UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar 2014-2015
TRANSMURALE MEDICATIEZORG BIJ PATIËNTEN BEHANDELD MET ORALE CYTOSTATICA
Lynn DECLERCK Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery
Commissarissen Prof. Dr. Apr. C. Vervaet Prof. Dr. Apr. B. Claus
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar 2014-2015
TRANSMURALE MEDICATIEZORG BIJ PATIËNTEN BEHANDELD MET ORALE CYTOSTATICA
Lynn DECLERCK Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery
Commissarissen Prof. Dr. Apr. C. Vervaet Prof. Dr. Apr. B. Claus
Samenvatting Uit onderzoek blijkt dat discrepanties vaak voorkomen bij de transfer van een patiënt uit het ziekenhuis terug naar de ambulante praktijk en omgekeerd. Dit kan leiden tot over-, onder-, of onjuist gebruik van geneesmiddelen. Bovendien kan een onvolledig overzicht van de medicatie die een patiënt neemt leiden tot niet gedetecteerde geneesmiddelinteracties. Een correct medicatieschema aanmaken en doorgeven kan discrepanties en interacties reduceren. Deze studie richt zich op ambulante patiënten die in de ziekenhuisapotheek orale cytostatica komen afhalen, en die ook nog andere geneesmiddelen innemen die afgeleverd worden via de open apotheek. Voor 61 patiënten wordt een gestructureerde medicatie anamnese uitgevoerd en een medicatieschema aangemaakt in het ziekenhuis. Dit wordt vergeleken met de geregistreerde gegevens in het medisch dossier en in de thuismedicatiefolder. In totaal detecteren we 166 discrepanties tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier en 227 tussen het opgestelde medicatieschema en de thuismedicatiefolder. Het meest voorkomende type discrepantie zowel in het medisch dossier (74,1%) als in de thuismedicatiefolder (89,4%) is het ontbreken van geneesmiddelen. Eveneens zijn er een groot aantal geneesmiddelen te veel genoteerd terwijl de patiënt deze niet meer inneemt (41 in het medisch dossier en 62 in de thuismedicatiefolder). Slechts bij 14 patiënten zijn er geen discrepanties gevonden met het medisch dossier en bij 3 patiënten met de thuismedicatiefolder voor de 441 afgehaalde geneesmiddelen in deze studie. In totaal worden 60 geneesmiddelinteracties gevonden voor 34 patiënten. Orale cytostatica zijn in meer dan de helft van de interacties betrokken. Vooral de combinatie met een PPI wordt afgeraden gezien deze de pH in de maag verhoogt waardoor bepaalde orale cytostatica minder oplosbaar worden. Verder komen QT-verlengende interacties en interacties met de cytochroom P450 enzymen vaak aan bod. Voor 26 van de 60 interacties (43,3%) werd een advies geformuleerd naar de arts; dit werd in 19 gevallen aanvaard. Het op punt gestelde medicatieschema wordt doorgestuurd naar de open apotheek voor 49 patiënten; er wordt er gepeild naar de opinie van de officina apotheker omtrent deze studie via een korte enquête. Twintig enquêtes worden teruggestuurd. Hieruit blijkt dat de meerderheid van de apothekers positief waren over het doorsturen van de medicatieschema’s en vinden dat er een beter communicatiesysteem moet worden opgesteld tussen de verschillende zorgverstrekkers.
Dankwoord Bij deze wens ik in het bijzonder enkele personen te bedanken die mede gezorgd hebben voor het tot stand brengen van deze masterproef. Ten eerste wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Apr. Koen Boussery, bedanken voor de algemene leiding van mijn masterproef. Verder dank ik Prof. Dr. Apr. Annemie Somers voor de dagelijkse begeleiding, het aanreiken van ideeën en het investeren van haar tijd in mijn thesis. Ook wil ik de apothekers en apotheek assistenten van het UZ Gent bedanken voor hun bijdrage aan mijn onderzoek alsook voor de hulp bij het printen van de medicatieschema’s. Daarnaast dank ik Chris Baert en Joannes Verhoest voor het overlezen van mijn eindwerk. Tot slot bedank ik mijn familie en vrienden voor de mentale steun bij het schrijven van deze masterproef.
Inhoudsopgave Inhoud 1
INLEIDING ........................................................................................................................................ 1 1.1
ORALE CYTOSTATICA ............................................................................................................... 1
1.2
SPECIFIEKE COUNSELING VAN DE PATIËNT ............................................................................. 3
1.3
DISCREPANTIES ........................................................................................................................ 5
1.4
GENEESMIDDEL GEBONDEN PROBLEMEN .............................................................................. 6
1.5
MEDICATION RECONCILIATION OF GESTRUCTUREERDE MEDICATIEANAMNESE .................. 7
1.5.1
Algemeen......................................................................................................................... 7
1.5.2
Medicatieschema en medicatiereview............................................................................ 8
1.5.3
Farmaceutische zorg voor OCAs in UZ Gent.................................................................... 9
1.6
TRANSMURALE MEDICATIEZORG .......................................................................................... 11
1.6.1
Algemeen....................................................................................................................... 11
1.6.2
E-health ......................................................................................................................... 12
1.6.3
TRAM-project ................................................................................................................ 12
2
OBJECTIEVEN ................................................................................................................................. 13
3
METHODEN ................................................................................................................................... 14 3.1
AANVRAAG ETHISCH COMITÉ................................................................................................ 14
3.2
PATIËNTSELECTIE ................................................................................................................... 14
3.3
DATACOLLECTIE ..................................................................................................................... 14
3.3.1
Medicatieschema .......................................................................................................... 14
3.3.2
Tevredenheidsmeting.................................................................................................... 15
3.4 4
5
DATAVERWERKING ................................................................................................................ 16
RESULTATEN.................................................................................................................................. 20 4.1
DEMOGRAFISCHE GEGEVENS EN MEDICATIEGEBRUIK ......................................................... 20
4.2
DISCREPANTIES ...................................................................................................................... 22
4.2.1
Medisch dossier ............................................................................................................. 22
4.2.2
Thuismedicatiefolder..................................................................................................... 24
4.2.3
Discrepanties specifiek voor de OCAs ........................................................................... 27
4.3
INTERACTIES EN ADVIEZEN ................................................................................................... 28
4.4
TEVREDENHEIDSMETING....................................................................................................... 34
DISCUSSIE ...................................................................................................................................... 35 5.1
BELANGRIJKSTE RESULTATEN ................................................................................................ 35
5.1.1
Demografische gegevens............................................................................................... 35
5.1.2
Discrepanties ................................................................................................................. 35
5.1.3
Interacties en adviezen.................................................................................................. 37
5.1.4
Tevredenheidsmetingen................................................................................................ 38
5.2
VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES ................................................................................... 39
5.3
VOOR EN NADELEN VAN DE STUDIE ..................................................................................... 40
5.4
TOEKOMSTPERSPECTIEVEN................................................................................................... 42
6
CONCLUSIE .................................................................................................................................... 44
7
LITERATUURLIJST .......................................................................................................................... 45
Lijst met afkortingen ADR
Adverse Drug Reaction
ATC
Anatomisch Therapeutisch Chemisch
BMI
Body Mass Index
Cmax
Maximale concentratie
CP©
Clinical Pharmacology©
CYP
Cytochroom P450
DDI
Drug-Drug Interaction
DRP
Drug Related Problem
EPD
Elektronisch Patiëntendossier
FTE
Fulltime Equivalent
GMA
Gestructureerde Medicatie Anamnese
IV
Intraveneus
KOVAG
Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild
LHRH
Luteinizing Hormone Releasing Hormone
MAI
Medication Appropriateness Index
MD
Medisch Dossier
OCAs
Oral Chemotherapy Agents
OTC
Over The Counter
PKIs
Proteïne-Kinase Inhibitoren
PPI
Proton Pump Inhibitor
SSRI
Selectieve Serotonine Heropname Remmers
TdP
Torsade de Pointes
TKIs
Tyrosine-Kinase Inhibitoren
TMF
Thuismedicatiefolder
TRAM
Transmurale medicatiezorg
WHO
World Health Organization
1 INLEIDING 1.1 ORALE CYTOSTATICA Al sinds de jaren ’40 wordt gebruik gemaakt van orale chemotherapie bij de behandeling van chronische leukemie. Eén van de eerste orale cytostatica op de markt was mosterdgas. Dit werd, in de eerste wereldoorlog, als chemisch wapen gebruikt. Ook cisplatin, een afgeleide van platina, werd al van in de jaren ’60 gebruikt als oraal cytostaticum. In het afgelopen decennium werden een twintigtal proteïne-kinase inhibitoren (PKIs) in de oncologie en haemato-oncologie geïntroduceerd. De tyrosine-kinase inhibitoren (TKIs), een subtype van de proteïne-kinase inhibitoren, zijn tot op vandaag de voornaamste klasse oral chemotherapy agents (OCAs). Andere klassen zijn: de pyrimidine-analogen, anti-androgenen en de alkylerende middelen. De tyrosine-kinasen zijn de sleutelcomponenten van de signaaltransductiepathways in de cel. Zij geven via fosforylatie van tyrosine informatie door aan de nucleus over de conditie van het extracellulair domein of het cytoplasma. TKIs beïnvloeden bijgevolg de gentranscriptie en de DNA synthese (van Leeuwen RW et al, 2014). Van sommige proteïne kinasen werd vastgesteld dat ze oncogeen zijn. Afwijkende activiteiten van deze kinasen zijn betrokken bij de transformatie van een normale cel tot een kankercel. Door de therapie specifiek te richten op deze proteïne kinasen is de orale antikankerbehandeling met PKIs een meer doelgerichte, specifieke behandeling terwijl intraveneuze therapieën zich vooral richten op sneldelende cellen overal in het lichaam aanwezig. Tegenwoordig worden meer en meer kankerpatiënten behandeld met OCAs in plaats van met intraveneuze (IV) chemotherapie. Er wordt spoedig verwacht dat 25% van alle chemotherapieën oraal zullen worden toegediend (Neus MN et al, 2013). Dit brengt vele voordelen met zich mee, onder andere: o Een gevoel van controle bij de patiënt over de behandeling o De dagdagelijkse activiteiten worden minder sterk beïnvloed o Een daling van de kosten verbonden met opname in het hospitaal en reistijd o Eliminatie van poorten en pompen die vereist zijn voor intraveneuze therapie o Vermijden van complicaties die katheders teweeg brengen o Een verbeterd tolerantieprofiel
1
(Clinical Guidelines for the Administration of Oral Chemotherapy Agents in the Community Setting; Chau et al, 2004) Een ander voordeel is de continuïteit van de therapie op dagdagelijkse basis terwijl de intraveneuze therapie vaak onderbroken wordt. Dit verlengt de tijd dat de tumor aan het actieve geneesmiddel wordt blootgesteld (van Leeuwen RW et al, 2014). Follow-up bezoeken aan het ziekenhuis zijn nog steeds noodzakelijk maar deze zijn korter en minder frequent dan bij IV therapie. Er is een grotere rol voor de patiënt weggelegd. De patiënt is verantwoordelijk voor correcte inname van het geneesmiddel, er moet op een andere manier met de nevenwerkingen worden omgegaan, daarenboven is het controleren van de therapietrouw een uitdaging. Therapietrouw is vaak het probleem van een onsuccesvolle therapie. Factoren die de therapietrouw negatief kunnen beïnvloeden zijn: o Vergeetachtig zijn o De kosten van de medicatie (Kirk and Hudis, 2008) o Alleenwonend zijn (Noens et al, 2009) o Te veel bijwerkingen ondervinden o Hogere leeftijd (Kahn et al, 2007) o Niet overtuigd zijn dat de pillen helpen (Lash et al, 2006) Ook al kan de patiënt een meer conventioneel leven leiden, de behandeling blijft duur en risicovol (Liu et al, 1997; Borner et al, 2001). Tabel 1.1 geeft de prijzen weer van een aantal OCAs. De PKIs zijn cursief gemarkeerd. Tabel 1.1 Prijzen orale kankertherapie
Geneesmiddel
Dosis
Afinitor®
10 mg Nierkanker, borstkanker, pancreaskanker 5 mg Nierkanker 250 mg Longkanker 20 mg Leukemie 200 mg Nierkanker, leverkanker 100 mg Leukemie
Inlyta® Iressa® Jakavi® Nexavar® Sprycel®
Indicatie
Prijs doos
Aantal tabl. € 3 170 30 € 3 717 € 2 331 € 3 799 € 3 565 € 3 989
56 30 56 112 30
Prijs per tabl. € 105,67 € 66,38 € 77,70 € 67,84 € 31,83 € 133,00 2
Tafinlar® Tarceva® Tasigna® Temodal® Tyverb® Votrient®
75 mg 150 mg 200 mg 250 mg 250 mg 400 mg
Huidkanker € 1 793 28 € 64,04 Longkanker € 2 331 30 € 77,70 Leukemie € 3 988 112 € 35,61 Hersentumor € 479 5 € 95,80 Borstkanker € 2 454 140 € 17,53 Nierkanker, weke delen € 3 355 60 € 55,92 sarcoom Xalkori® 250 mg Longkanker € 6 049 60 € 100,82 Xtandi® 40 mg Prostaatkanker € 3 265 112 € 29,15 Zytiga® 250 mg Prostaatkanker € 3 323 120 € 27,69 De meeste OCAs zijn verplicht af te halen in de ziekenhuisapotheek, gezien het vaak over dure geneesmiddelen gaat (enkele duizenden euro’s per maand) waarvan de terugbetaling via attestering wordt geregeld. In het UZ Gent wordt de patiënt via een veiligheidsfiche op de hoogte gebracht van enkele voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van deze geneesmiddelen. OCAs zijn immers cytotoxisch en kunnen belangrijke nevenwerkingen bij de patiënt veroorzaken; dit betekent dat ze beter niet door andere personen dan de patiënt zelf gemanipuleerd worden (om het risico tot accidenteel gebruik door anderen uit te sluiten). Voor veel antitumorale middelen bestaat bovendien een vermoeden of het bewijs van carcinogene, mutagene en teratogene effecten, waardoor deze medicatie niet zomaar mag gewijzigd worden qua vorm of dosis (bijvoorbeeld breken of oplossen van tabletten). Vele van deze specifieke effecten zijn nog niet gekend gezien men in klinische studies vaak met een afgelijnde populatie werkt waarbij geen rekening wordt gehouden met polyfarmacie, comorbiditeiten en obesitas. Sommige therapieën werken bijvoorbeeld beter bij een hogere Body Mass Index (BMI). BMI en sarcopenie zijn belangrijke factoren die de distributie van het geneesmiddel beïnvloeden (Huillard et al, 2013). Verder is aangetoond dat goed geïnformeerde patiënten zich beter in hun vel voelen en rustiger zijn tijdens de behandeling (Noens et al, 2009).
1.2 SPECIFIEKE COUNSELING VAN DE PATIËNT Het is dus belangrijk dat patiënten goed op de hoogte gebracht worden van hun behandeling zodat de voordelen van hun therapie optimaal zijn en de ongewenste effecten minimaal. Dit vereist een gecoördineerde samenwerking tussen de verschillende zorgverleners zodat de patiënt de nodige informatie bekomt en er voldoende opvolging is. Dit wordt geïllustreerd in figuur 1.1. 3
Figuur 1.1 Gecoördineerde samenwerking tussen zorgverleners (infosessie pentalfa)
De patiënt moet informatie verkrijgen over de behandeling en de verwachte ongewenste effecten of Adverse Drug Reactions (ADRs). Hiervoor worden supportieve maatregelen ter beschikking gesteld zoals bijvoorbeeld anti-emetica in geval van braken. Een dagboek kan helpen bij het onthouden op welke momenten de medicatie moet ingenomen worden en om bepaalde ADRs op te volgen. Ook moet de patiënt weten wie te contacteren wanneer hij verdere hulp nodig heeft. Helder geschreven richtlijnen, met betrekking tot het voorschrijven van de chemotherapie, het labelen en bewaren van de geneesmiddelen, de toediening en het weggooien van de resterende medicatie, zijn dus essentieel (Clinical Guidelines for the Administration of Oral Chemotherapy Agents in the Community Setting). Een belangrijk voorbeeld betreft het pletten van medicatie. Hierbij wordt een snellere en meer uitgesproken absorptie gezien waardoor de maximale concentratie (Cmax) hoger is. Al dan niet wordt dan een significant verschil gezien in het toxiciteitsprofiel ten opzichte van de nietgeplette tablet waarbij bepaalde ADRs (bv. gestoorde leverfunctie) kunnen optreden. Daarom wordt het voor bepaalde OCAs ten zeerste afgeraden om medicatie te pletten. Bij eventuele
4
slikproblemen kan de tablet in water gedispergeerd worden (Clinical Guidelines for the Administration of Oral Chemotherapy Agents). Ook de inname, met of zonder voedsel, speelt een rol. Voedsel kan een verandering van de absorptie teweeg brengen en een gewijzigd effect geven. In het totaal zijn er al meer dan 50 OCAs op de markt waarbij de frequentie en de manier van inname sterk kan variëren (Chaigneau et al, 2008). Daarom wordt in de toekomst gestreefd naar meer specifieke counseling per geneesmiddel of toch per type kanker. In enkele landen is dit reeds het geval (Chau et al, 2004).
1.3 DISCREPANTIES Patiënten die behandeld worden met OCAs gebruiken vaak meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd. Het OCA wordt opgestart en afgeleverd in het ziekenhuis, de andere medicatie in de open apotheek. Het spreekt voor zich dat het van groot belang is om ten allen tijde een correct overzicht te hebben van de medicatietherapie, maar dat dit kan bemoeilijkt worden door de overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie en omgekeerd. Hierdoor kunnen onbedoelde verschillen in de medicatielijst ontstaan (ontbrekende geneesmiddelen, onjuiste dosissen, stopgezette geneesmiddelen die nog op de lijst staan…). Deze worden benoemd als discrepanties. Een discrepantie kan gedefinieerd worden als elk verschil tussen de geregistreerde medicatie en de medicatie die de patiënt werkelijk inneemt. Polyfarmacie is samen met hoge leeftijd één van de grootste oorzaken van discrepanties (Bedell SE et al, 2000). In wat volgt focussen we ons op de onbedoelde discrepanties die ontstaan door onvolledige overdracht van informatie tussen het ziekenhuis en de thuissituatie. Een voorbeeld hiervan is de dosis van het geneesmiddel die vermeld wordt op het medicatieschema opgesteld in het ziekenhuis, die verschilt met de dosis die afgehaald werd in de open apotheek. Ook duplicatie van medicatie is een vaak voorkomende discrepantie (Corbett CF et al, 2010). We focussen ons dus niet op de discrepanties die ontstaan door het toedoen van de patiënt zelf.
5
1.4 GENEESMIDDEL GEBONDEN PROBLEMEN De Engelse term voor geneesmiddel gebonden problemen is Drug Related Problems (DRPs). Een DRP wordt gedefinieerd als “an event or circumstance involving drug therapy that actually or potentially interferes with desired health outcomes” (Van Mil JW et al, 2004). Klassiek wordt dit opgedeeld in overgebruik, onjuist gebruik en ondergebruik van geneesmiddelen (Hallas et al, 1990). Meestal is hier geen klinisch effect mee gemoeid, maar in bepaalde gevallen kan dit leiden tot het optreden van ongewenste effecten of therapiefalen. Dit kan te wijten zijn aan één bepaald geneesmiddel of aan een combinatie, via interacties. Interacties kunnen zich voordoen tussen het geneesmiddel en voedsel, tussen geneesmiddelen onderling, en tussen een geneesmiddel en een voedingssupplement. Dergelijke interacties kunnen zorgen voor een wijziging van het therapeutisch effect, een wijziging van het toxiciteitsprofiel of kunnen een unieke respons geven anders dan de respons van het geneesmiddel wanneer het alleen wordt toegediend. Specifiek voor OCAs lijkt het zeer belangrijk te controleren op juiste dosis, juiste toedieningstijdstippen, interacties en ongewenste effecten. Hierbij is een grote rol voor de apotheker weggelegd. Wanneer toch een interactie wordt gevonden moet de vraag worden gesteld of het geneesmiddel nog geïndiceerd is bij de patiënt en of er een alternatief voor handen is. Indien beide geneesmiddelen niet kunnen gestopt worden moet er gekeken worden naar verminderd of verhoogd effect en welke monitoring hiervoor kan gebeuren (bv. opvolgen van bepaalde laboparameters) (Scripture et al, 2006). De blootstelling van het lichaam aan CYP3A4 substraten wordt sterk beïnvloed door de aanwezigheid van TKIs. Wijzigingen in de therapie zijn vaak nodig. Ook zuurremmende medicatie kan de biologische beschikbaarheid van de TKIs beïnvloeden. Zeldzaam zijn de interacties die leiden tot QT-verlenging maar aangezien deze vaak fatale consequenties teweeg brengen, is klinische aandacht aangewezen. P-glycoproteïne substraten met een nauwe toxisch-therapeutische marge zoals digoxine, ciclosporine en tacrolimus moeten uitgebreid gemonitord worden bij gelijktijdig gebruik samen met TKIs. De combinatie van pompelmoessap met sunitinib en nilotinib zou moeten vermeden worden. Deze interactie is niet van toepassing op alle TKIs (van Leeuwen RW et al, 2014).
6
1.5
MEDICATION RECONCILIATION OF GESTRUCTUREERDE MEDICATIEANAMNESE
1.5.1 Algemeen Gestructureerde medicatie anamnese (GMA) staat bekend als een methode om discrepanties in de overdracht van medicatiegegevens te vermijden. De Engelse term hiervoor is ‘Medication Reconciliation’. ‘Medication reconciliation is the process of creating the most accurate list possible of all medications a patient is taking — including drug name, dosage, frequency, and route — and comparing that list against the physician’s admission, transfer, and/or discharge orders, with the goal of providing correct medications to the patient at all transition points within the hospital’-Institute for Healthcare improvement (http://www.ihi.org/Pages/default.aspx). GMA is een essentiële stap bij opname en ontslag in het ziekenhuis. Dit gebeurt best door getrainde zorgverstrekkers. Deze bevragen de patiënt, familieleden en andere zorgverleners naar het aantal en soort geneesmiddelen, de dosis en de frequentie van inname. Bij onduidelijkheden kan de huisarts of huisapotheker gecontacteerd worden. Artsen hebben meestal een onvolledig beeld van het medicatiegebruik door de talrijke OTC geneesmiddelen en apothekers kennen niet altijd de correcte indicatie voor het voorgeschreven medicijn. Artsen verkrijgen gemiddeld 79% van de complete medicatiegeschiedenis voor voorgeschreven medicatiegebruik en 45% van het OTC geneesmiddelengebruik; waar apothekers 100% van beide categorieën geneesmiddelengebruik verkrijgen (Dawson P et al, 1981). Verschillende organisaties raden ‘medication reconciliation’ aan in het ziekenhuis samen met het opstellen van een medicatieschema voor de patiënt. Dit laatste wordt dan overgebracht naar de volgende zorgverlener wanneer de patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis (Layson W et al, 2008). Dit zou ook de patiënt helpen om zijn eigen medicatie beter te begrijpen en zo de therapietrouw te verbeteren alsook om ADRs door slecht medicatiegebruik te reduceren (American Pharmacists Association and National Association of Chain Drug Stores Foundation).
7
1.5.2 Medicatieschema en medicatiereview De hoeksteen voor ‘medication reconciliation’ is het in kaart brengen van het actuele medicatieschema van de patiënt. Dit in kaart brengen, gebeurt het best door de patiënt zorgvuldig te interviewen en de verkregen informatie te verifiëren met behulp van minstens één betrouwbare bron. (http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/index.html; Fernandes O et al, 2012). Verder wordt naar vaak vergeten medicatie gevraagd (zoals medicatie voor inhalatie, slaapmiddelen, zalven, fytotherapie, oogpreparaten…) en naar medicatie die werd stopgezet door eventuele bijwerkingen. Tot slot wordt gevraagd naar de allergieën. Een volledig medicatieschema bevat alle voorgeschreven geneesmiddel, Over The Counter medicatie (OTC), kruiden, vitamines en voedingssupplementen (De Winter et al, 2010). Dit alles in kaart brengen is vaak tijdrovend, afhankelijk van het type informatiebron en zelden eenduidig (Hammar T et al, 2014). De patiënt kan het gebruik van bepaalde medicatie achterhouden of bepaalde geneesmiddelen niet als medicatie beschouwen. In het UZ Gent wordt de GMA met behulp van een standaard formulier uitgevoerd (Bijlage 1 Blanco formulier GMA). De bevraging bestaat uit vier stappen: o Er wordt beroep gedaan op twee betrouwbare bronnen: bevraging patiënt, familie, huisarts, huisapotheker, WZC… o Extra vragen over medicatie die vaak wordt ‘vergeten’ o Medicatie die gestopt is omwille van ADRs/recent gestopte medicatie o Medicatie allergieën Voor elk geneesmiddel zijn vijf verplichte velden (geneesmiddelnaam inclusief de dosis, dagfrequentie, weekfrequentie, hoeveelheid per keer en de eenheid). Bij een opname in het ziekenhuis blijkt het medicatieschema van de patiënt discrepant in 6 op 10 gevallen (De Winter et al, 2010). Cornu P et al, 2012 stelde vast dat 47,6% van de patiënten 1 of meerdere discrepanties had in de medische informatie bij ontslag. In twee Belgische studies werd gepeild naar de klinische relevantie van de discrepanties bij ziekenhuisopname; in UZ Gent bleken 31% van de discrepanties klinisch relevant (Perehudoff K et al, 2015) en in een studie van UZ Brussel 49,6% (Steurbaut S et al, 2010). De gevolgen hiervan, in dit geval 8
gestegen morbiditeit en mortaliteit, zijn ernstig (Bedell SE et al, 2000). Een onnauwkeurig medicatieschema kan geneesmiddel gerelateerde problemen veroorzaken. Verder vertragen onvolledige schema’s het afleveren omdat apothekers vaak meer tijd nodig hebben om het correcte product te vinden samen met het geven van het correcte advies aan de patiënt (De Winter et al, 2012). Na het verkrijgen van de correcte medicatielijst via GMA kan een medicatiereview worden uitgevoerd. Bij elk geneesmiddel, dat wordt ingenomen, wordt nagegaan of volgende items correct zijn: o Indicatie o Contra-indicatie o Juiste keuze o Dosis o Modaliteiten (toedieningstijdstippen en toedieningsfrequentie) o Bijwerkingen o Interacties o Duur van de behandeling Er bestaan verschillende methoden voor het uitvoeren van een medicatiereview en eventuele scores qua ongeschiktheid kunnen variëren. Eén van de methodes is de Medication Appropiateness Index (MAI) (Samsa G et al, 1994) (Bijlage 2 Blanco formulier medicatiereview). 1.5.3 Farmaceutische zorg voor OCAs in UZ Gent In het UZ Gent worden OCAs afgeleverd in een “thuismedicatiezak, waarop het medicatieschema kan genoteerd worden (zie figuur 1.2). De patiënt wordt gestimuleerd deze al dan niet samen met zijn officina apotheker in te vullen en mee te nemen naar het ziekenhuis bij opname of naar de ziekenhuisapotheek bij het afhalen van een nieuw doosje medicatie. In de zak wordt ook een veiligheidsfiche toegevoegd. Deze bevat richtlijnen met betrekking tot het bewaren van de OCAs en hygiënische voorzorgsmaatregelen (Bijlage 3 Veiligheidsfiche orale cytostatica). De medicatielijst op de zak wordt bij het terug inleveren ervan gecontroleerd op interacties en juiste inname van de medicatie. Waar nodig wordt overlegd met de behandelende arts. 9
Figuur 1.2 Thuismedicatiezak
Het medicatieschema van de patiënt wordt bijgehouden in het elektronisch patiëntendossier (EPD). Hiertoe is een specifieke thuismedicatiefolder (TMF) ontwikkeld waar de chronische medicatie van de patiënt door de arts, apotheker of verpleegkundige kan geregistreerd en aangepast worden doorheen de tijd. De specifieke TMF wordt niet steeds gebruikt, de medicatie wordt soms in vrije tekst geregistreerd in het medisch dossier (MD) van de arts. De TMF heeft volgende voordelen: o Discipline overschrijdend o Gekoppeld met een database (geen onjuiste namen mogelijk) o Verplichte velden (geen ontbrekende gegevens) o Mogelijkheid tot verderzetting bij opname o Mogelijkheid tot afdrukken van een medicatieschema o … Verder is op de poli medische oncologie een apotheker werkzaam gedurende één halve dag per week om patiënten op de raadpleging voor nierkanker te counselen bij nieuw opgestarte OCAs (verstrekken van informatie, controleren op interacties, opvolgen ADRs, aanmaken medicatieschema…).
10
1.6 TRANSMURALE MEDICATIEZORG 1.6.1 Algemeen Er bestaat een grote kans op het ontstaan van discrepanties en daaruit volgende DRPs bij transfer van de ene naar de andere zorginstelling, bij een acute ziekenhuisopname en bij ontslag uit het ziekenhuis terug naar de ambulante setting. Om deze problemen te vermijden moet een uitstekende communicatie naar de patiënt en tussen de verschillende zorgverstrekkers gegarandeerd worden. Op dit ogenblik gebeurt de communicatie over de medicatie van patiënten tussen de verschillende zorgverstrekkers en tussen de eerste en de tweede lijn niet gestructureerd. Gaten in dit systeem zijn vaak de oorzaak van geneesmiddel gerelateerde problemen. Een studie toonde aan dat 96% van de artsen en 94% van de officina apothekers graag meer zouden weten over de medicatieveranderingen die plaatsvonden tijdens de hospitalisatie van hun patiënt (Munday et al, 1997). Een
andere
studie
beschreef
het
concept
van
de
communicatie
over
deze
medicatieaanpassingen tussen de ziekenhuis- en open apotheek. Deze studie peilde verder ook naar de perceptie van de apothekers over het verkrijgen van informatie over hun patiënten die ontslagen werden uit het ziekenhuis. Deze informatie werd verkregen via een soort farmaceutische ontslagbrief. Hierop werd de reden van opname, medische voorgeschiedenis, huidige aandoeningen of allergieën en een lijst met medicatie bij ontslag met bijhorende indicatie vermeld (Dvorak et al, 1998). Idealiter is deze informatie bij voorkeur elektronisch verkregen zodat deze goed leesbaar is in tegenstelling tot handgeschreven zaken waardoor fouten door onleesbaarheid gemaakt worden. De communicatie tussen de eerste en tweede lijn, respectievelijk ambulante praktijk en ziekenhuis, gebeurt nu vooral via briefwisseling of telefonisch. Patiënten die OCAs afhalen in de ziekenhuisapotheek gebruiken vaak andere geneesmiddelen die door de open apotheken worden afgeleverd. De medicatieschema’s die bestaan in de open apotheek en in de ziekenhuisapotheek moeten perfect op elkaar worden afgestemd om onbedoelde discrepanties te vermijden en een optimale farmaceutische zorg te verzekeren. Er zijn diverse mogelijkheden om de communicatie tussen de ziekenhuisapotheek en de open apotheek te verbeteren. Meegeven van OCAs in een thuismedicatiezak kan een hulpmiddel zijn. In een studie werd aangetoond dat wanneer er aan de patiënt bij ontslag een adviesbriefje met hierop instructies voor de officina apotheker wordt mee gegeven, dit een daling van 11
onbedoelde discrepanties geeft (Duggan C et al, 1998). Er wordt veel verwacht van elektronische uitwisseling van medicatieschema’s via e-health. 1.6.2 E-health E-health zal het uitwisselen van gegevens die rechtstreeks verband houden met de gezondheid van de patiënt mogelijk maken via de identiteitskaart. Het project waarborgt de nodige informatieveiligheid, bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het beroepsgeheim.
Via
deze
weg
zal
de
kwaliteit
en
de
continuïteit
van
de
gezondheidsverstrekking optimaal worden. Ook de veiligheid van de patiënt zal er op vooruit gaan
en
administratieve
formaliteiten
zullen
vereenvoudigd
worden
(https://www.ehealth.fgov.be). Voorschriften zouden via de identiteitskaart door de arts kunnen geüpload worden en dan door de officina apotheker afgedrukt worden. Hierdoor zouden vele geneesmiddel gerelateerde problemen gereduceerd en voorkomen kunnen worden. In de toekomst zou eveneens elektronische uitwisseling van medicatieschema’s tussen de eerste en de tweede lijn mogelijk worden. Onze studie kadert in afwachting van e-health. 1.6.3 TRAM-project Het TRAM project is een project van de Oost-Vlaamse apothekers en ziekenhuisapothekers, dat geïnitieerd werd door het Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild (KOVAG). TRAM staat voor transmurale medicatiezorg. Het streeft naar een samenwerking tussen officina apothekers en ziekenhuizen voor het opmaken van medicatieschema’s vóór opname, bij opname, bij ontslag en na ontslag in het ziekenhuis. Het is de bedoeling om, in afwachting van elektronische uitwisseling van medicatieschema’s, een oplossing te bieden aan de vele discrepanties die optreden door verkeerde of onvolledige medicatieschema’s. Apothekers en ziekenhuisapothekers werken hieraan mee via projecten, waarbij medicatieschema’s worden opgemaakt en meegegeven, zowel in de open apotheken als in het ziekenhuis.
12
2 OBJECTIEVEN In dit onderzoek willen we ons richten op ambulante patiënten die in de ziekenhuisapotheek OCAs komen afhalen, en die ook nog andere geneesmiddelen innemen die via de open apotheek afgeleverd worden. We willen de medicatie die deze patiënten gebruiken in kaart brengen, alsook de opgemaakte medicatieschema’s doorgeven naar de open apotheek. De doelstellingen van deze studie zijn: o Het in kaart brengen van het aantal patiënten die OCAs afhalen alsook de soort. o Het bevragen van deze patiënten over hun medicatie (uitvoeren van GMA) en het registreren hiervan in het EPD. o Het in kaart brengen van de discrepanties tussen het medicatieschema opgesteld na bevraging van de patiënt en het medisch dossier. o Het in kaart brengen van de discrepanties tussen het medicatieschema opgesteld na bevraging van de patiënt en de thuismedicatiefolder. o Het nagaan van geneesmiddelinteracties (soort, ernst, betrokken geneesmiddelen) en het eventueel advies dat hierbij werd gegeven. o Het in kaart brengen van de bereidheid van de patiënt tot overdracht van dit schema naar de open apotheek. o Het bevragen van de tevredenheid van de open apotheker over de door de ziekenhuisapotheek aangeleverde medicatieschema’s.
13
3 METHODEN 3.1
AANVRAAG ETHISCH COMITÉ
Alvorens de studie te starten, wordt er een aanvraag ingediend bij het Ethisch Comité. Nadat deze wordt goedgekeurd, worden patiënten gezocht die voldoen aan de eisen voor de studie. 3.2
PATIËNTSELECTIE
Alle patiënten die OCAs komen afhalen in de ziekenhuisapotheek tussen 2 maart en 24 april worden consecutief gevraagd om deel te nemen aan de studie. Er wordt gevraagd of hun medicatiegebruik in kaart mag gebracht worden en of het medicatieschema naar hun open apotheek mag doorgestuurd worden. Patiënten op OCAs die op de polikliniek worden verstrekt, worden niet meegenomen in dit onderzoek. Nederlandse patiënten worden niet geïncludeerd gezien er in Nederland een andere werkwijze qua communicatie tussen de eerste en de tweede lijn en qua farmaceutische zorg gehandhaafd wordt. 3.3
DATACOLLECTIE
3.3.1 Medicatieschema Patiënten die in aanmerking komen worden opgebeld of persoonlijk bevraagd naar hun medicatiegebruik wanneer ze OCAs komen afhalen in de ziekenhuisapotheek. Hiertoe wordt een gestructureerde medicatie anamnese uitgevoerd aan de hand van een bestaand formulier voor bevraging. Een medicatieschema wordt opgesteld en dit wordt vergeleken met de gegevens aanwezig in het elektronisch patiëntendossier en in de thuismedicatiefolder. Indien nodig wordt de thuismedicatiefolder aangevuld. Voor elk geneesmiddel wordt op discrepanties tussen het medicatieschema en het medisch dossier gecontroleerd alsook op discrepanties tussen het medicatieschema en de thuismedicatiefolder. Er wordt op volgende 9 soorten discrepanties gecontroleerd: o Verkeerd geneesmiddel o Verkeerde dosis o Verkeerde frequentie o Verkeerd tijdstip o Verkeerde farmaceutische vorm 14
o Verkeerde merknaam o Geneesmiddel ontbrekend o Dosis ontbrekend o Farmaceutische vorm ontbrekend Er wordt niet gecontroleerd op ontbrekende toedieningsfrequentie en ontbrekende toedieningstijdstippen, gezien deze praktisch nooit vermeld zijn in het medisch dossier. Per patiënt wordt eveneens nagegaan of er geneesmiddelen te veel vermeld zijn in het medisch dossier of in de thuismedicatiefolder die de patiënt niet meer inneemt. In deze studie wordt gecontroleerd op 1 type DRP, namelijk interacties. Voor elke interactie wordt nagegaan welk advies kan gegeven worden, m. n. o Opstarten geneesmiddel o Stoppen geneesmiddel o Wijzigen naar ander geneesmiddel o Wijzigen dosis o Wijzigen frequentie o Wijzigen toedieningstijdstip o Wijzigen toedieningsweg o Wijzigen toedieningswijze o Monitoren therapie Daarna wordt de officina apotheker telefonisch op de hoogte gebracht over de deelname in de studie en wordt het medicatieschema elektronisch doorgestuurd. 3.3.2 Tevredenheidsmeting Samen met het doorsturen van het medicatieschema wordt een enquête toegestuurd. Hierin wordt gepeild naar de opinie van de apotheker omtrent het onderzoek. De enquête bestaat uit 6 vragen met 4 keuzemogelijkheden: volledig akkoord (++), akkoord (+), niet akkoord (-) en helemaal niet akkoord (--). Onderaan wordt een blanco vak voorzien voor eventuele opmerkingen. Tijdens het telefonisch contact met de open apotheek wordt gevraagd de enquête in te vullen en elektronisch terug te bezorgen. De enquête bestaat uit volgende vragen:
15
Tabel 3.1 Vragen tevredenheidsenquête
Denkt u dat het uitwisselen van medicatieschema’s tussen ziekenhuisapotheken en open apotheken… een goed hulpmiddel is om een duidelijk overzicht over de medicatie van de patiënt te krijgen? veel van uw tijd in beslag neemt? een goede manier is om discrepanties tussen medicatieschema’s uit het ziekenhuis en de open apotheek te vermijden? een vast onderdeel moet uitmaken van de begeleiding van een patiënt aan wie medicatie verstrekt wordt via de ziekenhuisapotheek? een goede aanzet is in afwachting van elektronische uitwisseling (via e-Health)? u ertoe zal aanzetten van deze patiënten systematisch een medicatieschema bij te houden in het patiëntdossier?
3.4
DATAVERWERKING
De verzamelde gegevens worden in een Microsoft Office Excel database verwerkt. Bij elk geneesmiddel wordt de bijhorende Anatomisch Therapeutisch Chemische (ATC) code vermeld. De geneesmiddelen worden ingedeeld volgens het ATC classificatiesysteem van het World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. De discrepanties worden berekend op het werkelijk aantal geneesmiddelen die de patiënt neemt, d.w.z. de geneesmiddelen, die teveel worden vermeld in het medisch dossier of in de thuismedicatiefolder, worden afzonderlijk beschouwd. Bij de patiënten waarbij de thuismedicatiefolder volledig is aangevuld, worden de discrepanties tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier niet meegerekend gezien de artsen de medicatie al gedetailleerd hebben geregistreerd in de thuismedicatiefolder. Omgekeerd, wanneer het medisch dossier correct is aangevuld, worden de discrepanties van de thuismedicatiefolder wel meegerekend, gezien het medisch dossier nooit 100% in orde bleek. Meestal zijn enkel de naam en de dosering van het geneesmiddel onder de vorm van vrije tekst vermeld; frequentie en toedieningstijdstippen zijn zelden vermeld. Dit zijn verplichte velden in de thuismedicatiefolder vandaar deze wel 100% in orde kan zijn. 16
Voor de interacties wordt een onderscheid gemaakt tussen farmacokinetische en farmacodynamische interacties en hun verschillende subtypes. In tabel 3.2 en tabel 3.3 wordt telkens een voorbeeld gegeven van elk subtype, dat van toepassing is op dit onderzoek. De farmacokinetische interacties worden verdeeld in interacties met betrekking tot de absorptie, de distributie, de metabolisatie en de excretie. Interacties met betrekking tot de distributie zijn in dit onderzoek niet van toepassing. Tabel 3.2 Farmacokinetische interacties
Farmacokinetische interacties Subtype Met betrekking tot de absorptie
Met betrekking tot de metabolisatie
Met betrekking tot de excretie
Voorbeeld Verhoogde pH door GM A zorgt voor verminderde absorptie van GM B Verhoogde metabolisatie van GM A via inductie Cytochroom P450 enzymen door GM B Verlaagde metabolisatie van GM A via inhibitie Cytochroom P450 enzymen door GM B Inhibitie P glycoproteïne door GM A waardoor serumconcentratie GM B stijgt Competitie voor renale tubulaire secretie
Tabel 3.3 Farmacodynamische interacties
Farmacodynamische interacties Subtype Agonisme Antagonisme Ongewenst effect
Voorbeeld GM A kan anti-aggregerend effect van GM B versterken GM A is agonist van de dopaminereceptor en GM B is antagonist Hypersensitiviteit van GM A kan verhoogd worden door GM B Combinatie van beide GM kan globaal risico op QT-verlenging verhogen GM A kan orthostatische hypotensie van GM B versterken GM A kan (hepato)toxisch effect van GM B verhogen Combinatie van beide GM kan kans geven op serotonerg syndroom GM A kan risico op bloedingen GM B versterken 17
De ernst van de interactie wordt opgezocht in twee elektronische programma’s die screenen op geneesmiddelinteracties: LexiComp© (geïntegreerd in UpToDate©) en Clinical Pharmacology© (CP). In LexiComp© wordt de ernst van de interactie weergegeven als A, B, C, D of X. A
No known interaction: Data hebben noch een farmacodynamische noch een farmacokinetische interactie aangetoond tussen de 2 geneesmiddelen.
B
No action needed: Data tonen aan dat de 2 geneesmiddelen kunnen interageren met elkaar, maar er is weinig tot geen evidentie voor klinische impact wanneer deze gelijktijdig gebruikt worden.
C
Monitor therapy: Data tonen aan dat de 2 geneesmiddelen kunnen interageren met elkaar op een klinisch significante wijze. De baten verbonden aan gelijktijdig gebruik zijn meestal groter dan de risico’s. Een gepaste monitoring moet worden uitgevoerd om de potentieel negatieve effecten te identificeren. Dosisaanpassing bij 1 of beide geneesmiddelen kan nodig zijn bij een minderheid van de patiënten.
D
Consider therapy modification: Data tonen aan dat de 2 geneesmiddelen kunnen interageren met elkaar op een klinisch significante wijze. Een patiënt-specifieke evaluatie moet worden uitgevoerd om na te gaan als de baten verbonden aan gelijktijdig gebruik, groter zijn dan de risico’s. Specifieke acties moeten worden ondernomen om de toxiciteit van gelijktijdig gebruik te minimaliseren. Met deze acties wordt verhoogde monitoring, dosisaanpassing, en het op zoek gaan naar een alternatief bedoeld.
X
Avoid combination: Data tonen aan dat de 2 geneesmiddelen kunnen interageren met elkaar op een klinisch significante wijze. De risico’s geassocieerd met gelijktijdig gebruik zijn groter dan de baten. Het gelijktijdig gebruik van deze geneesmiddelen wordt algemeen beschouwd als gecontra-indiceerd.
In Clinical Pharmacology© wordt de ernst weergegeven als minor, moderate, major of severe. o Minor Gelijktijdig gebruik van deze geneesmiddelen resulteert gewoonlijk niet in klinisch significante interacties. Aanpassingen in de therapie of monitoring zijn niet nodig.
18
o Moderate Gelijktijdig gebruik van deze geneesmiddelen kan resulteren in ongewenste klinische effecten. Aanpassingen in de therapie kunnen vereist zijn afhankelijk van de klinische situatie. De patiënt moet worden gemonitord om het mogelijke optreden van de interactie vroegtijdig te beperken. o Major Gelijktijdig gebruik van deze geneesmiddelen is gecontra-indiceerd bij een selecte groep patiënten. Aanpassen van de therapie kan noodzakelijk zijn om potentiële interacties te vermijden. De patiënt moet worden gemonitord om het mogelijke optreden van de interactie vroegtijdig te beperken. o Severe Gelijktijdig gebruik van deze geneesmiddelen is gecontra-indiceerd. Zeldzame uitzonderingen kunnen bestaan. We nemen de interacties in aanmerking met als risicoklassen C, D en X volgens LexiComp© en moderate, major, severe volgens Clinical Pharmacology©. Voor de farmacodynamische interacties, die risico geven op QT-verlenging worden de betrokken geneesmiddelen weergegeven, samen met hun individueel risico op QT-verlenging. Dit volgens de geregistreerde
QT-verlengende
medicatielijsten
van
Credible
Meds
(https://www.crediblemeds.org/). De individuele risico’s worden volgens onderstaande opdeling weergegeven: o Conditional risk: Er is significante evidentie dat deze geneesmiddelen geassocieerd zijn met een risico op Torsade de Pointes (TdP) maar enkel onder bepaalde condities (bv. overdosis, hypokaliëmie, congenitale afwijkingen of een drug-drug interaction (DDI) die resulteert in excessief verlengen van het QT interval). o Possible risk: Er is significante evidentie dat deze geneesmiddelen QT-verlenging veroorzaken maar er is onvoldoende bewijs dat deze geneesmiddelen geassocieerd zijn met een risico op TdP wanneer ze ingenomen worden zoals vermeld op de bijsluiter. o Known risk: Er is significante evidentie dat deze geneesmiddelen het QT interval verlengen en geassocieerd zijn met een risico op TdP, ook wanneer ze ingenomen worden zoals vermeld op de bijsluiter. 19
4 RESULTATEN 4.1 DEMOGRAFISCHE GEGEVENS EN MEDICATIEGEBRUIK Gedurende een periode van 9 weken werden 81 keer OCAs afgehaald in de ziekenhuisapotheek van UZ Gent, voor 68 patiënten (13 patiënten zijn tijdens de studieperiode meermaals OCAs komen afhalen). Zes patiënten waren afkomstig uit Nederland en 1 patiënt wenste niet deel te nemen aan het onderzoek. Er gaven 61 patiënten toestemming tot deelname aan het onderzoek. Deze werden geïncludeerd voor verdere analyse. De GMA werd voor 1 patiënt via de arts uitgevoerd. Verder werd 1 patiënt persoonlijk bevraagd aan de uitgiftebalie van de ziekenhuisapotheek en werden 59 patiënten telefonisch gecontacteerd. In totaal hebben 31 mannen (50,8%) en 30 vrouwen (49,2%) aan de studie deelgenomen. De gemiddelde leeftijd bedraagt 58,9 jaar (mediaan 58; SD 15,37; range 23-87). In totaal namen deze 61 patiënten 441 geneesmiddelen waarvan 72 (16,3%) verstrekt in de ziekenhuisapotheek en 369 (83,4%) in de open apotheek. Per patiënt zijn dit gemiddeld 7,2 geneesmiddelen (mediaan 7; SD 4,44; range 1-18). Zes patiënten namen enkel de OCAs die in het ziekenhuis werden afgehaald. In totaal werden 15 verschillende OCAs afgehaald.
Soort Orale Cytostatica 25
Percentage (%)
20 15 10 5 0
Merknaam
Figuur 4.1 Orale cytostatica afgehaald in de ziekenhuisapotheek
20
Figuur 4.1 toont het percentage voor elk OCA dat in de apotheek van het UZ Gent werd afgehaald. De voornaamste medicatie afgehaald in het ziekenhuis blijkt Temodal® (19,7%) voor de behandeling van hersentumoren en Sprycel® (19,7%) voor de behandeling van leukemie. o Temodal® (19,7%) voor de behandeling van hersentumoren o Iressa® (8,2%), Tarceva® (3,3%) en Xalkori® (1,6%) voor de behandeling van longkanker o Nexavar® (3,3%) voor de behandeling van leverkanker. N.B. Nexavar® kan ook gebruikt worden voor de behandeling van nierkanker. o Inlyta® (1,6%) en Votrient® (1,7%) voor de behandeling van nierkanker. N.B. Votrient® kan ook gebruikt worden bij de behandeling van weke delen sarcoom (1,7%). o Sprycel® (19,7%), Tasigna® (6,6%) en Jakavi® (3,3%) voor de behandeling van leukemie o
Xtandi® (3,3%) en Zytiga® (4,9%) voor de behandeling van prostaatkanker
o Tyverb® (4,9%), Afinitor® (8,2%) voor de behandeling van borstkanker. N.B. Afinitor® kan ook gebruikt worden bij de behandeling van pancreaskanker (1,6%) en nierkanker o Tafinlar® (6,6%) voor de behandeling van huidkanker Tabel 4.1 toont het aantal geneesmiddelen afgehaald per type kanker. Tabel 4.1 Medicatie geklasseerd per type kanker
Indicatie
Geneesmiddel
Leukemie
Spycel® Jakavi® Tasigna® Temodal® Iressa® Tarceva® Xalkori® Afinitor® Tyverb® Zytiga® Xtandi® Tafinlar® Votrient® Inlyta® Nexavar® Votrient® Afinitor®
Hersentumor Longkanker
Borstkanker Prostaatkanker Huidkanker Nierkanker Leverkanker Weke Delen Sarcoom Pancreaskanker
Aantal keer afgehaald 12 2 4 12 5 2 1 5 3 2 3 4 1 1 2 1 1
Totaal
Percentage
18 12
29,5% 19,7%
8
13,1%
8
13,1%
5 4
8,2% 6,6%
2 2 1 1
3,3% 3,3% 1,6% 1,6% 21
Leukemie, gevolgd door hersentumoren, borstkanker en longkanker, blijkt de voornaamste indicatie waarvoor OCAs werden afgehaald. De vier belangrijkste geneesmiddelklassen die de patiënten nemen (volgens de ATC classificatie) zijn: geneesmiddelen voor het spijsverteringsstelsel en metabolisme (klasse A, n=87; 19,7%), cytostatica en immunomodulatoren (klasse L, n=82, 18,6%), medicatie voor het centraal zenuwstelsel (klasse N, n=81; 18,4%) en geneesmiddelen voor het cardiovasculair stelsel (klasse C, n=63; 14,3%). Figuur 4.2 toont de geneesmiddelen die de patiënten op OCAs nemen (n=441) volgens ATC classificatie, nl. percentage op het eerste niveau.
Percentage (%)
Medicatie volgens ATC klassificatie 25 20 15 10 5 0
ATC klasse Figuur 4.2 Alle medicatie afgehaald in open en ziekenhuisapotheek
4.2 DISCREPANTIES 4.2.1 Medisch dossier In het totaal werden in dit onderzoek 166 discrepanties tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier gevonden voor 441 geneesmiddelen (37,6%). Per patiënt zijn dit gemiddeld 2,7 discrepanties (mediaan 2; SD 3,23; range 0-16). Tabel 4.2 geeft per type discrepantie het aantal en het percentage geneesmiddelen weer.
22
Tabel 4.2 Discrepanties met het medisch dossier
Type discrepantie
Aantal GM
Percentage
Geneesmiddel ontbrekend
123
74,1%
Dosis ontbrekend
30
18,1%
Verkeerde dosis
6
3,6%
Verkeerde frequentie
3
1,8%
Verkeerd geneesmiddel
4
2,4%
Een voorbeeld van deze laatste categorie is de vermelding van ‘omeprazole’ in het medisch dossier terwijl de patiënt ‘pantoprazole’ inneemt. Naast de discrepanties op de ingenomen geneesmiddelen waren er 41 geneesmiddelen vermeld in het medisch dossier terwijl ze door de patiënt niet meer ingenomen worden. Specifiek voor de ontbrekende geneesmiddelen werd nagegaan tot welke ATC klasse deze behoren. De voornaamste ATC klassen betrokken bij dit type discrepantie blijken de geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel en de geneesmiddelen voor het
ATC klasse
spijsverteringsstelsel (zie figuur 4.3). Spijsverteringsstelsel Bloed Cardiovasculair stelsel Dermatologica Urogenitaal stelsel Hormonale preparaten Anti-infectueuze GM Cytostatica Musculoskeletaal systeem Zenuwstelsel Ademhalingsstelsel Parafarmacie
32 4 9 2 1 9 3 8 11 37 4 3 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Aantal Figuur 4.3 Aantal ontbrekende GM volgens ATC klasse
Specifiek voor de geneesmiddelen die teveel werden vermeld, werd nagegaan tot welke ATC klasse deze behoren (zie figuur 4.4). De voornaamste ATC klassen betrokken bij dit type discrepantie zijn geneesmiddelen voor het spijsverteringsstelsel en geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel.
23
Spijsverteringsstelsel
10
Bloed
4
ATC klasse
Cardiovasculair stelsel
2
Urogenitaal stelsel
1
Hormonale preparaten
1
Anti-infectueuze GM
2
Musculoskeletaal systeem
4
Zenuwstelsel
11
Ademhalingsstelsel
3
Sensorische organen
1
Parafarmacie
2 0
2
4
6
8
10
12
Aantal Figuur 4.4 Aantal GM te veel volgens ATC klasse
Voor 14 van de 61 patiënten (23,0%) werden geen discrepanties tussen het medicatieschema en het medisch dossier gevonden. Voor 3 van deze 14 patiënten werden de discrepanties tussen het medicatieschema en het medisch dossier niet meegerekend gezien de thuismedicatiefolder volledig correct ingevuld was. 4.2.2 Thuismedicatiefolder In totaal werden 227 discrepanties gevonden tussen het opgestelde medicatieschema en de thuismedicatiefolder voor 441 geneesmiddelen (51,5%). Deze hadden betrekking op 224 geneesmiddelen gezien 3 geneesmiddelen 2 discrepanties vertoonden. Per patiënt zijn dit gemiddeld 3,7 discrepanties (mediaan 3; SD 3,74; range 0-18). De thuismedicatiefolder was blanco bij 20 patiënten (32,8%). Tabel 4.3 geeft per type discrepantie het aantal en percentage geneesmiddelen weer. Tabel 4.3 Discrepanties met de thuismedicatiefolder
Type discrepantie Aantal geneesmiddelen Percentage Geneesmiddel ontbrekend 203 89,4% Dosis ontbrekend 1 0,4% Verkeerde dosis 13 5,7% Verkeerde frequentie 4 1,8% Verkeerd geneesmiddel 1 0,4% Verkeerd toedieningstijdstip 5 2,2% Er waren 62 geneesmiddelen vermeld in de thuismedicatiefolder terwijl ze door de patiënt niet meer ingenomen worden.
24
Specifiek voor de ontbrekende geneesmiddelen werd nagegaan tot welke ATC klasse deze behoren. De voornaamste ATC klasse, betrokken bij dit type discrepantie, zijn de cytostatica gevolgd door de geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel en de geneesmiddelen voor
ATC klasse
het spijsverteringsstelsel (zie figuur 4.5). Spijsverteringsstelsel Bloed Cardiovasculair stelsel Dermatologica Urogenitaal stelsel Hormonale preparaten Anti-infectueuze GM Cytostatica Musculoskeletaal systeem Zenuwstelsel Ademhalingsstelsel Parafarmacie
29 10 26 1 3 5 6 53 14 31 13 12 0
10
20
30
40
50
60
Aantal Figuur 4.5 Aantal ontbrekende geneesmiddelen volgens ATC klasse
Specifiek voor de geneesmiddelen die teveel werden vermeld, werd nagegaan tot welke ATC klasse deze behoren (zie figuur 4.6). De voornaamste ATC klassen, betrokken bij dit type discrepantie, zijn geneesmiddelen voor het spijsverteringsstelsel en geneesmiddelen voor het
ATC klasse
centraal zenuwstelsel. Spijsverteringsstelsel Bloed Cardiovasculair stelsel Dermatologica Hormonale preparaten Anti-infectueuze GM Cytostatica Musculoskeletaal systeem Zenuwstelsel Ademhalingsstelsel Parafarmacie
16 5 8 1 1 4 3 4 11 2 7 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aantal Figuur 4.6 Geneesmiddelen te veel volgens ATC klasse
25
Tabel 4.4 geeft een voorbeeld van de discrepanties met het medisch dossier en de thuismedicatiefolder voor een willekeurige patiënt. Tabel 4.4 Voorbeeld patiënt uit de database
Nr.
Geneesmiddel
ATC code
Gebruik
1
Asaflow Comp 80mg
B01AC06
AG
Discr. MD? N
1
Befact Forte Drag
B03BA51
AG
1
C01DX12
1
Coruno Comp Retard 16mg Crestor Comp 10mg
1 1
Discr. TMF? N
Type discrepantie
DRP?
Soort DRP?
Advies
N
J
GM niet genoteerd
AG
N
N
C10AA07
AG
N
N
Lactulose EG Sir 5ml
A06AD11
AG
N
J
GM niet genoteerd
C09CA01
AG
N
J
GM niet genoteerd
J01AA08
AG
N
N
A02BC02
AG
N
1
Losartan Plus EG Comp 100/25mg Minocycline EG Comp 100mg Pantoprazole Mylan Comp 20mg Tarceva Comp 150mg
N
J
interactie
wijzigen naar ander GM
L01XE03
HG
N
N
J
interactie
1
Vasexten Caps 10mg
C08CA12
AG
N
N
1
Brilique Comp 90mg
B01AC24
NVT
N
J
GM teveel
1
Inderal Comp 40mg
C07AA05
NVT
J
GM teveel
J
GM teveel
1
Alprazolam Comp 1mg
N05BA12
NVT
J
GM teveel
N
1
Cromabac Collyr
S01GX51
NVT
J
GM teveel
N
1
Ultra Magnesium zakje
A12CC30
NVT
J
GM teveel
N
1 1
Type discrepantie
AG: Ambulant gebruik HG: Hospitaal gebruik NVT: Niet meer van toepassing J/N: Ja/Neen
26
Voor 3 van de 61 patiënten (4,9%) werden geen discrepanties tussen het opgestelde medicatieschema en de thuismedicatiefolder gevonden. Voor deze 3 patiënten worden de discrepanties tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier niet bekeken gezien de thuismedicatiefolder volledig correct is aangevuld. 4.2.3 Discrepanties specifiek voor de OCAs Een overzicht van de discrepanties specifiek voor de OCAs tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier wordt weergeven in tabel 4.5. Tabel 4.5 Discrepanties met MD voor OCAs
Type discrepantie
Aantal GM
Geneesmiddel ontbrekend
4
Dosis ontbrekend
6
Verkeerde dosis
1
Er zijn 11 discrepanties gevonden tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier voor 61 OCAs (18,0%). Een overzicht van de discrepanties specifiek voor de OCAs tussen het opgestelde medicatieschema en de thuismedicatiefolder wordt weergeven in tabel 4.6. Tabel 4.6 Discrepanties met TMF voor OCAs
Type discrepantie
Aantal GM
Geneesmiddel ontbrekend
36
Verkeerde dosis
3
Verkeerde frequentie
2
Verkeerd toedieningstijdstip
1
Er zijn 42 discrepanties gevonden tussen het opgestelde medicatieschema en de thuismedicatiefolder voor 61 OCAs (68,9%). Er waren 2 OCAs vermeld in de thuismedicatiefolder terwijl ze door de patiënt niet meer ingenomen worden. Tabel 4.7 geeft een overzicht van OCAs die niet geregistreerd werden in de thuismedicatiefolder.
27
Tabel 4.7 OCAs niet geregistreerd in TMF
Aantal keer Niet % niet afgehaald voor geregistreerd geregistreerd deze indicatie in TMF per discipline Iressa® Longkanker 5 2 Tarceva® 2 0 Xalkori® 1 0 25% Afinitor® Borstkanker 5 5 Tyverb® 3 3 100% Tasigna® Leukemie 4 4 Sprycel® 12 12 Jakavi® 2 0 88,9% Zytiga® Prostaatkanker 3 2 Xtandi® 2 1 60% Nexavar® Leverkanker 2 1 50% Inlyta® Nierkanker 1 1 Votrient® 1 1 100% Tafinlar® Huidkanker 4 4 100% Temodal® Hersentumor 12 0 0% Afinitor® Pancreaskanker 1 0 0% Votrient® Weke delen sarcoom 1 0 0% In het totaal zijn 55 discrepanties gevonden met betrekking tot de OCAs (zowel voor het OCAs
Indicatie
medisch dossier als voor de thuismedicatiefolder) voor 441 geneesmiddelen (10,2%).
4.3 INTERACTIES EN ADVIEZEN In het totaal zijn 60 interacties gevonden bij 34 patiënten (55,7%). Per patiënt zijn maximaal 5 interacties gevonden. Tabellen 4.8 en 4.9 geven een overzicht van de gevonden interacties ingedeeld volgens de eerder vermelde classificatie.
28
Tabel 4.8 Farmacokinetische interacties
Farmacokinetische Interacties Subtype Met betrekking tot de absorptie Met betrekking tot de metabolisatie
Met betrekking tot de excretie
Voorbeeld Verhoogde pH door GM A zorgt voor verminderde absorptie van het GM B Verhoogde metabolisatie van GM A via inductie Cytochroom P450 enzymen door GM B Verlaagde metabolisatie van GM A via inhibitie Cytochroom P450 enzymen door GM B Inhibitie P glycoproteïne door GM A waardoor serumconcentratie GM B stijgt Competitie voor renale tubulaire secretie
Aantal
%
OCAs
9
26,5%
9
19
55,9%
10
4
11,8%
3
1
2,9%
1
1
2,9%
34
23
Tabel 4.9 Farmacodynamische interacties
Farmacodynamische Interacties Subtype
Voorbeeld
Agonisme
GM A kan anti-aggregerend effect van GM B versterken. GM A is agonist voor de dopaminereceptor en GM B is antagonist Hypersensitiviteit van GM A kan verhoogd worden door GM B. Combinatie van beide GM kan globaal risico op QT-verlenging verhogen. GM A kan orthostatische hypotensie van GM B versterken. GM A kan (hepato)toxisch effect van GM B verhogen. Combinatie van beide GM kan kans geven op serotonerg syndroom. GM A kan risico op bloedingen GM B versterken
Antagonisme Ongewenst effect
Aantal
%
1
3,8%
1
3,8%
1
3,8%
10
38,5%
1
3,8%
6
23,1%
3
11,5%
3
11,5%
26
OCAs
6
4
10
29
De indeling via LexiComp© blijkt 1 C interactie, 46 D interacties en 13 X interacties. Tabel 4.10 geeft een overzicht van de X interacties en de betrokken geneesmiddelen. De indeling via Clinical Pharmacology© blijkt 2 “minor” interacties, 14 “moderate” interacties, 19 “major” interacties en 1 “severe” interactie. De overige reacties die wel in LexiComp© werden gevonden, zijn niet terug te vinden in de database van Clinical Pharmacology©. Bij 33 van de 60 interacties (55%) was een oraal cytostaticum betrokken. De voornaamste farmacodynamische interactie bleek een verhoogd risico op QT-verlenging (38,5%). Tabel 4.11 geeft een overzicht van de betrokken geneesmiddelen met hun individueel risico. Het individueel risico werd bepaald volgens https://www.crediblemeds.org/. Bij de interacties, met betrekking tot de absorptie, is telkens een Proton Pomp Inhibitor (PPI) betrokken; uitgezonderd in 1 geval waar natriumbicarbonaat (antacidum) betrokken was. Tot slot was het CYP3A4 enzyme het meest betrokken bij de Cytochroom P450 interacties. Tabel 4.12 geeft een overzicht van de geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn. Tabel 4.13 geeft een volledig overzicht van de enzymen betrokken bij dit type reacties.
30
Tabel 4.10 X interacties
GM 1 Dasatinib
GM 2 Pantoprazole
OCA J
Subtype FK: absorptie
Dasatinib
Pantoprazole
J
FK: absorptie
Domperidone Erlotinib Erlotinib Erlotinib Enzalutamide
Decapeptidyl Pantoprazole Pantoprazole Pantoprazole Fentanyl
N J J J J
FD: QT-verlenging FK: absorptie FK: absorptie FK: absorptie FK: metabolisatie
Fluconazole Fluconazole Levodopa+ benserazide Nilotinib Nilotinib Pazopanib
Citalopram Domperidone Amisulpride
N N N
FD: QT-verlenging FD: QT-verlenging FD: antagonisme
Escitalopram Sotalol Pantoprazole
J J J
FD: QT-verlenging FD: QT-verlenging FK: absorptie
Voorbeeld LexiComp© Verhoogde pH zorgt voor verminderde absorptie van X dasatinib Verhoogde pH zorgt voor verminderde absorptie van X dasatinib Domperidone: gekend risico X Verhoogde pH zorgt voor verminderde absorptie van erlotinib X Verhoogde pH zorgt voor verminderde absorptie van erlotinib X Verhoogde pH zorgt voor verminderde absorptie van erlotinib X Verhoogde metabolisatie van fentanyl via CYP3A4 inductie X door enzalutamide Fluconazole: gekend risico/citalopram: gekend risico X Fluconazole: gekend risico/domperidone: gekend risico X Levodopa: dopamine agonist X Amisulpride: dopamine antagonist Nilotinib mogelijk risico/escitalopram: gekend risico X Sotalol: gekend risico / nilotinib: mogelijk risico X Verhoogde pH zorgt voor verminderde absorptie van X pazopanib
CP© Major Major NA Major Major Major NA Severe NA Major Major Major Major
J/N: Ja/Neen FK: farmacokinetiek FD: farmacodynamiek NA: Not available
31
Tabel 4.11 QT interacties
GM 1 Stofnaam
Indicatie
GM2 Stofnaam
Indicatie
Individueel risico GM 1
Individueel risico GM 2
Ondansetron
Anti-emeticum
Budesonide Formoterol
Langwerkend β₂-mimeticum Inhalatiecoricoïd
Gekend risico
Dasatinib
Oraal cytostaticum
Citalopram
Selectieve Serotonine Heropname Remmers (SSRI)
Mogelijk risico
Gekend risico
Fluconazole
Antimycoticum
Citalopram
SSRI
Gekend risico
Gekend risico
Domperidone
Anti-emeticum
Triptoreline
Luteinizing Hormone Releasing Hormone (LHRH) analog
Gekend risico
Lapatinib
Oraal cytostaticum
Levofloxacin
Antibioticum
Mogelijk risico
Dasatinib
Oraal cytostaticum
Domperidone
Anti-emeticum
Mogelijk risico
Fluconazole
Antimycoticum
Domperidone
Anti-emeticum
Gekend risico
Gekend risico
Nilotinib
Oraal cytostaticum
Sotalol
Antiaritmicum
Mogelijk risico
Gekend risico
Nilotinib
Oraal cytostaticum
Escitalopram
SSRI
Mogelijk risico
Gekend risico
Sorafenib
Oraal cytostaticum
Amisulpride
Antipsychoticum
Mogelijk risico
Conditioneel risico
Gekend risico
32
Tabel 4.12 Betrokken geneesmiddelen CYP interacties Tabel 4.13 Overzicht CYP enzymen
Inductor/inhibitor Paroxetine Carbamazepine Fenytoine Carbamazepine Dabrafenib Dabrafenib Dabrafenib Enzalutamide Enzalutamide Enzalutamide Enzalutamide Dabrafenib Dabrafenib Fenytoine Fenytoine Fenytoine Fenytoine Carbamazepine Carbamazepine Fenytoine Enzalutamide Abirateron Abirateron Amiodaron Enzyme CYP3A4
Substraat OCA Enzyme Gefitinib J CYP2D6 Mirtazapine N CYP1A2 Pantoprazole N CYP2C19 Omeprazole N CYP2C19 Escitalopram J CYP2C19 Warfarine J CYP2C9 Levonorgestrel J CYP3A4 Methylprednisolone J CYP3A4 Oxycodone J CYP3A4 Simvastatine J CYP3A4 Tamsulosine J CYP3A4 Atorvastatine J CYP3A4 Bisoprolol J CYP3A4 Ondansetron N CYP3A4 Clonazepam N CYP3A4 Methylprednisolone N CYP3A4 Ondansetron N CYP3A4 Mirtazapine N CYP3A4 Clorazepaat N CYP3A4 Ondansetron N CYP3A4 Fentanyl J CYP3A4 Fentanyl J CYP3A4 Amitriptylin J CYP3A4 Rosuvastatin N CYP3A4 Aantal keer betrokken Percentage 18 75%
CYP2D6
1
4,2%
CYP2C9
1
4,2%
CYP2C19
3
12,5%
CYP1A2
1
4,2%
Type inhibitie inductie inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie Inductie inductie inductie inductie inductie inhibitie inhibitie inhibitie
In het totaal werden voor de 60 interacties 26 adviezen gegeven, hierbij waren 19 OCAs betrokken. Dit gebeurde voor 1 C interactie, 14 D interacties en 11 X interacties volgens de LexiComp© indeling. Dit was voor 1 “minor” interactie, 4 “moderate” interacties, 14 “major” interacties en 1 “severe” interactie volgens de Clinical Pharmacology© indeling. De overige reacties die wel in LexiComp© werden
gevonden, zijn niet terug te vinden in de database van Clinical Pharmacology©. Van deze 26 adviezen zijn er 19 aanvaard, 6 worden bekeken en eentje is niet aanvaard. Dit gaat om de combinatie 33
van een PPI met OCA waarbij de PPI niet kan gestopt worden. De voornaamste adviezen zijn: stoppen met de PPI en het QT interval bepalen (Bijlage 4: volledige interactietabel).
4.4 TEVREDENHEIDSMETING Het medicatieschema van de patiënt werd samen met de tevredenheidsenquête 48 keer doorgemaild en 1 keer doorgefaxt naar de open apotheek van de patiënt. Het medicatieschema werd in de overige 12 gevallen niet doorgestuurd om de volgende redenen: 2 keer niet omdat de patiënt meerdere apotheken had, 8 keer niet omdat de patiënt enkel ziekenhuismedicatie innam en 1 keer niet omdat de patiënt het niet noodzakelijk vond. Er was ook 1 apotheek uit Nederland bij. Dit ging om een Nederlandse patiënt die toch in de studie werd opgenomen omdat zijn zoon in België woonde. Apotheken uit Nederland werden niet gecontacteerd omdat daar aan elke persoon een vaste apotheek wordt toegewezen en er een ander communicatiesysteem is tussen de zorgverstrekkers. Van de 49 verstuurde exemplaren zijn er 17 via mail en 3 via fax terugbezorgd. De responsgraad bedraagt aldus 40,8%. In tabel 4.14 wordt per stelling het percentage van de apotheken die volledig akkoord (++), akkoord (+), niet akkoord (-) en helemaal niet akkoord (--) zijn. Tabel 4.14 Resultaten tevredenheidsmeting open apotheek
Denkt u dat het uitwisselen van medicatieschema’s tussen ziekenhuisapotheken en open apotheken…
++
+
een goed hulpmiddel is om een duidelijk overzicht over de medicatie van de patiënt te krijgen?
95%
5%
veel van uw tijd in beslag neemt?
15%
55%
een goede manier is om discrepanties tussen medicatieschema’s uit het ziekenhuis en de open apotheek te vermijden?
90%
10%
een vast onderdeel moet uitmaken van de begeleiding van een patiënt aan wie medicatie verstrekt wordt via de ziekenhuisapotheek? een goede aanzet is in afwachting van elektronische uitwisseling (via e-Health)? u ertoe zal aanzetten van deze patiënten systematisch een medicatieschema bij te houden in het patiëntdossier? Uit de resultaten blijkt dat de overgrote meerderheid van de
80%
20%
70%
25%
55%
45%
-
--
25%
5%
5%
officina apothekers volledig
akkoord/akkoord gaat met de stellingen. Onderaan de enquête was er ruimte voor verdere commentaar en/of aanvullingen. Dit vak werd 10 keer (50%) ingevuld.
34
5 DISCUSSIE 5.1 BELANGRIJKSTE RESULTATEN 5.1.1 Demografische gegevens In dit onderzoek nemen 55 van de 61 bevraagde patiënten aanvullende medicatie bovenop de medicatie die afgehaald wordt in het ziekenhuis. Uit de medicatie ingedeeld per ATC klasse, kunnen we afleiden dat de vaakst afgehaalde medicatie OCAs zijn samen met medicatie voor het spijsverteringsstelsel en het centraal zenuwstelsel. De voornaamste bijwerkingen van chemotherapie zijn misselijkheid en braken. Hiervoor nemen heel veel patiënten anti-emetica (ATC klasse A, spijsverteringsstelsel). Ook geneesmiddelen voor constipatie en aanvullende vitamines horen bij deze klasse. Verder nemen kankerpatiënten vaak pijnstillers. Eveneens antidepressiva en slaapmedicatie worden vaak gebruikt bij dit type van patiënten. Zowel pijnstillers, antidepressiva, slaapmedicatie als anti-epileptica behoren tot de geneesmiddelen voor het zenuwstelsel (ATC klasse N). Deze worden bij 8 patiënten in dit onderzoek gecombineerd met Temodal®. Reden hiervoor is dat Temodal® geïndiceerd is bij hersentumoren. Deze hersentumoren kunnen epileptische insulten veroorzaken. De patiënt neemt gemiddeld 7,2 geneesmiddelen. Er is dus sprake van polyfarmacie. Dit kan verklaard worden doordat comorbiditeiten vaak voorkomen bij oncologische patiënten. Bij deze patiënten tast de ziekte meerdere orgaansystemen aan. Er worden ook vaak geneesmiddelen voorgeschreven in profylaxie. Daarenboven kunnen de OCAs aanleiding geven tot ongewenste effecten waarvoor aanvullend medicatie wordt voorgeschreven (zgn. medicatiecascade). Binnen de klasse van de OCAs zelf zien we dat Temodal® en Sprycel® ongeveer 3 keer vaker worden afgehaald dan de andere OCAs. We hebben hier geen verklaring voor. 5.1.2 Discrepanties In totaal bleken 166 geneesmiddelen van de 441 (37,6%) discrepant tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier. In totaal waren 123 geneesmiddelen niet genoteerd. Een belangrijke verklaring hiervoor is dat voor patiënten die al jaren in therapie zijn vaak niet opnieuw gevraagd wordt of hun thuismedicatie veranderd is waardoor de medicatielijst gewoon gekopieerd wordt. Hierdoor wordt nieuwe medicatie vaak niet vermeld of staan er medicijnen in de lijst die de patiënt al jaren eerder heeft stopgezet. Er zijn 41 35
geneesmiddelen in het medisch dossier gevonden die niet meer ingenomen worden door de patiënt. Vaak is de dosis niet genoteerd van de medicatie die in de open apotheek moet worden afgehaald. De geneesmiddelen voor het spijsverteringsstelsel en de geneesmiddelen voor het zenuwstelsel zijn zowel de geneesmiddelen die het vaakst ontbreken als de geneesmiddelen die het vaakst te veel vermeld zijn. Wat logisch is omdat dit de vaakst afgehaalde ambulante medicatie is in dit onderzoek. Een andere mogelijke verklaring hiervoor is dat de patiënt veranderd is van geneesmiddel binnen dezelfde klasse of voor dezelfde indicatie maar dat dit niet geregistreerd werd. Tussen het opgestelde medicatieschema en de thuismedicatiefolder zijn nog veel meer discrepanties gevonden, nl. 227. Een aantal geneesmiddelen vertoonden twee discrepanties. In totaal werden 203 geneesmiddelen niet genoteerd in de thuismedicatiefolder. De voornaamste klasse niet genoteerde geneesmiddelen zijn de cytostatica. Dit is vooral te wijten aan het feit dat 20 van 61 (32,8%) thuismedicatiefolders blanco waren. Aangezien het cytostaticum het belangrijkste geneesmiddel is dat vermeld moet worden, staat dit al in detail vermeld in het medisch dossier. Verder bleken 62 geneesmiddelen genoteerd te zijn in de thuismedicatiefolder terwijl ze niet (meer) genomen worden door de patiënt. Dit komt vaak voor wanneer de medicatie van de patiënt tijdens een ziekenhuisopname door een verpleegkundige wordt geregistreerd maar bij verdere behandeling niet verder wordt aangepast. Meer specifiek voor de OCAs zijn 11 discrepanties gevonden tussen het opgestelde medicatieschema en het medisch dossier en 42 tussen het opgestelde medicatieschema en de thuismedicatiefolder. Dit laatste komt doordat 36 OCAs niet vermeld zijn in de thuismedicatiefolder. Opvallend is dat de OCAs die geïndiceerd zijn voor leukemie in 16 van de 18 gevallen (88,9%) niet aangevuld zijn in de thuismedicatiefolder. Mogelijks komt dit omdat de artsen van de dienst haemato-oncologie weinig belang hechten aan het correct invullen van de thuismedicatiefolder. Verder zijn de OCAs geïndiceerd voor hersentumoren in 12 van de 12 gevallen wel geregistreerd in de thuismedicatiefolder. Dit wijst erop dat de artsen van de dienst radiotherapie alles wel nauwgezet registreren in de thuismedicatiefolder.
36
5.1.3 Interacties en adviezen Tijdens dit onderzoek zijn 60 interacties gevonden; 76,7% D interacties en 21,7% X interacties volgens de indeling van LexiComp© of 23,3% “moderate” interacties en 31,7% “major” interacties volgens de indeling van Clinical Pharmacology©. Hieruit blijkt dat de interacties door beide elektronische databases op een verschillende manier worden geïnterpreteerd. Heel wat interacties waren niet terug te vinden in Clinical Pharmacology© en de ernst D van LexiComp© komt ook niet steeds overeen met de ernst “major” uit Clinical Pharmacology©. Bovendien worden sommige QT interacties door LexiComp© als ernstig geïnterpreteerd terwijl Credible Meds ze niet als risicovol beschouwt. Het risico van deze geneesmiddelen is dus moeilijk in te schatten; vandaar verder geen advies. Bij deze 60 interacties waren 33 OCAs (55%) betrokken. Uit de farmacokinetische interacties met betrekking tot de absorptie kunnen we afleiden dat de combinatie van een PPI met bepaalde OCAs afgeraden is. De TKIs hebben zwak basische eigenschappen, dit betekent dat; wanneer de pH stijgt het evenwicht tussen niet-geïoniseerde vorm en geïoniseerde vorm, verschuift naar de niet-geïoniseerde vorm waardoor de TKI minder oplosbaar wordt. Hierdoor zal de biologische beschikbaarheid van het geneesmiddel dalen. De pKa waarde van de OCAs (pH waarbij het geneesmiddel een evenwicht bekomt tussen niet-geïoniseerde en geïoniseerde vorm) is verschillend met als gevolg een verschil naar interactie met de zuurremmers. Bij dit soort interacties hebben we geadviseerd de PPI te stoppen indien de interactie ernstig was (ook een H₂-antagonist biedt geen oplossing). Bij minder ernstige interacties werd geadviseerd om na te gaan of de PPI kon worden gestopt (gezien mogelijks niet meer geïndiceerd). Bij één patiënt met een ernstige interactie werd de PPI toch verder gezet gezien dwingende indicatie en gezien de patiënt in remissie was. Bij de metabolisatie interacties is het CYP3A4 enzyme vaakst betrokken, gezien dit het voornaamste enzyme is dat de metabolisatiereacties ter hoogte van de lever en het colon katalyseert. De voornaamste functie van dit enzyme is kleine organische moleculen oxideren, zoals toxines en medicatie, zodat deze uit ons lichaam kunnen worden verwijderd. Talrijke geneesmiddelen worden hierdoor afgebroken of hebben een invloed op het induceren of inhiberen van dit enzyme. In dit onderzoek zijn de OCAs de
voornaamste
inductoren/inhibitoren van dit enzyme (en de overige CYP enzymes).
37
Op farmacodynamisch vlak zijn de interacties, die risico geven op QT-verlenging, het sterkst vertegenwoordigd. Aandacht gaat vooral naar de anti-emetica domperidone en ondansetron met gekend risico. De OCAs zijn betrokken bij 6 van de 10 QT-verlengende interacties (60%). Alle betrokken OCAs hebben een “mogelijk” risico op QT-verlenging. Advies wordt gegeven op basis van ernst van de interactie en opdeling in Credible Meds, namelijk wanneer er één van beide een “gekend” risico heeft of beiden een “mogelijk” risico. 5.1.4 Tevredenheidsmetingen De responsgraad voor de tevredenheidsenquêtes was (40,8%). Redenen voor het niet terugbezorgen van de enquête kunnen zijn: dat er geen rappel werd gedaan, dat er geen interesse is voor dit project of dat er nog geen ervaring is met dit soort van transmurale uitwisseling. De apothekers die de enquête terugstuurden bleken over het algemeen zeer positief over het uitwisselen van medicatieschema’s. Alle apothekers beweren dat dit onderzoek hen ertoe zal aanzetten systematisch een medicatieschema bij te houden van de patiënten in kwestie. We riskeren dat enkel de gemotiveerden hebben geantwoord. Dit moet de resultaten nuanceren. Verder vindt 73,7% dat de registratie van het medicatieschema in hun eigen software te veel tijd in beslag neemt en 5,3% vindt dit geen goede aanzet in afwachting van de elektronische uitwisseling via e-Health. Hieronder enkele opvallende aanvullingen van de ondervraagde officina apothekers bij de tevredenheidsmeting. “Ik werk nu al dagelijks met medicatieschema’s voor patiënten. Ik vind dit een perfect communicatiemiddel tussen zorgverleners onderling en tussen patiënten en zorgverleners.” “Het overbrengen van de gegevens in de eigen software heeft 15 minuten in beslag genomen. Bij het overbrengen kunnen fouten in het schema sluipen. Het is eigenlijk een noodzaak dat wij ten allen tijde over een medicatieschema beschikken bij dergelijke polymedicatie. Elektronische uitwisseling van een uniform medicatieschema is dus een absolute must. Een vergoeding voor het opstellen, wijzigen… is zeker op zijn plaats daar dit tijdrovend is! Bedankt voor de uitnodiging.” “Vooral interessant om te vernemen welke medicatiewijzigingen er na de ziekenhuisopname gebeurd zijn. Wellicht niet doenbaar bij alle patiënten ---- te omslachtig, dus beter beperken tot de complexe gevallen. Goed initiatief.” “Zeer goed initiatief! Alleen wel nog wat aanpassingen nodig aan het schema: onze software is qua medicatieschema aangepast aan de normen van mycarenet (om overal hetzelfde te zijn). Het zou dan ook goed zijn dat die overeen zouden komen om gemakkelijker te kunnen overnemen.”
38
5.2 VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES Er zijn nog geen gelijkaardige studies over transmurale zorg beschikbaar met patiënten die behandeld worden met OCAs of patiënten die ambulant medicatie komen afhalen in het ziekenhuis. Anamnese en ontslag bij ouderen of studies die zich situeren op de dienst spoedgevallen zijn niet helemaal vergelijkbaar. In de studie van Perehudoff K et al, 2015 waar de studiepopulatie bestaat uit 78 oudere patiënten, zijn de voornaamst afgehaalde geneesmiddelen in de open apotheek deze voor het cardiovasculair stelsel (30%), voor het centrale zenuwstelsel (19%) en voor het spijsverteringsstelsel (16%). Dit is gelijkaardig aan onze studie waar de voornaamst afgehaalde geneesmiddelen eveneens deze zijn voor het spijsverteringsstelsel (19,7%) en voor het centrale zenuwstelsel (18,4%). Waar in de eerste studie dit soort medicatie eerder wordt gebruikt voor comorbiditeiten bij ouderen, wordt deze medicatie in ons onderzoek eerder gebruikt voor nevenwerkingen van de chemotherapie. In de studie van Kruse V et al, 2014 werden de interacties nagegaan specifiek voor het OCA sunitinib samen met de comedicatie van de patiënt. De ambulante medicatie die het vaakst afgehaald wordt bij deze patiënten betreft antihypertensiva gevolgd door analgetica, antiemetica en schildklierhormoon-substitutietherapie. Perehudoff K et al,2015 vond bij 60% van de patiënten discrepanties en bij 25 patiënten meerdere discrepanties. In onze studie waren er discrepanties voor 77,0% van de patiënten met het MD en voor 95,1% van de patiënten met de TMF. Geen enkel geneesmiddel had meerdere discrepanties tussen het opgestelde medicatieschema en het MD en slechts 3 geneesmiddelen hadden meerdere discrepanties tussen het opgestelde medicatieschema en de TMF. In de studie van De Winter et al, 2010 blijkt bij opname 6 op de 10 medicatieschema’s discrepant. Ook Cornu P et al, 2012 stelde vast dat bij 47,6% van de patiënten de medicatie bij ontslag 1 of meerdere discrepanties vertoonde. In de studie van Cornish et al, 2005 zijn bij 53,6% van de oudere patiënten, die 4 of meer geneesmiddelen nemen, discrepanties gevonden. Het meest voorkomend type discrepantie was het niet vermeld zijn van een geneesmiddel dat wel regelmatig wordt gebruikt (46,4%). In onze studie kwam dit type discrepantie 59,4% voor in het medisch dossier en 70,2% in de thuismedicatiefolder. In ons 39
onderzoek was dit ook het voornaamste type discrepantie. Tabel 5.1 geeft een verdere vergelijking van onze studie met de studie van Cornish et al, 2005. Tabel 5.1 Vergelijkende studie
Type discrepantie
Cornish et al, 2005
Medisch Dossier
Thuismedicatiefolder
Niet genoteerd
46,4%
74,1%
89,4%
Verkeerde dosis
25,0%
3,6%
5,7%
Verkeerde frequentie
17,1%
1,8%
1,8%
Verkeerd GM
11,4%
2,4%
0,4%
Het aantal patiënten met discrepanties blijkt in onze studie fors hoger te liggen in vergelijking met eerder gepubliceerde studies. Een verklaring voor het hoger aantal discrepanties zou kunnen te wijten zijn aan het niet systematisch navragen en updaten van de thuismedicatie op de poliklinische raadpleging. Hoewel er een procedure werd opgesteld voor anamnese en registratie van thuismedicatie, wordt deze niet echt gevolgd voor ambulante patiënten. De artsen blijven op de raadpleging eerder noteren in het medisch dossier (N.B. voor patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis is er wel een hele evolutie gezien de TMF hiervoor meer en meer gebruikt wordt). In de studie van Kruse V et al, 2014 blijkt dat de enige farmacodynamische interactie risico op QT-verlenging is (in onze studie bedraagt dit 38,5% van de farmacodynamische interacties). Verder hebben de farmacokinetische interacties enkel betrekking tot de metabolisatie (CYP interacties en P-glycoproteïne interacties). Er zijn geen interacties met betrekking tot de absorptie of excretie.
5.3 VOOR EN NADELEN VAN DE STUDIE Eén van de voordelen van dit onderzoek is dat er nog geen vergelijkbare studies over dit onderwerp bestaan. Studies met patiënten die behandeld worden met OCAs of met patiënten die ambulant medicatie in de ziekenhuisapotheek komen afhalen, zijn niet ter beschikking. Het gaat om een eerste uitwisseling van medicatieschema’s tussen de open apotheek en het UZGent waarbij quasi alle patiënten en officina apothekers bereid waren deel te nemen aan dit onderzoek. De overgrote meerderheid van de patiënten vond dit een goed initiatief en was tevreden dat we dit soort van transmurale communicatie wilden doen. De patiënten namen
40
gemiddeld een 7tal geneesmiddelen (polyfarmacie) wat erop wijst dat transmurale zorg voor deze patiënten een noodzaak is. Een nadeel van de beschreven werkwijze betreft de hoge tijdsinvestering. De anamnese en de registratie van de medicatie nam gemiddeld per patiënt een uur tijd in beslag; verder werd nog gemiddeld een half uur gespendeerd aan het contacteren van de open apotheek, het genereren van het schema en het doormailen ervan. Hierin werd de tijd voor het opzoeken van de interacties en het contacteren van de behandelende arts niet meegerekend. Indien we dit zouden doortrekken naar alle patiënten die medicatie komen afhalen in de ziekenhuisapotheek, zou dit wellicht meer dan een fulltime job vereisen. Echter, gezien het meestal gaat over chronische geneesmiddelen, is de ‘eerste’ tijdsinvestering wellicht de grootste, gezien eens voor elke patiënt de medicatie correct is geregistreerd, deze vervolgens continu kan aangepast en aangevuld worden. De personele kost voor dit soort activiteit dient bijgevolg afgewogen te worden met het vermijden van de discrepanties. In een studie, uitgevoerd in Toronto, werden gedurende 12 weken 8 ernstige discrepanties gevonden. De kost van de apotheker om deze discrepanties te identificeren en te corrigeren bedroeg 300 Canadese dollar of 219,82 euro per discrepantie. Dit kan een economisch aantrekkelijke optie zijn wanneer de kosten voor een Adverse Drug Event 2000 tot 4700 Amerikaanse dollar of 1760 tot 4140 euro bedragen (Cornish et al, 2005). In elk geval zal het belangrijk zijn om in de toekomst op een vlottere manier de medicatieschema’s tussen de eerste en tweede lijn te kunnen uitwisselen. Een GMA zal nog steeds nodig zijn maar zal minder tijd vergen indien er al een basis bestaat, en indien de uitwisseling via een gedeeld dossier met een gestandaardiseerd sjabloon kan verlopen. Een ander nadeel van deze studie betreft de moeilijke interpretatie van de discrepanties. Voor een ambulante patiënt die op de polikliniek wordt gezien, blijkt niet steeds een medicatie anamnese te gebeuren. Wijzigingen in het beleid van de OCAs zullen steeds gedocumenteerd worden, maar de arts inventariseert niet elke keer de volledige thuismedicatie. Ook wordt de specifieke daartoe voorziene plaats in het patiëntendossier (de thuismedicatiefolder) niet steeds gebruikt, volgens sommige artsen gezien de registratie te veel tijd vergt. De grotere tijdsinvestering (met verplichte velden) zorgt er nochtans voor dat er geen ontbrekende gegevens zijn (bv. dosis, frequentie, hoeveelheid per keer…), dat een medicatieschema kan afgedrukt worden en er ambulante voorschriftjes kunnen aangemaakt worden. Er is een groot 41
verschil in gebruik van de thuismedicatiefolder tussen de verschillende medische disciplines, waarbij voor heel wat patiënten op OCAs de folder ‘half’ volledig is gezien er geen updates meer gebeurden, en het medisch dossier ‘half’ volledig is omwille van onvolledige gegevens. Met andere woorden, er blijkt geen volledig overzicht te zijn in het patiëntendossier, alhoewel de meeste patiënten wel een eigen lijst van alle geneesmiddelen blijken te hebben of deze toch vlot kunnen opnoemen.
5.4
TOEKOMSTPERSPECTIEVEN
Systematische medicatie anamnese door een apotheker kan een oplossing bieden om tal van discrepanties en geneesmiddel gebonden problemen te vermijden. Niettegenstaande dit een grote uitdaging is om dit 24 uur op 24 te kunnen verwezenlijken. Een gedeeltelijke dienstverlening aanbieden, bijvoorbeeld enkel aan hoog-risicogroepen kan een oplossing bieden. Met hoog-risicogroepen worden hier vooral ouderen, kankerpatiënten en mensen met polyfarmacie bedoeld. Met dit type dienstverlening kan de correcte medicatie van deze selecte groep patiënten zo snel mogelijk worden geraadpleegd (Cornish et al, 2005). Ook systematisch gebruik van de specifieke plaats in het EPD voor registratie van de thuismedicatie kan een hulpmiddel zijn om de discrepanties en geneesmiddel gebonden problemen te reduceren. Hiermee wordt de thuismedicatiefolder bedoeld die discipline overschrijdend is in plaats van het medisch dossier dat specifiek per discipline is. De resultaten van dit onderzoek zullen dan ook worden voorgelegd aan de diverse oncologische disciplines om te wijzen op de noodzaak tot het correct invullen van de thuismedicatiefolder. Een ander toekomstperspectief is het verstrekken van informatie specifiek per cytostaticum aan de uitgiftebalie bij eerste aflevering en counseling bij de volgende aflevering. Hiertoe zullen informatiebrochures worden opgesteld waarin de indicatie, dosering, specifieke toedieningsmodaliteiten, belangrijke nevenwerkingen, kostprijs van de medicatie, wie te contacteren bij vragen… zullen worden vermeld. Ook het systematisch screenen op interacties bij patiënten op OCAs blijkt nuttig gezien in dit onderzoek vele interacties met vrij hoge ernstgraad voorkomen. Hieromtrent zou toelichting kunnen worden gegeven aan het artsenstafs en dit zou kunnen worden geïntegreerd in het elektronisch voorschrijven van deze geneesmiddelen.
42
E-health is eveneens een toekomstperspectief. Toegepast op dit onderzoek, zou dit platform ervoor kunnen zorgen dat de correcte medicatieschema’s elektronisch, via de identiteitskaart, ter beschikking worden gesteld voor alle betrokken zorgverleners. Hiermee kan heel wat tijd worden gespaard. Ook discrepanties tussen de informatie beschikbaar in het ziekenhuis en deze in de ambulante praktijk, kunnen hiermee gereduceerd worden doordat alle betrokken zorgverleners (zowel eerste als tweede lijn) toegang krijgen tot één en hetzelfde dossier. Als laatste pleiten we voor verhoogde farmaceutische zorg in de open officina’s en voor verbeterde transmurale overdracht. We stellen voor om deze studie verder te zetten, nog meer patiënten te includeren, nog meer data verzamelen, de resultaten te publiceren en voor te stellen aan de beleidsmakers. Er is ruimte voor verhoging van de farmaceutische zorg, en een absolute nood aan transmurale medicatiezorg. Echter hier zal toch enige vorm van financiering moeten tegenover staan. In Australië bijvoorbeeld is er per medicatie anamnese een vergoeding voorzien voor de apothekers. In België is er quasi geen vergoeding voor farmaceutische zorg in de open apotheken en in het ziekenhuis is er een financiering voor klinische farmacie van 0,25 Fulltime Equivalent (FTE) per 200 bedden. Het in kaart brengen van de voordelen van gestructureerde medicatie anamnese en registratie, en het vermijden van discrepanties en interacties, zou de beleidsmakers kunnen overtuigen van een gefinancierde farmaceutische zorg.
43
6 CONCLUSIE Dit onderzoek heeft zich gericht op oncologische patiënten die ambulant medicatie komen afhalen in de ziekenhuisapotheek. Bij overgang van het ziekenhuis terug naar de ambulante setting blijken de zorgverleners onvoldoende op de hoogte te zijn van de medicatieaanpassingen die in het ziekenhuis gebeurd zijn. Het is dus van groot belang dat voor deze patiënten een correct medicatieschema opgesteld wordt en dat er voldoende gecommuniceerd wordt tussen de zorgverleners onderling. Echter, bij het opstellen van dit medicatieschema werden tal van discrepanties met zowel het medisch dossier als met de thuismedicatiefolder vastgesteld. Dit komt doordat er geen uniforme en gestructureerde manier gehanteerd wordt om de thuismedicatie van de patiënten te registeren. Er wordt zowel gewerkt wordt met het MD als met de TMF waardoor beide onvolledig zijn aangevuld en hoog scoren voor discrepanties. In de toekomst moet gestreefd worden naar een correcte, eenduidige registratie van de chronische thuistherapie, alsook van de medicatie die wordt afgehaald in de ziekenhuisapotheek. Specifiek voor de OCAs is het belangrijk dat de dosering, toedieningsfrequentie en toedieningstijdstippen correct geregistreerd zijn. Ook een volledig overzicht van de chronische medicatie is handig met betrekking tot de interacties. Meer dan de helft van de patiënten had een interactie. Verder werd vastgesteld dat de OCAs zeer vaak betrokken zijn bij DDIs met hoge ernstgraad. Hierop moet strenger worden gecontroleerd zodat de therapie optimaal is. De bijgevoegde interactietabel kan artsen en apothekers wijzen op het belang van het nagaan van interacties. De combinaties die absoluut gecontra-indiceerd zijn, zouden moeten worden ingevoerd in de software van het elektronisch voorschrijven. De doorgestuurde medicatieschema’s werden bij de officina apothekers met open armen ontvangen. Er wordt gepleit voor een beter communicatiesysteem tussen de verschillende instanties onderling. E-health kan wellicht een oplossing bieden in de toekomst.
44
7 LITERATUURLIJST AMERICAN PHARMACISTS ASSOCIATION AND NATIONAL ASSOCIATION OF CHAIN DRUG STORES FOUNDATION. 2008. Medication therapy management in pharmacy practice: core elements of an MTM service model (version 2.0). J Am Pharm Assoc (2003), 48, 341-53. BEDELL, S. E., JABBOUR, S., GOLDBERG, R., GLASER, H., GOBBLE, S., YOUNG-XU, Y., GRABOYS, T. B. & RAVID, S. 2000. Discrepancies in the use of medications: their extent and predictors in an outpatient practice. Arch Intern Med, 160, 2129-34. BORNER, M., SCHEITHAUER, W., TWELVES, C., MAROUN, J. & WILKE, H. 2001. Answering patients' needs: oral alternatives to intravenous therapy. Oncologist, 6 Suppl 4, 12-6. CHAIGNEAU, L., ROYER, B., MONTANGE, D., NGUYEN, T., MAURINA, T., VILLANUEVA, C., DEMARCHI, M., BORG, C., FAGNONI-LEGAT, C., KANTELIP, J. P. & PIVOT, X. 2008. Influence of capecitabine absorption on its metabolites pharmacokinetics: a bioequivalence study. Ann Oncol, 19, 1980-1. CHAU, I., LEGGE, S. & FUMOLEAU, P. 2004. The vital role of education and information in patients receiving capecitabine (Xeloda). Eur J Oncol Nurs, 8 Suppl 1, S41-53. Clinical Guidelines for the Administration of Oral Chemotherapy Agents in the Community Setting. For Health Care Professionals. Grampians Regional Palliative Care Team. CORBETT, C. F., SETTER, S. M., DARATHA, K. B., NEUMILLER, J. J. & WOOD, L. D. 2010. Nurse identified hospital to home medication discrepancies: implications for improving transitional care. Geriatr Nurs, 31, 188-96. CORNISH, P. L., KNOWLES, S. R., MARCHESANO, R., TAM, V., SHADOWITZ, S., JUURLINK, D. N. & ETCHELLS, E. E. 2005. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med, 165, 424-9. CORNU, P., STEURBAUT, S., LEYSEN, T., DE BAERE, E., LIGNEEL, C., METS, T. & DUPONT, A. G. 2012. Discrepancies in medication information for the primary care physician and the geriatric patient at discharge. Ann Pharmacother, 46, 983-90. DAWSON, P., GREY, S. 1981. Clinical significance of pharmacist-obtained drug histories Pharm J, 227:420 DE WINTER, S., SPRIET, I., INDEVUYST, C., VANBRABANT, P., DESRUELLES, D., SABBE, M., GILLET, J. B., WILMER, A. & WILLEMS, L. 2010. Pharmacist- versus physician-acquired medication history: a prospective study at the emergency department. Quality & Safety in Health Care, 19, 371-375. DUGGAN, C., FELDMAN, R., HOUGH, J., BATES, I. 1998. Reducing adverse prescribing discrepancies following hospital discharge. Int J Pharm Pract , 6, 77-82
45
DVORAK, S. R., MCCOY, R. A. & VOSS, G. D. 1998. Continuity of care from acute to ambulatory care setting. American Journal of Health-System Pharmacy, 55, 2500-2504. E-Health https://www.ehealth.fgov.be FERNANDES, O. 2012. Medication reconciliation in the hospital: what, why, where, when, who and how? Healthc Q, 15 Spec No, 42-9. HALLAS, J., HARVALD, B., GRAM, L. F., GRODUM, E., BROSEN, K., HAGHFELT, T. & DAMSBO, N. 1990. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. J Intern Med, 228, 83-90. HAMMAR, T., EKEDAHL, A. & PETERSSON, G. 2014. Implementation of a shared medication list: physicians' views on availability, accuracy and confidentiality. Int J Clin Pharm, 36, 93342. HUILLARD, O., MIR, O., PEYROMAURE, M., TLEMSANI, C., GIROUX, J., BOUDOU-ROUQUETTE, P., ROPERT, S., DELONGCHAMPS, N. B., ZERBIB, M. & GOLDWASSER, F. 2013. Sarcopenia and body mass index predict sunitinib-induced early dose-limiting toxicities in renal cancer patients. Br J Cancer, 108, 1034-41. Institute for Healthcare improvement http://www.ihi.org/Pages/default.aspx KIRK, M. C. & HUDIS, C. A. 2008. Insight into barriers against optimal adherence to oral hormonal therapy in women with breast cancer. Clin Breast Cancer, 8, 155-61. KAHN, K. L., SCHNEIDER, E. C., MALIN, J. L., ADAMS, J. L. & EPSTEIN, A. M. 2007. Patient centered experiences in breast cancer: predicting long-term adherence to tamoxifen use. Med Care, 45, 431-9. KRUSE, V., SOMERS, A., VAN BORTEL, L., DE BOTH, A., VAN BELLE, S. & ROTTEY, S. 2014. Sunitinib for metastatic renal cell cancer patients: observational study highlighting the risk of important drug-drug interactions. J Clin Pharm Ther, 39, 259-65. LASH, T. L., FOX, M. P., WESTRUP, J. L., FINK, A. K. & SILLIMAN, R. A. 2006. Adherence to tamoxifen over the five-year course. Breast Cancer Res Treat, 99, 215-20. LAYSON-WOLF, C. & MORGAN, J. A. 2008. Pharmacy continuity of care - What do community pharmacists need from an acute care hospital to improve continuity of pharmaceutical care? Disease Management & Health Outcomes, 16, 199-203. LIU, G., FRANSSEN, E., FITCH, M. I. & WARNER, E. 1997. Patient preferences for oral versus intravenous palliative chemotherapy. J Clin Oncol, 15, 110-5. MUNDAY, A., KELLY, B., FORRESTER, J. W., TIMONEY, A. & MCGOVERN, E. 1997. Do general practitioners and community pharmacists want information on the reasons for drug therapy changes implemented by secondary care? Br J Gen Pract, 47, 563-6.
46
NOENS, L., VAN LIERDE, M. A., DE BOCK, R., VERHOEF, G., ZACHEE, P., BERNEMAN, Z., MARTIAT, P., MINEUR, P., VAN EYGEN, K., MACDONALD, K., DE GEEST, S., ALBRECHT, T. & ABRAHAM, I. 2009. Prevalence, determinants, and outcomes of nonadherence to imatinib therapy in patients with chronic myeloid leukemia: the ADAGIO study. Blood, 113, 5401-11. NEUSS, M. N., POLOVICH, M., MCNIFF, K., ESPER, P., GILMORE, T. R., LEFEBVRE, K. B., SCHULMEISTER, L. & JACOBSON, J. O. 2013. 2013 updated American Society of Clinical Oncology/Oncology Nursing Society chemotherapy administration safety standards including standards for the safe administration and management of oral chemotherapy. Oncol Nurs Forum, 40, 225-33. Pentalfa infosessie. “Uitdagingen bij het voorschrijven en afleveren van orale antikankerbehandelingen: mythes en feiten” - Donderdag 2 april 2015, 19u30 Auditorium Pentalfa Onderwijs & Navorsing 1, Niveau 04 Herestraat 49, 3000 Leuven PEREHUDOFF, K., AZERMAI, M., SOMERS, A., VANDER STICHELE, R., PETROVIC, M. 2015. Medication discrepancies in older patients admitted to non-geriatric wards: An exploratory study. European Geriatric Medicine, 6, 41-45. POURRAT, X., ROUX, C., BOUZIGE, B., GARNIER, V., DEVELAY, A., ALLENET, B., FRAYSSE, M., HALIMI, J. M., GRASSIN, J. & GIRAUDEAU, B. 2014. Impact of drug reconciliation at discharge and communication between hospital and community pharmacists on drug-related problems: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 15, 260. SAMSA, G. P., HANLON, J. T., SCHMADER, K. E., WEINBERGER, M., CLIPP, E. C., UTTECH, K. M., LEWIS, I. K., LANDSMAN, P. B. & COHEN, H. J. 1994. A summated score for the medication appropriateness index: development and assessment of clinimetric properties including content validity. J Clin Epidemiol, 47, 891-6. SCRIPTURE, C. D. & FIGG, W. D. 2006. Drug interactions in cancer therapy. Nat Rev Cancer, 6, 546-58. STEURBAUT, S., LEEMANS, L., LEYSEN, T., DE BAERE, E., CORNU, P., METS, T. & DUPONT, A. G. 2010. Medication history reconciliation by clinical pharmacists in elderly inpatients admitted from home or a nursing home. Ann Pharmacother, 44, 1596-603. VAN LEEUWEN, R. W., VAN GELDER, T., MATHIJSSEN, R. H. & JANSMAN, F. G. 2014. Drugdrug interactions with tyrosine-kinase inhibitors: a clinical perspective. Lancet Oncol, 15, e315-26. VAN MIL, J. W., WESTERLUND, L. O., HERSBERGER, K. E. & SCHAEFER, M. A. 2004. Drugrelated problem classification systems. Ann Pharmacother, 38, 859-67. World Health Organization http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/index.html
47
Bijlage 1: Invulformulier GMA
Bijlage 2: Invulformulier medicatiereview
Bijlage 3: Veiligheidsfiche OCAs
Bijlage 4: volledige interactietabel
Internationalisation@Home Research on the causes of human cancer and scientific strategies for cancer prevention and control Kanker veroorzaakt meer doden dan AIDS, tuberculose en malaria samen. Het is wereldwijd de grootste oorzaak van overlijden. Vooral in landen met een laag inkomen is kanker epidemisch (70% van alle kankergevallen). Socio-economische factoren beïnvloeden de kankeraantallen en zullen in de toekomst een nog grotere uitdaging worden. Strategieën om het aantal risicofactoren voor kanker te reduceren zullen ook de incidentie van kanker sterk doen dalen. IARC staat voor “International Agency for Research on Cancer” en zorgt voor kankercontrole op internationaal niveau. Deze organisatie klasseert de agentia die potentieel kanker kunnen veroorzaken als mensen er aan blootgesteld worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een “cancer hazard” en een “cancer risk”. Een “cancer hazard” kan kanker veroorzaken onder bepaalde omstandigheden. Een “cancer risk” is een schatting van de carcinogene effecten die verwacht worden als er blootstelling is aan de “cancer hazard”. IARC beschouwt de sterkte van wetenschappelijke evidentie voor associatie tussen het agens en kanker. De IARC monografieën zijn een aantal wetenschappelijke reviews waarin een reeks van factoren, die het risico op kanker bij de mens potentieel verhogen, geïdentificeerd worden. Het gaat onder meer om biologische en fysische agentia, chemicaliën, complexe mengsels, factoren die te maken hebben met onze levensstijl… IARC selecteert de te onderzoeken agentia, ofwel op basis van een zeker bewijs, ofwel op basis van een vermoeden van carcinogeniteit. Elke monografie bevat een kritische review van de literatuur en een evaluatie van de mate van evidentie. Er zijn 5 classificaties met betrekking tot sterkte van evidentie. Groep 1 bevat de carcinogene stoffen, hiertoe behoren onder andere zonlicht, tabak en arseen. Groep 2A bevat de waarschijnlijk carcinogene stoffen en groep 2B de mogelijks carcinogene stoffen. Groep 3 bevat stoffen die niet geklasseerd zijn en groep 4 bevat tenslotte de stoffen die waarschijnlijk niet carcinogeen zijn. Elke 5 jaar komen adviseurs samen om nieuwe agentia aan te raden voor een review. De leden van deze werkgroep worden geselecteerd op basis van kennis en ervaring maar ook op afwezigheid van eigenbelang. Deze leden maken een literatuurstudie en bereiden een paper voor om voor te leggen op de vergadering. Deze vergadering bestaat uit de leden van de werkgroep, enkele specialisten, vertegenwoordigers van verschillende internationale gezondheidsorganisaties en secretarissen. Nationale en internationale gezondheidsorganisaties gebruiken de bekomen monografieën als bron van wetenschappelijke informatie of als ondersteuning voor hun eigen bevindingen.
The evolution of microbiology in cystic fibrosis Mucoviscidose is de meest voorkomende genetisch dodelijke ziekte bij blanken. Maar liefst 60 000 mensen in Europa en Noord-Amerika lijden hieraan. Het mucoviscidose-gen is autosomaal recessief en de carrier frequentie bedraagt 1 op 30. Mucoviscidosepatiënten worden gemiddeld 28 jaar oud. CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) is een eiwit betrokken bij het transport van chloride ionen en thiocyanaat doorheen het epitheliale celmembraan. Bij mucoviscidose is de CFTR abnormaal met als gevolg minder vloeistof op de luchtwegen en een gedaalde mucociliaire
klaring. De patiënt ondervindt volgende symptomen: chronische sinusitis, nasale poliepen, chronische bronchitis, pancreasinsufficiëntie, intestinale obstructie, cholelithiasis, osteoporose, diabetes… Vroeger was de overlevingskans voor mucoviscidosepatiënten zeer laag. Patiënten werden maximaal 40 maanden oud. In de jaren ’50 was er een sterke bloei in de microbiologie. Vele nieuwe antibioticasoorten werden ontdekt. Door een combinatie te maken van alle mogelijke soorten antibiotica “using everything” steeg die overlevingskans. Tussen 1965 en 1980 werd zelfs een verdubbeling van de overlevingstijd gezien. Vanaf die periode werden zelfs adolescenten met CF (Cystic Fibrosis) gezien en konden verdere studies ondernomen worden. Verschillende studies toonden aan dat Pseudomonas aeruginosa geassocieerd was met de klinische outcome van mucoviscidose. De stressrespons steeg sterk wanneer dit organisme zich aangepast had aan de longen. In 1995 werd in Liverpool een inter-patient spread gezien. Ceftazidime was resistent aan P. aeruginosa terwijl sommige patiënten nooit werden behandeld met Ceftazidime. Sommige strains worden sneller verspreid en zijn virulenter dan andere. Vanaf toen werd aangeraden dat mucoviscidosepatiënten niet meer met elkaar in contact kwamen. Verder werd ontdekt dat mucoviscidose veroorzaakt wordt door heel veel species en dat deze species ook heel veel fenotypes hebben. Het verschil bevindt zich op vlak van nutritionele vereisten, motiliteit bij het zwemmen en antibiotic susceptibility testen. We kunnen dus stellen dat mucoviscidose, alsook de organismen die aan de oorzaak liggen van deze ziekte, complex zijn.
Zijn managementvaardigheden in de zorg belangrijk voor de toekomst? De zorgsector is in volle verandering en deze is voelbaar voor alle betrokkenen. Patiënten hebben hogere verwachtingen, worden steeds ouder en willen langer thuis verzorgd worden. Ook de ziektebeelden worden complexer. Hierdoor is ook de rol van de apotheker veranderd. Een manager moet verschillende taken tegelijkertijd verrichten. Hij moet controle uitvoeren, maar ook taken kunnen delegeren. Het management in de apotheek verandert stap voor stap richting farmaceutische patiëntenzorg. Hierbij staan de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt centraal met als doel het verbeteren van de kwaliteit van het leven. Voorkomen en verminderen van therapie-ontrouw, alsook transitiezorg bij ziekenhuisopname en ontslag zijn belangrijke pijlers in de farmaceutische patiëntenzorg. Een praktijkvoorbeeld uit Nederland van deze farmaceutische patiëntenzorg is de geïntegreerde farmaceutische zorg (GFZ). Deze wordt geïllustreerd met een driehoek die bestaat uit 3 elementen die elkaar versterken: 1) medicatiereview voorkomt onjuist medicatiegebruik, 2) coaching verhoogt de effectiviteit van de therapie en 3) adviseren verlaagt de medicijnkosten doordat voorschrijvers kosten-effectief voorschrijven. GFZ heeft ook een meerwaarde voor de therapietrouw van de patiënt. Een ander praktijkvoorbeeld uit Nederland is de medicatiereview. Dit is een persoonlijk medicijnplan voor de patiënt waarbij de farmacotherapie door de patiënt, arts en apotheker beoordeeld wordt. En een laatste praktijkvoorbeeld betreft het farmacotherapeutisch overleg; waarbij huisartsen en apothekers samen aan tafel zitten, afspraken maken en deze achteraf evalueren. Ook België heeft een aantal uitdagingen voor de toekomst waarbij de apotheker meer en meer een noodzakelijke functie dient te bekleden in het managen.
