Vaginitis Steven Vervaeke
Genitale stalen • Vrouwen: – Cervicitis – Vulvovaginitis – Urethritis – Bacteriële vaginose – Salpingitis (PID) – Endometritis – Ulcera
Normale vaginale flora • • • • • • • • • •
Lactobacillen Corynebacterium spp. Gardnerella vaginalis Coagulase negatieve staphylokokken Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Enterococcus spp. Escherichia coli Anaeroben Gisten
Microbiologie van de vagina • 109 CFU/gram secretie • Talrijke species • Zure pH – H2O2 – C3H6O3
• Ecosysteem afhankelijk van – Leeftijd, menstruele cyclus, sexuele activiteit, contraceptiemethode, Zwangerschap, aanwezigheid van vreemd materiaal, gebruik van AB, hygiënische produkten
Lactobacillen • Predominante bacterie in de vaginale tractus • Regulator van de normale vaginale flora – Inhibitie van de adhesie van bacteriën op PLEP’s.
• Melkzuurproductie – pH wordt tussen 3,8 en 4,5 gehouden
• H2O2-productie
– Inhibitie bacteriegroei – Vernietigt HIV (in vitro)
• Oestrogeen – PLEP-productie van glycogeen → glucose → substraat voor de lactobacillen → bevordering lactobacillenkolonisatie
VAGINITIS • Definitie: verstoring van de normale vaginale microbiële flora
• Is al dan niet infectieus • Frequent gynaecologisch probleem – Eén van de belangrijkste redens voor doktersbezoek door vrouwen – Klachtenpakket: jeuk, toegenomen vaginaal verlies
• Moeilijke diagnostiek en therapie – Aspecifieke symptomen – Laboratoriumconfirmatie is absolute noodzaak – Empirische therapie
VAGINITIS • Types: – Bacteriële vaginose – Vulvovaginale candidiasis – Trichomoniasis – Atrofische vaginitis – Niet infectieuze vaginitis
Bacteriële vaginose • Meest frequente oorzaak van acute vaginitis – 15 tot 50% van de vaginitis gevallen
• Is een verschuiving van de normale, door lactobacillen gedomineerde, vaginale flora naar een gemengde flora – Mycoplasmata – Gardnerella vaginalis – Anaeroben (peptostreptococcus, Prevotella, Mobiluncus spp.)
• CAVE: vaginale culturen zijn niet (steeds) in staat om deze complexe vaginale flora aan te tonen!
Bacteriële vaginose • Risicofactoren: – Meer dan 1 sexuele partner – Verschillende sexuele partners gehad binnen de maand voor optreden klachten – Lesbische relaties – (Regelmatige) vaginale douches – Gedaald aantal H2O2-producerende lactobacillen – Sociale factoren
Bacteriële vaginose • Toegenomen risico op: – Endometritis – Spontane abortus – Infectie na hysterectomie – PID – Preterme arbeid en bevalling – Chorioamnionitis – Mislukken in vitro fertilisatie
Vulvovaginale candidiasis • 15 tot 30% van de vaginitis-gevallen – 75% van alle vrouwen – 50% recidiveert
• Meest frequente veroorzaker: C. albicans • Risicofactoren: – – – – –
Zwangerschap Nullipariteit Gebruik van spermiciden Jonge leeftijd (15-19 jarigen) Gebruik van breedspectrum antibiotica
• C. albicans: – Asymptomatisch commensaal versus symptomatisch infectieus – Argumenten pro “infectieus”: • aanwezigheid van PMN • grote aantallen gistcellen
Trichomoniasis • 5 tot 50% van de vaginitisgevallen • T. vaginalis: – Intracellulaire parasiet – Meest voorkomende SOA
• Risicofactoren: – Wisselende sexuele partners – Frequent sexueel contact (>2x/week) – Andere SOA
• Toegenomen risico op (hoge) infecties van de genitale tractus (cfr bacteriële vaginose)
Atrofische vaginitis • Droogheid en inflammatie van de vagina tgv dunner worden van het epitheel als gevolg van oestrogeendeficiëntie. • Is géén “normaal” verouderingsproces. • Diagnostiek: – Klinisch onderzoek en klachtenpatroon – Vaginale pH is de belangrijkste test! – Microscopisch onderzoek: • Verminderd aantal PLEP • Verdwijnen van de lactobacillendominantie ten voordele van een mix van gramnegatieve staven en grampositieve kokken • Grote aantallen PMN kunnen aanwezig zijn
Vaginitis: diagnostiek • Symptomen en tekens: TEKSTBOEK – Bacteriële vaginose: • Dun, wit-grijs, visgeurig verlies
– Vulvovaginale candidiasis: • Dik, wit, klonterig, geurloos verlies
– Trichomoniasis: • Overvloedig geel verlies, soms vieze geur
• PRAKTIJK: – Allemaal onbetrouwbare ‘parameters’
Vaginitis: diagnostiek • Microscopisch onderzoek van het vaginaal vocht is hoeksteen van de diagnostiek !
Aandoening
pH
Gramkleuring
Amine geur
Cultuur
Normaal
44,5
Lange GPS
afwezig
geen
Atrofische vaginitis
>6
minder GPS, meer GNS
afwezig
geen
Bacteriële vaginose
> 4,5
Clue cells
aanwezig
geen
44,5
Pseudomycelium of budding
afwezig
gistcultuur
Geflagelleerde parasieten
meestal aanwezig
Trichomonas cultuur
Candidiasis
Trichomoniasis
5-6
Vaginitis: diagnostiek • BACTERIELE VAGINOSE: – 20% of meer clue cells – Gewijzigde flora: • Weinig of geen lactobacillen • Pleiomorfe, gramvariabele bacteriën, kokken,…
Vaginitis: diagnostiek • VULVOVAGINALE CANDIDIASIS – Aanwezigheid van pseudomycelium
Vaginitis: diagnostiek • TRICHOMONIASIS – Aanwezigheid van beweeglijke trichomonas op rechtstreeks onderzoek – Gestegen aantal neutrofielen
Vaginale wissers: FLOW CHART • Steeds Gramkleuring – (relatief) aantal PLEP – (relatief) aantal PMN • Kunnen worden gezien bij bacteriële vaginose, candidiasis en bij de ‘normale’ flora. – Steeds relatief minder dan # PLEP
• Kunnen massief zijn bij Trichomoniasis en bij atrofische vaginitis • Kunnen ook wijzen op infectie: ‘reminder’ op rapport?
– Beschrijving van de microbiële flora
• Steeds Candida-plaat inzetten • Inzetten van verdere microbiologische work-up enkel op specifieke vraag en motivatie van de aanvrager!
Vaginale cultuur • Op specifieke vraag van de aanvrager • In te zetten bodems: – CHOC – Thayer-Martin – BP – McConkey – NAC – Candida-plaat
Aflezen cultuur • Correleer groei steeds met gramkleuring • Volgende kiemen steeds identificeren: – S. pyogenes – S. agalactiae – Listeria monocytogenes – N. gonorrhoeae – Candida spp.
Aflezen cultuur • Volgende kiemen enkel identificeren indien reincultuur of massieve groei: – Haemophilus spp. – GNS: • Enterobacteriaceae nooit rapporteren!! • Pseudomonas spp. en andere NF
– – – –
S. aureus S. pneumoniae N. meningitidis G. vaginalis
Aflezen cultuur • Antibiogram uitvoeren enkel indien significante hoeveelheden bacteriën aanwezig zijn of op klinische indicatie. • Bij normale vaginale flora: – “Normale genitale flora” – Gevonden bacteriën NIET oplijsten! – Bij specifieke vraag naar een specifiek pathogeen: “Geen … geïsoleerd”.
