Vásárhelyi Barna Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet
A vizsgálatok indikációja, az eltérések értékelése
Miért is kér valaki laborvizsgálatot? • • • • • • •
Diagnosztika támogatása Betegségmonitorozás Önvédelem Tudatlanság Szeretet Pénzszerzés Egyéni ambíciók (kutatás)
Eredmény POSZTANALITIKA értelmezése VizsgálatPREANALITIKA kérés
Eredmény
Fekete doboz: a labor Mintavétel
ANALITIKA
Hibás (nem a szervezetben levő viszonyokat tükröző) laboreredmények gyakorisága: 10% - 1 ezrelék Átlagosan: 1/ 164 - 1/330 mérés
HIBÁK DÖNTŐ HÁNYADÁRA A LABORBA VALÓ ELJUTÁST MEGELŐZŐEN, A PREANALITIKAI SZAKBAN KERÜL SOR
Néhány pont, amiről szó lesz • Preanalitikai tényezők: mire kell odafigyelni a mintavétel során mit szoktak elrontani a beküldők • Posztanalitika: mit kezdjek az eredménnyel (referencia tartományok)
Hemolizált minta Klinikai minták 3,3%-a hemolizált 64%
<0,5 g/l Hb
31%
0,5 – 3 g/l Hb
5%
> 3 g/l Hb
Mérésre alkalmatlan minták 40 – 70% hemolizált. 8440 hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül
Ambuláns betegek
0,1%
Dializált
1,5%
Intenzív osztály
5,4%
Gyermekosztály
8,6%
Sürgősségi osztály
8,8% Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8
HEMOLIZÁLT MINTA
bilirubin
Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése
Eltérő mértékben hemolizált minták
1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő 2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin 3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől
6-12%-ot NŐHET
4%-kal CSÖKKENHET
AST, CK, bilirubin, LDH, albumin, gammGT, ALP, TP, K, Mg
glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid
HEMOLÍZIS!!!
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők Biológiai variabilitás és környezeti tényezők • Nem, nőknél havi ciklus • Életkor • Napszaki / évszaki ingadozás • Testhelyzet és megelőző testmozgás • Táplálkozás
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők Napi ingadozás Reggel a maximális ACTH
200%
Adrenalin
20%
Renin
140%
Hemoglobin
20%
Noradrenalin
120%
hematokrit
20%
Prolaktin
100%
Leukocitaszám
20%
Aldoszteron
80%
Fehérje
20%
Kortizol
50%
Tiroxin (T4)
20%
Tesztoszteron
50%
Bilirubin
20%
Vas
100%
Kálium
15%
Eozinofil granulocitaszám
30%
Délben a maximális
Este a maximális Húgysav
50%
Savas foszfatáz
200%
TSH
50%
CK
100%
+ kortizol-regulált citokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb.
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - MINTA Éhomi mintavétel Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt: Gyerekeknél: ITATÁS, ITATÁS Alkalikus foszfatáz Koleszterin Vas Glükóz Húgysav Inzulin Kálium Anorganikus foszfát triglicerid
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - MINTA HA étkezés után veszik: lipémiás savó, ami zavarhatja a méréseket
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők Testhelyzet Érték emelkedése, ha a fekvő beteg feláll:
Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. <10% hemoglobin, fehérvérsejt-szám, össz albumin) szintje 5-15%-kal nő;szabad gyógyszerszintek és kismolekulák szintjei nem változnak. kalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA,
albumin, össz fehérje, koleszterin, Fekvő helyzetbentrigliceridek dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek
csökkennek (10-12%).
10 – 20% hatása hematokrit, vörösvérsejtszám, A testhelyzet a plazmatérfogattól függ (vízterek apolipoproteinek gyermekeknél gyorsan változnak). >50%
adrenalin, renin
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA A vérvétel megtervezése:
1. Mennyit
Mikromódszerek vs. ‘szokásos’ mennyiségek
2. Mibe
Csőtípus
3. Hogyan 4. Honnan
Vénás vagy kapilláris? Beteg előkészítése
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT
• Minta mennyisége különösen kisgyermekeknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség) • Fontos: a mintaigény viszonylag alacsony, a kémiai paraméterek esetében pár mikroliter • Speciális odafigyelést igényel a takarékoskodás.
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MIBE • Natív (piros és sárga kupak): szérum. (A legtöbb klinikai kémiai paraméterhez alkalmas)
• EDTA (K2) (rózsaszín kupak): vérkép (esetleg: plazma, bizonyos analitok mérésére alkalmas)
• • • •
Fluoridos (szürke kupak): vércukorszint-mérés Citrátos (kék kupak): alvadási vizsgálatok Citrátos (fekete kupak): vvt-süllyedés Lítium-heparinos (zöld kupak): FACS vizsgálat
Mintát a csövön látható jelzésig kell levenni (alvadásgátló arány fontos).
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől
6-12%-ot NŐHET
4%-kal CSÖKKENHET
AST, CK, bilirubin, LDH, albumin, gammGT, ALP, TP, K, Mg
glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid
HEMOLÍZIS!!!
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Mintavételi csövek sorrendje: Vénás vérvételkor // jelig FONTOS: LEJÁRATI IDŐN TÚLI CSŐ KERÜLENDŐ • • • • • • •
Hemokultúra Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső Natív cső szérumhoz Heparinos vér (plazma) EDTA-s vér vérképvizsgálathoz NaF vércukorvizsgálathoz Egyebek
Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10% • • •
EDTA-s vér Egyéb additíveket tartalmazó csövek Natív cső szérumhoz
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: UTÁNA
• Leggyakoribb szövődmény: véraláfutás • Pár percig rá kell nyomni a tampont a szúrcsatornára • NE HAJLÍTSA be a kezét a beteg
MINTA (BETEG) CSERE A PREANALITIKA GYILKOS GALÓCÁJA
• Nem a jelzett beteg mintája van a csőben
Következmények?
MINTA (BETEG) CSERE
Rossz terápiás döntés (legsúlyosabb: vércsoport-tévesztés) [USA: 1/nap] Ismételt vérvétel Időveszteség Anyagi veszteség Rossz diagnosztikus irány [USA: 160ezer/év]
MINTA (BETEG) CSERE
Variációk egy témára • Nem a kért beteget vizsgálják • A csőre más nevét írták • Nincs azonosító a csövön • A csövön az azonosítók nem egyeznek • Az azonosító egyezik, de a csövön a kód nem • Minden egyezik, de a cső típusa rossz • Fenotípusosan két cső különböző mintát tartalmaz • Rossz (nem létező) kódot vittek be manuálisan (>10 altípus)
Fel lehet-e ismerni?
MINTA (BETEG) CSERE
Becslések szerint az esetek 90%-át igen, amennyiben: Több azonosítót használnak A korábbi eredményekkel összevetik a kapott értéket A beteg klinikai állapotával vetik össze az eredményt
MINTACSERE: INKÁBB MEGELŐZNI A BAJT
MINTAAZONOSÍTÁS 1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni. 2. Magatehetetlen beteg: RFID, karszalag 3. Egyszerre egy személytől vegyenek csak vért 4. Név, szül. időpont, azonosítószám 5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve.
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők MINTACSERE - Szimulált sürgősségi osztály - 3 betegnek: vérvétel, gyógyszerbeadás, karszalagot kapott - 3. betegnek rossz karszalagot adtak - Kritikus szituációban nővérek 39%-a a rossz karszalagot nem vette észre
A mintavételi eljárások standardizálása érdekében irányelv •
29 pontos audit, 12 ország, 336 alkalom Lejárati idő ellenőrzése
Új kesztyű vérvétel előtt
Ne hajlítsa be a kezét a beteg
Adatok értelmezése Általános vélemény: • ‘negatív’ • ‘rossz/ jó’ • ‘Normális’ • XY emelkedett / csökkent Viszonyítási alap: • Egészséges referenciatartomány? • Preanalitikai problémák lehetősége • Nem veszik figyelembe a teszt információ-tartalmát
Első kérdés: kihez viszonyítok Hasonló korú? Ugyanazon nemű? Bizonyítottan egészséges? Egyszerűen csak az adott betegségben nem szenvedő? • Ha utóbbi, akkor milyen egyéb állapot megengedett? • Mekkora legyen a viszonyítási alapom? (nem nyilvánvaló a válasz) • • • •
Referencia értékek
Probléma: Mindig lesznek egészséges tartományban mozgó betegek. Mindig lesznek beteg tartományban mozgó egészségesek. Kritikus a vágóérték, ami elkülöníti az egészséges és a beteg populációt.
Eredmény értelmezése Fontos kifejezés: SZENSITIVITÁS = Pozitív / Összes beteg száma
SPECIFICITÁS = Negatív / Összes nem beteg száma
vágóérték ↓ sensitivitás ↑ TN
TN
FN
TP
FN
se = 50%
TP
se = 70%
TN
TN FP
FP
FN TP
TP
se = 90%
se = 100%
sp = 50% vágóérték ↑ specificitás ↑ TN
sp = 70% TN
FP
FP
TP
TP
sp = 100%
sp = 90% TN
TN
FP
FN TP
FN
TP
Ráadásul: • Gyerekeknél markánsan változhat a referencia tartomány az életkor függvényében • Nem mindig van egészséges (nem beteg) kontroll
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - BETEG Életkortól független paraméterek 180 170 Paraméter
160 150 140
thrombocyta, nátrium, klorid, ozmolalitás, karbamid, ammónia = létfontosságú paraméterek
130 120 110 100 0
5
10
15
20
25
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - BETEG Életkorral emelkedő paraméterek 160 140 Paraméter
120 100 80 60
Összfehérje, albumin, koleszterin, triglicerid, kreatinin-ürítés, saját immunglobulin
40 20 0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - BETEG Életkorral csökkenő paraméterek 160 140 Paraméter
120 100 Alkalikus foszfatáz, LDH, bilirubin, kálium
80 60 40 20 0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Prediktív értékek A klinikai laboratóriumi teszt prediktív értékét az adott betegség prevalenciája is meghatározza. Azt számszerűsíti, hogy mekkora annak a valószínűsége, hogy a pozitív teszteredmény betegséget (pozitív prediktív érték), a negatív pedig egészséges állapotot jelez (negatív prediktív érték).
• Pozitív prediktív érték: ha az adott teszt pozitív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén beteg? pozitív prediktív érték (PPÉ): VP/(VP+FP) • Negatív prediktív érték: ha az adott teszt negatív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén nem beteg? negatív prediktív érték (NPÉ): VN/(VN+ÁN)
Függ a prevalenciától
Prediktív érték • PREVALENCIA jelentősége • A nem beteg és a beteg számának aránya befolyásolja a teszt PPÉ és a NPÉ értékeit. • Magyarul: a vizsgált populációtól fog függeni a kapott eredmény információtartalma • Ha pl. nagyon magas szenzitivitású tesztet is használok, de nincs beteg a vizsgált populációban, akkor csak álpozitív eredményt kaphatok
POCT – mi az / mikor jön szóba? Betegágy melletti laborvizsgálatok • Nincs a közelben laboratórium • Azonnali döntéshozatal szükséges • Logisztika túlságosan összetett • Egyszerűbb / olcsóbb, ha nem laboros végzi
POCT Általánosan elterjedt • Glükóz • Vérgáz / elektrolitok • Vizelet tesztcsík / terhesség • Okkult vér székletben • Hemoglobin • Süllyedés • Vércsoport meghatározás (keresztpróba) • Streptococcus
POCT További lehetőségek • Kardiológiai markerek • Gyógyszer / toxicitás • INR, hemosztázis tesztek, trombocita-funkció • D-dimer • Laktát • Lipid • HbA1c • Mikroalbumin, kreatinin • H.pylori, rotavírus, influenza • PTH, ACTH, növekedési hormon • Sepsis • Stroke • DNS
POCT - glükóz
A POCT vizsgálatok eredménye csak akkor használható, ha az alábbi feltételek teljesülnek Feltétel a POCT készüléket megfelelő képzettséggel működtetik a POCT készülék működése megfelelő a mérések dokumentációja megfelelő
POCT Előny • Azonnali klinikai döntéshozatalt segítheti • Gyors • Kényelmes a betegnek / orvosnak Veszély: • Drága • Gyakorlatlanság • QC ellenőrzés, karbantartás sokszor nem megfelelő • Dokumentáció hiánya (nem azonosított minta, rosszul átvezetett eredmény)
Előadás kapcsán érdemes megjegyezni: - Egy rutin klinikai kémiai vizsgálat elvégzése kevés (<5 mikroliter) szérumból történik - Hemolizált a vérmintában emelkedik a szérum káliumszint - A háziorvosi rendelőben végzett vizsgálat során fontos, hogy a mérési eredményt a beteg dokumentációjában rögzítsék.
