201….
Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An ………………………………………
Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : Camat Di-
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. No. Telepon / HP ( Harus diisi ): ……………………………………………………. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB), yang mana bangunan yang direncanakan tersebut adalah sebagai berikut : -Jenis
: Permanen/Semi Permanen/NonPermanen.
-Bentuk
: Bertingkat/Tidak bertingkat.
- Luas Lantai Bangunan : Lantai I
……..M x ….…………M = ………M2 Lantai II ……..M x …………….M = ………M2 Lantai III ……..M x …………….M = ………M2 Lantai IV ……..M x …………….M = ………M2
- Kontuksi Bangunan a. Lantai b. Kerangka c. Dinding d. Atap e. Fondasi
: …………………………………………………………. : ………………………………………………………… : …………………………………………………………. : ………………………………………………………… : …………………………………………………………
-Status
: Baru/Tambahan/Rehabilitas.
-Untuk
: …………………………………………………………. ………………………………………………………… …………………………………………………………. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… : - Utara dengan : …………………………………….. - Selatan dengan : ……………………………….......... - Barat dengan : ……………………………….......... - Timur dengan : ……………………………………..
- Lokasi Bangunan - Batas-batas Tanah
- Bukti Surat Kepemilikan Tanah/Penguasaan Tanah
: Sertifikat Hak Milik No ……………………………….. Tanggal ………………………………………………...
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb : 1. 2. 3. 4.
Materai Tempel Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar. Fhoto Lansung di BPMD – PPT Kab. Inhu Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. Tanda Bukti Pembayaran Uang Rooi.
5. Gambar Rencana Bangunan (blue Print) sebanyak 1 lembar yang asli dan 2 lembar photo copy. 6. Surat berita Acara Pemeriksaan Bangunan. 7. Surat Rekomendasi dari Camat. 8. Surat Pernyataan Sempadan. 9. Photocopy lunas pembayaran PBB sebanyak 3 lembar. 10. Surat Pernyataan tidak Mengalihfungsikan bangunan yang ditanda tangani diatas Materai Rp. 6.000,11. Photo copy Surat Kepemilikan Tanah (Sertifikat Hak Milik). Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya. Hormat saya yang bermohon, Materai Rp.6000
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHFUNGSIKAN BANGUNAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Alamat
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengalihfungsikan bangunan …………………………………bertingkat ………..sebanyak…………. Pintu yang terletak di………………………………………………………………. Kecamatan …………………….., Kabupaten Indragiri Hulu menjadi Sarang Burung Walet atau mempergunakan sebagian atau seluruhnya sebagai tempat keperluanlainnya diluar yang telah disetujui/ditetapkan bilamana bangunan tersebut telah selesai nantinya. Bahwa saya berjanji dengan sebenar-benarnya bangunan yang kami buat hanya untuk bangunan …………………………………………………………….. seperti yang diusulkan dalam surat kepengurusan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Bahanbahan bangunanseperti Kerikil, Pasir, dan lain-lain tidak ditumpuk di marka jalan sehingga mengakibatkan terganggunya kelancaran lalu lintas di sekitar bangunan tersebut. Dengan batas-batas sebagai berikut : - Utara dengan : ...………….. - Selatan dengan : ...………….. - Barat dengan : ……………. - Timur dengan : ……………. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti bahwa kenyataan bangunan tersebut diahlifungsikan, maka saya bersedia membongkarnya serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ………………………,………………201… SAKSI SEMPADAN :
Yang Menyatakan,
1. ………………………….. 2. …………………………..
Materai Rp.6000
3. …………………………..
……………………………
4. ………………………….. Mengetahui : KETUA RT.
LURAH………………………………...
……………………………….
………………………………………… CAMAT…………………………… ……………………………………..
SURAT PERNYATAAN SEMPADAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan adalah benar bahwa Tanah dan Bangunan kami adalah yang bersempadan/berdekatan dengan tanah saudara ……………………………yang terletak di Jalan ………................. Kelurahan ………………………………………., Kecamatan …………………..., Kabupaten Indragiri Hulu. Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak berkeberatan jika saudara …………………….akan mendirikan bangunan Baru …………………… ………………………….., Bertingkat ………………diatas tanah tersebut, berdasarkan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sepanjang sesuai dengan prosedur dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.
………………….,……………………….201…. Yang Menyatakan : 1. …………………………….
1. ……………………………………
2. …………………………….
2. ……………………………………
3. ……………………………..
3. ……………………………………
4. …………………………….
4. ……………………………………
MENGETAHUI : Lurah …………………….
…………………………………….
Ketua RT/RW.
……………………………………
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Adalah benar pemilik Bangunan ________________ Yang Terletak di Dengan ini menyatakan : 1. Apabila terjadi perubahan Fisik kota seperti pelebaran jalan, pembuatan trotoar dan untuk kepentingan umum lainnya saya bersedia membongkar / memotong bangunan milik saya tampa menerima ganti rugi kepada pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. 2. Bersedia memperbaiki / mengembalikan fungsi fasilitas umum yang rusak akibat pelaksanaan Kontruksi bangunan tersebut tampa meminta rugi kepada pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
201….. Yang Menyatakan
Materai Rp.6000
