„ Én ismerem a halált, régi szolgája vagyok, általában túlbecsülik, tessék elhinni! Mondhatom, nem olyan nagy ügy az egész. Mert ami kínlódás olykor megelőzi, azt nemigen számíthatjuk a halálhoz, az fenemód eleven história és akárhányszor életre, gyógyulásra vezet. De a haláltól senki se tudna sokat mesélni, aki onnét visszajönne: mert a halált nem éli át az ember. Sötétségből jövünk és a sötétségbe távozunk, a kettő között vannak élményeink, de a kezdetet és a véget, a születést és a halált nem éljük meg, nincs szubjektív jellegük, mindenestül az objektív jelenségek területére tartoznak.”
Thomas Mann: Varázshegy
Életvégi döntések
Életvégi döntések
Életvégi döntések • Az etikus és jogszerű szabályozás jelentősége: – betegek • elnyújtott oktalan szenvedés csökkentése, autonómiájuk, élethez való joguk és a méltósággal meghaláshoz való joguk védelme
– egészségügyi dolgozók • frusztráció és lelki kiégés csökkentése a jelenlegi jogi szabályozás, etikai irányelvek és gyakorlat ellentmondásai miatt
– egészségügyi szolgáltatók • anyagi források szűkössége és a kezelési lehetőségek megsokszorozódása, drágulása miatt a költségek racionalizálása és a korlátozottan rendelkezésre álló eszközök hatékonyabb elosztása
Feloldható-e az emberi élet abszolút büntetőjogi védelme a halál közelében, a haldoklás sajátos állapotában? Mi a fontosabb: az élet védelme, vagy a halál méltósága/a beteg önrendelkezése?
Karen Ann Quinlan (1954-1985.) • A perzisztáló vegetatív állapotban lévő fiatal leány édesapja 1975-ben kérelmezte a bíróságtól, hogy nevezze ki őt a lánya gondnokául, lehetőséget nyújtva ezzel a lány gépi lélegeztetésének felfüggesztésére. • Sok év után megkapta a felhatalmazást, hogy a lánya általa ismert preferenciái alapján megítélje a helyzetet. • Ez a korai ügy precedensként szolgált a későbbi amerikai bírósági gyakorlatban, mely először ismerte el a helyettesített döntés létjogosultságát. • A bíróság ítélete úgy érvelt, hogy a betegek általában az alapján fogadják el, vagy utasítják vissza a kezelést, hogy képesek-e megélésre érdemes életre, vagy csak biológiai létezésre és az önrendelkezési jogot sértené, ha a döntés meghozatalát megakadályoznák.
Nancy Cruzan (1957-1990.) • Autóbaleset következtében permanens vegetatív állapotban lévő, szondatáplálásra szoruló fiatal nő szülei lányuk korábbi szóbeli kijelentésére hivatkozva, mely szerint ilyen állapotban nem kívánna élni, kérték, hogy függesszék fel a szondatáplálást. • Az USA Legfelsőbb Bírósága visszautasította a kérést, mert az életfenntartó kezelést csak akkor lehet megszakítani helyettesített döntés alapján, ha világos és meggyőző bizonyítékok állnak rendelkezésre, hogy a beteg is visszautasítana ilyen kezelést. • Javasolták, hogy a félreértések elkerülése miatt mindenki nyilatkozzon előzetesen, miként kell orvosainak eljárnia, ha cselekvőképtelen állapotba kerül. • Az ítélet alapján alakultak ki az élő végrendelet alkalmazásának törvényi feltételei (meghatalmazott!).
Terri Schiavo (1963-2005.) • Feltehetően bulímiával összefüggő hipokalémia következtében kialakult malignus ritmuszavar miatt a klinikai halál állapotába került, majd az elhúzódó újraélesztés kapcsán agykárosodást szenvedett, permanens vegetatív állapotban folyamatos szondatáplálásra szorult. • Előzetes rendelkezése nem lévén a beteg férje (aki a hosszas kórházi kezelés alatt elvált kómában fekvő feleségétől) volt az a legközelebbi hozzátartozó, aki felesége általa ismert preferenciái alapján a helyettesített döntés meghozatalára jogosult volt és a szonda eltávolítása mellett foglalt állást. • Terri szülei azonban vitatták a volt férj döntését és a kezelés folytatása céljából a bírósághoz, majd jelentős politikai segítséggel a kongresszushoz fordultak.
Nemzetközi elvek • Cselekvőképes beteg bármilyen életmentő vagy életfenntartó kezelést jogszerűen visszautasíthat. • Cselekvőképtelen beteg törvényes képviselőjének elsősorban a beteg közeli hozzátartozója jelölendő ki, ha nincs közöttük lévő érdekellentétre bizonyíték. • Cselekvőképtelen beteg helyett: – elsősorban előzetes rendelkezései alapján (élő végrendelet vagy helyettes döntéshozó kijelölése) – másodsorban közeli hozzátartozója által ismert világos és meggyőző preferenciái szerint (helyettesített döntés) – végül pedig ezek hiányában a beteg legjobb érdeke alapján kell dönteni.
Nemzetközi elvek • Amennyiben az orvos által még hasznosnak ítélt kezelést a beteg, illetőleg hozzátartozója az előbbi felhatalmazás alapján elutasítja, a kezelés általában nem alkalmazható: – helyettesített döntés esetében azonban etikai bizottság bevonása, végső esetben bírósági döntés válhat szükségessé a beteg akaratát igazoló nyilatkozatának pótlása céljából.
• A szokásos-, és rendkívüli eszközök meghatározása helyett a beteg számára megterhelő-, illetve nem megterhelő eszközök szerinti elkülönítés javasolt.
Nemzetközi elvek • Nem kívánatos különbséget tenni egyes orvosi kezelések között a visszautasítást illetően: – életfenntartó kezelésnek minősül a szondán keresztüli táplálás és a folyadékpótlás is.
• Amennyiben az orvos és a beteg hozzátartozója nem értenek egyet a beteg kilátásait illetően, az orvos nem kényszeríthető általa hasztalannak ítélt kezelés folytatására, de lehetővé kell tennie a páciens elszállítását más intézetbe: – ilyenkor kórházi etikai bizottság, ill. területileg illetékes bíróság döntése szükséges.
Életmentő/életfenntartó kezelés visszautasítása Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény
ORVOSOK
BETEGEK
• Az orvosok egészségügyi szolgáltatókká váltak, akikkel a beteg, egészségi állapotának javítása érdekében jogviszonyt hoz létre. • Ebben a jogviszonyban mindkét felet jogok illetik meg és kötelességek terhelik: – de a jogviszony alanyainak helyzete nem egyenrangú – a jog számára értelmezhetetlen a bizalom, az empátia, a remény fenntartása.
• A tájékozott beleegyezés kiemelkedő jelentőségű kérdés, a kártérítési pereket egyre nagyobb számban ennek a jognak a megsértésére hivatkozva indítják: – a tájékozott beleegyezés az orvos és a beteg egyezkedése, mely alternatívákat kutató beszélgetés és nem egyoldalú informálás az orvos részéről • információközlés, döntéshozatali képesség, megértés, önkéntesség, döntéshozatal.
A gyógyító tevékenység büntetőjogi megítélése • Az orvos tevékenysége szükségszerűen megvalósítja a Btk. Különös részében foglalt egyes tényállásokat, „látszólag testi sértést hajt végre”. Az invazív gyógyító eljárások büntetendőségét kizárólag a sértett beleegyezése zárja ki, amelynek „teljes körű” tájékoztatáson kell alapulnia, ennek hiányában az orvos - néhány kivételtől eltekintve - bűncselekményt valósít meg.
Tájékozott beleegyezés • A beteg által adott önkéntes, szabad és informált felhatalmazás az orvos felé a tervezett beavatkozás elvégzéséhez. • Mellérendelt orvos/beteg kapcsolatban a tájékoztatás előfeltétele a beteg informált döntésének és autonómiájának egyik legfontosabb biztosítéka. • A tájékozott beleegyezés egyben az orvos autonómiáját is növeli azáltal, hogy a döntés felelőssége megoszlik. • Az elvárható tájékoztatás mértéke az Eütv. alapján nehezen definiálható: – „A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra … a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről.”
• Az önrendelkezéshez való jog: – A beteg szabadon döntheti el, hogy kíván-e egészségügyi ellátást igénybe venni, illetve mely beavatkozások elvégzésébe egyezik bele, vagy utasít vissza. – Joga van arra, hogy a kivizsgálását és kezelését érintő döntésekben részt vegyen: • bármely egészségügyi beavatkozás elvégzésének feltétele, hogy ahhoz a beteg megtévesztéstől, fenyegetéstől és kényszertől mentes, megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezését (szóban, írásban vagy ráutaló magatartással) adja. • a beavatkozás elvégzéséhez való beleegyezését bármikor visszavonhatja, azonban alapos ok nélküli visszavonás esetén kötelezhető az ennek következtében felmerült és indokolt költségek megtérítésére.
• Az ellátás visszautasításának joga: – A beteg minden olyan ellátást, amelynek elmaradása esetén egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be, csak közokiratban utasíthat vissza. • Cselekvőképtelenség-, vagy korlátozott cselekvőképesség esetén ilyen ellátás nem utasítható vissza.
– A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. • A beteg a beavatkozás visszautasítása esetén is jogosult szenvedéseinek enyhítésére, fájdalmainak csökkentésére irányuló ellátásra.
• Az ellátás visszautasításának joga: – Előzetes rendelkezéssel: • A cselekvőképes személy közokiratban utasíthat vissza (későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére) egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. • A cselekvőképes személy – cselekvőképtelensége esetére – közokiratban megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki a beleegyezés jogát helyette gyakorolhatja. (helyettes döntéshozó)
• Az életfenntartó kezelés visszautasításának joga a törvény hatályba lépése óta a mindennapi gyakorlatban mégsem alkalmazott lehetőség: – „a betegség természetes lefolyása” nem értelmezhető kórházi körülmények között, hiszen ilyenkor a beteg valamilyen állapotát javító orvosi kezelésben részesül – a nyilatkozat abban az esetben érvényes, ha pszichiáter szakorvos - egy hónapnál nem régebbi - szakvéleményben igazolja, hogy a személy döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg: • a nyilatkozatot kétévente meg kell újítani, és azt a beteg bármikor cselekvőképességére, illetve alaki kötöttségre tekintet nélkül visszavonhatja.
• Az ellátás visszautasításának joga: – Kezelés során nyilatkozva: • Visszautasítása csak akkor érvényes, ha egy háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg, illetve, hogy a gyógyíthatatlanság feltételei fennállnak, továbbá a beteg az orvosi bizottság nyilatkozatát követő 3. napon - két tanú előtt ismételten kinyilvánítja a visszautasításra irányuló szándékát.
• Amennyiben a beteg nem járul hozzá az orvosi bizottság vizsgálatához, a kezelés visszautasítására vonatkozó nyilatkozata nem vehető figyelembe.
– Visszautasítás esetén meg kell kísérelni a döntés hátterében lévő okok - személyes beszélgetés alapján történő - feltárását és a döntés megváltoztatását.
• Az ellátás visszautasításának joga: – A döntéshozatali képesség nem minden esetben egyezik meg a polgári jogviszonyokra kidolgozott cselekvőképesség fogalmával • döntéshozatali képesség: az illető képes az információkat megérteni, saját értékrendje és céljai alapján az alternatívák között választani és dönteni, továbbá azt másoknak világosan kifejezni, következményeit belátni így adott esetben kompetens lehet olyan személy is, aki jogi értelemben korlátozottan cselekvőképesnek vagy cselekvőképtelennek minősül.
A kezelőorvos joga • „… hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül - a hatályos jogszabályok keretei között – szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó, általa, illetve az ellátásban közreműködő személyek által ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást” (Eütv. 129. §). • Az ellátás szabad megválasztásának ellenoldala az ellátás megtagadásának joga, mely egyaránt megilleti az orvost és az orvosi végzettséggel nem rendelkező egészségügyi dolgozót is, amennyiben a kezelés szakmailag nem indokolt, jogszabályba vagy szakmai szabályba ütközik (Eütv. 131.§, 132. §).
Hasztalanság • Élettani értelemben akkor hasztalan a kezelés, ha nem állítja helyre azt a paramétert, melynek helyreállítására szolgál: – kvantitatív értelemben az orvosi kezelés fiziológiai hasznosságának nagyon alacsony fokát – kvalitatív értelemben a beteg saját, várható életminőségéről alkotott megítélését fejezi ki.
• A hasztalan kezelést nem kell alkalmazni. – do not attempt resuscitation (DNAR) order: (ne alkalmazz újraélesztést rendelkezés) a kezelés meg nem kezdésének és abbahagyásának speciális esete, a hasztalanság gyakran vitatott eseteit kivéve alkalmazhatóságának kritériuma a beteg tájékozott beleegyezése.
Sorolás • Az egészségügyi ellátás olyan korlátozása, amikor egy beteg az erőforrások szűkössége miatt nem kap meg minden ellátást, mely orvosilag hasznos lehet. A feltételezetten kis hasznú, de nagy költségű beavatkozásokat nem végzik el. • puha sorolás: – a sorolás alkalmi, nem szisztematikus módja, ahol sem a beteg, sem az orvos nincs tudatában a kezelés korlátozásának. A sorolást végző orvos azt gondolja, hogy szakmai szempontok alapján dönt, pedig erkölcsi kritériumokat használ a döntéshez. A társadalom számára nem látható, ezért nincs politikai és pszichológiai vetülete, az egyedi döntések miatt könnyen igazságtalan lehet.
• kemény sorolás: – a ritka eszközök és módszerek nyílt, explicit kritériumok alapján való elosztása, ahol mind az orvos, mind a beteg tisztában van vele, hogy a beteg nem kap meg mindent, amiből haszna lehetne.
Haldoklási folyamat aktív megrövidítése • Olyan életvégi döntések tartoznak ide, melyek során valaki olyan cselekedetet hajt végre, melynek célja a terminális állapotú beteg szenvedéseinek megrövidítése. • Magába foglalja az aktív eutanáziát, az orvos segítségével végrehajtott öngyilkosságot, és még a szedatívumok vagy ópiátok alkalmazása („kettőshatás”) miatt történt indirekt eutanáziát is. • Ha az elkövető szándéka kiterjed a halál bekövetkeztére, úgy szándékos emberölés miatt kell felelősségre vonni.
Eutanázia • Hajtóvadászat az elesettek, betegek és öregek ellen vagy az alapvető emberi jogok része? • Etikailag nincs jelentős különbség az eutanázia, a kezelés meg nem kezdése és visszavonása között. (a kezelés visszavonása biztonságosabb)
• Aktív vs. passzív eutanázia. • A „kettős hatás” elve.
• Életfenntartó/életmentő beavatkozások visszautasítása. • „Hasztalan kezelés”.
Alkotmánybíróság • Az Alkotmánybíróság az 1997. évi CLIV. törvényt (Eütv.) érintő beadványokat együttesen bírálta el 22/2003 (IV.28.) számú határozatában: – „bár az élet elleni cselekmények teljes tilalmát, bármilyen motiváció alapján került is sor elkövetésükre, változatlanul fenn kell tartani, a korábbiaktól eltérően el kell azonban ismerni a betegnek azt a jogosultságát, hogy visszautasíthassa az élete fenntartására, illetőleg meghosszabbítására vonatkozó orvosi beavatkozást még akkor is, ha a visszautasítás minden valószínűség szerint halálát fogja eredményezni” és „egyes olyan országokban, ahol a törvény a gyógyíthatatlan beteg halálának az elősegítését változatlanul tiltja, mégis büntetlenséget biztosítanak az orvosnak, ha a halál a betegség végső szakaszában lévő beteg fájdalmainak csillapítására általa előírt szer elkerülhetetlen mellékhatásaként következett be” (kettős hatás elve).
Hospice „A hospice-filozófia lényege: a halál az élet természetes része, a halál idejét sem siettetni, sem elhúzni nem szabad. Ellenben szükséges visszaadni a halál méltóságát, és biztosítani az élet utolsó szakaszában a teljes életet - testi, lelki-szellemi aktivitást. Ebből a nézőpontból nincs aktív és passzív eutanázia, csak gondoskodás, szeretet és tudás. Sok mindent kell tudni a haldoklóról, a haldoklásról. De ezt, korunknak megfelelően tanulni kell.” Polcz Alaine: Ideje a meghalásnak.
Vallási szempontok • „Az emberi élet Isten védelme alatt áll, Ő lehelte az emberbe, az Ő ajándéka, így véget vetni, visszavonni is csak Neki van joga. Senki semmilyen körülmények között nem ragadhatja magához az ártatlan emberi élet közvetlen kioltásának jogát. Az emberi élet egyedül Istené, ezért aki ember életére tör bizonyos értelemben magára Istenre támad.” • A II. János Pál pápa által törvényerővel kiadott Katolikus Egyház Katekizmusa (KEK) szerint a beteg-, vagy fogyatékos személyeket támogatni kell, hogy a lehetőséghez képest normális életet élhessenek, életük megrövidítése bármely indokkal erkölcsileg elfogadhatatlan.
Vallási szempontok • Ugyanakkor az orvosi beavatkozás visszautasítása nem minden esetben osztozik az erkölcsi elfogadhatatlanságban: – „Indokolt lehet azonban a költséges, veszélyes, rendkívüli vagy a várt eredményhez képest aránytalan orvosi beavatkozás abbahagyása. Ilyen esetekben a túlbuzgó gyógyítás (intenzív terápiás kezelés) visszautasításáról van szó, mely különösen kimerítő és fájdalmas a beteg számára és valójában mesterségesen meghosszabbított haldoklásra ítéli őt. Ez ellentétes a haldokló személy méltóságával és azzal az erkölcsi kötelezettséggel, hogy elfogadjuk a halált és hagyjuk végül a maga útján lezajlani. A halál az emberi élet elkerülhetetlen ténye, nem lehet értelmetlenül késleltetni, menekülve előle mindenáron.” – A döntést a betegnek kell meghoznia, ha alkalmas és képes rá, egyébként a jogilag illetékeseknek, mindenkor tiszteletben tartva a beteg ésszerű akaratát és törvényes érdekeit”.
Vallási szempontok • „Nem az orvosokra és munkatársaikra tartozó kérdés, hogy döntsenek egy egyén életéről vagy haláláról. Egyszerűen arról van szó, hogy orvosként fel kell tenniük a kérdést és dönteniük kell szakértelmük és lelkiismeretük szerint a rájuk bízott beteg életének és haldoklásának tiszteletteljes gondozása tekintetében. Ez a felelősség nem jelenti mindig és minden esetben minden eszköz igénybevételét. Le is mondhatnak bizonyos módszerekről, hogy utat nyissanak az élethez hozzátartozó halál békés és keresztény elfogadásának. Ez tiszteletet is jelent az ilyen módszerek alkalmazását elutasító beteg kívánságával szemben.” (Enchiridion Vatikanum 7 (1981. július 27.)
• „A beteg személynek általában kijáró gondoskodás akkor sem szüntethető meg, ha a halál bekövetkezése várható. Erkölcsileg megfelelhet az emberi méltóságnak a kábítás alkalmazása a haldokló szenvedésének csökkentésére, még azzal a kockázattal is, hogy napjait megrövidítik, ha a halált sem célként, sem eszközként nem akarják, csak előre látják, és mint elkerülhetetlen eseményt elviselik. A fájdalomcsillapító kezelés az önzetlen szeretet kiváltságos formája. Ilyen meggondolással támogatni kell”. (II. János Pál pápa által kiadott Katolikus Egyházi Katekizmus)
Esetmegbeszélések
Mikor indokolt a beteg felvétele az Intenzív Osztályra?
R. I. 69 éves férfi • anamnesis: Na 119 mmol/l LDH 1089 U/l – NIDDM, ulcus cruris 14 éve K 6,7 mmol/l CK 410 U/l – 1 éve NHL (B-sejtes), fél éve, Cl 82 mmol/l Alb 26 g/l utolsó chemotherápiát követően Glc 1,0 mmol/l FVS 19,2 G/l remissio BUN 20 mmol/l PCT 1,8 μg/l • jelen panaszok: – láz, gyengeség, alsó végtagi-, eGFR 49 CRP 268 mg/l deréktáji fájdalom, cachexia • status: • hasi UH-vizsgálat: – j.o. submandibularis, ökölnyi – bal iliacalis régióban több 3 - 4 nycs. conglomerátum cm-es nycs. – bal lábszáron körkörösen – CT-vizsgálat javasolt kiterjedt, karfiolszerű, necrotikus, gennyes fekély – hypotensio, fokozódó tudatzavar
November 1. - „négynapos ünnep” ezalatt semmi nem történik a beteggel….
R. I. 69 éves férfi • felvétel 5. napján sebészeti konzílium: – amputatio javasolt, de jelen állapotban (hozzáférhetetlen tudat) alkalmatlan műtétre • felvétel 6. napján ITO-konzílium (16.30): – soporosus, fájdalomra szemet nyit, nem kooperál – hypotonia, tachycardia, oligo-anuria, láz – diffúz kisvérköri pangás, hyperventillatio – diffúz hasi érzékenység, b.o. defanse – bal alsó végtag oedemás, hyperaemiás, necrotikus
Na
128 mmol/l
FVS
12 G/l
K
4,7 mmol/l
HGB
95 g/l
Cl
97 mmol/l
pO2
78 Hgmm
Glc
3,2 mmol/l
pCO2
22 Hgmm
BUN
18 mmol/l
HCO3
13 mmol/l
pH
7,28
eGFR 56
R. I. 69 éves férfi • felvétel 5. napján sebészeti konzílium: – amputatio javasolt, de jelen állapotban (hozzáférhetetlen tudat) alkalmatlan műtétre • felvétel 6. napján ITO-konzílium (16.30): – soporosus, fájdalomra szemet nyit, nem kooperál – hypotonia, tachycardia, oligo-anuria, láz – diffúz kisvérköri pangás, hyperventillatio – diffúz hasi érzékenység, b.o. defanse – bal alsó végtag oedemás, hyperaemiás, necrotikus
Na
128 mmol/l
FVS
12 G/l
K
4,7 mmol/l
HGB
95 g/l
Cl
97 mmol/l
pO2
78 Hgmm
Glc
3,2 mmol/l
pCO2
22 Hgmm
BUN
18 mmol/l
HCO3
13 mmol/l
pH
7,28
eGFR 56
R. I. 69 éves férfi • felvétel 5. napján sebészeti konzílium: Na 128 mmol/l FVS 12 G/l – amputatio javasolt, de jelen K 4,7 mmol/l HGB 95 g/l állapotban (hozzáférhetetlen tudat) Cl 97 mmol/l pO2 78 Hgmm alkalmatlan műtétre Glc 3,2 mmol/l pCO2 22 Hgmm • felvétel 6. napján ITO-konzílium (16.30): BUN 18 mmol/l HCO3 13 mmol/l – soporosus, fájdalomra szemet nyit, eGFR 56 pH 7,28 nem kooperál – hypotonia, tachycardia, oligo-anuria, • prognózist meghatározza: láz – haematológiai stádium? – diffúz kisvérköri pangás, – septicus forrás hyperventillatio • izolálás? – diffúz hasi érzékenység, b.o. defanse • eradikálás? – bal alsó végtag oedemás, – időben elkezdett adaequat hyperaemiás, necrotikus therápia – általános állapot
R. I. 69 éves férfi • felvétel 5. napján sebészeti konzílium: – amputatio javasolt, de jelen állapotban (hozzáférhetetlen tudat) alkalmatlan műtétre • felvétel 6. napján ITO-konzílium (16.30): – soporosus, fájdalomra szemet nyit, nem kooperál – hypotonia, tachycardia, oligo-anuria, láz – diffúz kisvérköri pangás, hyperventillatio – diffúz hasi érzékenység, b.o. defanse – bal alsó végtag oedemás, hyperaemiás, necrotikus
Na
128 mmol/l
FVS
12 G/l
K
4,7 mmol/l
HGB
95 g/l
Cl
97 mmol/l
pO2
78 Hgmm
Glc
3,2 mmol/l
pCO2
22 Hgmm
BUN
18 mmol/l
HCO3
13 mmol/l
pH
7,28
eGFR 56
többszervi elégtelenséggel társult septicus shock exitus: 19.00 h
R. I. 69 éves férfi Az alapbetegség és kórlefolyás alapján még rövid távú életminőség-, és életkilátás javulás sem volt várható (még akkor sem, ha megfelelő időben kezdjük a kezelést), ezért a kritikus (moribund) állapot ellenére az intenzív osztályos felvétel indokolatlan és értelmetlen volt…
B. S. 69 éves nő • anamnesis: – hypertonia – jelentős hüvelyi vérzés hónapok óta
• jelen panaszok: – tűrhetetlen deréktáji fájdalom miatt csak a lakásban mozog, korlátozottan önellátó – hányás, hasmenés
• status: – anaemiás küllem – SBO-n hypotensio, anuria, metabolikus acidosis – rövid reanimatio PEA miatt
Ca
1,6 mmol/l
K
2,1 mmol/l
Glc
38 mmol/l
CRP
162 mg/l
BUN
28 mmol/l
Creat
207 µmol/l
eGFR
20,6
FVS
3,6 G/l
HGB
48 g/l
THR
40 G/l
INR
4,6
PA
17%
pH
7,25
B. S. 69 éves nő • hasi CT-vizsgálat: – – – – –
mellkasi-, és hasi folyadékgyülem kétoldali aspiratios pneumonia hilaris térfoglaló folyamat gyanúja endometrialis folyamat gyanúja mamma tumor gyanúja
• ITO-felvétel – septicus, haemorrhagiás shock, MOF – panendoscopia: • vérzéses gastritis – koponya CT: • septicus embolisatio, mplx. spontán corticalis vérzés
PCT
88 μg/l
BUN
18 mmol/l
Creat 217 µmol/l eGFR 19,5 FVS
2,2 G/l
HGB
48 g/l
THR
8 G/l
B. S. 69 éves nő • a septicus góc forrása nem igazolódott… • tumorkutatás eredménytelen volt… • vérzésforrás ismeretlen… – – – – – – – –
gastroscopia dialízis nőgyógyászati konzílium haematológiai konzílium infectológiai konzílium sebészeti konzílium radiológiai vizsgálatok (CT, UH, rtg.) laboratóriumi vizsgálatok
K
3,8 mmol/l
Glc
5,8 mmol/l
PCT
7 μg/l
BUN
18 mmol/l
Creat
49 µmol/l
eGFR
> 60
FVS
12 G/l
HGB
77 g/l
THR
59 G/l
INR
1,3
PA
68 %
pH
7,42
B. S. 69 éves nő Az anamnesis és kórlefolyás alapján hosszú távú életminőség-, és életkilátás javulás nem volt várható, így az intenzív osztályos felvétel bár indokolt volt, de értelmetlen…
Mikor indokolt a beteg felvétele az Intenzív Osztályra?
Fenyegető-, vagy kialakult szervi elégtelenséggel járó, kritikus, instabil állapotú betegek stabilizálása, definitív károsodásaik kivédése, legjobb rehabilitációs esélyeik elérése és szervkárosodásuk minimalizálása céljából.
hirtelen tudatvesztéssel, súlyos tudatzavarral járó állapotok bármely eredetű shock állapot acut hypertensiv állapot malignus hypertonia, cardiovascularis-, cerebrovascularis-, renalis-, szövődménnyel társulva
eclampsia acut légzési elégtelenség ARDS, PE, asthma, pneumonia, tartós légútbiztosítási-, gépi légzéstámogatási igénnyel
acut GI vérzés haemodynamikai következménnyel
súlyos acut pancreatitis súlyos májelégtelenség acut veseelégtelenség tüdővizenyővel, elektrolit-, pH zavarral
acut stroke intenzív therápiát igénylő esetei status epilepticus acut neuromuscularis betegségek intenzív therápiát igénylő esetei anyagcsere-, endocrin betegségek intenzív therápiát igénylő esetei anaphylaxia súlyos infectio, sepsis
Perioperatív előkészítés, őrzés.
Postreanimatios periódus.
Szervátültetésre potenciálisan alkalmas donor személyek felvétele, ellátása, gondozása.
A felvételnél figyelembe kell venni a beteg túlélési esélyét, mivel az intenzív osztályos ellátásnak nem feladata és nem célja a kilátástalan állapot, a haldoklás meghosszabbítása.
Kilátástalan állapot: Betegség vagy sérülés következtében olyan irreverzibilisnek tekinthető szervi elégtelenség, mely a tudomány pillanatnyi állása és a rendelkezésre álló eszközök segítségével a túlélési esélyt lehetetlenné teszi, illetve progresszíven ilyen állapotba sodorja. Figyelembe kell venni a beteg szállíthatóságát más centrumokba. Ebbe a kategóriába sorolandó az olyan fokú, jellegű szervi funkciózavar, elégtelenség is, melynek kialakulásakor a beteg életkilátása, életminőségének javulása hosszú távon az intenzív terápiától sem várható.
Prioritási csoportok • 1. csoport – kritikus állapotú, instabil betegek, akiknek intenzív ellátásra van szüksége • pl. lélegeztetés, hemodinamikai támogatás, folyadékterápia, vesepótló kezelés, vagy ezek kombinációja
Prioritási csoportok • 2. csoport – emelt szintű intenzív monitorozás igénye • ezek a betegek szükség esetén azonnal intenzív beavatkozásra szorulhatnak, előnyük származik az intenzív osztályos elhelyezésből
Prioritási csoportok • 3. csoport – kritikus állapotú, instabil betegek, akiknek a korábbi állapota (idült alapbetegség, annak heveny fellángolása, más szervi működészavarral kombinálódása) a legjobb intenzív kezelés ellenére is súlyos fokban csökkenti a javulás és/vagy a teljes felépülés valószínűségét
Kizáró tényezők • igazolt agyhalál (ha nincs szükség donorellátásra) • a beteg/kezelőorvos csak a jobb ellátás miatt ragaszkodik az ITO-hoz • permanens vegetatív állapot • végállapotú tumoros beteg • „DNAR-beteg”
Mikor indokolt a beteg áthelyezése az Intenzív Osztályról?
Prioritási csoportok • 1. csoport – már nincs szükség intenzív ellátásra – az intenzív kezelés ellenére a rövid távú prognosis rossz és a javulásra/felépülésre kevés az esély – nem várható előny a további intenzív kezeléstől
Prioritási csoportok • 2. csoport – csökkent a valószínűsége annak, hogy a beteg állapota rosszabbra fordul és intenzív ellátást fog igényelni
A súlyosságot-, és a kimenetelt becslő pontrendszerek más az elképzelt „jó kimenetel” az orvos, a beteg és a hozzátartozó számára a hitelességhez megfelelő tájékoztatás kell
klinikai score-ok betegség specifikus/általános az orvosi beavatkozások hatásának előrejelzésére valamilyen végpontra vonatkozóan túlélés/halálozás/outcome/aktivitás/egyéb paraméter
A súlyosságot-, és a kimenetelt becslő pontrendszerek E rendszerek a betegség súlyosságát a várható kórházi mortalitás valószínűségével definiálják, az eredmények összehasonlíthatók. Az intenzív kezelés mérésére a mortalitás, vagy csupán a túlélés elégtelen paraméter. Helyesebb a beteg távolabbi életminőségére (Quality Of Life, QOL) kifejtett hatás vizsgálata. Az intenzív osztályos és/vagy kórházi kezelés hosszúsága (Length Of Stay, LOS) is gyakran használatos a betegség súlyosságának leírására kiegészítő paraméterként.
Várható halálozás: Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation
Simplified Acute Physiology Score
APACHE II. Scoring System
SAPS II.
4 pont: 0% 10 pont 20% 20 pont 50% > 21 pont > 80%
Életvégi döntések: Életfenntartó kezelés meg nem kezdése: olyan életvégi döntés, melynek során valamely életfenntartó kezelést nem kezdenek el, vagy a kezelést nem bővítik tovább, az addig alkalmazott terápia folytatása mellett.
Életfenntartó kezelés visszavonása: olyan életvégi döntés, melynek során az addig alkalmazott életfenntartó kezelést aktívan megszüntetik, és a „komfort ellátást” folytatják tovább.
• Elsőként a beteg prognózisát, illetve ennek bizonyosságát kell megbecsülni, majd ezt követi a család döntéshozatali preferenciáinak megismerése. • Az adott intenzív osztály azon szakmai irányvonalának (protokoll) világosnak, objektívnek és mindenki által megismerhetőnek kell lenni, amelyek a betegfelvételt, áthelyezést és a kezeléskorlátozást érintik.
• Pontosan meg kell határozni, hogy milyen feltételek esetén kezdenek palliatív vagy életvégi kezelést, a klinikusokat rendszeresen tovább kell képezni etikából, kommunikációs ismeretekből és az életvégi döntések kérdésében.
• Fontos a családdal való kommunikáció javítása nyitott intenzív osztály bevezetésével és rendszeres, a családdal történő interdiszciplináris megbeszéléssel: • nyugodt, csöndes környezet, a család kívánságainak és panaszainak meghallgatása, megfelelő idő biztosítása, a beteg életére és gyógykezelésére vonatkozó preferenciák kiderítése, vallási hovatartozás tisztázása • az információk, tisztázatlan kérdések összefoglalása, a család biztosítása a döntéseik tiszteletben tartásáról.
„az élethez való jog csak az élve születés és a haldoklás megkezdése között teljes” Az Alkotmánybíróság 22/2003 (IV.28.) számú határozata
