DIAGNOSIS KLINIS DAN LABORATORIUM DEMAM BERDARAH DENGUE UKK Infeksi & Penyakit Tropis Workshop DBD Denpasar, 3-4 Desember 2009
MANIFESTATIONS OF THE DENGUE SYNDROME n
Dengue virus infection
Asymptomatic Undifferentiated fever (Viral syndrome)
Symptomatic Dengue fever
Without haemorrhage With unusual haemorhhage
Dengue fever
DHF Plasma leakage
No shock DHF
DSS
Silent Dengue Infection
Demam Dengue
DBD
DSS
Spektrum Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue
Derajat Penyakit DD/DBD
Derajat
DD
Gejala Demam + 2 Sakit kepala Nyeri retro retroorbita orbita
Lab Leukopeni, Dapat trombositopeni Kebocoran plasma (( -)
Mialgia/ artalgia DBD
I
Sda+ Uji bendung
II
Sda + Perdarahan spontan
III
Sda+ Tek nadi <20
IV
Sda + N=0; T=0
Trombositopeni Peningkatan Ht > 20%
Definisi kasus: Tersangka Demam Dengue —
Demam mendadak tinggi dengan 2 atau lebih manifestasi ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
— —
Nyeri kepala Nyeri retro-orbita Mialgia Artralgia/ mialgia Ruam Manifestasi perdarahan (uji Tourniquet, petekie, epistaksis)
Leukopeni HI >1280 atau IgM/IgG serum konvalesen
Terbukti Identifikasi virus dan atau serologi Pada KLB: Demam tinggi Tourniquet positif atau petekie Leukopeni a (<5000/ml) PPV 83%
Perdarahan
Demam
Kriteria Klinis
Hepatomegali
Renjatan
Demam ¨
Demam tinggi mendadak (biasanya 38-39oC), 2-7 hari à umumnya pasien datang pd hari ke-3 & ke-4
¨
3 fase DBD : fase demam (hari sakit 1-3), fase renjatan (hari sakit 4-7), fase penyembuhan (hari sakit > 7 hari).
¨
Batuk, nyeri tenggorokan, faringitis à kadang +
¨
Muntah & nyeri perut + à ada hubungan dgn manifestasi penyulit yg lebih berat.
Manifestasi Perdarahan ¨
Uji tornikuet positif 70-74,2%
¨
Petekie 70%
¨
Melena 39%
¨
Hematemesis 29%
¨
Hematuria 1%
Hepatomegali ¨
Nimmannitya à 98% dari pasien DBD yg dirawat tanpa kelainan fungsi hati.
¨
SGPT hanya meningkat pd 26% kasus à hanya 6% dengan nilai SGPT > 100 U
Renjatan ¨
Kulit pucat, dingin & lembab terutama pd ujung jari kaki, tangan & hidung sedangkan kuku menjadi biru à disebabkan insufisiensi sirkulasi à peninggian refleks aktifitas simpatikus
¨
Pasien yg semula rewel cengeng & gelisah à penurunan kesadaran (apatis, somnolen, spoor dan koma) à disebabkan kegagalan sirkulasi serebral.
¨
Perubahan nadi (frekuensi & amplitudo) à nadi cepat & lembut sampai tidak teraba.
¨
Tekanan nadi menurun menjadi ≤ 20mmHg.
¨
Tekanan sistolik menjadi ≤ 80mmHg.
¨
Oliguria sampai anuria à disebabkan penurunan perfusi arteri renalis.
¨
Efusi pleura, ascites & efusi pericardium à akibat extravasasi plasma ke organ serous berlanjut
Gejala lainnya ¨
¨
¨
Pd masa penyembuhan (hari ke-2 & ke-3 setelah renjatan) à sinus bradikardi & nafsu makan timbul kembali. Gejala SSP (kejang, penurunan kesadaran & gejala neurologis fokal à perhatikan hiponatremia. Ikterus, fulminan hepatitis & gangguan fungsi ginjal à jarang dijumpai.
Tabel 5.Demografi dan profil klinis: Parameter
DF (n=239)
DHF (n=120)
Total (n=359)
P
9,9 (4,2)
9,8 (3,8)
9,6 (4,0)
0,877
1,49
1,5
1,49
0,976
Jlh hari demam sebelum MRS
3,4 (1,3)
3,5 (1,4)
3,5(1,3)
0,670
Los
4,4 (1,7)
5,6(1,7)
4,8(1,8)
<0,001
Rata-rata umur (tahun) (SD) Rasio laki : perempuan
Gejala sebelum MRS Sakit perut
76/238(31,9)
55/119(46,2) 131/357(36,7)
0,008
Epistaksis
46/233(19,7)
23/119(19,3)
69/352(19,6)
0,926
Kelemahan
0/238(0,0)
4/119(3,4)
4/357(1,1)
0,012
Epistaksis
26/236(11,0)
23/117(19,7)
49/353(13,9)
0,027
Sakit perut
69/237(29,1)
51/119(42,9) 120/356(33,7)
0,010
195/239(81,6) 102/120(85,0) 297/359(82,7)
0,420
Gejala saat MRS
Petekie Perdarahan gusi
11/23(4,7)
6/113(5,3)
17/345(4,9)
0,819
Hematemesis
1/222(0,5)
2/108(1,9)
3/330(0,9)
0,251
Etiologi
Kriteria Laboratorium
Non-spesifik
Etiologi Isolasi Virus & PCR
Serologi
Isolasi Virus ¨
Sangat ideal à namun hanya pd saat viremia & peningkatan suhu tubuh (antara 3-5 hari) à kendala isolasi virus serta perlu waktu yg lama & peralatan yg mahal
¨
Rasio isolasi positif 68,1% à 73,9% pd dengue primer akut & 31% dengue sekunder akut.
PCR ¨
Uji identifikasi virus dgn PCR à sangat sensitif & spesifik terhadap serotype tertentu, hasil cepat, dapat diulang dgn mudah.
¨
Deteksi molekuler RNA dengue dgn RT-PCR à rasio deteksi positif 66,7% à 65,2% untuk infeksi dengue primer akut & 75,9% untuk dengue sekunder akut
Serologi ¨
Haemagglutination Inhibition (HI) test à baku emas, namun punya kekurangan (perlu 2 spesimen dengan jarak pengambilan 1-2 minggu)
¨
Antibody neutralization test
¨
Complement fixation test
¨
IgM & IgG anti dengue : uji ELISA IgM-IgG komersial, IgM-IgG blot, Ig stick, dengue rapid, dll
Gambar 2. Ig G dan Ig M
Interpretasi Hasil Pemeriksaan IgM dan IgG IgM
IgG
Interpretasi
(+)
(-)
Infeksi primer
(+) (-) (-)
(+) (+) (-)
Infeksi sekunder Tersangka infeksi sekunder Tidak ada infeksi
Antigen NS 1 ¨
Sensitifitas 93,4%, spesifisitas 100%
¨
Sensitifitas NS1 > tinggi pd infeksi primer dengue akut (97,3%) dibandingkan dengue sekunder akut (70%)
Perbandingan IgM, Rt-PCR & NS1
Non Spesifik Nilai hematokrit : ↑ pd hari ke-3 sakit à akibat kebocoran plasma. Bila perdarahan hebat à nilai hematokrit menurun ¨ Leukopenia : hari ke-1 s/d ke-3 sakit à hitung jenis normal. Granulosit ↓ pd hari ke-3 s/d ke8. Pada renjatan berat : leukositosis dgn neutropenia absolute. ¨
¨
Hal yang unik : ↑ limfosit atipik atau limfosit plasma biru (20% - 50%) à sejak hari ke-3 panas à menunjang diagnosis DBD.
¨
Jumlah trombosit normal pd 3 hari pertama à ↓ dgn titik terendah pd syok à penyebabnya trombopoesis yg ↓ & destruksi trombosit atau gangguan fungsi
PERUBAHAN HT, TROMBOSIT DAN LPB SELAMA SAKIT DBD
50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0
250 200 150 X 1000 100 LPB
50
Ht Trombosit
1
2
Fase demam
3
4
5
6
Fase kritis
7
8
9
0
10
Fase Penyembuhan
KASUS FM, Laki-laki, 6 8/12 tahun MRS : 7 November 2009, jam 18.00 WITA
¨
Sistim koagulasi à gangguan pd faktor koagulasi. Komplex virus antibodi atau mediator dari fagosit yg terinfeksi virus dengue juga berperan à adanya DIC.
¨
Pemeriksaan lab lain : protein plasma menurun, hiponatremia, serum alaninaminotransferase sedikit meningkat.
Radiologi dan USG ¨
Foto toraks AP supine & RLD; foto polos abdomen AP supine; USG à deteksi efusi pleura, kardiomegali, dilatasi vena hepatika, penebalan dinding kandung empedu.
¨
Foto toraks abnormal setelah hari ke-4. Distribusi foto torak menjadi normal setelah hari ke-14
PEI = [depth of pleural effusion (A)/diameter of right hemithorax (B)] x 100
UJI LABORATORIUM INFEKSI DENGUE (WAKTU)
Uji Dini Uji Lanjut
• Isolasi Virus • PCR • Deteksi Antigen • Uji serologideteksi antibodi
Indikator Diagnostik Dini 1. Demam dan muka kemerahan tanpa coryza Sensitivitas
Spesifisitas
Hari – 1
73,3
93,3
Hari – 2
90,5
89,2
Hari – 3
85,5
87,9
2. Uji tourniquet Hari sakit
Sensitivitas
Spesifisitas
Hari – 1
53,3
75,8
Hari – 2
90,6
77,8
Hari – 3
98,7
74,2
3. Leukopenia ¨
Ditemukan pd 70% pasien dengue. Ketika leukosit < 5,000 sel/mm 3 dgn limfositosis relative & peningkatan limfosit atipik à mengindikasikan dlm 24 jam tidak akan demam dan akan memasuki fase kritis.
4. Peningkatan enzim hati ¨
Ditemukan pada 90 % pasien dengue. Bila AST > 60 U berarti PPV 80 % diagnosis infeksi dengue. Umumnya AST hanya sedikit meningkat, tidak lebih dari 200 U & nilai AST sekitar 2-3x peningkatan ALT.
MANIFESTASI YANG TIDAK LAZIM
¨ ¨ ¨ ¨
Ensefalopati Miokarditis Acute tubular necrosis Hepatitis (jarang)
DIAGNOSIS BANDING ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
Campak Demam tifoid Kawasaki Leptospirosis Chikungunya Meningokokus Riketsia
¨
Penyakit darah ¤ ITP ¤ Leukemia
KESIMPULAN ¨
¨
¨
¨ ¨
Infeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas (tidak selalu menyebabkan DBD). Perbedaan ant ara DD & DBD adalah adanya kebocoran plas ma. Fase kritis ditandai dengan penurunan demam dan berlangsung 24 – 48 jam. Resusitasi awal menentukan prognos is. Kinetik antibodi pada infeksi virus dengue harus dipahami betul.
