UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA HUMANITNÍCH STUDIÍ Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích. Bc

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA HUMANITNÍCH STUDIÍ Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích

Bc. Monika Jindrová

Kvalita v ergoterapii Tvorba pilotního standardu v ergoterapii u klientů s diagnózou cévní mozkové příhody

Diplomová práce

Vedoucí práce: Mgr. Iveta Krištofová, DiS. Praha 2012

Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato práce byla zpřístupněna v příslušné knihovně Univerzity Karlovy a prostřednictvím elektronické databáze vysokoškolských kvalifikačních prací v repozitáři Univerzity Karlovy a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem.

V Praze dne 1. září 2012

….……………………………. Monika Jindrová

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala všem, kteří mi poskytli pomocnou ruku při psaní mé diplomové práce. Dík patří trpělivé Mgr. Ivetě Krištofové, DiS., mé vedoucí práce. Taktéž děkuji za spolupráci všem členkám týmu pro tvorbu standardu: Mgr. Romaně Mlezivové, Bc. Petře Černé, Aleně Jandové, DiS., konzultantkám PhDr. Haně Kynštové, Mgr. Petře Pecharové, Mgr. Jarmile Hofmanové, Haně Jindrové a také konzultantovi MUDr. Romanu Mackovi. V neposlední řadě vděčím za rady a připomínky ke standardu členkám České asociace ergoterapeutů.

Anotace Příjmení a jméno: JINDROVÁ Monika

Instituce: Karlova Univerzita v Praze, Fakulta humanitních studii, katedra řízení a supervize

Studijní program: Sociální politika a sociální práce

Studijní obor: Supervize a řízeni sociálních a zdravotnických organizaci

Název práce: Tvorba pilotního standardu v ergoterapii u klientů s diagnózou ischemické cévní mozkové příhody

Vědoucí práce: Mgr. Iveta Krištofová, DiS.

Počet stran: 104

Počet příloh: 4

Rok ukončeni: 2012

Klíčová slova: Ergoterapie, ergoterapeutická intervervence, ergoterapeut, rehabilitace, kvalita, standard, cévní mozková příhoda.

OBSAH Abstrakt............................................................................................................................. - 6 1. ÚVOD........................................................................................................................... - 7 2. TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................................. - 9 2.1. Rehabilitace ........................................................................................................... - 9 2.2. Ergoterapie........................................................................................................... - 12 2.2.1. Historie ergoterapie....................................................................................... - 13 2.2.2. Uplatnění ergoterapie.................................................................................... - 18 2.2.3. Osobnost ergoterapeuta................................................................................. - 19 2.2.4. Ergoterapeutické přístupy ............................................................................. - 20 2.3. Kvalita.................................................................................................................. - 25 2.3.1. Historie kvality ............................................................................................. - 25 2.3.2. Kvalita ve zdravotnictví................................................................................ - 27 2.3.3. Přístupy k řízení kvality................................................................................ - 34 2.4. Problematika kvality v ergoterapii....................................................................... - 37 2.5. Cévní mozková příhoda ....................................................................................... - 41 3. EMPIRICKÁ ČÁST ................................................................................................... - 48 3.1. Úvod do empirické části ...................................................................................... - 48 3.1.1. Dotazníkové šetření ...................................................................................... - 48 3.1.3. Výsledky dotazníkového šetření ................................................................... - 50 3.2 Proces tvorby standardu........................................................................................ - 54 3.2.1. Výběr metody tvorby .................................................................................... - 54 3.2.2. Výběr týmu pro tvorbu standardů ................................................................. - 54 3.2.3. První focus group a rozdělení úkolů ............................................................. - 55 3.2.4. Zpracování a předání informací .................................................................... - 55 3.2.5. Druhé setkání a praktická tvorba standardu.................................................. - 58 3.2.6. Třetí setkání a praktická tvorba standardu .................................................... - 59 3.2.7. Konečná úprava standardu............................................................................ - 59 3.3. Pilotní standard v ergoterapii u klienů s cévní mozkovou příhodou ................... - 60 4. ZÁVĚR ....................................................................................................................... - 98 LITERATURA ............................................................................................................. - 100 PŘÍLOHY ..................................................................................................................... - 105 -

ABSTRAKT V diplomové práci je popisována problematika kvality v ergoterapii. Teoretická část obsahuje charakteristiku ergoterapie i kvality a popis cévní mozkové příhody, kterou se zabývá empirická část. V této části je uveden kvalitativní výzkum zkoumající názory, postoje ergoterapeutů na standard v ergoterapii, na jejichž základě je tvořen pilotní standard v ergoterapii u klienta s cévní mozkovou příhodou.

ABSTRACT The thesis described quality issues in occupational therapy. The theoretical part contained characteristic occupational therapy, quality and descriptions of stroke. The empirical part provides a qualitative research exploring the views, attitudes standard for occupational therapists in occupational therapy, based on which the pilot made standard in occupational therapy, a client with a stroke.

1. ÚVOD Kvalita ve zdravotnictví je velmi ožehavým tématem. Neméně „pálí“ i součást rehabilitace – ergoterapii. Ergoterapie je mladý, perspektivní obor rehabilitace, který spojuje veškeré její složky. Ergoterapie je v rehabilitaci nepostradatelná pro zvýšení kvality života pacienta nebo jejího maximálního dosažení, jejíž součástí je mimo jiné soběstačnost, motorika, komunikace a sociální zázemí. Jako jiné obory zdravotní péče, i ergoterapie chce poskytovat kvalitní terapii. Abychom mohli říci, že máme kvalitní ergoterapii, je potřeba její kvalitu popsat. Tím se zabývají známé a často zmiňované standardy zdravotní péče, které ještě česká ergoterapie popsané nemá. Nynější ergoterapeuti jsou průkopníci v moderní rehabilitaci. V porovnání s ostatními státy Evropy máme velmi malou síť ergoterapeutických pracovišť. Ergoterapeuti tedy musí být silní, moudří, samostatní a průbojní. Mnohdy se stává, že absolvent ergoterapie zavádí ergoterapii na oddělení nebo v zařízení. Z vlastní zkušenosti vím, že to není jednoduché. Potýkala jsem se s obavami, zda začínající ergoterapii dobře koncipuji, vše dělám dobře, mám správné pomůcky, jestli do společné dokumentace zapisuji, to co mám. Telefonovala jsem spolužačkám - ergoterapeutkám a radila se s nimi. Často mi sdělovaly stejné názory o svých obavách. Pak se objevily důvody, kdy jsem nemohla pracovat v přímé péči a nezbylo mi nic jiného než se zaměřit na jinou oblast, ale ergoterapie jsem se nechtěla vzdát. Jsem bojovnice a ergoterapie se stala mou součástí. Rozhodla jsem se zaměřit na management a pomoci mým kolegyním - ergoterapeutkám v jejich obtížích. Současně jsem ze všech stran slýchala: „Standardy, máte standardy, nemáte?“ A vše bylo jasné, standardy by mohly pomoci ergoterapeutům v jejich práci, standard by otevřeli, podívali se a jasně věděli, čím se mají zabývat. Nápad byl na světě a téma mé diplomové práce taktéž! Cílem diplomové práce je vytvoření pilotního standardu v ergoterapii na vybranou diagnózu s vybranou skupinou odborníků. Diplomová práce je rozdělena na dvě části – teoretickou a empirickou. V teoretické části jsou objasněny důležité pojmy: rehabilitace, ergoterapie, ve zdravotnictví a také týmem vybraná diagnóza cévní mozkové příhody. Součástí je kapitola věnovaná problematice kvality v ergoterapii, kde jsou uvedeny důvody, proč je potřeba se kvalitou v ergoterapii zabývat. -7-

V empirické části je analyzován dotazníkový průzkum potřebnosti standardu, kterým je získána informace, zda tento standard ergoterapeuti chtějí, či ne. Dalším krokem je sestavení týmu pro tvorbu standardu a jejich pravidelná setkání, na jejichž základech vznikl již zmíněný standard v ergoterapii. Součástí tohoto týmového setkání je výzkumná metoda ohniskové skupiny, tzn. focus group, kde jsou ověřeny poznatky z prvního dotazníkového výzkumu a vybrána diagnóza cévní mozkové příhody. Následně byl na tuto diagnózu vytvořen ergoterapeutický standard. Při tvorbě standardu se celý tým zaměřil na samotný proces poskytování ergoterapeutické intervence od přijetí pacienta, diagnostiky, plánování ergoterapie, samotného poskytování ergoterapie a hodnocení. Důležitou složkou je spolupráce s multidisciplinárním týmem a poskytování komplexní rehabilitační péče. K ruce nám je řada odborníků, se kterými budeme standard konzultovat. Vyhotovený standard bude nabídnutý zdravotnickým zařízením s ergoterapií k prvotnímu vyzkoušení v praxi.

-8-

2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1. Rehabilitace Pojem rehabilitace vychází z latinského slova habilis – schopný, způsobilý a předpony re-, jež označuje opět, návrat, opakování.1 Rehabilitace je tedy souhrn určitých postupů vedoucí klienty se zdravotním postižením k tomu, aby dosáhli nejpříznivějších fyzických, psychických, smyslových, intelektových a sociálních dovedností k vytvoření maximální míry nezávislosti a soběstačnosti.2 Zajímavě popisuje Pfeiffer definici rehabilitace z roku 1967, kdy u nás byla poprvé definována v Praze na 9. konferenci ministrů zdravotnictví zemí socialistického bloku: „Rehabilitace je v socialistické společnosti soustava státních sociálně-ekonomických, zdravotnických, profesionálních, pedagogických, psychologických a jiných opatření, zaměřených na předcházení nemocem vedoucím k dočasné nebo trvalé ztrátě pracovní neschopnosti a na účinné a včasné navrácení nemocných a invalidů do společnosti a společensky užitečné práce.“ 3 WHO definuje rehabilitaci o dva roky později, tedy v roce 1967: Rehabilitace je kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti. Následně WHO rozšiřuje definici v roce 1981: Rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disability, následný handicap a usiluje o společenské začlenění postiženého.4 Dělení rehabilitace Moderní rehabilitaci dělíme podle Pfeiffera (1983) na čtyři oblasti: 1) léčebná rehabilitace, 2) pracovní rehabilitace, 1

PFEIFFER, Jan. Rehabilitace: Léčebné, pracovní a sociální aspekty. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-070-85.

2

KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-807-2626-571.

3

PFEIFFER, Jan. Rehabilitace: Léčebné, pracovní a sociální aspekty. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-070-85. str.

5. 4

KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-807-2626-571. str. 2.

-9-

3) pedagogická rehabilitace, 4) sociální rehabilitace.

1) Léčebná rehabilitace se zabývá speciálními vyšetřovacími (funkční testy, svalové testy, testy soběstačnosti apod.) a léčebnými metodami (např.: ergoterapie, logopedie, fyzioterapie, ultrazvuk, balneoterapie, léčba pomocí elektrického proudu, teplo, chlad a další).5 Cílem léčebné rehabilitace je obnova či zlepšení a udržení poškozené nebo ztracené funkce vedoucí k maximální možné míře nezávislosti.6 Léčebná rehabilitace je poskytována na poli ambulantním, také v lůžkové péči a dále v odborných léčebnách. Tímto oborem se u nás zabývají rehabilitační lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, ošetřovatelský personál, psycholog a další.7

2) Pracovní rehabilitace je určena pro klienty, kteří nejsou schopni, částečně či úplně, dočasně nebo trvale, se pro svůj zdravotní stav účastnit pracovního začlenění. Pracovní rehabilitace se zabývá úpravou pracovního prostředí, návrhem vhodných kompenzačních pomůcek, pomocí ergodiagnostiky hledá pracovní potenciál klienta, pokud není možný návrat do původního zaměstnání, doporučuje vhodnou rekvalifikaci či hledá nové pracovní uplatnění.8

3) Pedagogická rehabilitace je obor týkající se vzdělávání zdravotně postižených dětí, mládeže a dospělých. Tato forma rehabilitace je provozována ve školských a výchovných zařízeních se zvláštním typem vzdělávání. Studovat zde mohou například děti s tělesným nebo psychickým handicapem, se smyslovými vadami nebo defekty kombinovanými.9 Tyto školy podporují rozvoj osobnosti pomocí speciálních pedagogických metod v oblasti výchovy, vzdělávání, a profesní přípravy v návaznosti na individualitu a

5

PFEIFFER, Jan a Jiří VOTAVA. Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum, 1983.

6

KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů,

2011, ISBN 978-807-0135-358. 7


8


9


- 10 -

postižení studenta. Podílejí se na ni, ve spolupráci s rodinou, speciální pedagogové, ergoterapeuti, sociální pracovníci, vychovatelé a jiní.10

4) Sociální rehabilitace je činnost, jež vede k maximálnímu sociálnímu začlenění s ohledem na individualitu klienta.11 Sociální rehabilitace se zaobírá problémy a potřebami zdravotně postižených osob, formou ekonomickou (sociální dávky, příspěvky, důchody,…), dále pomocí s péčí o zdravotně postiženou osobu (domácí péče), začleňuje osoby se zdravotními problémy do společnosti či je sdružuje, edukuje o možnostech pomoci, vzdělání apod. Uplatnění sociální rehabilitace je obšírné – ambulantní sféra, v nemocnicích, LDN, domovech pro seniory, léčebnách, charitách a rodině, ale i chráněném bydlení a zaměstnání. Se sociální rehabilitací pomáhají sociální pracovníci, ergoterapeuti i fyzioterapeuti z oblasti státních jakož i nestátních subjektů. 12

Činnost všech výše uvedených složek v rehabilitaci je hluboce propojená a velmi úzce spolu souvisí. Kolář (2009) uvádí principy komplexní rehabilitace, jimiž se musí rehabilitace řídit. Tyto principy jsou následující: o včasnost – předpoklad pro úspěch, o komplexnost – efektivita provádění rehabilitace a vynaložení finančních prostředků, o dostupnost – široká dostupnost pro všechny klienty včetně získání informací, o individuální přístup – každý klient má jiné cíle a potřeby, o multidisciplinární posouzení – jednotný cíl a pojetí rehabilitace, o součinnost – spolupráce všech poskytovatelů. 13

10

KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických

oborů, 2011, ISBN 978-807-0135-358. 11


12

KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických

oborů, 2011, ISBN 978-807-0135-358. 13


- 11 -

2.2. Ergoterapie Ergoterapie se dlouhá léta potýkala s problémem uchopení vlastní identity. Tento obor rehabilitace má velmi obšírný rozsah využití a není možné jej stručně definovat. Nicméně tato disciplína je bezesporu součástí moderní rehabilitace. Jednotnou českou definici vydala česká asociace ergoterapeutů v roce 2008: „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností, poradenství či přizpůsobení prostředí. Pojmem „zaměstnávání“ jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné.“14

Taktéž Světová federace ergoterapeutů v roce 2004 vymezila obor ergoterapie následovně: Ergoterapie je profese, která se zaměřuje na podporu zdraví a celkové pohody jedince prostřednictvím zaměstnávání. Primárním cílem ergoterapie je umožnit lidem účastnit se každodenních aktivit. Ergoterapeuti dosahují tohoto cíle tak, že se snaží pomoci lidem provádět činnosti, které zvyšují možnost jejich začlenění, nebo přizpůsobují prostředí podporující participaci osoby.15 Cíle ergoterapie Záměrem ergoterapie je dosažení maximální kvality života, tzn.: nejvyššího stupně v péči o sebe sama, pracovním začlenění a ve volnočasových aktivitách. Zamezení vzniku handicapu (omezení činnosti klienta, která má dopad na jeho společenské uplatnění) u klientů s disability (omezení některé z běžné denní činnosti). Pomáhat v integraci do společnosti. Dále se také uplatňuje v ergonomii práce a prevenci nemocí z povolání. 14

JELÍNKOVÁ, Jana a Mária KRIVOŠÍKOVÁ. Koncepce oboru ergoterapie. ČAE. ČAE: Česká asociace

ergoterapeutů [online]. 2007. vyd. 2007 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 15

Statement of occupational therapy. WFOT. WFOT [online]. 2004. vyd. 2007 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1

- 12 -

Dle České asociace ergoterapeutů je cílem ergoterapie: o podporovat zdraví a duševní pohodu osoby prostřednictvím smysluplné aktivity/ zaměstnávání; o pomáhat ve zlepšení schopností, které osoba potřebuje pro zvládání běžných denních činností, pracovních činností a aktivit volného času; o umožnit osobě naplňovat její sociální role; o napomáhat k plnému zapojení osoby do aktivit jejího sociálního prostředí a komunity; o uplatňovat terapii zacílenou na klienta/ pacienta, který je aktivním účastníkem terapie a podílí se na plánování a procesu terapie; o posilovat osobu v udržení, obnovení či získání kompetencí potřebných pro plánování a realizaci jejích každodenních činností v interakci s prostředím (zvládání nároků jak sociálního, tak i fyzického prostředí); o usilovat o zachování příležitosti účastnit se aktivit každodenního života všem osobám bez ohledu na jejich zdravotní postižení či znevýhodnění. 16 2.2.1. Historie ergoterapie Ergoterapie je složeninu dvou řeckých slov ergon a therapia, což v překladu u prvého slova značí práci, aktivitu, čin a druhého slova znamená léčení. Pojmenování ergoterapie se používá v některých evropských státech, např.: Česká republika, Německo, Francie nebo Španělsko. V anglosaské literatuře se můžeme dočíst o pojmu occupational therapy. 17 Tato doslovná interpretace, léčba prací, je v dnešní moderní rehabilitaci již přežitým termínem. Nicméně, označení léčba prací velmi dlouho v odborných kruzích vládlo a to vskutku právem. Léčba prací skutečně byla prvním krokem k vytvoření moderní ergoterapie. Tato terapie začala být ve světě i u nás využívána prvně v psychiatrických léčebnách. Ve světě se, jako o jednom z prvních průkopníků, mluví o

16

Úvod: Co to je ergoterapie. ČAE. ČAE: Česká asociace ergoterapeutů [online]. 2008 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 17

VOTAVA, Jiří. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-070-85.

- 13 -

Phillipu Pinelovi. Tento francouzský lékař ordinoval právě léčbu prací pro své psychiatrické klienty již na konci 18. století.18 Využíval různé pracovní praktiky, jako například zahradnictví, farmaření či různé kreativní činnosti v daném denním rozvrhu. Důvod byl jasný, s lidským přístupem a zavedením pravidelného denního režimu léčil, učil a udržoval klientovy schopnosti a potřeby i při psychickém onemocnění a dokázal tak odpoutat mysl od nemoci 19 Dalším mezníkem v rozvoji ergoterapie byly obě světové války. Do této doby se ergoterapie víceméně věnovala pouze psychiatrickým klientům. Ergoterapie se začala ordinovat pacientům fyzicky postiženým, válečným veteránům s různými druhy úrazů, využívala se hlavně rehabilitace s následným začleněním zpět do zaměstnání, společnosti.20 Praktikoval se nácvik soběstačnosti, cíleného cvičení nebo pomoc s úpravou pracovního prostředí. Dále trénink fyzických schopností, jako je polohování na lůžku, sed, stoj a chůze např. i s pomocí protézy.21 U těchto pacientů také tehdejší terapeuti využívali tzv. kondiční ergoterapii, např. ruční a řemeslné činnosti.22 Důvodem bylo odpoutání od onemocnění a také zjištění dalšího možného pracovního potencionálu.23 Současně paradoxně k rozvoji ergoterapie přispěla epidemie poliomyelitidy – mozkové obrny. Kdy se u těchto pacientů terapie zaměřila na svalovou funkci, která byla postižena.24 Využívaly se techniky k posilování či udržení funkce svalů a to konkrétní smysluplnou činností. 25 V roce 1917 ve Spojených státech amerických byly lékaři a jinými specialisty položeny základní kameny Národní společnosti pro podporu ergoterapie, a tím počátku ergoterapie jako zdravotnického povolání.26 18

VOTAVA, Jiří. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-070-85.

19

PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. 1. vyd. Brno: Institut

pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN 80-701-3020-2. 20



KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN 978-802-4726-991.

22

JELÍNKOVÁ, Jana, Mária KRIVOŠÍKOVÁ a Ludmila ŠAJTAROVÁ. Ergoterapie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270

s. ISBN 978-807-3675-837. 23


24



VOTAVA, Jiří. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009, ISBN

978-80-7372-449-8. 26

COLE, TUFANO, 2008 in Jelínková, J., Krivošíková, M., Šajtarová, L.: Ergoterapie, Praha 2009, str. 22

- 14 -

Od druhé poloviny 20. století dochází k diskuzi v oboru ergoterapie a posunu k vědě, která hledá teoretický základ. Do té doby se terapie opírala o medicínské poznatky a nové postupy v léčbě. Přejímá nové metody terapie bez promyšlení o jejich smysluplnosti. V šedesátých letech se tedy vyvinuly dva směry, kterými ergoterapie míří. Prvý směr se orientuje na přijetí nových léčebných metod z příbuzných oblastí do svého oboru a druhým směrem se vydává k redefinování svého oboru a hledání svého základu ve smysluplné činnosti.27 V letech osmdesátých se pilně zapracovalo na tom, najít „původní kořeny“ ergoterapie ve potřebných dovednostech, nácviku soběstačnosti, návrat k zaměstnání pomocí předpracovní činnosti a také k edukaci klienta s poradenskou aktivitou dle individuality pacienta.28 V posledních letech došlo k založení několika organizací, které sdružují, propagují, podporují a napomáhají ergoterapeutům i potencionálním klientům. Udržují a zvyšují úroveň praxe a vzdělání v oboru.29 Mezi tyto organizace jsou zařazeny: o Světová federace ergoterapeutů (WFOT) vznikla v roce 1952 v Anglii v Liverpoolu setkáním zástupců oboru ergoterapie ze 7 různých zemí, další 3 země daly písemný souhlas s vytvořením této organizace. Mezi těmito zástupci byli: Kanada, Jižní Afrika, Švédsko, Velká Británie, Nový Zéland, Austrálie, USA, Izrael, Dánsko a Indie. Na tomto shromáždění bylo jmenováno první vedení federace. Ještě v témže roce byla ustanovena ústava, která má za úkol podporovat, prosazovat a inovovat obor ergoterapie včetně jejího studia, usnadňovat výměnu informací a sdružovat ostatní územní ergoterapeutické organizace. V roce 1959 byla Světová federace ergoterapeutů oficiálně přijatá Světovou zdravotnickou organizací (WHO).30 o Rada ergoterapeutů evropských zemí (COTEC) založena roku 1986, aby sdružovala již 27 evropských organizací ergoterapeutů. Cotec ergoterapii podporuje, sjednocuje a podílí se na rozvoji profese ergoterapie.31 27


28


29


s. ISBN 978-807-3675-837. 30

WFOT. History [online]. 2012 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://www.wfot.org/AboutUs/History.aspx.

31

COTEC. COTEC. History [online]. 2007 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://www.cotec-europe.org/eng/32/

- 15 -

o Evropská síť ergoterapie v oblasti vysokoškolského vzdělávání (ENOTHE) vznikla z popudu COTEC v roce 1995 v rámci Evropské unie, jako síť zvyšující kvalitu, definující cíl a rozměr v evropském kontextu ergoterapie pomocí spolupráce mezi univerzitami, profesními sdruženími nebo jednotlivými poskytovateli ergoterapeutické péče.32 Mezi další významné národní asociace ergoterapeutů se zařazují: o Americká asociace ergoterapeutů (AOTA) – vznikla již v roce 1917, aktuálně sdružuje 42 000 terapeutů, asistentů i studentů ergoterapie. o Kanadská asociace ergoterapeutů – založena v roce 1926, seskupuje 7200 členů. o Ruská asociace ergoterapeutů – společnost byla založena až v roce 2001 ve spolupráci

se

Švédskou

asociací

ergoterapeutů

a

Světovou

federací

ergoterapeutů na Petrohradské státní lékařské akademii Mečnikov, která uvedla v život

rekvalifikaci

vysokoškolsky

vzdělaných

pracovníků

(lékařů,

fyzioterapeutů) v rámci postgraduálního studia v oboru ergoterapie.33 Bohužel tato katedra byla v roce 2011 rozpuštěna. Asociace je stále registrována, nicméně její rozvoj je taktéž pozastaven.34 o Dánská asociace ergoterapeutů – základní kameny dánské asociace byly položeny v roce 1938, nyní má sdružení přes 6000 členů. V roce 1952 se asociace podílela na vzniku Světové federace ergoterapeutů.35 o Australská asociace ergoterapeutů – datum vzniku této asociace se datuje do roku 1945. Sdružení má celkem osm národních divizí s 5000 ergoterapeuty. 36 o Britská

asociace

ergoterapeutů

–

po

založení

asociace

skotskými

ergoterapeuty v roce 1932, se také v roce 1936 připojila Anglie, Wales a Severní Irsko, ve kterých je nyní zaregistrováno okolo 30 000 členů. 37

32

ENOTHE. Organization:Introduciton [online]. 2007 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://www.enothe.eu/index.php?page=about/en/default 33

РАЭТ. Русская Ассоциация Эрготерапевтов [online]. 2003 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://raet.spb.ru

34

Кафедры восстановительной медицины: Новости. Русская Ассоциация Эрготерапевтов [online]. 2011 [cit. 2012-

09-09]. Dostupné z: http://kvmmech.narod.ru/ 35

Ergoterapeutforeningen. History of Occupational Therapy in Denmark [online]. 2005 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/OM_ETF/OT_in_Denmark.pdf 36

ccupational therapy Australia. Association Development [online]. 2012 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://www.otaus.com.au/about/history/association-development

- 16 -

Historie ergoterapie v Čechách Vznik ergoterapie v Čechách má obdobnou historii jako ve světě. Podobné metody jako Dr. Pinel ve Francii, používal také český profesor Čermák v psychiatrické léčebně v Brně. Ordinoval práci na zahradě, péče o domácí zvířata a rukodělné činnosti v dílnách (keramika, košíkaření).38 Mezi další průkopníky tehdejší léčby prací bychom mohli zařadit MUDr. Hamzu, který v roce 1901 založil dětskou tuberkulózní léčebnu ve východních Čechách, LužiKošumberku.39 Dalším novátorem v ordinování ergoterapie byl MUDr. Jedlička, který od roku 1913 aplikoval ergoterapii ve svém ústavu pro postižené děti v Praze. Později zde byli umisťováni i váleční invalidé a jak již bylo výše zmíněno, těmto pacientům se dostávalo péče ve směru přeškolování na jiná zaměstnání či tréninkem, nácvikem a edukací se klienti vraceli k zaměstnání původnímu.40 Následujícím mezníkem byl rozvoj poliomyelitidy a s ní rozmach ergoterapie se zaměřením na rehabilitaci následků – ochrnutých svalů a podpory zdravých svalových skupin podle nových poznatků z rozboru svalové činnosti.41 Tento svalový test byl zde rozšířen prof. Jandou, předním odborníkem v této oblasti.42 Přibližně od poloviny 20. stol. v odborných kruzích převládal názor, že ergoterapie je nepotřebná a zabývá se pouze rozptýlením pacientů pomocí výtvarných technik a jiných rukodělných činností. I do dnes přetrvává názor, že ergoterapie je pouze „léčba prací“.43 Ergoterapie v té době neměla jasnou definici.

37

British assocation of occupational therapist. Baot history [online]. 2011 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://www.cot.co.uk/sites/default/files/corporate_documents/public/annual- review2010.pdf#search="members" 38

KUBÍNKOVÁ, Dagmar a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého,

1997, 95 s. ISBN 80-706-7698-1. 39

KUBÍNKOVÁ, Dagmar a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého,

1997, 95 s. ISBN 80-706-7698-1. 40

PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník.Brno: Institut pro

další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN 80-701-3020-2. 41

PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. Brno: Institut pro

další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN 80-701-3020-2. 42

KUBÍNKOVÁ, Dagmar, KŘÍŽOVÁ, Alena, Ergoterapie, Olomouc 1997, s. 7.

43

JELÍNKOVÁ, Jana, KRIVOŠÍKOVÁ, Mária, ŠAJTAROVÁ, Ludmila. Ergoterapie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270

s. ISBN 978-807-3675-837.

- 17 -

Nicméně i této pesimistické vyhlídce svítí pozitivní světlo, v roce 1994 byla v Ostravě založena Česká asociace ergoterapeutů, která podporuje rozvoj oboru, definovala jej, dále navázala spolupráci s mezinárodními organizacemi, připomínkuje a navrhuje legislativní normy a zabývá se dalšími aktivitami v osvětě ergoterapie. Vzdělávání v oboru ergoterapie V dnešní době studium ergoterapie probíhá ve většině zemí na vysokých školách. Jako bakalářský navazující na magisterský, zejména v USA, Kanadě a Austrálii a taktéž ve skandinávských zemích. 44 V Českých zemích první, tehdejší kurzy léčby prací, zavedl MUDr. Karpin v léčebně v Kladrubech v roce 1947 pod vedením představitelů ergoterapeutů z USA. Dále spolupráce byla rozšířena až o dvouleté stáže v zahraničí. Tyto kontakty zanikly po nástupu komunistů k moci a tím byly zpřetrhány takto důležité konexe. 45 V sedmdesátých letech 20. stol. bylo možné vystudovat dvouletý obor „rehabilitační pracovník“, který byl určen až pro studenty se splněnou maturitou. Součástí tohoto oboru byl předmět „léčba prací“.

46

Samostatný obor ergoterapie se začal vyučovat

v roce 1992 na Vyšší odborné škole v Ostravě s titulem DiS. Od roku 1994 je možné studovat tříletý obor ergoterapie na Univerzitě Karlově v Praze. Později také bakalářské studium, kromě Karlovy univerzity, umožnily a stále umožňují vysoké školy v Ostravě, Ústí nad Labem a Plzni. 47

2.2.2. Uplatnění ergoterapie Ergoterapie se ordinuje ve zdravotnických, sociálních i pedagogických zařízeních u klientů různého věku s různými typy postižení.

44


s. ISBN 978-807-3675-837. 45

KUBÍNKOVÁ, Dagmar a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1997, ISBN

80-706-7698-1. 46


978-80-7372-449-8. 47


978-80-7372-449-8.

- 18 -

Ergoterapie se využívá jak v ambulantních, tak v lůžkových zdravotnických institucích na oddělení dětském, chirurgickém, interním, anesteziologicko-resuscitačním, traumatologickém, neurologickém, rehabilitačním psychiatrickém, geriatrickém i na jednotkách intenzivní péče a jiných. Dále také v léčebnách dlouhodobě nemocných, stacionářích, psychiatrických léčebnách, lázních a rehabilitačních centrech.48 V sociální oblasti se ergoterapeuti uplatňují například v chráněném bydlení, chráněném zaměstnávání, domovech pro seniory, domácí péči, rané péči, osobní asistenci a dalších. Pedagogická sféra nabízí ergoterapeutům uplatnění ve speciálních školách a téže na univerzitách či odděleních, které vzdělávají budoucí ergoterapeuty. 49 2.2.3. Osobnost ergoterapeuta Ergoterapeutem se člověk stává po studiu akreditovaného studijního programu se znalostmi z medicínských oblastí, psychologie, fyzioterapie, praktických schopností.50 Ergoterapeut je odborně způsobilý nelékařský zdravotnický pracovník, který ve zdravotnických zařízeních pracuje na základě indikace lékaře, ale je možné, že v jiných organizacích může pracovat i samostatně. 51 Pfeiffer s Votavou u ergoterapeutů kladou důraz na navazování mezilidských vztahů a empatie. Taktéž uvádí, že se terapeut musí umět vcítit do situace klienta, musí umět zhodnotit reakce klienta na pracovní proces, prostředí, činnosti, neboť tak vyjadřuje postoj v pracovní činnosti a také k životu. 52 Etický kodex ergoterapeutů, který vydala ČAE, uvádí, že ergoterapeut by měl být bezúhonný, ukázněný, spolehlivý, zodpovědný a empatický. Měl by mít organizační schopnosti a být schopen sebereflexe. Nesmí zapomenout na týmovou spolupráci a nadále se vzdělávat ve své disciplíně a propagovat tento obor rehabilitace.53 48



KLUSOŇOVÁ, Eva a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských

zdravotnických oborů, 2011, ISBN 978-807-0135-358. 50

KLUSOŇOVÁ, Eva a Jiřina ŠPIČKOVÁ. Ergoterapie I: učebnice pro zdravotnické školy. Praha: Avicenum, 1990,

ISBN 80-201-0030-X. 51


s. ISBN 978-807-3675-837. 52

Jan PFEIFFER, Jan a Jiří VOTAVA. Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum, 1983.

53

ČAE. Etický kodex ergoterapeuta [online]. 2008 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=11

- 19 -

2.2.4. Ergoterapeutické přístupy Ergoterapie je rehabilitační obor se širokou působností. Klusoňová ergoterapii dělí na následující 4 skupiny:

1) ergoterapie nespecifická, 2) ergoterapie specifická, 3) ergoterapie předpracovní, 4) ergoterapie zaměřená na poradenství a edukační činnost.54

1) Ergoterapie nespecifická Tato oblast ergoterapie se zabývá odpoutáním od onemocnění a udržení příznivé psychické kondice a vyplnění volného času pacientů. Volí se činnosti, které klienta zaujmou, baví a ještě lépe nenásilnou formou trénují aktivity denního života. Velmi často se klienti zabývají výtvarnými a jinými rukodělnými činnostmi, např.: práce s papírem, keramickou hlínou, látkami, dřevem, proutím apod. Dále jsou to zájmové aktivity – „čajovna, kavárna, občerstvení“ (včetně nácviku přípravy a obsluhy), čtenářský nebo hudební kroužek, hry (šachy, karty, vědomostní hry), fyzické cvičení (procvičky, procházky, hry s míčem,…) Značně důležité je klienta motivovat v práci, určitou motivací může být hotový výrobek, radost ze zručnosti. Tyto aktivity se provádějí především ve skupině, kdy mezi pacienty vznikají přátelské vazby, komunikací se dozví nové informace a mohou se odpoutat od stereotypního ústavního života.55

2) Ergoterapie specifická Terapie zabývající se tréninkem postižené funkce daných schopností pacienta vedoucí ke zlepšení. Př.: Klient po paréze m. brachialis pravé horní končetiny: omezené schopnosti v oblékání, hygieně, stravování, atd. Plán ergoterapeuta: dózováním (postupným zvyšováním zátěže) trénovat: rozsah pohybu, svalovou sílu, koordinace pohybu, hrubou a poté i jemnou motoriku, výdrž směrující k samostatnosti v aktivitách denního života. Tento obor ergoterapie se orientuje v terapii dle typu postižení na: o senzomotoriku – síla, výdrž, motorika, rozsahy pohybu, apod., o kognici – paměť, myšlení, pozornost, orientace, organizace, apod., 54




pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN 80-701-3020-2.

- 20 -

o psychiku – sebepojetí, sebereflexe, sebeovládání, trpělivost, apod. 56 Při využití toho druhu ergoterapie je nutné mít k dispozici ergoterapeutické pomůcky (činky, gumy, modelovací hmoty, počítač, míčky, hry, různé druhy nářadí, speciální tužky a pastelky apod.) Mnoho onemocnění a úrazů je původce omezení či ztráty soběstačnosti. Ergoterapeuti se právem zaobírají nácvikem činností vedoucí k co nejvíce možné soběstačnosti. Tyto běžné denní aktivity (ADL – acitivities of daily living) bychom mohli rozdělit na bazální (B-ADL) a instrumentální (I-ADL). B-ADL jsou činnosti zabývající se péčí o sebe samého, pro příklad: o oblékání (i svlékání, zapínání zipů, knoflíků, obouvání bot, vázání tkaniček, zorganizování oblékání); o osobní hygiena (mytí, koupání, sprchování, mytí vlasů, česání, čištění zubů, holení, manikúra, pedikúra,…); o sebesycení (příborem, lžící, pití); o vyprazdňování a použití WC (přesun na WC, hygiena po použití WC, menstruační hygiena, popř. stomická péče); o komunikace (řeč, psaní, čtení, spolupráce s logopedem); o mobilita (chůze bez pomůcky i s pomůckou, nácvik manipulace s vozíkem, přesuny na WC, lůžko, dopravních prostředků, vany, sprchy; spolupráce s fyzioterapeutem). 57

Do I-ADL řadíme např.: užívání léků, telefonování, cestování, vytírání podlahy, luxování, mytí oken, praní a žehlení, vaření, manipulace s penězi, organizace chodu domácnosti, vyřizování na úřadě, včetně péče o dítě a další.

Terapeuti k tomu používají o kompenzační mechanismy – náhrada poškozených svalových skupin skupinou jinou; o substituční mechanismy – př.: využití jiného stereotypu, při levostranné CMP využití zdravé pravé strany, např.: při oblékání; 56


57


další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN 80-701-3020-2.

- 21 -

o navržení kompenzační pomůcky – př.: při ztrátě rovnováhy navrhneme hůl, sedačku do vany, madla. 58

Ergoterapeuti se při nácviku sebeobsluhy zasluhují o maximální stupeň soběstačnosti. V oblastech, kde je omezená nebo plně ztracená funkce, po předchozím vyšetření nastavují plán s činnostmi postupně zvyšující náročnost aktivity. Trénink probíhá např.: v cvičné kuchyni či koupelně ústavního zařízení nebo ještě lépe v domácím prostředí. Pokud se tímto cvičením nedosáhne či není možné již od počátku dosáhnout požadovaného výsledku, přichází na řadu poradenství týkající se kompenzačních pomůcek, dopomoc druhé osoby (pečovatel), eventuálně plné pomoci jiné osoby. Zde se setkáváme s propojením profesí, např.: sociální sestra, ergoterapeut a fyzioterapeut, tuto spolupráci podporujeme vzájemným informováním o vyšetření, hodnocení a postupu tréninku a poradenství. 59 3) Ergoterapie předpracovní Tento druh ergoterapie je velmi významný v oblasti opětovného pracovního začlenění klienta, který vlivem nemoci, úrazu musí změnit či jinak upravit práci ve svém zaměstnání. Dále se tato oblast uplatňuje u mladých klientů, kteří jsou již od narození nebo během mládí utrpěli nějaké postižení jak psychické tak i fyzické. U těchto lidí ergoterapeuti hledají pomocí ergodiagnostiky pracovní potenciály a dále navrhují a upravují možnosti zaměstnávání, včetně vzdělání. Klienti trénují pomocí motivace vytrvalost, zátěž, pracovní pozici včetně přesunů, dané pracovní dovednosti a další.60

4) Ergoterapie zaměřená na poradenství a edukační činnost Cílem v oblasti poradenství v ergoterapii je poskytnout klientům nebo rodině důležité informace týkající se onemocnění, úrazu, pomoci, nabízených služeb, finanční pomoci, kompenzačních pomůcek, délky rehabilitace a jiných doporučení. Křivošíková ve své knize dělí poradenství podle jeho charakteru:

58


59




další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN 80-701-3020-2.

- 22 -

o Preventivní – kde ergoterapeuti instruují své klienty o předcházení onemocnění, úrazu. Př.: návrh vhodné sekretářské židle a celého pracovního místa, aby tak klient předešel bolesti zad. o Nápravný – pokud již výše zmíněná situace nastala, jedná se o nápravné doporučení, jde tedy o to najít příčinu bolestí zad (např. špatný pohybový mechanismus, nevhodné umístění monitoru PC apod.). Dále uvádí, že terapeuti nejčastěji radí z hlediska: o technického – bezbariérové úpravy, kompenzační pomůcky; o sociálního – služby – domácí péče, denní stacionáře, státní finanční podpora; o zdravotního – vhodné pohybové stereotypy, komplikace, kontraindikace, kontroly. 61 Votava (1997) dále dělí ergoterapii na dva přístupy k pacientům: 1) individuální ergoterapie, 2) skupinová ergoterapie. 62

Individuální ergoterapie Terapie poskytována klientům, kterým je potřeba individuální přístup z důvodu různých příznaků onemocnění, které můžou dosahovat různých stupňů postižení. Každý klient také tyto příznaky odlišně vnímá a jiným způsobem, rychlostí rehabilituje. Dále z příčiny intimních záležitostí, např.: hygiena, použití WC, oblékání a další. Nemenším argumentem pro individuální přístup ergoterapeuta je stud pacienta.63

Skupinová ergoterapie Mezi metody, které je možné využít ve skupině, nejtradičněji ergoterapeuti využívají kondiční ergoterapii pro odpoutání od onemocnění a smysluplnou činností trénink postižené funkce pacienta. Tyto aktivity se mohou využívat ve skupině a mezi ně bychom mohli zařadit např.: kondiční cvičení, výtvarné a jiné rukodělné činnosti, čtení, poslechy, procházky, zájmové aktivity – vaření, tanec, práce na zahradě, hry atd., při nichž

61

KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-802-4726-991.

62

VOTAVA, Jiří. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, 1997. ISBN 80-7184-385-7.

63


- 23 -

se trénuje nejen fyzická a psychická stránka klienta, ale také spolupráce mezi klienty a komunikace.64

Všechny zmíněné oblasti ergoterapie se navzájem ve větší či menší míře prolínají, včetně součinnosti s jinými obory rehabilitace. Tedy různé metody rehabilitace provádí různí terapeuti. Spolupracují zde jak ergoterapeuti, tak fyzioterapeuti (mobilita, přesuny, svalová síla), logoped (komunikace, myšlení, paměť), sociální sestra (poradenství), ošetřovatelský personál (hygiena, stravování, přesuny), pedagog (myšlení, komunikace, paměť, psaní), rodina a další. Z tohoto důvodu je spolupráce v multidisciplinárním týmu nezbytnou součástí terapie. Terapeuti by navzájem měli znát postup jednotlivých oborů, jak z písemných dokumentací, tak nejlépe z porad celého týmu, kde mohou určit jednotný směr rehabilitace. Okruhy práce ergoterapeuta Ergoterapeut se nejprve zabývá prvotním vyšetřením, kde hodnotí provedení běžných denních činností, vyhotovuje funkční hodnocení postižených oblastí a vyšetření senzomotoriky s použitím speciálních testů. S pomocí ergodiagnostiky analyzuje zbytkový pracovní potencionál. Na základě těchto analýz terapeut stanovuje krátkodobý a dlouhodobý ergoterapeutický plán v souladu s plánem celého multidisciplinárního týmu, souhlasu pacienta a sociálního prostředí. Dále provádí specifické ergoterapeutické metody, kterými trénuje funkční schopnosti, kognitivní funkce, běžné denní činnosti bazální i instrumentální, vedoucí k maximální míře soběstačnosti. Během cvičení provádí kontrolní a výstupní ergoterapeutické vyšetření, kterými hodnotí změny od výchozího stavu. Kromě toho se zabývá poradenstvím, kde instruuje pacienty o zdravotním stavu, rehabilitaci, kompenzačních pomůckách a nácviku jejich využití, odstranění bariér, atd.65

64


65

KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-802-4726-991.

- 24 -

2.3. Kvalita Pojem kvalita neboli jakost, (tyto pojmy jsou v literatuře různě definovány, nyní je však budeme chápat jako synonyma) nemá jednotnou definici. Jakost každý z nás vnímá jinak, např.: pro jednoho klienta může být služba kvalitní a pro druhého neakceptovatelná.

Definici kvality jsem ponejprve hledala ve slovníku, kde zjednodušeně popisují jakost, jako hodnotu, stav věci. Dále uvádí, že kvalita výrobků a služeb je dána souhrnem jejich užitných a společensky významných vlastností. Hodnotí se mírou použitelnosti pro daný účel a vhodnosti vztahu k prostředí. 66 2.3.1. Historie kvality Historii kvality už můžeme datovat do pravěku. Kdy tehdejší lidé vyráběli své primitivní nástroje k tomu, aby tyto nástroje uspokojily úroveň kvality jeho vlastním potřebám. S vývojem obchodu, techniky a řemesel ve středověku začali lidé využívat měr a vah k přesnému určení hodnot výrobků, včetně jejich kontroly. K tomu napomohly řemeslnické cechy, které nad kontrolou dohlížely a určovaly. Později, do počátku 20. století a s rozmachem průmyslového odvětví, bylo potřeba zajistit kontrolu v podnicích, kterou zajišťovali nejdříve samotní pracovníci a posléze k tomu určení mistři a následně vznikající útvary technické kontroly. 67 Za první světové války se začaly vyvíjet metody statistiky Rowningem a Sewhartem z Ameriky, bohužel válečná doba těmto vědeckým postupům nepřála, hledělo se ponejvíce na množství. Po druhé světové válce statistické metody rozvinul Demming v Japonsku, kde se jim podařilo tyto metody rozvinout do celého procesu výroby. Vznikl tak systém jakosti, tzv. Company Wide Quality Control. Poté se začaly vytvářet standardy kvality, podle kterých se vedla výroba.68 Průkopníkem poskytování kvalitní péče ve zdravotnictví byl Američan Aventis Donabedian. S rozvojem technologií, vědy a tím pádem obměňování poskytované 66

Malá československá encyklopedie III. svazek I – L, Praha: Nakladatelství Českloslovenské akademie věd, 1986.

67

DUDEK, Martin. InNET. OD KONTROLY JAKOSTI K ISO 9000 [online]. 2001 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z:

http://katedry.fmmi.vsb.cz/639/qmag/mj20-cz.htm 68

MADAR, Jiří. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti

pacientů. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-0585-0.

- 25 -

zdravotní péče novými postupy, přístroji a pomůckami, Donabedian svými teoriemi přispěl ke kontrole a vyhodnocování a poskytování kvality ve zdravotnických službách a to hlavně ve Spojených státech amerických.69 V 70. letech se rozvinul program celkové kvality jakosti, tzv. Totální management jakosti (Total Quality Management), který se uplatňuje i v nevýrobní sféře. Klade důraz na neustálé zlepšování s maximální efektivností a výkonností. Nejpodstatnější zásady jsou zaměření na uživatele péče, klienty, spolupráci týmu a řízení lidských zdrojů. Celý proces je nastaven tak, aby byly plně uspokojeny potřeby klientů užívající službu.70 Od počátku 80. let se trend poskytování kvalitních služeb přenesl i do Evropy a např.: státy Belgie, Německo nebo Británie vydaly zákony o poskytování kvalitních zdravotních služeb. Na rozdíl od USA, kde první standardy zdravotní péče inicioval kongres, v Evropě to byli sami lékaři a pracovníci v přímé péči, až posléze pojišťovny a samotný stát.71 Světová zdravotnická organizace v roce 1985 definovala jako cíl poskytování kvalitní zdravotní péče těmito postupy o zavedením metod a opatření vedoucích k systematickému monitorování kvality péče o nemocné; o vyhodnocováním diagnostických a terapeutických opatření; o definováním standardů a jejich zavedením do každodenní praxe; o pre- a postgraduální výchovu a dalším vzděláváním lékařů a dalších zdravotnických pracovníků ve způsobech zajišťování kvality. 72

V roce 1987 Mezinárodní organizace pro normy vytvořila normy ISO 9000, na jejíchž základech a splnění mohou organizace zažádat o certifikaci.73 V dnešní době je možné získat mnoho cen z oblasti kvality, které odměňují úsilí, které naplňuje proces kvality ve své organizaci. 69

GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě

nemocnic a spokojenosti pacientů. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN 80-706-7503-9. 70


pacientů. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-0585-0. 71


nemocnic a spokojenosti pacientů. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN 80-706-7503-9. 72


nemocnic a spokojenosti pacientů. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN 80-706-7503-9. str. 76. 73


http://katedry.fmmi.vsb.cz/639/qmag/mj20-cz.htm

- 26 -

Můžeme zde uvést např.: o Cena Deminga – Japonska; o Cena Malcoma Baldrige – Spojené státy americké; o Evropská cena za jakost – Evropa. Nyní je v Evropě aktivní Evropská organizace pro jakost - European Organization for Quality, seskupuje přes 30 státních organizací pro kvalitu. EOQ také tvoří rámec kvality, který by byl uplatnitelný v v celé Evropské unii.74 2.3.2. Kvalita ve zdravotnictví Definic kvality ve zdravotnictví se vyskytuje mnoho a definují kvalitu velkého množství hledisek. Kvalita ve zdravotnictví má svá specifika a rozdělení. Madar (2004) správně připomíná, že kvalita je velmi subjektivní záležitost. Jinak vnímá kvalitu klient a jinak zdravotník. Popisuje, že kvalita směřuje dvěma směry: o subjektivním směrem – jak jsem spokojen / nespokojen; o objektivním směrem – sledování daných norem ve zdravotních službách. 75

Kvalitu ve zdravotní péči v roce 1966 Světová zdravotnická organizace definovala jako: „Souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe.“ V roce 1982 byla tato výše uvedená definice WHO pozměněna na: „Stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického vývoje.“76 Gladkij uvádí, že kvalita je souhrn vlastností výrobku nebo služeb vyjadřující způsobilost uspokojovat potřeby, ke kterým jsou příslušné výrobky či služby určeny. Kvalita zdravotní péče znamená dělat správné věci, ve vhodný čas, správným způsobem, správným lidem a dosahovat vzhledem k daným podmínkám nejlepších výsledků.77 74





GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Brno:

Computer Press, 2003, ISBN 80-722-6996-8. str. 364. 77


Computer Press, 2003, ISBN 80-722-6996-8. str. 364.

- 27 -

Americký institut medicíny definuje kvalitu ve zdravotnictví mírou zdravotní služby zvyšující pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků, které jsou v souladu se současnými profesionálními poznatky. 78 Pešek výstižně charakterizuje, že jakost je vlastnost, jakou pacient očekává od Vašeho produktu.79 Pešek dále popisuje cíl kvality ve zdravotní péči jako naplnění či zlepšení kvality života každého pacienta, který se na dané zdravotnické zařízení obrátí. 80 Taktéž Gladkij má za cíl kvality zlepšování zdravotní péče poskytované v souladu s požadavky pacientů a dalších vnějších a vnitřních klientů. Nezapomíná ani na omezení chyb, nežádoucích výsledků, nevhodně využitým časem a nepatřičně vynaložené finanční prostředky. 81 Dudek v cílech jakosti popisuje, tak aby byla zajištěna spokojenost a loajalita svých zákazníků a tím upevněna pozice na trhu. Dále systémem jakosti zvýšit produktivitu a účinnost svých procesů a tím zlepšit hospodářský výsledek organizace. 82 Mimo jiné Dudek správně připomíná, že se procesem kvality rozvíjí podniková kultura organizace a růst pracovníků, taktéž vede k úsporám materiálu a energií, ovlivňuje společnost a makroekonomické ukazatele dané země.83

Systém kvality ve zdravotnictví Gladkij (2003) ve své knize popisuje systém kvality ve zdravotnictví jako: „Souhrn struktury organizace jednotlivých odpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvality poskytovaných zdravotnických služeb, jejichž 78

Medical quality management: theory and practice. [Rev. ed.]. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2010,

xxii, 231 p. ISBN 07-637-6034-X. 79

PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003,

ISBN 80-247-0551-6. str. 22. 80


ISBN 80-247-0551-6. 81


Computer Press, 2003, ISBN 80-722-6996-8. 82


http://katedry.fmmi.vsb.cz/639/qmag/mj20-cz.htm 83


http://katedry.fmmi.vsb.cz/639/qmag/mj20-cz.htm

- 28 -

konečným výsledkem je zlepšování zdravotního stavu, zvyšování kvality života a spokojenosti obyvatel, o něž pečují. Systém kvality zahrnuje celý proces tvorby postupů, sběru informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní péči a zdravotnické služby.“ 84

Jak ve své knize popisují pánové Gladkij, Heger a Strnad není možné kvalitu definovat pouze z jednoho pohledu. Na procesu kvality se podílí mnoho profesionálů, klientů, rodinných příslušníků a v podstatě celá společnost v rámci sociálního prostředí. Kvalita péče musí flexibilně reagovat na nové poznatky a objevy vědy. 85

Dimenze přístupu ke kvalitě ze tří různých pohledů: 1. Kvalita z hlediska klienta o co očekává klient (respektive rodina, nejbližší), jaké jsou jejich potřeby; o dále diagnostika, prognóza, terapie, výsledky vyšetření; o doba trvání léčby, včetně informovanosti o průběhu léčby; o dostupnost a mnoho dalších. 86

2. Kvalita z hlediska profesionálního o popis standardů léčebných a terapeutických standardů v souladu s potřebami klientů.

3. Kvalita z hlediska řízení o hospodárné využití finančních prostředků a jiných zdrojů; o neustálé vzdělávání profesionálů; o vývoj nových standardů s vývojem vědy a techniky; o rozvoj zdravotnického zařízení, zvyšování kvality – standardizace, akreditace. 87

84


Computer Press, 2003, ISBN 80-722-6996-8. str. 260. 85

GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování.

1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN 80-701-3272-8. 86




1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN 80-701-3272-8.

- 29 -

Elementy kvality ve zdravotnictví Kvalita ve zdravotnictví podle Gladkého je charakteristická přítomností níže uvedených vlastností: o účinnost, o dostupnost a včasnost, o bezpečnost, o přiměřenost zdravotnímu stavu, o soustavnost a návaznost, o přijatelnost pro pacienty, o ekonomická efektivnost daná jednotou medicínské a ekonomické racionality.88

Pešek představuje myšlenku, jak by měla vypadat kvalitní služba. Kvalitní služba má: o vést k optimálnímu zlepšení zdraví pacienta, o zdůrazňovat zlepšení zdraví a prevencí nemocí, o být provedena včas, o usilovat o informovanou kooperaci a spoluúčast pacienta v procesu léčebné péče, o být založena na principech lékařské vědy a odborném a efektivním využití správné technologie a profesionálních prostředků, o být zajišťována s citlivostí a se zájmem o blaho nemocného, o být dostatečně popsána v lékařské dokumentaci, aby umožnila pokračování péče. 89 Donabedian (2002) určuje další elementy kvality ve zdravotnictví a to podmínky, za kterých je poskytována zdravotní péče. Kvalitní zdravotní služba závisí na níže uvedených podmínkách: o materiální zdroje, jako jsou zařízení a vybavení; o lidské zdroje, jako je počet, kvalifikace odborných pracovníků a podpora; 88


1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN 80-701-3272-8. str. 292. 89


ISBN 80-247-0551-6. str. 19,20.

- 30 -

o organizační vlastnosti, personálu,

například

vzdělávání,

organizace lékařského

a ošetřovatelského

výzkumu funkce, druhy dohledů

a přezkumu

výsledků metody plateb za péči. 90 Pro udržení kvalitních služeb je potřeba součinnost všech složek celého systém podílející se na službě. Výpadek jedné složky jakosti způsobuje pokles efektivity poskytování kvalitní služby. Pešek vyjadřuje součinnost složek celého systému podlející se na spokojenosti klienta. (Obr. 1) Jakost vzdělání Jakost komunikace a motivace

Jakost vybavení

Jakost technolog. postupů a standardů

Jakost léčebné péče

Jakost logistiky

Jakost objednanýc h surovin a materiálů

Spokojenost pacienta

Jakost údržby

Jakost kontrol, prevence a zkoušek

Jakost řízení

Jakost nápravných opatření Jakost zásobování

Jakost prodeje

Obr. 1: Složky kvality zdravotní služby ovlivňující spokojenost pacienta91 Indikátory zdravotní péče Aby mohla být kvalita ve zdravotní péči hodnocena, je nutné ji měřit. A dále tyto vyhodnocené údaje analyzovat, porovnávat a na základě těchto dat upravit standardy,

90

DONABEDIAN, Aventis. Introduction to Quality Assurance in Health Care. NKP [online]. 2002 [cit. 2012-09-09].

Dostupné z: http://site.ebrary.com/lib/natl/Doc?id=10375168&ppg=79 91


ISBN 80-247-0551-6.

- 31 -

řízení kvality. Abychom se k těmto řešením mohli dostat, je nutné znát indikátory kvality zdravotní péče.

Podle Donabediana se aplikují tyto tři indikátory: 1) element, 2) kritérium/indikátor, 3) standard.

1) Element, který popisuje poruchu zdraví nebo poskytovanou zdravotní péči 2) Kritérium / indikátor, je explicitně definovaná složka nemoci nebo zdravotnické služby, kterou se dá měřit a dále analyzovat a hodnotit proces péče podle daného standardu. Odborně a jasně vymezené indikátory, které jsou stavebními jednotkami celého standardu, rozdělujeme na strukturální, procesuální a výsledkové.92 o strukturální, týkající se nejvhodnějších technické, hygienické, personální a organizační prostředky. To znamená, že stanovují např.: počet zaměstnanců s určitým vzděláním na pracovišti včetně jejich náboru, dále vybavení pracoviště, tak respektuje hygienické normy. 93 o procesuální, popisují již specifické postupy poskytovaného postupu, ty jsou orientovány na jednotlivé diagnózy, příznaky, diagnostiku, terapii atd. Tyto stanovená kritéria určují hodnotu poskytované kvality směřující ke spokojenosti klienta, resp. ke zlepšení zdravotního stavu či jeho vyléčení. Příklad: ošetřovatelská péče o bércový vřed, diagnostika a léčba infarktu myokardu, ergoterapie u klienta s centrální mozkovou příhodou. Má se za pravdu, že správně popsaný proces zvyšuje jeho kvalitu provedení a tím pádem i kvalitu celého výsledku.94

92



Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další

vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN 80-701-3270-1. 94


vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN 80-701-3270-1.

- 32 -

o výsledkové, jež se zabývají hodnocením provedeného procesu a taktéž hodnotí aktualitu standardu, určují četnost kontrol a auditů, hodnotí provázanost strukturálních a procesuálních indikátorů kvality.95

3) Standard „znamená určitou přesně popsanou kvantitativní či kvalitativní úroveň kritéria péče, jež je v daném okamžiku nebo době považována za výraz dobré kvality péče.“ 96 Standardy popisují, jak má vypadat kvalitní služba. Jsou souborem měřitelných a ověřitelných kritérií, která ale nejsou stanovena žádným návrhem zákona či vyhlášky. Jejich významem je umožnit průkazným způsobem posoudit kvalitu poskytované služby, nikoli stanovit jaká práva a povinnosti mají zařízení a uživatelé služeb.97 Gladkij s Hegerem a Strnadem popisují standardy jako ukazatelé úspěšnosti realizace procesu zajišťování kvality.“ 98 Ovšem ve výše uvedené definici chybí jeden podstatný bod týkající se standardů ve zdravotní péči. Jak například uvedl Gladkij, Donabedian a další je nutné standard neustále pozorovat v závislosti na nových poznatcích medicíny, technologií a ostatních věd. Na základě těchto nových faktů je potřeba standard vylepšovat.

Klasifikace standardů podle původu vzniku je následující: o normativní – stanovené podle vědeckých dat nebo mínění profesionálů; o empirické – vymezené od aktuálního měření péče; o externí – určené profesionály mimo dané zdravotnické zařízení; o interní – popsané těmi, kteří je přímo sledují. 99 o centrální – tyto standardy většinou zajišťuje a popisuje Ministerstvo zdravotnictví a jedná se o normy, které rámcově vymezují zdravotnickou disciplínu. Určují cíle ve zdravotní vědě, strukturální a procesuální pravidla apod. Jedná se třeba o různé hygienické normy, personální zabezpečení, včetně 95




Brno: IDVPZ, 1999, ISBN 80-701-3272-8. 97

Standardy kvality sociálních služeb. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2003, ISBN 80-865-5267-5.

98


Brno: IDVPZ, 1999, ISBN 80-701-3272-8. str. 32. 99


Brno: IDVPZ, 1999, ISBN 80-701-3272-8.

- 33 -

vzdělání, technické vybavení k realizaci zdravotní služby, etické kodexy, legislativní normy – zákony a vyhlášky. 100 o regionální – vydávají kupříkladu kraje, těmito standardy se pak musí řídit zdravotnická zařízení v celém regionu.101 o lokální – normy sepsané na úrovni zdravotnického zařízení, většinou samotnými pracovníky v přímé péči. Lokální standardy musí být v souladu s centrálními standardy. Jedná se např.: v ošetřovatelství - standard zavedení močového katétru u ženy nebo péče o dekubitus; ve fyzioterapii - fyzioterapie u klienta s infarktem myokardu.

102

U těchto standardů je popsán přesný postup

terapie nebo péče, včetně pomůcek, technického vybavení, konkrétně vzdělaného profesionála i s kontrolními aspekty standardu.

Klasifikace standardů podle kritérií je následující: o strukturální – upravují technické, materiální, personální a organizační minima k udržení dané úrovně kvality; o procesuální – vymezují již konkrétní procesy, úkony ve zdravotní péči; o výsledkové/hodnotící – určují kritéria, na jejichž základě se celý systém hodnotí.103 2.3.3. Přístupy k řízení kvality Pešek (2003), vyjma výše popsané standardizace, dále ještě rozděluje přístupy k řízení kvality na certifikaci a akreditaci. Certifikací rozumíme proces, kdy nezávislá organizace zhodnotí výrobek, službu nebo kvalifikace osob dle předem daných normativních požadavků. Cílem certifikace zdravotnického zařízení utvrzuje je shoda poskytovaných služeb s danými normami 104 100

Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. V Brně: Institut pro další

vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, České ošetřovatelství. ISBN 80-701-3270-1. 101








ISBN 80-247-0551-6.

- 34 -

Certifikace je udělena službě, celému systému jakosti nebo zdravotnímu zařízení.

Certifikace služby zajišťuje, že služba splňuje dané normy. Certifikace systému jakosti ubezpečuje, že dodavatel je schopen dodávat výrobky nebo služby dle daných pravidel. Certifikace zdravotnického zařízení utvrzuje, že celé zdravotnické zařízení poskytuje služby svým klientům podle požadovaných norem. 105

Akreditace je většinou dobrovolným postupem, který vede k závazku dodržování kvality, kdy externí organizace hodnotí, jestli jsou požadavky na zvyšování kvality v souladu s realitou. Zdravotnické zařízení se tímto zavazuje k dodržování daných standardů v péči o pacienty, bezpečnosti a snižování rizik jak pro klienty, tak i pro zaměstnance.106 Pro příklad v USA se tento systém ubírá směrem dobrovolného dlouhodobého hodnocení zdravotnických organizací. Celý proces je řízen nestátní nezávislou organizací sdružující nejlepší lékařská sdružení, které funguje už od roku 1951. Jejich cílem je navrhovat a upravovat standardy, udělovat akreditace a zajímat se také poradenstvím týkající se pracovních postupů zvyšování kvality ve zdravotní péči.107 Jedná se např.: o organizačně a technicky způsobilé zařízení s efektivním systémem hodnocení zvyšování kvality (laboratoře atd.)108 Pokud na základě dodržování požadavků akreditační komise vydá akreditaci, tak je časově omezená a následuje opětovná kontrola respektování akreditačních předpokladů.109 Užitek z akreditace velmi pěkně popisuje Gladkij: o uvědomění si souladu se státními licenčními požadavky; o možnost účastnit se státem financovaných programů; o možnost úhrady péče řadou pojišťovatelů;

105


ISBN 80-247-0551-6. 106

Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport, komentovaný oficiální překlad, Praha 2005, s. 13.

107

GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Vydavatelství

Univerzity Palackého, 1995, ISBN 80-706-7503-9. 108


ISBN 80-247-0551-6. 109

Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport, komentovaný oficiální překlad, Praha 2005, s. 13.

- 35 -

o možnost sdělení veřejnosti, že v daném zařízení je soustavně vyhodnocována kvalita péče; o možnost komplexního srovnávání s celostátními standardy, jež byly stanoveny významnými odborníky; o účast na dalším vzdělávání a zdokonalování, jehož výsledkem jsou zvýšené znalosti a účast na projektech zvyšování kvality všech činností; o komplexní vyhodnocování faktorů posilujících a oslabujících kvalitu péče a příležitost věnovat zvláštní pozornost těm oblastem, v nichž je možné zlepšit systém nebo výkonnost.110

Akreditace je udělována například výrobní, laboratorní nebo klinické praxi. Správná výrobní praxe se využívá se např.: ve farmacii. Cílem správné výrobní praxe je vyrábět, uchovávat a pracovat tak, aby byly zachovány všechny vlastnosti léků a jiných farmaceutických výrobků a jejich uživatelé nebyli vystaveni riziku poškození. 111 Správná laboratorní praxe se zakládá na dodržování pravidel a norem v laboratorních provozech, jejich procesů, podmínek, bezpečnosti, plánování, kontroly, záznamů i archivace.112 Správná klinická praxe se opírá o standardy kvality v návrzích, vyhodnocování, dokumentaci klinických

zkoušek u osob, včetně mlčenlivosti a důvěrnosti dat o těchto

osobách. 113

110

GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Vydavatelství

Univerzity Palackého, 1995, ISBN 80-706-7503-9. str. 79. 111 111


ISBN 80-247-0551-6. 112 112


ISBN 80-247-0551-6. 113 113


ISBN 80-247-0551-6.

- 36 -

2.4. Problematika kvality v ergoterapii Poskytování kvalitních ergoterapeutických služeb je velkou neznámou. Důvody proč se zajímat o kvalitu v ergoterapii jsou: Ergoterapie o je poměrně mladým oborem, o má složitou definici, o má v České republice málo ergoterapeutek, o není známým pojmem mezi laickou a dokonce ani odbornou společností, o pokulhává ve vzdělávání, o není dostatečně profesně ohodnocena, o má nedostatek ergoterapeutických pracovišť, o nemá popsány standardy klinické praxe. •

je poměrně mladým oborem o moderní ergoterapií bychom mohli nazvat obor cca posledních 20 let praxe, kdy vznikla Česká asociace ergoterapeutů, ucelila se definice oboru, vznikla podpora rozvoje oboru, byla navázána spolupráce s mezinárodními organizacemi apod. o na rozdíl například od fyzioterapie, jejíž první zmínky můžeme datovat do doby Hippokrata, Platóna nebo Aristotela, tedy okolo roku 400 př.n.l., kdy byl popsán vliv tělesné aktivity na lidské zdraví. Tradice léčebné tělesné výchovy je tedy zakotvena ve společnosti již velmi dlouhou dobu a pevně zakořeněna jako součást rehabilitace.

•

má složitou definici o ucelená definice ergoterapie byla vydána Českou asociací ergoterapeutů v roce 2008: „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností, - 37 -

poradenství či přizpůsobení prostředí. Pojmem „zaměstnávání“ jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné.“114 o na rozdíl od definice fyzioterapie, která je na mnoho jednodušší. „Fyzioterapie je obor zdravotnické činnosti zaměřený na diagnostiku a terapii funkčních poruch pohybového systému. Prostřednictvím pohybu a dalších fyzioterapeutických postupů cíleně ovlivňuje funkce ostatních systémů včetně funkcí psychických.“ 115 o objasňování takovéhoto obšírného oboru je pro ergoterapeuty a nejen pro ně, taktéž pro samotné klienty, jejich rodiny a celé společnosti, velmi složité a zdlouhavé. Česká asociace ergoterapeutů momentálně pracuje na doplňujícím názvu ergoterapie, který by krátce, výstižně a jednoduše vyjadřoval tento pojem. •

má v České republice málo ergoterapeutek o K 1. 4. 2012 je v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických

oborů

registrováno

871

ergoterapeutů,

schopných

vykonávat povolání bez odborného dohledu.116 o V České republice v průměru na 100 000 obyvatel pracuje pouze 7 ergoterapeutů (v Evropské unii v průměru 30 ergoterapeutů na 100 000 obyvatel). 117 o Mnohdy tedy práci ergoterapeuta vykonává ergoterapeut bez patřičného vzdělání. 118 •

není známým pojmem mezi laickou, a dokonce ani odbornou společností o ergoterapie se stále potýká s problémem pochopení a povědomosti;

114

CO TO JE ERGOTERAPIE. ČAE. [online]. 2008 [cit. 2012-09-10]. Dostupné z:

http://www.ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 115

. KLASIFIKACE A NÁPLŇ OBORU FYZIOTERAPIE. UNIFY [online]. 2005 [cit. 2012-09-10]. Dostupné z:

http://www.unify-cr.cz/koncepce/koncepce-oboru-fyzioterapie.html 116

Statistika. NCO NZO [online]. 2012 [cit. 2012-04-1]. Dostupné z: http://www.nconzo.cz/web/registr/10

117

Výroční zpráva 2010. ČAE [online]. 2010 [cit. 2012-04-1]. Dostupné z:

http://ergoterapie.cz/files/Vyrocni%20zprava%202010-%20k%20publikaci.pdf 118

VLKOVÁ, Hana. Je ergoterapie méněcenná?. Zdravotnické noviny. 2005, roč. 54, č. 7. ISSN 1214-7664.

- 38 -

o „většina lidí si pod pojmem ergoterapie představí léčbu prací: drhání, pletení košíků a podobné rukodělné práce;“ 119 o „léčba prací“ byla, nyní již přežitým názvem pro ergoterapii, velmi dlouhou dobu na to, aby v odborných kruzích zakořenil názor, že ergoterapeut je nazýván „korálkářem“ či „tím, kdo si v práci hraje;“ o nebylo veřejně známé, z jakého důvodu jsou vybírány konkrétní aktivity nebo dokonce tyto činnosti pro klienta byly voleny bez uvážení pouze pro vyplnění volného času. 120 •

pokulhává ve vzdělávání o do nedávné doby ergoterapeuti dosahovali své odbornosti pomocí postgraduálního studia; o až v roce 1992 na zdravotní škole v Ostravě bylo možné absolvovat samostatný obor ergoterapie; o od roku 1994 bakalářské studium zahájila Univerzita Karlova v Praze, dále také Plzeň a Teplice; 121 o stále chybí české učebnice a kvalitní studijní materiály; o není sjednocen systém výuky, vznikají velké rozdíly mezi znalostmi studentů ergoterapie; o na univerzitách chybí kvalitní pedagogové pro výuku nových ergoterapeutů; o v České republice absolvuje obor ergoterapie cca 80 studentů ročně, což je na rozdíl od jiných států Evropy 3. nejnižší počet absolventů. 122

•

není dostatečně profesně ohodnocená o nevysoký finanční výdělek pro pracovníky ve zdravotnictví; 123 o na vysokou prestiž povolání ergoterapeuta teprve čekáme.

•

má nedostatek ergoterapeutických pracovišť o nepříliš velké množství absolventů ergoterapie;

119

KOUBKOVÁ, Doubravka. Ergoterapie - důležitá součást ucelené rehabilitace. Sestra. 2009, roč. 19, č. 5. ISSN 1210-

0404. 120

VLKOVÁ, Hana. Je ergoterapie méněcenná?. Zdravotnické noviny. 2005, roč. 54, č. 7. ISSN 1214-7664.

121

VOTAVA, Jiří. Ergoterapie v moderní koncepci rehabilitace. Sestra. 1997, roč. 46, č. 24. ISSN 1214-7664.

122

NOVÁKOVÁ, Olga a Zuzana RODOVÁ. Současná situace ergoterapie v Evropě. ČAE [online]. 2010 [cit. 2012-09-

10]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/files/Nov%C3%A1kov%C3%A1,%20Rodov%C3%A1.CAE_2010.pdf 123

KOUBKOVÁ, Doubravka. Ergoterapie - důležitá součást ucelené rehabilitace. Sestra. 2009, roč. 19, č. 5. ISSN 12100404.

- 39 -

o nedostatek praktikujících ergoterapeutů; o finančně náročné zřízení ergoterapeutického oddělení; o často organizace nebo zařízení vede ergoterapii na vlastní náklady z důvodu neuzavřeného smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou, tedy vysoké náklady bez návratnosti; o není dostatečně podporována ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami; o neznalost pojmu ergoterapie; o nedostatek informací mezi veřejností o ergoterapii; o nedostatek finančních prostředků pro zřízení a provoz ergoterapie. •

nemá popsány standardy klinické praxe o Je velmi nutné vytvořit standardy praxe v ergoterapii a to z následujících důvodů: •

nejednotnosti výuky a tím pádem odlišnými znalostmi studentů i absolventů;

•

nedostatečným českým knižním vybavením v oblasti ergoterapie;

•

velmi široce pojatého oboru, tedy mnohdy „nevěděním si rady“ v poskytování ergoterapeutických služeb;

•

vytvoření minimální úrovně poskytování ergoterapeutických služeb a tím zvýšení a udržení kvality;

•

sjednocení poskytované ergoterapeutické péče;

•

pro kontrolu poskytovaných ergoterapeutických služeb;

•

zajištění komplexní ergoterapeutické péče,

•

v návaznosti na standardy praxe vydné Českou asociací ergoterapeutů (standardy: zodpovědnosti k příjemci ergoterapeutických služeb, záznamů a zpráv, bezpečnosti, zaměstnavatelů, propagace profese, profesionálních vztahů – spolupráce, výzkumu a rozvoje profese, reprezentace profese , komerční sféry a vzdělávání v ergoterapii) 124

124

Standardy. ČAE [online]. 2008 [cit. 2012-09-14]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=12

- 40 -

2.5. Cévní mozková příhoda Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou „cévní mozkové příhody definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, někdy i celkové příznaky poruchy funkce mozku trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu.“ 125 Patofyziologie CMP se dělí na ischemické CMP (zvané též mozkový infarkt) a hemoragické CMP. U ischemické CMP dochází k uzávěru či zúžení mozkové tepny a mozek je poškozen nedokrevností. Tato forma CMP se vyskytuje asi u 80% diagnostikovaných příčin. U hemoragické CMP naopak dochází k poškození mozku krvácením při prasknutí mozkové tepny. Dělí se ještě na 2 podskupiny a to na intracerebrální (či zvané též intraparenchymatozní) krvácení (krvácení přímo do mozku) a subarachnoideální krvácení (krvácení do a pod mozkový obal zvaný pavoučnice). Hemoragické CMP se vyskytují asi ve 20% diagnostikovaných příčin CMP. 126 Rizika a příčiny onemocnění Rizikové faktory mozkového infarktu bychom mohli rozdělit na ty, které se dají ovlivnit a na ty neovlivnitelné.

Ovlivnitelná rizika Hypertenze,

diabetes

mellitus,

hyperlipoproteinémie,

kouření,

hormonální

antikoncepce ve vztahu s kouřením, nevhodný životní styl: špatné složení stravy, abúzus alkoholu nebo drog, obezita, traumata, tepenné výdutě, trombolytická, koagulační nebo antiagregační léčba, onemocnění cév a další.127 Neovlivnitelná rizika Věk – s rostoucím věkem se zvyšuje pravděpodobnost CMP Pohlaví - vyšší výskyt CMP u mužů do 60 let věku Genetická zátěž – typ metabolismu lipidů, zvládání stresu, sklon k DM (Kalita 2006) 125

EDMANS, Judi. Occupational therapy and stroke. Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2010, ISBN 14-051-9266-6, s 1.

126

NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. Praha: Galén, 2002, ISBN 80-246-050

127

KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN 80-85912-26-0.

- 41 -

Onemocnění - tepenné výdutě, trombolytická, koagulační nebo antiagregační léčba, onemocnění cév, traumata a další128

Klasifikace onemocnění

Dle etiopatogeneze klasifikace ischemických CMP Onemocnění tepen – většinou na základě aterosklerózy zúžení hlavní mozkové tepny nebo větve kortikální tepny, oblast infarktu je větší než 1,5cm, což způsobuje kortikální syndromy, mozečkové a kmenové dysfunkce.129 Kardioembolické ikty – definované jako embolizace mozkových cév zapříčiněnou kardiální činností (fibrilace síní, infarkt myokardu, vady chlopní, záněty endokardu apod.)130 Onemocnění malých tepen – ischemie v mozkovém kmeni nebo subkortikální oblasti menší než 1,5cm. Projevuje se čistou motorickou hemiparézou, čistě senzitivním iktem, kombinací motorických i senzitivních poruch, ataktickou hemiparézou či dysartrií131 Ikty se známou etiologií – vaskulitidy, nezánětlivé vaskulopatie (fibromuskulární dysplazie, …) trombofilní mutace atd.132 Hemodynamický iktus – příčinou mohou být ortostatická hypotenze, komplikace při kardiochirurgických výkonech, arytmie, infarkt myokardu, stenóza karotidy, …133 Neznámá příčina nebo kombinace výše uvedeného Hlavní příčiny ischemického mozkového infarktu jsou: Arterotrombotické příčiny - 40-50%, kdy na základě zánětlivého procesu z důvodu ukládání ateromového plátu ve stěně cévy vzniká fibrolipidový plát, který sužuje průtok 128


129

KALITA, Zbyněk. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006,

ISBN 80-859-1226-0. 130


131


ISBN 80-859-1226-0. 132


133


ISBN 80-859-1226-0.

- 42 -

krve cévou včetně jejích hemodynamických poměrů. Tento stav může vést k vytvoření trombu na poničené stěně tepny následnému uzávěru cévy nebo uvolnění trombu, jeho putováním v závislosti na velikosti cév než se zastaví v cévním řečišti, jehož velikost tepen další průtok nedovolí.134 Intrakraniální mikroangiopatie - 20-25%, velmi často se objevuje u klientů s hypertenzí, kdy v drobných ateriích dochází ke změně elastické svalové vrstvy cévy na kolagenní, které může vést k uzavření průtoku tepnou.135 Kardioembolické příčiny 25-30%, u kterých vznikají emboly nejčastěji v levé části srdce z důvodu fibrilaci síní, infarktu myokardu, vad a onemocnění chlopní, operací srdce apod. Neobvyklé příčiny 5-7%, těmi mohou např. být různá otevřená i zavřená poranění tepen, infekční choroby, tukové embolie, drogové závislosti, hormonální antikoncepce, záněty pojiva, vrozené příčiny: srpkovitá anemie, tepenné kličky, trombofilní poruchy atd.136 Low-fow infarkty 1-2%, kdy se dlouhodobě sníží průtok krve cévou bez jejího uzávěru nejčastěji na základě hypotenze, výkonů na zastaveném srdci, hypotermii se současnou celkovou narkózou při kardiochirurgických výkonech nebo při kardiopulmonální resuscitaci.137 Dle etiopatogeneze klasifikace hemoragických CMP Intracerebrální hemoragie může vzniknout na základě mnoha příčin, z nich nejčastěji se objevuje hypertenze, tepenné výdutě, kavernomy (výrazně dilatované tenkostěnné cévy), arteriovenózní malforamce, krvácení do tumoru nebo metastázy, dále také léčby typu antikoagulační, antiagregační nebo trombolytická. Symptomy této hemoragie jsou závislé na lokalizaci, velikosti a rozšíření hematomu, nicméně projevem mohou být kvalitativní (krátké bezvědomí až kóma) a také kvantitativní a také kvantitativní poruchy vědomí. Dále se velmi často objevuje nevolnost a zvracení. Ložiskové příznaky (závislé na lokalizaci a velikosti krvácení) se často prohlubují do několika hodin od počátku krvácení. Dále se

134

HUTYRA, Martin. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011, ISBN 978-802-4738-161. 135 HUTYRA, Martin. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011, ISBN 978-802-4738-161. 136 HUTYRA, Martin. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011, ISBN 978-802-4738-161. 137 KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN 80-85912-26-0.

- 43 -

může projevovat tlaková nestabilita a poruchy srdečního rytmu. 138 Intracerebrální krvácení je nejhůře léčitelnou CMP a mají nejvyšší úmrtnost. Subarachneidoální hemoragie – příčinou bývá v tepenné výduti, perimezencefalické krvácení a další méně časté důvody. Příznakem jsou typicky náhle kruté bolesti hlavy, kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí, nauzea a zvracení, mohou se objevovat epileptické záchvaty, meningeální syndrom. Z ložiskových příznaků se můžeme setkat s hemianopií, praparézou dolních končetin, hemiparéza a afázie. Výše uvedené příznaky jsou závislé na lokalizaci krvácení.139

Příznaky CMP Příznaky CMP se rozdělují na specifické a nespecifické. Mezi specifické se řadí: o hemipareza – porucha hybnosti různého stupně, jedná se o oslabení svalové síly (paréza) nebo plné ochrnutí (plegie). Typický obraz CMP je hemiparéza/plegie, tedy porucha hybnosti na polovině těla. o hemihypestezie – porucha citlivosti různého stupně, typicky na polovině těla. o Hemianopsie - výpadek poloviny zorného pole, o dysfazie – porucha řeči, dysgrafie (porucha psaní), dyskalkulie (porucha počítání) o dyslexie (porucha čtení), pokud se jedná o těžkou poruchu označuje se předponou a- (afázie, agrafie, atd.).140 Mezi nespecifické se řadí: o bolest hlavy, o zmatenost, o menigeální sy., o nauzea, o zvracení, o vertigo, o epileptické záchvaty o a další 141

138

KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN 80-85912-26-0. KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN 80-85912-26-0. 140 HERZIG, Roman. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2008, Jessenius. ISBN 978-80-7345-148-6. 139

- 44 -

Incidence a náklady na péči

Druhou nejčastější příčinou kardiovaskulárních úmrtí v České republice jsou cévní mozkové příhody. (Obr. 2) CMP jsou jedny z hlavních příčin ivalidizací zejména starší populace. Od počátku 90. let 20. stol. míra úmrtí v ČR na CMP trvale klesá, ale stále je jedna z nejvyšších v porovnání v rozvinutých státech světa. Pravděpodobně se na tom podílí lepší diagnostika a léčba vysokého krevního tlaku a množství cholesterolu v krvi populace, taktéž samotná diagnostika a léčba CMP prošla zlepšením. Co se týče nákladů na léčebné výlohy a sociální zabezpečení, nejsou v České republice přesně vyčíslena. Nicméně pro srovnání, např. v USA je částka na celkovou léčbu a resocializaci vyčíslena na 43 miliard dolarů ročně.142

Obr. 2: Struktura kardiovaskulární mortality v ČR (2005): a) muži, b) ženy143

Nemocnost CMP úměrně roste s věkem a po 55. roce života je s každým dalším desátým rokem dvakrát vyšší. Cca 70 % CMP prodělají klienti až po 65. roce života. Okolo 20 % CMP recidivují a nevyšší riziko je v prvních týdnech po prvním mozkovém infarktu, 15 % případů recidivuje do roka po příhodě a 4 % příhod v letech následujících. 144

141

HERZIG, Roman. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2008, Jessenius.

ISBN 978-80-7345-148-6. 142 BAR, Michal a Irina CHMELOVÁ. Péče o pacienta po cévní mozkové příhodě. OSU [online]. 2011 [cit. 2012-09-11]. Dostupné z: http://www.osu.cz/dokumenty/monitoringmedii/1517.pdf 143

BRUTHANS, J., 2009. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia. [online]. Dostupné z

http://www.remedia.cz/Vyhledavani/Vysledky-hledani/B-D.article.aspx?Expr=issn 144

BRUTHANS, J., 2009. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia. [online]. Dostupné z

http://www.remedia.cz/Vyhledavani/Vysledky-hledani/B-D.article.aspx?Expr=issn

- 45 -

Anamnéza a klinický obraz při zahájení péče Náhlé ložiskové postižení mozku projevující se dle lokalizace postižení v centrální nervové soustavě slabostí, ochrnutím poloviny těla, poruchami hluboké i povrchové citlivosti, postižením fatických a smyslových funkcí, neočekávanými pády nebo závratěmi a různými poruchami vědomí. Klinický obraz klienta je popisován náhlými příznaky ložiskového postižení mozku v následujících variantách: o Poruchy vyšších mozkových funkcí – různá poškození se objevují v oblastech pozornosti a koncentrace, krátkodobé i dlouhodobé paměti, řeči (velmi časté afázie různého druhu), vizuospaciální poruchy (častý neglect syndrom), schopnosti provádět běžné denní úkony, tzv. apraxie. o Poruchy hybnosti – hemiparéza až hemiplegie (nedokonalé ochrnutí poloviny těla až dokonalé ochrnutí poloviny těla). o Poruchy somatosenzorické - objevuje se také porucha povrchového i hlubokého čití taktéž na polovině těla, tzv. hemihypestezie, můžeme se setkat i s hemidysestezií, jedná se o poruchu smyslové citlivosti, kdy odpověď na vysílaný podnět klient reaguje neadekvátně (např. dotek vnímá jako bolest). o Poruchy vědomí – mohou se objevovat různé stupně poruch vědomí v oblasti jak kvantitativní (somnolence, sopor až koma), tak i kvalitativní (zmatenost, delirium). o Poruchy smyslové – poruchy smyslů jsou velmi časté hlavně, co se týká zraku a řeči. o Poruchy rovnováhy a koordinace – velmi časté závratě, pády, „motání hlavy“, … o Ostatní příznaky – mohou se objevovat úzkosti, deprese, zvracení, bolesti hlavy, škytavka, epileptické záchvaty, apod. 145

Prevence vzniku onemocnění

Primárně je důležité upravit životosprávu týkající se zdravé a vyvážené stravy a pohybu i v souvislosti s nadváhou či obezitou a vysokým cholesterolem v krvi, omezení

145

SPENCE, J. Mozková mrtvice: prevence, výživová doporučení, recepty. 1. vyd. Překlad Václav Petr. Praha: Triton,

2008, 255 s. ISBN 978-807-3870-584.

- 46 -

kouření. Sledování vysokého krevního tlaku, cholesterolu, váhy, jiných přidružených onemocnění ovlivňující vznik CMP- např. diabetes mellitus, onemocnění srdce. Dále je významné sledovat genetickou zátěž v rodině a věnovat se těmto příbuzným na preventivní prohlídce u praktického lékaře. Neméně podstatné je edukovat společnost o symptomech CMP, které by včas rozpoznali a mohli tak ihned přivolat první pomoc, jenž by neprodleně zahájila diagnostiku i léčbu.

- 47 -

3. EMPIRICKÁ ČÁST 3.1. Úvod do empirické části Podnětem pro empirickou část diplomové práce je současný stav ergoterapie v ČR, jež je sice na vzestupu, ale bez odpovídajících základů, jako je literatura, nejednotná výuka, nedostatek praktikujících ergoterapeutů, nedostatečné podpory Ministerstva zdravotnictví, pojišťoven, nedostatečná síť ergoterapeutických pracovišť a v neposlední řadě nevypracovanými standardy ergoterapeutické péče. Cílem této části diplomové práce je vytvořit pilotní ergoterapeutický standard. Empirickou část jsem rozdělila do tří částí: dotazníkové šetření, focus group a následnou tvorbou standardu. Dotazníkové šetření mělo za úkol získat informaci o potřebnosti standardů v ergoterapii a jejich přínosech. Následně byl sestaven tým pro tvorbu standardu a formou tří sezení s ověřením si informací z dotazníkového šetření a stanovením nejsložitějších

okruhů

práce

ergoterapeuta

v rámci

focus

group

byl vytvořen

ergoterapeutický standard u společně vybrané diagnózy, cévní mozkové příhody.

3.1.1. Dotazníkové šetření Výzkumným problémem je již míněný nedostatek neexistencí ergoterapeutických standardů, kterým se budu zaobírat v empirické části práce. Impulsem pro toto rozhodnutí byla i osobní zkušenost se zaváděním ergoterapie na oddělení léčebny dlouhodobě nemocných. Zkušenost s obavami, jestli provádím terapii správně a zabývám se správnými věcmi a komplexně. Zda mám na pracovišti dostatek správných pomůcek, neznalost zápisů do různých dokumentací, strach z kontroly apod. Z těchto důvodů se domnívám, že je potřebné standardy sepisovat. Nicméně jsem si mou domněnku raději ověřila v níže uvedeném průzkumu potřebnosti standardu u ergoterapeutů. Struktura dotazníku Pro dotazník jsem si stanovila následující hypotézy : H1 Většina praktikujících ergoterapeutů nemá k dispozici ergoterapeutické standardy pro jednotlivé diagnózy. H2 Více jak polovina praktikujících ergoterapeutů uvítá ergoterapeutické standardy. - 48 -

H3 S delší praxí ergoterapeuta, klesá zájem o ergoterapeutické standardy, naopak s kratší praxí zájem o standardy stoupá. H4 Zájem o standardy klesá se zvyšujícím se počtem ergoterapeutů na oddělení. H5Ergoterapeuti největší přínos vnímají ve zvýšení kvality poskytované služby.

Dotazník obsahuje 7 otázek rozdělených na dvě části, podle zkoumaných oblastí. První oblast informuje o respondentovi, jeho pohlaví, době praxe v ergoterapii a množství kolegů na jednom oddělení (otázka č. 1, 2, 3). Předpokládám, že tyto otázky mají vliv na výsledné vnímání standardizace péče. Druhá zkoumaná oblast se týká již zmíněných standardů v ergoterapii. Zdali mají na svém oddělení ergoterapeutické standardy popisující proces terapie u jednotlivých diagnóz, zdali se jimi řídí a zda by tyto standardy byly přínosné a v čem (otázka č. 4, 5, 6).

Průzkum potřebnosti standardu u ergoterapeutů

V období zimy roku 2011 (leden, únor) jsem učinila krok ke krátkému průzkumu potřebnosti ergoterapeutického standardu. Zajímalo mne, zda práce tvorby standardu bude přínosná, popřípadě v čem. Zvolila jsem si formu kvantitativního výzkumu dotazníkového šetření. Vytvořila jsem krátký dotazník (viz. příloha č. 1) pro zkoumanou populaci ergoterapeutů v praxi, kde se dotazuji na vytvořené standardy na jejich oddělení, na jejich použití a přínosu v praxi. Po telefonické konzultaci s vyhledanými odděleními v nemocnicích, lázních, LDN, ambulancích ČR jsem obeznámeným institucím zaslala elektronickou poštou již zmíněných 146 dotazníků s prosbou o vyplnění. Doba, kterou jsem respondentům věnovala na vyplnění dotazníků, byla 3 týdny. Návratnost byla nízká, téměř 35%. Z tohoto důvodu jsem po třech týdnech nejdříve elektronicky a poté i telefonicky poprosila o vyplnění a zaslání dotazníků a rozeslala dalších 49 e-mailů s dotazníkem. Dále jsem využila formu „nabalování sněhové koule“. Jak uvedl Disman: „Metoda nabalování sněhové koule spočívá na výběru jedinců, při kterém nás nějaký původní informátor vede k jiným členům.“146 Tudíž jsem požádala již oslovené respondenty o rozšíření tohoto dotazníku mezi své kolegy ergoterapeuty. 146

DISMAN, M.; Jak se vyrábí sociologická znalost, Praha: Nakladatelství Karolinum, 2008. ISBN 978-80-

246-0139-7.

- 49 -

Do dalších čtyř týdnů jsem měla k dispozici konečných 112 odpovědí. Z těchto dokumentů jsem jich musela vyřadit 11 z důvodu špatně vyplněných dotazníků. Výsledky interpretuji z celkového množství 101 odpovědí.

3.1.3. Výsledky dotazníkového šetření Graf 1: Pohlaví oslovených ergoterapeutů 100

98,01

80 60 40 20 1,98 0

Na výše uvedené dotazníkové šetření odpovědělo 98% žen – ergoterapeutek, pouze 2% mužů – ergoterapeutů.

Graf 2: Délka praxe v ergoterapii 40

36,63

35 30

26,73

25 20

17,82

18,81

15 10 5 0 Do 1 roku

2-5 let praxe

5-10 let praxe

Více jak 10 let praxe

Co se praxe ergoterapeuta týče, téměř 36 % z nich pracuje v ergoterapii 5-10 let, další skupina, bezmála 26 % terapeutů pracuje více jak 10 let, cca 19 % ergoterapeutů je zaměstnána 2 - 5 let. Poměrně velkou skupinu tvoří 17,82 % absolventi do 1 roku praxe.

- 50 -

Graf 3: Počet ergoterapeutek/ergoterapeutů na oddělení 42,57

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40,59

16,83

0 kolegů

1-2 kolegové

3 a více kolegů

42,57 % ergoterapeutů pracuje na svém oddělení bez kolegů ergoterapeutů, 40,59 % má u ruky 1-2 % kolegy stejné profese, 16,83 % terapeutů má 3 a více ergoterapeutů na oddělení. Velmi zajímavou informaci jsem obdržela sloučením dvou předchozích otázek. Z 17 % absolventů, okolo 12 % ergoterapeutů, pracuje na oddělení bez ergoterapeutů – kolegů!

Graf 4: Existence vypracovaných ergoterapeutických standardů procesu ergoterapeutické péče pro jednotlivé diagnózy 100 100 80 60 40 20 0 Nemáme standardy

Máme standardy

Taktéž zajímavá odpověď a potvrzení hypotézy H1 Většina praktikujících ergoterapeutů nemá k dispozici ergoterapeutické standardy pro jednotlivé diagnózy. Ve „skrytu duše jsem očekávala nějakou tu vlaštovku nesoucí ergoterapeutický standard“, nicméně 100% z oslovených ergoterapeutů nemá k dispozici ani jeden ergoterapeutický standard, kde se popisuje proces ergoterapeutické péče u určitých diagnóz. - 51 -

Graf 5: Přínos standardů 75,24

80 70 60 50 40

24,75

30 20 10 0 ANO

NE

75,24 % ergoterapeutů se domnívá, že by standardy byly přínosné a potvrzení H2 Více jak polovina praktikujících ergoterapeutů uvítá ergoterapeutické standardy. 24,75 % terapeutů předpokládá, že standardy nepotřebuje. Z nichž, pouze 3 % absolventů a okolo 17 % terapeutů s nejdelší praxí tvrdí, že standardy jsou nepřínosné. To ověřuje H3 S delší praxí ergoterapeuta, klesá zájem o ergoterapeutické standardy, naopak s kratší praxí zájem o standardy stoupá. Taktéž mírně klesající tendenci má potřebnost standardu při přítomnosti více ergoterapeutů na oddělení. Největší přínos připouštějí ergoterapeuti, kteří na oddělení pracují sami, a to v mírně přes 69 % a stvrzení H4 Zájem o standardy klesá se zvyšujícím se počtem ergoterapeutů na oddělení.

Graf 6: Konkretizace přínosu 47,52

50 40 30 20

13,86 8,91

10

4,9

0 Sjednocení péče

Návod, jak postupovat

Zvýšení kvality

Jiné

Ze 75 % terapeutů, kterým se ergoterapeutické standardy zdají být přínosné, popisují, že jsou: - ve 47,52 % důležité jako návod, čím se zabývat při ergoterapii u jednotlivých diagnóz, - opět zde pozoruhodně odpovídají absolventi, kteří by téměř všichni, standard uvítali jako radu postupu terapie,

- 52 -

- 13,06 % ergoterapeutů vnímá standardy jako sjednocení péče a 8,91 % chápe tyto normy jako nástroj zvýšení kvality, - téměř 5 % uvádí jiný důvod, z nichž nejčastěji byl uveden kontrola péče. H5 Ergoterapeuti největší přínos vnímají ve zvýšení kvality poskytované služby se nepotvrdila. Největším přínosem pro ergoterapeuty je hlavně popis procesu terapie.

Shrnutí dotazníkového šetření Hlavním zjištěním dotazníkového šetření je potvrzení hypotézy H1 Většina praktikujících ergoterapeutů nemá k dispozici ergoterapeutické standardy pro jednotlivé diagnózy a hypotézy H2 Více jak polovina praktikujících ergoterapeutů uvítá ergoterapeutické standardy. Výsledky průzkumu dokazují, že standardy v ergoterapii jsou její důležitou součástí, hlavním přínosem je návod na vhodnou terapii. Nejvíce tento přínos vnímají absolventi do jednoho roku praxe, (ale i) v celkové četnosti vesměs i ostatní ergoterapeuti, čím se vyvrátila hypotéza H5 Ergoterapeuti největší přínos vnímají ve zvýšení kvality poskytované služby. Potvrdily se poslední dvě zbývající hypotézy H3 S delší praxí ergoterapeuta, klesá zájem o ergoterapeutické standardy, naopak s kratší praxí zájem o standardy stoupá a H4 Zájem o standardy klesá se zvyšujícím se počtem ergoterapeutů na oddělení. Domnívám se, že s narůstající praxí dochází ke zvýšení sebevědomí a taktéž se zvyšujícími se schopnostmi získanými praxí a nebo také „zaběhnuté koleje“ a nechuť něco měnit pro individuální přístup. Na základě výsledků tohoto průzkumu jsem se rozhodla vytvořit tým pro tvorbu standardu a pokusit se zformulovat ergoterapeutický standard, který by byl zároveň i příkladem pro tvorbu standardů dalších. Přitom je nutné stanovit nejčastější oblasti působnosti ergoterapeuta, kterých se standardy budou týkat.

- 53 -

3.2 Proces tvorby standardu Proces tvorby standardu je rozdělen na tři části. První částí je metoda focus group, kdy tato výzkumná metoda je postavena na základě skupinové diskuze k danému tématu, v tomto případě to byla skupinová diskuze na témata kvalita v ergoterapii a obtíže při poskytování ergoterapeutické intervence.147 V dalších dvou fázích se na základě výsledků z focus group skupina zaměřila na samotnou tvorbu ergoterapeutického standardu s pomocí dalších odborných konzultantů. Výsledkem je pilotní ergoterapeutický standard v ergoterapii u klientů s cévní mozkovou příhodou. 3.2.1. Výběr metody tvorby Vzhledem k tomu, že jsem s týmem pro tvorbu standardu chtěla standard vytvořit, přišlo mi vhodné si ujasnit, co si ergoterapeuti představují pod výrazem kvalita v ergoterapii a také s jakými problémy se při poskytování terapie stýkají. Po studiích různých metod jsem našla velmi zajímavou větu, kterou z úst vypustil M. Disman

148

„Je

kvalitativní výzkum nenumerické šetření a interpretace sociální reality.“ Přesně jsem věděla, že potřebuji znát realitu práce ergoterapeutek a jako nejvhodnější metodu jsem zvolila metodu focus group, kde v prvním sezení pomocí této výzkumné metody zjistím postoj ergoterapeutů na kvalitu v ergoterapii a dozvím se, s jakými obtížemi se potýkají při poskytování ergoterapie. Společně také vybereme diagnózu, ke které se bude standard vztahovat. Na základě této focus group a jeho vyhodnocení budou stavěna ještě dvě další setkání, při kterých tým sestaví standard v ergoterapii. 3.2.2. Výběr týmu pro tvorbu standardů Výběr týmu pro tvorbu standardu byl oříšek. Ergoterapeutky se musely minimálně třikrát sejít v určený čas na určenou dobu. Oslovila jsem 10 ergoterapeutek a 4 fyzioterapeutky, o kterých jsem věděla, že jsou průbojné a nebojí se říci svůj názor. Nakonec se svolily 3 ergoterapeutky a 1 fyzioterapeutka, z nichž ti účastnice se mezi sebou znaly. Focus group jsem studovala v knize od D. Morgana a trochu mne znejistěla věta o lidech, kteří se mezi sebou znají: „Zvyklostní pravidlo dává přednost lidem, kteří se

147

MORGAN, David L. Ohniskové skupiny jako metoda kvalitativního výzkumu. Vyd. 1. Brno: Psychologický ústav Akademie věd, 2001, 99 s. Metodologie, 2. ISBN 80-858-3477-4. 148

Disman M., Jak se vyrábí sociologická znalost, Karolinum, Praha, 2006, ISBN 80-246- 0139-7

- 54 -

neznají, protože ačkoli lidé, kteří se znají, mohou konverzovat uvolněněji, je to často tím, že vycházejí z určitých daných předpokladů, které jsou však přesně tím, co chce badatel zjistit“.149 Nicméně, dále uvádí, „předpoklad, že ohniskové skupiny musí tvořit lidé, kteří se neznají, je však zajisté mýtus“.150 To mne uklidnilo a naopak jsem přivítala, že se účastnice znají, budou uvolněné a nebudou se stydět za své názory. Což se mi později potvrdilo. 3.2.3. První focus group a rozdělení úkolů První setkání proběhlo 18. 2. 2012 v 15 hodin v klidu zavřené Dobré čajovny v Ústí nad Labem, která nám poskytla krásné, světlé, klidné místo s příjemným posezením a občerstvením. K dispozici byla tabule a fixy, dva diktafony, kterými jsem zaznamenávala hovor. Během čekání na všechny zúčastněné jsme neformálně hovořily u šálku čaje. Po krátkém odpočinutí si z příjezdu jsem oficiálně zahájila naše setkání. Význam diskrétnosti a anonymity je ve focus group značný, proto bylo nutné ujistit tým, že získané podklady využiji pouze pro tuto diplomovou práci. Nicméně jsem se potýkala s problémem autorů standardu, které se běžně uvádějí. Uvědomila jsem o tom celý tým předem a podstoupila jsem velké riziko toho, že pokud standard nebude všemi odsouhlasen, nebude uveřejněn. Taktéž v přepisu focus group není uvedena pasáž představování se z důvodu možnosti dešifrování osob. (Příloha č. 2) K samotné focus group jsem si připravila dvě oblasti bádání a využila jsem volné diskuze pouze s usměrňováním a podporováním k cíli Oblasti bádání jsou: -

kvalita v ergoterapii

-

obtíže v poskytování ergoterapie

První setkání včetně focus group trvalo celkem 3 hodiny, na samotnou focus group bylo vyčerpáno hodinu času. 3.2.4. Zpracování a předání informací Po focus group jsem provedla transkripci na cca 6 stran a využila jsem formu otevřeného kódování, kde jsem identifikovala tyto následující kategorie:

149

Agar McDonald in MORGAN, David L. Ohniskové skupiny jako metoda kvalitativního výzkumu. Vyd. 1. Brno:

Psychologický ústav Akademie věd, 2001, 99 s. Metodologie, 2. ISBN 80-858-3477-4. str. 54. 150

Morgan, Krueger in MORGAN, David L. Ohniskové skupiny jako metoda kvalitativního výzkumu. Vyd. 1. Brno:

Psychologický ústav Akademie věd, 2001, 99 s. Metodologie, 2. ISBN 80-858-3477-4. str. 54.

- 55 -

Kategorie č. 1 Kvalita v ergoterapii jednotnou péči na nějaké dané úrovni I2 …, aby se nějak dala kontrolovat I1 Popsaná služba, za jakých podmínek, s jakými pomůckami I3 taky by to měl někdo kontrolovat. I3 Kdo to může dělat, třeba taky, jak bude probíhat diagnostika, vlastně popis celého procesu ergo péče. I4 kvalita v ergoterapii je dána, kvalifikovaným ergoterapeutem, pomůckami nebo vybavením oddělení, jak bylo řečeno popisem procesu služby, ale u každé diagnózy to je jinak. I1 Tak ty pomůcky se shodují, kvalifikovaný ergoterapeut také, jen ty procesy u jednotlivých diagnóz se budou lišit. I3 Myslím, že popis těch procesů je první krok ke zvýšení kvality. I4 Minimální úroveň, pod kterou by se nemělo jít. Zvyšovat se to může vždy. I2

Kategorie č. 2 Kontrola kvality v ergoterapii kontrolovat by to (rozumí se kvalita v ergoterapii) měl nadřízený pracovník. I4 Kontrolovat podle toho popisu by to měl nadřízený. Asi by měli pozorovat práci „ ergoše“, možná nějaký dotazník pro pacienty. I1 A taky kontrolovat vykázanou péči, jestli byla provedena. I3

Kategorie č. 3 Obtíže v práci ergoterapeuta já mám třeba problém, jak to mám zapisovat a kam a co. I2 kdyby tam byly doporučeny nějaký testy, protože ve škole nám jich říkali milion a každá používá jiný a taky jiný hodnocení. I1 Třeba některý holky, co to dělaj 20let ani nevědí, co to je FIM. I3 já mám občas problém s tím, čím se mám u toho klienta zabývat, čím vším, abych něco nevynechala… I4 pracuju sama na oddělení a nemám nikoho k ruce, nemám se s kým poradit…. I2 já se cítím asi lépe, můžu se poradit s holkama, který pracujou se mnou I1 asi má každý, když začíná, že se bojí, jestli něco nesplete a není si jistý, jestli to dělá dobře I3 nikdo (rozumí se tým) moc neví, co má správně ergoterapeut dělat, pořád tu je zakořeněný pohled na „korálkářku“ …že mne nikdo nechápe… I4 - 56 -

mě také tým moc nebere, asi přesně neví, co dělám I2

Kategorie č. 4 Doporučení na zlepšení obtíží určitě by bylo dobré napsat, čím konkrétně se zabývat v ergoterapii. I1 každý se bojí, jestli něco nesplete a není si jistý, jestli to dělá dobře…k tomu určitě ten standard bude dobrý I3 třeba doporučit testy na soběstačnost Barthel, na kognici minimental, a tak… by to jako součást nějakou dokumentaci. I1 popisuj do společné dokumentace, co děláš, jak se stav klienta zlepšil a v čem, řekni na vizitě, že se klient už sám vykoupe, zajde na záchod, vyčistí zuby…jsou to věci, za které je pacient nesmírně rád, že je dokáže sám, ale možná se stydí to říct. Je to taková intimní věc, že si dojde na záchod, ale je šťastný, že to zvládne! I1 Musíme se k tomu jinak postavit. Musíme to tomu týmu nějak předat, co děláme, že náš pacient to zvládne sám! I2 tak aby postupovali stejným směrem I3 Musíme to umět prezentovat! I4

Z kategorie č. 1 Kvalita v ergoterapii vyznívá, že si ergoterapeutky pod tímto pojmem přestavují jednotnou terapii na dané úrovni, pod kterou by neměla klesat. Dále se také zaobírala tím, co kvalitní ergoterapii tvoří. Ujasnila si tedy, že je to především v popisu ergoterapie u jednotlivých diagnóz, poskytována kvalifikovaným ergoterapeutem, s vhodnými pomůckami a vybavením oddělení.

U kategorie č. 2 Kontrola kvality vyplývá, že je důležité v rámci zkvalitňování ergoterapie, pravidelně poskytování ergoterapie kontrolovat. Tento proces by měl vést vedoucí pracovník nebo jiný nadřízený.

Kategorie č. 3 Obtíže v práci ergoterapeuta jsem zvolila z důvodu uvědomění si těchto potíží a zaměření se na ně při tvorbě samotného standardu. Ukázalo se, že strach se objevuje v oblasti nejistoty správně poskytnuté terapie (diagnostika, proces, dokumentace) a nemožnost se poradit. Dále byl prezentován názor nepochopení týmu.

- 57 -

V závislosti na předchozí kategorii v kategorii č. 4 Doporučení na zlepšení obtíží účastnice uvedly své návrhy na zlepšení obtíží v práci ergoterapeuta. Uvítaly by popis procesu ergoterapeutické intervence, včetně doporučené dokumentace, diagnostiky a dále také spolupráce s týmem formou předávání informací.

Závěrem focus group jsme společně z vybraných diagnóz podle Mezinárodní klasifikace nemocí (Příloha č. 1) vybraly diagnózu cévní mozkové příhody, na kterou byl následně vypracován ergoterapeutický standard.

Výše vyhodnocená data byla týmu zaslána společně s popisem nemoci cévní mozkové příhody, objasněním oblastí a oborů se týkajících, dále účastnice obdržely kvalifikační a technické podmínky standardu v ergoterapii u klienta s cévní mozkovou příhodou, včetně kritických diagnóz a kritických výkonů. Téže byl týmu zaslán nevyplněný standard s návodem inspirovaný Národním referenčím centrem. Účastnice týmu dostaly úkol se zamyslet nad samotným procesem poskytování ergoterapie u klienta s CMP. 3.2.5. Druhé setkání a praktická tvorba standardu Druhé sezení proběhlo dne 17. 3. 2012 ve 10 hodin taktéž v Dobré čajovně v Ústí nad Labem, kde jsme se prakticky zaměřily na tvorbu standardu. Tým byl dobře předem připravený, měl prostudované zaslané informace a připravené poznámky o poskytování ergoterapie u klienta s CMP. Pro druhé sezení jsem zvolila facilitované setkání. Tým si stanovil společné pravidlo dohody – všeobecný konsensus týmu, ostatní pravidla jsme převzaly z předchozího focus group. Jako „sběrnou“ metodu jsem využila brainstorming, při které jsme určily jednotlivé kroky poskytování ergoterapie. Mezi tyto oblasti ergoterapie jsme seřadily: sběr anamnézy, ergoterapeutická diagnostika, plánování ergoterapie, oblasti terapie (soběstačnost, mobilita, kognitivní, gnostické a fatické funkce, volnočasová ergoterapie, poradenství), kontrolní vyšetření, spolupráce s týmem a vyhodnocení ergoterapie. Do 16hod. se týmu na základě těchto okruhů podařil sestavit diagram poskytované ergoterapie a navržena diagnostika ergoterapie u klienta s CMP. Dále byly připomínkovány kvalifikační a technické podmínky, kritické diagnózy a výkony.

- 58 -

Konečné zpracované informace z tohoto sezení byly zaslány na e-mail všech účastníků týmu s informacemi o dalších úkolech – tvorbě okruhů samotného procesu poskytování ergoterapie a vyšetření. 3.2.6. Třetí setkání a praktická tvorba standardu Třetí závěrečné sezení proběhlo dne 7. 4. 2012 ve 13 hodin v Dobré čajovně v Ústí nad Labem, trvalo 5 hodin. Povedlo se nám upřesnit si popis procesu terapie u pacienta včetně ergoterapeutických plánů, způsob zápisů do dokumentací a spolupráce s multidisciplinárním týmem. Byly připomínkovány a upraveny způsoby kontroly standardu. Při tomto sezení byla použita metoda brainstorming při stanovování procesu terapie, konkrétně čím se bude ergoterapeut zabývat u pacienta s cévní mozkovou příhodou a jakým způsobem. Byly stanoveny oblasti mobility, ADL, kognitivních, gnostických a fatických funkcí, poradenství, resocializace, na které byl následně stanoven samotný proces ergoterapeutické intervence. Závěrem tým stanovil výstupní kritéria a formuloval způsob kontroly standardu, což bylo nejtěžším úkolem. Stanovit měřitelná kriteria ergoterapie týmu zabralo 2 hodiny včetně následných připomínek a úprav.

3.2.7. Konečná úprava standardu Všem účastnicím byly opět zaslány zpracované informace na e-mail, tentokrát pouze k připomínkování. Z něhož vyšly jen drobné připomínky ke struktuře standardu a kontrolním kriteriím. Standard byl zaslán konzultantům k připomínkování dvanácti konzultantům, ergoterapeutům, laikům, fyzioterapeutům, logopedce. Připomínky byly věcné, ohledně terminologie a případného rozdělení fází terapie. Po konzultacích s autorkami jsme standard pozměnily, připojily ergoterapii v různých fázích ergoterapie. Následně byl standard kontrolován autorkami a závěrečně upraven.

- 59 -

3.3. Pilotní standard v ergoterapii u klientů s cévní mozkovou příhodou

Pilotní standard v ergoterapii u klientů s diagnózou cévní mozkové příhody

- 60 -

OSNOVA Lexikon Základní informace o standardu Zařazení standardu Název standardu Autorský obor Zdůvodnění standardu Způsob vývoje standardu Autorský tým Konzultační tým Oponentní tým Vědecké ověření standardu Klasifikace vydaných doporučení Způsob ověřování péče podle standardu Doporučená doba účinnosti standardu Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce Popis standardu Vývojový diagram standardu Odborné a klinické vymezení standardu Obory, kterých se standard týká Oblasti péče, kterých se standard týká Kritické diagnózy, kód a název Kritické výkony, kód a název Negativní klinické vymezení Klíčová slova česká Klíčová slova anglická Kvalifikační a technické požadavky Personální a kvalifikační požadavky Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky Popis nemoci a procesu péče Vymezení nemoci Definice onemocnění Patofyziologie Rizika a příčiny onemocnění Klasifikace onemocnění Incidence a náklady na péči - 61 -

Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče Anamnéza a klinický obraz při zahájení péče Klinický obraz Prevence vzniku onemocnění Souhrn doporučení vstupních kritérií standardu Vlastní proces ergoterapie Výstup procesu ergoterapie Souhrn doporučení pro část procesu ergoterapie Cíl Prognóza Posudková hlediska Prevence recidivy stavu Doporučení Výstupní kritéria Souhrn doporučení pro část výstupu Způsob kontroly Hodnocení výkonnosti Strukturovaný přehled navrhovaných ukazatelů Souhrn doporučení pro část výsledků Literární odkazy Legislativní normy Přílohy

- 62 -

1

Lexikon standardu

Zkratka ADL ARO B-ADL CMP DK DM HKK I-ADL

Název Activities of daily living Anesteziologicko-resuscitační oddělení Bazal activities of daily living Cévní mozková příhoda Dolní končetina Diabetes mellitus Horní končetiny Instrumental activities of daily living

JIP MI NS PHK/LHK

Jednotka intenzivní péče Mozkový infarkt Nervová soustava Pravá horní končetina/levá končetina

2

Výklad Aktivity denního života Bazální aktivity denního života

Instrumentální života

aktivity

denního

horní

Základní informace o standardu

Zařazení standardu Název standardu Komplexní ergoterapeutická péče u klienta s ischemickou CMP Autorský obor Odbornost číslo - 917 ergoterapeut

Zdůvodnění standardu Důvodem pro vytvoření výše uvedeného standardu je primárně zvýšení kvality poskytované služby. Dále tento standard má vliv na sjednocení ergoterapeutické péče, dosažení a udržení minimální úrovně poskytované služby. U klientů po CMP, kterým je poskytována ergoterapeutická péče, dochází ke zlepšení motorických funkcí – celkové pohyblivosti, hrubé i jemné motoriky ruky, soběstačnosti, psychické a fyzické kondice, atd. Tímto u těchto klientů dochází ke zvýšení kvality života a menší potřebě zdravotnických i sociálních potřeb, což má ekonomický dopad na zdravotnický i sociální systém.

- 63 -

Cíle standardu: o dosažení maximálního stupně soběstačnosti u klienta s CMP o dosažení maximální kvality života u klienta s CMP o sjednocení a udržení minimální úrovně poskytované ergoterapie

Způsob vývoje standardu Tento standard je vytvořen skupinou zainteresovaných osob (ergoterapeuté, fyzioterapeut, laik se zkušenostmi s CMP v rodině, lékař) vytvořené účelově pro sestavení standardu. Tvorba standardu probíhala formou třech sezení focus group s následnou společnou interaktivní tvorbou standardu s tím, že po každém sezení všem účastníkům bylo dodáno vyhodnocení focus group a samotné tvorby, na kterém se dále pracovalo. Průběžně byly části standardu připomínkovány konzultanty. Autorský tým Hlavní autor Autor 1

Bc. Monika Jindrová Mgr. Romana Mlezivová

Autor 2

Bc. Petra Černá

Autor 3 Autor 4

Alena Jandová, Dis

Konzultační tým Konzultant 1 MUDr. Roman Macek

Býv. ergoterapeutka LDN Žamberk Ergoterapeutka na rehabilitačním oddělení oblastní nemocnice Náchod Ergoterapeutka na rehabilitačním oddělení Ústeckoorlické nemocnice Fyzioterapeutka v LDN Žamberk

Konzultant 2

Mgr. Petra Pecharová

Lékař na neurologii nemocnice Teplice UJEP Ústí nad Labem

Konzultant 3

PhDr. Hana Kynštová

UJEP Ústí nad Labem

Konzultant 4

Hana Jindrová

Laik, zkušenost s CMP v rodině

Konzultant 5

Mgr. Jarmila Hoffmanová

Logopedka v LDN Žamberk

Oponentní tým Oponent 1

Neurčeno

Vědecké ověření standardu Stávající stav Bohužel vědecké práce v ČR na téma výzkumu ergoterapie u CMP nejsou známé. - 64 -

Standard je vytvořen na základě případových studií a praxí ergoterapeutek. Navrhované řešení Doporučení do budoucna: Vědecká práce na téma: Vliv ergoterapie na zlepšení stavu klienta po CMP.

Klasifikace vydaných doporučení Definice průkaznosti pro standard Úroveň I

Popis/Zdroje Nejvyšší úroveň průkaznosti a) Primární výstup RCT (randomizované, kontrolované studie), s adekvátní velikostí vzorku b) Meta-analýza nejlepších RCT

II

Střední úroveň průkaznosti a) Randomizované studie menšího rozsahu či významu b) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT

III

Nižší úroveň průkaznosti a) Prospektivní případové retrospektivních kontrol

studie

se

skupinou

souběžných

nebo

b) Následně provedené analýzy významných RCT IV

Neurčená úroveň průkaznosti a) Méně významné nekontrolovatelné případové studie b) Všeobecná odborný konsensus i přes neexistující důkazy Převzato z http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guidelines_CZ.pdf

Způsob ověřování péče podle standardu Ověřování péče podle standardu probíhá nadřízeným pracovníkem nebo odborně způsobilou osobou na oddělení (např.: vedoucí rehabilitace, vedoucí ergoterapie, vrchní sestra, primář oddělení či celkovým auditem dle vnitřních předpisů léčebného zařízení apod.) následovnými způsoby: o pozorováním (kontrola ergoterapeutické dokumentace, prostředí a praktických činností ergoterapeuta) o analýzou písemných dokumentů (dotazování ergoterapeuta, klienta, rodiny klienta, multidisciplinárního týmu o dotazováním (dotazník, rozhovor) o audity (materiální, technické a kvalifikační předpoklady) - 65 -

Doporučená doba účinnosti standardu Dva roky

Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce Tento standard podléhá zákonu č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů v platném znění. Rozšiřování, reprodukování a kopírování celého, ale i části standardu, včetně jeho příloh, je možný pouze s písemným souhlasem hlavního autora.

- 66 -

3

Popis standardu

Vývojový diagram standardu Nemocniční ergoterapie Klient po ischemické CMP na iktové jednotce, standardním neurologickém oddělení, ARO, interním oddělení, ambulantní péči apod. po indikaci lékařem

Informovat klienta o ergoterapii

Vyjádření klienta

Nesouhlas

Souhlas

Přesvědčení klienta o důležitosti

Ergoterapeutické vyšetření Odmítnutí terapie Vyhodnocení

Stanovení krátkodobého a dlouhodobého ergoterapeutického plánu Polohování Nácvik mobility Nácvik ADL Nácvik kognit. a fatických fcí Poradenská činnost

Kontrolní ergoterapeutické vyšetření

Pokračování v ergoterapii a stanovení, úrava dlouhodobého plánu

Výstupní ergoterapeutické vyšetření

Předání do následné terapie, včetně dokumentace

- 67 -

Následná ergoterapie Klient po ischemické CMP v rehabilitačním centru, LDN, standardní lůžko neurologie, rehabilitační ambulance, apod. po indikaci lékařem

Informovat klienta o ergoterapii

Vyjádření klienta

Nesouhlas

Souhlas

Přesvědčení klienta o důležitosti

Ergoterapeutické vyšetření Odmítnutí terapie Vyhodnocení

Stanovení krátkodobého a dlouhodobého ergoterapeutického plánu v návaznosti na předchozí ergoterapii

Nácvik mobility Nácvik ADL Nácvik kognit. a fatických fcí Poradenská činnost

Kontrolní ergoterapeutické vyšetření

Pokračování v ergoterapii a popř. úprava plánu

Výstupní ergoterapeutické vyšetření

- 68 -

4

Odborné a klinické vymezení standardu

Obory, kterých se standard týká Ergoterapie u klientů s CMP se uplatňuje v intenzivní medicíně, neurologických, interních a rehabilitačních oborech.

Oblasti péče, kterých se standard týká Akutní lůžková péče intenzivní Akutní lůžková péče standardní Následná péče LDN Následná péče rehabilitační Ústavní ambulantní péče Péče ambulantních specialistů Poradenství

Pacienti, kterých se standard týká Pacienti s cévní mozkovou příhodou.

Kritické diagnózy, kód a název I60.0 Subarachnoidální krvácení z karotického sifonu a bifurkace I60.1 Subarachnoidální krvácení ze střední mozkové tepny I60.2 Subarachnoidální krvácení z přední komunikující tepny I60.3 Subarachnoidální krvácení z pozdější komunikující tepny I60.4 Subarachnoidální krvácení z bazilární tepny I60.5 Subarachnoideální krvácení z vertebrální tepny I60.6 Subarachnoidální krvácení z jiných intrakraniálních tepen I60.7 Subarachnoidální krvácení z nitrolební tepny, NS I60.8 Ostatní subarachnoidální krvácení I60.9 Subarachnoidální krvácení, NS I61.0 Intracerebrální krvácení v polokouli, subkortikální hluboké mozkové krvácení I61.1 Intracerebrální krvácení v hemisféře mozku, kortikální I61.2 Intracerebrální krvácení v hemisféře mozku, NS I61.3 Intracerebrální krvácení v mozkovém kmeni I61.4 Intracerebrální krvácení v mozečku - 69 -

I61.5 Intracerebrální krvácení, intraventrikulární I61.6 Intracerebrální krvácení, mnohočetně lokalizované I61.8 Ostatní intracerebrální krvácení I61.9 Intracerebrální krvácení, NS I62.0 Subdurální krvácení netraumatické I62.1 Netraumatické extradurální krvácení I62.9 Intrakraniální krvácení netraumatické, nespecifikováno I63.0 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen I63.1 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen I63.2 Mozkový infarkt způsobený neurčit. okluzí nebo stenózou přívodných mozk. tepen I63.3 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen I63.4 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen I63.5 Mozkový infarkt způsobený okluzí nebo stenózou mozkových tepen I63.6 Mozkový infarkt způsobený žilní trombózou, nehnisavou I63.8 Jiný mozkový infarkt I63.9 Mozkový infarkt, NS I64.0 Cévní mozková příhoda (mrtvice) neurčená jako infarkt nebo krvácení

Kritické výkony, kód a název Kód 21611 - Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie Kód 21613 - Vyšetření ergoterapeutem kontrolní Kód 21621 - Individuální ergoterapie základní Kód 21623 - Individuální ergoterapie s využitím dílen Kód 21625 - Nácvik všedních denních činností – ADL Kód 21627 - Ergoterapie skupinová základní Kód 21629 - Ergoterapie skupinová s využitím dílen

Negativní klinické vymezení Přidružená onemocnění, která nejčastěji ovlivňují stav pacienta s CMP: o Diabetes mellitus, o Ischemická choroba srdeční, o Chronická bronchopulmonální nemoc, o Psychická onemocnění a další - 70 -

Klíčová slova česká Mozkový infarkt, cévní mozková příhoda, iktus, ergoterapie, ergoterapeutická intervence rehabilitace, prevence

Klíčová slova anglická Stroke, occupational therapy, rehabilitation, prevention

5

Kvalifikační a technické požadavky

Nemocniční péče O klienty v akutní fázi onemocnění je pečováno na specializovaných iktových jednotkách, anesteziologicko-resuscitačních odděleních nebo na standardním lůžkovém oddělení neurologie.

Následná péče Pokud stav klienta vyžaduje dlouhodobou léčbu i rehabilitační péči je umístěn na standardní lůžkové neurologické oddělení, do léčebny dlouhodobě nemocných (LDN), na geriatrické oddělení nebo do rehabilitační léčebny k následné terapii. Po stabilizaci stavu je nejvhodnější o klienta pečovat v jeho domácím prostředí za dohledu praktického lékaře popř. s pomocí pracovníků domácí péče a s návštěvami ambulantních specialistů: logopeda, ergoterapeuta, fyzioterapeuta.

Kvalifikační a technické požadavky upravuje níže uvedená legislativa: 1. Zákon č. 372/2012 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, 2. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání 3. Vyhláška č. 134/1998 Sb., v platném znění, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů 4. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění a metodiky pro pořizování a předávání dokladů zdravotní pojišťovny, uvedeny 5. Vyhláška č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče 6. Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení 7. Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení.

- 71 -

Kromě výše uvedených legislativních kritérií je nutné mít ergoterapii vybavenou pomůckami vhodnými k rehabilitaci, tréninku a odpoutání od onemocnění. Toto níže uvedené orientační vybavení je zde popsáno z toho důvodu, že nemalá část ergoterapeutů zavádí ergoterapii poprvé v zařízení či oddělení a nemá zkušenost s vybavováním ergoterapie včetně popisu koncepce ergoterapie pro management daného zařízení. •

Bezbariérová místnost musí plnit základní hygienické požadavky (omyvatelné plochy, umyvadlo s teplou i studenou vodou, místnost má být dobře větratelná a osvětlená, toalety pro klienty i ergoterapeuta). o Stůl (pro klienta, přístupný z obou stran, vhodný pro klienta na vozíku) o Židle (kancelářská, jednací), sedací klíny o Skříň policová o Lehátko o Otočná stolička o Nástěnné hodiny

Doporučené pomůcky o Kostičky, stavebnice, provlékačky, cvičné desky (tkaničky, zipy, knoflíky), balonky, ježky, molitanové míčky, modelína, nástavce na tužky, papíry, čtvrtky, pastelky, fixy, nůžky, gumy, štětce, vodové barvy, pera, lepidla, destičky na rozvoj čití, kartáče, hrách (cca 10l v kbelíku nebo lavoru), ergodeska, terabandy, overbally – různé velikosti, dlaňové siliče, gumové / gelové kroužky, činky, filcové hladítko, gymnastický míč Při nácviku denních činností je vhodné mít jako součást ergoterapie cvičnou kuchyň a koupenu. Doporučené pomůcky při nácviku stravování a vaření: o Talíř s vysokým okrajem, speciální příbory, hrneček se savičkou, brčka, dlaňový otvírák, prkénko s hroty Doporučené pomůcky při nácviku hygieny: o Sedačka do vany nebo do sprchového koutu, nástavec na WC, vozík, protiskluzová podložka, madla Doporučené pomůcky při nácviku oblékání: o Zapínač knoflíků, podávky, lžíce na boty, navlékač ponožek, tkaničky, suché zipy

- 72 -

Nezbytnou součástí ergoterapeutické intervence je ergoterapeutická dokumentace. Zjednodušená dokumentace je připojena ke standardu v příloze. Pro poskytování efektivní ergoterapie je nevyhnutelná spolupráce s multidisciplinárním týmem (lékař, ošetřovatelský personál, fyzioterapeut, logoped, sociální sestry, apod.).

6

Personální a kvalifikační požadavky

V nemocniční i následné péči je nutné mít ergoterapeuty v minimálně následujících kvalifikacích, které vymezuje § 7, zákona č. 96/ 2004 Sb. zákon o nelékařských zdravotnických povolání. Ergoterapeut je dle zákona pouze ten, kdo získá odbornou způsobilost k výkonu profese: ▪ absolvováním akreditovaného bakalářského studijního oboru pro přípravu ergoterapeutů ▪ absolvováním tříletého studia oboru diplomovaný ergoterapeut na vyšší zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005 ▪ absolvováním střední zdravotnické školy v oboru ergoterapeut, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1998/ 1999 ▪ absolvováním pomaturitního specializačního studia léčba prací, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/ 2004 (Jelínková, Krivošíková 2010)

- 73 -

Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky Pořadí

Doporučení

1.

Klienti

Úroveň

s ischemickou

CMP

by

měli

být

indikováni IV.

k ergoterapii

2.

CMP je onemocnění vyžadující komplexní rehabilitaci, IV. včetně ergoterapie

7

Vymezení nemoci

Definice onemocnění Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou cévní mozkové příhody definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, někdy i celkové příznaky poruchy funkce mozku trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu. (Nevšímalová, Růžička, Tichý 2002, Edmans 2011)

Patofyziologie CMP se dělí na ischemické CMP (zvané též mozkový infarkt) a hemoragické CMP. U ischemické CMP dochází k uzávěru či zúžení mozkové tepny a mozek je poškozen nedokrevností. Tato forma CMP se vyskytuje asi u 80% diagnostikovaných příčin. U hemoragické CMP naopak dochází k poškození mozku krvácením při prasknutí mozkové tepny. Dělí se ještě na 2 podskupiny a to na intracerebrální (či zvané též intraparenchymatozní) krvácení (krvácení přímo do mozku) a subarachnoideální krvácení (krvácení do a pod mozkový obal zvaný pavoučnice). Hemoragické CMP se vyskytují asi ve 20% diagnostikovaných příčin CMP. (Kalina 2008)

Rizika a příčiny onemocnění Rizikové faktory mozkového infarktu bychom mohli rozdělit na ty, které se dají ovlivnit a na ty neovlivnitelné. Ovlivnitelná rizika Hypertenze,

diabetes

mellitus,

hyperlipoproteinémie,

kouření,

hormonální

antikoncepce ve vztahu s kouřením, nevhodný životní styl: špatné složení stravy, nadměrná konzumace alkoholu, obezita, traumata, tepenné výdutě, trombolytická, koagulační nebo antiagregační léčba, onemocnění cév a další. (Kalina 2008) - 74 -

Neovlivnitelná rizika Věk – s rostoucím věkem se zvyšuje pravděpodobnost CMP Pohlaví - vyšší výskyt CMP u mužů do 60 let věku Genetická zátěž – typ metabolismu lipidů, zvládání stresu, sklon k DM (Kalita 2006) Onemocnění - tepenné výdutě, trombolytická, koagulační nebo antiagregační léčba, onemocnění cév, traumata a další (Kalina 2008)

8

Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče

Anamnéza a klinický obraz při zahájení péče Náhlé ložiskové postižení mozku projevující se dle lokalizace postižení v centrální nervové soustavě slabostí, ochrnutím poloviny těla, poruchami hluboké i povrchové citlivosti, postižením fatických a smyslových funkcí, neočekávanými pády nebo závratěmi a různými poruchami vědomí. Klinický obraz klienta je popisován náhlými příznaky ložiskového postižení mozku v následujících variantách: o Poruchy vyšších mozkových funkcí – různá poškození se objevují v oblastech pozornosti a koncentrace, krátkodobé i dlouhodobé paměti, řeči (velmi časté afázie různého druhu), vizuospaciální poruchy (častý neglect syndrom), schopnosti provádět běžné denní úkony, tzv. apraxie o Poruchy hybnosti – hemiparéza až hemiplegie (nedokonalé ochrnutí poloviny těla až dokonalé ochrnutí poloviny těla) o Poruchy somatosenzorické - objevuje se také porucha povrchového i hlubokého čití taktéž na polovině těla, tzv. hemihypestezie, můžeme se setkat i s hemidysestezií, jedná se o poruchu smyslové citlivosti, kdy odpověď na vysílaný podnět klient reaguje neadekvátně (např. dotek vnímá jako bolest) o Poruchy vědomí – mohou se objevovat různé stupně poruch vědomí v oblasti jak kvantitativní (somnolence, sopor až koma), tak i kvalitativní (zmatenost, delirium) o Poruchy smyslové – poruchy smyslů jsou velmi časté hlavně, co se týká zraku a řeči o Poruchy rovnováhy a koordinace – velmi časté závratě, pády, „motání hlavy“, atd.

- 75 -

o Ostatní příznaky – mohou se objevovat úzkosti, deprese, zvracení, bolesti hlavy, škytavka, epileptické záchvaty, apod. ( J. David Spence, 2008) Souhrn doporučení vstupních kritérií standardu Pořadí

Doporučení

Úroveň

1.

MI se projevuje jako náhlá ložisková porucha se projevy I. poruch mozkových funkcí

2.

MI je nejčastěji zapříčiněn embolem nebo trombem, který I. znemožní průtok krve cévami v mozkovém řečišti nebo rupturou cévy.

9

Vlastní proces ergoterapie

Jednotlivé body procesu péče jsou označeny písmenem „P“ a pořadovým číslem označujícím uspořádání terapeutického procesu. Tento systém je vytvořen z důvodu přehlednosti a také kontroly postupu. Nemocniční ergoterapie Diagnostika P1 Ergoterapeut zjistí, jak je klient informován lékařem o indikované ergoterapii. P2 Ergoterapeut informuje klienta o důvodu zahájení ergoterapie, jejím průběhu, cílech a případných komplikacích. P3 Ergoterapeut požádá klienta o souhlas s terapií. P4 Ergoterapeut zahájí terapii získáním anamnézy analýzou zdravotní dokumentace, informací od lékaře či ošetřujícího personálu, rozhovorem s klientem, eventuálně s rodinou. o Osobní anamnéza – jméno, věk, pohlaví o Zdravotní anamnéza – zdravotní stav, nynější obtíže, anamnéza prodělaného CMP, přidružená onemocnění ovlivňující RHB, léčba o Sociální anamnéza – typ bydlení a jeho bariérovost, soužití v rodině či samostatně, možnosti pomoci rodiny, životní styl o Pracovní anamnéza – typ zaměstnání a jeho náročnost, typ vzdělání, praxe, osobní zájmy - 76 -

a vstupním vyšetřením klienta v následujících oblastech o vědomí o schopnost komunikovat, zrak, sluch o senzomotorika o hybnost o B-ADL P5 Ergoterapeut provede zápis do ergoterapeutické dokumentace. P6 Ergoterapeut stanoví krátkodobý a plán terapie k dosažení co nejvíce možného stupně soběstačnosti, seznámí klienta o časové náročnosti plánu, periodice terapie a potřebné spolupráci. Terapie P7 Ergoterapeut dle své nejlepší profesionální dovednosti se u klienta s CMP bude zabývat těmito oblastmi ergoterapie: a) polohování o dle Bobaht přístupu a využití polohovacích pomůcek o správná manipulace s postiženou stranou těla o antispastické polohy – abdukce, zevní rotace, supinace HKK o pasivní i aktivní cvičení za spolupráce klienta, důležité je zaměřit myšlení i na probíhající pasivní pohyb o mobilizace kloubů postižené ruky o antiedémová opatření, míčkování o stimulace senzomotoriky – taktilní, termické, polohocit, pohybocit b) nácvik mobility o polohování o otáčení na lůžku o nácvik sedu přes postiženou stranu, poté přes zdravou stranu o přesuny na toaletu, vozík, židli o stoj s oporou o stoj bez opory o chůze s podpěrou předloktí HKK o nácvik manipulace s vozíkem o vše ve spolupráci s fyzioterapeutem o nácvik motoriky HKK, včetně úchopů - 77 -

c) nácvik ADL o noční stolek umístěn na postiženou stranu, vyžadovat aktivní spolupráci klienta o stravování – využití pomůcek (speciální příbory s úchytným páskem na ruku nebo se silnou rukojetí, talíř se zvýšeným okrajem) o nácvik pití – využití pomůcek (brčka, savičky) o orofaciální stimulace ve spolupráci s logopedem o hygiena – vyžadovat aktivní spolupráci klienta o využití pomůcek (sedačka do vany či sprchového koutu, madla, nástavec na WC, protiskluzové podložky) o oblékání – vyžadovat aktivní spolupráci klienta, oblékat nejdříve postiženou část o využití pomůcek (podávky, navlékač ponožek, navlékač knoflíků, lžíce na boty, „samozavazovací“ tkaničky, suché zipy) d) nácvik kognitivních a fatických funkcí o ve spolupráci s logopedem o pomocí běžných činností (kalendář, adresa, data,..) o hry, speciální cvičení e) poradenská činnost o doporučení vhodných kompenzačních pomůcek, edukace rodinných příslušníků o přístupu ke klientovi a jeho postižení o sekundární prevence úprava životosprávy týkající se zdravé a vyvážené stravy a pohybu i v souvislosti s nadváhou či obezitou a vysokým cholesterolem v krvi, stop kouření. Sledování vysokého krevního tlaku, cholesterolu, váhy, jiných přidružených onemocnění ovlivňující vznik CMP- např. diabetes mellitus, onemocnění srdce. Edukace klienta i rodiny o symptomech CMP a první pomoci. P8 Po terapii je ergoterapeutem proveden zápis do ergoterapeutické dokumentace a minimálně 1x týdně zápis do hlavní dokumentace klienta. P9 Dle potřeby, maximálně však 4x za čtvrtletí, je provedeno kontrolní ergoterapeutické vyšetření klienta, zhodnoceny výsledky terapie a zapsány do ergoterapeutické i zdravotnické dokumentace klienta.

- 78 -

P10 Ergoterapeut spolupracuje s multidisciplinárním týmem (lékař, ošetřovatelský tým, fyzioterapeut, logoped, sociální sestra) a pravidelně jej informuje o stavu klienta na obvyklých vizitách nebo na rehabilitačně-sociálních poradách. P11 Pokud při ukončení hospitalizace je nutné nadále pokračovat v ergoterapii, terapeut navrhne vhodný způsob dalšího postupu (ambulantní péče, domácí péče, příbuzní, apod.). Ergoterapeut předá klientovi závěrečnou zprávu o průběhu a závěru ergoterapie, včetně popisu navržených kompenzačních pomůcek s jejich využíváním. Následná ergoterapie Diagnostika P1 Ergoterapeut zjistí, jak je klient informován lékařem o indikované ergoterapii. P2 Ergoterapeut informuje klienta o důvodu zahájení ergoterapie, jejím průběhu, cílech a případných komplikacích. P3 Ergoterapeut požádá klienta o souhlas s terapií. P4 Ergoterapeut zahájí terapii získáním anamnézy analýzou zdravotní dokumentace, informací od lékaře či ošetřujícího personálu, rozhovorem s klientem, eventuálně s rodinou o Osobní anamnéza – jméno, věk, pohlaví o Zdravotní anamnéza – zdravotní stav, nynější obtíže, anamnéza prodělaného CMP, přidružená onemocnění ovlivňující RHB, léčba o Sociální anamnéza – typ bydlení a jeho bariérovost, soužití v rodině či samostatně, možnosti pomoci rodiny, životní styl o Pracovní anamnéza – typ zaměstnání a jeho náročnost, typ vzdělání, praxe, osobní zájmy a vstupním vyšetřením klienta v následujících oblastech: o Mobilita o Funkční test dovednosti HKK o Soběstačnost o Kognitivní funkce o Fatické funkce o Gnostické funkce o Pracovní předpoklady

- 79 -

Doporučené testy: Barthel index, Minimental state exmanitation, test funkční dovednosti HKK, test pracovních předpokladů. P5 Ergoterapeut provede zápis do ergoterapeutické dokumentace. P6 Ergoterapeut stanoví krátkodobý a dlouhodobý plán terapie k dosažení co nejvíce možného stupně soběstačnosti na základě diagnostiky a závěrečné dokumentace ergoterapie, seznámí klienta o časové náročnosti plánu, periodice terapie a potřebné spolupráci. Terapie P7 Ergoterapeut dle své nejlepší profesionální dovednosti se u klienta s CMP bude zabývat těmito oblastmi ergoterapie v návaznosti na ergoterapii nemocniční: a) Polohování - zdokonalování b) Nácvik mobility – ergoterapeut pokračuje ve zlepšování mobility, zaměřuje se na postiženou HKK – prevence spasticity, polohování, pomocí masáže, facilitace (masáž v hrachu, gumovými ježky, molitanovými míčky apod.), udržení rozsahů pohybů pomocí pasivních i aktivních pohybů. Trénink hrubé i jemné motoriky, síly, obratnosti, rychlosti, citlivosti a rozsahů pohybů postižené ruky a celé HKK. Využívat pomůcek, cvičení v hrachu, siliči, gumičkami, modelínou, provlékačkami, šroubky,

praktickými

činnostmi

využívající

se

v běžném

životě

(psaní,

telefonování, zamykání atd.). Nácviky stupňovat – postupovat od nejjednoduššího ke složitějšímu, zvyšovat námahu a složitost cvičení. Popř. vytvoření náhradního pohybového stereotypu, dlahování. c) Nácvik ADL – ergoterapeut zvyšuje zátěž, pokračuje ve zdokonalování BADL a navazuje na IADL v závislosti na běžných denních činnostech klienta – nákup a manipulace s penězi, cestování, telefonování, vaření, úklid, péče o dítě a další. d) Nácvik kognitivních, fatických a gnostických funkcí - ergoterapeut úzce spolupracuje s logopedem, využívá vhodných kompenzačních pomůcek (brýle, lupa, naslouchátko, nástavec na tužku), speciálních cvičení, četby a her. e) Resocializace- ergoterapeut využívá následujících činností: tělesná cvičení, četba, rukodělné činnosti (keramika, pletení košíků z pedigu, šití, pletení, vyšívání, práce se dřevem nebo kovem, poslech rozhlasu, sledování televize, procházky, hry, práce na zahradě, společenské aktivity – divadlo, koncerty, výstavy, kavárny, kroužky vaření. Vhodný výběr činností v návaznosti na RHB, které budou smysluplné a vést

- 80 -

k samostatnosti, odpoutání od onemocnění a psychické pohodě, začlenění do společnosti a k pocitu „být užitečný“. f) Poradenská činnost o doporučení vhodných kompenzačních pomůcek, edukace rodinných příslušníků o přístupu ke klientovi a jeho postižení o sekundární prevence úprava životosprávy týkající se zdravé a vyvážené stravy a pohybu i v souvislosti s nadváhou či obezitou a vysokým cholesterolem v krvi, stop kouření. Sledování vysokého krevního tlaku, cholesterolu, váhy, jiných přidružených onemocnění ovlivňujících vznik CMP- např. diabetes mellitus, onemocnění srdce. Edukace klienta i rodiny o symptomech CMP a první pomoci. o Ergoterapeut ve spolupráci se sociálním pracovníkem popř. navrhne vhodné pracovní začlenění či úpravu stávajícího pracovního místa, samotného procesu práce nebo pomáhá najít jiné vhodné zaměstnání (rekvalifikace) P8 Po terapii je ergoterapeutem proveden zápis do ergoterapeutické dokumentace a minimálně 1x týdně zápis do hlavní dokumentace klienta. P9 Dle potřeby, maximálně však 4x za čtvrtletí, je provedeno kontrolní vyšetření klienta, zhodnoceny výsledky terapie a zapsány do ergoterapeutické i hlavní dokumentace klienta. P10 Ergoterapeut spolupracuje s multidisciplinárním týmem (lékař, ošetřovatelský tým, fyzioterapeut, logoped, sociální sestra) a pravidelně jej informuje o stavu klienta na obvyklých vizitách nebo na rehabilitačně-sociálních poradách. P11 Pokud při ukončení hospitalizace je nutné nadále pokračovat v ergoterapii, terapeut navrhne vhodný způsob dalšího postupu (ambulantní péče, domácí péče, příbuzní, apod.). Informuje ambulantního ergoterapeuta, domácí péči apod. o dalším postupu průběhu terapie klienta i příbuzné nebo předá závěrečnou zprávu o průběhu a závěru ergoterapie, včetně popisu navržených kompenzačních pomůcek s jejich využíváním. Souhrn doporučení pro část procesu péče Pořadí

Doporučení

Úroveň

1.

U klientů s CMP ve stabilizovaném stavu je nutné provést IV. ergoterapeutickou diagnostiku pomocí daných testů

2.

Specifická ergoterapie na základě diagnostiky

IV.

3.

Důležitá spolupráce multidisciplinárního týmu

IV.

- 81 -

10 Výstup procesu ergoterapie Cíl Cílem ergoterapie je plná soběstačnost klienta a jeho kompenzovaný zdravotní stav nebo dosažení maximálního stupně soběstačnosti, aby byl možný návrat do společnosti. Nicméně u čtvrtiny klientů nikdy nedojde k takovému zlepšení, takže jsou odkázáni na péči druhých (různé lůžkové, pobytové instituce, domácí péče, rodina).

Prognóza Prognóza stavu klienta s CMP z hlediska ergoterapie záleží na: o Lokalizaci a velikosti mozkového infarktu o Věku klienta a přidružených onemocnění o Psychické stabilitě klienta, jeho trpělivosti a motivaci o Podpoře rodiny a blízkých o Spolupráci multidisciplinárního týmu o Společném cíli klienta i multidisciplinárního týmu

Posudková hlediska Pro posouzení stavu klienta je nutné sledovat: o Motoriku o Fatické funkce o Soběstačnost o Přidružená onemocnění o Věk, motivace o Čas, intenzita a správně naplánovaná rehabilitace Posoudit stav klienta dle výše uvedených hledisek je možné přibližně po více než šesti měsících léčby s intenzivní cílenou rehabilitací.

Prevence recidivy stavu Prevence recidivy CMP se neliší od primární prevence, je tedy potřeba dodržovat pravidla správné životosprávy – sport, strava, pitný režim, stop kouření, snížení nadváhy, léčba obezity, kompenzace přidružených onemocnění. Důležitou součástí jsou pravidelné kontroly u praktického lékaře, včetně edukace klienta a jeho rodiny o příznacích CMP. - 82 -

Nadále je potřeba udržovat maximální stupeň soběstačnosti, včetně správného použití kompenzačních pomůcek. Dále je také nezbytné udržení pohybu vhodným cvičením.

Doporučení Z ergoterapeutického hlediska je nutné edukovat klienta o dalším postupu po propuštění z péče. Řádně ho proškolit o rizicích, používání kompenzačních pomůcek, o kontaktech, kde nalézt rady v nouzi.

Výstupní kritéria Výstupní hodnocení se provádí kontrolní (výstupní) diagnostikou, pomocí testů soběstačnosti, motoriky včetně síly ruky a celkové lokomoce, fatických a gnostických funkcí. Zhodnocení výstupních hodnot s dalšími členy multidisciplinárního týmu a vypracování závěrečné propouštěcí zprávy.

Souhrn doporučení pro část výstupu Pořadí

Doporučení

Úroveň

1.

V závislosti na rozsahu a lokalizaci léze, snaha o resocializaci, IV. dosažení max. stupně soběstačnosti

2.

Zaměření na sekundární prevenci opakování IM

- 83 -

IV.

11 Způsob kontroly Výsledky Podmínky zahájení péče Včasné zahájení péče o klienta kvalifikovaným ergoterapeutem s využitím potřebných pomůcek, ergoterapeutické dokumentace ve spolupráci s multidisciplinárním týmem. Ukazatele -

čas přijetí klienta do zahájení ergoterapeutické péče

-

ergoterapie

poskytovaná

kvalifikovaným

ergoterapeutem

dle

stanovených

podmínek -

ergoterapie poskytovaná s využitím potřebných pomůcek dle stanovených podmínek

-

ergoterapeut využívá ergoterapeutickou dokumentaci

-

ergoterapeut spolupracuje s multidisciplinárním týmem dle stanovených podmínek

Proces Diagnostika a terapie podle odborných doporučení v závislosti na zdravotním stavu. Ukazatele o ergodiagnostika podle daných testů se zapsaným hodnocením dokumentaci o písemně stanovený krátkodobý a dlouhodobý plán ergoterapie o písemný i praktický soulad plánu s praktickou terapií o pravidelné zápisy o terapii v dokumentaci, včetně kontrolních diagnostik ergoterapie o závěrečná propouštěcí zpráva o stávajícím stavu klienta i s navrženým vhodným způsobem, jak pokračovat v terapii, včetně edukace klienta či rodinných příslušníků o závěrečná zpráva předána klientovi nebo ambulantnímu ergoterapeutovi, domácí péči apod. Podmínky ukončení péče Dosažení maximálního stupně soběstačnosti, motoriky, fatických, kognitivních a gnostických funkcí s neměnným reziduem.

- 84 -

Hodnocení výkonnosti Podle Národní sady ukazatelů zdravotní péče pro hodnocení práce ergoterapeuta, jeho poskytnutého času, výkonů, popř. materiálu. o počet případů za rok o průměrná ošetřovací doba za rok o počet vykázaných bodů za rok na případ

Strukturovaný přehled navrhovaných ukazatelů Ukazatel

Typ

Stav

Čas přijetí klienta do zahájení Objemový ergoterapeutické péče Počet klientů ergoterapie s IM za rok Průměrná doba ergoterapie pro jednoho klienta Průměrný počet všech vykázaných ergoterapeutických výkonů na jednoho klienta Průměrný počet vykázaného výkonu: ergoterapie individuální Průměrný počet vykázaného výkonu: nácvik ADL Průměrný počet vykázaného výkonu: ergoterapie skupinová Průměrný počet klientů propuštěných do domácího prostředí Průměrný počet klientů propuštěných do institucionální péče

Výsledkový Procesní Procesní

Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh

Referenční hodnoty Nezjištěno

Nezjištěno Nezjištěno Nezjištěno

Procesní

Neregistrovaný návrh

Nezjištěno

Procesní

Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh

Nezjištěno

Neregistrovaný návrh

Nezjištěno

Procesní Výsledkový

Výsledkový

Nezjištěno Nezjištěno

Souhrn doporučení pro část výsledků Pořadí Doporučení

Úroveň

1.

Monitorování ukazatelů zahájení léčby

Neurčena

2.

Monitorování ukazatelů samotného procesu diagnostiky a Neurčena terapie

- 85 -

Literární odkazy 1) BRUTHANS, J., 2009. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia. [online]. Dostupné z http://www.remedia.cz/Vyhledavani/Vysledky-hledani/BD.article.aspx?Expr=issn 2) EDMANS, J., 2011. Occupational therapy and stroke. New Delhi: Times by Apthara. 245 s. 3) EUROPIAN STROKE ORGANISATION. 2009. Definice průkaznosti pro standard. [online]. Dostupné z http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guidelines_CZ.pdf 4) JELÍNKOVÁ, J., KRIVOŠÍKOVÁ, M., ŠAJTAROVÁ, L. 2009. Ergoterapie. Praha: Portál. 270 s. ISBN 978-807-3675-837 5) JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2005. Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport. Praha: Grada publishing a.s. 164 s. ISBN 80-247-1002-1 5) KALINA, M. a kol., 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi.Praha: Triton. 231 s. ISBN 978-80-7387-107-9 6) KALITA, Z. 2006. Akutní cévní mozkové příhody. Praha: Madorf s.r.o. 623 s. ISBN 8085912-26-0 7) KLUSŇOVÁ, E., 2011. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8 8) KLUSOŇOVÁ, E. 2004. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 264 s. ISBN 978-807-0135-358 9) KLUSOŇOVÁ, E., ŠPIČKOVÁ, J. 1990. Ergoterapie I: učebnice pro zdravotnické školy. Praha: Avicenum. 184 s. ISBN 80-201-0030-X 10) KOLÁŘ, P., 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. 713 s. ISBN 978-8072626-571 11) KOUBKOVÁ, D., 2009. „Ergoterapie - důležitá součást ucelené rehabilitace“ Ergoterapie. Roč. 19, č. 5, s. 49-50. ISSN 1210-0404 12) KRIVOŠÍKOVÁ, M., 2001. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada. 364 s. ISBN 978-8024726-991 13) KUBÍNKOVÁ, D., KŘÍŽOVÁ, A. 1997. Ergoterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého. 95 s. ISBN 80-706-7698-1 14) MÄUER, H., MÄUER, R., 1989. Náhlá mozková příhoda. Praha:Victoria Publishing, a.s. 142 s. ISBN 80-85605-65-1

- 86 -

15) NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J. 2002. Neurologie. Praha: Galén. 368 s. ISBN 80-7262-160-2 16) PFEIFFER, J., 1987. Ergoterapie II. Brno: IDV SZP. 196 s. ISBN 80-7013-020-2 17) SPENCE D.J., 2008. Mozková mrtvice. Praha: Triton. 255 s. ISBN 978-80-7387-058-4 18) WORLD HEALTH ORGANISATION, 2001. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Praha: Grada Publishing a.s. 280 s. ISBN 978-80-247-15872 19) WORLD HEALTH ORGANISATION. 2004. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Praha: Grada publishing a.s. 200 s. ISBN 80-247-0592-3 Legislativní normy Zákona č. 372/2012 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání Vyhláška č. 134/1998 Sb., v platném znění, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění a metodiky pro pořizování a předávání dokladů zdravotní pojišťovny, uvedeny Vyhláška č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení Přílohy standardu 1) Ergoterapeutická dokumentace 2) Barthel index (test soběstačnosti) 3) Minimental state examination (vyšetření kognitivních funkcí) 4) Test funkční motoriky ruky a úchopů 5) Orientační kineziologický rozbor

- 87 -

Příloha standardu č. 1

- 88 -

- 89 -

Příloha standardu č. 2 BARTHEL INDEX – INDEX SOBĚSTAČNOSTI – B ADL Hodnocení: 0 – 40 bodů vysoce závislý v bazálních všedních činnostech 41 – 60 bodů závislost středního stupně 61 – 95 bodů závislost lehčího stupně 100 bodů nezávislý Jídlo  0 = neschopen  5 = potřebuje pomoci s krájením, namazáním apod., nebo vyžaduje modifikovanou stravu  10 = nezávislý Koupání  0 = závislý  5 = nezávislý Péče o svůj vzhled  0 = potřeba pomoci s osobní péčí  5 = nezávislý – česání, čištění zubů, holení Oblékání  0 = závislý  5 = potřebuje pomoci, ale cca polovinu zvládne sám  10 = nezávislý (včetně knoflíků, zipu, tkaniček atd.) Stolice  0 = inkontinentní  5 = občasná inkontinence  10 = kontinentní Močení  0 = inkontinentní, nebo katetrizován a neschopen samostatně ovládat  5 = občasná inkontinence  10 = kontinentní Používání toalety  0 = závislý  5 = potřebuje pomoc, ale něco zvládne sám  10 = nezávislý vč. oblékání a utírání Přesun z postele na židli a zpět  0 = neschopen, neudrží rovnováhu při sezení  5 = pomoc jednoho až dvou osob, může sedět  10 = malá pomoc – fyzická či verbální  15 = nezávislý Pohyblivost (na rovném povrchu)  0 = imobilní nebo méně jak < 50 metrů  5 = nezávislý v invalidním vozíku, nebo více jak > 50 metrů  10 = ujde s pomocí jen jedné osoby (verbální či fyzikou) > 50 metrů  15 = nezávislý (možno s pomocí – např. hůl) > 50 metrů Schody  0 = nezvládne  5 = s pomocí zvládne (verbální, fyzickou)  10 = nezávisle zvládne

CELKEM BODŮ: .................

- 90 -

BARTHEL INDEX – INDEX SOBĚSTAČNOSTI – I ADL Hodnocení: 0 – 30 bodů vysoce závislý v instrumentálních všedních činnostech 31 – 50 bodů závislost středního stupně 51– 70 bodů závislost lehčího stupně 80 bodů nezávislý Jízda dopravním prostředkem  0 = závislý  5 = s pomocí nebo doprovodem  10 = nezávislý Nákup potravin  0 = závislý  5 = s pomocí nebo doprovodem  10 = nezávislý Uvaření  0 = závislý  5 = sám si jídlo ohřeje  10 = nezávislý Jednoduché domácí práce (vytření podlahy, stlaní postele, apod.)  0 = závislý  5 = s pomocí  10 = nezávislý Vyprání osobního prádla  0 = závislý  5 = s pomocí  10 = nezávislý Telefonování  0 = neschopen  5 = s pomocí  10 = nezávislý Užívaní léků  0 = závislý  5 = s pomocí nebo dohledem  10 = nezávislý Placení  0 = závislý  5 = s asistencí  10 = nezávislý CELKEM BODŮ:…………………….

(Zdroj: http://neurosurg.cz/cs/node/34)

- 91 -

Příloha standardu č. 3 MINIMENTAL STATE EXAMINATION Oblast hodnocení: 1. Orientace: Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod. - Který je teď rok? - Které je roční období? - Můžete mi říci dnešní datum? - Který je den v týdnu? - Který je teď měsíc? - Ve kterém jsme státě? - Ve které jsme zemi? - Ve kterém jsme městě? - Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení?,tato ordinace?) - Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 2. Paměť: Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta-například židle,okno,tužka) a vyzve pacienta,aby je opakoval. Za každou správnou odpověď je dán 1 bod 3. Pozornost a počítání: Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5krát po sobě. Za každou správnou odpověď je 1 bod. 4. Krátkodobá paměť (=výbavnost): Úkol zopakovat si 3 z dříve jmenovaných předmětů (viz bod 2.) Za každou správnou odpověď je 1 bod. 5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti: (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukažte nemocnému dva předměty (př. tužka, hodinky) a vyzvěte ho, aby je pojmenoval. (2 body) Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval (1bod): - Žádná ale - Jestliže - Kdyby Dejte nemocnému třístupňový příkaz (1bod): „Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho napůl a položte jej na podlahu.“ Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem „Zavřete oči“. (1bod) Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek,která dává smysl) (1bod) Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy, jsou- li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník. (1bod) Hodnocení: 00– 10 bodů těžká kognitivní porucha 11 – 20 bodů středně těžká kognitivní porucha 21 – 23 bodů lehká kognitivní porucha 24 – 30 bodů pásmo normálu (Zdroj: http://ddalbrechtice.cz/data/ext-21.pdf)

- 92 -

Příloha standardu č. 4 Test funkční dovednosti HK (pohyb, síla, rychlost, koordinace, výdrž) Dominance HK Obratnost HK Rychlost HK Unavitelnost HK Koordinace ruka-oko Koordinace ruka-ruka Koordinace ruka-ústa

Hrubý úchop

Neprovede

Provede

Válec Koule Háček Jemný úchop Špetka Štipec Nehtový Interdigitální

- 93 -

Provede se zátěží

Orientační test úchopů dle praktických činností: Činnost

Provede

1. manipulace s klíči 2. šněrování a vázání kličky 3. šroubování matice prsty 4. šroubování šroubu prsty 5. šroubování šroubovákem 6. manipulace s dřevěným kolíkem 7. manipulace s konektorem 8. zapínání spínače - 5x 9. manipulace se zástrčkou 10. vytáčení čísel na telefonu 11. otáčení plynovým kohoutem 12. šroubování žárovky na panelu 13. otáčení vodovodního kohoutku 14. šroubování žárovky ve vzpažení 15. oblékání zástěry 16. úchop „talíře“ - Ø 12 cm 17. manipulace s válci Ø 1 - 10 cm 18. navlečení 5 gumiček na válec Ø 7 cm 19. vystřižení kolečka z papíru Ø 10 cm 20. zapíchnutí 5 špendlíků 21. balíčky 22. test jemné motoriky bez podložek PHK/LHK 23. test jemné motoriky s podložkami - obě HK 24. svorky 25. navlékání – korálek o Ø 2 cm

- 94 -

Neprovede

Příloha standardu č. 5 Orientační kineziologický rozbor HKK KLOUB

POHYB

AKTIVNĚ LHK

Ramenní kloub

PASIVNĚ PHK

Flexe Extenze Abdukce Addukce Elevace

Loketní kloub

Flexe Extenze

Karpální kloub

Flexe Extenze Abdukce Addukce

MP klouby

Flexe

MP 1.

Extenze Abdukce Addukce

MP 2.


MP 3.


MP 4.

Flexe

- 95 -

LHK

PHK

Extenze Abdukce Addukce MP 5.


IP klouby

Flexe

IP 1.

Extenze

IP 2.

Flexe Extenze

IP 3.

Flexe Extenze

IP 4.

Flexe Extenze

IP 5.

Flexe Extenze

IP II. klouby

Flexe

IP 1.

Extenze

IP 2.

Flexe Extenze

IP 3.

Flexe Extenze

IP 4.

Flexe Extenze

IP 5.

Flexe Extenze

Hodnocení: % vyjádřením (100% pohyb plně provede, 0% pohyb neprovede, není ani záškub svalů)

- 96 -

Popis: Držení těla:

Lokomoce -

Leh

-

Sed

-

Stoj

-

Chůze

Konfigurace: Trofika: Hybnost: Tonus: Síla:

Povrchové čití: -Taktilní - Algické Hluboké čití -

Polohocit

-

Pohybocit

(vypracovala Bc.Monika Jindrová)

- 97 -

4. ZÁVĚR Cílem diplomové práce bylo vytvoření pilotního standardu v ergoterapii u klientů s cévní mozkovou příhodou. V teoretické části práce jsem se zabývala objasněním pojmů rehabilitace, ergoterapie, včetně cílů, využití a oblastí poskytované terapie, kvality ve zdravotnictví, zamyslela jsem se nad problematikou kvality v ergoterapii, kde jsou uvedeny důvody proč je důležité se zabývat kvalitou v ergoterapii a jejími standardy. Poslední kapitola teoretické části se zabývá cévní mozkovou příhodou, vybranou diagnózou, na kterou je vytvořen pilotní standard v ergoterapii. Empirická část je rozdělena do tří částí - dotazníkové šetření, focus group a tvorba standardu, závěrem je uveden vytvořený ergoterapeutický standard. Dotazníkové šetření, které bylo určeno pro ergoterapeuty, v praxi ukázalo, že ergoterapeuti nemají stanovené ergoterapeutické standardy u jednotlivých diagnóz a ve většině případů si tyto standardy přejí jako návod, jak poskytovat ergoterapii. Velmi mne překvapilo, že většina absolventů do jednoho roku praxe, by ergoterapeutický standard uvítala jako návod k tomu, jak ergoterapii vést a čím se konkrétně zabývat. Následně jsem si závěr z dotazníkového šetření ověřila u vybraného týmu pro tvorbu ergoterapeutického standardu formou výzkumné metody focus group. Tým pro tvorbu standardu byl sestaven z ergoterapeutek a fyzioterapeutky. Zmíněnou metodu focus group jsem vybrala s rizikem mé premiéry v jeho vedení a analýzy. Focus group ale proběhl v poklidné atmosféře a produktivní diskuzi, jejíž závěry mi potvrdily výsledky z dotazníkového šetření. Ergoterapeutky by si taktéž potřebovaly ujasnit postup ergoterapeutické intervence. Dále tým objasnil, s jakými obtížemi se ergoterapeuti setkávají ve své praxi: ujasnění procesu ergoterapeutické intervence, včetně doporučené dokumentace, diagnostiky a kontroly a dále také spolupráce s týmem formou předávání informací. Na tyto obtíže se tým zaměřil při tvorbě standardu. Pro tvorbu standardu se tým sešel celkem třikrát. Na základě již zmíněné focus group pracoval

na

tvorbě

standardu,

konkrétně

na

samotném

procesu

poskytování

ergoterapeutické intervence. Zabýval se především nemocniční a následnou ergoterapií u nácviku ADL, mobility, funkční dovednosti HKK, nácviku kognitivních, fatických a gnostických funkcí, dále také poradenstvím, včetně vhodného výběru kompenzačních pomůcek a edukace rodiny a klienta o prevenci, symptomech a první pomoci u CMP. Dále se tým také zabýval důležitou složkou ergoterapie: resocializaci klienta. Standard byl - 98 -

připomínkován vybranými odborníky: lékařem, logopedkou a dalšími erudovanými ergoterapeutkami. Pracovní verze standardu byla zasílána týmu pro tvorbu standardu s připomínkami konzultantů k úpravám. Tým vedl produktivní diskuzi, byl „zapálen“ pro vytvoření pilotního standardu, nicméně i tak se tým sešel obtížnou situací stanovení kontroly standardu. Na toto téma jsme nenašly žádnou vhodnou literaturu a neměly inspiraci. Tato fáze byla nejsložitější a také měla nejvíce připomínek k měřitelnosti kritérií standardu. Konečná verze pilotního standardu v ergoterapii u klienta s cévní mozkovou příhodou je součástí empirické části. Standard byl nabídnut České asociaci ergoterapeutů, LDN Žamberk a Ústeckoorlické nemocnici a Oblastní nemocnici Náchod k prvotnímu vyzkoušení v praxi na dobu jednoho roku. Poté by bylo vhodné získat informace o aplikovatelnosti, vyhodnotit navrhované ukazatele a popřípadě standard upravit a distribuovat do dalších zdravotnických zařízení s ergoterapií. Závěrem bych ráda uvedla, že práce na standardu byla pro mne velmi zajímavou a přínosnou, ale také velmi obtížnou, což se podepsalo na prodloužení předem daného časového rámce pro vypracování diplomové práce. Nicméně se domnívám, že vytvoření dalších ergoterapeutických standardů by pomohlo v práci mnoha ergoterapeutům. Dále také jejich nadřízeným, kteří mají za povinnost kontrolovat provedenou ergoterapii. Mnohdy se jedná o odborníky mimo obor ergoterapie (primáři, vrchní sestry, fyzioterapeuti) a ti jistě také uvítají znalost práce ergoterapeuta. Tvorbou dalších standardů je zvýší kvality ergoterapeutické intervence, udrží úroveň ergoterapie, zvýší kvalitu života klienta a vede ke koplexnosti poskytované terapie.

- 99 -

LITERATURA 1) BAR, Michal a Irina CHMELOVÁ. Péče o pacienta po cévní mozkové příhodě. OSU [online].

2011

[cit.

2012-09-11].

Dostupné

z:

http://www.osu.cz/dokumenty/monitoringmedii/1517.pdf 2) BEDNAŘÍK, Aleš, Miroslava JAVORSKÁ a Karel NEUBAUER. Facilitace: jak vést skupinová setkání?. Kladno: Aisis, 2008, Recenzované monografie. ISBN 97880-904071-0-7. 3) British assocation of occupational therapist. Baot history [online]. 2011 [cit. 201209-09]. Dostupné z: ttp://www.cot.co.uk/sites/default/files/corporate_documents/public/annualreview2010.pdf#search="members" 4) BRUTHANS, J., 2009. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia. [online]. Dostupné z http://www.remedia.cz/Vyhledavani/Vysledkyhledani/B-D.article.aspx?Expr=issn 5) COTEC. COTEC. History [online]. 2007 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://www.cotec-europe.org/eng/32/ 6) COLE, TUFANO, 2008 in Jelínková, J., Krivošíková, M., Šajtarová, L.: Ergoterapie, Praha 2009. 7) ČAE. Co to je ergoterapie. [online]. 2008 [cit. 2012-09-10]. Dostupné z: http://www.ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 8) ČAE. ČAE: Česká asociace ergoterapeutů [online]. 2008 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 9) ČAE. Etický kodex ergoterapeuta [online]. 2008 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=11 10) DISMAN, M.; Jak se vyrábí sociologická znalost, Praha: Nakladatelství Karolinum, 2008. ISBN 978-80-246-0139-7. 11) DONABEDIAN, Aventis. Introduction to Quality Assurance in Health Care. NKP [online].

2002

[cit.

2012-09-09].

Dostupné

z:

http://site.ebrary.com/lib/natl/Doc?id=10375168&ppg=79 12) DUDEK, Martin. InNET. Od kontroly jakosti k iso 9000 [online]. 2001 [cit. 201209-09]. Dostupné z: http://katedry.fmmi.vsb.cz/639/qmag/mj20-cz.htm

- 100 -

13) EDMANS, Judi. Occupational therapy and stroke. Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2010, ISBN 14-051-9266-6. 14) ENOTHE. Organization:Introduciton [online]. 2007 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://www.enothe.eu/index.php?page=about/en/default 15) ERGOTERAPEUTFORENINGEN. History of Occupational Therapy in Denmark [online]. 2005 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/OM_ETF/OT_in_Denmar k.pdf 16) GLADKIJ,

Ivan. Úvod

do

zdravotní

politiky,

ekonomiky

a

sociologie

zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN 80-706-7503-9.. 17) GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Brno: Computer Press, 2003, ISBN 80-7226996-8. 18) GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN 80-701-3272-8. 19) HUTYRA,

Martin. Kardioembolizační

ischemické

cévní

mozkové

příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011, ISBN 978-802-4738161. 20) JELÍNKOVÁ,

Jana,

Mária

KRIVOŠÍKOVÁ

a

Ludmila

ŠAJTAROVÁ. Ergoterapie. vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270 s. ISBN 978-8073675-837. 21) JELÍNKOVÁ, Jana a Mária KRIVOŠÍKOVÁ. Koncepce oboru ergoterapie. ČAE. ČAE: Česká asociace ergoterapeutů [online]. 2007. vyd. 2007 [cit. 2012-0909]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 22) KALITA, Zbyněk. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006, ISBN 80-859-1226-0. 23) KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN 80-85912-26-0. 24) Кафедра восстановительной медицины: Новости. Русская Ассоциация Эрготерапевтов [online]. 2011 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://kvmmech.narod.ru/ - 101 -

25) KLASIFIKACE A NÁPLŇ OBORU FYZIOTERAPIE. UNIFY [online]. 2005 [cit. 2012-09-10]. Dostupné z: http://www.unify-cr.cz/koncepce/koncepce-oborufyzioterapie.html 26) KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN 978-807-0135-358. 27) KLUSOŇOVÁ, Eva a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN 978807-0135-358. 28) KLUSOŇOVÁ, Eva a Jiřina ŠPIČKOVÁ. Ergoterapie I: učebnice pro zdravotnické školy. Praha: Avicenum, 1990, ISBN 80-201-0030-X. 29) KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-8072626-571. 30) KOUBKOVÁ, Doubravka. Ergoterapie - důležitá součást ucelené rehabilitace. Sestra. 2009, roč. 19, č. 5. ISSN 1210-0404. 31) KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN 978-802-4726-991. 32) KUBÍNKOVÁ, Dagmar a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1997, 95 s. ISBN 80-706-7698-1. 33) MADAR, Jiří. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-2470585-0. 34) Malá československá encyklopedie III. svazek I – L, Praha: Nakladatelství Českloslovenské akademie věd, 1986. 35) Medical quality management: theory and practice. [Rev. ed.]. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, 2010, ISBN 07-637-6034-X. 36) Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport: komentovaný oficiální překlad. Překlad František Vlček. Praha: Grada, 2005, ISBN 80-247-1002-1. 37) NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. Praha: Galén, 2002, ISBN 80-246-050 38) NOVÁKOVÁ, Olga a Zuzana RODOVÁ. Současná situace ergoterapie v Evropě. ČAE [online]. 2010 [cit. 2012-09-10]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/files/Nov%C3%A1kov%C3%A1,%20Rodov%C3%A1.CAE_ 2010.pdf - 102 -

39) OCUPATIONAL THERAPY AUSTRALIA. Association Development [online]. 2012 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://www.otaus.com.au/about/history/association-development 40) РАЭТ. Русская Ассоциация Эрготерапевтов [online]. 2003 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://raet.spb.ru 41) PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN 80-247-0551-6. 42) PFEIFFER, Jan. Rehabilitace: Léčebné, pracovní a sociální aspekty. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-070-85. 43) PFEIFFER, Jan a Jiří VOTAVA. Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum, 1983. 44) PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN 80-701-3020-2. 45) SPENCE, J. Mozková mrtvice: prevence, výživová doporučení, recepty. 1. vyd. Překlad Václav Petr. Praha: Triton, 2008, 255 s. ISBN 978-807-3870-584. 46) Standardy. ČAE [online]. 2008 [cit. 2012-09-14]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=12 47) Standardy kvality sociálních služeb. 2., upr. vyd. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2003, 24 s. ISBN 80-865-5267-5. 48) Statement of occupational therapy. WFOT. WFOT [online]. 2004. vyd. 2007 [cit. 2012-09-09]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 49) Statistika. NCO NZO [online]. 2012 [cit. 2012-04-1]. Dostupné z: http://www.nconzo.cz/web/registr/10 50) VLKOVÁ, Hana. Je ergoterapie méněcenná?. Zdravotnické noviny. 2005, roč. 54, č. 7. ISSN 1214-7664. 51) VOTAVA, Jiří. Ergoterapie v moderní koncepci rehabilitace. Sestra. 1997, roč. 46, č. 24. ISSN 1214-7664. 52) VOTAVA, Jiří. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-070-85. 53) VOTAVA, Jiří. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009, ISBN 978-80-7372-449-8.

- 103 -

54) VOTAVA, Jiří. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, 1997. ISBN 80-7184385-7. 55) Výroční zpráva 2010. ČAE [online]. 2010 [cit. 2012-04-1]. Dostupné z: http://ergoterapie.cz/files/Vyrocni%20zprava%202010-%20k%20publikaci.pdf 56) WFOT. History [online].

2012

[cit.

2012-09-09].

Dostupné

z:

http://www.wfot.org/AboutUs/History.aspx. 57) WHO. International Classification of Diseases. [online]. 2010 [cit. 2012-09-13]. Dostupné z: 19) http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en 58) Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN 80-701-3270-1.

- 104 -

PŘÍLOHY Příloha č. 1 Vážené kolegyně ergoterapeutky, vážení kolegové ergoterapeuti, dovoluji si Vás s prosbou oslovit a požádat o vyplnění krátkého dotazníku, který bude součástí mé diplomové práce na téma: Kvalita v ergoterapii, přesněji o tvorbě ergoterapeutického standardu. Dotazník je anonymní a určen pouze pro praktikující ergoterapeuty. Analyzovaná data budou uvedena pouze v mé diplomové práci. Vaše odpovědi zakroužkujte, popř. u poslední otázky vyplňte. Za spolupráci děkuje Monika Jindrová, studentka řízení ve zdravotnictví, UK Praha 1) Jsem

A) muž B) žena

2) Jsem

A) absolvent/ka (do 1roku praxe) v ergoterapii B) mám 2-5 let praxe v ergoterapii C) mám 5-10 let praxe v ergoterapii D) mám více jak 10 let praxe v ergoterapii

3) Pracuji na oddělení, kde mám

A) 0 kolegyň/kolegů ergoterapeutek/ergoterapeutů B) 1-2 kolegyně/kolegy ergoterapeutky/ergoterapeuty C) 3 a více kolegyň/kolegů ergoterapeutek/ergoterapeutů

4) Na svém oddělení ergoterapie máme vypracované ergoterapeutické standardy procesu ergoterapeutické péče pro jednotlivé diagnózy (nebo alespoň jeden standard pro určitou diagnózu)?

ANO

5) Myslíte si, že by byly přínosem pro Vás přínosem?

5) Řídíte se jimi? ANO

NE

6) Myslíte si, že by byly pro Vás přínosem? ANO

NE

ANO

NE

6) Pokud ano, v čem by byly přínosné? A) Sjednocení péče ergoterapeutů

NE

- 105 -

7) Pokud ano, v čem by byly přínosné?

B) Návod, jak postupovat v terapii

A) Sjednocení péče ergoterapeutů

C) Zvýšení kvality, tzn. určení minimální

B) Návod postupovat v terapii

úrovně poskytování terapie

C) Zvýšení kvality, tzn. určení minimální

D) Jiné, jaké?…………………………

úrovně poskytování terapie

…………………………………….

D) Jiné, jaké?…………………………

…………………………………….

……………………………………….

- 106 -

Příloha č. 2 Oblasti možného výběru diagnózy pro tvorbu ergoterapeutického standardu. Diagnózy byly vybrány podle Mezinárodní klasifikace nemocí podle WHO 1) Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně -

Zánětlivá onemocnění kloubů

-

Artritis

-

Morbus Bechtěrev

-

Artróza

-

Vadné držení těla

-

Skolióza

-

Vertebrogení onemocnění

2) Poranění a jiné následky z vnějších příčin -

Fraktury

-

Popáleniny

-

Amputace

-

Poranění měkkých tkání

-

Poranění mozku

-

Míšní léze

-

Parézy periferních nervů z důvodu vnější příčiny

3) Poruchy metabolismu -

Obezita

-

Diabetes mellitus

4) Nemoci kardiovaskulární soustavy -

Infarkt myokardu

-

Ischemická choroba srdeční

-

Hypertenze

-

Vrozené vady

-

Mozkový infarkt

- 107 -

5) Nemoci dýchacích cest -

Chronická bronchopulmonální nemoc

-

Tuberkulóza

-

Nádory

-

Astma

6) Nemoci duševní a poruchy chování -

Psychózy

-

Neurózy

-

Mentální retardace

7) Nemoci nervové soustavy -

Dětská mozková obrna

-

Parkinsonova choroba

-

Roztroušená skleróza

-

Včetně poruch komunikačních schopností, řeči a percepčních poruch151

151

International Classification of Diseases. WHO [online]. 2010 [cit. 2012-09-13]. Dostupné z: 19)

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

- 108 -

Příloha č. 3 Focus group

F: Dobrý den, dovolte mi, abych Vás přivítala. Jmenuji se Monika Jindrová, jsem vystudovaná ergoterapeutka, pracovala jsem v léčebně dlouhodobě nemocných a nyní končím studium na Fakultě humanitních studií v Praze, obor řízení a supervize ve zdravotnických a sociálních organizacích. Jak jistě víte a již jsem avizovala, na konci studia je potřebné napsat závěrečnou diplomovou práci. Já jsem si zvolila ožehavé téma kvality v ergoterapii, přesněji tvorba pilotního standardu v ergoterapii. Oslovila jsem Vás, jako profesionálky v oboru s prosbou o pomoc a spolupráci na tomto tématu, kde konečným výsledkem bude vytvořený standard pro vybranou diagnózu. Ráda bych Vás nyní požádala o stručné představení se a sdělení Vašeho oboru práce. Je to možné? I: Ano. Jistě. (vícehlasně)

(představování se, cca 7min)

F: Já Vám všem děkuji! A teď zahájím naše setkání. Před tím bych upozornila na pravidla našeho sezení. Celé sezení bude probíhat anonymně, včetně jeho zpracovávání. ! Ale jak jste asi zaznamenaly, leží zde dvě nahrávací zařízení sloužící k nahrávání hovoru a jednoduchému záznamu, která po přepisu budou nehodnocena. Jsou dvě z toho důvodu, kdyby náhoda chtěla zasáhnout a záznam se na jednom nepodařil. Na konci našich sezení se Vás nicméně zeptám, jestli přepis této schůzky, samozřejmě bez pasáže představování se, mohu zveřejnit do diplomové práce. Jestliže se nám podaří nakonec vytvořit standard a všechny ho odsouhlasíte, je nutné uvést autory standardu, a to z důvodu autorských práv, takže bude jasné, kdo se podílel. Nyní se nebojte říci svůj názor. Ráda bych Vás požádala o jednotlivé souhlasy. I3: Chápu to dobře, že jestli se nám to nepovede a nebude se mi to například líbit, tak Tvoje práce půjde do kytek? (smích) A jestli se nám to povede, tak budem hrdí autoři? (smích)

- 109 -

F: Ano, je to tak! Nemohu zveřejňovat něčí práci bez jeho souhlasu. Nicméně, doufám, že se nám tato práce povede! A pomůže našim kolegyním... I3: (Skok do řeči F) Jasně, souhlasím. I1: Souhlasím. I2: Ano, také souhlasím. I4: Já samozřejmě také. F: Děkuji Vám a ráda bych ještě dopřednesla technická pravidla. Pokud budete chtít něco říct, zvedněte ruku, vyzvu Vás k přednesu. Prosím neskákejme si do řeči. Každá máte před sebou blok s tužkou, můžete si popřípadě dělat poznámky. Já budu Vaše myšlenky zapisovat ještě sem stručně na tabuli, abychom měli přehled. Takže naše skupiny budou tři a každá z nich bude rozdělena na 2 části. První část se bude věnovat stanovené otázce, kterou Vám za chvíli sdělím a uvítala bych na ní volnou diskuzi. A druhá část se bude už zabývat samotnou tvorbou standardu na vybrané téma. Aby naše sezení dosáhlo efektivity, je nutné si sdělit časový program. Navrhuji se nad otázkou zabývat max. 30min, nicméně to pokud bude nutné prodloužíme čas. Já ji potom vyhodnotím a na tyto výsledky se pak při tvorbě standardu zaměříme. I2: Mám prosím dotaz. F: Ano, prosím, můžeš ho přednést. I2: Budeme nějak ty materiály průběžně dostávat předem? F: Výborně, dobrá připomínka. To je jedna z věcí, ke které jsem ještě nedostala. Vyhodnocení sezení dostanete do 3 dnů po sezení na mail. Abyste měli dostatek a času se zamyslet nad dalšími tématy. Tak, jak se cítíte? Můžeme začít? Vícehlasně: Super! Jdem na to! Ano. Jistě! F: Tímto zahajuji první sezení. Ráda bych se Vás zeptala, co si představujete pod pojmem kvalita v ergoterapii? I2: Já si myslím, že asi to bude souviset s tím standardem, že? Já si pod tím představuju jednotou péči na nějaké dané úrovni. I1: Souhlas, a taky asi, aby se nějak dala kontrolovat, protože by mne zajímalo, jak se kontrolujou ergo služby teď…. I3: Nijak. Není podle čeho kontrolovat. Souhlasím s I2. Popsaná služba, za jakých podmínek, s jakými pomůckami a taky by to měl někdo kontrolovat.

- 110 -

I4: Kdo to může dělat, třeba taky, jak bude probíhat diagnostika, vlastně popis celého procesu ergo péče. I1: Já myslím, že kvalita v ergoterapii je dána, kvalifikovaným ergoterapeutem, pomůckami nebo vybavením oddělení, jak bylo řečeno popisem procesu služby, ale u každé diagnózy to je jinak. I3: Tak ty pomůcky se shodují, kvalifikovaný ergoterapeut také, jen ty procesy u jednotlivých diagnóz se budou lišit. I2: To je pravda. To bych uvítala. Když jsem nastupovala do práce, tak jsem přesně nevěděla, co mám dělat. Nemohla jsem nikde najít radu, nebyly knihy. Teď už nějaké začínají vydávat. Ale stejně, když mám lidí nad hlavu, nemám čas momentálně hledat v knize, jak mám postupovat. Mně by se takovej popis procesu líbil... F: Paráda, hezky jsme to rozjeli. Napadá Vás ještě něco na téma kvalita v ergoterapii? Odmlčení F:Můžete rozvést myšlenku, kdo by měl tu ergoslužbu kontrolovat a jak? I4: Domnívám se, že kontrolovat by to měl nadřízený pracovník. Někdy to je ergoterapeut nebo fyzioterapeut. Nebo taky primář nebo vrchní sestra. Ti všichni by se měli s tím standardem seznámit, také by se měli vzdělávat v tomhle oboru. I3 No, to jo. Protože u nás o tom nikdo nemá ani páru, co ergoterapeut přesně dělá… I1: Kontrolovat podle toho popisu by to měl nadřízený. Asi by měli pozorovat práci ergoše, možná nějaký dotazník pro pacienty. I3: A taky kontrolovat vykázanou péči, jestli byla provedena. F: Dobrý, hezky jste to daly do kupy. Napadá Vás ještě něco k té kvalitě v ergo? I4: Myslím, že popis těch procesů je první krok ke zvýšení kvality. I2: Taky si to myslím. Pojďme už dělat ten standard…. (smích) F: (smích) Ještě chvíli vydrž, raději mi řekni, jestli se ergoterapeutky potýkají s nějakými problémy, které by v tom standardu měly být obsažené a rozepsané. I2: Mmmmm, já mám třeba problém, jak to mám zapisovat a kam a co. Co holky, kam to zapisujete? I4: My máme společnou dokumentaci, tak jednou za čas napíšu stav a co s pacientem dělám, jaký je posun. Doporučení a tak. Jinak si dělám poznámky k sobě do bloku. I3: Tak to máme nápodobně, píšem to do PC, do takzvané epikrízy. Tam to uvádějí všichni, fyzio, ergo, logo, sociálka. (Má namysli sociální setra). Ale není v tom řád, píšem, co uznáme za vhodný. - 111 -

I1: No, to je fakt, chtělo by to jako součást nějakou dokumentaci. Alespoň zjednodušenou. I4: To bych uvítala, hned bych to využila. I2: Já taky. I1: A mně by taky nevadilo, kdyby tam byly doporučeny nějaký testy, protože ve škole nám jich říkali milion a každá používá jiný a taky jiný hodnocení. To asi nemůžem nařídit, ale třeba doporučit na soběstačnost Barthel, na kognici minimental a tak… I4: Jo, to tam taky může být, alespoň by se to sjednotilo. I3: No jo, ale každá ergoterapeutka má jinou školu. Třeba některý holky, co to dělaj 20let ani nevědí, co to je FIM. I2: No, to je fakt, že ony s tím budou mít potíže. Tak by to mělo vypadat tak, aby to zvládla každá, prostě jak už jsme o tom mluvily. Minimální úroveň. Zvyšovat se to může vždy. I3: Jo, to je dobrý. I4:..já …já se za to stydím, co teď řeknu, ale já mám občas problém s tím, čím se mám u toho klienta zabývat, čím vším, abych něco nevynechala… I2: Já myslím, že se nemusíš stydět, každá občas máme pochybnosti. Já je taky přiznám … zvlášť, když pracuju sama na oddělení a nemám nikoho k ruce, nemám se s kým poradit…. I1: Je fakt, že já se cítím asi lépe, můžu se poradit s holkama, který pracujou se mnou a v začátcích mě to hodně pomohlo, když jsem si nevěděla rady, jak postupovat. Hmmm, jak nad tím přemýšlím, určitě by bylo dobré napsat, čím konkrétně se zabývat v ergoterapii. I3: Tak to asi má každý, když začíná, že se bojí, jestli něco nesplete a není si jistý, jestli to dělá dobře…k tomu určitě ten standard bude dobrý. F: Super, jsem ráda, že jste upřímné! Máte ještě nějaké těžkosti, se kterými se potýkáte v poskytování Vaší služby? (odmlčení) Co třeba spolupráce s týmem? I4: Tak, to já s tím mám obtíž…nikdo moc neví, co má správně ergoterapeut dělat, pořád tu je zakořeněný pohled na „korálkářku“…prestiž ergoterapie je ještě v plenkách...ach jo…občas jsem z toho unavená…že mne nikdo nechápe… I1: To je v prezentaci Tvé práce, popisuj do společné dokumentace, co děláš, jak se stav klienta zlepšil a v čem, řekni na vizitě, že se klient už sám vykoupe, zajde na záchod, vyčistí zuby…jsou to věci, za které je pacient nesmírně rád, že je dokáže sám, ale možná se stydí to říct. Je to taková intimní věc, že si dojde na záchod, ale je šťastný, že to zvládne! - 112 -

I2: Holky, to je pravda, musíme se k tomu jinak postavit. Pro nás to je samozřejmé, že to klienta naučíme, ale musíme to říct těm sestřičkám, které pacienta zbytečně krmí, ikdyž to umí sám nebo mu proboha dají pleny, když už se zvládne s mírnou dopomocí přesunout na toaletu. Jak deprimující mít pleny…to je přeci úžasné, že to zvládne sám! Musíme to tomu týmu nějak předat, co děláme, že náš pacient to zvládne sám! I3 Jo jo, to je dost zásadní i ve spolupráci s fyzio, vždyť jejich práce jsou úzce svázaný, tak aby postupovali stejným směrem, že? I1: Přesně tak! I2: Souhlasím! I4: Musíme to umět prezentovat! F: Do toho holky, bojujte za svůj obor! Správně! I1: Já ho nedám (smích) F: Já teď vystoupím ze své role moderátora, povím Vám, jak já jsem si získala spolupracovníky. Byla jsem nešťastná, že mě holky za rohem pomlouvají, že se flákám, že si s pacientem hraju, co vlastně dělám, nikdo pořádně neví. Všichni se báli něco říct nahlas. Postěžovala jsem si vrchní, ta mi řekla, že čas vše vyřeší, že si všichni zvyknou. Nechtěla jsem čekat na to, až si všichni zvyknou…a rozhodla se pro to něco udělat, už mne nebavilo, že si všichni tajně pošuškávají a nic mi neřeknou. V tu dobu jsem měla pacientku po cévní mozkové příhodě. Byla to klientka, která byla dobře motivovatelná. Popravdě jsme se o ní staraly s I3. Byla trochu stydlivá, nechtěla moc komunikovat, byla ležící, měla pleny, pohybovala pouze nedominantní končetinou a měla poruchu řeči ve vyjadřování, ale byla snaživá. Snaživá tak, že ta paní mi ukázala cestu v ergoterapii. Po 5měsích odcházela s chodítkem domů! Říkám domů! Dokumentovala jsem celý proces rehabilitace, domluvili jsme se s I3, logopedkou a s klientkou na společném cíli. Naučili jsme ji přesuny na toaletu, jíst druhou rukou, samostatně se umýt, vyčistit zuby, dojít do koupelny, doporučili jsme vhodné pomůcky, chodítko, logopedka trénovala komunikaci, my motoriku. Všechny jsme věděli, jakým směrem chceme jít, pacientka, já, fyzio i logopedka. Jak důležitá je spolupráce, že? Po souhlasu naší klientky jsem vytvořila prezentaci s fotkami a přednesla to na veřejné přednášce celého zařízení. Ihned po té přednášce jsem cítila jiný postoj kolegů. Už konečně věděli, co a jak děláme za zavřenými dveřmi ergoterapie nebo koupelny. Sami za mnou začali chodit a ptát se, jak mají pomoci tomu a tomu, že má problém s tím držet lžíci nebo, když myjí klienta, tak jak mají podporovat jeho samostatnost. Zjistili totiž, že jim s klientem ubyde práce, když to zvládne sám… jen jsem - 113 -

Vám chtěla říci moji zkušenost o prezentaci profese, to co říkáte je pravda. Bojujte, kolegové Vaši práci uvítají.. I4: Krásný! I2: Pěkný příklad! F: Tak vrátíme se zpět, máte ještě nějaké připomínky, ještě vás něco napadá? I1 Já už nic asi nemám, co by mne trápilo, pěkná ukázka, co jsi řekla! I2 Mě akorát, trápí nedostatek ergo pracovišť, nebo ambulantních ergošů. Nemám kam dál posílat své pacienty, když jsou propuštěni z mé péče a ještě ji potřebují. (odmlčení) F: Mmm, dobrá připomínka, ale domnívám se, že s tímto musí pohnout někdo jiný než samotné ergoterapeutky. Ale pokud budou dobře reprezentovat svůj obor, bude o něm veřejné povědomí, lidé ho budou žádat a bude nutnost mít ergoterapii v každém zdravotnickém zařízení. I2: Jo jo,nad tím by se měli zamyslet naši papaláši, že jim šetříme peníze z rozpočtu, když jde klient domů místo do eldénky. I3: Přesně, jenže tady je korupce i ve zdravotnictví… I4: Předávaj si zakázky pro svoje firmy… I1: S tím nic nenaděláme holky… F: Tak myslím, že jsme se již dostali někam jinam. Já také souhlasím, ale to už je téma na jinou diplomku. Napíšu tuto poznámku sem pod čáru. Poslední výzva k připomínkám, o kvalitě, složitých bodech v procesu péče pro ergoterapeuta? Napadá Vás něco? I3: Mě už nic nenapadá. I1: Ode mne taky asi vše I2: Bez připomínky, I4: Vyčerpáno, mé potíže byly sděleny. F: Tak můžeme si shrnout naše poznatky podle poznámek tady na tabuli. Kvalitou v ergo se rozumí Jednotná péče na dané úrovni Dané minimální podmínky pro poskytnutí služby - pomůcky, kvalifikace Kontrola služby nadřízeným pracovníkem podle standardu Popis celého procesu péče - 114 -

Nejčastější problémy v poskytování ergoterapie Dokumentace Popis, čím se zabývat u jednotlivých diagnóz Spolupráce s týmem, nepochopení Nedostatečná síť oddělení ergoterapie I1: Myslím, že jste to řekly výstižně. F: Také myslím, chválím Vás! Stanovily jsme si důležité body, kterými bysme se měly zabývat při tvorbě standardu, ale ještě nám chybí jedna důležitá věc. Vybrat diagnózu. Já jsem Vám již předložila, dokument, který podle mezinárodní klasifikace nemocí obsahuje obory, kterými se ergoterapeut zabývá. Vybereme teď spolu diagnózu, která se Vám bude nejvíce líbit. To možná špatně říkám, potřebujeme diagnózu, která nám dělá starosti, nevíme si s ní rady a podobně. Měly jste čas se podívat na ten dokument s těmi obory, kterými se zabývá ergoterapeut? Máte návrhy čím se zabývat a proč? I1: Já to vidím na céempéčko, široká diagnóza, hodně věcí, kterými se musí ergoš zabývat. I4: Koukala jsem na to. Jednoznačně nevím, jsem ochotná se podřídit většině. I2: Mohla by to být dětská mozková obrna. F: Dobře, máme tu na tabuli 2 diagnózy, ještě máte nějaké nápady? I3: Já jsem si zaškrtla céempéčko a míšní lézi. F: Dobře, připisuji ještě míšní lézi, I4 máš něco poznačené ve svém dokumentu? I4: Nemám. F: A s čím se například nejčastěji setkáváš ve své práci? I4: Také mám ráda práci po úrazech, třeba zlomeniny ruky. F: Fajn, můžu to taky připsat na tabuli? I4: Jasně, že můžeš! F: Popřemýšlejte, s čím mají třeba vaši kolegové největší problémy? I3: CMP, složitá diagnóza a ještě tak přemýšlím, že taky práce s klienty po amputacích dolních i horních končetin. I1: Mě ještě napadá práce s psychiatrickými klienty. F: Ano připisuji, ještě nějaké návrhy? I2: Mentální retardace. F: Ano, také píši. I3: Já už mám vybráno. I1: Já asi také. - 115 -

F: Dobře, takže zrekapitulujeme si návrhy, popřemýšlejte, jestli jsou to ty nejproblémovější. CMP DMO Míšní léze Fraktury horních končetin Amputace končetin Psychiatričtí klienti Mentální retardace Ještě máte nějaké typy? Odmlčení Tak můžeme přistoupit k výběru? Navrhuji výběrem „čárkovacím“, každý má k dispozici 3 čárky, můžete k vaší vybrané diagnóze přiřadit všechny tři čárky nebo až ke třem diagnózám po jedné čárce. Rozumíme si? Vícehlasně: Ano, jo. F: Tak pojďme na to! F: Takže to spočítáme: CMP 7čárek, míšní léze 2 čárky, taktéž DMO 2 čárky, fraktury horních končetin. Vybranou diagnózou je CMP! Je někdo zásadně proti, komu se nechce pracovat na této diagnóze? I4: Ne, jdem na to. I3: Souhlasím. I1: Myslím, že to bude diagnóza, která bude největším přínosem. Ergošky se s ní velmi často setkávají. I2: To je pravda, jdem na to. F: Tak to jsem ráda, že jsme se domluvili. Oznamuji, že jsme vybraly diagnózu CMP a na tuto diagnózu vymyslíme ergoterapeutický standard. Nicméně myslím, že dnes jsme udělaly kus práce. Tak bych ukončila dnešní sezení. Teď Vám předložím mustr, který nám bude návodem k tvorbě standardu. My se společně budem zabývat samotným procesem, ale to až příště. Byla bych moc ráda, kdyby jste se zamyslely nad samotným procesem ergo péče. Jeho diagnostikou, plánem, kontrolami apod. Jak jsem slíbila, do tří dnů Vám na maily zašlu výsledky z dnešního sezení a do týdne zásadní popis diagnózy CMP, příčiny, - 116 -

prevence apod., což Vám může zjednodušit přemýšlení nad popisem celého procesu. Já Vám moc děkuji za spolupráci a těším se na viděnou. I1: Super, myslím, že když jsme si takhle řekly narovinu s čím máme problém nebo spíše co je pro nás obtíž, tak se na to teď můžem na to dobře zaměřit. F2: Taky jsem ráda, že jsme to udělaly takhle. Protože, kdybychom to rovnou vymýšlely, tak by mne ani nenapadlo s čím se dá pracovat. I4: Jo, to je fakt! F: To jsem ráda, že to tak berete. Už se těším na další spolupráci! Děkuji moc a jdem na čaj. I3: Není zač, s radostí!

- 117 -

Příloha č. 4

Projekt diplomové práce a) jméno, příjmení: Monika Jindrová rok imatrikulace: 2009 osobní číslo: 80031433 b) Předběžný název: KVALITA V ERGOTERAPII c) Ve své diplomové práci se budu potýkat s problémem chybějících standardů v ergoterapii. Pro ucelení a sjednocení poskytované terapie je ale důležité si ujasnit jakým způsobem bude terapie u klientů probíhat, což znamená stanovit standardy poskytování ergoterapie. Cílem mé práce bude stanovit pilotní standard v ergoterapii s vybranými odborníky z praxe. Ergoterapie je nedílnou součástí ucelené rehabilitace. Ergoterapie v České republice není ustáleným a uznávaným oborem, jako jinde ve světě, např. v USA nebo ve Velké Británii. Nicméně tento obor je důležitou součástí rehabilitace, má mnohé pozitivní dopady na ucelení rehabilitace, ekonomiku zdravotnictví a v neposlední řadě zvýšení či znovunabytí soběstačnosti u osob poskytovaným tento druh rehabilitace. Ergoterapeuté se potýkají s rehabilitací poněkud zapomínaných oblastí, jako například nácvikem soběstačnosti, rehabilitací ruky, kognitivních funkcí, předpracovní rehabilitací, zhodnocení pracovních potenciálů a v neposlední řadě terapeuté edukují o bariérovosti interiérů a exteriérů z praktického hlediska a navrhují vhodné kompenzační pomůcky. Ordinace poskytuje terapii ve čtyřech odvětvích ergoterapie: •

kondiční odpoutává od onemocnění či úrazu

•

cílená na postiženou oblast zvětšení svalové síly, zlepšení svalové koordinace, zvětšení rozsahu pohybu, kognitivní funkce

•

zaměřená na socializaci / resocializaci znovuzačlenění do společnosti a pracovního procesu •

zaměřená na nácvik ADL (Activities of Daily Living)

znovunabytí či zvýšení soběstačnosti v maximální možné míře - 118 -

Cíle ergoterapie •

dosažení max. stupně soběstačnosti v ADL, pracovních činnostech, aktivitách volného času

•

zabránění vzniku handicapu u osob s disability

•

zachovat nejvyšší možnou kvalitu života

•

integrace osob se zdravotním postižením do společnosti

•

působit v oblasti ergonomie práce a pracovního prostředí

Struktura práce a postup: Práce bude strukturována na dvě části – teoretickou a praktickou. Teoretická část se bude věnovat vymezení oboru egoterapie, zmapování stavu vývoje ergoterapie v České republice a ve světě, včetně stučné historie, a zejména pak tématu kvality v ergoterapii, jak je řešena v některých zemích a u nás, a to ve srovnání s již danými standardy ve zdravotnictví. V praktické části se budu zabývat stávající situací kvality a možnostmi rozvoje standardů kvality v ergoterapii. Využiji k tomu metodu focus group, a to v několika cyklech. Cílem prvního cyklu focus group bude zjistit mínění, přesvědčení, postoje a vnímání problému kvality v ergoterapii a tvorby standardů – konkrétních postupů v ergoterapii. Po té provedu za pomoci focus group s vybranými zástupci ergoterapeutů z přímé péče a konzulantů univerzit a jiných zdravotnických zařízeních a ČAE návvrh vybraného pilotního standardu. V posledním cyklu, na základě zkušeností z praxe s navrženým standardem, dojde opět k jeho prodiskutování a dopracování. Záměrem diplomové práce bude tedy pomocí několika sezení s vybranými odborníky vytvořit pilotní standard ve vybraném oboru. d) Pracovní postupy: -

Analýza dokumentů kvality ve zdravotnictví v ČR i ve světě

-

Analýza dokumentů kvality v ergoterapii v ČR i ve světě

-

Výběr vhodných osob do focus group

-

Focus group č.I - sběr dat o mínění, přesvědčení a postoji ke kvalitě v ergoterapii

-

Vyhodnocení focus group

-

Předložení výsledků společně s analýzou dokum. kvality členům focus group - 119 -

-

Focus group č. II – na základě předložených dokumentů pomocí vhodně vybrané techniky (brainstorming, kolující papír, apod.) návrh prvního pilotního standardu ve společně vybraném oboru (neurologie, chirurgie, interna, apod.)

-

Vyhodnocení focus group č. II a předložení výsledků (návrhu pilotního standardu) jejím členům

-

Přijetí připomínek, popř. oprava standardu či další schůzka s danými osobami

-

Focus group č. III - konečné doplnění či oprava nedostatků a doplnění kontroly a hodnocení standardu

Časový harmonogram práce: leden 2011: vymezení tématu, projekt diplomové práce únor 2011: studium literatury březen 2011: psaní teoretické části duben 2011: příprava na focus group, focus group č. 1 květen 2011: vyhodnocení FG č. 1, focus group č. 2, vyhodnocení FG č. 2 červen 2011: vyhodnocení FG č. 2, psaní praktické části diplomové práce červenec 2011: focus group č. 3, psaní praktické části diplomové práce srpen 2011: odevzdání diplomové práce e) Předběžná bibliografie Jelínková J., Krivošíková M., Šajtarová L.: Ergoterapie, Portál, 2009 Müller, O.: Terapie ve speciální pedagogice, Olomouc: UP v Olomouci, 2005 Reed, K.: Models of Practice in Occupational Therapy. Williams and Wilkins, Baltimore, London, 1984 American Journal of Occupational Therapy (AJOT) British Journal of Occupational Therapy (BJOT) Pfeiffer, J.: Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví Votava, J. a kol: Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2003

- 120 -

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA HUMANITNÍCH STUDIÍ Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích. Bc

Recommend Documents