Veiligheidsaspecten Philips Achieva MRI 1.5 Tesla M.M.C. Keizer Welke veiligheidsaspecten dienen in acht genomen te worden in het werken met een Philips Achieva 1.5 Tesla MRI, met betrekking tot de technische aspecten, infectieziekten, MRI contrast, contrastreacties en de wijze waarop patiënten in Oeganda moeten worden voorgelicht? In opdracht van: Meduprof-S dhr. W. van Prooijen
20-6-2014
1
Afstudeerproject HBO-MBRT voltijd
Veiligheidsaspecten Philips Achieva 1.5 Tesla Welke veiligheidsaspecten dienen er in acht genomen te worden in het werken met een Philips Achieva 1.5 Tesla MRI, met betrekking tot de technische aspecten, infectieziekten, MRI contrast, contrastreacties en de wijze waarop patiënten in Oeganda moeten worden voorgelicht?
Onderzoek in het kader van de afstudeeropdracht van de opleiding Medische Beeldvorming en Radiotherapeutische Technieken. Hogeschool Inholland, Haarlem.
Afstudeerplaats:
MeduProf-S, Eindhoven
Opdrachtgever:
Dhr. W. van Prooijen (directeur MeduProf-S) MeduProf-S, Eindhoven
Afstudeerdocent:
Mevr. N. Zwanenburg (teamleider opleiding MBRT) Hogeschool Inholland, Haarlem
Auteur:
M.M.C Keizer (474226)
Eemnes, juni 2014
2
3
Voorwoord Met trots presenteer ik u mijn onderzoek, die ik in het kader van mijn afstudeerproject voor de opleiding Medische Beeldvorming en Radiotherapeutische Technieken (HBO-MBRT) heb gerealiseerd. Dit project is uitgevoerd in opdracht van dhr. van Prooijen, directeur van MeduProf-S, locatie Eindhoven. De opdracht luidde: Het schrijven van een set protocollen waarmee MRI laboranten en radiologen in Oeganda op een veilige manier magnetische resonantie kunnen toepassen met een optimale diagnostische waarde. Dit onderwerp is de basis geworden voor dit afstudeerproject. Tijdens dit afstudeerproject ben ik door verschillende mensen begeleid. In het bijzonder wil ik graag bedanken voor hun hulp en inzet: -Mevr. N. Zwanenburg (teamleider opleiding MBRT en afstudeerbegeleider) -Dhr. W. van Prooijen (directeur MeduProf-S) Daarnaast wil ik mijn ouders bedanken die altijd voor mij klaarstaan, achter mij staan en mij in mijn opleiding begeleid hebben. Ook wil ik mijn medestudent, mw. L. Vlietstra bedanken voor de prettige samenwerking tijdens dit project. A special thanks goes out to Mr. J. Huhtanen, Mrs. T. Nordgren (international coordinator of Turku University of Applied Sciences) and Mr. G. Plug (international coordinator of Inholland University of Applied Sciences), who gave me an insight in the professional practise in Finland, experience a different culture and gave me the opportunity to this unique experience. Of course I also want to thank my Retrodorm family, with whom I spent 3 months in Finland during my Erasmus period in this graduation year of my education Medical Imaging and Radiation Therapy (MIRT). Thank you C. Kurdi, D. Ballis, G. Pesavento, A. Tibbaut, S. Donsouzi and N. Kim for this amazing period and for enriching my perspective on different cultures. Tot slot wil ik de volgende ziekenhuizen bedanken voor de verstrekte informatie, met betrekking tot de MRI veiligheidsprotocollen: -Medisch Centrum Alkmaar, mevr. M. Dekker, Praktijkcoördinator Radiologie. -Universitair Medisch Centrum Utrecht, dhr. K. Loerts, Unithoofd MRI en administratie. -TYKS Surgical hospital, mrs. J. Leskinen, Radiographer, Turku, Finland. -Tergooi ziekenhuis, mevr. E. Spit Praktijkbegeleider Radiologie, Blaricum/Hilversum. -Meander Medisch Centrum, dhr. C. Buitenhuis, Radiodiagnostisch laborant, Amersfoort. De geschreven veiligheidsprotocollen zijn bedoeld om de Oegandese laboranten op een veilige en verantwoorde manier met de nieuwe MRI te kunnen laten werken. Eemnes, juli 2014 M.M.C. Keizer
4
5
Summary Preface Reason: In February 2014, a new MRI Center is being opened in Kampala, Uganda. This is a joint project from MeduProf-S, Ecurei and Kampala Imaging Center. This new MRI Center is called: KAMRIC MRI Center. In this MRI Center, a Philips Achieva 1.5 Tesla is being installed. At this moment the staff of the two current clinics in Uganda, doesn’t have the ability to ‘read’ the images. This new MRI scanner is more powerful and more important and KAMRIC MRI Center is a part of a clinic which also offers radiology education, in which Ugandese students learn to read and perform MRI scans. Context: The current education for Ugandese MRI students, exists of a theoretical part, practise, writing of protocols and a clinical placement in Nairobi. In this education of 12 months, the students learn to control, maintain and repair the MRI scanner. Problem: In other projects from MeduProf-S regarding an MRI, it seemed that the MRI images were rejected by the Dutch radiologists, which put up diagnosis, because of the image quality. Besides this, the 3 weeks of writing protocols in the Ugandese MRI education is too short to write protocols about improving image quality and safety. This is why MeduProf-S, asked to conquer these problems, by writing a set of protocols. With this protocols the MRI radiographers and radiologists can work safely with magnetic resonance with optimal diagnostical value. The aim of this project are the safety aspects. With these safety aspects and protocols, the radiographers and radiologists, can work safe and responsible with the MRI. Because of time issues, the focus has been put on the following points: - technical aspects - infectious diseases - contrast media - contrast reactions - informing Ugandese patients This assignment lead to the following main question: Which safety aspects have to be followed, to work with a Philips Achieva 1.5 Tesla MRI, regarding to the technical aspects, infectious diseases, MRI contrast, contrast reactions and the way Uganda’s people have to be informed? Significance: By doing this research and writing the safety protocols, this project contributed to the optimization of the working environment regarding safety aspects in the KAMRIC MRI Center Kampala, Uganda. With these protocols, the MRI Centre can work in a safe and responsible way with magnetic resonance.
6
Method Type of study: The decision has been made, to perform a qualitative study, because the question why is important and not the amount of information. With this information the choice of aspects in the protocols can be clarified. The gained protocols in this study, will be objectively compared and a new ´standard´ protocol will be created. The choice to use a literature study, has been made, because every choice and decision can be substantiated. The information from the interview with Ms. L. Vlietstra, about the field study in KAMRIC MRI Center Kampala, Uganda, will be compared with the literature, - and document study to adjust the standard protocols to the Ugandese situation. Also by using this information, the reliability of this study has increased. Research methods: In this study the following research methods have been used: - literature study - document study - gaining and comparing protocols regarding the MRI safety aspects - interview with Ms. L. Vlietstra regarding her field study in Kampala, Uganda - gaining patiënt information materials Order: The first literature study and document study are to get a clear orientation on the sub questions. The protocols have been compared, and additional scientific articles have been searched to clarify the chosen choices within the protocols. Literature study: The next criteria with using scientific articles have been used: -recently publication of the article -relevance to this study -reliability of the source Validity and reliability: By using 16 scientific articles, 51 documents, 6 patient information brochures, 4 patient screening forms, the interview about the field study and 4 hospital safety protocols, a clear visual has been set in this study. With this amount of relevant information and documents, at this moment, the reliability regarding to the literature study is high. But because of the big dependence of the hospital protocols, and the fact that each hospital has their own working methods, the chance exists when this study is being repeated, with other hospitals, the results can be different. Besides the document, - and literature study and the comparison of protocols, the interview was essential to perform this study. Because of this, more insight has been gained about the current situation and working methods in KAMRIC MRI Center in Kampala, Uganda. The reliability and validity could have been increased by interviewing of a local doctor or professor from this MRI Center, or by multiple people performing the field study.
7
Results/Conclusion Main question Which safety aspects have to be followed, to work with a Philips Achieva 1.5 Tesla MRI, regarding to the technical aspects, infectious diseases, MRI contrast, contrast reactions and the way Uganda’s people have to be informed? Below, the safety aspects are written down, which have to be followed to work with a Philips Achieva 1.5 Tesla MRI. Ferromagnetic material: With increasing distance of the MRI, the magnetic field strength decreases disproportionately. Because of this, there can’t be a distance specification, considering ferromagnetic material and the field strength of the MRI. With doubling of the amount of Tesla, the magnetic field strength is also doubled. The danger of ferromagnetic material, is that small object scan be accelerated to 60 km/h. SAR: Even with high magnetic fields, the average temperature doesn’t rise more than 1 degree Centigrade. Implant scan be heated strongly. Fever patients also need special care, because the patiënt can’t deport the warmth of the fever and the warmth caused by the MRI. This patiënt group is in high risk for heat stroke. To keep the SAR level as low as possible, a lower flip-angle or longer repetition time can be used. Static magnetic field: The acute effects are: nauseous and dizziness. This is also a safety risk for physicians which perform operations within the MRI unit. Long term effects of the static magnetic field are still unknown. Gradient magnetic field: This field can cause, with the most sensitive patients, unwillingly muscle spasms. Radio frequent magnetic field: This field is responsible for the SAR value. Pregnancy and MRI: There are laws and rules for working with the MRI during pregnancy, but there are no specific measurements. At this moment, there are no negative consequences known, when the pregnant radiographer keeps working in the static magnetic field. Patiënt screening: The subjects, written in the screening form, besides ferromagnetic materials, are weight, pregnancy, date of birth, and signature. - weight: has an influence on the GFR value, amount of contrast media and SAR value - pregnancy: little is known about the dangers of MRI and pregnancy, this is why no unnecessary risks are taken if the examination can be postponed. - date of birth: method to check if the right patiënt is being treated. - signature: with incidents, the signature is proof the patiënt was aware about the risks and filled in the patiënt form correctly.
8
Infectious diseases: Contamination: - aerogene - skin contact - blood contact Current situation in Uganda: - no protocols considering infectious diseases - use of gloves only with visible signs of diseases - opened flask of disinfectant - no tourniquet - each radiographer has his/her own cleaning methods for cleaning the MRI area Adjustments protocol aerogene contamination of infectious diseases: No patiënt planning, no nosemouthmasks, and no protocol regarding cleaning the examination room. Adjustments protocol skin contamination of infectious diseases: No warning sign and no throw-away gowns. Adjustments protocol blood contamination of infectious diseases: No adjustments necessary. Protocol regarding disinfection of the examination room: With a universal working method, the quality regarding to hygiene is secured. The used protocol, doesn’t have to be adjusted for the Ugandese working situation. The advice is to change regularly disinfection to every day disinfection, because the difference in time perspective between our cultures. Also the processing time of the disinfectant has to be considered. That’s why the preference is given to work with an appointment system. Hand hygiene: - before touching the patient - before starting a procedure - after a procedure or exposure to body fluids - after touching the patient - after touching the patients surroundings From hygienic view and infection prevention, the advice is being given to, besides the wedding ring, not allow any accessories in the working environment. Image 5. shows the correct method for hand disinfection with soap and/or alcohol. This way, all places bacteria can gather are being cleansed. Research shows the current open flask of disinfection, isn’t sufficient regarding the safety standard. The flask isn’t ceiled, which causes the active ingredient to vaporise. Patient screening is important, to recognise risks of infectious diseases which aren’t visible. A possibility to do this, is during the appointment call and ask questions about the patients overall health. Also a way to decrease risks of transfer of infectious diseases through blood contact, is to import a course, which the radiographer has to finish, before he/she can place an I.V. Administration of Gadolineum: Intravenous, whereby changes in the Ugandese work environment are: buying a tourniquet.
9
GFR value: Two out of four hospitals, measure the GFR value in prior of the MRI examination. This is also the current method in the MRI Centre in Uganda. Research shows, patients with a GFR <30 have a high risk to get nefrogenic cystic fibrosis. This is why in this report the decision has been made to advice the current working method. Side effects of Gadolineum: Clemastine can be used with the mild side effects of Gadolineum and Dexamethasone can be used with the severe side effects. These medicines aren’t available yet in the KAMRIC MRI Centre in Kampala, Uganda, but the purchase is strongly recommended. Culture differences which influence patient information material and adjustments: - analphabetism: research has shown the utilisation of images in patient briefing is effective. - time perspective: it’s very important to accent the importance of working on appointment. - patient contact: always ask the patient if he/she understood the information and if he/she can explain the procedure. An addition of patient communication, would be an information video. Result These safety aspects have been examined and written down in this study. With this information the KAMRIC MRI Centre in Kampala, Uganda, can work safe and responsible with magnetic resonance. The protocols, written in this study, create uniformity within the departure, in which the ‘new’ quality standard concerning safety can be secured. Following items have been written in this study: - patient screening form - protocol regarding aerogene contamination of infectious diseases - protocol regarding skin contamination of infectious diseases - protocol regarding blood contact contamination of infectious diseases - protocol regarding disinfection of the examination room - protocol regarding a proper hand hygiene - protocol regarding placing an I.V. - protocol regarding the GFR test - protocol regarding handling contrast reactions - patient information brochure
10
Recommendations: In this study the following recommendations have been published:
Recommendations for MeduProf-S - all ferromagnetic materials, not allowed in the MRI examination room, have been written down in the patient information brochure. - the SAR level, has to be as low as possible. By adjusting the flip-angle and repetition time, the SAR level can be lowered. - patients with fever have to be monitored very carefully, because of the risk of a heat stroke. - there is not enough scientific research available about the dangers of the MRI to the unborn child. This is why the recommendation is to stay out of the examination room during the scan. - a good patient screening regarding ferromagnetic materials is important to the safety of the patient. A good way to do this, is going through the patient screening form together with the patient. - a good hand hygiene is necessary at the following moments: - before touching the patient - before starting a procedure - after a procedure or after exposure of body fluids - after touching the patient - after touching the patient environment - accessories, besides a wedding ring, shouldn’t be allowed in the working area. - at least one, or more dispenser(s) have to be bought to do proper hand disinfection. - buying nosemouthmasks, throwaway gowns and a tourniquet. - wear new gloves with every patient, to decrease spreading of infectious diseases. -a good patient screening regarding infectious diseases is also very important for patient safety. A way to do this, is by asking while making the appointment to schedule the MRI. - decreasing the spreading of infectious diseases by blood transfer, is also possible by introducing a course regarding correct and safely placing an I.V. - the current protocol regarding the GFR test, performing with every patient, should be maintained. - always have Clemastine en Dexamethasone in stock. When a contrast reaction occurs, immediate action is possible. - besides the patient information brochure, it’s also a recommendation to make an information video. - work with an appointment system.
11
Recommendations regarding follow-up research -Have the recommendations from this study been integrated in the KAMRIC MRI Center in Kampala, Uganda? By performing a field study, an evaluation can be made about the integration of these recommendations, from which the positive and negative points will show. Regarding this evaluation, a new advice report can be made. -Which aspects in the management of the KAMRIC MRI Center in Kampala, Uganda, have to be adjusted, to be able to use the written safety protocols in professional practice?
12
13
Inhoudsopgave Afstudeerproject HBO-MBRT voltijd .........................................................................................................................2 Voorwoord ............................................................................................................................................................................4 Summary................................................................................................................................................................................6 Preface ...............................................................................................................................................................................6 Method ...............................................................................................................................................................................7 Results/Conclusion ......................................................................................................................................................8 Recommendations: .................................................................................................................................................... 11 Recommendations for MeduProf-S ................................................................................................................ 11 Recommendations regarding follow-up research ................................................................................... 12 1.
2.
3.
Inleiding .................................................................................................................................................................... 18 1.1
Aanleiding ....................................................................................................................................................... 18
1.2
Context Huidige opleiding MRI studenten, Kampala, Oeganda: .............................................. 19
1.3
Probleemstelling, hoofdvraag en deelvragen................................................................................... 20
1.4
Eindproducten: ............................................................................................................................................. 21
1.5
Relevantie: ...................................................................................................................................................... 21
Methode..................................................................................................................................................................... 22 2.1
Type onderzoek:........................................................................................................................................... 22
2.2
Onderzoeksmethodieken: ........................................................................................................................ 22
2.3
Literatuuronderzoek: ................................................................................................................................. 23
2.4
Documentonderzoek: ................................................................................................................................. 24
2.5
Protocolvergelijking: .................................................................................................................................. 24
2.6
Interview betreffende veldstudie in Kampala, Oeganda ............................................................. 25
2.7
Analyse:............................................................................................................................................................ 25
2.8
Validiteit en betrouwbaarheid: .............................................................................................................. 26
Resultaten ................................................................................................................................................................. 28 3.1 Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met de Philips Achieva 1.5T?................................................................................................................................................................................. 28 3.1.1
Ferromagnetisch materiaal: .......................................................................................................... 28
3.1.2
SAR: .......................................................................................................................................................... 30
3.1.3
Lichamelijke effecten veroorzaakt door het statische magnetische veld: .................. 31
3.1.4
Lichamelijke effecten veroorzaakt door het gradiënt magnetische veld:................... 32
3.1.5
Lichamelijk effecten veroorzaakt door het radiofrequente veld: .................................. 32
3.1.6
Zwangerschap en MRI:..................................................................................................................... 32
14
3.1.7
Patiënt screening: .............................................................................................................................. 34
3.2 Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met patiënten met infectieziekten? ........................................................................................................................................................... 38 3.2.1
Tuberculose .......................................................................................................................................... 38
3.2.2
Clostridium ........................................................................................................................................... 38
3.2.3
Hepatitis B en C ................................................................................................................................... 39
3.2.4
MRSA ....................................................................................................................................................... 39
3.2.5
HIV ............................................................................................................................................................ 40
3.2.6
Besmettingswijzen van bovenstaande infectieziekten: ..................................................... 40
3.2.7
Huidige situatie in Oeganda:.......................................................................................................... 40
3.2.8
Protocol met betrekking tot aerogene infectieziekten ....................................................... 41
3.2.9
Protocol met betrekking tot huid overdraagbare infectieziekten ................................. 42
3.2.10
Protocol met betrekking tot bloedcontact overdraagbare infectieziekten ................ 43
3.2.11
Protocol met betrekking tot de desinfectie van de onderzoeksruimte ....................... 44
3.2.12
Protocol met betrekking tot een goede handhygiëne ......................................................... 44
3.2.13
Aanvulling op bovengenoemde protocollen: .......................................................................... 48
3.3 Hoe kan veilig gewerkt worden met MRI contrast, en waar dient rekening mee gehouden te worden? ............................................................................................................................................... 50 3.3.1
Bloodpool contrastmiddelen ......................................................................................................... 50
3.3.2
Hepatobiliaire contrastmiddelen ................................................................................................ 50
3.3.3
Gastro intestinale contrastmiddelen.......................................................................................... 51
3.3.4
Contrastmiddelen voor het mononucleaire phagocyten systeem ................................. 51
3.3.5
Toedieningswijzen van bovenstaande contrastmiddelen................................................. 52
3.3.6
Protocol met betrekking tot het inbrengen van een infuus.............................................. 52
3.3.7
Protocol met betrekking tot het GFR onderzoek .................................................................. 53
3.4 Welke contrast reacties zijn er, zijn veelvoorkomend, en hoe kan hiermee worden omgegaan? .................................................................................................................................................................... 54 3.4.1
Bloodpool contrastmiddelen:........................................................................................................ 54
3.4.2
Hepato biliaire contrastmiddelen: .............................................................................................. 54
3.4.3
Gastro intestinale contrastmiddelen: ........................................................................................ 55
3.4.4
Contrastmiddelen voor het mononucleaire phagocyten systeem: ................................ 55
3.5 Waarmee dient rekening te worden gehouden bij het voorlichten van Oegandese MRI patiënten? ...................................................................................................................................................................... 58 3.5.1
Wat staat er in een patiënten voorlichtingsfolder voor de MRI?: .................................. 59
3.5.2 Wat zijn de cultuurverschillen tussen Nederland en Oeganda met betrekking tot de voorlichting voor een MRI onderzoek? ........................................................................................................ 59
15
3.5.3 Welke invloed hebben de cultuurverschillen op de inhoud van een patiënten voorlichtingsfolder? ............................................................................................................................................. 60 3.5.4 Welke aanpassingen dienen er gedaan te worden om de cultuurverschillen te overbruggen? .......................................................................................................................................................... 60 4.
Conclusie: .................................................................................................................................................................. 62 4.1
Hoofdvraag ..................................................................................................................................................... 62
4.2
Resultaat .......................................................................................................................................................... 64
4.3
Aanbevelingen............................................................................................................................................... 65
4.3.1
Aanbevelingen voor de opdrachtgever:.................................................................................... 65
4.3.2
Aanbevelingen betreffende vervolgonderzoek ..................................................................... 66
5.
Discussie.................................................................................................................................................................... 68
6.
Bronvermelding ..................................................................................................................................................... 72 6.1
7.
Bronvermelding ........................................................................................................................................... 72
Bijlagen ...................................................................................................................................................................... 80 7.1
Bijlage 1 MeduProf-S .................................................................................................................................. 80
7.2
Bijlage 2 Philips Achieva 1.5 Tesla ....................................................................................................... 82
7.3
Bijlage 3 Oeganda ........................................................................................................................................ 84
7.4
Bijlage 4 Interview betreffende veldstudie in Oeganda............................................................... 86
Bijlage 5 Patiënt screeningsformulieren Deze bijlage is als los document toegevoegd bij deze scriptie. Bijlage 6 Protocollen van het UMC Utrecht Deze bijlage is als los document toegevoegd bij deze scriptie. Bijlage 7 Protocollen van het Medisch Centrum Alkmaar Deze bijlage is als los document toegevoegd bij deze scriptie. Bijlage 8 Patiënten voorlichtingsbrochures Deze bijlage is als los document toegevoegd bij deze scriptie. Bijlage 9 Nieuwe patiënten voorlichtingsbrochure Deze bijlage is als los document toegevoegd bij deze scriptie.
16
17
1.
Inleiding
In dit hoofdstuk zullen de volgende onderdelen worden toegelicht: -paragraaf 1.1 De aanleiding van dit onderzoek -paragraaf 1.2 De context van dit onderzoek -paragraaf 1.3 De probleemstelling, hoofdvraag en deelvragen -paragraaf 1.4 Een overzicht van de eindproducten incl. criteria -paragraaf 1.5 De relevantie van dit onderzoek
1.1
Aanleiding
In Kampala Oeganda wordt begin 2014 een nieuw MRI centrum geopend, het nieuwste project van MeduProf–S waarbij een 1.5 Tesla MRI zal worden geïnstalleerd. De planning is dat deze MRI in januari 2014 klinisch in gebruik zal worden genomen. Op dit moment staan er twee verouderde MRI scanners. Het probleem is dat de klinieken waar deze apparaten staan niet de kennis hebben om de scans te “lezen”. Deze nieuwe MRI scanner is krachtiger en nog belangrijker, hij zal worden ondergebracht bij een kliniek die tevens radiologie opleidingen verzorgt, zodat de Oegandese studenten hier leren de scans te lezen en uit te voeren. 1. Algemene informatie over MeduProf-S: "MeduProf-S, sustainable medical education for professionals." 2. De werkwijze van MeduProf-S is als volgt: Eerst wordt een 'baseline survey' uitgevoerd door een team bestaande uit: - HR/teaching experts - kwaliteitsexperts - klinische experts. 2. Vanuit deze 'survey' wordt een advies uitgebracht gebaseerd op: - observaties - interviews - kwaliteitsdocumenten - functieomschrijvingen. 2. Door deze werkwijze kan MeduProf-S een op maat gemaakt rapport en advies uitbrengen en aanbieden. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat MeduProf-S eventueel ook cursussen en programma's aan bieden om een project succesvol te maken. 2. Een van de stellingen van MeduProf-S is dat het personeel de belangrijkste bijdrage levert aan kwalitatief goede zorg. In de door MeduProf-S aangeboden trainingsprogramma's en cursussen wordt de bestaande kennis geactiveerd, en nieuwe kennis toegevoegd. 2. In dit project heeft MeduProf-S twee partners: Ecurei en Kampala Imaging Center. Deze nieuwe BV heet KAMRIC MRI Center. 1. Meer informatie over MeduProf-S, treft u aan in bijlage 1.
18
1.2
Context
Huidige opleiding MRI studenten, Kampala, Oeganda: De huidige opleiding voor de Oegandese MRI studenten, bestaat uit een deel theorie, praktijk, schrijven van protocollen en een werkstage in Nairobi. In deze opleiding van 12 maanden, leren de studenten de MRI te bedienen, te onderhouden en te repareren. Deze opleiding is ondergebracht in de kliniek waar tevens het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda is ondergebracht Algemene informatie over Oeganda: Om de protocollen aan te passen aan de Oegandese manier van werken en leven, is het van belang om wat algemene informatie over dit land op te zoeken en te verwerken in dit onderzoek. Er is gekozen voor de onderdelen: demografisch, religie, onderwijs en gezondheidszorg. Deze aspecten hebben betrekking op de Oegandese bevolking, waardoor deze van belang zijn voor de patiëntenvoorlichting. Deze informatie is relevant in dit onderzoek, voor beantwoording van de deelvragen betreffende infectieziekten en patiëntenvoorlichting. Hieronder vind u een kleine samenvatting: Demografisch: In Oeganda wonen ongeveer 36 miljoen mensen (2014). De bevolkingsdichtheid bedraagt iets meer als 152 inwoners per vierkante meter en de gemiddelde leeftijdsverwachting is 54.2 jaar. Het blijkt dat mannen gemiddeld 53.1 en vrouwen 55.9 jaar worden. (2014). 3. In tabel 1 treft u extra informatie met betrekking tot de demografische gegevens van Oeganda aan. Religie: In Oeganda is de meest voorkomende godsdienst het christendom. (66%). De helft van deze populatie behoort tot de Rooms-katholieke kerk en de andere helft is protestants. 16% van de Oegandezen is moslim en 18% heeft een inheems geloof. 3.
Tabel 1. World Health Statistics, Country Health System Fact Sheet, 2006)
Onderwijs: http://kellyentoon.wordpress.com/de-organisatie-van-de-gezondheidszorg-in-uganda/ Basisonderwijs in Oeganda is gratis, maar slechts 66% van de kinderen maakt de lagere school ook af. Hierdoor heeft 68% van de bevolking boven 12 jaar een eenvoudig leesvermogen. 4. Gezondheidszorg: HIV/aids en malaria zijn de grootste problemen in de Oegandese gezondheidszorg. Dankzij de succesvolle pogingen door middel van de ABC (onthouding, trouw en condooms) van de Oegandese regeringen om de HIV/aids epidemie terug te dringen, heeft Oeganda internationaal bewondering geoogst. 4. De gezondheidsproblemen in Oeganda worden voornamelijk veroorzaakt door het volgende: -armoede -slechte voeding -beperkte kennis tussen hygiëne en ziekte 5. Meer informatie over Oeganda, treft u aan in bijlage 3.
Afbeelding 1. http://www.landenweb.net/uganda
19
Algemene informatie over de Philips Achieva 1.5 Tesla: Patiënten omgeving: De Philips Achieva 1.5 Tesla is speciaal ontwikkeld om het “patiënten comfort” te verbeteren. 6. Waarbij met de volgende aspecten rekening is gehouden: Voorkomen bewegingsartefacten: - het vergrootte FOV, zorgt voor een verkortte scantijd voor de patiënt. 6. Vermindering claustrofobische effecten: - de grotere gantry opening zorgt voor vermindering van claustrofobische effecten. - de lage minimale tafelsnelheid zorgt ervoor dat claustrofobische patiënten meer kunnen wennen aan het toestel i.p.v. dat de patiënt snel het toestel in wordt geschoven. 6. Vermindering stress bij de patiënt: - het afneembare tafelblad zorgt ervoor dat de immobiele patiënt buiten de MRI ruimte op de MRI tafel verplaatst kan worden, wat voor minder stress bij de patiënt zorgt. - de kleine minimale tafelhoogte zorgt voor een gemakkelijke opstap voor patiënten die slechter ter been zijn. 6. 1.5T magneet: De invloed van de 1.5 Tesla magneet in de Philips Achieva, zal in het hoofdstuk Resultaten, paragraaf 3.1, toegelicht worden. Meer informatie over de Philips Achieva 1.5 Tesla, treft u aan in bijlage 2.
1.3
Probleemstelling, hoofdvraag en deelvragen
Probleemstelling: In andere projecten van MeduProf-S waarbij een MRI is geplaatst en in gebruik is genomen, is gebleken dat het MRI beeldmateriaal door de artsen in Nederland (die de opnamen beoordelen, omdat de bewuste klinieken de kennis niet hebben om de scans te kunnen beoordelen) werd afgekeurd vanwege de beeldkwaliteit. Daarnaast is de opleidingstijd van drie weken voor het personeel te kort om voldoende protocollen met betrekking tot: - verbetering van de beeldkwaliteit - veiligheid te kunnen opstellen. Om deze knelpunten te overbruggen, heeft MeduProf-S verzocht om een set protocollen, waarmee MRI laboranten en radiologen op een veilige manier magnetische resonantie kunnen toepassen met een optimale diagnostische waarde. Dit onderzoek richt zich op de veiligheidsaspecten, waarbij tevens veiligheidsprotocollen worden opgesteld voor het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda, met als doel de beginnende MRI laboranten handvatten te bieden om op een veilige en verantwoorde wijze magnetische resonantie te kunnen toepassen. Vanwege het tijdsbestek is gekozen om binnen dit onderzoek de focus te richten op: - de technische aspecten - infectieziekten - MRI contrast - contrastreacties
20
- de wijze waarop patiënten in Oeganda moeten worden voorgelicht. Dit is dan ook de scope van het onderzoek. Uit bovenstaande probleemstelling is onderstaande hoofdvraag en deelvraag ontstaan: Hoofdvraag: Welke veiligheidsaspecten dienen in acht genomen te worden in het werken met een Philips Achieva 1.5 Tesla MRI, met betrekking tot de technische aspecten, infectieziekten, MRI contrast, contrastreacties en de wijze waarop patiënten in Oeganda moeten worden voorgelicht? Deelvragen: 1. Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met de Philips Achieva 1.5T? 2. Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met patiënten met infectieziekten? 3. Hoe kan veilig gewerkt worden met MRI contrast, en waar dient rekening mee gehouden te worden? 4. Welke contrastreacties zijn er, zijn veelvoorkomend, en hoe kan hiermee worden omgegaan? 5. Waarmee dient rekening te worden gehouden bij het voorlichten van Oegandese MRI patiënten?
1.4
Eindproducten:
De eindproducten die naar aanleiding van dit onderzoek worden geleverd aan MeduProf-S, zijn: -protocollenboek met betrekking tot de veiligheidsaspecten -voorlichtingsmateriaal voor de patiënt Criteria: - protocollen dienen haalbaar te zijn in de Oegandese praktijksituatie. - protocollen dienen volledig en expliciet te zijn beschreven. - patiënten voorlichtingsmateriaal dient volledig, expliciet en voor de Oegandese patiënt begrijpelijk te zijn. Op welke protocollen ligt de focus binnen dit project: - protocollen met betrekking tot het werken met de Philips Achieva 1.5 Tesla - protocollen met betrekking tot het werken met patiënten met infectieziekten - protocollen met betrekking tot het werken met MRI contrast - protocollen met betrekking tot de handelingen bij contrastreacties - protocollen met betrekking tot het voorlichten van Oegandese MRI patiënten
1.5
Relevantie:
Door het schrijven van dit onderzoek en het opstellen van veiligheidsprotocollen, is er een bijdrage geleverd aan de optimalisering van de werkomstandigheden met betrekking tot de veiligheidsaspecten in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda. Door middel van dit onderzoek en opgestelde veiligheidsprotocollen, kan er in dit MRI Center op een veilige en verantwoorde manier magnetische resonantie toegepast worden. Ook is er door middel van het aanreiken van handvatten, waardoor in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda veilig gewerkt kan worden en goede voorlichting kan worden gegeven, een bijdrage geleverd aan de versteviging van deze beroepsgroep.
21
2.
Methode
In het hoofdstuk methode, zal worden gekeken naar: Paragraaf 2.1: Het type onderzoek Paragraaf 2.2: Onderzoeksmethodieken Paragraaf 2.3: Literatuuronderzoek Paragraaf 2.4: Documentenonderzoek Paragraaf 2.5: Protocolvergelijking Paragraaf 2.6: Interview betreffende veldstudie in Kampala, Oeganda Paragraaf 2.7: Analyse Paragraaf 2.8: Validiteit en betrouwbaarheid
2.1
Type onderzoek:
Er is gekozen voor kwalitatief onderzoek, omdat de waarom-vraag belangrijk is en niet de hoeveelheid informatie. Bij dit onderzoek gaat het om waarom, en aan de hand hiervan wordt de keuze van aspecten in de protocollen verklaard. Bij inwinnen van protocollen, kunnen deze objectief worden vergeleken en kan hieruit een 'standaard' worden opgesteld. Er is specifiek gekozen om gebruik te maken voor literatuuronderzoek, zodat alle gemaakte keuzes door middel van wetenschappelijke literatuur onderbouwd kan worden. Naar aanleiding van een veldstudie op locatie, waarvan een interview is gehouden, kan de ingewonnen informatie uit document, - en literatuuronderzoek worden vergeleken, waardoor de validiteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek vergroot wordt. Er is specifiek gekozen om gebruik te maken van dit interview met mw. L. Vlietstra, zodat de vergelijking tussen Oeganda en Nederland kan worden gelegd en een helder beeld van de huidige situatie in het MRI Center wordt gecreëerd. In de meest ideale situatie zou het veldonderzoek door meerdere mensen, waaronder ikzelf uitgevoerd moeten worden. Dit is niet mogelijk vanwege het korte tijdsbestek en vanuit financieel oogpunt.
2.2
Onderzoeksmethodieken:
In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende onderzoeksmethodieken: - literatuuronderzoek - documentonderzoek - protocolvergelijking van veiligheidsprotocollen betreffende MRI - interview mw. L. Vlietstra betreffende haar veldstudie - inwinnen van patiëntenvoorlichtingsmateriaal - inwinnen van gegevens/protocollen bij verschillende ziekenhuizen, met betrekking tot: - werkwijze bij een patiënt met één of meerdere infectieziekten (waaronder: TBC, Clostridium, Hepatitis B, Hepatitis C, MRSA en HIV). - welke werkwijze wordt in het betreffende ziekenhuis gehanteerd, betreffende het GFR onderzoek. - welke contrastmiddelen worden in het betreffende ziekenhuis gehanteerd. - welke werkwijze wordt gehanteerd bij het ontstaan van contrastreacties.
22
Volgorde van onderzoek: 1e literatuuronderzoek en documentonderzoek voor een nadere oriëntatie op de deelvragen. De protocollen zijn vergeleken en aan de hand hiervan is aanvullende literatuur gezocht naar verklaringen om de gemaakte keuzes binnen de protocollen te kunnen verantwoorden.
2.3
Literatuuronderzoek:
Er is gekozen voor literatuuronderzoek, zodat de protocollen en gemaakte keuzes in dit onderzoek met wetenschappelijke artikelen kunnen worden verklaard, vergeleken en kunnen de gemaakte keuzes worden onderbouwd. Er zijn in deze studie 16 wetenschappelijke artikelen gebruikt. De zoektermen die hiervoor gebruikt zijn: - NTVG ‘Veligheidsaspecten’ + ‘MRI’ - CAIR ‘Gradient’ + ‘Magnetic’ + ‘Field’ + ‘MRI’ - Pubmed 'Magnetic' + 'Resonance' + 'Imaging' + 'Static' + 'Magnetic' + 'Field' - Pubmed 'Static' + 'Magnetic'+ 'Field' + 'Risks' - Pubmed 'Static' + 'Magnetic' + 'Field' + 'Influence' + 'In' + 'Pregnancy' - Pubmed 'Biological' + 'Effects' + 'MRI' + 'Pregnancy' - BMC Public Health 'Hepatitis B' + 'Prevalence' + 'Uganda' - Infectious Diseases Institute 'Hepatitis C' + 'Prevalence' + 'Uganda' - Pubmed 'Prevalence' + 'MRSA' + 'Kampala' + 'Uganda' - Pubmed ‘Wedding’ + ‘Ring’ + ‘Bacteria’ - BMJ ‘hand’ + ‘hygiene’ + ‘bacteria’ - Pubmed 'Gastro' + 'Intestinal' + 'Contrast' + 'Agents' - Google Scholar 'MRI' + 'Contrast' + 'Agent' + Gastrointestinal' - Pubmed ‘MRI' + 'Contrast' + 'Agents' - NTVG 'Voorlichting' + 'Analfabete' + 'Patient' -Gezondheidsvaardigheden ‘Visuele’ + ‘Voorlichting’ + ‘Analfabete’ + ‘Patiënt’ Er is bewust voor gekozen om deze artikelen in dit onderzoek te verwerken, vanwege de relevantie binnen dit onderzoek. De criteria die aan deze artikelen gesteld zijn, zijn: - recentheid van het artikel - relevantie voor dit onderzoek - betrouwbaarheid van de bron Enkele bronnen zijn gedateerd, maar van sommige onderwerpen is geen recentere relevante informatie te vinden. Ondanks bovenstaande criteria, zijn deze ´gedateerde´ artikelen toch gebruikt. Er is gekeken naar de relevantie en toegevoegde waarde van de artikelen voor dit onderzoek en op basis hiervan is de beslissing genomen om het artikel te verwerken. Een voorbeeld hiervan is: bij zwangerschap en MRI is een artikel uit 1995 gevonden. Gezien het feit dat er zo weinig recente informatie over dit onderwerp te vinden is, en de informatie uit dit artikel een bijdrage levert, is de keuze gemaakt om dit artikel er voor de volledigheid van dit onderwerp in laten staan. Er zijn geen conflicterende artikelen gevonden. Zou dit wel het geval zijn, dan zou er gekeken moeten worden naar de publicatiedatum en relevantie. Als het recentere artikel minder relevant is voor dit onderzoek, dan wordt voor het meer 'gedateerde' artikel gekozen.
23
Voor de wetenschappelijke artikelen is in de eerste instantie gekeken in Pubmed. De betrouwbaarheid van de artikelen op dit medium is groot. Daarnaast is gekeken naar andere media, onder andere het NTVG (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde), CAIR (Center for Advanced Imaging Innovation and Research) en het Infectious Diseases Intitute. CAIR is een research instituut, gespecialiseerd in beeldvorming en de NTVG is een vakblad. Het Infectious Diseases institute is een overheidsorgaan. Hierdoor is de betrouwbaarheid van de gebruikte wetenschappelijke artikelen groot.
2.4
Documentonderzoek:
Voor de paragraaf patiënten screening, worden vier patiënten screening formulieren vergeleken. De onderdelen die minimaal drie maal voorkomen, worden in het nieuwe patiënten screening formulier verwerkt. Om een goede vergelijking te kunnen trekken, is er gekozen voor vier screeningsformulieren. Hiermee wordt de hoeveelheid informatie afgebakend. Er veel documentonderzoek gedaan naar de onderwerpen infectieziekten en contrastmiddelen. Vanuit deze data kan een brede basis gelegd worden en in combinatie met literatuuronderzoek kunnen onderdelen van de deelvragen worden beantwoord. Voor beantwoording van de deelvraag 5, 'patiëntenvoorlichting', is gekozen om zes patiënten voorlichtingsbrochures in te winnen, de onderwerpen te vergelijken en die minimaal 3 maal voorkomen, in dit onderzoek te verwerken. Aan de hand hiervan is gekeken naar het cultuurverschil tussen Nederland en Oeganda en de invloed hierop. Er is gekozen voor zes voorlichtingsbrochures, zodat er voldoende data aanwezig is voor vergelijking, en afbakening.
2.5
Protocolvergelijking:
Ten behoeve van de protocolvergelijking, is er gekozen om gegevens/protocollen bij verschillende ziekenhuizen op te vragen. Dit geldt voor de deelvragen 1 tot en met 4. Deelvraag 1: Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met de Philips Achieva 1.5 Tesla? Ter beantwoording van deze deelvraag, is de volgende vraag gesteld: wat is het huidige protocol binnen het ziekenhuis met betrekking tot het werken met de MRI als zijnde zwangere laborant? Deelvraag 2: Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met patiënten met infectieziekten? Ter beantwoording van deze deelvraag, is de volgende vraag gesteld: wat is het huidige protocol binnen het ziekenhuis met betrekking tot het werken met patiënten met één of meerdere van de volgende infectieziekten: Tuberculose, Clostridium, Hepatitis B en C, MRSA en HIV? Deelvraag 3: Hoe kan veilig gewerkt worden met MRI contrast, en waar dient rekening mee gehouden te worden? Ter beantwoording van deze deelvraag, is de volgende vraag gesteld: met welk contrastmiddel wordt gewerkt en wat is het huidige protocol binnen het ziekenhuis met betrekking tot het testen van de GFR waarde van de patiënt?
24
Deelvraag 4: Welke contrastreacties zijn er, zijn veelvoorkomend en hoe kan hiermee worden omgegaan? Ter beantwoording van deze deelvraag, is de volgende vraag gesteld: wat is het protocol met betrekking tot contrastreacties binnen de MRI afdeling? Voorwaarde voor de protocolvergelijking, is dat minimaal drie protocollen van drie verschillende ziekenhuizen met elkaar vergeleken kunnen worden. Deze protocollen en informatie zijn verwerkt in het hoofdstuk Resultaten.
2.6
Interview betreffende veldstudie in Kampala, Oeganda
Mw. L. Vlietstra, 4e jaar studente MBRT en collega, is voor dit MRI project drie weken (in de periode van 20 februari tot 20 maart 2014), naar het MRI Centrum in Kampala Oeganda, afgereisd. Door deze veldstudie heeft zij een aandeel kunnen leveren aan dit onderzoek. Zij heeft de huidige situatie in het MRI Centrum kunnen observeren en tevens vragen kunnen stellen aan het aanwezige personeel. Naar aanleiding van deze veldstudie, zal na haar terugkomst een interview plaatsvinden over haar bevindingen aldaar. Daarnaast heb ik haar bij vertrek gevraagd om specifiek op bepaalde situaties te letten. De resultaten uit dit interview, zullen worden vergeleken met de gevonden informatie uit document, - en literatuuronderzoek, zodat mede door deze informatie, een antwoord op de deelvragen kan worden geformuleerd. Het desbetreffende interview treft u in bijlage 4 aan.
2.7
Analyse:
Door middel van vergelijking van de patiënt screeningsformulieren, document, - en literatuuronderzoek wordt een antwoord gezocht op deelvraag 1. De literatuur uit 9 documenten is vergeleken en aan de hand van 6 wetenschappelijke artikelen onderbouwd. Door middel van documentonderzoek, het interview met mw. L. Vlietstra, literatuuronderzoek en vergelijking van de protocollen betreffende infectieziekten, wordt een antwoord gezocht op deelvraag 2. De literatuur uit 20 documenten is vergeleken en aan de hand van 5 wetenschappelijke artikelen onderbouwd. De informatie uit dit interview, zal worden vergeleken met document, - en literatuuronderzoek. Hierdoor kan een goed beeld ontstaan over de huidige situatie in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda. Vanuit hier kunnen de aanpassingen in de protocollen plaats vinden en adviezen worden opgesteld. Door middel van documentonderzoek, het interview met mw. L. Vlietstra, literatuuronderzoek en vergelijking van de protocollen betreffende contrastmiddelen en de GFR bepaling, wordt een antwoord gezocht op deelvraag 3. De literatuur uit 7 documenten is vergeleken en aan de hand van 2 wetenschappelijke artikelen onderbouwd. De informatie uit dit interview, zal worden vergeleken met document, - en literatuuronderzoek. Hierdoor kan een goed beeld ontstaan over de huidige situatie in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda. Vanuit hier kunnen de aanpassingen op protocollen plaats vinden en adviezen worden opgesteld. Door middel van documentonderzoek, het interview met mw. L. Vlietstra, literatuuronderzoek en vergelijking van de protocollen betreffende contrastreacties, wordt een antwoord gezocht op deelvraag 4. De literatuur uit 8 documenten is vergeleken aan de hand van 1 wetenschappelijk
25
artikel onderbouwd. De informatie uit dit interview, zal worden vergeleken met document, - en literatuuronderzoek. Hierdoor kan een goed beeld ontstaan, over de huidige situatie in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda. Vanuit hier kunnen de aanpassingen op de protocollen plaats vinden en adviezen worden opgesteld. Door middel van documentonderzoek, het interview met mw. L. Vlietstra, literatuuronderzoek en vergelijking van 6 patiënten voorlichtingsbrochures, wordt een antwoord gezocht op deelvraag 5. De literatuur uit 1 document is aan de hand van 2 wetenschappelijke artikelen onderbouwd. De informatie uit dit interview, zal worden vergeleken met document, - en literatuuronderzoek. Hierdoor kan een goed beeld ontstaan over de huidige situatie in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda. Vanuit hier kunnen aanpassingen op de protocollen plaats vinden en adviezen worden opgesteld.
2.8
Validiteit en betrouwbaarheid:
Door 16 wetenschappelijke artikelen, 51 documenten, 6 patiënt voorlichtingsbrochures, 4 patiënt screeningsformulieren, 4 veiligheidsprotocollen (waarvan twee mondeling zijn toegelicht) en het interview met mw. L. Vlietstra betreffende haar veldstudie, is er een duidelijk beeld geschapen betreffende dit onderzoek. Door deze hoeveelheid aan relevante informatie/documenten, is op dit moment, de betrouwbaarheid met betrekking tot de literatuurstudie van dit onderzoek hoog. Echter, aangezien er een grote afhankelijkheid is van de ziekenhuisprotocollen, en er in de ziekenhuizen verschillende werkwijzen gehanteerd worden, bestaat de kans, dat indien dit onderzoek opnieuw uitgevoerd zou worden, met andere ziekenhuizen, de uitkomsten anders zijn. Het interview na de terugkomst van mw. L. Vlietstra uit Kampala Oeganda, is naast de protocolvergelijking en het document, - en literatuuronderzoek, van essentieel belang voor dit onderzoek. Er is expertise verricht op locatie en er zijn gerichte vragen gesteld aan het personeel. Hierdoor zal meer inzicht worden verkregen, over de huidige situatie en werkwijze in het MRI Center in Kampala, Oeganda. Door deze informatie, te vergelijken met document, - en literatuuronderzoek, zal de betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek worden vergroot. De betrouwbaarheid had nog verder kunnen worden vergroot, wanneer ikzelf ook naar Oeganda was afgereisd of een interview was afgenomen met een plaatselijke arts of professor binnen het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda. Echter, dit was door het korte tijdsbestek en financieel gezien niet mogelijk.
26
27
3.
Resultaten
In dit hoofdstuk zijn deelvraag één tot en met vijf vermeld. Waarbij het volgende is uitgewerkt: -paragraaf 3.1 deelvraag 1: Ferromagnetisch materiaal, SAR, magnetische velden, de zwangere laborant en patiënt screening. -paragraaf 3.2 deelvraag 2: Infectieziekten, besmettingswijze, prevalentie, Nederlandse protocollen en de ‘nieuwe’ Oegandese protocollen. -paragraaf 3.3 deelvraag 3: Contrastmiddelen, toedieningswijze, beeldvorming, invloed sequentie, Nederlands protocol betreffende inbrengen van een infuus, Nederlands protocol betreffende het GFR onderzoek en de ‘nieuwe’ Oegandese protocollen. -paragraaf 3.4 deelvraag 4: Bijwerkingen contrastmiddelen, Nederlands protocol, toepasbaarheid van dit protocol in Oeganda. -paragraaf 3.5 deelvraag 5: Vergelijking onderwerpen uit patiëntenvoorlichtingsbrochures, cultuurverschillen tussen Nederland en Oeganda, de invloed van deze cultuurverschillen, aanpassingen om cultuurverschillen te overbruggen.
3.1
Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met de Philips Achieva 1.5T?
Deze paragraaf heeft betrekking op deelvraag 1, waarin de volgende onderwerpen aan bod komen: -paragraaf 3.1.1 Ferromagnetisch materiaal -paragraaf 3.1.2 Specific Absorbtion Rate, verder in dit rapport aangeduid als SAR -paragraaf 3.1.3 Lichamelijke effecten veroorzaakt door het statisch magnetisch veld -paragraaf 3.1.4 Lichamelijke effecten veroorzaakt door het gradiënt magnetisch veld -paragraaf 3.1.5 Lichamelijke effecten van het radiofrequente veld -paragraaf 3.1.6 Zwangerschap en MRI -paragraaf 3.1.7 Patiënten screening
3.1.1 Ferromagnetisch materiaal: Magnetisme: Het aantrekken of afstoten, afhankelijk van de oriëntatie van het magnetische object, het magnetiet in ijzer is verantwoordelijk voor het magnetisme. Naast ijzer, heeft nikkel, kobalt en ook gadolineum magnetische eigenschappen. Ferromagnetisch materiaal is het enige materiaal dat sterk genoeg is om door de MRI (magneet) te worden aangetrokken. 7. Voorbeelden van ferromagnetische materialen zijn: - sierraden - sleutels - optische hulpmiddelen - zuurstoffles - ziekenhuisbed Hierop wordt verder ingegaan bij het onderdeel ‘patiënten screening’ verderop in dit hoofdstuk.
28
Afstandsbepaling met betrekking tot ferromagnetische materialen tot de magneet, afhankelijk van veldsterkte: De kracht van een 1.5 Tesla MRI is in afbeelding 2 in de eenheid g (gravity) weergegeven. Waarbij 1g gelijk aan het gewicht van het voorwerp. Dit betekent dat bijvoorbeeld een zuurstoffles van 5 kg, binnen een straal van 0.9 tot 1.2 meter met een kracht van 50kg wordt aangetrokken tot de MRI. 8.
Afbeelding 2. http://www.ntvg.nl/publicatie/veiligheidsaspecten-van-39magnetic-resonance-imaging39/pdf.
In het artikel ‘Training in MRI safety’, staat aangegeven dat 1 Tesla gelijk staat aan 10.000 Gauss. Gauss staat voor de aantrekkingskracht van het magnetisch veld. In afbeelding 3 en in het artikel is aangegeven dat een 1.5 Tesla MRI een Gausswaarde heeft van 15.000. 3 Tesla, staat gelijk aan 30.000 Gauss. Uit dit artikel kan worden geconcludeerd, dat de magnetische aantrekkingskracht bij een verdubbeling van de Tesla waarde, eveneens de magnetische aantrekkingskracht verdubbelt. Een praktijkvoorbeeld is, dat eerder genoemd voorbeeld betreffende de zuurstoffles van 5 kg, binnen een straal van 0.9 tot 1.2 meter bij gebruik van een 3 Tesla MRI, niet met een kracht van 50 kg, maar met een kracht van 100 kg wordt aangetrokken tot de MRI. 9.
Afbeelding 3. http://www.weill.cornell.edu/cbic/facilities/2010-MRI-Safety-Instructions.pdf
De magnetische aantrekkingskracht van de MRI neemt onevenredig af, naarmate de afstand tot de MRI toeneemt. Hierdoor kan er geen afstandsbepaling gedaan worden met betrekking tot ferromagnetische materialen tot de magneet, afhankelijk van de veldsterkte. Wel kan er geconcludeerd worden dat de magnetische veldsterkte verdubbeld, bij een verdubbeling van het aantal Tesla. Dit kan worden doorgevoerd in afbeelding nr. 2 en geeft een indicatie van de veldsterkte op de aangegeven afstand. 8.
29
Gevaar van ferromagnetische materialen en MRI: Het gevaar van ferromagnetische materialen, is dat kleine objecten tot een snelheid van 60 km/h versneld kunnen worden. Door deze hoge snelheid kunnen de objecten schade aan de patiënt of apparatuur veroorzaken. Rolstoelen en bedden kunnen al op een afstand van 4 meter tot de MRI worden aangetrokken. 8. In afbeelding 4 treft u een voorbeeld aan van een ziekenhuisbed, welke binnen de straal van 4 meter tot de MRI terecht is gekomen en is hierdoor aangetrokken tot de MRI. Hierbij is zowel schade aan de apparatuur, het bed en het belangrijkste de patiënt veroorzaakt.
Afbeelding 4. http://doctor2008.wordpress.com/tag/mri-scanners
3.1.2 SAR: SAR staat voor 'specific absorbtion rate'. Dit staat voor de opwarming van de patiënt door het radiofrequente veld. De SAR wordt weergegeven als de hoeveelheid joules die wordt afgegeven in het weefsel (per kg). 10. SAR is afhankelijk van: -het statisch magnetisch veld -het aantal slices -het aantal pulsen -duur van de pulsen en pulslengte -fliphoek 10. Zelfs bij hoge magnetische velden, zal de lokale temperatuur niet meer dan gemiddeld 1 graad Celsius verhogen. Tot nu toe is 2.1 graden Celsius de maximale gemeten verhoging van de huidtemperatuur. Wel is het zo dat de SAR waarde implantaten sterk kan verhitten. 11. Een verhoging van de lichaamstemperatuur: Bij patiënten met koorts brengt deze verhoging een groot risico met zich mee. De lichaamstemperatuur van deze patiëntengroep is al verhoogd, en patiënten met koorts kunnen de warmte veroorzaakt door deze koorts onvoldoende afvoeren. Daarbij is energie nodig voor het afweersysteem, om van de virusinfectie af te komen. Ook kost verhitting veroorzaakt door de MRI extra energie, waardoor in het ernstigste geval een hitteberoerte kan optreden. 12.
30
De SAR waarde is mede afhankelijk van de kracht van het statisch magnetisch veld. De sterkte van het statisch magnetisch veld, wordt verdubbeld en dat is de SAR waarde. Dit betekent dat als er een 3 Tesla scanner wordt gebruikt in plaats van een 1.5 Tesla scanner, dan wordt de SAR niet alleen verdubbeld, maar verviervoudigd. 10. De verviervoudiging van de SAR betekent bij normaal gebruik, (waarbij volgens de normen van de FDA en IEC bij een Whole body scan 2W/kg toegestaan is, wat gelijk staat aan 2 joule per 360 seconde / kg.) dat deze nieuwe waarde 8 joule per 360 seconde / kg bedraagt. Deze nieuwe waarde valt buiten de normen van de FDA en IEC en om deze waarden wederom binnen de normen van de FDA en IEC te laten vallen, dient de scantijd en scanparameters aangepast te worden. Daarnaast is het gewicht van de patiënt ook van invloed op de SAR waarde, wat betekent, dat bij een patiënt met een hoog gewicht, de SAR waarde extra moet worden gemonitord. Uit bovenstaande blijkt, dat het reguleren van de SAR waarde bij een 1.5 Tesla MRI toestel makkelijker is als bij een 3 Tesla toestel, waar eerder verhitting plaatsvind. Richtlijnen SAR waarde: Er zijn twee organisaties die richtlijnen hebben opgesteld voor de maximale SAR waarden, dit zijn de FDA (US Food and Drug Administration) en het IEC (International Electrotechnical Commision). Het IEC heeft richtlijnen voor Europese landen opgesteld. Deze richtlijnen zijn: -Level 0 (normaal gebruik): Whole body 2W/kg; Hoofd 3.2W/kg; Hoofd of Torso lokaal 10W/kg; Extremiteiten lokaal 20W/kg. -Level 1 (extra controle): Whole body 4W/kg; Hoofd 3.2W/kg; Hoofd of Torso lokaal 10W/kg; Extremiteiten lokaal 20W/kg. -Level 2 Alle waarden hoger dan Level 1. 11. Deze waarden zijn een gemiddelde over een scantijd van 6 minuten. 11. Om de SAR waarde zo laag mogelijk te houden, kan het volgende gedaan worden: -kleinere flip-hoek -langere repetitietijd De aanpassing van bovenstaande punten, kan invloed hebben op de beeldkwaliteit. Dit is niet nader onderzocht in verband met de scope van het onderzoek. 11.
3.1.3 Lichamelijke effecten veroorzaakt door het statische magnetische veld: Het statisch magnetisch veld rondom de MRI-scanner is permanent aanwezig. Het magnetisch veld staat altijd aan, ook als er geen MRI-onderzoek wordt uitgevoerd. 13. De frequentie van het statische magnetische veld is 0 Hertz, wat betekent dat er geen golflengte aanwezig is. Doordat de frequentie 0 is, heeft dit veld geen invloed op het menselijk lichaam, tenzij er beweging in het veld plaatsvindt, zoals het beweging van de patiënt of beweging van interne organen zoals bloeddruk of hartslag. Hierdoor zullen er acute effecten ontstaan, waaronder een gevoel van misselijkheid of draaierigheid. Dit zijn tijdelijke effecten maar het geeft wel aan dat er een sprake is van een veiligheidsrisico voor bijvoorbeeld artsen die operaties binnen de MRI units uitvoeren. 14. Over de effecten op later termijn is nog niets bekend, aangezien er nog geen goed uitgevoerde epidemiologische of lange termijn studies zijn uitgevoerd. 14.
31
3.1.4 Lichamelijke effecten veroorzaakt door het gradiënt magnetische veld: Meerdere malen wordt het gradiënt magnetische veld aan en uit gezet tijdens het MRI onderzoek. Dit aan en uit zetten, in combinatie met het statische magnetische veld, zorgt voor het MRI signaal en veroorzaakt ook het kenmerkende MRI geluid. Het gradiënt magnetische veld kan bij de meest gevoelige personen, ongeacht de magneetsterkte van de MRI, elektrische velden binnen in het menselijk lichaam veroorzaken, waardoor zenuwen gestimuleerd kunnen worden. Een gevolg hiervan is dat er onwillekeurige spiersamentrekkingen plaats kunnen vinden. 15.
3.1.5 Lichamelijk effecten veroorzaakt door het radiofrequente veld: Magin, R.L., Lee, J.K., Klintsova, A., Carnes, K.I. en Dunn, F., beschrijven in het artikel “Biological effects of long-duration, high-field (4T) MRI on growth and development in the mouse.” Het volgende: "Uit een onderzoek waarin de verhitting (in het slechtste scenario) van de patiënt tijdens een MRI onderzoek werd bepaald, is gebruik gemaakt van verdoofde ongeschoren schapen. De schapen ondergingen MR onderzoeken waarbij een 1.5 Tesla, is gebruikt. Acht schapen kregen "whole body" MRI´s waarbij de schapen werden blootgesteld aan het radiofrequente veld met SAR waarden van 1.5 tot 4.0 W/kg terwijl de temperatuur in het rectum en de huid werd gemeten. In dit experiment is de "deep body" temperatuur 2 graden verhoogd met een gemiddelde SAR waarde van 4.0 W/kg tijdens een blootstelling van meer als 82 minuten." 16. Uit dit onderzoek blijkt dat de SAR wordt veroorzaakt door het radiofrequente veld, waarbij de duur van de pulsen en de pulslengte van het radiofrequente veld verantwoordelijk is voor de SAR waarde.
3.1.6 Zwangerschap en MRI: Wet en Regelgeving: In de Arbowet, artikel "Using MRI safely, Practical rules for employees", is het volgende beschreven ten aanzien van de veiligheid van de zwangere werknemer: “ De werkgever zorgt ervoor (in samenwerking met de werknemer), dat het werk geen negatieve effecten heeft op de gezondheid en veiligheid van de werknemer. In deze wetgeving wordt ook specifiek gesproken over de kwetsbare groepen die extra aandacht verdienen, zoals zwangere werknemers. Werksituatie 2: De situatie waarin de laborant tijdens het scannen in de MRI ruimte aanwezig is. Werksituatie 3: De laborant is deels of geheel in de scanner tijdens het scannen. Overwogen kan worden om de zwangere werknemer uit werksituatie 2 en 3 te halen als voorzorgsmaatregel." 17. Er zijn wetten en regels voor het werken met de MRI, maar er zijn geen specifieke maatregelen die genomen dienen te worden als de laborant zwanger is. In het artikel "Using MRI safely, Practical rules for employees", staat wel aangegeven dat de werkgever kan overwegen om de laborant aangepast werk te laten doen, maar de werkgever bepaalt wat er gebeurd.
32
Het magnetische veld waaraan de zwangere laborant wordt blootgesteld is het statisch magnetisch veld, aangezien deze permanent en ook buiten de scanner aanwezig is. Het radiofrequente veld en gradiënt magnetisch veld zijn alleen tijdens het onderzoek aanwezig en binnen de MRI opening. De zwangere laborant is tijdens het onderzoek niet aanwezig in de MRI ruimte. Voorgaand onderzoek met betrekking tot de invloed van het statisch magnetisch veld in de werkomgeving: Uit onderzoek, uitgevoerd door Magnavita, N., Fileni, A., in het artikel "Occupational risk among magnetic resonance workers. Analysis of the literature." is het volgende gebleken: “dat het statisch magnetisch veld van de MRI in vitro veranderingen kan induceren in enzymen, de oriëntatie van macromoleculen en subcellulaire componenten kan veranderen, vervorming van ionbindingen en magnetohydrodynamische effecten kan induceren." 18. (vertaling uit het Engels) Uit onderzoek, uitgevoerd door Schenk, J.F., in het artikel “Safety of strong, static magnetic fields”, is het volgende gebleken: "Er is geen wetenschappelijk bewijs die een gevaar voor de gezondheid door het statisch magnetisch veld aantoont. De hoge graad van patiënt veiligheid in hoge magnetische velden, komt door de kleine magnetische gevoeligheid van menselijk weefsel en het ontbreken van ferromagnetische componenten in dit weefsel." 19. (vertaling uit het Engels) Uit het onderzoek in artikel “occupational risk among magnetic resonance workers”, blijkt dat het statisch magnetisch veld van de MRI in vitro veranderingen kan induceren in enzymen, de oriëntatie van macromoleculen en subcellulaire componenten kan veranderen, vervorming van ionbindingen en magnetohydrodynamische effecten kan induceren, terwijl in het artikel “safety of strong magnetic fields”, blijkt dat er geen bewijs is voor gevaar bij blootstelling aan het statisch magnetisch veld. Tussen deze artikelen vindt contradictie plaats, daarom is gekeken naar de broncriteria: Beide artikelen komen van een betrouwbare bron “Journal of magnetic resonance”. Het eerste artikel is in 1995 gepubliceerd en het tweede artikel is in 2000 gepubliceerd. Vanuit deze gegevens moet tweede recentere artikel aangehouden worden. Echter, het eerste artikel geeft aan wat er zou kunnen gebeuren, terwijl het tweede artikel aangeeft dat er tot op heden nog geen schadelijke effecten zijn bewezen, waarmee beide artikelen relevant zijn in dit onderzoek. De consequenties voor het ongeboren kind als de zwangere laborant in het statisch magnetisch veld blijft werken: Uit onderzoek, uitgevoerd door Zimmermann, B. en Hentschel, D., in het artikel “Effect of a static magnetic field (3.5T) on the reproductive behavior of mice, on the embryo and fetal development and on selected hematologic parameters”, is het volgende gebleken: "In een experiment met muizen is gebleken dat het hoge statisch magnetisch veld het paringsgedrag beïnvloedt, maar dat het niet van invloed is op de fysiologische parameters." 20. (vertaling uit het Engels) Uit onderzoek, uitgevoerd door Magin, R.L., Lee, J.K., Klintsova, A., Carnes, K.I. en Dunn, F., in het artikel “Biological effects of long-duration, high-field (4T) MRI on growth and development in the mouse.”, is het volgende gebleken: "In een experiment met muizen, zijn geen significante veranderingen in de foetale groei aangetoond in de dieren die zijn blootgesteld aan het magnetisch veld." 21. (vertaling uit het Engels)
33
De enige wetenschappelijke artikelen die gevonden zijn over de consequenties voor het ongeboren kind, tijdens het werken van de zwangere laborant in het statisch magnetisch veld, zijn onderzoeken met muizen. In beide artikelen is het resultaat geweest dat er geen significante veranderingen in de fysiologische parameters en de foetale groei zijn geconstateerd. Hiermee is aangetoond dat bij gebruik van een magneetsterkte van 3.5 en 4 Tesla er bij muizen geen consequenties zijn voor het verblijven in het statisch magnetisch veld. Hieruit kan geconcludeerd worden, dat bij de lichtere 1.5 Tesla MRI er eveneens geen consequenties zijn voor het verblijven in het statisch magnetisch veld.
3.1.7 Patiënt screening: Er zijn vier formulieren: patiënten screening naast elkaar gelegd en onderstaande punten komen hierin overeen: Onderdelen in patiënt screening formulier
formulier formulier formulier formulier 1 2 3 4
Pacemaker/AICE/ICD Nervus vagus stimulator (bij epilepsie) Neurostimulator Cochleair implantaten Bloedvaten clips Hydrocephaluspomp/insulinepomp/medicijnpomp Stemprothese Stents Gehoorbeentjes implantaten Clip in maag of darmkanaal (resten van) Granaatscherven of kogels Metaalsplinters in het oog/ogen Operatiemateriaal (schroeven protheses etc...) Lensimplantaat Overige implantaten Claustrofobie Gevoeligheid voor contrastmiddelen Verminderde nierfunctie Diabetes mellitus Niet uitneembaar kunstgebit Gewicht Lengte Zwangerschap Naam Plaats Geboortedatum Handtekening Naam laborant Datum ondertekening
X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X
X
X
X
X X X X
X X X X
X X X X
X
X X
X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X
X X
X X
X X X X X
X X X X X
X
X X
X
X
De gebruikte screeningsformulieren, treft u aan in bijlage 5.
34
De onderdelen die in minimaal 3 formulieren patiënt screening voorkomen, zullen in het nieuwe patiënt screening formulier opgenomen worden. Deze onderdelen zijn in bovenstaande tabel dikgedrukt. De onderdelen die minder als drie keer vermeld zijn: -nervus vagus stimulator -stemprothese -clip in maag of darmkanaal -lensimplantaat -claustrofobie -gevoeligheid voor contrastmiddelen -verminderde nierfunctie -diabetes mellitus -kunstgebit -lengte -plaats ondertekening -naam laborant -datum ondertekening Verklaring: -de nervus vagus stimulator, is een techniek die gebruikt wordt bij een zeer kleine patiëntengroep, met een bepaald type epilepsie en waarbij de nervus vagus beschadigd is. Het vermoeden is, dat deze techniek slechts in 1 formulier is opgenomen, omdat dit een vrij nieuwe techniek is en voor een hele kleine patiëntengroep van toepassing is. Daarnaast staat het in het patiëntendossier aangegeven of de patiënt een nervus vagus stimulator heeft. -de stemprothese is eveneens een vrij nieuwe techniek die bij een zeer kleine patiëntengroep gebruikt wordt, na een strottenhoofd resectie. Dit onderdeel is eveneens slechts in één patiënten screening formulier opgenomen. De reden hiervan zou eveneens kunnen zijn dat deze gegevens al in het patiëntendossier aanwezig is. -clips in het maag/darmkanaal staat twee maal aangegeven en lensimplantaat staat slechts één maal aangegeven. Wederom staan deze gegevens in het patiëntendossier aangegeven, maar er dient natuurlijk altijd aan de patiënt gevraagd te worden of de patiënt medische ingrepen heeft ondergaan, en zo ja, welke. de vragen over: - claustrofobie - gevoeligheid voor contrastmiddelen - verminderde nierfunctie zijn vermoedelijk in minder dan drie patiënten screening formulieren opgenomen, omdat dit voor de patiënt lastig te beantwoorden kan zijn. Het kan zijn dat de patiënt zich niet bewust is van bovenstaande onderdelen en hier geen antwoord op kan geven. Voor de verminderde nierfunctie dient een GFR test uitgevoerd te worden, de patiënt kan zelf niet bepalen of de nierfunctie verminderd is. En of iemand last heeft van claustrofobie wordt pas duidelijk in de onderzoeksruimte, en zeker als de patiënt nog nooit eerder een MRI heeft ondergaan.
35
De onderdelen: - lengte - plaats ondertekening - naam van de laborant en datum ondertekening zijn eveneens in minder dan drie patiënten screening formulieren voorgekomen. De lengte is nodig voor de bepaling van de hoeveelheid contrastmiddel, maar dit is niet bij iedere patiënt aan de orde. Dit zou de reden kunnen zijn dat dit niet overal is opgenomen. De naam van de laborant is privacy gevoelig en de plaats van ondertekening is altijd in het ziekenhuis en daarom minder relevant. De datum van ondertekening staat niet overal aangegeven, maar persoonlijk vind ik dit wel relevant, met namen om eventueel op een later moment het screening formulier terug te zoeken/vinden in geval van calamiteiten. Het nieuw opgestelde patiënten screening formulier voor Oeganda, hoeft niet aangepast te worden aan de Oegandese praktijksituatie, aangezien de vermelde onderdelen in elk land gelijk zijn. De onderdelen die meer dan drie keer vermeld zijn: Behalve de onderdelen die in verband met ferromagnetisch materiaal in het patiënt screeningsformulier opgenomen zijn, zijn ook het gewicht, zwangerschap, geboortedatum en handtekening opgenomen. Verklaring: Het gewicht is in het patiëntscreeningformulier opgenomen, omdat het gewicht van de patiënt met vele punten in verband staat, het gewicht is nodig om: -de GFR waarde te kunnen berekenen, zodat er bepaald kan worden of de GFR binnen de marge valt. -de hoeveelheid contrast te berekenen, welke nodig is voor bepaalde MRI onderzoeken. -de SAR waarde te berekenen. Het gewicht van de patiënt staat in direct verband met de hoogte van de SAR waarde. De vraag of de patiënt zwanger is, is in het formulier opgenomen, omdat hier nog vrij weinig over bekend is en er geen onnodige risico’s genomen worden. Bij zwangerschap wordt gekeken of het onderzoek uitgesteld kan worden. De geboortedatum is in het formulier opgenomen, zodat het juiste patiënt screeningsformulier bij de juiste patiënt gehouden wordt. In het bijzonder bij patiënten met dezelfde achternaam. De handtekening van de patiënt is opgenomen, zodat er bij incidenten kan worden aangetoond dat de patiënt van alle aspecten op de hoogte was.
36
37
3.2 Welke aspecten zijn van belang, om veilig te kunnen werken met patiënten met infectieziekten? Deze paragraaf heeft betrekking op deelvraag 2, waarin de volgende onderwerpen aan bod komen: -paragraaf 3.2.1 Tuberculose -paragraaf 3.2.2 Clostridium -paragraaf 3.2.3 Hepatitis B en C -paragraaf 3.2.4 MRSA -paragraaf 3.2.5 HIV -paragraaf 3.2.6 Besmettingswijzen van bovenstaande infectieziekten -paragraaf 3.2.7 Huidige situatie in Oeganda -paragraaf 3.2.8 Protocol met betrekking tot aerogene infectieziekten -paragraaf 3.2.9 Protocol met betrekking tot huid overdraagbare infectieziekten -paragraaf 3.2.10 Protocol met betrekking tot bloedcontact overdraagbare infectieziekten -paragraaf 3.2.11 Protocol met betrekking tot de desinfectie van de onderzoeksruimte -paragraaf 3.2.12 Protocol met betrekking tot een goede handhygiëne -paragraaf 3.2.13 Aanvulling op bovengenoemde protocollen Zoals tevens in de inleiding is aangegeven, is één van de oorzaken van de Oegandese gezondheidsproblemen, het ontbreken van de kennis tussen hygiëne en ziekte. In deze paragraaf zijn meerdere infectieziekten beschreven, waarbij wordt getracht meer inzicht te geven in de infectieziekten, welke vorm van hygiëne er toegepast dient te worden, en welke aanpassingen er gedaan dienen te worden om deze werkwijze in de Oegandese praktijk te laten slagen.
3.2.1 Tuberculose Deze infectieziekte wordt veroorzaakt door bacteriën van het Mycobacterium tuberculosiscomplex. Longtuberculose is de meest voorkomende vorm, maar deze bacterie kan ernstige infecties veroorzaken door het hele lichaam. Bij niet of niet goed behandelen kan de ziekte een dodelijk gevolg hebben. 22. Besmettingswijze: Aërogeen Prevalentie Oeganda: Uit onderzoek, uitgevoerd door het Ministery of Health Republic of Uganda, in het artikel “TB/Leprosy”, is het volgende gebleken: "In Oeganda blijft tuberculose een groot gezondheidsprobleem, met een jaarlijkse incidentie van 330 besmettingen en 136 nieuwe positieve besmettingen per 100.000 inwoners per jaar." 23.
3.2.2 Clostridium Clostridium is diarree waarbij de darmbacterie clostridium difficile is aangetroffen in de ontlasting. Deze bacterie bevindt zich in de darm en richt daar geen schade aan. Pas als de drager van deze bacterie bepaalde antibiotica gebruikt, en zijn/haar weerstand ernstig afgenomen is, kan deze bacterie gaan uitgroeien en gifstoffen produceren waar mensen ziek van worden. De weerstand kan afnemen na een operatie of door immuun onderdrukkende medicijnen. 24.
38
Besmettingswijze: Direct huidcontact Prevalentie Oeganda: Deze gegevens zijn niet bekend. Hier is geen onderzoek naar gedaan in Oeganda.
3.2.3 Hepatitis B en C Hepatitis B: Deze variant van hepatitis kan in twee vormen voorkomen: als een acute infectie met milde ziekteverschijnselen, soms zelfs zonder klachten. Deze milde vorm kan overgaan in een chronische infectie, of als een acute infectie met een heftig ziektebeeld (moeheid, koorts, gewrichtsklachten en geelzucht). 25. Besmettingswijze: Seksueel contact en bloedcontact Prevalentie Oeganda: Uit onderzoek, uitgevoerd door Ochola, E., Ocama, P., Orach, C.G., Nankinga, Z.K., Kalyango, J.N., McFarland, W. en Karamagi, C., in het artikel “High burden of hepatitis B infection in Northern Uganda: results of a population-based survey", is het volgende gebleken: "Uit een onderzoek waarbij 790 respondenten zijn geanalyseerd, blijkt dat 17.6% een hepatitis B infectie heeft". 26. Hepatitis C: Hepatitis C is een virale leveraandoening, waarbij de overdracht van HCV (Hepatitis C Virus) hoofdzakelijk plaatsvindt via bloed-bloed contact. 27. Besmettingswijze: Bloedcontact Prevalentie Oeganda: Uit onderzoek, uitgevoerd door Seremba, E., Ocama, P., Opio, C.K., Kagimu, M., Thomas, D.L., Yuan, H.J., Attar, N. en Lee, W.M., in het artikel "Poor performance of hepatitis C antibody tests in hospital patients in Uganda.", is het volgende gebleken: "Uit een onderzoek waarbij 380 respondenten zijn onderzocht, blijkt dat 48 (13%) van de respondenten besmet is met Hepatitis C." 28.
3.2.4 MRSA MRSA, is een bacterie die veel voorkomt bij gezonde mensen, zonder dat men hier last van heeft. MRSA is ongevoelig voor behandeling met de meeste antibiotica en daarom moeilijk te behandelen. Vooral mensen met een verminderde weerstand lopen een verhoogde kans op een infectie door de MRSA-bacterie. De bacteriën zitten voornamelijk op de huid en in de neus van de 'drager'. Ook kunnen deze bacteriën voorkomen in keel, darmen en urine. In zeldzame gevallen kan er een bloedvergiftiging, botinfectie of longontsteking ontstaan. 29. Besmettingswijze: Direct huidcontact
39
Prevalentie Oeganda: Uit onderzoek, uitgevoerd door Kateete D.P., Namazzi S., Okee M., Okeng A., Baluku H., Musisi N.L., Katabazi F.A., Joloba M.L., Ssentongo R. en Najjuka F.C., in het artikel "High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in the surgical units of Mulago hospital in Kampala, Uganda.", is het volgende gebleken: "Er is een beperkte hoeveelheid aan data over MRSA in Oeganda, aangezien in meerdere 'lage inkomsten' landen, de routine voor MRSA detectie niet betaalbaar is. Uit onderzoek tussen het verschil in werking tussen oxacillin en CHROMagar blijkt dat de MRSA prevalentie met oxacillin 46 % is onder patiënten, medewerkers in de gezondheidszorg en omgeving. De prevalentie met CHROMagar is 29%." 30. In dit onderzoek wordt uitgegaan van de prevalentie onderzocht met oxacillin (46%), aangezien dit de standaard methode is om MRSA te diagnosticeren. 31.
3.2.5 HIV HIV is een virus dat de afweer bij mensen verzwakt en is overdraagbaar via seksueel en bloedcontact. Dit virus kan de ziekte aids veroorzaken. Het is mogelijk dat een persoon jaren geïnfecteerd is met het HIV virus voordat uiteindelijk de symptomen van aids zich openbaren. Een kenmerk van aids is een opeenvolging van infecties die alleen optreden bij een verminderde weerstand. 32. Besmettingswijze: Seksueel contact en bloedcontact Prevalentie Oeganda: Uit onderzoek, uitgevoerd door het bedrijf AVERTing, in het artikel "HIV en AIDS in Uganda", is het volgende gebleken: "In de statistieken uit 2012 blijkt dat 7.2 % van de Oegandese populatie besmet is met HIV. Geschat zijn dit ongeveer 1.4 miljoen mensen, waaronder 190.000 kinderen." 33.
3.2.6 Besmettingswijzen van bovenstaande infectieziekten: -aërogeen -huid contact -bloed contact
3.2.7 Huidige situatie in Oeganda: Op dit moment zijn er geen protocollen voor de omgang met infectieziekten. Als de patiënt met een zichtbare huidinfectie binnenkomt, worden er handschoenen aangetrokken. Bij het plaatsen van een infuus wordt altijd met handschoenen gewerkt vanwege het risico op HIV. Er staat een niet afgesloten grootverpakking desinfecteermiddel welke officieel bestemd is voor eenmalig gebruik. Hiermee wordt de locatie voor het infuus gesteriliseerd. Er is geen stuwband aanwezig, maar aan het verkrijgen hiervan wordt gewerkt. De locatie wordt met een steriele naald aangeprikt en er wordt een infuus geplaatst. Het plaatsen van een infuus wordt altijd met handschoenen gedaan i.v.m. de kans op HIV besmetting.
40
3.2.8 Protocol met betrekking tot aerogene infectieziekten Nederlands protocollen met betrekking tot voorkoming besmetting van aerogene infectieziekten: Protocol ziekenhuis 1: -eenpersoonskamer met sluis -het isolatiemasker wordt opgezet in de sluis -bezoekers melden zich bij verpleegpost, hier krijgen ze instructie bij vertrek: handhygiëne Voor het volledige protocol, zie bijlage 6. Protocol ziekenhuis 2: -mits mogelijk wordt de patiënt aan het einde van de dag gepland -de patiënt krijgt een neusmondmasker -de patiënt wordt in de onderzoeksruimte ontvangen (niet in wachtkamer) -na patiëntencontact: handdesinfectie met alcohol -reinig en desinfecteer al het materiaal en de omgeving, welke in contact is geweest met de patiënt -voer linnengoed en afval af Voor het volledige protocol, zie bijlage 7. Protocol Infectiepreventie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: -patiënt wordt met schone kleding en schoon beddengoed vervoerd -de patiënt krijgt een mondneusmasker voor -na patiëntencontact: handdesinfectie met alcohol -medisch en verpleegkundig materiaal dat in direct contact met de patiënt is geweest moet worden gereinigd en gedesinfecteerd. 34. Nieuw 'standaard' protocol: - plan de patiënt als laatste patiënt van de dag -de patiënt krijgt een neusmondmasker voor transport naar de onderzoeksruimte en tijdens het onderzoek -de patiënt wordt in de onderzoeksruimte ontvangen (niet in de wachtkamer) -na patiëntencontact: handdesinfectie met alcohol -reinig en desinfecteer het medisch en verpleegkundig materiaal en de omgeving, wat contact met de patiënt heeft gehad -voer het linnengoed af Dit 'nieuwe' protocol, is een samenvoeging van protocol: twee en drie. Protocol één is vooral gericht op het betreden van een patiëntenkamer, waarbij aerogene isolatie wordt toegepast. Protocol twee en drie zijn in deze situatie beter geschikt voor het nieuwe 'standaard' protocol. Aanpassing protocol voor Oeganda: -plan de patiënt als laatste patiënt van de dag. Op dit moment is er in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, geen patiënten planning, er niet bekend hoeveel patiënten er komen en hoe laat de patiënten aanwezig zullen zijn. Dit punt is hierom nog niet van toepassing in de Oegandese praktijksituatie. -de patiënt krijgt een neusmondmasker voor transport naar de onderzoeksruimte en tijdens het onderzoek. Er zijn in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, nog geen neusmondmaskers aanwezig. Deze kunnen echter al voor € 1.25 per 10 stuks worden aangeschaft. 35. -de patiënt wordt in de onderzoeksruimte ontvangen (niet in de wachtkamer) -na patiëntencontact: handdesinfectie met alcohol
41
-reinig en desinfecteer het medisch en verpleegkundig materiaal en de omgeving, alles wat met de patiënt contact heeft gehad. Voor dit punt binnen het protocol dient een extra protocol opgesteld te worden met betrekking tot een goede reiniging van de onderzoeksruimte. -voer het linnengoed af
3.2.9 Protocol met betrekking tot huid overdraagbare infectieziekten Nederlands protocollen met betrekking tot voorkoming besmetting van huid overdraagbare infectieziekten: Protocol ziekenhuis 1: -eenpersoonskamer zonder sluis -draag een isolatieschort bij direct patiëntencontact -draag handschoenen -na patiëntencontact: handdesinfectie met alcohol Voor het volledige protocol, zie bijlage 6. Protocol ziekenhuis 2: -ontvang de patiënt direct in de onderzoeksruimte -plaats een waarschuwingsbord op de deur -draag handschoenen -draag een wegwerpschort bij risico contact patiëntmateriaal -draag een isolatieschort bij intensief patiëntencontact -draag bij opruimen de handschoenen en het wegwerpschort -reinig en desinfecteer het materiaal en de omgeving dat in direct patiëntencontact is geweest -na opruimen kan de waarschuwingskaart op de deur verwijderd worden Voor het volledige protocol, zie bijlage 7. Protocol Infectiepreventie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: -draag handschoenen -na uittrekken van de handschoenen worden de handen gereinigd met alcohol -de patiënt wordt vervoerd met schone kleding en schoon beddengoed -medisch en verpleegkundig materiaal dat in direct contact met de patiënt is geweest, moet worden gereinigd en gedesinfecteerd 36. Nieuw 'standaard' protocol: -ontvang de patiënt direct in de onderzoeksruimte -plaats een waarschuwingsbord op de deur -draag handschoenen -draag een wegwerpschort bij risico contact patiëntmateriaal -draag bij het opruimen het wegwerpschort en handschoenen -reinig en desinfecteer het materiaal dat in contact met de patiënt is geweest -na uittrekken van de handschoenen worden de handen met alcohol gedesinfecteerd -verwijder het waarschuwingsbord Dit 'nieuwe' protocol, is een samenvoeging van protocol: twee en drie. Protocol één is vooral gericht op het betreden van een patiëntenkamer. Protocol: twee en drie zijn in deze situatie beter geschikt voor het nieuwe 'standaard' protocol.
42
Aanpassing protocol voor Oeganda: -ontvang de patiënt direct in de onderzoeksruimte -plaats een waarschuwingsbord op de deur Dit waarschuwingsbord is nog niet aanwezig, maar zal naast de protocollen bij dit product meegeleverd worden. -draag handschoenen -draag een wegwerpschort bij risico contact patiëntmateriaal Er zijn in het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda, geen wegwerpschorten aanwezig. Deze kunnen al ingekocht worden voor €3.50 per 12 stuks. 37. -draag bij het opruimen het wegwerpschort en handschoenen -reinig en desinfecteer het materiaal dat in contact met de patiënt is geweest Voor dit punt binnen het protocol dient een extra protocol opgesteld te worden met betrekking tot een goede reiniging van de onderzoeksruimte. -na uittrekken van de handschoenen, worden de handen met alcohol gedesinfecteerd
3.2.10 Protocol met betrekking tot bloedcontact overdraagbare infectieziekten Nederlands protocollen met betrekking tot voorkoming besmetting van bloedcontact overdraagbare infectieziekten: Protocol ziekenhuis 1 en 2 ontbreekt. Protocol Infectiepreventie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: -gebruik waar van toepassing oogbescherming, mondneusmasker, handschoenen en beschermende kleding -steek geen gebruikte naald terug in het hoesje, maar in de naaldcontainer -zet geen doppen terug op injectienaalden -buig of breek naalden niet -gebruik bij voorkeur naalden met een ingebouwd veiligheid- en beschermingsmechanisme 38. Aangezien uit de ontvangen ziekenhuisprotocollen dit onderdeel ontbrak, is de keuze gemaakt om het protocol van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu aan te houden voor de 'standaard'. Dit is een overheidsorgaan, en de protocollen van dit orgaan zijn een leidraad voor de ziekenhuizen. 'Standaard' protocol: -gebruik waar van toepassing handschoenen en beschermende kleding -steek geen gebruikte naald terug in het hoesje, maar in de naaldcontainer -zet geen doppen terug op injectienaalden -buig of breek naalden niet -gebruik bij voorkeur naalden met een ingebouwd veiligheid- en beschermingsmechanisme Aanpassing protocol voor Oeganda: Er dienen geen aanpassingen gedaan te worden aan het ‘Standaard’ protocol. Het ‘Standaard’ protocol kan in de Oegandese praktijksituatie in gebruik genomen worden.
43
3.2.11 Protocol met betrekking tot de desinfectie van de onderzoeksruimte Niet alleen de persoonlijke hygiënische maatregelen zijn van belang om de kans op overdracht van infectieziekten zo sterk mogelijk te verminderen, de reiniging/desinfectie van de onderzoeksruimte is net zo belangrijk. Er is gebleken dat elke laborant in het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda, een eigen werkwijze/volgorde heeft met betrekking tot het reinigen van de onderzoeksruimte. Voor kwaliteitsbeheer met betrekking tot hygiëne dient één richtlijn opgesteld te worden. In Oeganda zijn er veel patiënten met infectieziekten die behandeld worden en dient de hygiëne sterk in acht genomen te worden. In het “Dossier Handhygiëne”, geschreven door Ronne, de N., is het volgende protocol met betrekking tot omgevingsreiniging aangegeven: -“de vloeren dienen regelmatig gereinigd te worden, met normale huishoudproducten - bij bevuiling met bloed of lichaamsvochten: - eerst verwijderen door middel van absorberend wegwerpmateriaal - na reiniging desinfecteren met alcohol. (kleine oppervlakken) - na reiniging desinfecteren met chlooroplossing. (grote oppervlakken i.v.m. brandgevaar) - de onderzoekstafel of kussen dienen in geval van bevuiling gereinigd en ontsmet te worden - bij aanwezigheid van bloed of lichaamsvochten moet aanvullend gedesinfecteerd worden met alcohol - naspoelen en afdrogen zijn hierbij belangrijk” 39. Het protocol hoeft voor de praktijksituatie in Oeganda niet aangepast te worden. Wel wordt aangeraden om van regelmatig, dagelijks te maken, aangezien er in de Oegandese cultuur een ander tijdsperspectief aanwezig is. Een extra aandachtspunt is, dat de gemiddelde inwerktijd van de desinfectiemiddelen zo’n 60 minuten bedraagt om het MRSA en Hepatitis B virus uit te schakelen. Voor de Tuberculose bacterie is dit zelfs vier uur. Het gewenste resultaat, wordt alleen bereikt als deze inwerktijd aangehouden wordt. 40. Deze lange inwerktijd, betekent dat er extra rekening gehouden dient te worden bij patiënten die mogelijk een infectieziekte bij zich dragen. Bij voorkeur worden deze patiënten aan het eind van de dag geholpen. Aangezien er nog niet met een afsprakensysteem wordt gewerkt, is dit een uitdaging, maar ook een extra motivatie om toch via een afsprakensysteem te werken.
3.2.12 Protocol met betrekking tot een goede handhygiëne Hierbij wordt gekeken naar: - persoonlijke accessoires - reiniging met zeep - reiniging met alcohol Een goede handhygiëne is van uiterst belang. Zowel de veiligheid van de patiënt, als voor de laborant, maar wat zijn nu eigenlijk de momenten dat handhygiëne noodzaak is? Er zijn vijf momenten van belang: - voor het aanraken van de patiënt - voor het starten van een procedure - na een procedure of bij blootstelling aan lichaamsvocht - na het aanraken van de patiënt - na het aanraken van de patiënt omgeving 41.
44
Persoonlijke accessoires: De persoonlijke accessoires die in beschouwing genomen worden, zijn: -trouwring -armbanden -kunstnagels -nagellak Deze accessoires vormen een haard van micro-organismen. Daarnaast bestaat ook het risico van het schaden van de patiënt, door bijvoorbeeld een armbandje dat langs de huid of een wondje komt. Uit het artikel “Hospitals say long nails bacteria risk to patiënts”, geschreven door C. Clark, is het volgende gebleken: Uit meerdere onderzoeken, uitgevoerd door ‘Centers for Disease Control and Prevention’, is gebleken dat lange nagels, of nepnagels en bron zijn van bacteriën en virussen, zelfs bij goede handhygiëne. Deze bacteriën en virussen vormen in het bijzonder een gevaar voor patiënten met een verminderd afweersysteem. Het dragen van handschoenen, biedt gedeeltelijk bescherming, maar lange nagels kunnen het plastic scheuren. Om de handschoenen met lange nagels aan te kunnen trekken, worden de handschoenen aangeraakt, waarbij de bacteriën en/of virussen doorgegeven kan worden. (vertaald uit het Engels) 42. Uit onderzoek, uitgevoerd door Al-Allak, A., Sarasin, S., Key, S., Morris-Stiff, G., in het artikel “Weddingrings are not a significant source of bacterial contamination following surgical scrubbing”, is het volgende gebleken: “Ondanks bewijs dat het dragen van ringen de microbiële hoeveelheid verhogen, is er op dit moment niets dat bewijst dat deze bacteriën niet te verwijderen zijn door een goede handhygiëne. Uit deze studie is gebleken, dat de traditionele trouwring geen bron van bacteriën is na een goede handhygiëne, en er is dan ook geen noodzaak om deze te verwijderen”. (vertaald uit het Engels) 43. Uit bovenstaande artikelen blijkt dat lange nagels, nepnagels en sierraden een bron van bacteriën zijn en gevaar vormen voor patiënten met een verminderd afweersysteem. Er is ook aangetoond dat het dragen van een traditionele trouwring, bij goede handhygiëne geen probleem. In dit rapport wordt aangeraden, om accessoires, uitgezonderd een trouwring, uit hygiënisch oogpunt en infectie preventie, niet te dragen op de werkvloer.
45
Handdesinfectie met zeep: Voor aanvang van de handdesinfectie, is het van belang om de kraan even open te laten staan, zo kunnen de bacteriën die in de kraan aanwezig zijn weggespoeld worden. Daarnaast is gekozen om afbeelding 5. aan te houden, zodat alle plaatsen waar bacteriën zich op de handen kunnen bevinden gereinigd worden. Bij het afspoelen van de handen is het van belang de vingers naar beneden te houden, zodat het water de bacteriën en zeepresten goed wegspoelt. In het protocol, “Ziekenhuizen, handhygiëne medewerkers”, geschreven door Infectiepreventie, staat het volgende aangegeven: “Handdesinfectie heeft de voorkeur boven handreiniging omdat het meer huidvriendelijk is en handalcohol een grotere kiemreductie geeft. Desinfectie met handalcohol heeft ook als voordelen dat het op de plek van verzorging gebruikt kan worden en dat men onafhankelijk is van de aanwezigheid van een wastafel. Tevens levert het hierdoor tijdwinst op.
Afbeelding 5. http://www.sweetlove.be/act_griep9.html
Wanneer de handen zichtbaar zijn verontreinigd of plakkerig aanvoelen, worden ze altijd gewassen met water en zeep. Motivatie: Alcohol heeft geen reinigende werking en kan dus ook niet voor handreiniging worden gebruikt.” 44. Door het veelvuldig wassen van de handen met zeep, kan huidirritatie en droogheid van de huid ontstaan, dit kan worden tegengegaan door het invetten van de huid, door middel van een vocht inbrengende crème. Handdesinfectie met alcohol: Afbeelding 5. is eveneens geschikt voor handdesinfectie met handalcohol, waarbij voldoende alcohol gebruikt moet worden, om de handen minimaal 30 seconde nat te houden. 30 seconde is de inwerktijd van handalcohol om de bacteriën te doden en de handalcohol is opgelost. 45. Uit onderzoek door Ronne, de N., in het artikel “Wetenschappelijk dossier handhygiëne”, blijkt het volgende: Handalcohol werkt antimicrobieel, door de denaturatie van eiwitten. De aanbevolen hoeveelheid concentratie alcohol, dient zich tussen de 60% en 80% te bevinden. Alcoholische oplossingen zijn vluchtig, daarom moet de dispenser geschikt zijn, zodat verdamping en wijziging in de concentratie niet mogelijk is. 39. Eerder in dit rapport is aangegeven, dat het KAMRIC MRI Center, Kampala Oeganda, met handalcohol werkt. Het is een open flacon, waardoor het middel geschikt is voor eenmalig gebruik. Uit bovenstaand onderzoek blijkt, dat de huidige flacon die aanwezig is, niet voldoet aan de veiligheidsnormen. De werkzame stof in het middel, is alcohol. Door de open flacon, verdampt de alcohol in dit middel, en wordt de werkzaamheid drastisch verminderd.
46
Het advies dat in dit rapport wordt gegeven, is dat er minimaal één, of meerdere afgesloten dispenser(s) aangeschaft moeten worden. Op deze wijze, kan de kwaliteit van het desinfectiemiddel worden behouden en kan het werk op een hygiënische manier worden uitgevoerd. Uit onderzoek, uitgevoerd door Stone, S.P., Fuller, C., Savage, J., Cookson, B., Hayward, A., Cooper, B., Duckworth, G., Michie, S., Murray, M., Jeanes, A., Roberts, J., Teare, L. en Charlett, A., in het artikel “Evaluation of the national cleanyourhands campaign to reduce staphylococcus aureus bacteraemia and clostridium difficile infection in hospitals in England and Wales by improved hand hygiene: four year, prospective, ecological, interrupted time series studie”, is het volgende gebleken: De werking van zowel handalcohol als handdesinfectie met zeep is effectief, maar uit afbeelding 6. blijkt, dat de combinatie van beide nog veel effectiever is. Het gebruik van handalcohol en handhygiëne door middel van zeep, hebben een belangrijke rol gespeeld in het verminderen van met de gezondheidszorg gerelateerde infecties. Ook is in afbeelding 6. te zien dat de vraag naar handalcohol en handzeep mede door campagnes, sterk is toegenomen de afgelopen jaren. 46. De verklaring voor het feit dat de combinatie van handalcohol met zeep effectiever is, is omdat er met handalcohol een aantal bacteriën niet gedood kunnen worden, wat met handzeep wel het geval is, bijvoorbeeld Clostridium Difficile.
Afbeelding 6. http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3005
47
3.2.13 Aanvulling op bovengenoemde protocollen: Naast de bovenstaande protocollen is het van belang dat er een goede patiënten screening voorafgaande het onderzoek plaatsvindt. Op dit moment worden er alleen voorzorgsmaatregelen getroffen als er in het uiterlijk van de patiënt iets zichtbaar is. Veel infectieziekten zijn wel aanwezig, maar niet uiterlijk zichtbaar. Een oplossing hiervoor is: bij het maken van de afspraak voor de MRI, goed doorgevragen aan de patiënt waar hij/zij op dit moment last van heeft. Bijvoorbeeld: heeft de patiënt last van diarree of koorts, dan is er een risico op een infectieziekte. De overdracht van infectieziekten door middel van huidcontact kan worden verkleind wanneer de laborant bij iedere patiënt nieuwe handschoenen aantrekt. Een mogelijkheid om het risico op bloedcontact te verkleinen, is het invoeren van een cursus, die de laborant met goed gevolg dient te hebben afgerond, voor hij/zij een infuus bij de patiënt mag aanleggen.
48
49
3.3 Hoe kan veilig gewerkt worden met MRI contrast, en waar dient rekening mee gehouden te worden? Deze paragraaf heeft betrekking op deelvraag 3, waarin de volgende onderwerpen aan bod komen: -paragraaf 3.3.1 Bloodpool contrastmiddelen -paragraaf 3.3.2 Hepatobiliaire contrastmiddelen -paragraaf 3.3.3 Gastro intestinale contrastmiddelen -paragraaf 3.3.4 Contrastmiddelen voor het mononucleaire phagocyten systeem -paragraaf 3.3.5 Toedieningswijzen van bovenstaande contrastmiddelen -paragraaf 3.3.6 Protocol met betrekking tot het inbrengen van een infuus -paragraaf 3.3.7 Protocol met betrekking tot het GFR onderzoek In het nieuwe MRI centrum in Oeganda wordt op dit moment alleen gebruik gemaakt van het contrastmiddel Gadolineum (gebruikt contrastmiddel in Oeganda, met de werkzame stof Gadolineum, verder in dit rapport aangeduid als Gadolineum). Daarom zal dit uitgebreider toelicht worden. De overige contrastmiddelen kunnen eventueel in de toekomst gebruikt gaan worden. Daarom zijn deze kort beschreven.
3.3.1 Bloodpool contrastmiddelen Gadolineum: Gadolineum bestaat uit meerdere atomen, bij elkaar gehouden door chemische atoombindingen. Deze chemische bindingen bestaan uit gadolineum ionen, wat het actieve deel is binnen dit contrastmiddel. 47. Toedieningswijze: intraveneus. Beeldvorming: Gadolineum verhoogt de zichtbaarheid van ontstekingen, tumoren/tumorgroei, bloedvaten, cardiale verlittekening en brengt de bloodflow naar organen in beeld. 47. Invloed sequentie: T1, door gebruik van Gadolineum, wordt de relaxatietijd van de weefsels waarin het Gadolineum is opgenomen, verkort. 48.
3.3.2 Hepatobiliaire contrastmiddelen Geritol: Geritol versterkt de afbakening van het colon met de overige structuren. 49. Toedieningswijze: oraal Beeldvorming: Doordat het colon door middel van dit contrastmiddel beter is afgebakend, zijn de organen en weefsels in het bovenste deel van het abdomen, ofwel het hepatobiliaire systeem duidelijker te onderscheiden. 49. Invloed sequentie: T1 49.
50
Teslascan ® (manganese dipyridoxyl difosfaat): De werkzame stof in Teslascan ® is Manganese, deze stof wordt daarom dan ook ingekapseld in de vorm van vitamine B6. Dit ingekapselde Manganese wordt opgenomen door de normale hepatocyten. 50. Toedieningswijze: intraveneus Beeldvorming: Op T1 beelden is de lever helderder zichtbaar, en aangezien metastasen dit contrastmiddel niet opnemen, is het contrastverschil tussen het leverweefsel en de metastasen vergroot. 50. Invloed sequentie: T1, dit contrastmiddel verkort de T1 relaxatie tijd 50.
3.3.3 Gastro intestinale contrastmiddelen Kaolin en Bentoniet: Kaolin en Bentoniet zijn kleimineralen die als MRI contrast gebruikt worden voor het gastro intestinale stelsel. Deze kleimineralen verminderen de signalen uit de directe omgeving. 51. Toedieningswijze: oraal of rectaal Beeldvorming: Kaolin en Bentoniet nemen het vocht uit de directe omgeving op, met als gevolg dat de darmwand duidelijker wordt weergegeven. 52. Invloed sequentie: T2, water is in deze opname wit afgebeeld, door het klei houdende contrastmiddel wordt het signaal van water in het colon verminderd, waardoor de colonwand duidelijker zichtbaar is.
3.3.4 Contrastmiddelen voor het mononucleaire phagocyten systeem (immuunsysteem) Ferum oxides: Ferumoxides worden opgenomen door de reticuloendotheelcellen, die zich voornamelijk bevinden in de lever, milt en beenmerg. 53. Toedieningswijze: intraveneus Beeldvorming: Ferum oxides verminderen de intensiteit van het MRI signaal. Hierdoor worden bijvoorbeeld levertumoren duidelijke zichtbaar, omdat deze geen ferum oxides opnemen en de lever doet dit wel. 53. Invloed sequentie: T2 53. Uit bovengenoemde contrastmiddelen blijkt dat Gadolineum het enige bloodpool contrastmiddel is en daardoor voor een grote diversiteit aan onderzoeken te gebruiken is. (o.a. hersenen, bloedvaten, organen etc.) in tegenstelling tot de andere contrastmiddelen die specifiek gefocust zijn op het gastro intestinale systeem of het hepatobilliaire systeem. Dit verklaart ook waarom in Oeganda met Gadolineum gewerkt wordt, omdat dit contrastmiddel het breedst inzetbaar is.
51
3.3.5 Toedieningswijzen van bovenstaande contrastmiddelen - intraveneus - oraal (zal niet verder worden beschreven, aangezien deze toedieningswijze op dit moment niet in Oeganda plaatsvindt.) - rectaal (zal niet verder worden beschreven, aangezien deze toedieningswijze op dit moment niet in Oeganda plaatsvindt.)
3.3.6 Protocol met betrekking tot het inbrengen van een infuus 'Standaard' protocol met betrekking tot het inbrengen van een infuus: -hang de arm lager dan het hart, zo komt er meer veneus bloed in de onderarm. -bevestig de stuwband, hierdoor zwellen de venen op. -desinfecteer het aan te prikken gebied. -vraag de patiënt de hand slap te houden, door het maken van een vuist wordt het bloed uit de hand/pols/onderarm juist weggedrukt. -prik onder een hoek van 30 graden. -palpeer de vene opnieuw, deze kan verschoven zijn. -bij palpatie van de vene, wordt de aanprikhoek verkleind naar 15 graden en wordt de vene aangeprikt. -bij bloed in de canule, zit de punt van de naald in de vene. -schuif de naald nog 2 tot 5 mm verder om het infuus in te brengen. (pas op dat er niet door de vene heen geprikt wordt). -trek de naald 1 cm uit het infuus en schuif het hele infuus de vene in. -verwijder de stuwband. -plaats een vinger op het uiteinde van het infuus en verwijder de naald. -fixeer het infuus 54. Huidige situatie in Oeganda: Er staat een niet afgesloten grootverpakking desinfecteermiddel, officieel bestemd voor eenmalig gebruik. Hiermee wordt de locatie voor het infuus gesteriliseerd. Er is geen stuwband aanwezig, maar aan het verkrijgen hiervan wordt gewerkt. De locatie wordt met een steriele naald aangeprikt en een infuus wordt geplaatst. Het plaatsen van een infuus wordt altijd met handschoenen gedaan i.v.m. de kans op HIV besmetting. Aanpassing protocol op de Oegandese praktijksituatie: -hang de arm lager dan het hart, zo komt er meer veneus bloed in de onderarm. -bevestig de stuwband, hierdoor zwellen de venen op. Een stuwband is er in het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda, nog niet aanwezig, maar is besteld. -desinfecteer het aan te prikken gebied. -vraag de patiënt de hand slap te houden, door het maken van een vuist wordt het bloed uit de hand/pols/onderarm juist weggedrukt. -prik onder een hoek van 30 graden. -palpeer de vene opnieuw, deze kan verschoven zijn.
52
-bij palpatie van de vene, wordt de aanprikhoek verkleind naar 15 graden en wordt de vene aangeprikt. -bij bloed in de canule, zit de punt van de naald in de vene. -schuif de naald nog 2 tot 5 mm verder om het infuus in te brengen. (pas op dat er niet door de vene heen geprikt wordt). -trek de naald 1 cm uit het infuus en schuif het hele infuus de vene in. -verwijder de stuwband. Een stuwband is er in het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda, nog niet aanwezig, maar is besteld. -plaats een vinger op het uiteinde van het infuus en verwijder de naald. -fixeer het infuus 54.
3.3.7 Protocol met betrekking tot het GFR onderzoek Ziekenhuisprotocollen met betrekking tot de GFR bij gebruik van Gadolineum: Ziekenhuis 1: Bij patiënten die Gadolineum krijgen toegediend voor de MRI, dient voorafgaande het onderzoek altijd gekeken te zijn naar de GFR waarde. De GFR waarde dient bekend te zijn, waarbij deze niet ouder mag zijn als 3 maanden. Bij deze GFR waarden wordt de volgende standaard aangehouden: GFR > 30 ml/min: onderzoek met Gadolineum gaat door GFR < 30 ml/min: altijd overleg met de radioloog. Ziekenhuis 2: Het beleid met betrekking tot de GFR waarde voor het MRI onderzoek wordt op dit moment opnieuw geëvalueerd. Ziekenhuis 3: GFR waarde dient bekend te zijn voor het onderzoek. Bij klinische patiënten wordt hier nog strikter op gelet. Ziekenhuis 4: GFR waarde wordt niet bepaald, aangezien de bijwerkingen van Gadolineum nog niet eerder zijn voorgekomen. Twee van de vier ziekenhuizen, laten voorafgaande de MRI met contrast de GFR waarde bepalen. In het derde ziekenhuis wordt het beleid aangepast en in het vierde ziekenhuis wordt de GFR waarde niet bepaald. Huidige situatie in het KAMRIC MRI Center, Kampala, Oeganda: Er wordt bij elke patiënt voor het MRI onderzoek met Gadolineum een GFR test uitgevoerd. Naslag wetenschappelijke literatuur: Uit onderzoek, uitgevoerd door het UCSF department of Radiology Gadolinium Policy, in het artikel “Guidelines on the administration of intravenous gadolinium containing contrastmedia”, is het volgende gebleken: Patiënten bij een GFR <30 lopen een groot risico op Nefrogenische cystische fibrose. 55. Daarom wordt in dit onderzoek aangeraden, om wat betreft het beleid tot de GFR waarde bepaling alvorens een MRI met Gadolineum uit te voeren, dit beleid niet aan te passen en het huidige beleid aan te houden.
53
3.4 Welke contrast reacties zijn er, zijn veelvoorkomend, en hoe kan hiermee worden omgegaan? Deze paragraaf heeft betrekking op deelvraag 4, waarin de volgende onderwerpen aan bod komen: -paragraaf 3.4.1 Bloodpool contrastmiddelen -paragraaf 3.4.2 Hepato biliaire contrastmiddelen -paragraaf 3.4.3 Gastro intestinale contrastmiddelen -paragraaf 3.4.4 Contrastmiddelen voor het mononucleaire phagocyten systeem
3.4.1 Bloodpool contrastmiddelen: Gadolineum Bijwerkingen: De mogelijke bijwerkingen van Gadolineum zijn: -hoofdpijn -misselijkheid -warm gevoel -plaatselijke reactie op de plaats van injectie (bv. zwelling, pijn of ongewoon gevoel) -allergische reactie (oedeem, astma, epileptisch beeld) 56. Risico’s: Gadolineum mag niet gebruikt worden bij de volgende contra-indicaties: -allergisch voor gadobenaatdimeglumine -kinderen jonger dan 2 jaar -hartproblemen/hoge bloeddruk -nierfunctiestoornis -zwangerschap -vrouwen die borstvoeding geven 56. De ziekenhuizen waarmee contact is opgenomen voor dit onderzoek zijn: -Tergooi ziekenhuis Blaricum/Hilversum -Medisch Centrum Alkmaar -Universitair Medisch Centrum Utrecht -Meander Medisch Centrum Amersfoort Deze ziekenhuizen geven aan dat er hoofdzakelijk Gadolineum wordt gebruikt. In het UMC worden de overige contrastmiddelen zelden gebruikt. Dit in verband met de hoge kosten. Daarnaast geven alle ziekenhuizen aan dat bij contrast reacties het interne noodnummer gebeld wordt.
3.4.2 Hepato biliaire contrastmiddelen: Geritol: Bijwerkingen: -diarree -braken 57. Risico's: -patiënten bekend met of een vermoeden van een darmobstructie of darmperforatie 57.
54
Teslascan ® (manganese dipyridoxyl difosfaat): Bijwerkingen: Volgens 1 tot 10 op de 100 patiënten zijn de meest voorkomende bijwerkingen van dit middel: -hoofdpijn -misselijkheid -opvliegers -een warm gevoel 58. Risico's: Teslascan ® mag niet worden gebruikt door personen die allergisch zijn voor één of meerdere bestandsdelen van dit product. Ook geen gebruik bij: -zwangerschap -vrouwen die borstvoering geven -patiënten met een feochromocytoom -patiënten met ernstige lever- of nierproblemen 58.
3.4.3 Gastro intestinale contrastmiddelen: Kaolin en Bentoniet: Bijwerkingen en risico’s: Geen toxiciteit bekend. 59.
3.4.4 Contrastmiddelen voor het mononucleaire phagocyten systeem: Ferum oxides Bijwerkingen van ferum oxides zijn: -pijn in de rug -misselijkheid -warm gevoel -bloeddruk fluctuaties -braken -hoofdpijn -pijn op de borst -pijn in de onderbuik -hypotensie -anafylactische shock 60. Risico's: De contra-indicaties voor het gebruik van ferum oxides: -gevoeligheid voor dextraan -toediening mag niet binnen twee weken na het voorafgaand onderzoek met ferum oxides -hemochromatose -splenomegalie -levercirrose 60.
55
Gadolineum Bijwerkingen: Lichte reacties: -hoofdpijn -misselijkheid -warm gevoel -plaatselijke reactie op de plaats van injectie (bv. zwelling, pijn of ongewoon gevoel) Ernstige reacties: -allergische reactie (oedeem, astma, epileptisch beeld) Voor dit onderwerp is van de aangeschreven ziekenhuizen, slechts één protocol teruggekomen. Hierin worden de stoffen clemastine en dexamethason vermeld. Zie bijlage 7. voor volledig protocol Clemastine: Blokkeert de werking van histamine. Histamine komt vrij bij allergische reacties en is de veroorzaker van de klachten. Clemastine wordt gebruikt bij verschillende allergievormen, zoals na insectensteken, netelroos, jeuk, hooikoorts, ontstoken neusslijmvlies en ontstoken ogen door allergie. 61. Dit product kan dan ook prima gebruikt worden voor de lichte contrastreacties van Gadolineum. Dexamethason: Behoort tot de groep corticosteroiden. Deze corticosteroiden remmen ontstekingen en overgevoeligheidsreacties en zijn nodig voor het vrijmaken en opslaan van energie, mineralen en zouten. Dexamethason kan bij verschillende aandoeningen gebruikt worden, zoals astma, COPD, reuma, MS, allergische reacties, bepaalde huidaandoeningen etc... 62. Dit product kan dan ook prima gebruikt worden voor de ernstige contrastreacties. Huidige situatie in Oeganda: Op dit moment is er geen Clemastine of Dexamethason aanwezig in het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda. Clemastine kan onder de naam Tavegyl al voor €22.10 per 20 pillen worden aangeschaft. 63. Dexamethason kan al voor €14,50 per 20 pillen worden aangeschaft. 64. Advies: Het advies wat in dit rapport wordt gegeven, is om altijd Clemastine en Dexamethason op voorraad te hebben. Zodra er een lichte contrastreactie plaatsvindt, kan de patiënt Clemastine worden toegediend, en bij ernstige contrastreacties het middel Dexamethason.
56
57
3.5 Waarmee dient rekening te worden gehouden bij het voorlichten van Oegandese MRI patiënten? Deze paragraaf heeft betrekking op deelvraag 5, waarin de volgende onderwerpen aan bod komen: -paragraaf 3.5.1 Wat staat er in een patiënten voorlichtingsfolder voor de MRI -paragraaf 3.5.2 Wat zijn de cultuurverschillen tussen Nederland en Oeganda met betrekking tot de voorlichting voor een MRI onderzoek -paragraaf 3.5.3 Welke invloed hebben de cultuurverschillen op de inhoud van een patiënten voorlichtingsfolder -paragraaf 3.5.4 Welke aanpassingen dienen er gedaan te worden om de cultuurverschillen te overbruggen Een goede patiëntenvoorlichting is één van de belangrijkste onderdelen van een MRI onderzoek. Een goede patiëntenvoorlichting heeft namelijk invloed op de volgende aspecten: Patiënt veiligheid: Een goed voorgelichte patiënt weet waar hij/zij op moet letten met bijv. ferromagnetisch materiaal. Deze voorgelichte patiënt zal hierdoor minder risico lopen dan een patiënt die nergens van weet. Beeldkwaliteit: Een patiënt die weet waar hij/zij aan toe is, zal veel beter stilliggen als een patiënt die zenuwachtig is en niet weet wat er met hem/haar gaat gebeuren, waardoor de kwaliteit van de opname niet optimaal is i.v.m. beweging patiënt. Doorstroming binnen de afdeling: Onderzoeken kunnen sneller worden uitgevoerd als de patiënt stil ligt tijdens het onderzoek en door een goede voorlichting minder vragen zal stellen. Patiënten comfort: De patiënt weet wat er gaat komen, kan zich hierop voorbereiden en zal met een geruster gevoel het MRI onderzoek ondergaan. Angstvermindering: De patiënt weet wat er gaat komen en kan zich hier mentaal op voorbereiden.
58
3.5.1 Wat staat er in een patiënten voorlichtingsfolder voor de MRI?: Er zijn zes verschillende patiëntenvoorlichtingsbrochures voor de MRI bestudeerd en de volgende onderwerpen blijken overeen te komen: Onderwerp Aantal keer vermeld Wat is MRI + Werking 6x Voorbereiding 6x Veiligheidsmaatregelen 6x Zwangerschap 5x Medicijnen 2x Claustrofobie 3x Kinderen 2x Verloop onderzoek 4x Tijdsduur onderzoek 4x Na onderzoek 3x Uitslag 4x Contactgegevens 6x Contrast 3x Verhinderd 3x Handicap 1x Risico's 1x Klachten 1x Begeleiding 1x Doel 1x Afspraak 1x De onderwerpen die minimaal 3 keer vermeld zijn, zullen worden opgenomen in de Oegandese patiëntenvoorlichtingsbrochure. De gebruikte patiënten voorlichtingsbrochures, treft u aan in bijlage 8.
3.5.2 Wat zijn de cultuurverschillen tussen Nederland en Oeganda met betrekking tot de voorlichting voor een MRI onderzoek? Mw. L. Vlietstra, mijn medestudente, is voor dit MRI project drie weken (in de periode van 20 februari tot 20 maart 2014) naar het MRI centrum in Kampala, Oeganda geweest. Hier heeft zij de huidige situatie in het MRI centrum geobserveerd, tijdens deze stageperiode. Mede aan de hand van deze observaties, zal deze deelvraag uitgewerkt worden. Het interview betreffende de veldstudie treft u aan in bijlage 4. Man/Vrouw: In het MRI centrum in Kampala, Oeganda is er geen verschil tussen de behandeling van mannen of vrouwen. Net als in Nederland kan het zijn dat er een persoonsafhankelijke voorkeur is, maar dit is niet specifiek voor Oeganda.
59
Analfabetisme: Volgens de laboranten, werkend in het MRI centrum in Kampala, Oeganda, is een groot gedeelte van de patiënten analfabeet. Vanuit de laboranten is gevraagd of de patiënten voorlichtingsbrochure zodanig aangepast kan worden, dat het ook voor analfabete patiënten begrijpelijk is. Kleding: In het KAMRIC MRI centrum in Kampala, Oeganda, krijgt elke patiënt een operatieschort aan, zodat er met zekerheid gesteld kan worden, dat er geen metalen voorwerpen in de kleding aanwezig is. Tijdsperspectief: Een punt om rekening mee te houden, is het verschil in tijdsperspectief tussen de Oegandese en Nederlandse bevolking. Over het algemeen zijn de Nederlandse patiënten meer tijdgericht en zullen daarom vrijwel altijd op tijd zijn. De Oegandese patiënt is minder nauwkeurig wat betreft tijdgerichtheid en er wordt in het MRI centrum niet met een agenda gewerkt. De patiënt komt wanneer het hem/haar uitkomt. Zoals ze in Oeganda zeggen: "Een 'mzungu' (blanke) heeft een horloge, een Oegandees heeft de tijd." 65. Patiëntencontact: “Nee” zeggen is onvriendelijk, beter is het dan ook om open vragen stellen. Dit is van belang bij de patiëntenvoorlichting, om altijd in het achterhoofd te houden en extra door te vragen of de patiënt begrijpt wat de bedoeling is. Religie: Religie heeft geen invloed op de behandeling van de Oegandese MRI patiënt.
3.5.3 Welke invloed hebben de cultuurverschillen op de inhoud van een patiënten voorlichtingsfolder? De cultuurverschillen die invloed hebben op de inhoud van een patiëntenvoorlichtingsfolder zijn: -analfabetisme -tijdsperspectief -patiëntencontact
3.5.4 Welke aanpassingen dienen er gedaan te worden om de cultuurverschillen te overbruggen? De aanpassingen die gedaan dienen te worden om bovenstaande cultuurverschillen te overbruggen in de patiëntenvoorlichtingsfolder zijn: -analfabetisme: Uit onderzoek, uitgevoerd door Houts, P.S., Bachrach, R., Witmer, J.T., Tringali, C.A., Bucher, J.A., en Localio, R.A., in het artikel “Using pictures to enhance recall of spoken medical instructions”, is het volgende gebleken: “Het effect van pictogrammen op het onthouden van medische adviezen. Van de studenten die gesproken medische instructies kregen, zonder pictogrammen of tekst, onthield 14% (na 8 minuten), de instructies goed. Werden de instructies gecombineerd met pictogrammen, dan onthield maar liefst 85% de instructies goed.” 66. (vertaling uit het Engels)
60
Uit het vervolgonderzoek, uitgevoerd door Houts, P.S., Witmer, J.T., Egeth, H.W., Loscalzo, J., en Zabora, J.R., in het artikel “Using pictures to enhance recall of spoken medical instructions 2”, is het volgende gebleken: “Dit onderzoek werd herhaald bij 29 laaggeletterden. Meteen na de training, onthielden zij de betekenis van 85% van de pictogrammen en na 4 weken nog steeds 71%. Dit betekend dan ook dat ook laaggeletterden met behulp van pictogrammen een groot aantal medische adviezen voor een lange tijd kunnen onthouden. 66. In bovenstaande artikelen is de werking van het gebruik van pictogrammen bewezen bij zowel de analfabete patiënt als de niet-analfabete patiënt. Dit is de reden dat er in de patiënten voorlichtingsfolder, veel gebruik gemaakt wordt van pictogrammen, zodat ook zonder tekst duidelijk is hoe het MRI onderzoek in zijn werk gaat. Voor de niet-analfabete patiëntengroep is er naast de pictogrammen, tekst aanwezig, waarbij de combinatie van pictogrammen en tekst ervoor zal zorgen dat ook de niet-analfabete patiëntengroep de informatie beter zal onthouden. -tijdsperspectief: Het tijdsperspectief tussen Nederland en Oeganda is verschillend en het is dan ook extra belangrijk om te benadrukken dat patiënten een afspraak hebben en op tijd aanwezig zijn voor het MRI onderzoek. -Patiëntencontact: In het wetenschappelijk artikel “Beperkte gezondheidsvaardigheden bij patiënten van allochtone herkomst”, geschreven door Fransen, M.P., Harris, V.C., Essink-Bot, M., zijn meerdere strategieën beschreven die gericht zijn op het verbeteren van de begrijpelijkheid van gezondheidsinformatie. Een veelgenoemde strategie is controleren of de patiënt de informatie goed heeft begrepen door hem of haar te vragen deze informatie uit te leggen. Daarnaast is ook het gebruik van meerdere communicatievormen een bekende strategie. 67. Naast een duidelijke patiënten voorlichtingsfolder, is het van belang om altijd aan de patiënt te vragen of hij/zij de informatie begrepen heeft, en zoals hierboven staat aangegeven, de patiënt te vragen om zelf uit te leggen wat er gaat gebeuren. Een van de aanvullende communicatievormen zou een patiënten voorlichtingsvideo kunnen zijn, waardoor de patiënt een uitgebreider beeld krijgt van hoe het onderzoek zal gaan verlopen. Het opnemen van een patiënten voorlichtingsvideo in het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda, zou hiervoor een voorkeur hebben, aangezien dit vertrouwen wekt bij de patiënt die nog niet weet wat hem/haar te wachten staat. De in dit project opgestelde patiëntenvoorlichtingsfolder treft u aan als losse bijlage.
61
4.
Conclusie:
4.1
Hoofdvraag
Welke veiligheidsaspecten dienen er in acht genomen te worden in het werken met een Philips Achieva 1.5 Tesla MRI, met betrekking tot de technische aspecten, infectieziekten, MRI contrast, contrastreacties en de wijze waarop patiënten in Oeganda moeten worden voorgelicht? Hieronder staan de veiligheidsaspecten beschreven, welke in acht genomen dienen te worden bij het werken met de Philips Achieva 1.5 Tesla MRI. Ferromagnetisch materiaal: Naarmate de afstand tot de MRI toeneemt, neemt de magnetische aantrekkingskracht onevenredig af. Hierdoor kan geen afstandsbepaling gedaan worden, betreffende ferromagnetische materialen tot de magneet. Bij verdubbeling van het aantal Tesla, wordt de magnetische veldsterkte ook verdubbeld. Het gevaar van ferromagnetische materialen, is dat kleine objecten tot een snelheid van 60 km/h versneld kunnen worden. SAR: Zelfs bij hoge magnetische velden, stijgt de temperatuur niet meer dan gemiddeld 1 graad. Implantaten kunnen sterk verhit worden. Bij koorts patiënten, moet rekening gehouden worden, dat de warmte van de koorts en de opwarming door de MRI onvoldoende door de patiënt kan worden afgevoerd, met het risico op een hitteberoerte. Om de SAR zo laag mogelijk te houden kan er gebruik worden gemaakt van een kleinere flip-hoek en een langere repetitietijd. Statisch magnetisch veld: De acute effecten, zijn: misselijkheid en draaierigheid. Dit brengt ook een veiligheidsrisico mee voor de artsen die binnen de MRI unit operaties uitvoeren. Over lange termijn effecten is nog niets bekend. Gradiënt magnetisch veld: Dit veld kan bij de meest gevoelige personen onwillekeurige spiersamentrekkingen veroorzaken. Radiofrequent magnetisch veld: De SAR wordt door dit magnetisch veld veroorzaakt. Zwangerschap en MRI: Er zijn wetten en regels voor het werken met de MRI tijdens zwangerschap, maar geen specifieke maatregelen. Uit onderzoek blijkt, dat de MRI in vitro veranderingen kan induceren in enzymen, de oriëntatie van macromoleculen en subcellulaire componenten kan veranderen, vervorming van ionbindingen en magnetohydrodynamische effecten kan induceren, maar dit is niet wetenschappelijk bewezen. Voor het ongeboren kind, bij het blijven werken van de moeder in het statisch magnetisch veld, zijn op dit moment geen consequenties bekend. Patiënt screening: De onderdelen die in het screeningsformulier vermeld zijn, uitgezonderd ferromagnetische materialen, zijn gewicht, zwangerschap, geboortedatum en handtekening. -gewicht: heeft invloed op de GFR waarde, hoeveelheid toe te dienen contrast en SAR waarde. -zwangerschap: hier is nog vrij weinig over bekend en er worden geen onnodige risico’s genomen als het onderzoek uitgesteld kan worden. -geboortedatum: controle of de juiste patiënt wordt behandeld. -handtekening: bij incidenten kan aangetoond worden dat de patiënt op de hoogte was.
62
Infectieziekten: Besmettingswijzen: - aërogeen - huid contact - bloed contact Huidige situatie in Oeganda: - geen protocollen betreffende infectieziekten - alleen gebruik handschoenen bij zichtbare infectieziekte - niet afgesloten grootverpakking desinfecteermiddel - geen stuwband aanwezig - elke laborant heeft een eigen werkwijze met betrekking tot reiniging van de onderzoeksruimte Aanpassing protocol aerogene besmettingswijze infectieziekten: Geen patiënten planning, geen neusmondmaskers en geen protocol betreffende reiniging van de onderzoeksruimte. Aanpassing protocol huid overdraagbare besmettingswijze infectieziekten: Geen waarschuwingsbord of wegwerpschorten aanwezig. Aanpassing protocol bloed overdraagbare besmettingswijze infectieziekten: Geen aanpassingen noodzakelijk. Protocol betreffende desinfectie onderzoeksruimte: Door een universele werkwijze, wordt de kwaliteit met betrekking tot de hygiëne gewaarborgd. Het gevonden protocol hoeft niet te worden aangepast voor de Oegandese praktijksituatie, wel is het advies om van regelmatig desinfecteren, dagelijks te maken, in verband met het verschil in tijdsperspectief tussen onze culturen. Met de inwerktijd van het desinfectiemiddel dient rekening gehouden te worden, waardoor ook de voorkeur is om volgens een afsprakensysteem te gaan werken. Handhygiëne: -voor aanraken patiënt -voor starten van procedure -na een procedure of blootstelling aan lichaamsvocht -na aanraken van de patiënt -na aanraken van patiënten omgeving Uit hygiënisch oogpunt en infectiepreventie, wordt aangeraden om buiten de trouwring geen accessoires te dragen op de werkvloer. Afbeelding 5. wordt aangeraden aan te houden bij reiniging met zeep en/of alcohol, zodat alle plaatsen waar bacteriën zich kunnen bevinden gereinigd worden. Uit onderzoek blijkt, dat de huidige flacon die aanwezig is, niet voldoet aan de veiligheidsnormen. De flacon is niet afgesloten, waardoor werkzame stof in het middel verdampt en hierdoor de werkzaamheid drastisch verminderd. Patiënten screening is van belang, om de niet zichtbare infectieziekten te kunnen herkennen. Dit kan door middel van doorvragen bij het maken van de afspraak en door het invoeren van een cursus, voor hij/zij een infuus bij de patiënt mag aanleggen, hierdoor wordt besmetting door bloedcontact verkleind. Toedieningswijze Gadolineum: Intraveneus, waarbij de aanpassingen voor de Oegandese praktijksituatie is: aanschaffing van een stuwband.
63
GFR waarde: Twee van de vier ziekenhuizen laten de GFR waarde voorafgaand het onderzoek bepalen. Dit wordt op dit moment ook in Oeganda gedaan. Uit onderzoek blijkt dat patiënten bij een GFR <30 risico lopen op nefrogenische cystische fibrose. Daarom wordt in dit onderzoek aangeraden, de huidige werkwijze te handhaven. Bijwerkingen Gadolineum: Clemastine kan prima voor de lichte bijwerkingen van Gadolineum gebruikt worden en Dexamethason voor de ernstige bijwerkingen van Gadolineum. Deze middelen zijn op dit moment niet aanwezig, maar de aanschaf hiervan wordt in dit onderzoek sterk aangeraden. Cultuurverschillen die invloed hebben op patiënten voorlichtingsmateriaal, incl. aanpassingen: - analfabetisme: uit onderzoek is de werking bewezen van het gebruik van pictogrammen. - tijdsperspectief: extra belangrijk om te benadrukken dat er op afspraak gewerkt wordt. - patiëntencontact: altijd aan de patiënt vragen of de gegeven informatie begrepen is en de patiënt de informatie kan uitleggen. Een aanvullende communicatiemethode zou een patiënten voorlichtingsvideo kunnen zijn.
4.2
Resultaat
Deze veiligheidsaspecten zijn onderzocht en beschreven, zodat er in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, op een veilige en verantwoorde wijze magnetische resonantie toegepast kan worden. De protocollen die in dit onderzoek zijn ontstaan, creëren uniformiteit binnen de afdeling, waardoor de ‘nieuwe’ kwaliteitsstandaard met betrekking tot de veiligheid kan worden gewaarborgd. De volgende producten zijn uit dit onderzoek ontstaan: - patiënt screeningsformulier - protocol met betrekking tot aerogene infectieziekten - protocol met betrekking tot huid overdraagbare infectieziekten - protocol met betrekking tot bloedcontact overdraagbare infectieziekten - protocol met betrekking tot desinfectie van de onderzoeksruimte - protocol met betrekking tot een goede handhygiëne - protocol met betrekking tot het inbrengen van een infuus - protocol met betrekking tot het GFR onderzoek - protocol met betrekking tot de werkwijze bij contrastreacties - patiënten voorlichtingsbrochure
64
4.3
Aanbevelingen
Uit dit onderzoek zijn de volgende aanbevelingen naar voren gekomen en in dit onderzoeksrapport uitgebracht:
4.3.1 Aanbevelingen voor de opdrachtgever - alle ferromagnetische materialen die uit de MRI ruimte geweerd moeten worden, zijn opgenomen in de patiënten voorlichtingsbrochure. - de SAR dient zo laag mogelijk gehouden te worden, dit kan door een aanpassing van de fliphoek en repetitietijd. Hierbij dient extra gelet te worden op de beeldkwaliteit. - bij patiënten met koorts, dient de SAR nauwlettend in de gaten gehouden te worden, vanwege het risico op een hitteberoerte. - er is niet voldoende wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de gevaren van de MRI op het ongeboren kind. Er wordt aanbevolen, om tijdens de scan niet in de scanruimte aanwezig te zijn. - een goede patiënten screening betreffende ferromagnetische materialen is van groot belang voor de veiligheid van de patiënt. Dit kan door middel van het samen met de patiënt doorlopen van het ingevulde screeningsformulier. - een goede handhygiëne dient op de volgende momenten plaats te vinden: - voor het aanraken van de patiënt - voor het starten van een procedure - na een procedure of bij blootstelling aan lichaamsvocht - na het aanraken van de patiënt - na het aanraken van de patiënten omgeving - accessoires, uitgezonderd een trouwring, uit hygiënisch oogpunt en infectiepreventie niet toestaan op de werkvloer. - er moet minimaal één of meerdere dispenser(s) voor handdesinfectie worden aangeschaft. - aanschaffen van mondneusmaskers, wegwerpschorten en een stuwband. - bij iedere patiënt nieuwe handschoenen te dragen, zodat de infectieoverdracht wordt verkleind -een goede patiënten screening betreffende infectieziekten is eveneens belang voor de veiligheid van de patiënt. Dit kan door middel van doorvragen bij het telefonisch maken van een afspraak. - het verkleinen van infectie overdracht, door middel van bloedcontact, kan worden bereikt door een cursus met betrekking tot het aanleggen van een infuus in te voeren. - het huidige protocol betreffende de GFR test, bij elke patiënt deze test uitvoeren, aan te houden. - altijd Clemastine en Dexamethason op voorraad hebben, zodat deze direct kunnen worden toegediend bij een contrastreactie. - naast de patiënten voorlichtingsbrochure, ook een voorlichtingsvideo te maken. - via een afsprakensysteem gaan werken.
65
4.3.2 Aanbevelingen betreffende vervolgonderzoek - Zijn de aanbevelingen uit dit adviesrapport doorgevoerd in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda? Aan de hand van een veldstudie kan geëvalueerd worden in hoeverre dit gelukt is. De positieve, - en verbeterpunten kunnen worden geëvalueerd en aan de hand hiervan kan een nieuw adviesrapport opgesteld worden. - Op welke wijze dient het beleid in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda aangepast te worden, zodat de in dit onderzoek opgestelde veiligheidsprotocollen ook in de praktijk doorgevoerd kan worden?
66
67
5.
Discussie
Samenvatting, uitvoering en verwachtingen: In dit onderzoek zijn de veiligheidsaspecten met betrekking tot het werken met de Philips Achieva 1.5 Tesla MRI onderzocht. Dit onderzoek is gedaan aan de hand van document onderzoek, literatuuronderzoek en het inwinnen en vergelijken van de verschillende ziekenhuisprotocollen. Het documentonderzoek geeft de basis over het onderwerp weer, door het combineren van protocollen wordt een ‘nieuw’ standaard protocol gecreëerd. Het literatuuronderzoek onderbouwd de gemaakte keuzes binnen dit nieuwe standaardprotocol. Door document- en literatuuronderzoek is de aanpassing van het protocol naar de Oegandese praktijksituatie onderbouwd. De verwachting voorafgaande aan dit onderzoek was, dat er veel aan de protocollen aangepast zou moeten worden, aangezien Oeganda een derdewereldland is met een geheel eigen cultuur en gebruiken. Achteraf gezien waren de ‘standaard’ protocollen al vrij universeel en zijn er een aantal aanpassingen noodzakelijk geweest. Er zijn wel meer aanbevelingen gedaan als van te voren verwacht, om de kwaliteit binnen het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, met betrekking tot de veiligheidsaspecten te verbeteren. De verklaring hiervoor is dat tijdens het onderzoek onderwerpen zijn toegevoegd voor de volledigheid van dit rapport. De probleemstelling: In andere projecten van MeduProf-S waarbij een MRI is geplaatst en in gebruik is genomen, bleek dat het MRI beeldmateriaal door de artsen in Nederland (die de opnamen beoordelen, omdat de bewuste klinieken de kennis niet hadden om de scans te kunnen beoordelen) werd afgekeurd vanwege de slechte beeldkwaliteit. Daarnaast is de opleidingstijd van drie weken voor het personeel te kort om voldoende protocollen met betrekking tot verbetering van de kwaliteit en veiligheid te kunnen opstellen. Om dit probleem op te lossen, heeft MeduProf-S verzocht om een set protocollen, waarmee MRI laboranten en radiologen op een veilige manier magnetische resonantie kunnen toepassen met een optimale diagnostische waarde. De focus is gericht op de veiligheidsaspecten, waarbij veiligheidsprotocollen zijn opgesteld voor het KAMRIC MRI Center Kampala, Oeganda, met als doel de beginnende MRI laboranten handvatten te bieden om op een veilige en verantwoorde wijze magnetische resonantie toe te kunnen toepassen. In dit onderzoek zijn de volgende aspecten met betrekking tot de veiligheid uitgewerkt: -technische aspecten -infectieziekten -contrastmiddelen -contrastreacties -patiëntenvoorlichting Aan de hand van documentonderzoek en wetenschappelijke literatuur is onderzocht welke onderwerpen van belang zijn, welke invloed deze onderwerpen hebben op de veiligheid. En naar aanleiding van deze nieuwe gegevens en aanbevelingen zijn nieuwe standaard protocollen opgesteld. Daarnaast zijn bij verschillende ziekenhuizen vier ziekenhuis protocollen ingewonnen met betrekking tot de veiligheidsaspecten. Deze protocollen waren de basis, van waaruit is verder gewerkt.
68
Kanttekeningen en/of beperkingen: Tijdsbestek van het onderzoek: Ondanks een goede tijdsplanning en de voorafgaande geschreven proposal, was het tijdsbestek om dit onderzoek uit te voeren aan de korte kant. Het project bleek veel groter dan verwacht, de oorzaak hiervoor is te vinden in de proposal. Deze had concreter geschreven moeten worden en hier had meer voorstudie aan gedaan moeten worden. Daarbij was in de planning meegenomen, dat er tijdens de buitenlandstage in Finland, gewoon aan dit onderzoek gewerkt zou kunnen worden. Dit was niet het geval, de dagen in Finland waren druk gevuld met cursussen, colleges en stages, zodat dit niet ging. De ziekenhuisprotocollen: In de proposal staat aangegeven, dat de gegevens van minimaal drie en maximaal vijf ziekenhuizen nodig zouden zijn om voldoende data te krijgen. Uit voorzorg zijn er tien ziekenhuizen aangeschreven, zodat als één of meerdere ziekenhuizen niet zouden reageren er toch voldoende data zou zijn om mee te kunnen werken. Het resultaat is geweest dat slechts twee ziekenhuizen schriftelijk hebben gereageerd, één ziekenhuis alleen een interview wilde geven, en een vierde ziekenhuis telefonisch een aantal gestelde vragen heeft beantwoord. De protocollen werden vrij laat ontvangen, waardoor een aantal paragrafen iets anders zijn opgezet. Beschikbare informatie: Uit de veldstudie van mw. L. Vlietstra is halverwege het onderzoek gebleken, dat er in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, op dit moment alleen met Gadolineum gewerkt wordt en het verzoek vanuit Oeganda kwam, om de in dit onderzoek opgestelde voorlichtingsbrochure aan de analfabete patiëntengroep in Oeganda aan te passen. Deze informatie heeft ervoor gezorgd dat er aanpassingen tijdens het onderzoek hebben plaatsgevonden. Interview betreffende de veldstudie: De veldstudie in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, is in dit onderzoek door één persoon uitgevoerd. Gezien de relevantie hiervan, is dit een beperking geweest voor dit onderzoek. De betrouwbaarheid en validiteit van deze studie zou verder vergroot zijn, wanneer er meerdere mensen, waaronder ik, deze veldstudie zou hebben gedaan. Deze ervaringen hadden naast elkaar gelegd kunnen worden, en een objectieve uitkomst gegeven. Nu is er gebruik gemaakt van de visie van één persoon. Sterke kant van het onderzoek: Doordat de basis van het onderzoek breed is opgezet, door middel van het interview en veel document, - en literatuuronderzoek, is de betrouwbaarheid van dit onderzoek hoog. Generaliseerbaarheid: Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van MeduProf-S, een organisatie die gelooft in de potentie van ontwikkelingslanden en vanuit deze visie opleidingen verzorgd, omdat dit een voorwaarde is voor de onafhankelijkheid en economische ontwikkeling van een ontwikkelingsland. In dit onderzoek is de focus specifiek gericht op het gebruik van een 1.5 Tesla MRI in Kampala Oeganda. De resultaten uit dit onderzoek kunnen door MeduProf-S in meerdere projecten in Afrikaanse landen gebruikt worden. Er moet wel rekening gehouden worden met het feit dat: - Dit onderzoek gaat over een 1.5 Tesla MRI - De 'standaard' protocollen aangepast moeten worden aan het betreffende land en instelling waarvoor zij ook gebruikt kunnen worden.
69
Reflectie op het project: Het schrijven van dit afstudeerproject heeft veel inzicht gegeven in het veilig werken met de MRI en de aanpassingen, die gedaan moeten worden om deze veiligheidsprotocollen realiseerbaar te maken voor een MRI centrum in Oeganda. Het blijft interessant om de invloeden van een andere cultuur op de werkwijze binnen het vakgebied te zien, en tevens te bedenken welke aanpassingen er nodig zijn op "de standaard" om de cultuurverschillen en het verschil in beschikbaar materiaal te overbruggen. Dit heb ik in Finland mogen ervaren en nu weer met dit afstudeerproject wat bedoeld is voor Kampala, Oeganda.
70
71
6.
Bronvermelding
6.1
Bronvermelding 1. Schenkel, M., Het Financiële dagblad, (2013), “Oeganda krijgt eerste volwaardige MRIscanner, met Nederlands tintje” Retrieved from: http://www.tfhc.nl/media/news/MeduProf-S%20Oeganda%20-%20FD-2013052901018024.pdf Retrieved October 31, 2013, from web address. 2. Prooijen van, W., (2014), "MeduProf-S pitch 2013", MeduProf-S Retrieved from: http://prezi.com/nxanbstbxao4/meduprof-s-pitch2013/?utm_campaign=share&utm_medium=copy Retrieved April 29, 2014, from web address 3. Verrijp, A., Willems, G., (2014), "Oeganda Geografie en Landschap", Landenweb Retrieved from: http://www.landenweb.net/uganda/ Retrieved April 29, 2014, from web address. 4. Child's Destiny of Hope, (n.d.), "Oeganda" Retrieved from: http://www.cdhope.org/wordpress/oeganda/ Retrieved April 29, 2014, from web address 5. Stichting Mukwano Oeganda, (2010), “Gezondheid algemeen”, ANBI Retrieved from: http://www.mukwano.nl/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog &id=32&Itemid=64 Retrieved June 5, 2014, from web address 6. DMS Health Technologies, (n.d.), "Equipment Description Exhibit 'A' MR 145 Philips Achieva Nova HP 1.5T MRI System", An Ottertail Company Retrieved from: http://www.dmshealthtechnologies.com/docs/full_descriptions/achieva_(nova_hp)_(mr 145)_full_description.pdf Retrieved April 29, 2014, from web address 7. Goudsmit Magnetic Systems, (n.d.), "Over Magnetisme" Retrieved from: http://www.goudsmit-magnetics.nl/NL/Over-magnetisme Retrieved May 18, 2014, from web address 8. Doornbos, J., NTVG, (1990), ‘Veiligheidsaspecten van ‘magnetic resonance imaging’ Retrieved from: http://www.ntvg.nl/publicatie/veiligheidsaspecten-van-39magnetic-resonanceimaging39/pdf Retrieved May 31, 2014, from website
72
9. DeLaPaz, R.L., Finn, C., Mennitt, K., Moohan, N.M., (2008), ‘Training in MRI safety’, New York Presbyterian Hospital Retrieved from: http://www.weill.cornell.edu/cbic/facilities/2010-MRI-Safety-Instructions.pdf Retrieved 31 May, 2014, from web address 10. Jones, J., Gaillard, F., (2014), "1.5T vs 3T", UBM Medica Network Retrieved from: http://radiopaedia.org/articles/15t-vs-3t Retrieved May 18, 2014, from web address 11. Magnetic Resonance - Technology Information Portal, (n.d.), "Specific Absorption Rate" Retrieved from: http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=db1&dbs=Specific+Absorption+Rate Retrieved May 18, 2014, from web address 12. Rondje Sauna, (2006), “Sauna en Koorts”, de Veluwse bron Retrieved from: http://www.rondjesauna.nl/sauna/koorts Retrieved June 4, 2014, from web address 13. Rummeny, E.J., Reimer, P., Heindel, W., (2009), "MRI imaging of the body", Thieme, Germany 14. World Health Organization, (2006), "Electromagnetic fields and public health" Retrieved from: http://www.who.int/peh-emf/publications/facts/fs299/en/ Retrieved at date: 3-52014 Retrieved May 3, 2014, from web address 15. Center for Advanced Imaging Innovation and Research, (n.d.), "Numerical Simulations of Gradient Magnetic Fields for MRI" Retrieved from: http://cai2r.net/research/simulation-gradient-magnetic-fields Retrieved May 3, 2014, from web address 16. Shellock, F.G., "Magnetic Resonance Procedures: Health Effects and Safety, Special edition 17. Krestin, G.P., (2008), "Using MRI safely, Practical rules for employees", NVMBR Retrieved from: http://www.nvmbr.nl/Content/Files/file/74P328-%20praktijkregels%20MRI%20ENGweb %20norm.pdf Retrieved March 29, 2014, from web address 18. Magnavita, N., Fileni, A., (1995), "Occupational risk among magnetic resonance workers. Analysis of the literature.", Istituto di Medicina del Lavoro, Universita Cattolica del Sacro Cuore, Roma Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7617908 Retrieved March 29, 2014, from web address
73
19. Schenk, J.F., (2000), “Safety of strong, static magnetic fields.”, General Electric Corporate Research and Development Center, Schenectady, New York, USA Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10931560 Retrieved March 29, 2014, from web address 20. Zimmermann, B., Hentschel, D., (1987), “Effect of a static magnetic field (3.5T) on the reproductive behavior of mice, on the embryo and fetal development and on selected hematologic parameters”, Institut fur Anatomie, Freie Universitat Berlin Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=mri+static+magnetic+field+influence+in+ pregnancy Retrieved March 29, 2014, from web address 21. Magin, R.L., Lee, J.K., Klintsova, A., Carnes, K.I., Dunn, F., (2000), “Biological effects of long-duration, high-field (4T) MRI on growth and development in the mouse.”, Magnetic Resonance Engineering Laboratory, Beckman Institute for Advanced Science and Technology, University of Illinois, USA Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10931573 Retrieved March 29, 2014, from web address 22. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (n.d.), "Tuberculose" Retrieved from: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tuberculose/ Retrieved April 29, 2014, from web address 23. Ministery of Health Republic of Uganda, (2014), "TB/Leprosy" Retrieved from: http://health.go.ug/mohweb/?page_id=155 Retrieved April 29, 2014, from web address 24. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (n.d.), "Clostridium Difficile" Retrieved from: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/C/Clostridium/Clostridium_difficile Retrieved April 29, 2014, from web address 25. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (n.d.), "Hepatitis B" Retrieved from: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hepatitis_B Retrieved April 29, 2014, from web address 26. Ochola, E., Ocama, P., Orach, C.G., Nankinga, Z.K., Kalyango, J.N., McFarland, W., Karamagi, C., (2013), "High burden of hepatitis B infection in Northern Uganda: results of a population-based survey", BMC Public Health Retrieved from: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/727 Retrieved April 29, 2014, from web address 27. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (n.d.), "Hepatitis C" Retrieved from: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hepatitis_C Retrieved April 29, 2014, from web address
74
28. Seremba, E., Ocama, P., Opio, C.K., Kagimu, M., Thomas, D.L., Yuan, H.J., Attar, N., Lee, W.M., (2010), "Poor performance of hepatitis C antibody tests in hospital patients in Uganda.", Infectious Diseases Institute, College of Health Sciences, Makerere University, Uganda Retrieved from: http://www.idi-makerere.com/research-articles/167/show/publication Retrieved April 29, 2014, from web address 29. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (n.d.), "MRSA" Retrieved from: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/MRSA Retrieved April 29, 2014, from web address 30. Kateete D.P., Namazzi S., Okee M., Okeng A., Baluku H., Musisi N.L., Katabazi F.A., Joloba M.L., Ssentongo R., Najjuka F.C., (2011), "High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in the surgical units of Mulago hospital in Kampala, Uganda." Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21899769 Retrieved April 29, 2014, from web address 31. Centers for Disease Control and Prevalention, (2013),"Laboratory, Testing for MRSA" Retrieved from: http://www.cdc.gov/MRSA/lab/index.html#a2 Retrieved April 29, 2014, from web address 32. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (n.d.), "HIV" Retrieved from: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/HIV Retrieved April 29, 2014, from web address 33. AVERTing HIV and AIDS, (2014), "HIV en AIDS in Uganda" Retrieved from: http://www.avert.org/hiv-aids-uganda.htm Retrieved April 29, 2014, from web address 34. Werkgroep Infectiepreventie, (2011), "Ziekenhuizen Aerogene Isolatie", Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Retrieved from: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:27272&type=org&disposition=inline& ns_nc=1 Retrieved May 15, 2014, from web address 35. PITmedical, (n.d.), "Chirurgisch neus/mondmasker standaard" Retrieved from: http://www.pitmedical.com/Webwinkel-Product-5155165/Chirurgisch-neusmondmasker-standaard.html Retrieved May 15, 2014, from web address
75
36. Werkgroep Infectiepreventie, (2011), "Ziekenhuizen Contact Isolatie", Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Retrieved from: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46420&type=org&disposition=inline& ns_nc=1 Retrieved May 15, 2014, from web address 37. PITmedical, (n.d.), "Bezoekersjas" Retrieved from: http://www.pitmedical.com/Webwinkel-Product-1509682/Bezoekersjas.html Retrieved May 15, 2014, from web address 38. Werkgroep Infectiepreventie, (2011), "Ziekenhuizen Contact Isolatie", Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Retrieved from: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46510&type=org&disposition=inline& ns_nc=1 Retrieved May 15, 2014, from web address 39. Ronne, de N., (2009), “Wetenschappelijk dossier handhygiëne” Retrieved from: http://www.kindengezin.be/img/dossier-handhygiene.pdf Retrieved June 4, 2014, from web address 40. Wal, van der G., (2007), “Neem (inwerk)tijd voor het desinfectiebeleid”, Inspectie voor de gezondheidszorg Retrieved from: https://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8 &ved=0CCkQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.igz.nl%2Fzoeken%2Fdownload.aspx%3 Fdownload%3DNeem_(inwerk)tijd_voor_het_desinfectiebeleid.pdf&ei=W_OQU9KCGIWx 0QWm2YDADw&usg=AFQjCNExZ0mEl_DERq43ps37kML5H5ZAkg&bvm=bv.68445247, d.bGE Retrieved June 4, 2014, from web address 41. Health Western Sydney Local Health District, (n.d.), “Infections and Handhygiene”, NSW Government Retrieved from: http://www.wslhd.health.nsw.gov.au/Quality---Patient-Safety/CommunityUpdate/Infections-and-Hand-Hygiene Retrieved June 4, 2014, from web address 42. Clark, C., (2004), “Hospitals say long nails bacterial risk to patients”, UT San Diego Retrieved from: http://www.utsandiego.com/uniontrib/20040327/news_1n27nails.html Retrieved June 4, 2014, from web address 43. Al-Allak, A., Sarasin, S., Key, S., Morris-Stiff, G., (2008), “Wedding rings are not a significant source of bacterial contamination following surgical scrubbing”, NCBI Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2443308/ Retrieved June 4, 2014, from web address
76
44. Werkgroep Infectiepreventie, (2007), “Ziekenhuizen, handhygiëne medewerkers”, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Retrieved from: http://mrsa-net.nl/files/nl/file-bron-ant-137-1-handenhygienewip.pdf Retrieved June 5, 2014, from web address 45. Werkgroep infectiepreventie, (2009), “Techniek handdesinfectie met handalcohol”, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Retrieved from: http://prot.zorgzaak.nl/prot_boek/docb_sys/pdf/info/protocol/hygiene_infectieprevent ie/techniek_handdesinfectie_met_handalcohol.pdf Retrieved June 3, 2014, from web address 46. Stone, S.P., Fuller, C., Savage, J., Cookson, B., Hayward, A., Cooper, B., Duckworth, G., Michie, S., Murray, M., Jeanes, A., Roberts, J., Teare, L., Charlett, A., (2012), “Evaluation of the national Cleanyourhands campaign to reduce Staphylococcus aureus bacteraemia and clostridium difficile infection in hospitals in England and Wales by improved hand hygiene: four year, prospective, ecological, interrupted time studie”, BMJ Retrieved from: http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3005 Retrieved June 5, 2014, from web address 47. IR InsideRadiology, (2013), "Gadolinium Contrast Medium (MRI Contrast Agents), RANZCR Retrieved from: http://www.insideradiology.com.au/pages/view.php?T_id=38#.U2CaBPl_t3o Retrieved April 30, 2014, from web address 48. Magnetic Resonance - Technology Information Portal, (2014), "Gadolinium", SoftWays Medical Imaging Group Retrieved from: http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=db1&dbs=gadolinium Retrieved April 30, 2014, from web address 49. Magnetic Resonance - Technology Information Portal, (2014), "Geritol", SoftWays Medical Imaging Group Retrieved from: http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=db1&dbs=geritol Retrieved April 30, 2014, from web address 50. Magnetic Resonance - Technology Information Portal, (2014), "Teslascan", SoftWays Medical Imaging Group Retrieved from: http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=db1&dbs=Teslascan Retrieved April 30, 2014, from web address 51. Listinsky J.J., Bryant R.G., (1988), "Gastrointestinal contrast agents: a diamagnetic approach" Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3205157 Retrieved April 30, 2014, from web address
77
52. Bryant, R.G., Listinsky, J.J., (1990), "Clay magnetic resonance contrast agents for gastrointestinal consumption or introduction", The University of Rochester Retrieved from: http://www.google.nl/patents/US4927624 Retrieved April 30, 2014, from web address 53. Magnetic Resonance - Technology Information Portal, (2014), "Ferumoxide", SoftWays Medical Imaging Group Retrieved from: http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=db1&dbs=Ferumoxide Retrieved April 30, 2014, from web address 54. de Jong, A., (2010), "In tien stappen een moeilijk infuus aanbrengen", Nursing Retrieved from: http://www.nursing.nl/Verpleegkundigen/Blogs/2010/5/In-tien-stappen-een-moeilijkinfuus-inbrengen-NURS005986W/ Retrieved April 30, 2014, from web address 55. UCSF department of Radiology Gadolinium Policy, (2011), "Guidelines on the administration of intravenous gadolinium containing contrast media", University of California San Francisco Retrieved from: http://www.radiology.ucsf.edu/patient-care/patient-safety/contrast/gadolinium-policy Retrieved May 10, 2014, from web address 56. "MultiHance PFS-Bijsluiter" Retrieved from: http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h35016.pdf Retrieved May 22, 2014, from web address 57. Center for drug evaluation and research, (1997), "FerriSeltz", Department of Health and Human services Retrieved from: http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h35016.pdf Retrieved May 22, 2014, from web address 58. European Medicines Agency, (2007), "Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) Teslascan EPAR-samenvatting voor het publiek" Retrieved from: http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR__Product_Information/human/000137/WC500036336.pdf Retrieved May 22, 2014, from web address 59. Listinsky, J.J., Bryant, R.G., (1988), "Gastrointestinal contrast agents: a diamagnetic approach", NCBI Retrieved from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3205157 Retrieved May 22, 2014, from web address
78
60. Guerbet, (2000), "Wetenschappelijke bijsluiter Endorem ®" Retrieved from: http://www.guerbet.co.kr/fileadmin/user_upload/xx_home/xx_professional/xx_contras tmedia/xx_mri/SKP_Endorem_V4_01-2000.pdf Retrieved May 22, 2014, from web address 61. Geneesmiddel Informatie Centrum van de KNMP, (2014), "Medicijn: Tavegyl" Retrieved from: http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Tavegyl.aspx?m d=10704&rId=1122 Retrieved May, 24, 2014, from web address 62. Geneesmiddel Informatie Centrum van de KNMP, (2014), "Medicijn: Dexamethason" Retrieved from: http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Dexamethason.a spx?mId=10704&rId=1076 Retrieved May, 24, 2014, from web address 63. Kayne, J., (2014), "Clemastine", EURODrugstore Retrieved from: http://www.eurodrugstore.eu/allergy__1__nl/clemastine__1156.html Retrieved May 24, 2014, from web address 64. Kayne, J., (2014), "Dexamethasone", EURODrugstore Retrieved from: http://www.eurodrugstore.eu/immunosuppressants__49__nl/dexamethasone__1540.ht ml Retrieved May 24, 2014, from web address 65. Pilon, M., (2013), "Een top-7 van onaangename zaken in Uganda", One World Retrieved from: http://www.wereldwijzer.nl/showthread.php?t=145562 Retrieved May 5, 2014, from web address 66. Oosterberg, E., Bakx, J., Bommel, van H., Elbrink, S., (2012), “Visueel voorlichtingsmateriaal voor laaggeletterden”, Tijdschrift voor praktijkondersteuning Retrieved from: http://www.gezondheidsvaardigheden.nl/wordpress/wpcontent/uploads/2012/12/Oosterberg-et-al_2011.pdf Retrieved June 5, 2014, from web address 67. M.P. Fransen, V.C. Harris, M. Essink-Bot, (2013), "Beperkte gezondheidsvaardigheden bij patiënten van allochtone herkomst", Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Retrieved from: http://www.ntvg.nl/publicatie/beperkte-gezondheidsvaardigheden-bij-patienten-vanallochtone-herkomst/volledig Retrieved May 21, 2014, from web address
79
7.
Bijlagen
7.1
Bijlage 1
MeduProf-S
"MeduProf-S, sustainable medical education for professionals." 2. "Sinds 1996 is MeduProf-S wereldwijd actief en werkt vanuit 6 'schools': -School of health -School of didactic and curriculum development -School of management -School of quality and change -School of engineering and IT -School of hygiene and food safety 2. Vanuit MeduProf-S wordt eerst een 'baseline survey' uitgevoerd, door een team bestaande uit HR/teaching experts, kwaliteitsexperts en klinische experts. Vanuit deze 'survey' wordt een advies gegeven gebaseerd op observaties, interviews, kwaliteitsdocumenten en functieomschrijvingen. Door deze werkwijze kan MeduProf-S een op maat gemaakt rapport en advies aanbieden, waarbij MeduProf-S eventueel ook cursussen en programma's aan kan bieden. 2. Vanuit MeduProf-S wordt aangegeven, dat het personeel de belangrijkste bijdrage levert aan kwalitatief goede zorg. In de door MeduProf-S aangeboden trainingsprogramma's en cursussen wordt de bestaande kennis geactiveerd en nieuwe kennis toegevoegd." 2. "Het nieuwste project van MeduProf-S is het MRI-centrum in Kampala, Oeganda. In Kampala staan op dit moment twee verouderde MRI scanners, waarvan de klinieken de scans niet kunnen "uitlezen". Deze nieuwe MRI wordt bij een kliniek ondergebracht die radiologie opleidingen verzorgd, waardoor Oegandese studenten de scans leren te lezen. In dit project heeft MeduProf-S twee partners: Ecurei (lokaal maar internationaal erkend opleidingsinstituut) en Kampala Imaging Centre (private aanbieder van radiologische diensten). De nieuwe bv heet Kampala MRI Centre." 1.
80
81
7.2
Bijlage 2
Philips Achieva 1.5 Tesla
"Belangrijke eigenschappen: -Patiënten omgeving -1.5T magneet -Free Wave RT systeem -MR Werkomgeving 6. Patiënten omgeving De Philips Achieva 1.5 Tesla is speciaal ontwikkeld om het patiënten comfort te verbeteren. Door de grotere gantry opening worden claustrofobische effecten verminderd en de 'High SNR body coil' creëert grotere FOV opnamen zonder extra coils, waardoor de scantijd wordt verkort. Gantry opening: 60 cm Max. tafelgewicht: 250 kg Min. tafelhoogte: 52 cm Min. tafelsnelheid: 20 mm/s Max. tafelsnelheid: 180 mm/s FOV: 53 cm Afneembaar tafelblad" 6. -De grotere gantry opening zorgt voor vermindering van claustrofobische effecten. -Door een groot maximaal tafelgewicht is de MRI voor vrijwel alle patiënten geschikt. -De kleine minimale tafelhoogte zorgt voor een gemakkelijke opstap voor patiënten die slechter ter been zijn. -De lage minimale tafelsnelheid zorgt ervoor dat claustrofobische patiënten meer kunnen wennen aan het toestel i.p.v. dat de patiënt snel het toestel in wordt geschoven. -Het vergrootte FOV, zorgt voor een verkortte scantijd voor de patiënt. -Het afneembare tafelblad zorgt ervoor dat de immobiele patiënt buiten de MRI ruimte op de MRI tafel verplaatst kan worden, wat voor minder stress bij de patiënt zorgt. 1.5T magneet "Het Philips Achieva magneet systeem biedt een hoog intrinsieke homogeniteit. Dit zorgt voor een goede vetsuppressie bij technieken zoals SPIR en SPAIR." Door dit systeem wordt de opnamekwaliteit verbeterd. 6. Freewave RF systeem "De Philips Achieva 1.5 Tesla heeft 16 RF standaard kanalen. Per kanaal wordt een bandbreedte van 3 MHz per kanaal gegenereerd. Deze technieken zorgen voor een hogere datasnelheid, bandbreedte en resolutie. Daarnaast wordt standaard gebruik gemaakt van de volgende coils: -Quadrature Transmit/Receive Body Coil -Quadrature Head Coil -17 cm Circular Flex Coil -11 cm Circular Flex Coil" 6. De eerste coil wordt gebruikt voor lichaam scans (abdomen, LWK etc.). De tweede coil wordt gebruikt voor hoofd scans (MR schedel/hersenen). De derde coil wordt gebruikt voor grotere extremiteiten (knie etc.). De vierde coil wordt gebruikt voor kleinere extremiteiten (enkel etc.). 6.
82
MR werkomgeving Door de voorgeprogrammeerde programma's (smart exams), kunnen de gewenste opnamen worden verkregen, wordt tijd bespaard en is elk onderzoek uniform. Dit heeft zijn voordelen en nadelen, want elke patiënt is anders en soms dienen er andere instellingen gebruikt te worden. 6.
83
7.3
Bijlage 3
Oeganda
Demografisch: In Oeganda wonen ongeveer 36 miljoen mensen (2014). De bevolkingsdichtheid bedraagt iets meer als 152 inwoners per vierkante meter en de gemiddelde leeftijdsverwachting is 54.2 jaar. Het blijkt dat mannen gemiddeld 53.1 en vrouwen 55.9 jaar worden. (2014). 3. In bijgevoegde tabel treft u extra informatie met betrekking tot de demografische gegevens van Oeganda aan. Taal: De officiële taal van Oeganda is Engels. Naast Engels, wordt Luganda, Swahili en een aantal lokale talen gesproken. 3. World Health Statistics, Country Health System Fact Sheet, 2006) http://kellyentoon.wordpress.com/de-organisatie-van-de-gezondheidszorg-in-uganda/
Religie: In Oeganda is de meest voorkomende godsdienst het christendom. (66%). De helft van deze populatie behoort tot de Rooms-katholieke kerk en de andere helft is protestants. 16% van de Oegandezen is moslim en 18% heeft een inheems geloof. 3.
Armoede: Een groot deel van de Oegandese bevolking leeft nog in armoede. In de periode tussen 1992 en 2006 nam het gedeelte van de bevolking dat leeft onder de armoede grens af van 53% naar 31%, maar door de steile bevolkingsgroei neemt de armoede op dit moment in Oeganda weer toe. 4. Onderwijs: Basisonderwijs in Oeganda is gratis, maar slechts 66% van de kinderen maakt de lagere school ook af. Hierdoor heeft 68% van de bevolking boven 12 jaar een eenvoudig leesvermogen. 4. Gezondheidszorg: HIV/aids en malaria zijn de grootste problemen in de Oegandese gezondheidszorg. Dankzij de succesvolle pogingen door middel van de ABC (onthouding, trouw en condooms) van de Oegandese regeringen om de HIV/aids epidemie terug te dringen, heeft Oeganda internationaal bewondering geoogst. 4. De gezondheidsproblemen in Oeganda worden voornamelijk veroorzaakt door het volgende: -armoede -slechte voeding -beperkte kennis tussen hygiëne en ziekte 5.
Oeganda
Cultuur: htttp://www.landenweb.net/uganda Het is absoluut 'not done', om in het openbaar met ontbloot bovenlijf te lopen, dit geld ook voor toeristen. Zeker in de kleinere dorpen dienen schouders en knieën bedekt te zijn. 4.
84
85
7.4
Bijlage 4
Interview betreffende veldstudie in Oeganda
Aanleiding: Dit interview, naar aanleiding van de veldstudie van mw. L. Vlietstra in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda. Datum veldstudie: De veldstudie heeft plaatsgevonden in de periode van 20 februari tot 20 maart 2014. Datum interview: Het interview heeft plaatsgevonden op woensdag 16 april 2014. Geïnterviewde: Mw. L. Vlietstra Gestelde vragen incl. antwoord: Wat is de huidige situatie in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, betreffende de werkwijze bij patiënten met infectieziekten? Op dit moment zijn er geen protocollen voor de omgang met infectieziekten. Als de patiënt met een zichtbare huidinfectie binnenkomt, worden er handschoenen aangetrokken. Wat is in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, het huidige protocol met betrekking tot het hygiënisch werken, betreffende handreiniging en reiniging van de onderzoeksruimte? Er staat een niet afgesloten grootverpakking desinfecteermiddel, welke officieel bestemd is voor eenmalig gebruik. Hiermee wordt de locatie voor het infuus gesteriliseerd, vindt de handreiniging en reiniging van de onderzoeksruimte plaats. Bij de reiniging van de onderzoeksruimte, heeft iedere laborant in het MRI Center in Kampala, Oeganda een eigen werkwijze. Welk(e) MRI contrastmiddel(en) worden in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, gebruikt? Op dit moment wordt er alleen gebruik gemaakt van Gadolineum. Wat is de huidige werkwijze in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, voor het plaatsen van een infuus? Bij het plaatsen van een infuus wordt altijd met handschoenen gewerkt vanwege het risico op HIV. Er is echter nog geen stuwband aanwezig, maar aan het verkrijgen hiervan wordt gewerkt. De locatie wordt met een steriele naald aangeprikt en het infuus wordt geplaatst. Wat is het huidige beleid in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, qua toepassing van het GFR onderzoek voorafgaand een MRI onderzoek? Er wordt bij elke patiënt voor het MRI onderzoek met Gadolineum een GFR test uitgevoerd. Wat is in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, het huidige protocol betreffende de omgang met contrastreacties? Op dit moment is er geen protocol met betrekking tot contrastreacties. Wordt er in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, onderscheidt gemaakt in de behandeling van mannen of vrouwen? Net als in Nederland kan het zijn dat er een persoonsafhankelijke voorkeur is, maar dit is niet specifiek voor Oeganda.
86
Wat zijn in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, de voorzorgsmaatregelen die worden genomen om metalen voorwerpen uit de MRI ruimte te weren? Elke patiënt krijgt een operatieschort aan, zodat er met zekerheid gesteld kan worden, dat er geen metalen voorwerpen in de kleding aanwezig is. Heeft in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, de religie een invloed op de behandeling van de patiënt? Voor zover ik heb kunnen inschatten, heeft de religie geen invloed op de behandeling van de patiënt. Is er een verschil in het patiëntencontact tussen Nederland en Oeganda? Nee zeggen is onvriendelijk. Zijn er nog overige culturele zaken die invloed kunnen hebben op de voorlichting van een MRI onderzoek? De Nederlandse patiënten zijn meer tijdgericht en zullen vrijwel altijd op tijd zijn, de Oegandese patiënt neemt het niet zo nauw met de tijd, hierdoor wordt er in het KAMRIC MRI Center in Kampala, Oeganda, ook niet met een patiënten planning gewerkt. Ook is vanuit de laboranten gevraagd, of de patiënten voorlichtingsbrochure die wordt opgesteld in dit onderzoek. aangepast kan worden aan de analfabete patiënten populatie.
87
