Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií
Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích
Bc. Kristina Widenská
Pády jako indikátor kvality v sociálních službách
Diplomová práce
Vedoucí práce: PhDr. Mgr. Lada Furmaníková, Ph.D.
Praha 2015
Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracoval/a samostatně a použil/a jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato práce byla zpřístupněna v příslušné knihovně UK a prostřednictvím elektronické databáze vysokoškolských kvalifikačních prací v repozitáři Univerzity Karlovy a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem. V Praze dne 22. června 2015
Bc. Kristina Widenská ....................................
2
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala paní PhDr. Mgr. Ladě Furmaníkové, Ph.D., za ochotu a pomoc při konzultacích, za její cenné rady a zkušenosti a za vedení diplomové práce. Dále paní Mgr. Janě Hrachové za její podněty, rady, konzultace a otevřený přístup během provádění šetření v Domově pro seniory Sue Ryder. Lýdii Csukásové za pomoc s vyhledáváním legislativních zdrojů. Evě Petržilkové za velkou podporu a přátelství. Rodičům, za to, že mi umožnili studovat na vysoké škole celých pět let.
3
Obsah Abstrakt .................................................................................................................................. 6 Klíčová slova ......................................................................................................................... 6 Abstract .................................................................................................................................. 7 Keywords ............................................................................................................................... 7 Úvod....................................................................................................................................... 8 1.
2.
Cíle práce a metodika šetření ....................................................................................... 10 1.1
Cíle práce .............................................................................................................. 10
1.2
Metodika šetření .................................................................................................... 10
Pády jako riziko ........................................................................................................... 14 2.1
Příčiny pádů .......................................................................................................... 15
2.2
Typy pádů.............................................................................................................. 16
2.3
Strach z pádů ......................................................................................................... 17
3.
Pády v lůžkových zdravotnických zařízeních .............................................................. 19
4.
Pády v sociálních službách .......................................................................................... 21
5.
6.
4.1
Legislativa ............................................................................................................. 21
4.2
Kvalita v sociálních službách ................................................................................ 33
Prevence ....................................................................................................................... 44 5.1
Hodnocení rizika pádu .......................................................................................... 44
5.2
Preventivní opatření .............................................................................................. 46
Intervence..................................................................................................................... 52 6.1
Postup při pádu ...................................................................................................... 52
4
6.2 7.
Záznam pádu ......................................................................................................... 53
Doporučení pro praxi ................................................................................................... 60 7.1
Preventivní opatření .............................................................................................. 60
7.2
Postup při pádu ...................................................................................................... 64
7.3
Záznam a evidence pádu ....................................................................................... 66
Závěr .................................................................................................................................... 70 Bibliografie .......................................................................................................................... 72 8.
Přílohy.......................................................................................................................... 79 Seznam příloh .................................................................................................................. 79 Příloha č. 1
Seznam obrázků...................................................................................... 80
Příloha č. 2
Seznam zkratek ....................................................................................... 81
Příloha č. 3
Rozhovor 1 ............................................................................................. 82
Příloha č. 4
Rozhovor 2 ............................................................................................. 95
Příloha č. 5
Rozhovor 3 ........................................................................................... 102
Příloha č. 6
Projekt diplomové práce ....................................................................... 110
5
Abstrakt Diplomová práce se zabývá tématem pádů v pobytových sociálních službách pro seniory. Zaměřuji se zde především na otázku, zda jsou pády považovány za jeden z indikátorů kvality poskytované péče. V diplomové práci se věnuji problematice pádů jednak na obecné rovině, tj. rovina legislativní a rovina kvality péče (především standardů kvality), ale také na úrovni konkrétního poskytovatele, pobytové sociální služby Domov pro seniory Sue Ryder v Praze. V práci se dále zabývám pády v lůžkových zdravotnických zařízeních, které vnímám jako důležitý bod pro srovnání s oblastí pádů v sociálních službách. Klíčovým tématem práce je prevence pádů u seniorů při zachování jejich základních práv (především práva na vlastní volbu) a podpory samostatnosti, soběstačnosti, a také postup, intervence, v těchto případech. Výstupem diplomové práce jsou návrhy doporučení do praxe pro zvýšení kvality péče v oblasti práce s pády pro konkrétního poskytovatele. Tato doporučení vycházejí ze studia teorie, legislativy, analýzy záznamů pádů v Domově pro seniory za sledované období 18 měsíců, metodiky pro práci s pády a dále prostřednictvím rozhovorů se zaměstnanci Domova pro seniory a jednou klientkou.
Klíčová slova Pády v sociálních službách, pády ve zdravotnictví, indikátor kvality, kvalita v sociálních službách, sociální práce, senioři
6
Abstract The diploma thesis deals with the issue of falls among the elderly placed in residential social care facilities. The author mainly focuses on the issue whether the falls can be viewed as a quality indicator of the offered care. The author deals with the issue of falls both on the general level (legislation, standards of quality) and also on the level of a specific residential social care provider represented by home for the elderly Sue Ryder in Prague. Further, the author deals with the issue of falls in inpatient healthcare facilities, as this issue is viewed as an important indicator in terms of comparing quality of care between social care and health care facilities. The key issue of the thesis are the ways to prevent falls of the elderly, so that their basic rights (especially the right to have their own choice), independence and self-sufficiency can be maintained, and also the intervention procedures in these cases. The aim of the thesis is to provide its readers with suggestions on how to improve quality of healthcare in terms of dealing with falls. These suggestions are based on the author's thorough examination of the relevant theoretical and legislative materials. The suggestions are further based on analyzing the fall records, covering a period of 18 months, provided by Sue Ryder facility, and various interviews of the employees and one client of the Sue Ryder facility.
Keywords Falls in social service facilities, falls in medical care facilities, quality indicator, quality in social services, social work, seniors
7
Úvod V diplomové práci se zabývám problematikou pádů u seniorů v sociálních službách. Mezi odbornou veřejností je všeobecně známo, že pády jsou rizikovým faktorem pro každého člověka. Neboť právě pády mohou zkomplikovat jeho současnou situaci, hlavně po stránce zdravotního stavu, ale následně i po stránce psychického stavu. Psychický stav je u seniorů velmi důležitým faktorem, dle kterého se poté zlepšuje jejich zdravotní stav (Křivohlavý, 2009). Pády mohou také zkomplikovat běžný denní rytmus života člověka. Mohou ho omezit v soběstačnosti, schopnosti se obsloužit, zvládnout si udělat něco sám, dokud člověk ještě může - např. obstarat si věci, které potřebuje, provádět hygienickou péči, uvařit si, dojít si nakoupit, pracovat na zahradě, dojít si, kam potřebuje a mnoho dalších věci či aktivit. A právě u seniorů, kteří byli celý život zvyklí se aktivně těmto činnostem věnovat, toto může být velkou zátěží. V diplomové práci se věnuji problematice pádů jednak na obecné rovině, tj. rovina legislativní a rovina kvality péče (standardů kvality), ale také na úrovni konkrétního poskytovatele, pobytové sociální služby Domov pro seniory Sue Ryder v Praze. Těmto tématům se věnuji podrobně v kapitole 4 Pády v sociálních službách. Nejprve budu v práci zjišťovat, zda a jaké jsou rozdíly mezi tím, jak jsou pády vnímány ve zdravotnických zařízeních a sociálních službách, především ve vztahu k posuzování kvality péče. Jedná se o dva rozdílné typy služeb, s rozdílnými cíli i způsoby práce, a proto vnímání pádů bude odlišné. Budu také zjišťovat, jak se liší legislativní zakotvení pádů a metodické pokyny, v oblasti zdravotnictví a sociálních služeb. V konkrétní pobytové sociální službě - Domov pro seniory Sue Ryder – budu analyzovat, zda a jak vnímají pády klientů zdravotničtí pracovníci, pracovníci v sociálních službách a také sám klient a zda pády považují za indikátor kvality péče. Hlavním výstupem mé práce bude návrh opatření pro zvýšení kvality služby na základě studia teorie, legislativy, analýzy záznamů pádů v Domově pro seniory Sue Ryder za posledních 18 měsíců, metodiky pro práci s pády a dále prostřednictvím šetření mezi
8
zaměstnanci Domova pro seniory Sue Ryder a klientkou. Šetření mezi zaměstnanci v konkrétní pobytové sociální službě budu provádět s cílem zjistit, jak pracovníci v sociálních službách vnímají riziko pádu. Zda ho považují za jeden z indikátorů kvality poskytované péče v sociálních službách, a jaký mají postoj k tomuto tématu. Zvláště se budu zabývat otázkou, zda jsou pády aktuálním tématem v Domově pro seniory Sue Ryder. Tato práce je prakticky zaměřena. Není rozdělena na část teoretickou a praktickou, jak to bývá mnohdy zvykem. V jednotlivých kapitolách se prolíná teorie s praxí - na základě zjištění při provádění šetření v Domově pro seniory Sue Ryder.
9
1. Cíle práce a metodika šetření V Domově pro seniory Sue Ryder (dále jen Domov pro seniory) jsem prováděla analýzu dokumentů o pádech a nahrávala rozhovory s vybranými zaměstnanci a jednou klientkou.
1.1
Cíle práce
Zjistit, zda jsou rozdíly mezi tím, jak jsou pády vnímány ve zdravotnických zařízeních a sociálních službách, především ve vztahu k posuzování kvality péče. V pobytové sociální službě Domov pro seniory analyzovat, zda a jak vnímají pády klientů zdravotničtí pracovníci, pracovníci v sociálních službách a také sami klienti a zda pády považují za indikátor kvality péče. Navrhnout opatření pro zvýšení kvality služby v Domově pro seniory (na základě studia teorie, legislativy, analýzy záznamů pádů v Domově pro seniory za posledních 18 měsíců, metodiky pro práci s pády a dále prostřednictvím šetření mezi zaměstnanci Domova pro seniory a klienty).
1.2
Metodika šetření
Analýza dokumentů týkajících se pádů Nejprve jsem kvantitativní metodou analyzovala Protokoly o pádech za období 1. 6. 2013 - 31. 12. 2014 neboli období 18 měsíců. Za sledované období bylo v Domově pro seniory celkem 79 hlášených pádů (záznamů). Pády se vyskytly celkem u 28 klientů, tzn. někteří klienti padali opakovaně. Mezi další analýzu dokumentů o pádech jsem plánovala zařadit i analýzu Metodiky prevence pádů v Domově pro seniory, kterou jsem ve spolupráci s vedoucí Domova pro seniory vytvořila v prvním ročníku v rámci předmětu Praxe řízení. Tato metodika zatím
10
dosud nebyla okomentována a schválena v rámci interních dokumentů Domova pro seniory, analýzou této metodiky jsem se dále nezabývala. Dále jsem chtěla provést analýzu Metodiky pro individuální plánování. Kladla jsem si otázku, zda se dle této metodiky pracuje nějakým způsobem s pády - jejich prevencí, individualizovaným přístupem ke konkrétnímu klientovi v případě výskytu pádu a péčí po něm a následně další prevencí. Nyní v Domově pro seniory pracují s manuálem projektu Cesta životem. Metodika pro individuální plánování se bude v Domově pro seniory brzy přepracovávat. Tuto „starou“ Metodiku pro individuální plánování jsem k dispozici k nahlédnutí či analýze nedostala a ani taktéž manuál projektu Cesta životem. Poté následovalo kvalitativní šetření prostřednictvím nahrávání rozhovorů se zaměstnanci a také s jednou klientkou Domova pro seniory. Rozhovory se zaměstnanci a klientkou Domova pro seniory Nahrála jsem celkem tři rozhovory. Dva rozhovory se zaměstnanci (z čehož jeden byl skupinový) a jeden s klientkou Domova pro seniory. Hlavním tématem těchto rozhovorů byla otázka, zda vnímají
pády jako indikátor kvality péče. Cílem těchto
rozhovorů bylo zjistit jejich osobní názory na tuto problematiku a nahlédnutí na případné motivy zdůvodňující tyto názory. První rozhovor byl skupinový, proběhl 10. února 2015, trval celkem 42 minut. Původně jsem měla v plánu nahrát rozhovor s každým zaměstnancem zvlášť, ale z hlediska času ze strany zaměstnanců bylo jednodušší nahrát skupinový rozhovor. Rozhovor jsem nahrávala s: vrchní sestrou (vedoucí Domova pro seniory), se dvěma staničními sestrami, sociální pracovnicí a nutriční terapeutkou. Cílem výběru výše zmíněných osob bylo nahlédnout do problematiky pádů v Domově pro seniory z více stran - jak z hlediska zdravotnických pracovníků, tak i z hlediska pracovníků sociálního zaměření. Celý přepsaný rozhovor je k nalezení v Příloze č. 3. Přínosem skupinového rozhovoru může být často to, že jednotliví zaměstnanci Domova pro seniory na jednotlivé myšlenky svých kolegů mohou plynně navazovat a sdílet tak své postřehy a myšlenky k danému tématu. Na
11
druhou stranu rizikem skupinového rozhovoru může být to, že některé informace zaměstnanci nesdílí, nebo dokonce říci nechtějí před svými kolegy či nadřízenými. Druhý rozhovor byl individuální a to s nejstarší klientkou Domova pro seniory, které letos bylo sto let. Rozhovor jsem nahrávala 29. dubna 2015, trval celkem 20 minut. Tato klientka a také její dcera byly osloveny, zda by mi poskytly rozhovor. Dcera nesouhlasila. Klientka s poskytnutím rozhovoru souhlasila. Tato klientka není totiž jen nejstarší klientkou Domova pro seniory, ale také klientkou s nejvíce evidovanými pády za sledované období. Pádů měla celkem dvacet. Tuto klientku jsem pro nahrávání rozhovoru zvolila z důvodu nejen toho, že měla za sledované období nejvíce pádů, ale také proto, že mě zajímalo, jak právě ona vnímá své pády, zda si je pamatuje. Dále mě pak zajímalo, zda si je vědoma, proč tak často padá a z jakého důvodu. Přepsaný rozhovor je k nahlédnutí v Příloze č. 4. Nakonec toto byl pouze jediný rozhovor s klientem Domova pro seniory na téma pádů, jakým způsobem může samotný klient vnímat oblast pádů jako možný indikátor kvality péče v sociálních službách. Původně jsem plánovala více rozhovorů s klienty, ale z hlediska času k tomu už pak nedošlo. Uvědomuji si, že mi klientka nejspíše některé věci neřekla nebo nechtěla říci či zkreslila informace. Důvodem může být i to, že jsme se neznaly a klientka ke mně neměla důvěru. Ve svém původním plánu jsem doufala, že budu moci udělat rozhovor s více klienty. Vzhledem k vytíženosti zaměstnanců Domova pro seniory a zároveň neochoty některých klientů to bohužel nebylo možné. Z těchto důvodů mám pouze jeden rozhovor. Chápu tedy jeho dopady na celé šetření jako spíše informativní. Tento rozhovor pomáhá dotvořit celkový obraz o problematice a zároveň jsem tak měla možnost přesvědčit se o aktuálnosti problému v jeho autentické podobě. Třetí, rozhovor jsem nahrála s metodičkou, která pracuje zároveň také jako pečovatelka. Tento rozhovor proběhl 29. dubna 2015 a trval celkem 25 minut. Původně jsem chtěla nahrát rozhovor s dvěma pečovateli a dvěma metodičkami, nicméně vzhledem k vytíženosti těchto zaměstnanců bylo nemožné najít společný termín. Z tohoto důvodu
12
mám tedy rozhovor pouze s jednou metodičkou. Celý přepsaný rozhovor je k nalezení v Příloze č. 5. Výhodou tohoto rozhovoru bylo nahlédnutí do problematiky pádů z hlediska strany pracovníka v přímé péči, který s klienty tráví nejvíce času ze všech zaměstnanců. Metodička pracuje s individuálními plány - má přehled o daných klientech a záznamech o jejich pohyblivosti, soběstačnosti klientů - z těchto důvodů jsem pro rozhovor zvolila právě ji. V diplomové práci uvádím i citace osob, se kterými jsem nahrávala rozhovory. Zde uvádím zkratky jednotlivých osob pro přehled: VS - vrchní sestra SS1 - staniční sestra 1 SS2 - staniční sestra 2 SP - sociální pracovnice NT - nutriční terapeutka K - klientka M - metodička a zároveň pečovatelka.
Celé mé šetření bylo provázané několika konzultacemi a rozhovory s vedoucí diplomové práce, s vedoucí Domova pro seniory a s metodičkou Domova pro seniory.
13
2. Pády jako riziko Jak jsem již v úvodu zmínila, pády jsou rizikovým faktorem pro každého člověka a to nejen po stránce zdravotního stavu. Mohou zkomplikovat mnoho oblastí lidského života a ohrozit tak jeho další činnosti, běžný způsob života a jeho psychiku. U osob starších 65 let patří pády k nejčastější příčině smrtelných úrazů, až 5 % osob je v důsledku pádu hospitalizováno. Při pádu často vznikají fraktury neboli zlomeniny, 85 % fraktur je způsobeno právě pády (Klán, Topinková, 2003). Dalším negativním vlivem je osteoporóza tedy onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty (Vokurka, Hugo, 2007). V důsledku pádu také často vznikají poranění měkkých tkání, hlavy, lidé se stávají více nesoběstačnými a tím pádem potřebují více péče, energie a sil. Následkem pádu může v nejhorším případě dojít až k úmrtí (Klán, Topinková, 2003). Mezi následky pádu patří často úzkosti či deprese. U lidí se často vyskytuje strach z dalšího pádu (Pohlová, 2015). Jako příklad pádů jako rizika uvádím část rozhovoru s klientkou Domova pro seniory. Situace, které jsou zde popisované se udály v době, kdy ještě klientka nebyla klientkou Domova pro seniory a bydlela tedy v domácím prostředí. Klientka mi během rozhovoru sdělila, že měla jeden pád velmi špatný. Jednou, když si ohřívala polévku v hrnci na plynu, se jí zamotala hlava a po chvíli upadla. Dále mi sdělila, že se ještě byla schopna „doplížit“ pomalými pohyby ke sporáku a plyn zavřela. Poté ležela na zemi několik hodin do té doby, než za ní přišla dcera a zavolala muže na pomoc maminku zvednout ze země. Nejenom však na tento pád má klientka špatné vzpomínky. Další pád byl u jejího manžela. Pán upadnul a poté ho odvezli do nemocnice a následně pak zemřel (Rozhovor č. 2). Myslím si, že pro některé lidi obzvláště seniory je v mnoha případech či obdobích přímo nebezpečné bydlet doma sám/a. Pokud se sami hůře obslouží, mají problém se soběstačností, může jít v některých případech i o život.
14
Můžeme najít mnoho definic pro pády. Česká asociace sester vytvořila tuto definici: „pády jsou mimořádnou událostí vyúsťující v nezamýšlené spočinutí klienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu.“ (Svobodová, 2008: 3). Cooper & Nolt definují pád jiným způsobem a to nejen jako pád klienta vertikálním způsobem, ale i způsobem horizontálním: „Pacientův náhlý a neočekávaný sestup ze stoje, ze sedu nebo i z horizontální polohy, včetně uklouznutí ze židle na zem a včetně asistovaného pádu (kde jednotlivá osoba vede padajícího pacienta k zemi), s poraněním nebo i bez poranění pacienta.“ (Cooper, Nolt, 2007 in Dostálová, Nahodilová, 2011). Pády je možno dělit na různé typy. Uvádím dělení pádů, které používají v Domově pro seniory. Toto dělení jim slouží jako ukazatel toho, jakým způsobem klient upadl. Zdravotní sestry mají povinnost po každém pádu klienta vyplnit Protokol o pádu v informačním systému Cygnus, kde daný typ pádu zaznamenávají.
2.1
Příčiny pádů
Pády mohou vzniknout z důvodu mnoha faktorů. Je potřeba si na tyto možné příčiny vzniku pádů dávat u klientů pozor a snažit se jim především prostřednictvím prevence předejít. Faktory se dělí na faktory vnější a vnitřní.
Faktory vnější: patří sem faktory prostředí tzn. např. nebezpečné schody, různá zešikmení, která klient neočekává, kluzké podlahy, překážky v terénu, nedostatečné osvětlení místnosti. Dále také i uspěchané, roztržité a neopatrné pohyby (NHS Choices, 2009, překlad vlastní). Dále sem patří nevhodná výška nábytku, postranice, používání kompenzačních pomůcek, nevhodná obuv a oblečení (Vytejčková, 2014).
15
Faktory vnitřní: faktory týkající se zdravotního stavu člověka - zesláblé svalstvo, ospalost, zmatení, závratě, špatná rovnováha, zhoršený zrak (NHS Choices, 2009, překlad vlastní). Dále pády v anamnéze, věk nad 70 let, akutní či chronické onemocnění, dehydratace, problémy s výživou, podávání léků - ovlivňujících krevní tlak, na léčbu silné bolesti (opiáty), léky ovlivňující psychiku (Vytejčková, 2014).
2.2
Typy pádů
V Domově pro seniory jsou jednotlivé pády děleny na tyto typy:
zakopnutí, chybné došlápnutí
ztráta rovnováhy
uklouznutí
pád z lůžka
pád při přesunu s dopomocí
ztráta vědomí, záchvat
nezapsaný typ pádu Z tohoto vyplývá, že chápání pádů v Domově pro seniory se blíží spíše chápání pádů
dle Coopera & Nolta (viz výše). V rámci analýzy záznamů z Protokolů o pádech za sledované období 1. 6. 2013 31. 12. 2014 (období 18 měsíců) jsem zjistila, že nejčastějším typem pádu, který se za toto období vyskytl, byla ztráta rovnováhy a to celkem u 41 pádů z celkového počtu 79 pádů. Ilustraci tohoto nalezneme na Obr. č. 1 graf Typy pádů. Druhým nejčastějším typem pádu byla uklouznutí - 12 případů. Poté u šesti případů se vyskytl pád z lůžka, u šesti případů pád při přesunu s dopomocí a zakopnutí, chybné došlápnutí. Nejméně častým typem pádu
16
byla ztráta vědomí se záchvatem, která se vyskytla pouze dvakrát. A nakonec i poté nezapsaný typ pádu. Obrázek 1 graf Typy pádů
2.3
Strach z pádů
Pády mohou být rizikem pro každého člověka. Z prvního rozhovoru, který jsem nahrávala s personálem Domova pro seniory, jsem zjistila, že se v některých případech o pádu klienta dozví až druhý den. Někteří klienti totiž pády zatajují. Neoznámení pádu může znamenat, že pracovníci nezjistí případné zdravotní komplikace (Rozhovor č. 1) Tzn. pracovníci nemohou poskytnout péči, klienta ošetřit, zjistit případná poškození, vyhnout se následkům (např. otřes mozku, zlomeniny, vnitřní krvácení). Je zde tedy riziko zanedbání péče. Ze skupinového rozhovoru s pracovníky vyplynulo, že k neoznámení pádu dochází kvůli strachu z vyšetření v nemocnici, z hospitalizace a jejích následků (vč. případného úmrtí v nemocnici) a také hrají svou roli obavy ze změny prostředí. Kromě toho dochází k neoznámení pádu, protože si ho uživatel nemusí pamatovat (Rozhovor č. 1).
17
Vrchní sestra se v rozhovoru zmínila o klientce: „Ale ona to kamuflovala. Pak říkala vždycky, že se necítí dobře, že dnes se vstávat nebude. Do křesla taky nepůjde, protože ji bolí hlava, oči, nohy, břicho. Všechno je špatné. Takže, když nám lidi řeknou, že se zdravotně necítí, tak ví, že je nebudeme tlačit.“ (Rozhovor č.1, VS). Je důležité pátrat po příčině, proč je daný klient např. neklidný, sledovat jeho verbální i neverbální projevy. U některých klientů, kteří mají mnoho zkušeností s pády, často přetrvává strach z pádů, někteří si dokonce pády nepamatují. Např. klientka, se kterou jsem nahrávala rozhovor, mi sdělila, že měla za dané období (vysvětlila jsem jí, za jak dlouhé období byly informace o pádech sbírány) jenom dva nebo tři pády. Když jsem jí sdělila, že jich měla 20, nevěřila mi a říkala, že pádů měla méně a pak dodala „oni mi napsali 20.“(Rozhovor č. 2, klientka). I z toho můžeme vidět, že senioři v pozdějším věku mohou tíhnout k nedůvěře až slabé paranoie. Během skupinového rozhovoru staniční sestra uvedla, že některým klientům trvá delší dobu, než získají opět pocit důvěry v personál. Ať už díky nějaké předchozí zkušenosti v rámci pobytu v jiné organizaci nebo v té současné. Klienti si mohou říkat, vždyť on (někdo z personálu) tam byl, měl mě podržet, abych neupadl (Rozhovor č. 1). V této kapitole jsem se zabývala několika tématy: pády jako riziko, poté typy pádů, strachem z pádů u klientů a příčiny pádů.
V následující kapitole se budu zabývat
tématem pádů v lůžkových zdravotnických zařízeních, neboť si myslím, že je důležité se ještě před tím, než se budu věnovat problematice pádů v pobytových sociálních službách, zabývat pády právě ve zdravotnictví.
18
3. Pády v lůžkových zdravotnických zařízeních Ve zdravotnictví je oblast pádů velice aktuálním tématem. Pády mohou zkomplikovat především zdravotní stav člověka, průběh jeho léčby a také hospitalizaci. Je důležité se snažit pádům v co největší míře předcházet a plánovat individualizovaná preventivní opatření. Oblast pádů je velké téma především v lůžkových zdravotnických zařízeních. Zákonnou úpravu lze najít v odkazu § 47 odstavci 3 písmeno b) Zákona. č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách (dále jen ZZdrSl), kde poskytovatel zdravotních služeb je povinen v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Přičemž k tomuto účelu byly minimální požadavky stanoveny ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále jen MZdr) č. 5/2012, které byly vytvořeny po vzoru doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péči viz Úřední Věstník 2009/C 151/01. Pády a jejich evidence jsou popsány v bodě 1.1.4 Věstníku MZdr č. 5/2012. Standard prevence pádu je splněn za předpokladu, že poskytovatel zdravotní péče vede evidenci pádů pacientů, provádí pravidelnou analýzu příčin pádů pacientů a zavádí k tomu nápravná opatření.
Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb je upraveno v § 98 Zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách v odstavci 1, 2, a 3. (1) „Hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb je dobrovolný proces, jehož účelem je posoudit podle hodnotících standardů organizační úroveň poskytování zdravotních služeb, a to z hlediska jejich kvality a bezpečí.
19
(2) Hodnotící standardy jsou souborem požadavků na vybrané procesy a ukazatele posuzované ve zdravotnickém zařízení z hlediska zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. (3) Hodnocení kvality a bezpečí může provádět fyzická nebo právnická osoba, které bylo uděleno oprávnění k provádění této činnosti podle tohoto zákona.“ (Zákon č. 372/2011 Sb., § 98).
20
4. Pády v sociálních službách Přístup k pádům v sociálních službách není jednotný. V pobytových sociálních službách chybí oproti systému monitoringu pádů ve zdravotnictví jednotný systém - jedná se o preventivní opatření, standard pro práci s pády a metodiku sledování pádů (Pohlová, 2015). Nyní se zaměřím na to, zda jsou pády v sociálních službách upraveny legislativně a také se zaměřím na oblasti spojené s pády, tzn. oblasti blízké tomuto tématu, rovněž z hlediska legislativy.
4.1
Legislativa
Pády v sociálních službách nejsou v legislativě upraveny. Při zkoumání dokumentů jsem nalezla několik důležitých informací, které se pádů týkají nebo by se jich týkat mohly (např. obecné informace, kam by se oblast pádů dala zařadit - např. Standardy kvality sociálních služeb). Dále se v této podkapitole zabývám tématy, které s oblastí pádů souvisí např. důstojnost a lidská práva, opatření omezující pohyb osob, náhrada škody. Každý člověk má svá práva. V některých případech je možno u osob použít v případě rizika pádu opatření omezující pohyb osob - viz dále. Tato opatření však mohou být v některých případech v rozporu s legislativou a omezit tak lidská práva např. právo na volný pohyb a následně také lidskou důstojnost. Pokud dojde k ublížení na zdraví v rámci poskytování sociální služby, řeší se pak náhrada škody. V sociálních a zdravotnických organizacích je otázka důstojnosti člověka vždy palčivou otázkou. Protože do té doby soběstačný člověk najednou závisí na jiných. S tímto souvisí také i pocity méněcennosti, nepotřebnosti a hanby. Proto si myslím, že mluvím-li o problematice pádů, je důležité se věnovat především lidské důstojnosti.
21
Důstojnost a lidská práva Dle Listiny základních práv a svobod (dále jen LZPS) patří osobní svoboda, stejně tak i právo na život, mezi základní lidská práva a svobody. V článku 8 odstavci 2 je uvedeno: „Nikdo nesmí být stíhán nebo zbaven svobody jinak než z důvodů a způsobem, který stanoví zákon. Nikdo nesmí být zbaven svobody pouze pro neschopnost dostát smluvnímu závazku.“ (Ústavní zákon č. 2/1993 Sb.). Porušením osobní svobody se zde rozumí především její fyzické omezení (např. zvednutí postranic u lůžka bez souhlasu klienta) nebo odnětí. Nikdo nemůže druhému člověku nařídit, aby zůstal v lůžku, nebo ho dokonce držet v lůžku či jinde bez jeho souhlasu. Článek 7 LZPS popisuje obecný princip ochrany lidské integrity, člověka především jako fyzické bytosti, ale i duševní. Odstavec 2 článku 7 uvádí, že nikdo nesmí být mučen ani podroben krutému, nelidskému nebo ponižujícímu zacházení nebo trestu. Z článku vyplývá i zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví, v otázkách svobodného pohybu. Článek 10 navazuje na článek 7 a stanovuje lidskou důstojnost, ochranu člověka jako intelektuálního jedince, který má svůj soukromý život, prostředí a má také svoji čest. Důstojností se dále zabývá úmluva v rámci Rady Evropy - Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Článek 1 uvádí, že „smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez diskriminace zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.“ (Úmluva č. 96/2001 Sb.). Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách popisuje v § 38: „Služby sociální péče napomáhají osobám zajistit jejich fyzickou a psychickou soběstačnost, s cílem podpořit život v jejich přirozeném sociálním prostředí a umožnit jim v nejvyšší možné míře zapojení do běžného života společnosti, a v případech, kdy toto vylučuje jejich stav, zajistit jim důstojné prostředí a zacházení. Každý má právo na poskytování služeb sociální péče v nejméně omezujícím prostředí.“ (Zákon č. 108/2006 Sb., § 38). Ve vztahu k pádům je
22
potřeba rozvíjet soběstačnost klientů, dále jim zajistit důstojné prostředí a zacházení. Klient nemá být omezován, tzn. např. omezován v pohybu prostřednictvím postranic. Zde je potřeba pracovat s přiměřeným rizikem u každého klienta. Přiměřenému riziku se více věnuji v kapitole 4 Prevence. Povinnosti poskytovatele sociálních služeb Dle § 88 Zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen ZSocSl) jsou poskytovatelé sociálních služeb povinni vytvářet takové podmínky, které umožní uživatelům sociálních služeb naplňovat jejich lidská i občanská práva, a které mají zamezit střetům zájmů těchto osob se zájmy poskytovatele sociální služby. Poskytovatel je dále povinen „plánovat průběh poskytování sociální služby podle osobních cílů, potřeb a schopností osob, kterým poskytují sociální služby, vést písemné individuální záznamy o průběhu poskytování sociální služby a hodnotit průběh poskytování sociální služby za účasti těchto osob, je-li to možné s ohledem na jejich zdravotní stav a druh poskytované sociální služby, nebo za účasti jejich zákonných zástupců nebo opatrovníků a zapisovat hodnocení a jeho výstupy do písemných individuálních záznamů.“ (Zákon č. 108/2006 Sb., § 88). S tímto souvisí individuální plánování, do kterého vnímám jako důležité zařadit i prevenci pádů, tomuto plánování se věnuji v kapitole 5 Prevence. Poskytovatel je také dle ZSocSl povinen naplňovat standardy kvality, kterým se věnuji v podkapitole 4.2. § 89 Zákona o sociálních službách se týká opatření omezující pohyb osob. Níže se jimi budu zabývat
23
Opatření omezující pohyb osob V některých případech je možné řešit riziko pádu u klientů prostřednictvím opatření omezujících pohyb. Jedná se o taková opatření, která zamezí klientovi (sociální služby) se svobodně pohybovat, bez omezení a tímto projevovat vlastní vůli (Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2008). Tato opatření jasně upravuje právě § 89 Zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách stanovuje jasné podmínky používání opatření omezující pohyb osob:
Při poskytování sociálních služeb nelze používat opatření omezující pohyb daných klientů. Výjimka platí v případech přímého ohrožení jejich zdraví a života a také život jiných fyzických osob a to za dále přesně stanovených podmínek na dobu nezbytně nutnou - tedy k odstranění ohrožení života a zdraví daných osob.
Opatření omezující pohyb osob lze použít pouze tehdy, pokud byla neúspěšně použita jiná opatření (dle konkrétní situace nejdříve využít možnosti slovního zklidnění situace, dále např. odvrácení pozornosti, rozptýlení, aktivní naslouchání osobě) pro zabránění takového jednání osoby, které ohrožuje její zdraví a život nebo zdraví a život jiných fyzických osob. Osoba musí být vhodným způsobem informována o možnosti použití opatření omezující její pohyb.
Poskytovatel sociálních služeb je povinen v případě použití opatření omezujících pohyb osob zvolit vždy nejmírnější typ opatření. Nejprve prostřednictvím fyzických úchopů, poté umístěním osoby do místnosti zřízené k bezpečnému pobytu, nebo pak na základě ordinace přivolaného lékaře a za jeho přítomnosti podat léčivé přípravky.
24
Poskytovatel sociálních služeb je povinen poskytovat sociální služby takovým způsobem, aby způsoby poskytování služeb předcházely situacím, kde by bylo nutné použít opatření omezující pohyb osob.
Poskytovatel sociálních služeb je povinen o použití opatření omezujícího pohyb osob informovat co nejdříve rodinu, zákonného zástupce nebo opatrovníka osoby, které jsou poskytovány sociální služby.
V tomto odstavci je přesně popsán rozsah informací, požadavků, podle kterých je poskytovatel povinen vést evidenci případů použití opatření omezujících pohyb osob (Zákon 108/2006, § 89).
Doporučený postup Ministerstva práce a sociálních věcí (dále už jen MPSV) pro používání opatření omezujících pohyb osob v návaznosti na §89 Zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, upravuje problematiku užití opatření omezujících pohyb. Doporučený postup definuje hlavní zásady pro používání omezujících prostředků, dále opatření ochrany, zvládnutí rizikového chování, užití opatření omezují pohyb osob, souhlas s použitím fyzických zásahů, podmínky, které musí být splněny předtím, než je přistoupeno k opatřením omezujícím pohyb, situace pro užití opatření omezující pohyb osob, situace po zásahu, způsob evidence zásahu a její vyhodnocování, dále formy opatření omezující pohyb osob a odpovědnosti poskytovatele (Ministerstva práce a sociálních věcí ČR, 2008).
V Domově pro seniory v rámci opatření omezujících pohyb osob používají v některých případech postranice a to s písemným souhlasem klienta (případně souhlasem rodiny v některých výjimečných případech) na dobu nezbytně nutnou (zapíše se datum a čas začátku a poté i konce omezení v pohybu). Postranice se nasazují z více důvodů: někdo si je přeje např. chce je na noc - klienti si to většinou korigují sami dle zdravotního stavu,
25
z důvodu pádu nebo chůze, z důvodu pádu z roviny postele (Rozhovor s metodičkou). V Domově pro seniory vždy personál o daném zásahu u klienta informuje jeho rodinu. Povinně dle Zákona č.108/2006 § 89 se vede v Domově pro seniory záznam o použití opatření omezující pohyb osob. Tento dokument je k nahlédnutí na následující straně viz Obr. č. 2 Záznam o použití opatření omezující pohyb osob.
26
Obrázek 2 Záznam o použití opatření omezující pohyb osob
(Zdroj interní dokument Domova pro seniory)
27
Náhrada škody V Novém občanském zákoníku (dále jen NOZ) je smlouva o péči o zdraví upravená v § 2636 až 2651, tyto paragrafy se do jisté míry překrývají se Zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Smlouva o péči o zdraví je uzavírána mezi poskytovatelem a příkazcem. Úprava Zákona o zdravotních službách má jako lex specialis přednost před NOZ (speciální norma má přednost před obecnou, jedná se o zvláštní veřejnoprávní úpravu). Hlavním cílem zakotvení smlouvy péče o zdraví bylo určit, že vztah mezi poskytovatelem a pacientem též při běžné zdravotní péči je vztah smluvní, dosud to nebylo jasné. Zdravotní péče se má poskytovat obecně, nikoli bezvýjimečně, na smluvním základě určeném NOZ, upřesněném ustanoveními Zákona o zdravotních službách (Křepelka, 2014). V oblasti náhrady újmy na zdraví je odklon od NOZ od kritizovaného předepsání hodnoty bolestného, ztížení společenského uplatnění a kompenzace pozůstalých za usmrcení. „Tato bodová vyhláška pozbyla účinnosti 1. 1. 2014. Autoři Nového občanského zákoníku vnímali stanovení sazebníku jako nežádoucí - ať už zákonným nebo podzákonným předpisem. Je myšleno rovněž i na stav, kdy výši újmy nebude možné určit, pak se dává k uvážení soudu. Samotná úprava náhrady újmy na zdraví dle NOZ zní následovně.“ (Lojdová, Malý, 2013): § 2958: „Při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy; vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.“ § 2959: „Při usmrcení nebo zvlášť závažném ublížení na zdraví odčiní škůdce duševní útrapy manželu, rodiči, dítěti nebo jiné osobě blízké peněžitou náhradou vyvažující plně jejich utrpení. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.“ (Zákon č. 89/2012 Sb.).
28
V České republice vznikla povinnost díky přijetí Opčního protokolu k Úmluvě proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání zřídit nezávislý orgán, který bude vykonávat systematické návštěvy v místech, kde jsou osoby omezeny na svobodě. Národním preventivním mechanismem se od 1. ledna 2006 stal Veřejný ochránce práv. Cílem veřejného ochránce práv je prostřednictvím návštěv posílit ochranu osob omezených na svobodě před mučením, krutým, nelidským, ponižujícím zacházením nebo trestáním a jiným špatným zacházením. Tyto návštěvy mohou být prováděny v jakémkoliv denním čase v jakýkoliv den bez předchozího informování vedoucího pracovníka či jiných pracovníků (např. při provádění návštěvy o víkendu či nepřítomnosti vedoucího pracovníka). Veřejný ochránce práv má právo kontrolovat všechna místa, kde je omezena osobní svoboda jedince (Veřejný ochránce práv, Ochrana osob omezených na svobodě).
Hodnocení kvality poskytované péče Na webových stránkách Veřejného ochránce práv (www.ochrance.cz) bylo uveřejněno několik zpráv z návštěv sociálních organizací (nejčastěji domovů pro seniory) a hodnocení kvality jimi poskytované péče. Přestože problematika pádů není ve zprávách explicitně zmiňována, lze ve zprávách dohledat podněty související a také inspiraci. Rozhodla jsem se tedy zaměřit také na problematiku opatření omezující pohyb osob, omezení osobní svobody a na bezpečnost klientů. Čerpala jsem informace z níže uvedených zpráv, z návštěv Veřejného ochránce práv v některých sociálních službách: Ochránkyně varuje před dalšími čtyřmi zařízeními „pečujícími“ o seniory /Penzion pro seniory ATRIUM, Liberec; Domov na kopci, Červený Újezd, Penzion Jiřinka, Brno, Penzion Spokojené stáří, Luhačovice, 2015 Souhrnná zpráva o činnosti veřejného ochránce práv 2013 Souhrnná zpráva z návštěv soukromých zařízení sociálních služeb pro seniory
29
Zpráva z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory, srpen 2007 Zpráva z návštěvy zařízení Domov na kopci, s. r. o., Červený Újezd, 2014
Někteří klienti byli v noci zamykáni na pokojích. Mnohým klientům byly nasazovány postranice - dle některých záznamů bylo účelem omezit klienty v pohybu a nasazování tlumící medikace. Ze záznamů nebylo zřejmé, kdo rozhodl o používání postranic a z jakého důvodu. Dále cituji informace z Penzionu Jiřinka „Omezování svobody v zařízení typu „penzion“ či „ubytovna“ je přitom nepřijatelné“ (Veřejný ochránce práv, 2015).
Zpráva ze Zařízení pro seniory s demencí obsahovala hlavně zmínky o používání postranic. Zaměstnanci zařízení si uvědomovali, že postranice mohou klienta omezit v pohybu, ale už se nezabývali účelem jejich použití, pokud s jejím užitím souhlasil opatrovník nebo rodinný příslušník klienta (souhlasy třetích osob jsou právně nevýznamné - poznámka autora). Častým nedostatkem byla také nedostatečná prevence pádů, ochránce práv také dále kritizoval nedostatečné vyhodnocování rizika pádu, příčiny pádů a také vedení přehledné statistiky pádů (Veřejný ochránce práv, 2013). V některých zařízeních byli klienti omezováni v pohybu v rámci domova pro seniory. Často bylo uváděno, že pobyt venku bývá umožněn klientům pouze v letních měsících, zaměstnanci by se však měli v této věci řídit přáním klientů a současně posoudit možná rizika pro konkrétního člověka a případně mu dělat doprovod. Mnoho klientů mělo v době návštěv na svých postelích nainstalované postranice jako prevenci pádu. Pokud však může být uživatel postranicemi ve volném pohybu omezen, je třeba spolu s ním zvažovat míru rizika pádu (to by se mělo v dokumentaci objevit). Pokud je riziko zhodnoceno jako odůvodňující omezení, je třeba stanovit a pečlivě zaznamenat účel a rozsah (čas použití a typ) používání postranic (Veřejný ochránce práv, 2008). Musí být jasně stanoveno, kdo z personálu je kompetentní o tomto rozhodovat. Ochránce považuje za nepřípustné, aby byly používány neshoditelné postranice na noc bez možnosti
30
signalizace - možnosti použít zvonek přímo na dosah ruky z lůžka. Ochránce doporučil zařadit otázku používání postranic do individuálního plánování poskytování služby klientovi a stanovit vnitřním předpisem odpovědnost za rozhodnutí o jejich používání (Veřejný ochránce práv, 2008). Dle provedených návštěv v několika zařízeních se často objevuje neznalost klientů nevědomost o svých právech, tzn. jejich neuplatňování. K dispozici by měl být domácí řád - dle některých návštěv nebyl všude k dispozici (Veřejný ochránce práv, 2008). Doporučení pro praxi vyplývající z výše uvedených zpráv popisuji v kapitole 5 Prevence. Podle zjištění měla část klientů sníženou pohyblivost, ale na chodbách, toaletách ani v koupelnách nebyla žádná madla, či jiné bezpečnostní a pomáhající prvky, které by klientům usnadnily pohyb a jejich využívání. V těchto prostorech bývá často vlhko, kluzko, pohyb zde je často ztížený. Rizikové je také to, pokud ležící klienti nemají na dosah ruky signalizační zařízení (zvonek) pro přivolání pomoci (Veřejný ochránce práv, 2014). Právo na osobní svobodu a svobodu pohybu, jsou lidská práva, které garantuje Listina základních práv a svobod a mezinárodní úmluvy o ochraně lidských práv, viz podkapitola 3.1 Legislativa. V domovech pro seniory může mít porušování nebo omezování těchto práv mnoho forem a příčin. Ochránce se setkal s omezeními v podobě mechanických překážek (bariérovost objektů - domovů pro seniory, nedostatku personálu pro doprovod klientů) a dalšími omezeními, kdy k porušování tohoto práva dochází na základě zažité praxe nebo vnitřních předpisů (Veřejný ochránce práv, 2007). Nyní se vyjádřím k výše uvedeným oblastem ve vztahu k Domovu pro seniory a z pohledu legislativy. Pokud je nezbytné použít postranice u daného klienta, tak vždy je proveden záznam o použitém opatření omezující pohyb klienta s jeho podpisem (případně s podpisem rodinného příslušníka). O tomto omezení je vždy rodina klienta řádně informována.
31
Postranice jsou však použity jen na dobu nezbytně nutnou (Rozhovor s metodičkou). Každý člověk má svá práva (Ústavní zákon č. 2/1993 Sb.). V Domově pro seniory se pravidelně každé tři měsíce vyhodnocuje riziko pádu u všech klientů a to prostřednictvím informačního systému Cygnus. Pokud se pád u klienta vyskytne, odborný personál je povinen co nejdříve po samotném pádu pád evidovat v informačním systému Cygnus. V tomto systému personál vyplní Protokol o pádu (více viz podkapitola 6.2 Záznam pádu) a následně ho vytiskne a založí do zdravotnické dokumentace a také do speciálních desek s Protokoly o pádech. Od začátku roku 2013 jsou takto prováděny Protokoly o pádech (Rozhovor s vedoucí Domova pro seniory). Klienti Domova pro seniory mají možnost dle jejich přání pobývat venku - hlavně na zahradě Domova pro seniory. S tímto je však spojen aktuální zdravotní stav klienta a současné zhodnocení zdravotního stavu (Rozhovor s vedoucí Domova pro seniory). Nikdo nemá právo zakazovat klientovi jít/ jet ven na zahradu dle Listiny základních práv a svobod (Ústavní zákon č. 2/1993 Sb.). Na chodbách Domova pro seniory je dostatečné osvětlení (i noční), mají na podlahách výrazné barevné pruhy (rovněž při změně výšky podlahy či přítomnosti schodů) pro usnadnění orientace v prostoru. V koupelnách jsou namontovaná madla pro možnost úchopu. V Domově pro seniory jsou prostory bezbariérové - umožňují to především nízké prahy, výtahy a popř. nakloněné povrchy. Klienti mají svoje osobní signalizační zařízení (zvonky) pro možnost přivolání pomoci. Je potřeba klientům usnadnit orientaci v prostoru, jak jen to je možné (Rozhovor s metodičkou). Myslím si, že výše zmíněné oblasti, hlavně pro prevenci pádů a záznamy pádů, mají v Domově pro seniory velice dobře vyřešeny. Co se týče dalších doporučení pro praxi, tak se této oblasti věnuji v kapitole 7 Doporučení pro praxi.
32
Nyní se budu věnovat tématu pády jako indikátor kvality v sociálních službách. Zda je pády možno považovat za jeden z možných indikátorů poskytované péče. Během svého šetření, rozhovorů se zaměstnanci Domova pro seniory a jednou klientkou jsem zjistila mnoho cenných informací.
4.2
Kvalita v sociálních službách
Co znamená pojem kvalitní péče? Karaffová ji definuje: „taková péče/ služba, která je vykonávána kvalifikovanými pracovníky, poskytovaná s přiměřeným technickým a dalším vybavením, poskytovaná přiměřeně stavu klienta, je přínosem pro zdravotní stav či kvalitu života, je přijatelná z hlediska hodnotové a emocionální rovnováhy, je řádně dokumentovaná a zdůvodnitelná“ (Karaffová, 2004 in Mátl, Jabůrková, 2007: 35). V této definici je uvedeno, že péče by měla být poskytována přiměřeně stavu klienta, tzn. ve vztahu k pádům je potřeba dbát individuálně na jeho zdravotní stav a přizpůsobit tím tak péči jeho potřebám a mobilitě. Kvalita v sociálních službách se řídí dle Zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Legislativa však nedefinuje ani nepopisuje, co se kvalitní službou přesně rozumí. Nástroje, které legislativa zavádí s cílem zajistit kvalitu služeb, jsou následující: povinná registrace poskytovatelů, inspekce a kvalifikační předpoklady a požadavky na vzdělávání pracovníků. Mnoho z těchto nástrojů (především Standardy kvality sociálních služeb) vzniklo díky spolupráci Ministerstva práce a sociálních věcí s několika partnery z praxe (Mátl, Jabůrková, 2007). V Příloze č. 2 k vyhlášce č. 505/2006 Sb. jsou uvedeny Standardy kvality sociálních služeb. Standardy jsou definovány obecně pro všechny sociální služby a popisují pravidla fungování služby a to, jak má kvalitní sociální služba vypadat (Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2002).
33
Standardy kvality Standardy kvality se týkají všech sociálních služeb. To je důvodem, proč jsou formulovány obecně. Jedná se o všeobecně přijatou představu o tom, jak by měla vypadat kvalitní sociální služba (Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2002). Hodnocení plnění Standardů kvality sociálních služeb a informace o výsledku provedené inspekce se provádí systémem bodového hodnocení (Vyhláška č. 505/2006 Sb., § 38, § 38a). Oblast pádů by tedy mohla spadat do Standardů kvality č. 1c), 5, 6 a 14. Nyní tyto standardy podrobněji popíši.
Standard č. 1c): Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb
„Poskytovatel má písemně zpracovány pracovní postupy zaručující řádný průběh poskytování sociální služby, podle kterých postupuje.“(Vyhláška č. 505/2006 Sb., Příloha č.2). Pádů by se tento Standard 1c) mohl týkat takovým způsobem, že by poskytovatel měl mít písemně zpracovány pracovní postupy pro oblast pádů. Způsob, jak s pády pracovat, tzn. vést písemnou evidenci pádů. Dále v rámci individuálních plánů psát preventivní opatření vztahující se ke konkrétnímu klientovi a průběžně je přehodnocovat. Popřípadě pády, které se u klientů již vyskytly následně analyzovat a vyvozovat z nich závěry pro další práci a další nápravná opatření.
Standard č. 5: Individuální plánování průběhu sociální služby
Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla, kterými se
řídí
plánování
a způsob přehodnocování procesu poskytování služby a podle nich také postupuje; poskytovatel společně s klientem plánuje průběh
poskytování sociální služby: stanovují
cíle, dle možností klienta; poskytovatel společně s klientem hodnotí naplňování cílů. Poskytovatel získává a předává potřebné informace mezi zaměstnanci o daných klientech sociální služby (Vyhláška č. 505/2006 Sb., Příloha č.2).
34
Pro oblast pádů by to mohlo znamenat v rámci individuálního plánování zaznamenávat, co dělat jinak, aby se pád u daného klienta znovu neopakoval. Dále jaké preventivní opatření nastavit individuálně ke každému klientovi. Individuální plánování by mělo být dobře zpracované, aby každý, kdo do něj nahlédne, byl schopen pokračovat v práci s daným klientem. Individuálnímu plánování se budu věnovat blíže v další části.
Standard č. 6: Dokumentace o poskytování sociální služby
poskytovatel má písemně stanovena vnitřní pravidla pro
zpracování,vedení
a evidenci dokumentace u klientů, kterým je daná sociální služba poskytována,
dále
se
tento standard týká pravidel nahlížení do dokumentace klienta; anonymní evidence jednotlivých klientů ve speciálních případech (na žádost klienta, v některých případech, kdy to vyžaduje charakter dané sociální služby) a doby uchování dokumentace o daném klientovi (Vyhláška č. 505/2006Sb., Příloha č.2). Tento standard je definován opět velmi obecně. Ve vztahu k pádům by měl mít poskytovatel stanovena vnitřní pravidla pro zpracování, vedení a evidenci dokumentace pádů u klientů. Standard č. 14: Nouzové a havarijní situace „Poskytovatel má písemně definovány nouzové a havarijní situace, které mohou nastat v souvislosti s poskytováním sociální služby, a postup při jejich řešení; poskytovatel prokazatelně seznámí zaměstnance a osoby, kterým poskytuje sociální službu, s postupem při nouzových a havarijních situacích a vytváří podmínky, aby zaměstnanci a osoby byli schopni stanovené postupy použít; poskytovatel vede dokumentaci o průběhu a řešení nouzových a havarijních situací.“ (Vyhláška č. 505/2006 Sb., Příloha č.2). V tomto standardu není specifikováno, zda se pády osob řadí mezi nouzové a havarijní situace, ale mohou sem patřit.
35
Individuální plánování v sociálních službách Každý klient v sociálních službách musí mít dle Vyhlášky č. 505/2006 Sb. (Standard č. 5) stanoven svůj individuální plán. Poskytovatel je povinen sestavovat individuální plán pro každého klienta, dále ho naplňovat a pravidelně s ním pracovat u každého klienta dané sociální služby (Vyhláška č. 505/2006 Sb., Standard č. 5). Dle mého názoru by v individuálním plánu mělo být zaznamenáno, jakým způsobem se klient pohybuje, poté by také měla být zmapována mobilita klienta, dále, zda má zkušenost s pády a zda je u něj riziko pádu. Dle Vyhlášky č. 505/2006 Sb., Standardu č. 5 je poskytovatel povinen: Poskytovatel má zpracována vnitřní pravidla, kterými se řídí plánování - dle těchto pravidel poskytovatel postupuje. Poskytovatel společně s klientem plánuje průběh poskytování sociální služby s ohledem na osobní cíle a možnosti daného klienta. Poskytovatel společně s klientem průběžně hodnotí, zda jsou naplňovány stanovené cíle. Poskytovatel má pro plánování a hodnocení poskytování sociální služby pro každého klienta určeného zaměstnance. Poskytovatel vytváří systém pro získávání a předávání potřebných informací mezi zaměstnanci o průběhu poskytování sociální služby všem klientům, tedy předávání potřebných informací (Vyhláška č. 505/2006 Sb., Standard 5).
Individuální plánování napomáhá zlepšování kvality péče o klienta. Je to však pouze jeden z modelů. Řízení kvalitou služeb a péče se zabývá několik modelů. V následující části se budu zabývat těmito modely. Některé z těchto modelů pracují přímo s pády.
36
Další modely řízení kvality služeb a péče Existuje několik modelů řízení kvality služeb/ péče. Jsou to např. modely EFQM Excellence Model (European Foundation for Quality Management), TQM (Total Quality Management), ISO (International Organization for Standardization), dále pak Značka kvality v sociálních službách a Projekt E-Qualin (Malíková, 2011). Z těchto modelů řízení kvality jsem vybrala ty, a budu se jimi níže zabývat, které nějakým způsobem s pády pracují.
Značka kvality v sociálních službách
Tento projekt realizuje Asociace poskytovatelů sociálních služeb České republiky po vzoru některých západních zemí - Německo, Rakousko, Velká Británie (Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2010). Značka kvality v sociálních službách je systémem, který je zaměřen na zvyšování úrovně kvality a propagace v pobytových zařízeních sociální péče resp. domovů pro seniory. Systém monitoringu kvality vychází ze Standardů kvality sociálních služeb - příloha č. 2, vyhlášky č. 505/2006 Sb. Jedná se o první systém hodnocení kvality sociálních služeb z pohledu uživatele v České republice. Tento systém řízení kvality služby pracuje s pády. Hodnocenou položkou je zavedený systém prevence pádů v dané organizaci (Asociace poskytovatelů sociálních služeb, 2011).
Projekt E-Qualin
V letech 2010-2011 Asociace poskytovatelů sociálních služeb realizovala projekt „EQalin“, který byl podpořen z Evropského sociálního fondu. Cílem tohoto projektu bylo zavedení evropského modelu měření a zvyšování kvality E-Qalin do českého prostředí v oblasti sociálních služeb (Asociace poskytovatelů sociálních služeb, 2010). Do projektu bylo vybráno 15 poskytovatelů (domovů pro seniory), kde byli o nové metodě proškoleni zástupci. E-Qualin je zaměřený na každodenní praxi, na potřeby uživatelů a jejich rodinných příslušníků a zaměstnanců. S ohledem na spokojenost všech zúčastněných kontroluje a zkoumá jednotlivé procesy, struktury v organizaci a také výsledky (Holasová, 2014). Jedním z indikátorů byl také Indikátor č. 7: Podíl uživatelů s vyšší četností pádů.
37
Splnění podmínek se prokáže na základě vedení dokumentace ošetřovatelského procesu či protokolů o pádech. Hlavním smyslem tohoto indikátoru je kontrola pádů a jejich prevence (pády mohou být často příčinou mnoha zranění, někdy i úmrtí seniorů). Doporučují hodnotit počet pádů za posledních 30 dní (Asociace poskytovatelů sociálních služeb, 2010). Výše uvedené modely řízení kvality jsou další možností, jakým způsobem pracovat s kvalitou nejen obecně, ale i v oblasti pádů. Nicméně často jde poskytovatelům sociálních služeb (pobytových) o „lepší jméno“ dané organizace na základě přidělení hvězd, nálepky či certifikátu a tak zlepšení jména či postavení dané organizace pro širokou veřejnost. Mnoho poskytovatelů se také chce dostat do povědomí široké veřejnosti.
Toto jsou tedy modely zabývající se kvalitou péče. Jedná se tedy o jistý teoretický rámec, který se předpokládá, že je naplněn v realitě. Jak jsem již zmiňovala, zajímám se především o tuto problematiku ve světle reálné situace v konkrétní pobytové sociální službě.
Pády jako indikátor kvality péče v sociálních službách Jedna z klíčových otázek mého šetření v Domově pro seniory (během nahrávání rozhovorů s některými zaměstnanci a klientkou) zněla: „Považujete pády za jeden z indikátorů kvality poskytované péče“? Většina odpovědí, která se mi dostala, byla, že pády v sociálních službách vypovídají o nějaké kvalitě péče. V rozhovorech jsem se dozvěděla mnoho zajímavých informací o pádech jako jednom z možných indikátorů kvality péče. V rozhovoru č. 1 zaznělo, že kvalitní
38
organizace (sociální pobytová služba či Domov pro seniory v tomto případě) není taková, kde nikdo nepadá, nebo, kde mají zaznamenáno nula pádů. Bylo by zvláštní, kdyby se v dané organizaci nevyskytly žádné pády, bylo by to podezřelé. V takové organizaci mohou být klienti omezeni v pohybu nebo „přikurtovaní.“ (Rozhovor č. 1). Vedoucí Domova pro seniory dále zmínila: „Pro nás není počet pádů úměrný s kvalitou služby.“(Rozhovor č. 1). Staniční sestra pak dále navázala na vedoucí Domova pro seniory: „Naopak pro mě je jakoby horší, když ten klient jen leží a pak má třeba proleženiny, nebo je nesoběstačný. To je pro mě horší v té péči, než když má zachováno to co ještě jakoby jde, ale přitom je riziko, že upadne a ví to klient i ta rodina a to zařízení.“ (Rozhovor č. 1). Staniční sestra dále zmínila, že si nemyslí, že tím, když zvedne klientovi postranice a zůstane v lůžku, že mu zajistí tolik bezpečí, aby se nestalo, že neupadne. Např. paní B (zmíněná v Rozhovoru č. 1), je schopná ty postranice přelézt a stejně se pak stalo, že spadla a zlomila si krček (stehenní kosti). Pády jsou rizikem pro mnoho oblastí - klient si může pádem způsobit (nejčastěji) nějaké zranění či zlomeniny. V Domově pro seniory ale zlomeniny nejsou moc časté (Rozhovor č. 1). Někteří lidé mohou vnímat pády jako chybu dané organizace. Klient může spadnout kdekoliv, stejně tak doma, na ulici nebo v Domově po seniory. Stalo se např., že klientka vyjela ven mimo Domov pro seniory a upadla. Sociální pracovnice pak ještě sdělila, že tím pádem to není indikátor kvality poskytované péče (Rozhovor č. 1). „Jako indikátor kvality péče je oblast pádů samozřejmě považována nemocnicí, pády v sociálních službách jsou vnímány jiným způsobem oproti pádům ve zdravotnických zařízeních.“(Rozhovor č. 1). Vedoucí Domova pro seniory poté uvedla, že je pro ně důležitý každý krok, který klient ujde (Rozhovor č. 1). Tzn. je důležité se individuálně věnovat každému klientovi a podporovat ho v soběstačnosti. Pokud by byl někdo upoutaný na lůžko, tak by dnes už nechodil, tzn. pokud se nebude pracovat s rozvojem klientovy soběstačnosti, tak půjde po stránce schopnosti se obsloužit směrem dolů (Rozhovor č. 1).
39
Metodička na výše uvedenou otázku odpověděla, že pády vypovídají o nějaké kvalitě péče nebo o tom, jak se personál o klienty stará, zda se jim věnuje a zajímá se o ně. U chodících klientů, tam se může stát, že upadnou. Tam to není o kvalitě péče, nebo o tom zařízení, protože tím, že člověk chodí, je pohyblivý, dělá si věci sám, jak potřebuje v rámci svých možností, snaží se tak o sebe postarat sám, jak to jen lze. I v noci někteří klienti chodí sami na WC - nikdo je nekontroluje, nechodí tam s nimi. Metodička si nedokáže představit, že by tam s nimi chodila a doprovázela je; je to i nereálné vzhledem k počtu personálu na noční službu - dva pečovatelé cca na 52 klientů (Rozhovor č. 3). Tuto problematiku týkající se pádů jako možných indikátorů kvalitně poskytované péče v sociálních službách bych chtěla závěrem shrnout. Pády jsou možným rizikem pro vznik zranění, zlomenin. Ve zdravotnictví jsou pády vnímány jako riziko hlavně z důvodu častých komplikací zdravotního stavu, či pooperační komplikací, které často zkomplikují léčebný průběh, nebo prodlouží hospitalizaci pacienta. Ve zdravotnické sféře jsou pády jedním z indikátorů kvalitně poskytované péče. Pády mohou být jedním z ukazatelů kvality péče v sociálních službách. Pro Domov pro seniory není počet pádů úměrný s kvalitou služby, sociální organizace, kde je počet pádu nula, nemůže být kvalitním zařízením. Pro odborný personál v Domově pro seniory je důležitější každý krok klienta, každý pohyb, i když to je spojené s rizikem pádu u toho klienta. Podstatné je rozvíjet to, co má klient v rámci pohybu, soběstačnosti, ještě zachováno a dále s tím pracovat. Popřípadě to ještě dále prohlubovat. Pokud omezíme klienta v pohybu, omezíme zároveň jeho soběstačnost, případně možnost rozvíjet současný stupeň soběstačnosti. Klient může upadnout kdekoliv - nejenom v Domově pro seniory, ale i někde venku, např. při přesunu na jiné místo (Rozhovor č. 1). Je potřeba pracovat s přiměřeným rizikem u každého klienta a počítat i s možným rizikem pádu. S oblastí pádů jako indikátorem kvality v sociálních službách velmi souvisí oblast soběstačnosti.
40
Soběstačnost jako významný faktor Ve všech třech rozhovorech, které jsem nahrála se zaměstnanci Domova pro seniory a jeho klientkou jsem se dozvěděla, jak významnou roli hraje soběstačnost klientů a to nejen v běžném každodenním životě, ale také v oblasti pádů. Soběstačnost je významným faktorem pro klienty, aby mohli dokázat sobě i okolí, že na to ještě mají, že si sami zvládnou udělat danou věc, že ještě můžou. Klient chce dokázat např. že je pořád sám schopen si něco z poličky (je to i jeho motivací si vzít, co potřebuje), dokázat, že se ještě umí sám obsloužit (Rozhovor č. 1, 2, 3). Stoletá klientka řekla, že si nějakou věc udělá radši sama, že se snaží, dokud ještě může, např. sama se chce obléknout, nebo pomáhá personálu smotat do ruličky obinadla, která se večer před spaním sundávají z dolních končetin (Rozhovor č. 2). Někdy může být důvodem motivace udělat si něco sám, situace, kdy klient chce něco hned, ale personál řekne, hned k vám přijdu - někdy to může být pět minut (někdy třeba i více vzhledem k mnoha okolnostem). Někteří klienti neumí čekat, nebo právě díky předchozí negativní zkušenosti z jiné organizace nedůvěřují personálu, že za nimi opravdu za těch cca pět minut přijde (Rozhovor č. 1). V otázce soběstačnosti klientů hraje také velkou roli typ osobnosti (rovněž ve vztahu k pádům). Jsou dva hlavní typy osobnosti: generál - tj. člověk, který chce mít všechno teď a hned a nechce čekat. Druhým typem osobnosti jsou lidé klidnější a mírnější - často nechtějí tzv. přidělávat práci, zvonit na personál, obtěžovat (Rozhovor č. 1). Každý klient má u svého lůžka (nebo křesla, zkrátka tam, kde se právě vyskytuje) na dosah ruky (personál to neustále sleduje) signalizační zařízení/ zvonek. Zvonění na zvonky není pro jednu část klientů problém, jsou na to již zvyklí, zvyklí na určitý pracovní postup týká se to především klientů, kteří jsou v Domově pro seniory již delší dobu. Oproti tomu klienti, kteří nově přicházejí do Domova pro seniory, jsou automaticky zapojeni do Böhmova modelu péče (tento model se používá v Domově pro seniory od roku 2014), ti jsou zvyklí na nějaký svůj standard. Někteří klienti nechtějí prostřednictvím zvonění
41
personál obtěžovat a myslí si, že jim tím budou přidělávat práci (Rozhovor č. 1,3). Důležité tedy je, aby každý klient měl neustále na dosah ruky svůj zvonek, tzn. neustále kontrolovat, zda tomu tak je, aby v případě potřeby mohl přivolat pomoc. Dozvěděla jsem se, že pokud klient chodí o chodítku, měl by mít neustále doprovod personálu. Už chůze o chodítku je svým způsobem riziko pro vznik pádu (Rozhovor č. 3). Na závěr této části bych chtěla napsat jednu zajímavou a řekla bych i výstižnou větu, kterou řekla během rozhovoru vedoucí Domova pro seniory: „Takže paradoxně pády, které jsou způsobené aktivitou klienta, jsou pro nás jako dobré. Ale špatně se to říká.“ Výše získané informace z rozhovorů mě vedly k zamyšlení, zda by měly být pády jedním z ukazatelů kvalitně poskytované péče neboli indikátorem kvality péče v sociálních službách. Poté jsem si uvědomila, že tato otázka není vůbec jednoduchá a že má mnoho aspektů. Vstupuje sem řada různých faktorů: náležitý dohled, práce s rizikem, přiměřené riziko. Náležitému dohledu se více věnuji v podkapitole 5.2 Preventivní opatření. Chci vyzdvihnout důležitost podpory soběstačnosti u klientů. Je potřebné klienty motivovat k pohybu, ke schopnosti se obsloužit sám - samozřejmě v rámci svých schopností, a tuto soběstačnost nadále rozvíjet. Na druhou stranu je potřeba klást důraz na bezpečnost klientů a snažit se tak zamezit v co největší míře riziku pádu a pak i pádu samotnému. Dále se budu věnovat vnímání pádů ze strany rodin klientů, protože to se může velmi odlišovat od vnímání pádů ze strany klientů.
42
Reakce rodiny na pády Pády jsou často vnímány jiným způsobem ze strany klienta a poté ze strany jeho rodiny. Někteří členové klientovy rodiny vnímají pády jako chybu ze strany dané organizace, někteří lidé to tak nemusí vnímat, je to individuální (Rozhovor č. 1). Metodička sdělila, že příbuzní s pády počítají u těch klientů, kteří jsou pohybliví. Rodina je s rizikem pádu u klienta seznámena již před samotným nástupem klienta do Domova pro seniory. Metodička dále uvedla, že se prostě může stát, že klient spadne - v Domově seniory či doma, na ulici, kdekoliv. U klientů, kteří jsou upoutáni na vozík, pokud by se stalo, že by upadli, bude to mnohem horší. Pokud by spadli, tak to už je problém, to je pak většinou chyba ze strany dané organizace (Rozhovor č. 3). Pokud se stane, že klient upadne, tak je rozdíl mezi pádem v Domově pro seniory (či jiné pobytové sociální služby) a pádem v domácím prostředí (či jinde). Rozdíl je v tom, že v Domově pro seniory je odborný personál schopen na pád u klienta zareagovat rychle, klienta ošetřit nebo ho následně dopravit do zdravotnického zařízení na vyšetření k lékaři. Pády v noci jsou o něco horší, pokud si klient nezazvoní a nepožádá o pomoc, může se tak stát, že než k němu přijde noční kontrola - pečovatel, bude na zemi ležet delší dobu (Rozhovor č. 3). Pokud člověk žije doma sám, nebo s někým, kdo nebývá většinu dne v domě, může se stát, že člověk po pádu leží i několik hodin na zemi do té doby, než za ním někdo přijde. Tyto pády jsou rizikové a nebezpečné. V některých případech se dokonce stává, že rodina „dá“ svého příbuzného do Domova pro seniory v domnění, že tam padat nebude; nebo také z důvodu, že si uvědomí, že by péči o něj v domácím prostředí už nezvládla (Rozhovor č. 1). Nicméně klient může spadnout stejně tak v Domově pro seniory jako v domácím prostředí (Rozhovor č. 1).
Z tohoto jasně vyplývá, že problematika pádů se netýká pouze zdravotních a sociálních organizací, ale je to problematika obecná. Zasahuje do každodenního života seniora i jeho rodiny. Proto se dále věnuji postupům, jak pádům předcházet.
43
5. Prevence Prevence je tím nejdůležitějším nástrojem pro předcházení pádů. Pokud se v dané organizaci klade důraz na prevenci v oblasti pádů a na edukaci klientů, může se tímto způsobem předejít mnoha pádům a komplikacím s tím spojeným. Nejprve se budu zabývat hodnocením rizika pádu.
5.1
Hodnocení rizika pádu
Existuje několik způsobů/ škál pro zhodnocení rizika pádu. Každý autor hodnotí riziko pádu trochu jiným způsobem (Svobodová, 2008). V Domově pro seniory používají pro hodnocení rizika pádu formulář Hodnocení rizika pádu v informačním systému Cygnus viz Obr. č. 3. Obrázek 3 Formulář Hodnocení rizika pádů
(Zdroj: Informační systém Cygnus)
44
Výše uvedený Obrázek č. 3 odpovídá škále Položky rizik pádu dle Tošnerové (Tošnerová in Svobodová, 2008:23). Tento způsob je naprosto totožný u Tošnerové a hodnocení rizika pádu v informační programu Cygnus. Nyní jednotlivě popíšu hodnocené položky rizika pádu, kde v každé oblasti je možno získat 0-4 body. Pokud je celkové skóre větší než 10 bodů, je zde velké riziko pádu. Úroveň vědomí - hodnotí se, zda je klient orientovaný (0 bodů), dezorientovaný (2b) nebo intermitentně deliriózní (4b) Výskyt pádů (v posledních 3 měsících) - žádné pády (0b), 1-2 pády (2b), 3 nebo více pádů (4b) Chůze (samostatnost) - samostatná/ kontinentní (0b), pomocí vozíku (2b), samostatná/ inkontinentní (4b) Vizus - přiměřený (0b), špatný (2b), nevidoucí (4b) Chůze/ rovnováha - chůze a rovnováha normální (0b), potíže s rovnováhou při stoji (1b), potíže s rovnováhou při chůzi (1b), snížená svalová koordinace (1b), změna ve způsobu chůze (1b), trhnutí nebo nestabilita při obratu (1b), vyžaduje použití pomůcek nebo opory (1b) Systolický krevní tlak - bez snížení (0b), snížení < 20 mm Hg (2b), snížení > 20 mm Hg (4b) Léčba/ léky - žádná během posledních 7 dnů (0b), užívá 1-2 léky posledních 7 dnů (2b), užívá 3-4 léky posledních 7 dnů (4b), v současnosti měněna léčba (1b) Predispoziční faktory pádů /závratě, hypotenze, CMP, ztráta končetiny, artritida a další/ - žádné (0b), 1-2 (2b), 3 nebo více (4b); (Informační systém Cygnus; Svobodová, 2008 ).
45
5.2
Preventivní opatření
Prevence v oblasti pádů je klíčovým prvkem. U klientů probíhá již během nástupu do Domova pro seniory a poté neustále během pobytu klienta v sociální službě. Existuje mnoho způsobů v oblasti prevence pádů. Důležité je vzít si poučení z pádu předchozího a snažit se mu poté zabránit (NHS, 2013, překlad vlastní). Prevence pádů představuje velkou výzvu pro pečovatele a ostatní odborný personál. Vyhnout se zcela všem pádům ale není možné. Prevenci dělím na primární a sekundární. Některým prvkům prevence se budu níže věnovat specifičtěji. Primární prevence Primární prevence má za úkol předcházet vzniku pádu u klientů, kteří ještě nikdy nespadli. Dále nastavit specifická a individuální opatření takovým způsobem, aby klient neupadl. Zvýšit pohybovou aktivitu, podporovat pohyblivost a pohyb osob v rámci jejich možností a soběstačnosti, posilovat jejich svalstvo (Patient, 2014, překlad vlastní). U klientů, kteří mají onemocnění spojené s poruchou chůze, je důležitá vhodně zvolená protetická pomůcka např. obuv, hůl, berle nebo chodítko. Dalším preventivním opatřením je zlepšování fyzické kondice a zlepšování soběstačnosti (Svobodová, 2008).
Sekundární prevence Sekundární prevence se zabývá nastavením opatření v rámci prevence pádů u těch
klientů, kteří již mají nějakou zkušenost s pády. Ti, kteří již upadli, jsou více ohroženi rizikem vzniku dalšího pádu (Patient, 2014, překlad vlastní). Důležité je podporovat pohybovou aktivitu u klientů. Cílem je také snížit negativní vliv choroby na pohyblivost a soběstačnost klienta (Klán, Topinková, 2003).
46
Individuální plán Příkladem sekundární prevence je individuální plánování. Individuální plánování je popsáno ve Vyhlášce č. 505/2006, ve Standardu č. 5. Tento proces zahrnuje několik kroků: dobře poznat klienta (i s jeho potřebami) zjistit klientova očekávání, zvyky díky výše uvedeným bodům přizpůsobit klientovi službu na míru a naplánovat způsob možné změny sociálně nepříznivé situace (Beranová a kol., 2013). Na základě zhodnocení rizika pádu je potřeba zpracovat individuální plán pro každého klienta Domova pro seniory. V rámci individuálního plánu je třeba vyhodnotit, jestli je potřeba náležitý dohled. Náležitý dohled neznamená nepřetržitý dokonalý doprovod (konkrétní) osoby na každém kroku, ale jeho míru je vždy potřeba posuzovat individuálně s ohledem na dozorovanou osobu. Jiný způsob dohledu potřebuje malé dítě, jiný způsob zase senior a jiný osoba se schizofrenií či s mentální retardací (Škoda, 2012). Dohled je třeba provádět s ohledem na svěřenou osobu/ klienta, tzn. přizpůsobit dohled věku, povahovým vlastnostem a celkovému chování, resp. povaze nemoci či poruchy a jejího vlivu na chování svěřené osoby. Výkon náležitého dohledu předpokládá celkový zájem o danou svěřenou osobu (Matiaško, 2009). V Domově pro seniory personál pečlivě vyhodnocuje, jakým způsobem je potřeba nad každým klientem dohlížet (např. při hygienické péči - zda a jakým způsobem potřebuje pomoci). Dále pak jak klienta motivovat ke spolupráci, jak rozvíjet jeho soběstačnost a v mnoha dalších oblastech. V individuálních plánech klientů se mapuje pohyblivost, je tam zaznamenáno např. zda klient chodí s chodítkem (Rozhovor s metodičkou). Práce s klienty v Domově pro seniory by měla probíhat nejen se správným dohledem. Je ale potřeba také pracovat s rizikem.
47
Riziku se nedá zcela vyhnout, v některých případech je potřeba se s rizikem dokonce střetnout, některým rizikům však člověk stejně nezabrání. Pro zvážení míry daného rizika je zapotřebí posoudit, jaká je pravděpodobnost výskytu daného rizika a jaké následky případně hrozí. Roli hrají ovšem zkušenosti klienta s rizikovou situací - v našem případě tedy s pády. Po posouzení pravděpodobnosti, následků a přínosů, k danému riziku můžeme přistupovat různými způsoby dle míry rizika (malé → velké), pokud je riziko větší, bude za klienta přebírat více odpovědnosti odborný personál (bude více rozhodovat a kontrolovat daného klienta); u menších rizik pak personál přenechá rozhodování a odpovědnost na klientovi (může mu ovšem pomoci při rozhodování). Vhodné je vytvářet v rámci individuálního plánování také rizikové plány (Šplíchalová, 2010). Práce s rizikem by měla být součástí individuálního plánu každého klienta. V Domově pro seniory pracují s přiměřeným rizikem a sestavují individuální plány pro všechny klienty (Rozhovor s metodičkou). „Přiměřené riziko je takové riziko, které nepředstavuje závažnou újmu. Znemožnění učit se z chyb také způsobuje újmu. Je třeba zvážit poměr mezi možnými následky z rizika chyby a z rizika omezování člověka v jeho základních právech, s dopadem do jeho rozvoje.“ (Johnová, Kocman a kol. 2009). Během šetření v Domově pro seniory jsem se setkala s velmi specifickým způsobem zpracování individuálního plánování. Při rozhovoru s metodičkou jsem zjistila, že od roku 2014 pracují s Böhmovým modelem péče neboli s Psychobiografickým modelem péče. Tento projekt se jmenuje Cesta životem a pracuje s biografií člověka. Pracuje tedy s porozuměním životní historie klienta v určitých souvislostech. Z biografie klienta se dozvídáme informace např. o tom, jakým způsobem klient zvládal denní aktivity v minulosti, o jeho zvyklostech a rituálech, o jeho zálibách. Umožňuje to tak nalézat nové způsoby péče a práce s klientem, využívat tak nové zdroje informací o daném člověku pro individuální plánování přímé péče. To vše pak můžeme využít v péči např. v oblasti příjmu potravy, spánku a klidu, vylučování, aktivitách ve volném čase a v oblasti duchovních potřeb. Tzn. přizpůsobit tak konkrétnímu člověku daný plán péče, tedy individualizovanou péči, neboli sestavit mu individuální plán (Rozhovor s metodičkou).
48
Tento model je zaměřen na podporu schopností sebepéče seniorů a osob s poruchou orientace. Dále se zaměřuje na to, jakým způsobem co nejdéle tuto schopnost sebepéče uchovat či navrátit. Jedním z hlavních bodů tohoto modelu je obnovit zájem klienta o dané věci, vzpomínat na to, co bylo, co zažil a oživit jeho psychiku (Procházková, 2014). V realitě to tedy poté vypadá tak, že v Domově pro seniory probíhají pravidelné hodnotící schůzky, kdy se schází vedoucí Domova pro seniory, staniční sestry, zdravotní sestry, pečovatelé, klíčový pečovatel klienta, sociální pracovník a rehabilitační pracovníci. Během těchto schůzek spolu navrhují, nastavují a upravují individuální plány pro jednotlivé klienty. Změny v individuálních plánech probíhají dle potřeby klienta. Pokud klient chce něco změnit nebo se zlepšit např. v chůzi, tak klientův klíčový pečovatel (spolu s dalšími pracovníky) provede změny v jeho individuálním plánu. V těchto individuálních plánech je také zaznamenáno, zda je klient soběstačný v chůzi a při přesunu. Je tam zaznamenáno, zda používá k chůzi chodítko, či je upoutaný na vozík. Do tohoto plánu se však nezaznamenává, pokud klient spadne, nehovoří o dalších preventivních opatřeních, prostřednictvím kterých by se personál snažil zabránit či eliminovat další pády u daného klienta. Zde je prostor pro navržení nějakých změn pro zlepšení kvality služby v této oblasti (Rozhovor s metodičkou). Více se těmto doporučením budu věnovat v kapitole 7 Doporučení pro praxi. V Domově pro seniory vytvořili manuál Aktivit denního života, který se zabývá mnoha oblastmi života seniorů. Snaží se věnovat těmto oblastem a podpořit tak soběstačnost klienta. Mezi jednotlivé oblasti patří: komunikace, mobilita, podpora vitálních funkcí, sebepéče, hygiena, příjem potravin a tekutin, vylučování, sebepéče - oblékání, být mužem/ ženou, problematika sexuality, zaměstnat se, klid a spánek, bezpečné prostředí, zajistit sociální vztahy, zvládání zátěžových situací, orientace prostředím, orientace časem, orientace osobou a orientace situací. Neměla jsem možnost se více zabývat tímto manuálem a mít možnost nahlédnout přímo do něj. Informace, které uvádím, jsou z rozhovoru s metodičkou.
49
K individuálnímu plánování chci ještě dodat, že personál u klientů pracuje s přiměřeným rizikem. Od března 2015 byly klientům zrušeny dopolední aktivity, aby bylo více času a prostoru u jednotlivých klientů pro rozvoj soběstačnosti. Nyní na denní službu slouží čtyři pečovatelé cca na 18 klientů, což je dostatečný počet (většinou oproti jiným pobytovým sociálním službám), dále slouží kvalifikované zdravotní sestry a staniční sestry. Takovýto počet personálu je dle mého názoru dostatečný, neboť takto vysoký počet pracovníků by měl snižovat riziko pádu u klientů. Tímto způsobem má personál možnost většího dohledu nad jednotlivými klienty, má na ně více času a možnost smysluplně využít čas. Dále možnost se klientům více věnovat, být více s nimi a dohlížet tak i nad možným rizikem pádu a toto riziko snižovat svojí přítomností (Rozhovor s metodičkou). Mezi další preventivní opatření patří tzv. vnější preventivní opatření. Tato opatření mohou být konzultována s klientem, pokud se např. jedná o úpravy u něj na pokoji, v koupelně atp., bývají i součástí individuálního plánu.
Vnější preventivní opatření Níže popisuji výčet vnějších preventivních opatření převzatý z publikace Prevence pádu a zranění pacienta/ klienta a jeho řešení a také z anglického článku Pády prevence. Jedná se o opatření, která považuji za důležitá, a proto je komentuji i v doporučeních pro praxi pro konkrétního poskytovatele. Osvětlení - vhodné umístění vypínačů v pokojích, na chodbách a dostatečné osvětlení chodby. Podlahy - dávat pozor na kluzké a mokré podlahy, pokud je podlaha vytírána, umístit na kluzkou část výstražný trojúhelník, dále mít viditelně označený první a poslední schod, či změnu charakteru terénu. Koupelna - důležitý je protiskluzový povrch, dále pak madla - ve vaně, u WC. Lůžko - správná výška, ideálně lůžko s nastavitelnou výškou.
50
Pokoj - dostatek místa kolem lůžka, odstranit klientovi z cesty všechny potenciální překážky na pokoji, v chodbě a také v koupelně a na WC. Důležité je, aby měl klient na dosah ruky signalizační zařízení/ zvonek - pravidelně na to dohlížet. Nabádat klienta k používání lokomočních pomůcek při chůzi (hůlka, berle, chodítko) a klienta doprovázet. Obuv - vyvarovat se chůzi v ponožkách (Svobodová, 2008; NHS, 2013, překlad vlastní). Od preventivních opatření dále postupuji k intervenci. Tedy od opatření před pády, která by měla pádům zamezit nebo alespoň snížit jejich rizika
51
6. Intervence Pokud k samotnému pádu u klienta dojde, je potřeba postupovat určitým způsobem, dle důležitosti jednotlivých kroků. Sledování pádů si klade za hlavní cíle: Sledovat četnost pádů Analyzovat okolnosti vzniku pádu a jejich mechanizmy Zjistit, zda vybavení pokoje má spojitost s pády klienta Sledovat, zda při pádech klientů byl přítomen personál/ zda je někdo přítomen u pádu Analyzovat a sledovat místa výskytu pádů Analyzovat veškerá data a informace a pracovat s nimi, na základě výstupů pracovat s konkrétními preventivními opatřeními (Pohlová, 2015).
6.1
Postup při pádu
Při pádu klienta: Pokud je při pádu někdo z personálu přítomen, je vhodné se snažit pád zmírnit nebo zajistit měkký dopad (např. dát pod klienta něco měkkého - deku). Nechat klienta sesunout k podlaze, přidržet mu trup a hlavu. Zavolat pomoc. Posoudit stav vědomí klienta, jeho schopnost reagovat na oslovení, provést kontrolu základních životních funkcí. Zjistit, zda má klient nějaká poranění a zajistit případná ošetření či vyšetření v nemocnici.
52
Sledovat klienta po pádu po stránce zdravotního a psychického stavu, případný výskyt nežádoucích komplikací (Svobodová, 2008). Po pádu klienta je tedy zapotřebí klienta sledovat, zajistit případně ošetření, či odborná vyšetření lékařem. Pády je důležité evidovat, analyzovat možné příčiny vzniku pádu a následně provést plán dalších preventivních opatření.
6.2
Záznam pádu
Pokud v Domově pro seniory některý z klientů upadne, personál se snaží co nejrychleji adekvátně zareagovat, ošetřit klienta, sledovat jeho zdravotní stav a případné další nepříznivé reakce (Rozhovor s vedoucí Domova pro seniory). Po pádu je potřeba sepsat Protokol o pádu v informačním systému Cygnus. Jednotlivé kroky pro zapsání pádu jsou zobrazeny na Obr. č. 4. a na Obr. č. 5. Pokud v důsledku pádu dojde u klienta k poranění, v Protokolu o pádu se vyplní položky spojené s Druhem a lokalizací poranění u klienta viz Obr. č. 5.
53
Obrázek 4 Protokol o pádu
(Zdroj: Informační systém Cygnus) Na Obr. č. 4 Protokol o pádu se vyplňuje několik položek: datum a čas se zobrazí automaticky, poté se vyplňuje položka druh pádu (zakopnutí, chybné došlápnutí/ uklouznutí/ ztráta rovnováhy/ pád z lůžka/ ztráta vědomí, záchvat/ závada zařízení/ pád při přesunu s dopomocí), místo pádu (pokoj/ chodba/ WC/ koupelna/ jídelna/ mimo areál zařízení/ jiné), kdo byl přítomen pádu (nikdo/ sestra/ PSS - pečovatel/ sociální pracovník/ spolubydlící/ jiný svědek), kým byl pád hlášen (klientem/ spolubydlícím/ svědkem/ zaměstnancem zařízení/ příbuzným), další položkou je jak k pádu došlo.
54
Obrázek 5 Druh a lokalizace poranění
(Zdroj: Informační systém Cygnus) Na Obr. č. 5 jsou jednotlivé položky: označení místa poranění, označí se, zda jsou viditelná nebo možná poranění (ano/ ne), zda je přítomna bolest (ano/ ne), přítomnost bezvědomí (ano/ ne). Poslední položkou je, zda klient byl ošetřen (ne/ ano - sestrou, lékařem, lékařem zdravotnické záchranné služby nebo hospitalizován) - u této položky se však zpětně z Protokolu o pádu nemusíme dozvědět, zda byl klient ošetřen lékařem, nebo hospitalizován. Je to dáno tím, že u klienta mohou nastat pozdní komplikace a teprve poté je odvezen do nemocnice, příp. hospitalizován.
55
Pro lepší představu se zaměřím na několik zjištěných údajů z mého šetření v Domově pro seniory za sledované období, kde budeme moci sledovat využití výše uvedených formulářů v praxi. Během analýzy záznamů z Protokolů o pádech jsem zjistila, viz Obr. č. 6 graf Místo pádu, že nejčastěji klienti upadli na pokoji. Stalo se tak v 54 případech ze 79. Na druhém místě byly pády nejčastěji na WC - 8 případů, v jídelně to bylo 7 případů. V koupelně a na chodbě to bylo po 3 případech, na terase byly 2 pády, 1 případ byl na zahradě - pád z lavičky a před výtahem též jeden pád.
Obrázek 6 graf Místo pádu
56
Z analýzy záznamů z Protokolů o pádech viz Obr. č. 7 vychází, že nejčastěji u pádů klientů nebyl přítomen nikdo - 47 případů, v 16 případech klienti upadli v přítomnosti pečovatele, ve 12 případech byl přítomen u pádu spolubydlící klienta a ve čtyřech případech byl přítomen jiný svědek. 47 pádů bez přítomnosti jiné, druhé osoby je opravdu značné množství. Vyvstává zde otázka, zda se většina z těchto 47 pádů nestala v noci, kdy během noční služby je přítomen nižší počet personálu a zároveň také klienti nemusí vidět ve tmě na signalizační zařízení pro přivolání pomoci. Zároveň je velmi zajímavé, že k největšímu počtu pádů dojde ve chvíli, kdy je klient sám na pokoji. Zde bych se mohla odkázat na politiku přiměřeného rizika, o kterém jsem se zmiňovala výše. Obrázek 7 graf Kdo byl u pádu přítomen
57
Z Protokolů o pádech jsem se zjistila, že bolest vzniklá ve spojitosti s pádem byla přítomna u 18 pádů, u 48 případů se bolest nevyskytla a u 13 pádů není evidována tato informace, viz Obr. č. 8 graf Přítomnost bolesti ve spojitosti s pádem. Zde se dostáváme k již komentované problematice zatajování pádů. Všechny zjištěné informace jsou zatížené nepřesnými daty. Neboť jsou to právě klienti, kteří mohou zatajovat pády nebo případně zatajovat bolest. Toto může být způsobeno mnoha faktory. Je to např. snaha nestěžovat si nebo neobtěžovat personál. Velkou roli v tom může hrát i klientův pocit o jeho nedostatečnosti. Z těchto důvodů můžeme na uvedená data nahlížet jako na trendy v daných skutečnostech. Nemůžeme však tato čísla chápat jako konečná. Obrázek 8 graf Přítomnost bolesti ve spojitosti s pádem
58
Na Obr. č. 9 graf Kdo pád ohlásil, můžeme vidět, že v 39 případech pád ohlásil zaměstnanec Domova pro seniory, ve 27 případech pád ohlásil sám klient, v jednom případu pád nahlásil spolubydlící klienta a v jednom případě nebyla tato informace zaznamenána. Můžeme předpokládat, že velká část pádů ohlášených přímo klientem se shoduje právě s těmi pády, které proběhly v nepřítomnosti jiné osoby a nejspíše na pokoji. A to právě proto, že již víme, že vzhledem k přiměřenému riziku mají klienti zaručenou co největší svobodu pohybu na svém pokoji a zároveň zde mají možnost přivolat si personál. S tímto souvisí i již zmiňovaná Listina základních práv a svobod. V níž se dočítáme o právu na důstojnost každé lidské bytosti. Je to právě co největší svoboda pohybu a soběstačnost, která může dodávat seniorům zdravý pocit důstojnosti. Potýkáme se tu tedy s dilematem, do jaké míry je přiměřené riziko ještě přiměřené a proto napomáhá k pocitům důstojnosti, a kdy je už nepřiměřené a nebezpečné a má tedy na lidskou důstojnost i zdraví opačný efekt. Obrázek 9 graf Kdo ohlásil pád
Vzhledem k výše uvedenému se v další, závěrečné kapitole zaměřuji na návrhy doporučení pro praxi pro konkrétního poskytovatele - pobytovou sociální službu Domov pro seniory. Tyto návrhy do praxe navrhuji na základě studia teorie, legislativy, rozhovorů se zaměstnanci a klientkou Domova pro seniory a také na základě analýzy uvedených dokumentů viz kapitola Metodika šetření.
59
7. Doporučení pro praxi V této kapitole navrhuji doporučení pro praxi konkrétní pobytové sociální služby Domov pro seniory v Praze.
7.1
Preventivní opatření
V rámci preventivních opatření se doporučuji zaměřit na frekvenci hodnocení rizika pádu a na kladení důrazu na soběstačnost u klientů. Zároveň doporučuji tyto změny specificky zahrnout do individuálního plánu. Frekvence hodnocení rizika pádu Vzhledem k tomu, že v Domově pro seniory hodnotí riziko pádu u klienta jednou za tři měsíce, doporučuji provádět hodnocení každý měsíc. To především proto, že personál si v období jednoho měsíce může dobře pamatovat okolnosti pádu. Zároveň zdravotní stav klienta se může během tří měsíců opravdu rapidně změnit, proto doporučuji častější frekvenci hodnocení. Důraz na soběstačnost klientů Doporučuji i nadále klást velký důraz na soběstačnost u klientů a současně dbát na riziko pádu, tedy pracovat s přiměřeným rizikem. Tohoto tématu jsme se již dotkli. V rozhovoru s vedoucí Domova pro seniory jsem se dozvěděla: „Takže paradoxně pády, které jsou způsobené aktivitou klienta, jsou pro nás jako dobré. Ale špatně se to říká.“(Rozhovor č. , VS). Doporučuji znovu projednat, zda z daných statistik vyplývá, že se jedná o riziko přiměřené či nepřiměřené. Toto samozřejmě s ohledem na specifičnost a individualitu každého klienta a tedy i jeho potenciálních pádů.
60
Pro odborný personál v Domově pro seniory je důležitý každý krok klienta, každý pohyb, i když je spojen s rizikem pádu. Podstatné je rozvíjet to, co má klient v rámci pohybu, soběstačnosti, ještě zachováno. Pokud omezíme klienta v pohybu, omezíme tím zároveň i jeho soběstačnost, případně možnost rozvíjet současný stupeň soběstačnosti. Úprava prostředí V problematice úpravy prostředí nenavrhuji žádné změny, neboť shledávám současný stav jako bezpečný a prospěšný klientům i personálu. Schéma 1 Prevence pádu Obr. č. 10 doporučuji jako rozšíření metodiky. Navrhuji, aby byl využíván vším personálem, který pracuje s projektem Cesta životem. Toto schéma dále navrhuji využívat pro zaučování nově příchozího personálu do Domova pro seniory. Zároveň doporučuji mít toto schéma na viditelném místě pro personál.
Nyní toto schéma blíže popíšu. Tento postup pro prevenci pádů začíná již při nástupu klienta do Domova pro seniory. Nejprve je potřeba zhodnotit klientovu chůzi, tzn. zjistit, zda používá chodítko, zda chodí plynule. Poté proběhne vstupní hodnocení rizika pádu u klienta. Toto obnáší posouzení, jak vysoké je riziko pádu u tohoto daného klienta pro vznik pádu (bez rizika, vysoké riziko, opakované riziko). Toto hodnocení, jak jsem již výše uvedla, dále doporučuji provádět jednou měsíčně. Pokud je klient zhodnocen jako rizikový pro vznik pádu, doporučuji ho označit jako rizikového a předat tuto informaci ostatním kolegům v Domově pro seniory. Informaci o riziku pádu u klienta je potřeba zaznamenat do zdravotnické dokumentace, dále do individuálního plánu klienta a navrhnout preventivní opatření, kterými je důležité se řídit. Následuje edukace klienta o riziku pádu, poučení, na které věci, oblasti si má dávat pozor (kluzké povrchy, koupelna, pokoj, atd.). Tato edukace by měla probíhat při přijetí klienta do Domova pro seniory a také v průběhu hospitalizace. U některých klientů je však edukace velmi obtížná, neboť u řady klientů nefunguje, tzn. je potřeba dělat jiná opatření např. náležitý dohled. Náležitý dohled vykonává ten, kdo je povinen dohlížet na daného klienta. Je tedy nutné specificky
61
jmenovat jednu či více osob, které za klienta zodpovídají. „Náležitý dohled neznamená nepřetržitý dokonalý doprovod na každém kroku, jeho míru je vždy potřeba posuzovat individuálně s ohledem na dozorovanou osobu.“ (Škoda, 2012). Je důležité, aby si potřebné informace o hodnocení rizika pádu, obzvlášť o klientech s vysokým rizikem pádu, mezi sebou předávali zaměstnanci - hlavně staniční sestry, zdravotní sestry, pečovatelé a také vedoucí Domova pro seniory a sociální pracovníci.
62
Obrázek 10 Schéma 1 Prevence pádu
63
7.2
Postup při pádu
V Domově pro seniory je povinnost pády hlásit a vést jejich evidenci. Toto je dle mého názoru pozitivní aspekt této pobytové sociální služby. Myslím, že tato praxe by měla do budoucna výrazně usnadnit zavedení dalších opatření pro zlepšení kvality služby v kontextu problematiky pádů. V rámci doporučení pro oblast Postup při pádu navrhuji postupovat dle Schématu 2. Toto schéma - rovněž jako Schéma 1 - doporučuji jako rozšíření metodiky. Dále, aby bylo využíváno vším personálem, který pracuje s projektem Cesta životem. Toto schéma dále doporučuji využívat pro zaučování nově příchozího personálu do Domova pro seniory. Zároveň navrhuji mít toto schéma na viditelném místě pro personál (např. na nástěnce na sesterně či jiné denní místnosti pro personál). Schéma 2 Postup při pádu: Tento postup viz Obr. č. 11, by měl začínat ve chvíli, kdy klient upadne. Schéma především ukazuje, jakým způsobem by měl odborný personál postupovat při pádu klienta. Pokud je to možné, je dobré pokusit se zmírnit pád, poté je potřeba zavolat pomoc, dále kontrolovat klienta cca každých 15 minut a sledovat, zda se u něho nevyskytnou nějaké nežádoucí komplikace. Nejprve je potřeba klienta oslovit, poté zkontrolovat základní životní funkce (dech, tep a stav vědomí) a dále zjistit, zda má klient nějaká poranění. Pokud klient nereaguje na oslovení, nebo selže některá ze základních životních funkcí, je potřeba neodkladně kontaktovat lékaře či zdravotnickou záchrannou službu a dbát jejich ordinací. Poté, po zajištění klienta, je potřeba pád zaznamenat a analyzovat - zde se poté odkazuji na Schéma 3 Analýza pádu.
64
Obrázek 11 Schéma 2 Postup při pádu
65
7.3
Záznam a evidence pádu
V rámci záznamu a evidence pádů doporučuji postupovat dle Schématu 3 Analýza pádů a pravidelně pracovat s Formulářem práce s pády. Schéma 3 Analýza pádu Obr. č. 12 doporučuji také jako rozšíření metodiky (společně se schématy 1 a 2). Doporučuji, aby bylo využíváno vším personálem, který pracuje s projektem Cesta životem. Toto schéma dále doporučuji využívat pro zaučování nově příchozího personálu do Domova pro seniory. Zároveň navrhuji mít toto schéma na viditelném místě pro personál (např. na nástěnce na sesterně či jiné denní místnosti pro personál). Nyní schéma blíže popíši. Schéma se týká hlášení a záznamu pádu. Toto schéma je tedy aktuální až ve chvíli, kdy je o klienta, který upadl, postaráno. Pád je potřeba nahlásit zdravotní sestře konající službu, staniční sestře oddělení a také vedoucí Domova pro seniory. Poté je potřeba udělat zápis o pádu do informačního systému Cygnus a zdravotnické dokumentace klienta. Protokoly o pádu se zakládají do zdravotnické dokumentace a do desek na Protokoly o pádech (tyto kroky v Domově pro seniory již dělají). Nově doporučuji v Domově pro seniory písemně zaznamenávat preventivní opatření pro konkrétního klienta, který upadne. Metodička mi během rozhovoru sdělila, že s preventivními opatřeními pracují, ale tyto informace si mezi sebou personál předává jen ústně. Navrhuji tedy analyzovat příčiny pádu (jak k pádu došlo, identifikovat příčiny, odstranit příčiny, edukovat klienty i personál - snažit se snížit další riziko vzniku pádu).
66
Pro analýzu příčin pádu a dalších preventivních opatření jsem navrhla tabulku Obr. č. 13 Formulář práce s pády. S tímto formulářem by měly pracovat zdravotní sestry (příp. staniční sestry) vždy, když k pádu u klienta dojde, aby se tak díky nastavení dalších individuálních preventivních opatření mohlo zamezit dalšímu pádu u klienta. Ve formuláři se vyplňují položky: datum pádu, popis pádu - jak k němu došlo, dále konkrétní rizika pro klienta, plán jak zamezit dalšímu pádu, cílový stav a závěrečné hodnocení. Cílem práce s tímto formulářem je navrhnout konkrétní preventivní opatření pro daného klienta na základě pádu předchozího, pro co nejlepší zamezení pádu dalšího. Tento formulář by měl být součástí zdravotnické dokumentace klienta. Dále doporučuji s výše uvedenými informacemi u daného klienta pracovat v rámci individuálního plánování.
67
Obrázek 12 Schéma 3 Analýza pádu
68
Obrázek 13 Formulář práce s pády
69
Závěr Jedním z cílů mé diplomové práce bylo zjistit, zda jsou rozdíly ve vnímání pádů v oblasti zdravotnictví a v sociálních službách. Pády se ve zdravotnictví řídí dle § 47 Zákona č. 372/2011, o zdravotních službách a dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 5/2012. Ve zdravotnictví jsou pády považovány za indikátor poskytované péče. V sociálních službách nejsou dle platné legislativy v současné době pády definovány za jeden z indikátorů kvality poskytované péče. Pády jako samostatné téma nejsou v legislativě zmiňovány. Pády by mohly teoreticky spadat do některého ze standardů kvality - Vyhláška č. 505/2006 Sb., vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách.
Druhým cílem diplomové práce bylo zjistit, zda a jak vnímají pády klientů zdravotničtí pracovníci, pracovníci v sociálních službách a také sami klienti a zda pády považují za indikátor kvality péče. Informace, které jsem získala při nahrávání rozhovorů s některými zaměstnanci a klientkou Domova pro seniory, mě vedly k zamyšlení, zda by měly být pády jedním z ukazatelů kvalitně poskytované péče neboli indikátorem kvality péče v sociálních službách. Poté jsem si uvědomila, že tato otázka je komplikovaná. Má mnoho aspektů. Vstupuje sem řada různých faktorů, jako je náležitý dohled, práce s rizikem, přiměřené riziko, soběstačnost klientů. Nyní hodnotím nahrávání skupinového rozhovoru (ne individuálních rozhovorů) jako velmi přínosné, neboť mému šetření mohlo jen pomoci. Dotazované navazovaly ve svých příspěvcích na příspěvky svých kolegyň. Každá z přítomných tak mohla přispět nějakou informací, myšlenkou či postřehem z vlastní zkušenosti. Zjistila jsem, že personál ve většině případů vnímá pády takovým způsobem, že vypovídají o nějaké kvalitě péče. Pro
70
personál není kvalitní zařízení to, kde se nevyskytly žádné pády - to není indikátorem kvality poskytované péče. Vedoucí Domova pro seniory sdělila: „Pro nás není počet pádů úměrný s kvalitou služby.“(Rozhovor č. 1). Staniční sestra poté navázala na vedoucí Domov pro seniory a řekla, že je pro ni horší, když by ten klient pouze ležel (i kdyby měl proleženiny) a nerozvíjela by se jeho soběstačnost, než když by se rozvíjelo u klienta to, co ještě lze rozvinout v rámci soběstačnosti i s rizikem, že by upadl (Rozhovor č. 1).
Závěrem chci říci, že pády jsou rizikovým faktorem pro mnoho klientů, mohou způsobit různé komplikace. Doporučuji se snažit pádům předcházet v co největší možné míře, dále snažit se být s klienty co nejvíce času během dne v rámci možností, mít nad nimi dohled, pracovat s přiměřeným rizikem a snažit se rozvíjet soběstačnost klientů. Nyní zmíním (opět) výrok, který sdělila vedoucí Domova pro seniory při nahrávání rozhovoru: „Takže paradoxně pády, které jsou způsobené aktivitou klienta, jsou pro nás jako dobré. Ale špatně se to říká.“(Rozhovor č. 1, VS).
Jako poslední cíl diplomové práce jsem si stanovila navrhnout opatření pro zvýšení kvality služby pro konkrétního poskytovatele pobytové sociální služby Domov pro seniory. Tato opatření vyplynula z analýzy dokumentů, analýzy rozhovorů se zaměstnanci a klientkou Domova pro seniory a dále prostřednictvím studia odborné literatury a legislativy. Těmto doporučením se věnuji podrobně v kapitole č. 7 Doporučení pro praxi.
71
Bibliografie Literatura 1. Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR. 2010. Měření kvality: Indikátory pro domovy pro seniory [online]. Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR [cit. 2. 1. 2015]. Dostupné z:
. 2. Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR. 2011. Příručka Značky kvality v sociálních službách [online]. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR [cit. 2. 1. 2015]. Dostupné z: . 3. Beranová, Iveta a kol. 2013. Metodika pro účastníky vzdělávacího programu pro pracovníky v přímé péči o uživatele. Praha: MPSV. 4. Cooper, L.; Nolt, J. D. 2007. „Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program.“ Journal of Nursing Carte Quality XXII (2): 107-112. 5. Doporučení Rady o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí Úřední Věstník 2009/C 151/01. 6. Dostálová, Barbora, Nahodilová, Helena. 2011. Prevence pádu ve zdravotnickém zařízení, Sestra Plus [online]. [cit. 8. 6. 2015]. Dostupné z: . 7. Holasová, Věra, Malík. 2014. Kvalita v sociální práci a sociálních službách. Praha: Grada Publishing. 8. Johnová, M., Kocman, D. a kol. 2009. Oblasti sociálního začlenění (OSZ) jako nástroj formulování veřejného závazku sociálních služeb [online]. Quip společnost pro změnu. [cit. 2015-06-19]. Dostupné z: . 9. Klán, Jan, Topinková, Eva. 2003. Pády jako rizikové faktory ve stáří. Praha: Česká geriatrická revue. č.2.
72
10. Křepelka, Filip. 2014. Zdravotní péče – překryv úpravy dle NOZ a ZZS [online]. Brno: Masarykova univerzita, PF [cit. 18. 6. 2015]. Dostupné z: < http://zdravotnickepravo.info/wp-content/uploads/2014/06/Zdravotn%C3%ADp%C3%A9%C4%8De-p%C5%99ekryv-%C3%BApravy-NOZ-a-ZZS-rozvahasymposium-140626-K%C5%99epelka.pdf>. 11. Křivohlavý, Jaro. 2009. Psychologie zdraví. Praha: Portál. 12. Lojdová, Evelyna, Malý, Lukáš. 2013. Novinky v oblasti náhrady škody na zdraví dle NOZ [online]. Epravo.cz [cit. 18. 6. 2015]. Dostupné z: . 13. Malíková, Eva. 2011. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. Praha: Grada. 14. Matiaško, Maroš. 2009. Způsobilost k právním úkonům. Právní ochrana lidí se zdravotním postižením [online]. Brno: Liga lidských práv/ Centrum advokacie duševně postižených (MDAC) [cit. 23. 5. 2015]. Dostupné z: . 15. Mátl, Ondřej, Jabůrková, Milena. 2007. Kvalita péče o seniory. Řízení kvality dlouhodobé péče v ČR. Praha: Galén. 16. Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky. 2002. Zavádění standardů kvality sociálních služeb do praxe. Průvodce poskytovatele [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky [cit. 18. 6. 2015]. Dostupné z: . 17. Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky. 2002. Zavádění standardů kvality sociálních služeb do praxe. Průvodce poskytovatele [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky [cit. 18. 6. 2015]. Dostupné z: . 18. Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky. 2008. Doporučený postup Ministerstva práce a sociálních věcí ČR pro používání opatření omezující pohyb osob [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky [cit. 6. 4.
73
2015]. Dostupné z: . 19. Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR. 2010. Značka kvality v sociálních službách [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky [cit. 2. 1. 2015]. Dostupné z: . 20. NHS Choices. 2009. Falls [online]. Nursing Times.net [cit. 16. 5. 2015]. Dostupné z: (překlad vlastní). 21. NHS Choices. 2013. Falls - Prevention [online]. [cit. 15. 5. 2015]. Dostupné z: (překlad vlastní). 22. Patient. 2014. Prevention of Falls in the Elderly [online]. [cit. 15. 5. 2015]. Dostupné z: (překlad vlastní). 23. Pohlová, Lucie. 2015. „Pády u seniorů“. Sociální služby XVII (duben): 24-25. 24. Procházková, Eva. 2014. Práce s biografií a plány péče. Praha: Mladá fronta. 25. Svobodová, Dita, Česká asociace sester. 2008. Prevence pádu a zranění pacienta/klienta a jeho řešení. Praha: Galén. 26. Škoda, Stanislav. 2012. Právo a terénní sociální práce [online]. Praha: Člověk v právu [cit. 23. 5. 2015]. Dostupné z: . 27. Šplíchalová, Stanislava. 2010. Práce s riziky v sociální práci [online]. [cit. 23. 5. 2015]. Dostupné z: . 28. Veřejný ochránce práv. Ochrana osob omezených na svobod [online]. Brno: Veřejný ochránce práv [cit. 18. 6. 2015]. Dostupné z: . 29. Veřejný ochránce práv. Ombudsman. 2007. Zpráva z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory [online]. Brno: Veřejný ochránce práv. Ombudsman [cit. 6. 4. 2015]. Dostupné z: <
74
http://www.ochrance.cz/fileadmin/user_upload/ochrana_osob/2007/Seniori_SZ_20 07.pdf>. 30. Veřejný ochránce práv. Ombudsman. 2008. Souhrnná zpráva z návštěv soukromých zařízení sociálních služeb pro seniory [online]. Brno: Veřejný ochránce práv. Ombudsman [cit. 6. 4. 2015]. Dostupné z: < http://www.ochrance.cz/ochrana-osobomezenych-na-svobode/zarizeni/zarizeni-socialnich-sluzeb/soukroma-zarizeni2008/>. 31. Veřejný ochránce práv. Ombudsman. 2013. Souhrnná zpráva o činnosti veřejného ochránce práv 2013 [online]. Brno: Veřejný ochránce práv. Ombudsman [cit. 6. 4. 2015]. Dostupné z: . 32. Veřejný ochránce práv. Ombudsman. 2014. Zpráva z návštěvy zařízení. Domov na kopci, s. r. o. [online]. Brno: Veřejný ochránce práv. Ombudsman [cit. 6. 4. 2015]. Dostupné z: . 33. Veřejný ochránce práv. Ombudsman. 2015. Ochránkyně varuje před dalšími čtyřmi zařízeními „pečujícími“ o seniory [online]. Brno. [cit. 6. 4. 2015]. Dostupné z: . 34. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 5/2012. 35. Vokurka, Martin, Hugo, Jan. 2007. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf. 36. Vytejčková, Renata. 2014. Rizika spojená s pobytem ve zdravotnickém zařízení [online]. Ústav ošetřovatelství 3.LF UK [cit. 10. 2. 2015]. Dostupné z: .
75
Analyzované dokumenty: 1. Informační systém Cygnus - formuláře: Hodnocení rizika pádu, záznamy pro sestavení Protokolu o pádu 2. Protokoly o pádech
Obrázky: 1. Obrázek 2 Záznam o použití opatření omezující pohyb osob - zdroj interní dokument Domova pro seniory
76
Legislativní dokumenty: 1. Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. mezinár. smluv 2. Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., Usnesení předsednictva České národní rady o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součástí ústavního pořádku České republiky 3. Vyhláška č. 505/2006 Sb., vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách 4. Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (nový) 5. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách 6. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
77
Rozhovory: Rozhovory s vedoucí Domova pro seniory Rozhovory s metodičkou Domova pro seniory
78
