeling van de zorgpaden en de producten die daarom heen ontwikkeld worden het perspectief van cliënten en mantelzorgers (zoals beschreven in Zorgpaden herstelgerichte zorg. Wat patiënten belangrijk vinden, NPCF, juni 2010) goed wordt meegenomen. Afgezien van de punten die nu reeds geregeld zijn in de zorgpaden moeten speerpunten liggen bij: - Begeleiding door het zorgpad door één persoon - Inbedding in eerste lijn gekoppeld aan multidisciplinair revalidatie team - Betrokkenheid cliënt en/of mantelzorger bij opstellen en evalueren van behandelplan - Makkelijk raadplegen van behandelplan door cliënt - Snel naar huis indien mogelijk - keuze tussen intramurale, poliklinische en thuisrevalidatie, - mogelijkheden voor gefaseerd ontslag - Informatie en ondersteuning cliënt en mantelzorger in hele traject - Aandacht voor secundaire preventie in de hele keten Om bovenstaande mogelijk te maken moeten de bestaande zorgpaden opnieuw worden ontworpen. De focus bij dit herontwerp moet liggen op afstemming tussen de zorgaanbieders, het regelen van de coördinatiefunctie, het vroegtijdig betrekken van de thuiszorg, ontwikkelen van revalidatie aan huis, het ontwikkelen van poliklinische behandelingen en de deskundigheid vergroting in de thuiszorg.
Bijgaande tekening geeft schematisch aan welke aspecten volgens het platform GRZ van de Sigra in de zorgpaden in samenhang moeten worden verwerkt. De aspecten zijn: Stabilisatie, case-finding en prevalidatie Vooraf aan de inclusie van de cliënt in een zorgpad gaat case-finding in het ziekenhuis. Casefinding richt zich op de vraag welke cliënt baat heeft bij geriatrische revalidatie. Het is van belang deze fase in de Amsterdamse ziekenhuizen op een gestandaardiseerde manier aan te pakken zodat in alle ziekenhuizen de juiste cliënten voor revalidatie worden aangeboden. Bij electieve orthopedische ingrepen is er een fase van prevalidatie waarin de cliënt voorlichting krijgt over de ingreep en in een goede fysieke toestand wordt gebracht zodat na de ingreep cliënt snel kan herstellen. Bij acuut opgenomen cliënten vindt in deze fase de stabilisatie van allerlei lichaamsfuncties plaats, zodat de cliënt uiteindelijk medisch stabiel is. Triage In de regio Groot Amsterdam is inmiddels een indicatietraject voor geriatrische revalidatiezorg ontwikkeld waarvoor de verantwoordelijkheid ligt bij specialisten ouderengeneeskunde en die zorgaanbieder onafhankelijk is. Op deze manier weten zorgaanbieders in de hele stad dat zij op de juiste wijze geïndiceerde cliënten in hun zorgpad insluiten. Voortgezette triage Voor de categorie clienten die niet passen in een zorgpad voor cva, orthopedie of traumatologie is voortgezette triage belangrijk met het doel clienten een goede kans op hertsel en ontslag naar huis te bieden maar ook op tijd kunnen kiezen voor een andere weg als ontslag naar huis of verzorgingshuis steeds meer buiten de mogelijkheden van die individuele client komt. Voor deze groep moet een zorgvuldig opgebouwd zorgpad worden gevolgd met daarin de volgende aspecten: - In het ziekenhuis wordt binnen 48 uur na opname een eenvoudige geriatrische screening uitgevoerd door een verpleegkundige. Blijkt daaruit dat de oudere persoon als ‘kwetsbaar’ mag worden gezien dan volgt binnen twee dagen een comprehensive geriatric assessment - De resultaten van de assessment zijn de basis van samenspraak met de patiënt, mantelzorg, behandelaars. Als de patiënt waarschijnlijk voor herstelzorg in aanmerking komt, wordt met de revalidatieafdeling de voorbereiding gestart. Er is altijd de afweging of een ander traject beter past (herstelzorg thuis, kortdurend verblijf in verzorgingshuis, langdurige verblijfszorg). - Na opname op een revalidatieafdeling komt onder verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde een geïntegreerd zorg- en behandelplan tot stand, met daarin een eerste voorstel voor hersteldoelen (waarbij ook client, mantelzorger en thuiszorg zijn betrokken). En als tijdens dit proces blijkt dat revalidatiezorg niet de meest geëigende oplossing is, zal direct een meer passende zorgvorm worden gezocht op basis van afspraken met ketenpartners.
Mantelzorgbetrokkenheid De betrokkenheid van mantelzorgers bij de revalidatie is van groot belang. Zij hebben vaak een emotionele of familie relatie met de klant en kunnen van daaruit bij de revalidatie helpen, adviseren en motiveren. In nauw overleg met de cliënt moet de mantelzorger meer als lid van het revalidatieteam worden gezien. Het welslagen van de revalidatie is in hoge mate afhankelijk van de inzet van mantelzorg. Het bepalen van de doelen van het revalidatietraject (niet alleen de ontslagdoelen) Elke revalidatietraject begint met het bepalen van de einddoelen. Die einddoelen hebben te maken met mogelijkheden waarmee een cliënt zich weer kan ontplooien en meedoen aan de maatschappij. Doelen met betrekking tot mobiliteit en zelfzorg zijn meestal bepalend ten aanzien van de noodzaak tot verblijf in een instelling. Maar aan doelen met betrekking tot communicatie en participatie moet ook in de thuissituatie gewerkt kunnen worden. Het zorgpad moet dit gehele traject beslaan en niet alleen het intramurale deel. Risicomanagement
Tijdens de revalidatie kunnen vele complicaties ontstaan. De kans op het ontstaan van complicaties kan worden beperkt door risico’s op die complicaties op tijd te onderkennen. Het gaat daarbij om risico op: delier, verslikken, ondervoeding, doorliggen, botbreuken, pijn, polyfarmacie, incontinentie. Deze risico’s moeten tijdens het revalidatietraject systematisch in beeld zijn. Aandacht voor copingsproblemen en depressie Uit onderzoek is gebleken dat veel cliënten tijdens de revalidatie te maken krijgen met verwerkingsproblematiek ten aanzien van hetgeen hun overkomen is en met aanpassingsproblemen aan hun nieuwe mogelijkheden. Deze problematiek kan aanleiding geven tot een depressie. Bij cliënten met duidelijke copingsproblemen en depressieverschijnselen worden vaker belangrijke revalidatiedoelen niet behaald. Het is dus van groot belang deze problematiek te signaleren en er binnen het zorgpad een programma op te zetten. Assessment en behandeling van co-morbiditeit Bij oudere cliënten zijn er vaak meerdere chronische aandoeningen die het functioneren beïnvloeden. Tijdens de revalidatie moeten deze aandoeningen goed in beeld zijn en moet vaak de behandeling worden aangepast. Dat maakt samenwerking met ziekenhuisspecialisten nodig. Bij voorkeur wordt contact gelegd met de specialist waarbij de cliënt reeds onder behandeling is. De coördinatiefunctie ten aanzien van dit probleem ligt in het ziekenhuis bij de afdelingsarts, op de revalidatieafdeling bij de specialist ouderengeneeskunde en in thuissituatie bij de huisarts. Het is van groot belang dat er een snelle en adequate overdracht is tussen deze coördinerende artsen. Een standaard werkwijze hiervoor moet worden ontwikkeld. Revalidatie thuis Revalidatie thuis is mogelijk als er geïntegreerde multidisciplinaire zorg thuis mogelijk is. Dat kan door inzet van een mobiel multidisciplinair team dat nauw samenwerkt met de thuiszorg. Dit team moet werken op basis van een behandelplan dat samen met cliënt en mantelzorgers is gemaakt, moet een eenduidige manier van rapporteren hebben, moet korte communicatielijnen hebben, moet voldoende deskundigheid hebben en moet door een specialist ouderengeneeskunde als tijdelijk medebehandelaar van de huisarts, worden aangestuurd. Mogelijkheden en organisatie van dagbehandeling/poliklinische revalidatie Als aanvulling op de revalidatie thuis moet poliklinische behandeling beschikbaar zijn. Het gaat hierbij om behandelingen die niet thuis kunnen worden uitgevoerd of behandelingen in groepsverband. De mantelzorger moet nauw betrokken zijn bij de poliklinische behandeling. Belangrijk bij die poliklinische behandeling zijn problemen rond communicatie, cognitie en participatie. Bij het omgaan met deze problemen speelt de mantelzorger vaak een belangrijke rol. Ruimte voor ontwikkeling specifieke zorgpaden De zorgpaden voor specifieke clientengroepen zoals CVA kennen een eigen inhoudelijke ontwikkeling zoals bij CVA wordt vormgegeven door het Netwerk Stroke Services. Het is belangrijk dat nieuwe inzichten vanuit dit netwerk verwerkt worden in de bestaande zorgpaden zodat de kwaliteit van de behandeling van die clientengroep conform de laatste inzichten is. Dat kan bijvoorbeeld resulteren in aparte afspraken over de manier van triage bij die specifieke clientengroep in een zorgpad. De relatie tussen zorgpad en deze clientengroep specifieke netwerken moet duidelijk omschreven zijn. Er moeten echter ook nieuwe zorgpaden ontwikkeld worden. In de praktijk is er behoefte aan een zorgpad oncologische revalidatie en aan een zorgpad voor meestal jongere cliënten die moeten revalideren maar een intensief traject in de medische revalidatiezorg niet aan kunnen. Het gaat daarbij om patienten met oa hersenletsel of multi trauma. Soms kunnen deze clienten na Geriatrische Revalidatie toch doorstromen naar Medisch Specialistische Revalidatie. Periodieke uitleg Tijdens het hele revalidatietraject is belangrijk dat cliënt en mantelzorger worden voorgelicht over de verwachtingen en de feiten waarop de verwachtingen zijn gebaseerd. Er is tijdens de revalidatie een grote informatie honger van cliënt en mantelzorgers en in het traject moet daarin
voorzien worden. Het is belangrijk dat de coördinator van het gehele traject de deskundigheid kan inschakelen om hierin te voorzien. Samenwerking met geriaters en revalidatieartsen Het is van belang dat bij elk zorgpad een geriater en revalidatiearts betrokken zijn, zowel in de organisatie van het zorgpad alsook als consulenten voor de individuele client. De geriater is van belang bij case-finding en analyse en adviseren over geriatrische ziektebeelden en de revalidatiearts is van belang voor zaken waarbij specialistische revalidatiekennis vereist is (bijvoorbeeld prothesiologie).
Een groot probleem in een regio als Groot Amsterdam is het feit dat er in de keten (ziekenhuis, revalidatieafdeling en thuiszorg) een groot aantal aanbieders actief zijn. Tot nu toe heeft het initiatief bij het ontwikkelen van de zorgpaden gelegen bij de aanbieders van intramurale revalidatiezorg. Deze aanbieders hebben zich gericht op ziekenhuizen die zich in de nabijheid van de intramurale revalidatieafdelingen bevinden. De thuiszorgorganisaties zijn daarbij niet betrokken. De instroom in de keten wordt momenteel grotendeels bepaald door het ziekenhuis waar de initiële behandeling plaatsvindt en de afspraken die dat ziekenhuis heeft gemaakt met intramurale revalidatieafdelingen. De intramurale revalidatieafdelingen ontslaan patiënten naar een groot aantal thuiszorgteams die in de wijk werkzaam zijn en die onderdeel zijn van diverse thuiszorgaanbieders. Er zal dus een structuur moeten worden gevonden waarin de samenwerking en coördinatie tussen de diverse wijkteams en intramurale revalidatieafdelingen kan worden ontwikkeld. Als gevolg van deze visie is het noodzakelijk dat de zorgaanbieders die de revalidatieafdelingen exploiteren zoeken naar mogelijkheden om wijkteams en patientenorganisaties te betrekken om samen de zorgpaden aan te passen. Tevens moeten poliklinische revalidatie en revalidatie aan huis worden ontwikkeld en moeten structurele afspraken met geriaters en revalidatieartsen worden gemaakt. Sigra en Achmea moeten zorgaanbieders hiertoe stimuleren. Het is van belang dat bij de ontwikkeling geleerd wordt van de ontwikkeling van andere zorgaanbieders en wijken. Dat vraagt om het ontwikkelen van een projectstructuur Literatuur: Toelichting triage instrument, Verenso, december 2012 Zorgpaden herstelgerichte zorg. Wat patienten belangrijk vinden, NPCF, juni 2010
