Gymnázium Brno, třída Kapitána Jaroše, příspěvková organizace
Úzkostné poruchy a vztah mezi nedostatkem spánku, úzkostí a výkonností Závěrečná práce
Vedoucí práce: Mgr. Aleš Pospíšil
Han Thuy Trang
Brno 2016
2
Prohlašuji, že jsem tuto práci vyřešil samostatně s použitím literatury, kterou uvádím v seznamu.
V Brně dne 15. března 2016
....................................................
3
Anotace Má závěrečná práce se zabývá základními projevy, prevalencí a léčbou úzkostných poruch, zejména agorafobie, sociální fobie, specifických fobií, generalizované úzkostné poruchy, smíšeně úzkostně–depresivní poruchy, obsesivně-kompulzivní poruchy a posttraumatické stresové poruchy. Dále rozebírá souvislost mezi nedostatkem spánku, úzkostí a výkonností u studentů pomocí sociologického výzkumu formou dotazníku. Klíčová slova: úzkost; úzkostné poruchy; studenti; fobie; kognitivně–behaviorální terapie
Annotation My final thesis focuses on primary manifestations, prevalence and treatment of anxiety disorder, mainly agoraphobia, social phobia, specific phobia, generalized anxiety disorder, mixed anxiety–depressive disorder, obsessive–compulsive disorder and posttraumatic stress disorder. In the next part explores the relationship between lack of sleep, anxiety and performance in students using questionnaire construction. Keywords: anxiety; anxiety disorders; students; phobia; cognitive–behavioral therapy
Obsah Úvod 1 Úzkost 1.1 Etymologické uvedení . . . . . . 1.2 Vymezení úzkosti a strachu . . . 1.3 Neuroanatomie úzkosti a strachu 1.4 Normální a patologická úzkost . .
6 . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
7 7 7 8 9
2 Úzkostné poruchy 2.1 Fobické úzkostné poruchy . . . . . . . . . . 2.1.1 Agorafobie . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Sociální fobie . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Specifické (izolované) fobie . . . . . . 2.2 Jiné anxiózní poruchy . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Generalizovaná úzkostná porucha . . 2.2.2 Panická porucha . . . . . . . . . . . 2.2.3 Smíšená úzkostně-depresivní porucha 2.3 Obsesivně–kompulzivní porucha . . . . . . . 2.4 Posttraumatická stresová porucha . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
10 11 11 13 15 16 16 16 17 17 18
. . . .
. . . .
. . . .
3 Léčba úzkostných poruch 3.1 Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Antidepresiva . . . . . . . . . . 3.1.2 Ostatní psychofarmaka . . . . . 3.2 Speciální terapie . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Psychodynamický přístup . . . 3.2.2 Kognitivně-behaviorální přístup
. . . .
. . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
20 20 20 21 21 21 22
4 Nedostatek spánku, úzkost a výkonnost 4.1 Cíle výzkumu . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Metodika šetření . . . . . . . . . . . . . 4.3 Výsledky šetření . . . . . . . . . . . . . 4.4 Závěr dotazníkového šetření . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
24 24 24 25 27
Závěr
30
4
Úvod Ve své závěrečné práci jsem se rozhodla zabývat úzkostí a přednostně úzkostnými poruchami. Úzkost je běžná lidská emoce, kterou každý z nás v životě někdy zažíval. Zajímala jsem se tedy o rozdíl mezi normální úzkostí a patologickou úzkostí, která výrazně narušuje fungování jedince ve společnosti. Vlivem vývoje civilizace jsou v dnešní době úzkostné poruchy mnohem častější, než tomu bývalo v minulých stoletích. Jsou to dokonce jedny z nejčastějších psychických poruch vůbec. Ačkoliv lidé v mém okolí by mohli trpět úzkostnými poruchami, ne všichni si toho mohou být vědomi. Jedním ze záměrů této práce tedy bude informovat čtenáře o problematice úzkostných poruch. Základní struktura práce je rozdělena do dvou částí. V první části bude čtenář obeznámen s vymezením pojmu úzkost, její neuroanatomií a základními projevy, prevalencí a možnostmi léčby jednotlivých úzkostných poruch. Zaměřila jsem se na agorafobii, sociální fobii, specifické fobie, generalizovanou úzkostnou poruchu, smíšenou úzkostně-depresivní poruchu, obsesivně-kompulzivní poruchu a posttraumatickou stresovou poruchu. Druhá část se zabývá vztahem mezi nedostatkem spánku, úzkostí a výkonností především u studentů formou sociologického výzkumu. Jako nástroj sběru dat byl použit dotazník vlastní konstrukce. Cílem mé práce je tedy rozebrat jednotlivé úzkostné poruchy v obecné rovině a zjistit souvislost mezi nedostatkem spánku, úzkostí a výkonností. Dále jsem se zajímala o množství studentů, kteří jsou úzkostní a zvažují nebo podstupují léčbu úzkostných poruch. Informace jsem čerpala především z literatury a internetových zdrojů, jejichž seznam je uveden na konci práce.
5
Kapitola 1
Úzkost 1.1
Etymologické uvedení
Slovo úzkost původně ve staročeštině znamenala úžinu, rozsedlinu, propast, ale i sklíčenost, tíseň a nesnáz. Latinsky se úzkost vyjadřuje slovem angor, jež má blízko ke slovu angustus znamenající těsný, sevřený. Zde můžeme vidět blízkost k německému Angst a anglickému anxiety, jež může rovněž znamenat i touhu. Řecky se tento výraz označuje slovem thlipsis. Hebrejsky se úzkost řekne cará a znamená nejen úzkost, ale i úžinu, bídu a soužení. Zde vidíme, že nás jazyky upozorňují na základní charakteristiku úzkosti (a touhy), kterou je těsnost, sevřenost. Úzkost znamená i soužení a nesnáz.
1.2
Vymezení úzkosti a strachu
Úzkost můžeme obecně chápat jako nepříjemný emoční stav často doprovázený nervózním chováním, jako chozením sem a tam, somatickými potížemi nebo ruminací (nutkavými myšlenkami spojenými s neúspěchem). Přestože jsou úzkost a strach běžné lidské emoce, jejich přesné definice se mohou značně lišit. Pro tuto práci byly použity koncepty Davida Barlowa 1 , který definoval úzkost jako stav nálady orientovaný na budoucnost, ve kterém je člověk připraven vyrovnat se s nadcházejícími negativními událostmi; Barlow tedy rozlišuje mezi budoucími a přítomnými nebezpečími, která odlišují úzkost od strachu. Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na konkrétní nebezpečí typu boj nebo útěk (fight-flight response). Strach má tedy na rozdíl od úzkosti konkrétní předmět. Někteří psychologové však mezi těmito pojmy nerozlišují (např. F. Riemann, 1961). Intenzita úzkosti i strachu se může značně lišit; od mírné nepohody nebo nervozity po stavy hrůzy a paniky. Pokud se úzkost rozvine při očekávání ohrožující situace, jedná se o anticipační úzkost. 1 CRASKE, Michelle G., Scott L. RAUCH, Robert URSANO, Jason PRENOVEAU, Daniel S. PINE a Richard E. ZINBARG. What is an anxiety disorder? Depression and Anxiety [online]. 2009, 26 (12), 1066–1085 [cit. 2016-01-20]. DOI: 10.1002/da.20633. ISSN 10914269. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/da.20633
6
1.3 Neuroanatomie úzkosti a strachu
7
Lang (1985)2 popsal úzkostné příznaky jako systém projevující se na třech úrovních: 1. motorické chování: pozorovatelné znaky chování např. šokové strnutí až úplná nehybnost, třas, útěkové reakce, panické chování, vyhýbání se zrakovému kontaktu, vyhýbání se situacím, které vyvolávají úzkost atd. 2. verbálně-kognitivní reakce: myšlenkové procesy a představy např. obavy, pocit bezmoci, očekávání panického ataku, verbální vyjádření strachu, nesoustředění atd. 3. fyziologické reakce: zvýšená aktivita sympatiku a z toho plynoucí tělesné příznaky např. zrychlení tepu, bušení srdce, zvýšené napětí svalů, změna krevního tlaku atd. U některých jedinců mohou být v popředí spíše tělesné symptomy, u jiných myšlenky či emocionální stavy spojené s úzkostí. Vzájemného působení mezi jednotlivými úrovněmi účelně využívají terapie pro zvládání úzkostí3 : • Změny v chování vedou ke změně v myšlení. Z tohoto principu vycházejí terapeutické koncepce využívané v konfrontační terapii v rámci tzv. kognitivně-behaviorální terapie. Terapie poskytuje úzkostným pacientům konkrétní pozitivní zážitky v uměle vytvořených zúzkostňujících situacích, jejichž cílem je posílit jejich víru v kontrolovatelnost takových situací. • Změny v myšlení vedou ke změnám v cítění a chování. Tuto koncepci využívají jak terapie zaměřené na poznání (např. psychoanalýza), tak i kognitivně-behaviorální terapie. Změna v uvažování nad určitým problémem obvykle přináší i novou reakci v chování. Například: věrohodně sdělená informace, že prudké bušení srdce a náhlá závrať při panických záchvatech neznamenají smrtelné nebezpečí, dodává člověku odvahy se přestat příliš šetřit a opět se o něco víc činit. • Změny v emocionálním prožívání vedou ke změnám v chování a myšlení. Této souvislosti využívají terapie silněji orientované na emoce (např. Gestalttherapie – tvarová terapie), a také některé behaviorální terapeutické techniky.
1.3
Neuroanatomie úzkosti a strachu
Aktivita mozku v souvislosti se strachem a úzkostí se u lidí a zvířat často vyšetřuje na základě teorie klasického podmiňování I. P. Pavlova. Dočasně se při něm spojuje neutrální podnět s nepodmíněným (vrozeným) podnětem. Výsledkem je vazba mezi neutrálním a nepodmíněným podnětem, a v důsledku toho se z původně neutrálního podnětu stává podmíněný (naučený) podnět. Podmíněný podnět potom spustí behaviorální odpověď, kterou předtím neutrální podnět nespouštěl. Například: u pokusné krysy se neutrální podnět (tón) použije před přirozeně averzivním podnětem (elektrošokem do tlapky). Po jednom nebo více opakování se krysa chová, jako by samotný neutrální podnět předurčoval příchod elektrošoku. Pokud se podmíněný podnět bude opakovaně používat bez doprovodu averzivního podnětu, vazba mezi nimi oslábne (extinkce). 2 PRAŠKO, Ján. Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Portál, 2005, 413 s. ISBN 80-7178-997-6. 3 MORSCHITZKY, Hans a Sigrid SATOR. Deset tváří úzkosti: svépomocný program v sedmi krocích. Vyd. 1. Praha: Portál, 2014, 254 s. Spektrum (Portál). ISBN 978-80-262-0688-0.
1.4 Normální a patologická úzkost
8
V tomto kontextu se vyšetřovaly neurální okruhy zahrnující amygdaly, regulující emoce jako strach a úzkost a stimulující osu hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin a sympatický nervový systém, a hipokampus, který má vliv na emoční paměť společně s amygdalami.4 U jedinců trpících úzkostí byla při vyprovokované úzkostné situaci zaznamenána zvýšená aktivita amygdal. Vyprovokovaná úzkost bez ohledu na nemoc, která ji doprovází, aktivuje pravostrannou dolní čelní kůru, paralimbické oblasti, lentikulární jádra a oblasti mozkového kmene. Míra úzkosti odpovídá aktivitě ohniska v levé polovině mozkového kmene.5
1.4
Normální a patologická úzkost
Úzkost je stav, jehož fyziologické a psychologické projevy jsou běžně známé. Normální úzkost má adaptivní funkci; vyostřuje smysly, mobilizuje energii a pomáhá organismu ubránit se v případě nebezpečí. Slouží primárně k vyhledávání nebezpečí a je v podstatě reakce umožňující orientaci v prostoru. V některých případech může být úzkost všeobecně užitečná; četné studie potvrzují, že nejlepší výkon podáváme pod mírným stupněm úzkosti nebo strachu (1.1).6 7 Patologickou se stává, pokud trvá příliš dlouho (6 měsíců a více), objevuje se příliš často, její intenzita je neúměrná vzhledem k situacím, které ji vyvolaly, a silně poškozuje sociální a profesní fungování. Nálezy z posledních dvaceti let ukazují, že výrazné úzkostné projevy se objevují u značné části populace. Jedná se o úzkostné poruchy, které jsou jedny z nejčastějších duševních onemocnění na světě podle publikovaných statistik Světové zdravotnické organizace (zkratka WHO) určených na základě kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (zkratka MKN, v angličtině ICD) a Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch (zkratka DSM), jejž sestavuje Americká psychiatrická asociace (APA).
Obrázek 1.1: Graf znázorňující vztah mezi úzkostí a výkonem8 4
KOUKOLÍK, František. Lidský mozek: funkční systémy : normy a poruchy. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, 359 s. ISBN 80-7178-379-x. 5 BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a František KOUKOLÍK. Citový mozek: neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 359 s. ISBN 80-7262-408-3. S. 79-82 6 PRAŠKO, Ján. Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Portál, 2005, 413 s. ISBN 80-7178-997-6. 7 PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-986-6. 8 http://www.communitycounselingservices.org/poc/view_doc.php?type=doc&id=38465&cn=1
Kapitola 2
Úzkostné poruchy Úzkostné poruchy se dají zjednodušeně definovat jako různé kombinace tělesných a duševních projevů úzkosti, které nebyly vyvolány žádným reálným nebezpečím. Slovo „porucha“ je upřednostňováno před slovem „nemoc“, jelikož s úzkostí není spojena žádná zjevná změna na čistě biologickém základě. Patologická úzkost může být přítomna trvale (generalizovaná úzkostná porucha), nebo se může projevovat v relativně krátkodobých panických záchvatech. Závažnost příznaků je tak velká, že omezuje pracovní schopnost, rodinné soužití nebo prožívání volného času. Na vzniku úzkostných poruch mají částečně podíl genetické predispozice, mohou však být vyvolány i nadměrným užíváním návykových látek (alkohol, kofein), nebo naopak jejich náhlým přerušením. Často se vyskytují současně s jinými duševními poruchami, především s depresivní poruchou, bipolární afektivní poruchou, některými poruchami osobnosti a poruchami příjmu potravy. Úzkostné poruchy jsou patrně nejčastější psychiatrickou diagnózou. V primární péči vykazuje odhadem 12–22 % pacientů příznaky úzkosti. V průběhu života některou z nich onemocní až 25 % dospělých lidí. Vyskytují se nejen u mladších lidí a střední generace, ale často i u starších jedinců, ačkoliv je u nich těžší stanovit diagnózu vzhledem k množství současně se vyskytujících tělesných onemocnění.1 Úzkostné poruchy dle třídění MNK-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů)2 z roku 2000 jsou uvedeny níže: F F F F F F F F F F
40 Fobické úzkostné poruchy 40.0 Agorafobie 40.1 Sociální fobie 40.2 Specifické (izolované) fobie 41 Jiné anxiózní poruchy 41.0 Panická porucha 41.1 Generalizovaná úzkostná porucha 41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha 42 Obsedantně-nutkavá porucha 42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace
1
BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a František KOUKOLÍK. Citový mozek: neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 359 s. ISBN 80-7262-408-3. 2 http://www.uzis.cz/cz/mkn/F40-F48.html
9
2.1 Fobické úzkostné poruchy F F F F F F
2.1
10
42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály) 42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání 43 Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení 43.0 Akutní reakce na stres 43.1 Posttraumatická stresová porucha 43.2 Poruchy přizpůsobení
Fobické úzkostné poruchy
U této skupiny poruch je úzkost vyvolána pouze, nebo převážně, dobře definovanými jevy, které nejsou za běžných okolností nebezpečné. Těmito poruchami trpí mezi 5–12 % světové populace.3 Fobická úzkost může mít různou intenzitu pohybující se od stavu snesitelné tísně po stavy děsu a paniky. Pacientům nepomáhá vědomí, že pro ostatní tyto situace nebezpečné nejsou. Časté jsou příznaky jako palpitace (zvýšené uvědomění si srdečního rytmu) či pocit na omdlení, doprovázené druhotným strachem ze smrti, ztráty sebeovládání nebo zešílení. Jen pomyšlení na fobickou situaci u nich vyvolává anticipační úzkost.4 Jediné východisko vidí fobičtí pacienti ve vyhnutí se zúzkostňující situaci. Tato skupina zahrnuje agorafobii, sociální fobii a specifické fobie.
2.1.1
Agorafobie
Pojem agorafobie vznikl ze starořeckého fobos znamenající strach a agora – tržiště, a již Hippokrates ji popsal jako chorobný strach z otevřeného prostranství.5 V současné době má pojem agorafobie širší význam; dá se chápat jako silný a trvalý strach alespoň ze dvou z následujících situací: lidské davy, veřejná místa, samostatné cestování (zejména v prostředcích hromadné dopravy), cestování na dlouhé vzdálenosti. Strach se objevuje, pokud člověk trpící agorafobií opustí prostředí, v němž se cítí bezpečně, není s důvěrně známou osobou, která by ho chránila a nevidí možnost útěku. Může se objevovat úzkost z pobývání mimo domov, ale někdy i ze zůstávání doma o samotě. Tito lidé se obávají, že ztratí kontrolu nad sebou a svým tělem, například se obávají, že by omdleli nebo dostali panický záchvat, a zůstali by bez pomoci. Jedním z hlavních znaků agorafobické situace je nemožnost okamžitého útěku, aniž by byl únik ze situace obtížný nebo zesměšňující. Přitom pobyt ve volném prostranství v mnohých případech není zúzkostňující, jelikož není omezen jejich pohyb. Agorafobikové se vyznačují extrémně vyhýbavým chováním, v nejtěžších případech končícím tím, že prakticky nejsou schopni opustit svůj domov. V DSM-IV-TR (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch z roku 2000) byla agorafobie definována jako podkategorie panické poruchy, v DSM-5 (2013) však byly tyto dvě poruchy kategorizovány samostatně.6 3
Phil Barker (7.10.2003). Psychiatric and mental health nursing: the craft of caring. Londýn: Arnold. ISBN 978-0-340-81026-2. Obnoveno 17.12.2010. 4 VYMĚTAL, Jan. Speciální psychoterapie: (úzkost a strach). Vyd. 1. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2000, 481 s. Psychoterapie. ISBN 80-86123-15-4. Str. 83-84 5 PRAŠKO, Ján. Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Portál, 2005, 413 s. ISBN 80-7178-997-6. 6 PRAŠKO, Ján. Sociální fobie: jak překonat nadměrný stud. 1. vyd. Praha: Portál, 2005, 132 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-7367-031-3.
2.1 Fobické úzkostné poruchy
Obrázek 2.1: Příklad bludného kruhu agorafobie podle Jána Práška
11
2.1 Fobické úzkostné poruchy
12
V průběhu života onemocní agorafobií odhadem 6,7 % lidí. Obvykle začíná mezi 30.– 45. rokem a postihuje více ženy než muže. Přibližně u 30–40 % nemocných příznaky plně ustoupí v průběhu let, u 50 % přetrvávají dlouhodobě příznaky, které lehce handicapují, u 10–20 % se tento stav udržuje po léta a pacienty invalidizuje. V psychologické terapii se uplatňuje především kognitivně-behaviorální terapie. Cílem terapie je dekatastrofizace situací a nácvik zvládání úzkosti tak, aby přestala vyvolávat nepohodu. Pacient si vytvoří seznam situací, kterých se obává a cíl, kterého chce v terapii dosáhnout. Postupem času trénuje zvládání obávaných situací (expozice). Farmakoterapie spočívá v podávání látek ovlivňujících noradrenergní a serotoninergní systém. Jedná se především o antidepresiva schopná ovlivnit tělesné projevy úzkosti a SSRI (selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu). Benzodiazepiny se také prokázaly jako účinné, pokud jsou užívané krátkodobě, dlouhodobě (více než 2 měsíce) se podávat nesmí kvůli riziku rozvoje závislosti a jiným nežádoucím účinkům.7 Jejich vysazování probíhá pomalu a postupně.
2.1.2
Sociální fobie
Sociální fobie se projevuje strachem ze sociálních situací. Nejčastěji se jedná o strach ze zkoumavých pohledů jiných lidí, případně obavy ze situací, v nichž je třeba podat výkon. Lidé trpící sociální fobií se obávají hodnocení, která by se týkala jeho vzhledu, chování nebo charakteru, mají obavy, co si o nich budou myslet ostatní lidé. Neustále se nacházejí v konfliktu mezi touhou udělat dobrý dojem a přesvědčením, že udělají dojem nejhorší. Z tohoto důvodu se raději vyhýbají situacím, ve kterých by tento konflikt mohl nastat, v extrémním případě toto může vést k téměř úplné sociální izolaci.8 Někdy se sociální fobii říká „nemoc ztracených příležitostí“, jelikož pacienti mnohdy pracují v nižších pozicích i přes jejich zjevný potenciál ze strachu, že by museli být ve styku s více lidmi.
Obrázek 2.2: Bludný kruh nejisté sociální interakce podle Jána Práška
7 PRAŠKO, Ján. Agorafobie a panická porucha: jak je překonat. Vyd. 1. Praha: Portál, 2008. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-336-9. S. 49 8 PRAŠKO, Ján. Sociální fobie: jak překonat nadměrný stud. 1. vyd. Praha: Portál, 2005, 132 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-7367-031-3.
2.1 Fobické úzkostné poruchy
13
Sociální fobie často začíná v pubertě, v období dospívání ve věku mezi 14 a 20 lety. Výskyt sociální fobie je v pozdějším věku méně častý.9 Běžně mají mladí lidé v tomto období strach z oslovení druhého pohlaví, z první schůzky apod. U lidí se sociální fobií však nedojde k adaptaci a snížení studu v těchto situacích, naopak se těmto situacím vyhýbají a časem se na ně stanou přecitlivělí. Porucha může být generalizovaná, kdy se strach týká téměř všech sociálních kontaktů mimo kruh rodiny, nebo izolovaná, omezující se jen na některé situace. Typickými situacemi vyvolávajícími sociální úzkost jsou vystupování na veřejnosti, ať se jedná o výkonové situace (např. jít ke zkoušce, přednášet apod.) nebo sociálně obvyklé situace (např. jedení s druhými lidmi, psaní před ostatními, užívání veřejné toalety apod.). Sociální fobie jsou často spojeny s nízkým sebehodnocením, obavou z autorit a strachem z kritiky.10 Základními rysy sociální fobie tedy jsou: • strach ze zkoumavých pohledů jiných osob v sociálních situacích • výrazný a přetrvávající strach z pobývání v situacích, které mohou vyvolat rozpaky nebo ponížení • vyhýbání se obávaným situacím • strach je ochromující a vyvolává výrazný distres Sociální fobie je jednou z nejčastějších úzkostných poruch. Trpí jí odhadem 3–13 % populace někdy během svého života.11 Tato porucha postihuje ve stejné míře muže i ženy. Přibližně u 19 % lidí trpících sociální fobií se vyskytne i zneužívání alkoholu. Alkohol může krátkodobě pomoci se snížením úzkosti v sociálních situacích, proto ho v rámci samoléčby pacienti nadužívají, což vede k závislosti na alkoholu. Jako terapeutická léčba se uplatňuje především behaviorálně-kognitivní terapie. Pacientovi se vysvětlí, že je třeba se postupně vystavovat obávaným situacím za nácviku relaxace a dekatastrofizace, případně nácviku sociálních dovedností. Expoziční terapie v rámci behaviorálně-kognitivní terapie jsou účinné a dle kontrolovaných studií je efekt dlouhodobý.12 Farmakoterapie spočívá v léčbě antidepresivy. První léčebnou volbou jsou SSRI, především paroxetin, sertralin, fluvoxamin a escitalopram, jejichž účinnost byla prokázána v dlouhodobých randomizovaných studiích.13 Z benzodiazepinů se používá alprazolam, clonazepam nebo bromazepam. U těchto léčiv je třeba mít na mysli rizika spjatá s jejich dlouhodobým užíváním, zejména u starších osob. Mezi vedlejší účinky dlouhodobého užívání patří kognitivní poškození, zhoršení koordinace a paradoxně zhoršení stavů úzkosti. 9
PRAŠKO, Ján. Sociální fobie: jak překonat nadměrný stud. 1. vyd. Praha: Portál, 2005, 132 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-7367-031-3. 10 PRAŠKO, J., Prašková, H. Sociální fobie. In SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖRSCHL, C. (Eds), Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Amepra 2004. 11 12
BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a František KOUKOLÍK. Citový mozek: neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 359 s. ISBN 80-7262-408-3. 13 PRAŠKO, J., Prašková, H. Sociální fobie. In SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖRSCHL, C. (Eds), Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Amepra 2004.
2.1 Fobické úzkostné poruchy
2.1.3
14
Specifické (izolované) fobie
Specifické fobie jsou se týkají vysoce ojedinělých situací; jedná se o iracionální strach ze specifického objektu nebo situace, jako je blízkost určitých zvířat, hřmění, výšku, tmu, létání, uzavřené prostory, močení nebo vyprazdňování na veřejných toaletách, požívání určitých jídel, vyšetření u stomatologa nebo pohled na krev nebo poranění. Ačkoliv je spouštěcí situace nenápadná, její přítomnost může způsobit paniku jako u agorafobie nebo sociální fobie. Rozeznávají se tři důležité složky specifické fobie: 1. anticipační úzkost, znemožňující nebo omezující možnost kontaktu s fobickým podnětem 2. jádrový strach samotný 3. vyhýbavé chování, kterým se snaží trpící zmírnit svou úzkost. Subjektivně, fyziologicky, ani v projevech chování není specifická fobie odlišitelná od jiných úzkostných poruch. Specifická fobie je velmi častá úzkostná porucha; jedná se pravděpodobně o nejčastější psychickou poruchu vůbec.14 V průběhu života postihne přibližně 11,3 % populace15 a u žen se vyskytuje přibližně dvakrát častěji než u mužů (26,5 % ku 12,4 %). Obvykle vzniká v dětství nebo rané dospělosti, a pokud se nenaskytne možnost léčby, může přetrvávat po desítky let. Poměrně málo lidí trpících specifickou fobií vyhledává odbornou pomoc. Je pravděpodobné, že řada postižených vnímá svou fobii jako „normální“ součást své osobnosti, kromě toho se většině fobickým situacím lze v každodenním životě snadno vyhnout. Lidé trpící specifickou fobií bez kontaktu s fobickým podmětem nevykazují žádné příznaky chorobné úzkosti. Avšak při vážnějším průběhu může specifická fobie výrazně omezit život, např. postižený přestane vycházet na ulici kvůli fobii ze psů, nemůže si stoupnout na židli nebo pracovat ve vyšších patrech pro fobii z výšek, jít do práce, když je bouřka, navštívit zubního lékaře, i když má silné bolesti zubů apod. Fobie byly historicky klasifikovány podle objektu fobie, z toho důvodu také vzniklo značně pestré názvosloví jako: arachnofobie (strach z pavouků), zoofobie (strach ze zvířat), nyktofobie (strach ze tmy), ailurofobie (strach z koček), klaustrofobie (strach z uzavřených prostorů), akrofobie (strach z výšek), brontofobie (strach z hromu), aichmofobie (strach z ostrých předmětů) atd. Někdy se termíny s příponou –fobie používají pro vyjádření předsudků, nenávisti nebo diskriminaci k určité skupině. Např. xenofobie, která se vyznačuje strachem a předsudky vůči cizincům. Tyto termíny však nejsou užívány v klinické praxi. V léčbě se uplatňuje expoziční terapie v rámci behaviorální terapie. Expozici lze provádět v reálných podmínkách nebo v představě, a to postupně nebo formou zaplavení. Zaplavení znamená, že je postižený vystaven podnětu úzkosti v „umělých“ podmínkách tak 14
Fredrikson, M; Annas, P; Fischer, H; Wik, G.: “Gender and age differences in the prevalence of specific fears and phobias”. Behaviour research and therapy, 1996, 34 (1). S. 33–39. 15 SHEAR, K. Integrating pharmacologic and psychosocial strategy to effectively managed generalized anxiety disorder and panic disorder. CNS Spectr, 2004, 9, No.11, Suppl 13.
2.2 Jiné anxiózní poruchy
15
dlouho, aby si během této situace zažil úzkost, ale i její odeznění. Expozice v představě spočívá v tom, že si pacient představí obávaný předmět a terapeut dodává sugesce.
2.2
Jiné anxiózní poruchy
Jedná se o kategorii úzkostných poruch, u kterých není zřetelná známá specifická spouštěcí situace. Úzkost je trvalá nebo přichází v atacích. Skupina zahrnuje generalizovanou úzkostnou poruchu, panickou poruchu a smíšenou úzkostně-depresivní poruchu. Panická porucha se v primární péči vyskytuje přibližně u 4–6 % pacientů a generalizovaná úzkostná porucha u 5–19 % pacientů.16
2.2.1
Generalizovaná úzkostná porucha
Základním rysem generalizované úzkostné poruchy je trvalá úzkost, která nebyla vyvolána žádnou specifickou vnější okolnostní, ani není na žádné závislá (tzv. „volně těkající“). Je charakteristická přehnanými, nerealistickými, trvalými starostmi, obavami a úzkostmi týkajícími se každodenních záležitostí a jejich zvládáním nebo nevýznamných tělesných příznaků. Tyto úzkosti musí trvat minimálně šest měsíců a lidé trpící touto poruchou nad nimi nemají kontrolu i při vědomí, že tyto myšlenky jsou bezdůvodné.17 Hlavním předmětem automatických myšlenek jsou většinou obavy, že se jeho osobě stane něco nepříjemného, nebo osobám jemu blízkým.Dalšími předměty může být, že jedinec něco nezvládne, ztrapní se před ostatními, onemocní, někoho rozčílí apod. To vede k úzkostnosti, podrážděnosti, zhoršenému soustředění, únavě a nepříjemným pocitům. Lidé trpící generalizovanou úzkostnou poruchou se neliší od psychicky zdravých jedinců obsahem svých obav, spíše jejich trváním a intenzitou. Doporučuje se dlouhodobá terapie vzhledem ke značnému riziku relapsu: u 6 % nemocných dochází k relapsu v 6. měsíci, u 20 % ve dvou letech a u 28 % do pěti let. Cílem léčby je nejen redukce úzkosti a její prevence, ale také prevence případné deprese. Ve farmakoterapii se dlouhou dobu primárně podávaly benzodiazepiny a buspiron pro jejich účinnost v léčbě, avšak vzhledem k rizikům spjatým s jejich dlouhodobým užíváním se v současné době upřednostňují antidepresiva, především paroxetin, venlafaxin a escitalopram, účinná je nepochybně i řada dalších antidepresiv. Z psychologických terapií se jeví behaviorálně-kognitivní terapie jako nejúčinnější. Z doplňkových a svépomocných terapií je nejlépe doložena účinnost kávy, cvičení a relaxačního tréninku.18
2.2.2
Panická porucha
Hlavním projevem této poruchy jsou náhle vznikající, opakované a nepředvídatelné ataky těžké úzkosti (paniky), které nejsou omezené na žádnou specifickou situaci nebo souhru okolností. Panický záchvat obvykle trvá několik minut, ale někdy se může vracet v několika 16
SHEAR, K. Integrating pharmacologic and psychosocial strategy to effectively managed generalized anxiety disorder and panic disorder. CNS Spectr, 2004, 9, No.11, Suppl 13, p. 9-14 17 KAST, Verena. Úzkost a její smysl. Vyd. 1. Praha: Portál, 2012, 235 s. Spektrum (Portál). ISBN 978-80-262-0160-1. 18 PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-986-6.
2.3 Obsesivně–kompulzivní porucha
16
intervalech během dne i po dobu dvou hodin. Během panického záchvatu jedinec prožívá celou řadu příznaků, z nichž nejčastější jsou strach ze smrti, zbláznění nebo ztráta kontroly nad sebou, palpitace a bušení srdce, bolesti na hrudi, pocity nedostatku vzduchu, závratě nebo pocity na omdlení, silný třes, pocení, nucení na zvracení nebo zvracení, bolesti žaludku, mravenčení v rukou a nohou, návaly horka nebo zimnice, depersonalizace nebo derealizace.19* Náhlý začátek a vysoká intenzita panického záchvatu vyděsí jedince natolik, že je často přesvědčen, že musí mít vážnou tělesnou nebo duševní chorobu (např. selhává mu srdce, má infarkt, zešílel). Velmi často lidé s panickou poruchou vyhledávají pomoc u somatických odborníků, jako jsou internisté, neurologové, gastroenterolové a další. Jsou podrobeni zbytečným vyšetřením, která nevykazují žádný patologický organický stav. Panické záchvaty mohou být součástí jiných úzkostných poruch. Například někteří lidé trpící agorafobií, kteří zažili panický záchvat se z tohoto důvodu obávají opakování této situace na jiném místě, než jaké považují za známé a bezpečné. Optimální terapii panické poruchy představuje kombinace farmakoterapie a behaviorálně-kognitivní terapie. Terapie by měla trvat nejméně 12–24 měsíců, v některých případech by se neměla ukončovat nikdy. V řadě randomizovaných kontrolovaných studiích se prokázalo, že SSRI jsou nejlepší volbou pro léčbu panické poruchy díky příznivému profilu nežádoucích účinků, relativní bezpečnosti při předávkování a také nevedou k tělesné závislosti. Antipanické účinky mají rovněž vysokopotenční benzodiazepiny, reverzibilní inhibitory monoaminooxydázy a tricyklická antidepresiva. V dlouhodobé terapii se behaviorálně-kognitivní terapie prokázala jako účinná.
2.2.3
Smíšená úzkostně-depresivní porucha
U této poruchy jsou přítomny příznaky jak úzkosti, tak deprese, přičemž žádný z těchto příznaků nepřevládá natolik, aby byla diagnostikována úzkostná nebo depresivní porucha. Přestože je úzkostně-depresivních pacientů nemálo, především v primární péči, nejsou určena kritéria MKN-10. V léčbě se používají SSRI a SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu), pouze přechodně benzodiazepiny a skupinová kognitivně-behaviorální psychoterapie.20
2.3
Obsesivně–kompulzivní porucha
Hlavním rysem této poruchy jsou opakované vtíravé myšlenky a nutkavé činy. Obsesivněkompulzivní porucha (v angličtině obsessive-compulsive disorder – OCD) je čtvrtou nejčastější duševní poruchou, je obtížně léčitelná a často invalidizující. Postihuje ženy ve stejné míře jako muže. Člověk pociťuje tyto myšlenky jako cizí, neodpovídající jeho skutečným zájmům a přáním (ego-dystonní). Týkají se možného agresivního chování („Co když bodnu 19
PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-986-6. S. 35-36 * depersonalizace, derealizace – stav odcizení se vlastnímu já, pocit cizosti vlastních zážitků a jednání, postižený jedinec se jakoby zvnějšku pozoruje jako něco neskutečného 20 BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a František KOUKOLÍK. Citový mozek: neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 359 s. ISBN 80-7262-408-3. S. 298
2.4 Posttraumatická stresová porucha
17
své dítě nožem?“), kontaminace a štítění se („Co když dostanu infekci/nakazím se/ušpiním se?“), strachu, že něco důležitého nebylo vykonáno nebo zkontrolováno („Když nezkontroluji opakovaně, zda jsem zamkl byt, vykradou mě!“), nepohody způsobené asymetrií nebo nepořádkem („Když nebude všechno symetrické, stane se neštěstí!“).21 Jedinci s OCD si uvědomují nepravděpodobnost těchto situací, ale sám fakt, že se těmito myšlenkami zaobírají je silně znejisťuje. Ke snížení napětí jim slouží rituály – kompulze. Mohou to být opakující se projevy v chování (např. opakované kontroly dveří, kohoutku vodovodu, sporáku, uzavření plynu, nadměrné umývání rukou, hýbání předměty, aby byly symetrické) nebo myšlenky (např. počítání, modlení se, vybavování si neutralizujících představ. Úzkost někdy těmito rituály poklesne, ale někdy se v jejich důsledcích zvýší. Člověk trpící obsesemi často trpí depresemi a při prohlubování depresí se jeho příznaky zhoršují. V léčbě se uplatňuje farmakoterapie a psychoterapie, buď samostatně, nebo v kombinaci. V rámci farmakoterapie se používá clomipramin a léky ze skupiny SSRI. První volbou pro léčbu OCD se doporučují SSRI (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin nebo citalopram), druhou volbou by byl clomipramin, zejména pro jeho nežádoucí účinky.22 V terapii se využívá principů kognitivně-behaviorální terapie. Spočívá v expozici obávané situaci a zábraně rituálu. Pacient je opakovaně vystavován obávané situaci, např. dotknutí se „kontaminovaného“ předmětu a je mu zabráněno ve vykonání kompulze (např. mytí rukou).
2.4
Posttraumatická stresová porucha
Posttraumatická stresová porucha (v angličtině post-traumatic stress disorder – PTSD) vzniká jako opožděná a protahovaná odpověď na stresovou situaci (krátkého nebo dlouhého trvání) mimořádně katastrofální nebo ohrožující povahy, která by pravděpodobně vyvolala silné rozrušení téměř u každého.23 Takovou traumatickou událostí je např. výbuch bomby, válečné události, přírodní katastrofy (zemětřesení, záplavy, výbuch sopky, vichřice), traumata způsobená lidmi (přepadení, znásilnění), ale i autohavárie, požár apod. PTSD se projevuje zúzkostňujícím rozpomínáním na traumatickou událost, automaticky se objevující ve vzpomínkách, snech, při každodenních zážitcích, které jen vzdáleně připomínají okolnosti traumatu, i když nejsou nebezpečné. Jedinec trpící PTSD bývá podrážděný, stále ostražitý, napjatý, jakoby číhající, aby se mu událost nestala znovu. To zpravidla vede k nesoustředěnosti, lekavosti, hádavosti, nespavosti a ztrátě pozitivních emocí. V současné době se pro léčbu PTSD klinicky testují různé terapie, například expoziční terapie ve virtuální realitě (VRE). Tato metoda byla testována na několika aktivně sloužících Amerických vojácích za využití počítačové simulace bitevních situací po dobu 21
PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-986-6. 22 BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a František KOUKOLÍK. Citový mozek: neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 359 s. ISBN 80-7262-408-3. S. 301-302 23 PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-986-6.
2.4 Posttraumatická stresová porucha
18
šesti sezení. Podle sebehodnocení vojáků symptomy PTSD byly po této terapii značně zmírněny.24
24
Reger, G.M.; Gahm, G.A. (2008). “Virtual reality exposure therapy for active duty soldiers”. Journal of Clinical Psychology: In Session 64 (8): 940–6. doi:10.1002/jclp.20512. PMID 18612993
Kapitola 3
Léčba úzkostných poruch Pro léčbu většiny úzkostných poruch se uplatňují podobné postupy. Některé studie uvádí, že kombinace farmakoterapie a psychoterapie je efektivnější než obě samostatně, další studie uvádí, že léčba psychofarmaky přispívá celkové terapii pouze malým účinkem, nebo může dokonce zasahovat do mechanismů úspěšné terapie (např. benzodiazepiny). Z dlouhodobého hlediska je účinnější psychoterapie než farmakoterapie.
3.1 3.1.1
Farmakoterapie Antidepresiva
Díky společným biologickým vlastnostem úzkosti a deprese se v první řadě pro léčbu úzkostných poruch využívají antidepresiva. Antidepresiva jsou léky, které umožňují lepší přenos signálu v některých neutransmitterových systémech mozku tím, že zvyšují dostupnost chemických přenosů na nervových koncích. Přestože je v léčbě preferovaná psychoterapie, pro svou účinnost a malé nežádoucí účinky, psychofarmaka mohou výrazně přispět psychoterapii, nebo pokud pacient odmítá jiné druhy léčby (např. kvůli vyhýbání se tématům, které by mohly vyvolat úzkost).1 Pokud je medikace nutná, jako léky první volby se používají SSRI, např. inhibitory monoaminooxidázy, nejčastěji phenelzin a tranylcypromin. U dětí a mladistvých se SSRI, SNRI a tricyklická antidepresiva prokázaly jako účinné. Nežádoucí účinky antidepresiv jsou běžné a obecně mohou zahrnovat bolesti hlavy, závratě, poruchy spánku a změny v sexuálním chování. Obecně jsou upřednostňované před jinými psychofarmaky, jelikož na nich nevzniká závislost.2 Je třeba zvláštní opatrnosti při podávání těchto léčiv starším lidem trpících úzkostnými poruchami, kteří budou pravděpodobně zažívat vedlejší účinky antidepresiv kvůli jiným fyzickým onemocněním. 1
Patel, G; Fancher, TL (3 Dec 2013). “In the clinic. Generalized anxiety disorder”. Annals of Internal Medicine 159 (11): ITC6–1, ITC6–2, ITC6–3, ITC6–4, ITC6–5, ITC6–6, ITC6–7, ITC6–8, ITC6–9, ITC6–10, ITC6–11; quiz ITC6–12. doi:10.7326/0003-4819-159-11-201312030-01006. 2 PRAŠKO, Ján. Sociální fobie: jak překonat nadměrný stud. 1. vyd. Praha: Portál, 2005, 132 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-7367-031-3.
19
3.2 Speciální terapie
3.1.2
20
Ostatní psychofarmaka
Některým lidem trpícím specifickou sociální fobií z vystupování pomáhají beta-blokátory, podávané před vystoupením. Běžně se používají při léčbě srdeční arytmie pro prevenci opakovaného srdečního infarktu, mohou se však podávat i při léčbě jiných onemocnění. Beta-blokátory brání přirozenému účinku adrenalinu a noradrenalinu, tím zmírňují fyziologické příznaky v situacích typu boj nebo útěk (jako zrychlené bušení srdce, dýchání, zpocené ruce), a tím umožňují postiženým se lépe soustředit na daný úkol. V této specifické situaci jsou účinnější než antidepresiva, mají méně vedlejších účinků než benzodiazepiny a používá je řada umělců a řečníků většinou hodinu před vystoupením.3 Nejsou ovšem vhodné k trvalému užívání k odstranění úzkostné poruchy, jelikož pouze tlumí následné tělesné symptomy. Benzodiazepiny jsou velmi užitečné při zvládání akutního stavu úzkosti nebo paniky. Podává se většinou v kombinaci s antidepresivy. Nejsou ovšem vhodné pro dlouhodobou terapii kvůli zvýšenému riziku rozvoje závislosti. Neměly by se podávat víc než 2 měsíce a vysazovat by se měly postupně, protože při rychlém vysazení hrozí rozvoj abstinenčního syndromu.
3.2
Speciální terapie
V psychoterapeutické léčbě se uplatňují dva hlavní přístupy, psychodynamický a behaviorálně-kognitivní.
3.2.1
Psychodynamický přístup
Psychodynamický přístup vychází z psychoanalytické teorie. Většinou je uváděn klasický psychoanalytický model, založený na Freudově „pudové teorii“, v níž je zdůrazněn význam vnitřních konfliktů mezi nedovolenými přáními a tlakem superega.4* Vychází z předpokladu, že aktuální chování, emoce a vztahové vzorce jsou silně ovlivněny minulými zkušenostmi, zejména z raného dětství. Mluví o tom, že potlačovaná přání hrozí průnikem do vědomí; jedná se tedy o konflikt mezi pudovou částí jedince – id – reprezentujícím dítě v nás, a superegem, zjednodušeně představujícím rodiče v nás, kontrolujícím sociální normy a konvence. Psychodynamická terapie a psychoanalýza nejsou zaměřeny na přímé snížení úzkostnosti, ale spíše na vybudování osobnosti, schopné uměřeně snášet úzkost. Postupem času umožňuje zvědomění nevědomých konfliktů a jejich následné postupné řešení. Osvobozuje úzkostné pacienty od závislosti na ostatních, krok po kroku je učí, jak obhájit svůj názor, a tím vybudovává sebevědomí tolik potřebné k překonání úzkostí. 3 PRAŠKO, Ján. Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Portál, 2005, 413 s. ISBN 80-7178-997-6. 4 PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-986-6. * superego – „nadjá“; vzniká působením výchovy, neboli okolí, které na nás má vliv a snaží se nás civilizovat do standardů společnosti, ve které vyrůstáme. Prahne po ideálech a nutí osobnost snažit se jich dosáhnout. Je naší zažitou vnitřní morálkou, svědomím.
3.2 Speciální terapie
3.2.2
21
Kognitivně-behaviorální přístup
Kognitivně-behaviorální přístup je založený na teorii učení I. P. Pavlova. Využívá základní principy jak kognitivní, tak behaviorální terapie. Původně sloužila pouze k léčbě depresivní poruchy, v současné době se využívá k léčbě řady jiných psychických poruch, např. poruch příjmu potravy, osobnosti, afektivních, psychóz, závislostí, mimo jiné i úzkostných poruch. Tento terapeutický přístup předpokládá, že k úzkostným projevům dochází na základě přímého nebo zástupného podmiňování. Důležitou roli zde hraje operantní podmiňování, které patologické projevy udržuje. Podle behaviorálního pohledu mohou vrozené i získané strachy vyhasnout, dojde-li k opakované expozici – netraumatické konfrontaci s obávaným objektem či situací. Kognitivní orientace spočívá v zaměření na oblast myšlení a zkreslení myšlenkových procesů, které negativně ovlivňují prožívání a emoce.5 Vychází z předpokladu, že úzkostné poruchy vznikají na základě chybných kognitivních procesů, a mohou být tedy zmírněny změnou těchto procesů. Tato metoda se úspěšně používá v terapii specifických úzkostných poruch, sociální fobie apod.
Obrázek 3.1: Schéma zobrazující vzájemné působení myšlení, emocí a chování. Trojúhelník uprostřed představuje princip kognitivně-behaviorální terapie zobrazující základní přesvědčení všech lidí, která by se dala shrnout do tří kategorií: já, oni, budoucnost.
5
VYMĚTAL, Jan. Speciální psychoterapie: (úzkost a strach). Vyd. 1. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2000, 481 s. Psychoterapie. ISBN 80-86123-15-4.
3.2 Speciální terapie
22
K základním rysům kognitivně-behaviorální terapie patří: • krátkodobost a časová omezenost • zaměření na přítomnost • zaměření na konkrétní ohraničené problémy • stanovení konkrétních funkčních cílů • směřování k rychlé soběstačnosti klienta • nácvikové metody na principu opakování, učení, tréninku; postižený získává dovednosti a zvládá situace Kognitivně-behaviorální terapie je každé poruše specificky přizpůsobena. Například u sociální fobie je více zaměřena na expoziční terapii v rámci skupinové terapie, kdy se klient postupně zbavuje strachu z mluvení před obecenstvem. V léčbě úzkostných poruch se uplatňuje i řada expresivních postupů v psychoterapii. Expresivními postupy rozumíme takové metody, při nichž se pacienti vyjadřují verbálně i neverbálně pomocí specifického média (uměleckého, pohybového). Prostředkem může být dramatická metoda (dramaterapie a psychodrama), výtvarný projev (v arteterapii), hra (u terapie hrou), hudba (v muzikoterapii) nebo pantomima a pohyb (u psychogymnastiky). Jejich účinnost je ovšem stále předmětem současných výzkumů.
Kapitola 4
Nedostatek spánku, úzkost a výkonnost 4.1
Cíle výzkumu
Nedávné studie ukázaly, že až 70 % studentů navštěvujících vysoké školy trpí nedostatkem spánku.1 Nedostatek spánku výrazně ovlivňuje kognitivní procesy, především zpracování informací, koncentraci a schopnost zapamatovat si informace. Vliv nedostatku spánku na výkon je tedy z dlouhodobého hlediska očekávatelný. Vztah mezi nedostatkem spánku, úzkostí a výkonností ovšem není zcela probádaný, proto jsem se na něj zaměřila. Jejich vzájemné působení jsem zkoumala na základě sociologického výzkumu formou dotazníku. Výzkum jsem zaměřila na především na studenty, otázky jsem ovšem uzpůsobila tak, aby na ně mohli odpovídat i pracující. Jako hlavní tezi jsem si stanovila předpoklad, že ve stresujícím období (konec semestru), kdy lidé obecně spí méně hodin než v jiných obdobích roku, jsou lidé v důsledku nedostatku spánku úzkostnější a to se projeví na jejich výkonu. Mým cílem tedy bylo zjistit, pro jaké množství lidí tato teze platí, popřípadě jestli má nedostatek spánku skutečně vliv na úzkost, nebo úzkost na výkonnost. Dále jsem se zabývala otázkou, jaké množství lidí bývá úzkostných i v jiných než stresujících obdobích a nakonec, jestli se dotazovaní věnují relaxaci ke zklidnění se, popřípadě jaké relaxační techniky používají.
4.2
Metodika šetření
Pro sběr dat jsem použila internetový formulář od společnosti Google. Formulář obsahoval 19 položek, které tvořilo 16 uzavřených a 3 otevřené otázek, z nichž 12 otázek muselo být povinně vyplněno. Šest otázek z 19 bylo zjišťovacích (odpovědi „ano“, „ne“ a „ jiné“), a ostatní, kromě 3 otevřených otázek, byly založené na výběru z možností. Devět z těchto otázek obsahovaly možnost „ jiné“. Pro otázky ohledně spánku jsem použila výběr z možností, které představovaly škálu od 0–3 do 9 a více naspaných hodin. Pro otázku týkající se spokojenosti se svým výkonem v podobě známkového ohodnocení jsem použila škálu od 1 1
Sadigh, Micah R.; Himmanen, Sharon A.; Scepansky, James A. AN INVESTIGATION OF THE PREVALENCE OF INSOMNIA IN COLLEGE STUDENTS AND ITS RELATIONSHIP TO TRAIT ANXIETY. College Student Journal. 2014, 48 (3), 397-406 [cit. 2016-01-20].
23
4.3 Výsledky šetření
24
do 10, přičemž 1 představovala naprostou nespokojenost a 10 naprostou spokojenost. Sběr dat k vyhodnocení dotazníku probíhal přibližně kolem konce prvního pololetí školního roku 2015/2016.
4.3
Výsledky šetření
Na dotazník odpovědělo celkem 143 respondentů, z nichž žen bylo 83 a mužů 58 a 2 respondenti na tuto položku neodpověděli. Průměrný věk respondentů byl 21 let, věkový rozsah se pohybuje mezi 15 a 49 lety. Studujících bylo 130 a pracujících 13. Na otázku týkající se školní instituce, kterou navštěvují, 8 odpovědělo, že navštěvují střední školu, 80 gymnázium, 40 vysokou školu, 2 vyšší odbornou školu a 13 respondentů zvolilo odpověď „ostatní“, která zahrnovala i pracující. Dále jsem se zaměřila na osoby, u nichž jsem předpokládala vyšší úzkostnost než u jiných osob. Vybrala jsem respondenty, kteří na otázku „V jakou dobu pracujete na svých domácích úkolech/seminárních pracích/projektech?“ odpověděli „na poslední možnou chvíli, ale stíhám termín odevzdání“ a „na poslední možnou chvíli, ale nestíhám termín odevzdání“, a ty, kteří na otázku „Máte pocit, že zvládáte stres nebo úzkost lépe, porovnatelně, nebo hůře než ostatní?“ odpověděli hůře. Snížila jsem tedy počet dotazovaných na 77. Ze zbývajících respondentů zbylo 41 žen a 33 mužů, z nichž 4 navštěvují střední školu, 45 gymnázium, 22 vysokou školu, 1 vyšší odbornou školu a 4 pracují. Odpovědi na otázky ohledně spánku byly velmi individuální. Na otázku „Kolik hodin vám stačí k tomu, abyste se cítili vyspaně?“ odpovědělo nejvíce respondentů (29) 7–8 hodin spánku (graf 1), ale na otázky kolik hodin spánku mají průměrně během školního roku a ke konci semestru, nejvíce jich odpovědělo 6–7 (graf 2). Potíže se spánkem během stresových situací má 39 respondentů (graf 3).
Graf 1: Průměrný počet hodin dostatečného spánku podle respondentů
4.3 Výsledky šetření
Graf 2: Průměrný počet hodin spánku ke konci pololetí
Graf 3: Potíže se spánkem během stresujících období
25
4.4 Závěr dotazníkového šetření
26
Co se týče známkového ohodnocení, nejvíce lidí (27) odpovědělo, že většinou dostávají známku B, čemuž víceméně odpovídá celková spokojenost se svým výkonem (graf 4). Pro 11 respondentů představují školní nebo pracovní povinnosti vždy neúměrný zdroj stresu a úzkosti, pro 11 často, pro 36 občas, pro 17 málokdy a pro jednoho nikdy. Na navazující otázku, jestli jim úzkost v důsledku školních nebo pracovních povinností brání být produktivní, 45 odpovědělo ano a 31 ne.
Graf 4: Známkové ohodnocení výkonu Dále jsem se zabývala otázkou, jestli mají strach z posuzování ostatními lidmi, pokud by nepodali dostatečný výkon. Tato otázka naznačuje náchylnost k sociální fobii. 39 respondentů odpovědělo ano, z nichž 27 byly ženy a 12 muži, a 38 odpovědělo ne. Na otázku jestli někdy zvažovali návštěvu lékaře nebo jiného odborníka ohledně stresu, úzkosti nebo deprese, dle očekávání 48 respondentů nikdy nezvažovalo návštěvu lékaře z tohoto důvodu, 14 ji zvažovalo, 2 ho již navštívili, ale nepodstupují léčbu a 13 lékaře již navštívilo a podstupují léčbu psychofarmaky nebo psychoterapií, popřípadě kombinací obou. Tři otázky se týkaly metod zklidnění se nebo relaxování. Na otázku, jestli mají účinnou metodu relaxování nebo zklidnění se odpovědělo 49 respondentů ano a 27 ne, z celkového počtu respondentů odpovědělo 75 ano a 49 ne. Někteří se o svou metodu podělili v možnosti „ jiné“. Často byly zmiňované sporty, hudba, sex, meditace a četba beletrie. Následovaly dvě otevřené otázky týkající se časového vymezení dané aktivitě. Odpovědi však byly velmi individuální, někdo se jí věnuje 10 minut denně, někdo 3 hodiny jednou za měsíc.
4.4
Závěr dotazníkového šetření
Pomocí výsledků jsem zjistila, že 77 respondentů z celkového počtu 143 nechává práci na poslední chvíli, z nichž se většina domnívá, že zvládají úzkost nebo stres hůře než ostatní. S nedostatkem času se úměrně zvyšuje míra úzkosti, a na základě tohoto poznatku jsem
4.4 Závěr dotazníkového šetření
27
Graf 5: Spokojenost se svým školním nebo pracovním výkonem (1-vůbec ne, 10-velmi) předpokládala, že tito respondenti budou náchylnější k úzkostnosti. Můj předpoklad se víceméně potvrdil, jelikož 15 z nich (což je téměř 10 % ze všech respondentů) již navštívilo lékaře nebo jiného odborníka ohledně úzkosti nebo neúměrného stresu. Jedním z cílů tohoto dotazníkového šetření bylo zjistit, jaké množství studentů zvažuje nebo podstupuje léčbu některé úzkostné poruchy. Jak jsem již zmínila, 13 z nich podstupuje léčbu psychofarmaky nebo psychoterapie, popřípadě kombinaci obojího a 14 léčbu zvažuje, z celkového počtu respondentů ji zvažuje 18 lidí. Toto je relativně vysoké číslo, pokud se vezme v potaz, že respondenti navštěvují primárně střední nebo vysokou školu. Zjistila jsem také, že vyšší známkové ohodnocení nemusí automaticky znamenat spokojenost se svým výkonem. Naopak nemálo lidí, kteří obvykle dostávají nejvyšší známková ohodnocení, označilo na nízké číslo na škále od 1 (vůbec ne) do 10 (velmi). Toto naznačuje sklony k perfekcionismu, obzvláště u studentů gymnázií a vysokých škol. Jedním z hlavních cílů mé práce bylo zjistit, jestli se nedostatek spánku, úzkost a výkonnost vzájemně významně ovlivňují. Dle odpovědí nedostatek spánku nijak výrazně negativně neovlivňuje míru úzkosti, protože drtivá většina respondentů spí nedostatečně během celého školního roku. Předpokládala jsem, že lidé s pravidelným spacím režimem (ti, kteří spí na konci pololetí stejně dlouho jako během celého školního roku) budou méně úzkostní, jelikož tato informace indikuje schopnost dobře si naplánovat aktivity a zařídit si čas. Proto mne překvapilo, že nemálo z nich svou práci nechává na poslední chvíli a z toho důvodu bývají úzkostnější. Navazující otázkou na tento fakt by tedy bylo, jaké jsou konkrétní důvody pro odkládání věcí na poslední chvíli,jestli existuje trend v důvodech pro odkládání práce související s očekáváním úzkosti, a jak by se tomu dalo zabránit. Naopak úzkost by mohla mít signifikantní vliv na spánek, jelikož 69 ze 143 (49 %) respondentů má problémy se spánkem během stresujících situací. Úzkost má na výkonnost velký vliv u velkého počtu respondentů, jak jsem zjistila z otázek „Máte pocit, že vám úzkost v důsledku školních (pracovních) povinností brání být produktivní?“ (a „Máte pocit, že vám úzkost vždy brání v práci?“
4.4 Závěr dotazníkového šetření
28
Není překvapující, že většina úzkostnějších respondentů se nevěnuje žádné relaxační technice. Někteří se jí věnují, ale ne v pravidelných intervalech. Nakonec mne zajímala otázka, jestli se lidé obávají posuzování ostatních, pokud by nepodali dostatečný výkon. Tato otázka indikuje náchylnost k mírné sociální fobii. Více než 90 % žen odpovědělo ano a kolem 40 % mužů odpovědělo ne. Výsledek se poměrně liší v porovnání s literaturou, jež tvrdí, že sociální fobií trpí poměrově stejný počet žen a mužů. Je možné, že v adolescentním věku si ženy více cení názorů ostatních na vlastní osobu a hodnocení vlastní osoby má pro ně větší význam než pro starší osoby. Existuje také možnost, že moderní internetové sociální síte jako Facebook, Twitter apod. mají přímý nebo nepřímý vliv na zvýšení náchylnosti k sociální fobii.
Závěr V této práci byly stručně shrnuty informace týkající se problematiky úzkostných poruch. Rozebrala jsem základní projevy jednotlivých poruch a pro lepší pochopení jsem naznačila myšlenková schémata lidí trpících agorafobií a sociální fobií. Dále jsem popsala typy léčby jednotlivých poruch, z nichž farmakologicky je nejvyužívanější léčba antidepresivy a z terapeutických metod je nejosvědčenější kognitivně-behaviorální terapie. Expresivní terapeutické postupy se zdají být slibnými novými metodami pomáhající s léčbou úzkostných poruch především u dětí, které se ještě neumí vyjadřovat o svých pocitech takovým způsobem, jakým by chtěly. Dále byl rozebrán vztah mezi nedostatkem spánku, úzkostí a výkonností a prevalence úzkostnosti u studentů pomocí dotazníkového šetření. Respondentů bylo celkem 143, většina z nich byli studenti, ale přuzpůsobila jsem dotazník tak, aby mohli odpovídat i nestudenti. Podle výsledků nemá nedostatek spánku signifikantní vliv na úzkost, zatímco úzkost by na kvalitu spánku vliv mít mohla. Úzkost má na výkonnost velký negativní vliv u 44 % dotazovaných. 13 % respondentů někdy zvažovalo návštěvu lékaře a téměř 10 % podstupuje léčbu úzkostné poruchy psychofarmaky, psychoterapií, popřípadě kombinací obou. Úzkostné poruchy jsou jedny z nejčastějších duševních poruch vůbec a počet pacientů a klientů s kteroukoliv neurotickou poruchou každý rok skokově narůstá. Je tedy k zamyšlení, jestli se tak děje kvůli destigmatizaci duševních poruch, nebo spíše kvůli celkové hektičností naší doby.
29
Literatura NAKONEČNÝ, Milan. Psychologie: přehled základních oborů. Vyd. 1. Praha: Triton, 2011, 863 s. ISBN 978-80-7387-443-8. PRAŠKO, Ján. Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Portál, 2005, 413 s. ISBN 80-7178-997-6. RIEMANN, Fritz. Základní formy strachu: typy lidské osobnosti, jejich vznik, charakteristiky a formy vztahů. Vyd. 3. Praha: Portál, 2010, 199 s. Spektrum (Portál). ISBN 978-80-7367-700-8. VYMĚTAL, Jan. Speciální psychoterapie: (úzkost a strach). Vyd. 1. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2000, 481 s. Psychoterapie. ISBN 80-86123-15-4. KAST, Verena. Úzkost a její smysl. Vyd. 1. Praha: Portál, 2012, 235 s. Spektrum (Portál). ISBN 978-80-262-0160-1. PRAŠKO, Ján. Sociální fobie: jak překonat nadměrný stud. 1. vyd. Praha: Portál, 2005, 132 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-7367-031-3. PRAŠKO, J., Prašková, H. Sociální fobie. In SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖRSCHL, C. (Eds), Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Amepra 2004. PRAŠKO, Ján. Agorafobie a panická porucha: jak je překonat. Vyd. 1. Praha: Portál, 2008. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-336-9. PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-986-6. BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a František KOUKOLÍK. Citový mozek: neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 359 s. ISBN 80-7262-408-3. MORSCHITZKY, Hans a Sigrid SATOR. Deset tváří úzkosti: svépomocný program v sedmi krocích. Vyd. 1. Praha: Portál, 2014, 254 s. Spektrum (Portál). ISBN 978-80-2620688-0. CRASKE, Michelle G., Scott L. RAUCH, Robert URSANO, Jason PRENOVEAU, Daniel S. PINE a Richard E. ZINBARG. What is an anxiety disorder? Depression and Anxiety [online]. 2009, 26(12), 1066-1085 [cit. 2016-01-20]. DOI: 10.1002/da.20633. ISSN 10914269. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/da.20633 Sadigh, Micah R.; Himmanen, Sharon A.; Scepansky, James A. AN INVESTIGATION OF THE PREVALENCE OF INSOMNIA IN COLLEGE STUDENTS AND ITS RE30
Literatura
31
LATIONSHIP TO TRAIT ANXIETY. College Student Journal. 2014, 48(3), 397-406 [cit. 2016-01-20]. KOUKOLÍK, František. Lidský mozek: funkční systémy : normy a poruchy. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, 359 s. ISBN 80-7178-379-x. Phil Barker (7.10.2003). Psychiatric and mental health nursing: the craft of caring. Londýn: Arnold. ISBN 978-0-340-81026-2. Fredrikson, M; Annas, P; Fischer, H; Wik, G. Gender and age differences in the prevalence of specific fears and phobias. Behaviour research and therapy, 1996, 34 (1). SHEAR, K. Integrating pharmacologic and psychosocial strategy to effectively managed generalized anxiety disorder and panic disorder. CNS Spectr, 2004, 9, No.11, Suppl 13. Patel, G; Fancher, TL (3 Dec 2013). In the clinic. Generalized anxiety disorder. Annals of Internal Medicine 159 (11): ITC6–1, ITC6–2, ITC6–3, ITC6–4, ITC6–5, ITC6–6, ITC6–7, ITC6–8, ITC6–9, ITC6–10, ITC6–11; quiz ITC6–12. doi:10.7326/0003-4819-15911-201312030-01006.
Seznam obrázků 1.1
Graf znázorňující vztah mezi úzkostí a výkonem . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1 2.2
Příklad bludného kruhu agorafobie podle Jána Práška . . . . . . . . . . . . 12 Bludný kruh nejisté sociální interakce podle Jána Práška . . . . . . . . . . . 13
3.1
Schéma vzájemného působení myšlení, emocí a chování. . . . . . . . . . . . 22
1 2 3 4 5
Průměrný počet hodin dostatečného spánku podle respondentů . . . . . . . Průměrný počet hodin spánku ke konci pololetí . . . . . . . . . . . . . . . . Potíže se spánkem během stresujících období . . . . . . . . . . . . . . . . . Známkové ohodnocení výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spokojenost se svým školním nebo pracovním výkonem (1-vůbec ne, 10-velmi)
32
9
25 26 26 27 28
