UNIVERSITAS AIRLANGGA KampusCMulyorejoSurabaya60ll5Telp.(031)5914042,5914043.5912546,5912564
Fax(031)5981841
Website : http:i/rwvw.unair.ac.id ; e-mail :
[email protected]
SALINAN PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA NOMOR 28tH3nRJ20ll
TENTANG TARIF' PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA REKTOR LiNIVERSITAS AIRLANGGA,
Menimbang
bahwa dalam rangka meningkatkan dan memantapkan fungsi Rumah Sakit Universitas Airlangga sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
:
masyarakat, maka perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai dan didukung dengan sistem pentarifan yang rasional dan proporsional;
b. bahwa sistem pentarifan diperlukan sebagai pedoman pendapatan Rumah Sakit Universitas Airlangga untuk pemulihan biaya, pemeliharaan, operasionalisasi manajerial, investasi dan subsidi silans:
c. bahwa dalam melaksanakan sistem pentarifan perlu diatur secara jelas, lengkap dan akuntabel sehingga dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam melayani pasien di Rumah Sakit Universitas Airlangga;
huruf perlu Rektor tentang Peraturan huruf c, membentuk a, huruf b dan Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Universitas Airlangga.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
Mengingat
:
l. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
20 Tahun 2003
tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
\
\,
a
J.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954 tentang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748);
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 2006 tentang Penetapan
Universitas Airlangga sebagai Badan Hukum
Milik
Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 66);
6. Peraturan Mejelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor 12lP IMW A-UA/2008 tentang Anggaran Rumah Tangga Universitas Airlangga;
7. Keputusan Mejelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor 34/H3.MWA/W2010 tentang Pengangkatan Rektor Universitas Airlangga Periode 20 l0 -20 | 5 ;
8. Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor 26lH3lPN2011 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Universitas Airlangga;
9.
Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 63/H3/KR/2011 tentang Pengangkatan Pengelola Rumah Sakit Pendidikan Universitas Airlangga;
10.
Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 1938/H3/KV20I 1 tentang Penetapan Nama Departemen, Pengangkatan Ketua Departemen dan Personalia Departemen serta Personalia Non Departemen pada Rumah Sakit Universitas Airlangga.
MEMUTUSKAN: Menetapkan
PERATURAN REKTOR TENTANG TARIF PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH
SAKIT LTNIVERSITAS
AIRLANGGA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal
I
Dalam peraturan Rektor ini yang dimaksud dengan: l. Universitas adalah Universitas Airlangga berbadan Hukum Milik Negara. 2. Rektor adalah Rektor Universitas Airlangga sebagai pimpinan Universitas.
3.
Rumah Sakit Universitas Airlangga adalah institusi pelayanan kesehatan yang merupakan salah satu satuan keda Universtias Airlangga yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dan pengembangan pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian secara terpadu, bagi tenaga kesehatan, yang selanjutnya disebut dengan Rumah Sakit.
4. Direktur Utama adalah Direktur Utama Rumah Sakit Universitas
Airlangga yang
merupakan pimpinan dari Rumah Sakit.
5. 6. 7. 8. 9. 10. I
1.
12.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan asuhan medik paripuma, yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau asuhan medik
lainnya. Asuhan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, perawat dan bidan berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya kepada pasien untuk mencegah atau menanggulangi risiko terjadinya kematian atau kecacatan. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien berupa observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari24 (dua puluh empat) jam. Pelayanan Rawat Siang Hari adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam.
13.
Pelayanan Medik adalah pelayanan pada pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik.
t4. 15.
16.
17. 18.
19.
20.
21. 22.
zJ. 24.
25.
26. 27.
Tindakan Medik Operatif adalah tindakan invasif atau tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. Tindakan Medik Non-Operatif adalah tindakan pada pasien tanpa pembedahan untuk penegakan diagnosis dan terapi. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik berupa pembiusan umum, pembiusan regional atau pembiusan lokal. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan pada pasien untuk membantu/ menunjang penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Non-Medik adalah pelayanan yang diberikan pada pasien di rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik, antara lain: administrasi, loundry, dan lain-lain. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotiV prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripuma meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. Rawat Gabung adalah suatu bentuk pelayanan rawat inap bersama/ bergabung di suatu tempat yang sama antara ibu yang baru melahirkan dan bayinya. Pemulasaran/ Perawatan Jenasah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenasah dan konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan besaran tarif Rumah Sakit yang didasarkan atas prinsip akuntansi dan nirlaba dan ditetapkan oleh Rektor Universitas Airlangga atas usul Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Airlangga. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan di Rumah Sakit yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. Tarif pelayanan kesehatan terdiri dari biaya pemanfaatan jasa sarana dan jasa pelayanan.
28.
29. 30. 31.
Jasa Pelayanan atau jasa medik atau honorarium adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit atas jasa yang diberikan kepada
pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit dari pasien atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan milik Rumah Sakit. Unit cost adalah besaran satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang dihitung berdasar standar akuntasi biaya Rumah Sakit. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan
secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.
&
32.
Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap di Rumah Sakit dengan atau tanpa makan.
33. 34. 35.
Tempat tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. Biaya makan adalah pengganti biaya makan yang disediakan oleh Rumah Sakit. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang/ pasien yang menggunakan/ mendapat pelayanan di Rumah Sakit.
36.
Jasa administrasi adalah imbalan yans diterima oleh Rumah Sakit atas iasa penyelenggaraan adm i nistrasi.
37.
Pihak Ketiga adalah instansi atau lembaga yang melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit Universitas Airlangga dalam Pelayanan Kesehatan.
BAB II LANDASAN TARIF Pasal2
(l) (2) (3) (4)
Rumah Sakit berhak memungut biaya sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan sesuai tarif yang berlaku dan seluruh penerimaan tersebut merupakan pendapatan fungsional Rumah Sakit. Tarif Rumah Sakit harus mempertimbangkan kontinuitas pelayanan, daya beli masyarakat, azas keadilan dan kepatuhan, serta kompetisi yang sehat. Tarif Rumah Sakit untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak Penjamin, diatur melalui ikatan perjanjian tertulis yang ditetapkan atas dasar tidak saling merugikan. Rumah Sakit dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya pelayanan bagi pasien tidak mampu, atau pasien dengan pertimbangan tertentu tanpa mengurangi kualitas pelayanan.
(5)
Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat tercantum dalam lampiran Peraturan Rektor ini.
(1) adalah
sebagaimana yang
Pasal3
(l)
Tarif Rumah Sakit
sedapat mungkin dihitung berdasar
unit cost dari tiap jenis
pelayanan.
(2)
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Rumah Sakit dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan, meliputi pemulihan biaya, biaya prasarana, pemeliharaan, operasionalisasi, manajerial, investasi dan subsidi silans.
BAB III PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN TARIF' Pasal4
(1)
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang dapat dikenakan tarif pelayanan kesehatan berdasarkan klasifikasi tempat pelayanan adalah sebagai berikut:
a. Rawat Jalan; b. Rawat Darurat; c. Rawat Inap; d. Rawat Siang Hari (Day Care); e. Rawat Sehari (One Day Care); f. Rawat Rumah (Home Care); dan g. Pelayanan lainnya. (2)
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang dapat dikenakan tarif pelayanan kesehatan berdasarkan jenis pelayanan sesuai ayat
(l)
adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan Medik; b. Tindakan Medik Operatif; c. Tindakan Medik Non-Operatif; d. Pelayanan Penunjang Medik; e. Pelayanan Penunjang Non-Medik; f. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut; g. Tindakan Medik Anestesi; h. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan; i. Pelayanan RehabilitasiMedik dan Rehabilitasi j. Pelayanan Konsultasi Khusus; k. Pelayanan Medikolegal; l. Pemulasaran atau Perawatan Jenasah: dan m.
Mental;
Pelayanan lainnya.
BAB IV JENIS JASA PELAYANAN (HONORARIUM) Pasal 5
(1)
Jenis jasa pelayanan atau honorarium berdasarkan status pasien yang dirawat dibagi
menjadi:
a. b.
(2)
Jasa pelayanan (honorarium) pasien umum; dan Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi.
Jasa pelayanan (honorarium) pasien umum ialah biaya yang dibebankan kepada pasien yang dirawat oleh dokter yang ditentukan oleh Rumah Sakit dan menjadi pasien
Rumah Sakit.
(3)
Jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien umum ditentukan oleh Rumah Sakit sesuai
densan Peraturan Rektor ini.
Pasal 6
(l) (2) (3)
Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi ialah biaya yang dibebankan kepada pasien
yang dirawat oleh dokter yang dipilih pasien atau pasien yang dikirim ke Rumah Sakit oleh dokter pribadidan menjadi pasien pribadi dokter. Tarifjasa sarana pasien pribadi sama dengan tarifjasa sarana pasien umum. Besaran biaya jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien pribadi ditentukan berdasarkan kesepakatan antara pasien dengan dokter pribadi.
BAB V KOMPONEN TARIF RUMAH SAKIT Pasal 7
(l)
Komponen Tarif Rumah Sakit terdiri atas: a. Jasa sarana, yaitu:
l)
sewa ruangan rawat inap, sewa kamar tindakan (kamar operasi), dan sejenisnya;
2) 3) 4)
b.
sewa alat tertentu atau sewa alat khusus; pengganti bahan habis pakai; dan administrasi. Jasa pelayanan atau jasa medik atau honorarium, yaitu: jasa medik pasien umum; 2) jasa medik pasien pribadi; dan 3) jasa perawatan paramedik.
l)
(2) Biaya
yang masih dibebankan pada pasien di luar ayat (1) adalah obat-obatan, yang ditulis dengan resep dokter dan kebutuhan lain pasien yang bersifat inisdentil.
BAB VI TARIF RAWAT JALAN Pasal 8
(l) (2)
Setiap pemberian Pelayanan Rawat Jalan untuk pelayanan umum dikenakan tarif pelayanan kesehatan berbentuk Karcis Harian. Besaran tarif Rawat Jalan (Karcis Harian) ditetapkan berdasarkan unit cost administrasi.
I
(3)
Jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien umum ditentukan oleh Rumah Sakit sesuai
densan Peraturan Rektor ini.
Pasal 6
(l) (2) (3)
Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi ialah biaya yang dibebankan kepada pasien
yang dirawat oleh dokter yang dipilih pasien atau pasien yang dikirim ke Rumah Sakit oleh dokter pribadidan menjadi pasien pribadi dokter. Tarifjasa sarana pasien pribadi sama dengan tarifjasa sarana pasien umum. Besaran biaya jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien pribadi ditentukan berdasarkan kesepakatan antara pasien dengan dokter pribadi.
BAB V KOMPONEN TARIF RUMAH SAKIT Pasal
(1)
T
Komponen Tarif Rumah Sakit terdiri atas: a. Jasa sarana, yaitu:
l)
sewa ruangan rawat inap, sewa kamar tindakan (kamar operasi), dan sejenisnya;
2) 3) 4) b.
sewa alat tertentu atau sewa alat khusus; pengganti bahan habis pakai; dan
administrasi.
Jasa pelayanan atau jasa medik atau honorarium, yaitu:
l) jasa medik pasien umum; 2) jasa medik pasien pribadi;
dan
3)
(2)
jasa perawatan paramedik. Biaya yang masih dibebankan pada pasien di luar ayat (l) adalah obat-obatan, yang ditulis dengan resep dokter dan kebutuhan lain pasien yang bersifat inisdentil.
BAB VI TARIF RAWAT JALAN Pasal 8
(l) (2)
Setiap pemberian Pelayanan Rawat Jalan untuk pelayanan umum dikenakan tarif pelayanan kesehatan berbentuk Karcis Harian. Besaran tarif Rawat Jalan (Karcis Harian) ditetapkan berdasarkan unit cost administrasi. I lt
BAB VII TARIF RAWAT DARURAT Pasal 9
(1) (2)
tarif
pasien Rawat Darurat berdasarkan pembebananan biaya-biaya yang setara dengan tarif sejenis Klas II (dua) di Rumah Sakit. Setiap pasien yang menerima pelayanan Rawat Darurat dikenai baiaya Karcis Besaran
Harian.
BAB VIII TARIF RAWAT INAP Pasal 10
(1)
Tarif Rarvat Inap ditetapkan berdasarkan klasifikasi kelas Rawat Inap yaitu: a. Kelas III; b. Kelas II;
c.
(2) (3)
d. e.
Kelas I; Kelas VIP; dan Kelas VVIP.
Jumlah tempat tidur kelas
III disesuaikan dengan kebutuhan, dan sekurang-kurangnya
25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia. Direktur diberi kewenangan untuk menyesuaikan jumlah kelas Rawat Inap sesuai dengan kebutuhan.
(4)
Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sepertiyang dimaksud pada ayat (1)
(5)
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Tarif perawatan seperti yang dimaksud pada ayat (l) adalah biaya akomodasi dan alat dasar tidak termasuk biava obat-obatan dan tindakan medik.
Pasal 11
(1)
Seorang pasien dapat berpindah kamar Rawat Inap baik dari kelas lebih rendah ke kelas lebih tinggi maupun dari kelas tinggi ke kelas lebih rendah.
(2)
Semua biaya
(3)
tarif di kamar Rawat Inap tersebut. Jasa pelayanan (honorarium) disesuaikan dengan jasa pelayanan kelas yang ditempati pasien terakhir pada saat keluar Rumah Sakit.
di kamar Rawat Inap sebelumnya tetap diperhitungkan sesuai dengan
I I
t/.
BAB IX TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE), RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) DAN RAWAT RUMAH (HOME CARN Pasal 12
(1)
Besaran
tarif pasien Rawat Siang Hari (Day Care), Rawat Sehari (One Day Care)
dan pasien Rawat Rumah (Home Care) ditetapkan berdasarkan pembebanan biayabiaya langsung dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat dan tarif Rumah Sakit lain.
(2) (3)
Besaran
tarif pasien Rawat Siang Hari (Day Care), Rawat Sehari (One Day Care)
dan pasien Rawat Rumah (Home Care) ditetapkan serendah-rendahnya sama dengan tarif Perawatan Kelas Il. Tarif perawatan sepertiyang dimaksud pada ayat (l) adalah biaya akomodasi dan alat dasar tidak termasuk biaya obat-obatan dan tindakan medik.
BAB X PELAYANAN MEDIK TARIF
Pasal 13
(l)
(2)
(3) (4) (5)
Jenis Pelayan Medik meliputi:
a. b. c.
Tindakan Medik Operatif;
Tindakan Medik Non-Operatif; dan Tindakan Medik Anestesi. Jenis Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif meliputi: a. Tindakan Medik Operatif Kecil/ Sederhana; b. Tindakan Medik Operatif Sedang; c. Tindakan Medik Operatif Besar; dan d. Tindakan Medik Operatif Canggih/ Khusus. Dalam menentukan besaran tarif Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif atas segala jenis Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif sebagaimana tercantum pada ayat (2) didasarkan atas perhitungan unit cost di masing-masing tempat tindakan. Jasa Pelayanan Medik Operatif terdiri dari jasa medik operatif, jasa medik anestesi operatif dan jasa sarana. Jasa Pelayanan Medik Non-Operatif terdiri dari jasa medik dan jasa sarana.
il
I
t
BAB XI TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Pasal 14
(l)
Pelayanan Penunjang Medik meliputi:
a.
Pemeriksaan Laboratorium:
l) 2) 3) 4) 5) b. c. d. e. f. g.
Patologi Klinik; Patologi Anatomi;
MikrobiologiKlinik;
Parasitologi Klinik; dan Laboratorium Jaringan Pelayanan Radio Diagnostik; Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik; Pemeriksaan Diagnostik Khusus Dan Radioterapi; Pelayanan Farmasi; Pelayanan Kedokteran Nuklir; dan Pelayanan lain.
(2) Besaran tarif pelayanan penunjang medik ditetapkan berdasarkan tingkat kecanggihan; (3) Tarif Pelayanan Penunjang Medik terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana.
Pasal 15 Pemeriksaan dan Tindakan Khusus yang meliputi jenis pelayanan yang belum termasuk dalam kelompok pemeriksaan seperti tersebut pada pasal l0 ayat (l),dan bersifat insidentil ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit.
BAB XII TARIF PELAYANAN PENTINJANG NON-MEDIK Pasal 16
(1)
Jenis Pelayanan Penunjang Non-Medik terdiri atas:
a. Pelayanan Gizi: b. Pelayanan Pendidikan; c. Pelayanan Pelatihan; d. Pelayanan Penelitian; e. Pelayanan Promosi Kesehatan;
f. (2) (3)
dan
Pelayanan lain.
Besaran tarif pelayanan penunjang non-medik ditetapkan berdasarkan tingkat beban kerja. Tarif Pelayanan Penunjang Non-Medik terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana.
L
l0
BAB XIII TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT Pasal l7
(l)
Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut meliputi
a. Pemeriksaan/
:
tindakan Medik Gigi dan Mulut; dan
b. Tindakan Bedah Mulut. Pelayanan Gigi dan Mulut dapat dilakukan di Rawat Jalan dan bila diperlukan pasien dapat dirawat di Ruang Rawat Inap. (3) Dalam menentukan besaran tarif pemeriksaan, tindakan dan pembedahan Gigi dan Mulut, didasarkan perhitungan unit cost. (4) Besaran Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut terdiri atas Jasa Sarana dan Jasa Medik.
(2)
BAB XIV JASA PELAYANAN MEDIK AI{ESTESI Pasal l8
(1)
Besaran Jasa Pelayanan atau Honorariu
Dokter Anestesi ditetapkan setingi-tingginya
40oh (empat puluh persen) dari Jasa Pelayanan tindakan operatif dokter;
(2) Tarif Pelayanan Anestesi terdiri atas jasa pelayanan
dan jasa sarana.
BAB XV TARJF PELAYANAN KEBIDANAN (OBSTETRI) DAN PENYAKIT KANDUNGAN (GINEKOLOGT) Pasal 19
(l)
(2)
Jenis pelayanan Kebidanan dan Ginekologi, meliputi: a. Pelayanan Kebidanan (Obstetri) 1) persalinan normal 2) persalinan dengan tindakan: (a) Operatif Pervaginam; dan (b) Operatif Perabdominam. 3) Pelayanan Bayi Baru Lahir. b. Pelayanan Penyakit Kandungan (Ginekologi) Besaran tarif pelayanan sebagaimana yang tercantum pada ayat
dengan unit
(l) ditentukan sesuai keadaan ekonomi kemampuan dan memperhatikan cost dengan
masyarakat.
(3) Tarif Kelas Perawatan Bayi Baru Lahir dengan
Rawat Gabung ditetapkan sebesar (lima puluh persen) dari tarif kelas Perawatan Ibu.
50olo
[\
1l
(4) Tarif Kelas Perawatan Bayi Baru Lahir
dengan tidak Rawat Gabung ditetapkan sesuai dengan tarif kelas perawatan yangditempati.
BAB XVI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN REHABILITASI MENTAL Pasal 20
(l)
(2)
Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi: a. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus; dan b. Pelayanan Ortotik/Prostetik untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus. c. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial Besaran tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental sebagaimanayang tercantum
pada ayat
(l)
ditentukan sesuai unit cost dengan memperhatikan kemampuan dan
keadaan ekonomi masyarakat.
BAB XVII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS
Pasal2l Penentuan besaran tarif untuk pelayanan Konsultasi Khusus dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya ditetapkan sama dengan penentuan besaran tarifjasa pelayanan yang lain.
BAB XVIII PELAYANAI\ MEDIKO LEGAL Pasal22 Penentuan besaran tarif untuk pelayanan Mediko Legal ditetapkan sama dengan penentuan besaran tarifjasa pelayanan lain.
BAB XIX PELAYANAN PEMULASARAN ATAU PERAWATAN JENASAH Pasal 23
(l)
Jenis Pemulasaraan/ Perawatan Jenazah meliputi: a. Perawatan Jenazah dan Penyimpanan Jenazah;
b. c.
Konservasi Jenazah; dan Bedah Mayat.
t2
(2) Tarif (3) (4)
(5)
pemulasaraan/perawatan jenazah berlaku proporsional untuk semua jenazah dalam rangka pemakaman/ perabuan. Tarif pemulasaraan/perawatan jenazah diperhitungkan atas dasar Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang diperhitungkan sesuai unit cost masing-masing Rumah Sakit. Tarif bedah mayat dan keterangan sebab kematian diperhitungkan tersendiri, tidak termasuk pemeriksaan laboratorium dan pelayanan lainnya. Besarnya biaya jasa sarana untuk perawatan jenazah/ jasad, konservasi jenazah serta bedah mayat ditetapkan secara proporsional untuk setiap kelas perawatan.
BAB XX KETENTUAN TARIF DENGAN PIHAK KETIGA Pasal24 Ketentuan tarif dengan Pihak Ketiga dalam melaksanakan Pedoman Pola Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Universitas Airlangga ditetapkan tersendiri dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS).
BAB XXI KERINGANAN TARIF Pasal 25
(1)
Keringanan tarif dapat diberikan kepada
:
a. Dosen (Tenaga Pendidik) Universitas Airlangga, baik yang aktif maupun yang purna tugas; b. Pegawai (Tenaga Kependidikan) Universitas Airlangga, baik yang aktif maupun yang purna tugas; dan c. Mahasiswa Unversitas Airlangga.
(2)
Keringanan tarif hanya meliputi a. Tarif kamar ra:wat inap; dan b. Honorarium dokter.
(3)
Besaran keringan tarif sebagaimana yang tercantum pada ayat (2)a untuk tarif kamar rawat inap adalah 30% (tiga puluh persen).
(4) Besaran keringan tarif
:
sebagaimana yang tercantum pada ayat honorarium dokter adalah 0%-100% (seratus persen).
(2 )b untuk tarif
mereka yang tercantum sebagaimana pada ayat (1) diharuskan memanfaatkan Asuransi Kesehatan yang akan diperhitungkan dalam pembayaran biaya Rumah Sakit Universitas Airlangga.
(5) Bagi
l3
BAB XXII KETENTUAN LAIN Pasal 26 Sepanjang menyangkut pelaksanaan Pedoman Pola
Tarif Pelayanan Kesehatan
Pada
Rumah Sakit Universitas Airlangga dan kegiatan-kegiatan lain yang belum tertampung dalam peraturan ini serta dalam keadaan mendesak, ditetapkan oleh Direktur yang kemudian dilaporkan kepada Rektor.
BAB XXIII KETENTUAN PENUTIJP Pasal2T
(l)
Petunjuk Pelaksanaan tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit
(2)
Universitas Airlangga ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 29 Nopember 2011
Salinan disampaikan Yth
REKTOR,
:
Pimpinan Unit Kerja di Lingkungan Unair
nd F'ASICH NIP 19461231 197412
|
001
Salinan sesuai dengan aslinya Sekretari s Universitas,
Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN. NIP. 19730406200312 | 002
l4
LAMPIRAN PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA NOMOR : 28/H3/PR/2011 TANNGAL 29 NOVEMBER 2011
TENTANG : TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT TJNIVERSITAS AIRLANGGA
A.
TARIF RAWAT JALAN a) Karcis Rawat Jalan No. Jenis Karcis
Tarif (Rn)
Karcis kuniungan pertama Karcis kunjungan berikutnya Konsultasi antar unit keria Kartu Identitas Pasien
I 2 3
4
Keteransan
20.000 15.000
1s.000 30.000
Sekali konsultasi Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit keria
b) Tarif Tindakan Medik di Rawat Jalan
l 2.
B.
Berhubung sangat banyak dan bervariasinya Tindakan Medik Rawat Jalan, maka Tindakan Medik Rawat Jalan ditentukan antara Rp 35.000,00 s.d Rp 450.000,00 Untuk perinciannya akan diatur dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit
TARIF RAWAT DARI'RAT a) Karcis Rawat Darurat No. Jenis Karcis I 2
Karcis kuniunsan oertama Konsultasi antar unit keria Kartu ldentitas Pasien
b) Tindakan Resusitasi No. I
2. a
J.
4. 4. 5.
6. 7. 8.
No. 9. 10.
ll 12. 13.
14.
25.000 15.000 30.000
Keteransan Sekali konsultasi Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit keria
di Rawat Darurat dan Rawat Intensif Jenis Tindakan Intensif
Tarif (Rp)
DC Shock (termasuk sewa alat) Pasans ETT *) Piiat iantung (RJPO) Pasans NGT *) Pasang WSD (dilakukan di kamar operasi)
200.000
Pasans kateter Pasang CVP *)
40.000 200.000 r 50.000
Tindakan Punctie Pleura *) Pasang IV Canule x) Jenis Tindakan Intensif Perawatan luka bakar*memandikan Pemasangan syringe pump Kumbah lambuns Ep idural anal getik (belum termasuk obat-obatan) Oksieen/ iam Tindakan lain dapat dilihat di Tarif Pelayanan Medik Non-Operatifyang disamukan dengan kelas 2 (Tabel I)
Keterangan:
*)
Tarif (Rn)
tarif
: belum termasuk
tarif sewa alat
100.000
75.000 100.000
50.000
Tarif (Rn) 200.000 75.000 150.000
350.000 15.000
C.
TARIF RAWAT INTENSIF a) Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan) No.
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) I VIP il
Sewa
III Ruang
b)
Sewa
2. 3. 4. 5.
D.
200.000
300.000
vvIP 350.000
Tarif (Rp)
Jenis Tindakan Intensif
ventilator/ hari (termasuk jasa pasang) Syringe Pump/ iam Infus Pump/ hari bedside monitor/ hari Tindakan lain dapat dilihat di Tarif Pelayanan Medik It{on-Operatifyang disamakan dengan kelas 2 (Tabel I)
Sewa Sewa Sewa Sewa
TARIF RAWAT INAP ma Rawat wat lna In: Sewaa Kamar No. Klasifikasi Kelas Kelas III
I
250.000
Alat di Rawat Intensif
No. 1
r50.000
Fasilitas 6 tempat
tidur pasien,
Tarif (Rp)
400.000 3.000 30.000 70.000
Keterangan
100.000
masing-masing dengan:
- bedhead - bedside cabinet - nurse call - kursi bedside - tirai - sofa .
Kamar mandi dalam,
TV, AC, Free WiFi
No. 2.
Klasifikasi Kelas Kelas II
Fasilitas 4 tempat tidur pasien, masingmasing dengan:
-
Tarif (Rp) 200.000
bedhead bedside cabinet
nurse call kursi bedside
tirai
Kamar mandi dalam, Washtafel,
TV, AC, Free WiFi
3.
Kelas I
2 tempat tidur pasien, masing-
masing dengan: bedhead
300.000
Keterangan
-
bedside cabinet
nurse call
kursi bedside
tirai
Kamar mandi dalam, Washtafel.
TV, AC, Free WiFi 4.
Kelas VIP
I tempat tidur pasien. masingmasing dengan: - bedhead - bedside cabinet - mtrse cal - kttrsi bedside
-
500.000
sofa
tirai
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam. Washtafel,
Tilpon TV, Lemari pendingin, AC, Free WiFi 5.
Kelas VVIP
I ruang tamu lengkap dengan:
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
700.000
sof-a,
pantry dengan meja makan telpon
TV, Lemari pendingin, AC, Free W'iFi 1
Ruang pasien, lengkap
dengan:
-
bedhead bedside cabinet nurse call
tirai
Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam. Iltashtafel
E.
TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CAREI Hari C' Karcis Kamar Rarvat Tarif (Rp) No. Jenis Karcis 2
Karcis kunjungan pertama Karcis kunj ungan berikutnya
25.000 20.000
J
Konsultasi antar unit keria
15.000
I
F.
TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARD Care Karcis Kamar Rawat Sehari (One Tarif (Rp) Jenis Karcis No. 2
Karc s kuniungan pertama Karcis kunj ungan berikutnya
20.000
J
Konsultasi antar unit keria
15.000
I
Keterangan
Sekali konsultasi
Keterangan
25.000
Sekali konsultasi
G.
TARIF PELAYANAN MEDIK hari wat na Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) I VIP il
Umum a) Jasa Medik untuk Pasien Un No.
Jasa Pelayanan
ilI 2.
Visite Dokter
50.000
Jasa Keperawatan
15.000
75.000 20.000
VVIP
100.000
125.000
150.000
25.000
30.000
35.000
Pribadi per hari wat na Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) Jasa Pelayanan II I WP III
b) Jasa Medik untuk Pasien
No.
Visite Dokter 2.
H.
Jasa Keperawatan
100.000
125.000
20.000
25.000
150.000 30.000
175.000 35.000
TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF a) Sewa Kamar Bedah Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) No. Medik Operatif T VIP ilI II I
Kecil
2.
Sedang
3.
Besar Khusus
4.
300.000 400.000 500.000 700.000
350.000 450.000 550.000
750.000
400.000 500.000 600.000 800.000
500.000 600.000 700.000
900.000
VVIP 200.000 40.000
VVIP 600.000 700.000 800.000 1.000.000
b) Bahan Habis Pakai
Biaya bahan habis pakai ditentukan berdasar perincian dari jumlah bahan habis pakai yang dimanfaatkan.
c) Honorarium Dokter Operator untuk Pasien Umum (bukan Pasien Pribadi)
No.
Jenis
Tindakan
Medik Oneratif
ilI
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) I VIP II
VVIP
1
Kecil
500.000
750,000
1.000.000
1.250.000
1.500.000
2.
Sedang
750.000
1.000.000
r.250.000
r.500.000
3.
Besar
1.000.000
1.250.000
1.500.000
1.750.000
4.
Khusus
L250.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
2.000.000 2.500.000 3.000.000
Honorarium Dokter Anestesi untuk Pasien Rumah Sakit (bukan Pasien Pribadi) adalah 40o/o dari honorarium Dokter Operator
I
\
W
e) Sewa Alat No.
Jenis Tindakan
Medik Operatif
3.
Monitor ECG Syringe/ Infuse pump*) ECG
4.
Rectoscopy
5.
proptoscopy WSD (Bullow drainage) Oksigen *x)
2.
6.
8.
Sensor Sp Oz
9.
Nebulizer &
10.
Fototerapil24
III 70.000 75.000 50.000 75.000 60.000 50.000
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) VIP I II 90.000
80.000 100.000
125.000 100.000 125.000
75.000
r00.000
90.000
75.000 75.000
100.000
VVIP
100.000 150.000
I10.000
125.000 150.000 105.000 125.000
150.000 175.000 120.000 150.000
25.000 70.000 50.000
30.000 80.000 55.000
175.000
10.000 40.000 35.000
40.000
20.000 60.000 45.000
100.000
110.000
120.000
130.000
140.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
15.000
50.000
suction iam 11
lnfant Warmer
Keterangan:
{<) **)
: per 24 jam : perjam
I. Tarif
Tindakan Pelayanan Medik Non-Operatif (Keperawatan) Jenis Tindakan Medik Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) No. Non-Operatif VIP il I III Keoerawatan
VVIP
1
Pasang/ lepas Infus
20.000t 25.000 20.000
2s.000t 30.000 25.000
30.000/ 35.000 30.000
35.000/ 40.000
2.
(Dewasa/Anak) Pasang/ Lepas kateter
35.000
40.000/ 45.000 40.000
oer hari Pasans/Lenas NGT Injeksi per hari
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
10.000 15.000
10.000 15.000 75.000
10.000 15.000 85.000
10.000 15.000 95.000
10.000 15.000 105.000
25.000 30.000 35.000
30.000 35.000 40.000
40.000 45.000
25.000
30.000
35.000
J.
4.
a. b. 5. 6.
IM IV, SC, IC
Kumbah lambuns Rawat luka per hari:
a. Kecil b. Sedang c. Besar
65.000
35.000
Personal hygiene per hari
15.000
20.000 25.000 30.000 20.000
15.000
r7.500
20.000
22.s00
25.000
ll
Pemasangan
15.000 10.000 35.000
20.000
t0.
Suctioning/ bronchiai toilet oer hari Lavement per hari Pemasangan Oksigen
25.000 20.000 45.000
30.000 25.000 50.000
35.000 30.000 55.000
8.
9.
Nebulizer
*
15.000
20.0002 5.000
15.000
40.000
suction
Keterangan: Semua tindakan Pelayanan Medik Non-Operatif tersebut
di luar alat dan bahan
b n
J.
Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) No.
Jenis Tindakan
tfit Rawat Jalan
I 2.
J.
-. 5. 6. 8.
Konsultasi dokter SWD, MWD, USD, ES/ TEMS, paraffin bath, Traksi Laser therapy IR, Hotpack, coldpack RSWT Nebulizer Vibrator EMG (SSEP)
II
I
VIP
WIP
50.000
75.000
100.000
150.000
175.00
35.000
40.000
45.000
50.000
55.000
40.000
45.000
50.000
55.000
25.000
30.000
35.000
40.000
60.000 45.000
150.000 35.000 35.000 550.000
150.000
175.000
40.000 40.000
45.000 45.000 575.000
200.000 50.000
550.000
50.000
600.000
225.000 s5.000 s5.000 625.000
Tarif K lasifikasi Kelas (Rp) No.
Jenis Tindakan
fitl
II
I
VIP
350.000 20.000 30.000 25.000
350.000
400.000
35.000 30.000
375.000 30.000 40.000 35.000
75.000
80.000
25.000
Rawat
VVIP
Jalan 9.
EMG, NCV
10.
Ergometer Recumbent
11
t2. 13.
t4. 15.
16.
Quadriceps bench Exercise
treadmill Soirometer Stimulator dysphagia/ vitalstim Unweighing system
*
5.000
425.000 40.000
45.000 40.000
45.000
90.000
100.000
110.000
30.000
35.000
40.000
100.000
125.000
150.000
175.000
45.000 200.000
100.000
125.000
150.000
175.000
200.000
25.000
3
50.000
gait
trainer
t7.
Balance system
100.000
125.000
r50.000
175.000
200.000
18.
Stress test
with
100.000
l25.000
150.000
175.000
200.000
35.000
40.000
45.000
50.000
55.000
19.
treadmill Latihan berat (CP, CVA, SCI, manipulasi)
I
L
20.
Latihan sedang (parallel bar, walker,
30.000
35.000
40.000
45.000
50.000
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
35.000
40.000
45.000
50.000
55.000
scoliosis, masase,
tilt
table)
2l
Latihan ringan
(ROM, stretching) Terapi wicara, terapi okupasi
22.
b)
Radiologi
b.l
Fo to
No.
Jenis Tindakan
III
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II I VIP
VVIP
film Kecil:1 I
Thorax AP/PA (Anak)*
2
Bone Ase
J 5
Cadwell Mandibula ( I Posisi) orbita AP / PA
6
Os Nasal
4
80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000
90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000
00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000
80.000 80.000
90.000 90.000
100.000 100.000
90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000
00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000
0.000 0.000
90.000 90.000 90.000
r00.000
1
100.000 100.000
120.000 120.000
I 10.000 10.000 110.000
1
I10.000 I10.000 110.000
120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000
Rhesee 8
(Foramen Opticum) Sella Tursica
I10.000 110.000
120.000 120.000
film Kecil: 2. Sedans: I 9
l0 1l t2 t3 14
t5
t6 t7 l8 t9
BOF (Anak) Babvgram Basis Cranii
Clavicula AP Fros Les Position Anak Pelvis (Anak ) Skull AP / PA Skull Lateral / Adenoid Thorax * (Ukuran Film Sedans) Towne Waters
20
2X Exnosed Ankle AP / LAT
2l
Artic. CubitiAP / LAT
22 23
Tansensial
r20.000
24 25
Genu AP
Eisler(Mandibula)R/L ILAT Hin Joint AP / LAT
120.000 120.000 120.000
Calcaneus Lat
r
20.000
130.000 130.000 130.000 130.000
0.000
120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000
1r
10.000 0.000 1 10.000
120.000 120.000 120.000
130.000 130.000 130.000
130.000 130.000
140.000 140.000
150.000 150.000
160.000 160.000
130.000 30.000 30.000 30.000
140.000 140.000 140.000 140.000
150.000
160.000
rs0.000 50.000
60.000 60.000 60.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
r
30.000
130.000 130.000 130.000
/
{
r
150.000
26 27 28
29 30
3l 32
Manus AP / Oblique
MastoidSchullerR+L Pedis AP / Oblique Rhese R + L Scaoula Shoulder Exo / Endo Stenvers R + L
130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 r 30.000 130.000 130.000
40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000
60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000
130.000 130.000
r40.000 140.000 140.000
150.000 150.000 r 50.000
160.000 160.000
110.000 I 10.000 I 10.000
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000
130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000
40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
t00.000
I10.000
120.000
130.000
140.000
100.000
I10.000 r0.000 r0.000
120.000
140.000
10.000 10.000
20.000
20.000
130.000 130.000 130.000 130.000 130.000
r40.000
150.000 150.000 150.000
160.000 160.000 160.000
170.000 170.000 170.000
180.000 180.000 180.000
140.000 140.000
150.000 150.000
160.000 160.000
170.000 170.000
180.000 180.000
120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000
33
Vert. Cervical AP + LAT Vert. TH/LS AP + LAT
120.000
34
(Anak) Vert.Coccygeus (Anak) Wrist Joint AP / LAT film Sedans : 2. besar Abdomen LLD Abdomen RLD Clavicula Bilateral Froe Les Position Pelvis AP (Dewasa) Pelvis Lateral (Dewasa) Plain Foto Abdomen (BOF) DWS Thorax AP / PA (Dewasa)* Thorax Lateral Thorax LLD Thorax Lordotic Thorax RLD
120.000
35
36 37 38 39
40 41 A1
+5
44 45
46 47 48
120.000 120.000
00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000
00.000 00.000 00.000 00.000
130.000
I10.000
I10.000 110.000
20.000 20.000
r
60.000
40.000 40.000 40.000 40.000
2X Exoosed 49 50
5t 52
Cruris AP / LAT Femur AP / LAT Pelvis AP + LAT (Anak) Thorax AP + LAT (Anak )
r40.000 140.000
53
Vert. Coccygeus Vert. LumbosacralAP/
54
LAT
140.000
r50.000
160.000
170.000
180.000
55
Vert. Thoracalis AP/ LAT Vert.Thoracolumbal AP/
140.000
rs0.000
160.000
170.000
180.000
56
LAT
140.000
150.000
160.000
170.000
180.000
80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000
190.000 190.000 190.000 190.000 190.000 190.000 190.000
200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000
210.000 210.000
2r0.000 210.000 210.000 210.000 210.000
220.000 220.000 220.000 220.000 220.000 220.000 220.000
180.000 180.000
190.000 190.000
200.000 200.000
210.000 210.000
220.000 220.000
4X Exposed 57 58 59 60
6t 62 63 64 65
Artic.Cubiti
ilateral Calcaneus Bilateral Genu Bilateral Humerus Bilateral Manus Bilateral Pedis Bilateral Scaoula Bilateral Shoulder Exo/ Endo
Bilateral TMJ
B
I
Ur
66
67
Vert. Cervical APILAT/ OBL Wrist Joint Bilateral
180.000 r 80.000
190.000 190.000
200.000 200.000
210.000 210.000
220.000 220.000
film Besar:2 Vert. Thoracalis AP/ Latl 68
obl
220.000
230.000
240.000
250.000
260.000
69 70
Vert. Lumbosacral AP/ LAT/ObI Femur Bilateral Cruris Bilateral
220.000 220.000 220.000
230.000 230.000 230.000
240.000 240.000 240.000
250.000 250.000 250.000
260.000 260.000 260.000
320.000
330.000
340.000
350.000
360.000
ilI
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) I VIP II
7l
Film besar: 72
4
Scoliosis View
b.2 CT Scan No.
Jenis Tindakan
VVIP
CT Non Kontras I 2 J A
T
5
6 8
9 0
I 2 3
4 5
t6 8
9
I
2 J 4 5
6 8
t4
CT Brain CT Vert. Cervical CT Vert. Thoracal CT Vert. Thoracolumbal CT Vert. Lumbal CT Vert. Lumbosacral CT Pelvis CT Upper Extrem h CT Lower Extrem w CT Paranasal Sinus CT Mastoid CT Orbita CT Sella Tursica CT Nasopharynx CT Planins CT Guiding Biopsi/
FNAB CT Thorax CT Upper Abdomen CT Lower Abdomen
CT Kontras CT Brain CT Sella Tursica CT Orbita CT Larvnx CT Sinus Paranasalis CT Mastoid CT Nasooharvnx CT Thorax CT Uooer Abdominal
900.000
r.000.000
t. 100.000
1.400.000 1.400.000
1.500.000 1.500.000
1.600.000 1.600.000
1.750.000 1.400.000 1.750.000 1.400.000 1.150.000 1. 150.000
r.800.000
900.000 900.000 900.000 900.000 900.000 650.000 900.000 r.000.000 1.200.000 1.200.000
1.600.000
l.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000
2.200.000 2.300.000
1.200.000 1.700.000 1.700.000
1.250.000 1.7s0.000 1.750.000
1.900.000 1.600.000 1.950.000 1.600.000 1.350.000 1.350.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1 .100.000 1.100.000
2.000.000
2.050.000
1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000
250.000 250.000 2s0.000 250.000
850.000
950.000
000.000
1.000.000 100.000 .300.000 .300.000
I .100.000
1.250.000 .350.000
1.400.000
1.200.000 1.300.000 1.500.000 1.500.000
700.000 700.000
1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000
1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.9s0.000 1.950.000
2.400.000 2.500.000
2.500.000 2.600.000
2.550.000 2.650.000
.500.000 .850.000
.s00.000 .250.000 .250.000 .000.000 .000.000 .000.000
000.000 000.000 750.000
700.000 700.000 700.000 700.000 700.000 2.300.000 2.400.000
1.200.000
r.400.000
il il fr
1.700.000
1.750.000
2.050.000 r.700.000
2.100.000 750.000
1.450.000
.500.000 500.000
r.450.000
250.000
.550.000 .550.000
2.300.000
2.400.000
2.500.000
2.600.000
2.650.000
3.200.000
3.300.000
1.800.000 1.800.000
1.900.000 1.900.000
2.300.000 2.300.000
3.500.000 2.100.000 2.100.000 2.500.000 2.500.000
3.500.000 2.150.000
2.200.000 2.200.000
3.400.000 2.000.000 2.000.000 2.400.000 2.400.000
2.150.000 2.550.000 2.550.000
2.200.000 3.200.000 3.200.000 3.200.000 3.300.000 3.200.000
2.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.400.000 3.300.000
2.400.000 2.400.000 3.400.000 3.400.000 3.500.000 3.400.000
2.500.000 3.500.000 3.500.000 3.500.000 3.600.000 3.500.000
2.550.000 3.550.000 3.550.000 3.550.000 3.650.000 3.550.000
2.300.000
2.400.000
2.500.000
2.600.000
2.650.000
2.300.000
2.400.000
2.500.000
2.600.000
2.650.000
3.500.000
3.600.000
3.700.000
l0
Extremitas CTA Upper Lower Extremitas CT Calcium Score
1.800.000
1.900.000
1.900.000
ll
CTA Cardiac
3.400.000
3.500.000
3.600.000
3.800.000 2.000.000 3.700.000
3.850.000 2.050.000 3.750.000
1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000
1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000
1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000
2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000
2.050.000 2.050.000
1.700.000
1.800.000
1.900.000
2.000.000
2.050.000
1.700.000 1.500.000
r.800.000 r.600.000
1.900.000 1.700.000
2.000.000
2.050.000
1.800.000
1.850.000
t5
I6 8
9
20
2 3
4 5
6
CT Lower Abdominal CT Whole Abdomen Tisa Phase CT Uooer Extremitv CT Lower Extremitv CT IVP CT Colonosraphv
CT Ansioeraphv CTA Kepala CTA Kepala Leher CTA Carotis CTA Thorakal CTA Abdomen CTA Thorax CTA Upper Extremitas
CTA Lower 8
9
2 J
4 5
6
CT Scan 3D CT 3D Facial Bone CT 3D Cervical CT 3D Thoracal CT 3D Lumbal CT 3D Pelvis CT 3D Extremitas Atas CT 3D Extremitas Bawah
8
c.
CT 3D Larynx
2.0s0.000 2.050.000
2.050.000
3 Memakai Kontras No.
Jenis Tindakan
IVP IVP Double Kontras Cystografi Urethrosrafi Bipolar
ilI 875.000
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) I VIP II 92s.000
VVIP
975.000
1.025.000
1.075.000 1.400.000
750.000 s70.000
1.200.000
1.250.000
1.300.000
1.350.000
550.000 370.000
600.000 420.000
800.000
850.000
HSG Retrograde Pylography
500.000
5s0.000
650.000 470.000 900.000 600.000
700.000 520.000 950.000 650.000
500.000
550.000
600.000
650.000
700.000
8
(RPG ) Antegrade Pyelography (APG )
500.000
550.000
600.000
650.000
700.000
I
Oesophagography
350.000
l0
UGI
520.000
400.000 s70.000
450.000 620.000
500.000 670.000
550.000 720.000
2 a J
4 5
6
il
t/\
1.000.000
700.000
l0
Barium Follow
ll
Through Colon in Loop Appendicogram Cholansiosraphy Lopography Fistuloerafi per Hole
t2 t3 14
l5 t6
d.
700.000 700.000
220.000 375.000 650.000
250.000
750.000 7s0.000 270.000 425.000 700.000 300.000
800.000 800.000 320.000 475.000 750.000 350.000
850.000 850.000
370.000 525.000 800.000
400.000
900.000 900.000 420.000 575.000 850.000 450.000
4 USG No.
Jenis Tindakan
I
m 250.000
USG Lower Abdomen USG Upper Abdomen USG Upper & Lower Abdomen USG Kandunsan
2 3 A a
275.000 425.000
USG Thvroid USG Doppler Kepala Bayi USG Mammae USG Testis USG Musculoskeletal USG Thorax / Marker
5
6 8
9
t0
250.000 2s0.000 2s0.000 250.000 36s.000 400.000 2s0.000
Tarif Klasifikasi Kelas (Ro) I II VIP 300.000 325.000
350.000
400.000
375.000
425.000
47s.000 300.000 300.000 300.000 300.000 415.000 450.000 300.000
525.000
575.000 400.000
350.000
350.000 350.000
350.000 465.000 500.000 350.000
WIP 450.000 475.000
400.000 400.000 400.000
625.000 450.000 450.000 450.000 450.000
515.000 550.000 400.000
600.000 450.000
565.000
c) Laboratorium
c.1 Mikrobiologi Klinik Jenis Pemeriksaan
No 1
2 3
4 5
6 8
9
t0 l1 T2
l3 t4 l5 t6 t7 l8
B akan Khusus N.GO & Uii Keoekaan B akan Aerob + Uii Keoekaan
Biakan Anaerob (Metode Otomatis) Biakan khusus C. Diphteriae & Uii Kepekaan & UiiToksin Biakan Khusus Haemophilus Influenza & Uii Kepekaan Biakan Khusus Jamur Biakan khusus leotosoira Biakan khusus H. Pvlori Biakan khusus M. TBC + Uii Kenekaan (Otomatis) Chlamvdia Trachomat s As (Serolosi) Chlamvdia Trachomat s Biomolekuler Chlamydia Trachomatis (Mikroskop Fluorescens) Crvoto Coccus Ae (Seroloei)
2l
Cltomesalovirus (Mikroskop Fluorescens) HCV (Biomolekuler) HCV Genotvoins (B iomolekuler) HCV KuAntitatif (Biomolekuler) HCV Kualitatif (Biomolekuler) HIV KuAntitatif (Biomolekuler) Human Panvloma V rus Kualitatif (Biomolekuler) Human Paoyloma V rus Kuantitatif (Biomolekuler)
22
HINI
t9 20
Tarif (Rn) 317.000
4l l 000 317.000 159.000 370.000 159.000 159.000 370.000
608.000 160.000 350.000
450.000 200.000 450.000 1.296.000 1.296.000 1.892.000
807.000 1.296.000
807.000 1.746.000 807.000
ll
z) H5NI 24 25 26
27 28 29 30
3l JZ
160.000 160.000 160.000 r 60.000 400.000 400.000 20.000 400.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000
aJI
Pewarnaan Pewarnaan Pewarnaan Pewarnaan Pewarnaan
38 39
Rubella Ig G (Serologi) Rubella lg M (Serologi)
40
Pewarnaan Spora Streptococcus Pneumoniae (Mikroskop Fluorescens) Toxoplasma (Mikroskop Fluorescens)
r60.000 20.000 450.000 450.000
Toxoplasma Ie G (Seroloei) Toxoplasma Ie M (Seroloei) VDRL (Serolosi)
160.000 160.000 50.000
JJ
34 35
36
4l 42 43
44 45
c.
807.000 509.000
Legionela (M ikroskop Fluorescens) Legionela Ig G (Serologi) Legionela Ig M (Serolog Leptospira Ie G ( Serolog Leotosoira Is M (Serolos Mvcobacterium Other Tvhan Tuberculosis Mvcobacterium Tuberculosis (Biomolekuler) Pewarnaan Neisser Pewamaan GMS Giemsa
Gram
KOH Langsung trichomonas NaCl
ZN / BTA lTahan Asam
160.000
2 Patologi Anatomi No 1
2 a
J
4 5
6 8
9 0 I
2 a J
4
l5 6 8
9
20
2l 22 23 24
Jenis Pemeriksaan Apendik Bahan Amputasi Tulang Kaki atau Tangan Bahan Mastektomi Bahan TAH - BSO (Tumor Rahim Besar ) Biops >l(satu)Bahan Biops Orsan Dalam Biops Permukaan 1 ( satu ) Bahan FNA Densan Pasien FNAB Tanpa Pasien lmunohistokimia per Antibody Kerokan Endometrium Kerokan Prostat Otak Potons Beku Biasa Potong Beku Khusus Radikalitas, BCT, Amputasi Tulang Kaki / Tansan Reseksi Usus Second Opinion S tolosi Cairan >4 ( empat ) Bahan
tolosiCairan I -2Bahan tolosiCairan3-4Bahan S tolosi Imprint S tolosi PAP Smear T ndakan Kecil Khusus T ndakan Sedans Khusus S
S
t12
n
Tarif (Rp) 139.000
463.000 463.000
r.000 219.000 219.000 33
139.000
390.000 219.000 351.000 139.000
219.000 463.000 562.000 860.000 331.000 219.000 r 39.000 76.000 87.000 76.000 76.000 219.000 331.000
25 26
27 28 29 30
3l )z aa JJ
34 35
Tumor Bola Mata Tumor Densan Radikalitas Tumor Jar nsan Lunak Besar Tumor Ja nsan Lunak Kecil Tumor Ja ngan Lunak Sedang Tumor Kandunsan Tumor Keleniar Tumor Payudara > | ( satu ) Bahan Tumor Payudara I ( satu ) Bahan Tumor Thvroid 1 ( satu ) Lobus Tumor Thvroid 2 ( dua) Lobus
219.000 331.000 331.000 139.000
219.000 219.000 219.000 219.000 139.000
20.000 20.000
c.3 Parasitologi c.3.1 Pemeriksaan rutin No I
2 a
J
4
5
6 4
Jenis Pemeriksaan Tinia Lenekap (Protozoa. Helminth)
Tarif (Rn) 50.000
Darah (Malaria. Filaria) Sputum, Cairan Endotracheal Tube (ET Tube) (Amoeba, Free
50.000
Livins Amoeba) Aspirasi Duodenum, Abses Hati, Abses Paru, Cairan Pleura, Kelenjar Limfe, Limpa, Sumsum Tulang (Giardia lamblia, Clonorchis sinensis, Strongyloides stercoralis, Amoeba, Toxoplasma eondii) Urin (Trichomonas vaginalis, Filaria, Schistosoma) Sekret Vasina (Trichomonas vasinalis)
50.000
Serangga (Nyamuk, Larva nyamuk, Lalat, larva lalat)
50.000 50.000
s0.000 s0.000
c.3.2 Pemeriksaan khusus
Jenis Pemeriksaan
No
Tarif (Rn)
Konsentrasi Tinia
50.000 50.000
3
Pembiakan (Cacing &Protozoa) (Tinia dan darah) Anal Swab (Enterobius) (Sampel dr kulit peranal)
4
Egg Count (Hitung Telur) (Tinia)
50.000
5
Diagnosis Khusus Cryptosporidium (Tinia)
50.000
6
Diagnosis Khusus Amoeba (Tinja)
s0.000
2
c.4 Patologi
50.000
Klinik
c 4.1
Jenis Pemeriksaan
No
Tarif (Rp)
Hematolosi lsngkap+LED Hematolosi Lenskap
59.000
l0
Hemoslobin Lekosit LED Trombosit Hematokrit (PCV) Eritrosit Eosinofil Retikulosit
20.000
ll
Hanusan Darah
2 3 +A 5
6 8
9
5l.000 18.000 17.500 16.500 18.000 18.000 10.000
25.000 50.000
l3
t2 l3 t4 15
t6 t7 t8
l9 20
2l zz
z) 24 25 26 27 28 29 30
3l )L JJ
34 35
36 JI 38 39 40
4l A1
1L
43
c.4.2
Gol. Gol. Wkt Wkt
Darah Darah Rhesus Pendarahan (BT) Pembekuan (CT)
I J
4 5
6
APTT Fibrinosen Tromb. Test Owren AsresasiTromb. (TAT) Viskositas Darah Viskositas Plasma Serum lron TIBC Fenitin Transferin G-6PD Coombs Test Direct Coombs Test Indirect Resistensi Osmotik Hb Elektroforesis
207.s00 225.000 240.000 87.000 87.000
72.000 330.000 330.000 330.000 330.000 50.000 160.500
25.000 225.000 487.000
D-Dimer Vitamin Bl2 Evaluasi Sumsum Tulane ACA IsG ACA IsM Luous Anti Koasulan
100.000
251.000 346.500 350.000
Kimia KIinik
Tarif (Rn)
Jenis Pemeriksaan SGOT SGPT
27.500 27.500
GAMMA.GT Fosfatase Alkali
37.000
27.000 40.000 40.000
B irubin Total B irubin Direct
Cholinesterase
t4
GLDH
15
t6
Amylase Lipase
T7
Bile Acid
ll
36.000 36.000 60.000 80.000
BJ Plasma
13
t0
r98.000
Hb A2 COLUMN SEL LE ICT Malaria
l2
8
6s.000 125.000 174.000
HbF HbH
Albumin Globulin Total Protein Gamma Globulin E.L.P Serum E.L.P Urine
9
9.000 9.000 r 16.500
PPT
No 2
18.000 18.000
35.000 36.000 28.000
90.000 117.000 198.000 85.000
95.000 l10.000 124.000 217.500
l
L^-
t4
t8 t9 20
2l 22
LJ 24
25 26
27 28 29 30 31
)z JJ
34 35
36 37 38 39 40
4l 42 43 44 45
46 47 48 49 50
5l
Acid Phosphatase
120.000
Cholesterol Total Trisleserida
20.s00 22.000
HDL CholDirect LDL CholDirect TotalLipid
22.500 22.500 72.500 523.s00
Status Antioksidan Total Chol. APO A-l Chol. APO B Lp (a)
132.000
r32.000 198.000
22.000 22.000
BUN Creatinin Asam Urat Creatinin Clearance Adiponectin M kroalbum nuria Kualitatif M kroalbum nuria KuAntitatif Creatinin Urine Servaktu Analisa Gas Darah+SE Glukosa Puasa Glukosa 2 Jam PP Glukosa Test Toleransr Glukosa Sewaktu
18.500 52.500 510.000 130.000 110.000
26.500 210.000 21.000 21.000
24.000 21.000
HbAlc Insulin+HomaR/HomaB
234.000
Insulin
171.500
C-Peptide
206.000 45.500 45.500 45.500 45.500 45.500 44.000
140.000
Natrium
Kalium Chlorida Calcium Phospor Anorsanik
Masnesium CK Total
75.000
98.500 520.000 60.000
54
CK.MB NT-PRO BNP LDH
55
hs-CRP
173.500
56 57 58
Troponin Homocystein Cystatin C
270.000 600.000 345.000
52 53
c.4.3 tmunose
No I 2 J
4 5
6
Jenis Pemeriksaan
120.s00 120.500 132.000
T3
T4 TSHs
252.500
Free T3 Free T4 Free T4Index
148.500
247.500 1r0.500 270.000
T-Uotake 8
Tarif (Rn)
Tiroslobulin
L
l5
9
FSH
10
LH
11
Prolaktin Estradiol
l2 l3 t4 l5
l6 t7 l8 l9
Prosesteron Testosteron
Cortisol B-HCG KuAntitatif IsG Anti Densue IeM Anti Densue NS
I
Densue
183.000 183.000 183.000
252.500
237.s00 183.000 150.000 185.000
285.000 285.000 341.000
22
Widal Slide C3 Komp. C4 Komp.
208.000 208.000
z)
IsM
l 81.500
24
IeG
25
181.500 181.500 145.000 181.500
20
2l
26
IeA Anti M.TBC(rCT TBC)
27
Seramoba
28 29 30
IsG Helicobacter IsG Anti Salmonella IeM Anti Salmonella lsM Salmonella (Tubex TF) AntiDeneue Ranid CTx Osteocalcin HBsAG Ant HBS Ant HBS Titer Ant HCV Ant HBC Ant HAV HBE Ae Anti HBE lsG Toxoplasma IsM Toxoplasma IsG Toxo Aviditv IsG AntiRubella lsM Anti Rubella lsG Anti CMV IsM Anti CMV IsG CMV Aviditv Anti Genemia CMV IsG Anti HSVI tsM Anti HSVI IsG Anti HSV2 IsM Anti HSV2 IsG Chlamvdia Ie M Anti Chlamvdia TPHA VDRL Anti HIV
31
JZ JJ
34
J) 36 37 38 39 40
4l 42 43 44 45 46
47 48
49 50
5l 52 53
54 55
56 57 58
59 60
35.000
540.000 290.000 227.000 250.000 180.000
264.000 279.500 75.000 85.000 173.500 198.000 148.500 I
81.500
2 r 6.000
225.000 159.500 159.500
312.000 144.500
177.500 159.500
176.500
39t.500 899.000 159.500 159.500 159.500 159.500
260.000 260.000 63.000 35.000 3s5.000
t6
6l 62 63 64 65 66 67 68 69 70
7l 1a IL
73 74 75
76 11
CD4 CD8 Anti ds DNA ANA Test LE Test RI' Rhematoid Arthritis Rose Waaler CRP Kuantitatif ASO/ASTO AntiCCP(lgG) AFP CEA CA 12s CA t9-9 CA 15-3
cA72-4
292.500 292.500 258.000
251.000 53.000 70.000
44.000 289.000 132.000
43.000 550.000 150.000
t42.000 289.000 307.000 270.500 766.500
PSA Total
198.000
8l
Free PSA NSE SCC
82
MCA
267.500 384.500 306.000 238.500
78 79 80
4.4
Iinia Jenis Pemeriksaan
No I
Faeces Rutin
2
Lemak
Tarif (Rn) 19.000 12.000
a J
Darah Samar
4
Floatins Test
64.500 40.000
5
Clinitest
30.000
c.4.5 Narkoba/ Obat
Jenis Pemeriksaan
No I 2 a
J
4 5
6
96.000 96.000 96.000 96.000 60.000 514.000 840.000 823.500
Morohin Amnhetamine Methampethamin Benzodiazepin Cocaine Carbamazepin
Theophvlin 8
Tarif (Rp)
Disoxin
c.4.6 Urine
No I 2 J
4 5
6
Jenis Pemeriksaan
Urine Lenskap Bilirubin Sedimen Benceiones Protein
Microalbumin Urine ELP Urine Protein Esbach
Tarif (Rp) 20.000 20.000 8.000 10.000 I 15.500
210.500 30.000
t7
c.4.7 Kehamilan Jenis Pemeriksaan No I Test Pack (hCG-EIA) c.4.8
2 a J
4 5
6 7 8
9 0 2 l J i
5
6
c. 4.9
Jenis Pemeriksaan
eE gE gE sE sE sE sE sE
I
Tarif (Rn) 125.000
e E Total eE Dasins Ayam
289.000 289.000 432.000 289.000 289.000 289.000 289.000 329.000 289.000 487.500 289.000 289.000 289.000 289.000 289.000 432.000
Kepiting Ikan Kerang Susu
Kacans
Coklat
Kunins Telur Putih Telur sE Aspersilus sE Jamur Mucor sE Penicilin sE Debu Rumah eE Kecoa gE Tungau sE Udane
Endokrinoloei Jenis Pemeriksaan
No 2
45.000
Alersi
No I
Tarif (Rp)
Tarif (Rn) 693.000
Calcitonin Cortisol
150.000
c.4.10 Cairan Tubuh
Jenis Pemeriksaan
No I 2
Tarif (Rn) 60.000
Cairan Otak Cairan Pleura
103.000
c.4.ll Lain-Lain Jenis Pemeriksaan
No
I 2 1 J
4 5
6 7
Ana Ana Ana Ana Ana Ana Ana
Tarif (Rn)
sa Ca ran Acites
121.000 I I 1.000
sa Ca ran Drain
r03.000
sa Ca ran Pleura
103.000 50.000
sa Ca ran Pericard
sa Ca ran
CAPD
sa Ca ran Sendi
321.000
sa Batu
120.000
K. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut a) Ortodonsia Jenis Tindakan
No.
Tarif (Rn)
Plat Ortodonsi Pertama 1 RH
35.000,00 35.000,00
J
Ganti Plat Ortodonsi Selaniutnya Reoarasi Piranti Ortodonsia / Plat
4
Kontrol
2 a
15.000.00
2.500.00
l8
RA/RB: Umum P rant Cekat RA/RB: Mahasiswa FKG IINAIR P rant Cekat RA,/RB: Warsa UNAIR Uans Muka Perawatan Piranti Cekat Angsuran Retainer RA dan RB P rant Cekat
5
6
8
9
t0
4.000.000.00 3.000.000,00 3.500.000,00 2.000.000.00 250.000,00 600.000,00
b) Konservasi Klinik I dan II Jenis Tindakan
No.
Tarif (Rp)
I
Relief of Pain
15.000,00
2
Ptilpcappins Endo Intrakanal S.A Tunseal Pulpektomi S.A Tunggal Endo Intrakanal S.A Ganda Puloektomi S.A Ganda Perawatan lx Kuniungan Akar Tunggal Perawatan lx Kuniunsan Akar Ganda Tumpatan Amalgam Kelas I Tumpatan Amalgam Kelas II Tumpatan Komposit KL. III lM Vl Tumpatan Komposit Sinar KL. III / ry / VI Tumoatan Glass lonomer KL.llI / lV Tumpatan Gla,ss lonomer Sinar KL. lV Tumoatan Tuans Inlav Losam Tumpatan Tuang Onlav Logam Mahkota Jaket Akrilik Mahkota Pisura Mahkota Porselen Pasak (l) + Inti p65sl( 1l) + lnti Penvemenan (G.l.C) Pembonskaran Mahkota (1 MKT)
25.000,00 60.000,00 60.000,00 75.000,00 75.000,00
3
4 5
6 4
8
9
0 2
J 4 5
6 8
9
20
2l 22 ZJ
24 25
26 27 28 29 30
3l 32 JJ 34 35 36
Incisi untuk Drainase Bedah Apeks (Apeksreseksi) Hemiseksi Splinting (Komposit / Gigi) Endo lntrakanal S.A Tunssal / Thermoplastis Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis Pulpektomi S.A Tunssal / Thermoplastis Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis Pemutihan Ekstemal ( Sinar) Pemutihan Ekstemal / Intemal Veneer direct Veneer indirect 1nlav komposit
100.000,00 150.000,00
40.000.00 50.000,00 75.000,00 85.000.00 60.000,00 65.000.00 90.000,00 110.000,00 150.000,00 150.000.00
200.000,00 70.000.00 100.000.00
30.000,00 30.000.00 20.000,00 150.000,00 r
00.000.00 20.000,00 00.000,00 75.000.00 25.000,00 75.000.00
500.000,00
200.000,00 100.000.00 150.000,00
75.000,00
19
37 38 39 40 4T
c)
Inlay porselen Onlav oorselen Apeksifikasi Pin retained Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti
00.000,00 00.000,00 00.000.00 00.000,00 65.000,00
Periodonsia No. I 2 J
Pemeriksaan Kasus Baru
15.000,00
Pembersihan Karans Gisi Manual Interdenteal Resection (ner Gisi)
r5.000,00
5
Curettase per regio Occlusal Adiustment
6
Occ I usal Adi ust me nt Lengkap
4
Tarif (Rp)
Jenis Tindakan
50.000,00 30.000,00 10.000,00 100.000.00 75.000,00
Uppercttllectomy 8
Flan Ooerasi ner Resio
150.000,00
9
Ginpivectomy per Resio
150.000.00
0
Ginsival praft oer Resio
200.000.00
I
Operasi Interseptik
200.000.00
2
Frenectomy
r50.000,00
J
Solintins Como. densan Sinar / Gisi Solintins Comp. Kawat / Gisi Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) Incisi Abses Intra Oral Perawatan Dentin Sensitif / Giei Kontrol Kontrol + Repack
4 5
6
8
9
20
Scalins memakai Utrasonic
21
z)
Solintins Fiber oer Gisi Bite Plate Bruxisd I Plat Artificial Ginsiva 2-6 Gisi
24
Kompomer (Sinar)
22
30.000,00 35.000,00 200.000.00 50.000,00
25.000,00 5.000.00 15.000,00 100.000.00
75.000,00 150.000.00
200.000.00 75.000,00
d) Pedodonsia
Tarif (Rn)
Jenis Tindakan
No. I
Perawatan Darurat / Konsultasi tanDa Perawatan
15.000,00
L
Pembersihan Karans Gisi / Rahane
20.000,00
J
Dental Health Edtrcation
15.000,00
4
Topical Aplikasi densan Fluoride
50.000.00
5
Fissure Sealant
o
Preventive Resin Restoration GRR) Tine B dan C
50.000,00
7
Tumpatan Sementara
10.000,00
8
Tumpatan Amalgam
I Giei / PRR Tipe A
I
25.000.00
40.000,00
Bidane fl
20
>I
50.000,00
9
Tumpatan
t0
Tumpatan Glass lonomer
s0.000,00
ll
Tumpatan Komposit
50.000.00
t2
Tumpatan Komposit dengan Crotvn Form
75.000,00
13
Tumpatan Komponer
75.000,00
t4
Tumoatan Inlat'
60.000,00
15
Pemasansan Mahkota Preformed SS
l50.000.00
t6
Pemasansan Mahkota Jacket
Acrilic
150.000.00
t7
Pemasansan Mahkota Porcelain
150.000.00
l8 l9
Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota
100.000,00
Perawatan Pulp Capoinp
25.000,00
20
Perawatan Pulootomi Gisi Sulune
50.000,00
21
Perawatan Pulnotom i Gisi Permanen
75.000,00
22
Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung
75.000,00
LJ
Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen
100.000,00
24
Perawatan Apeksifikasr
100.000,00
25
Perawatan Incisi / Excisi
75.000,00
26
Pencabutan 1 Gisi dengan Topical Anestesi
20.000,00
27
Pencabutan
28
Pencabutan Gis Permanen
30.000,00
29
Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan)
75.000,00
30
Pembuatan Splint densan Komposit
200.000,00
3l
Pembuatan Solint densan Wire
150.000,00
)L
Exposure Mahkota Giei
75.000,00
aa JJ
Upperculectomy
75.000,00
34
P reorthopae
35
Space Maintainer Func
36
Soace Maintainer Cekat Unilateral
150.000,00
)t
Space Maintainer Cekat Bilateral
150.000,00
38
Space Resainer Lepasan
150.000.00
39
Space Resainer Cekat Unilateral
150.000.00
40
Soace Resainer Cekat Bilateral
150.000,00
4l
Removable PD
42 43
Incline Bite Plane Alat Lepasan per Rahang
44
Alat Cekat per Rahang
45
Pembuatan PSO
/ Obturator
300.000,00
46
Pembuatan Ulans Obturator
100.000,00
47
Pembuatan PSO + S/rap
350.000.00
48
Reparasi Alat yang Rusak
49
Perawatan densan General Ane slhe sia
50
Pembuatan Pasak Inti / Buah
a4
Bidang
I G si Suluns dengan Infiltrasi Anestesi
dic Trainer
30.000,00
150.000.00
I
150.000,00
Rahang
/ Rahans + I Gisi
150.000.00 150.000.00 150.000.00
r.500.000.00
s0.000.00 2.000.000,00 150.000,00
i
L
2l
5l
Pembuatan Pin Dentin / Buah
52
Perawatan Ortodont menutuo Diastema ( Lepasan)
150.000,00
53
850.000,00
54
Perawatan Ortodont menutuo Diastema (Cekat) Perawatan Ortodont (Two bv Fottr\
55
Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per ltem)
50.000,00
1.500.000,00
50.000,00
e) Radiologi Jenis Tindakan
No. 2
J 4 5
6 7
f)
Bedah No. 1
2 a J
4 5
6
8
9
0 I
2 3
4 5
6 n
Tarif (Rn)
Konvensional Foto Intra Oral Konvensional Foto Ce ohalometnt Konvensional Foto Panoramic
20.000,00
Konvensional Foto Oclusal D sital Foto Intra Oral
50.000,00
D eital Foto Cephalometry D sitalFoto Ponoramic
100.000.00
65.000.00 65.000,00 60.000,00 90.000.00
Mulut Jenis Tindakan Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan)
Tarif (Rn) 15.000,00
Pemeriksaan* Open Bur Pemeriksaan + Punksr Pencabutan G g densan Anestesi Topikal Pencabutan G g densan Lokal Anestesi Pencabutan G {t + Jahitan Pencabutan G g Sulit Pencabutan G gi dengan Kompl* Bur Pencabutan G si pada Penderita Medicol Compromised Incisi Intra Oral Incisi Estra Oral Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan Alveolektomi per Regio Odontektomi Bioosi Eksisi Epulis
55.000,00 250.000.00 40.000,00 50.000,00
Mucocele
100.000.00
20.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00 75.000,00 60.000.00 60.000,00 40.000,00 50.000,00 85.000,00 10.000,00
8
Vestibulatonlasti Rahans per Reeio
100.000.00
9
Operasi Kista Kecil
100.000,00
20
Operasi Kista Besar
2l
Operasi Exposure Mahkota Giei (Orth)
300.000,00 300.000,00
22
25
OperasiTorus Kecil Ooerasi Torus Besar Onerasi Frenektomi Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula
26
(Jooercullectomy
250.000.00 75.000,00
27
Auqmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan)
100.000,00
LJ 24
150.000.00
250.000,00 100.000.00
22
28
Replantasi
100.000.00
29
Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) Ooerasi Odontoma Aoeks Reseksi Satu Akar Apeks ReseksiLebih dari 1 (Satu) Akar Penambahan Absorbable Suture Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan)
200.000.00 r50.000"00
30
3l JZ
)z JJ
g)
250.000.00 50.000,00 400.000,00
Operasi Mayor (Sesuai dengan Tarif RS Universitas Airlangga)
34 35 36 37 38 39 40
4l 42 43 44 45
h)
150.000,00
| Ekstraksi Gigi dengan GA | Odontektomi dengan GA | Enukleasi Kista dengan CA | Open Biopsi dengan CA | ORfF fraktur maksilofasial (tidak termasuk alat) | Orthognatik Surgery | Reseksi Mandibula Segmental I Reseksi Hemimandibulektomi | Reseksi Mandibula | Labioplasty dengan Lokal anestesi | Labioplasty dengan CA | Pala
Prostodonsia Jenis Tindakan
No. 2 J
4 5
6 7
Overdenture Lenskao I Rahans Overdenture Sebaeian 1 Giei Rebasins GT Lengkap I RH Relinins GT Lenskao I RH Relinins GT Leoasan I RH Reoarasi G g Tiruan I RH ReoarasiG (J Tiruan 2 RH
8
Reoarasi+ I Giei
9
Obturator Lenskao I RH Obturator Sebaeian I Gisi Obturator Bayi Reoarasi Obturator Bavi Protesa Mata Okular Protesa Mata Orbital
0
I 2 5
4 5
o
Protesa Hiduns Protesa Telinsa
7
Diasnosa Perawatan
8
Gisi Tiruan (GT) Lenekap RA / RB GT Lenskao I Rahans GT Lenekan Flat RA / RB GT Lenskao Flat I Rahans GT Lenskao Imidiat I Rahane GT Lenskao Imidiat I Gisi GT Sebasian I Gisi
9
20 21
22 LJ ^a
24
Tarif (Ro) 300.000.00 150.000,00 150.000.00 150.000.00
60.000,00 70.000,00 r40.000.00 90.000,00 400.000,00 t 50.000,00 175.000,00
75.000,00 175.000,00
350.000,00 350.000.00 350.000,00
30.000,00 400.000,00 250.000,00 500.000.00 300.000,00 400.000.00 1s0.000.00 150.000,00
23
25
26 27 28 29 30
3l a^
)^L aa JJ
GT Sebasian Metal I Gisi Plat Penineeian Giei Giei Tiruan Tetap Reparasi GT Tetap Bonskar GT Tetap Soace Maintainer I RH Space Maintainer 2 RIl Penyemenan I Unit Giei Pemasangan Implant dan Abutment
D Penyakit
200.000,00 150.000.00
200.000.00/reta ner 75.000,OO/reta ner
30.000,0O/reta ner r 50.000.00 r 80.000,00
30.000.00 400.000,00
Mulut Tarif (Rp)
Jenis Tindakan
No.
Pemer ksaan Sitoloei
25.000,00
z
Pemer ksaan Haousan Mikroba
35.000,00
J
Pemer ksaan Tanpa Perawatan / Konsultasi
35.000,00
.t4
Perawatan Keradansan / Mukositis
50.000,00
5
Perawatan Lesi Ulserasi / Laserasi
50.000,00
6
Perawatan : Jamur, Virus, Bakteri
50.000,00
7
Perawatan Lesi Keratosis / Non Keratosis
50.000,00
8
Perawatan Kelainan Keleniar
9
Perawatan Berkala
Liur
50.000.00 35.000,00
L. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDT]NGAN a) Sewa Kamar (di luar sewa alat dan obat-obatan) Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) Tempat No.
il
m/
I
VIP
VVIP
Rawat Jalan I
2.
Kamar bersalin untuk persalinan Kamar bersalin untuk curetage/ biopsi, dll tindakan ambulator (tanpa Rawat Inap)
200.000
150.000
I
Curetage
2.
Biopsi dan tindakan
300.000
400.000
150.000
b) Honorarium Dokter Operator untuk (bukan Pasien Pribadi) No. Jenis Tindakan
250.000
ilI 750.000 350.000
1.000.000
Pasien Rumah Sakit di Kamar Bersalin
Klasifikasi Kelas
II
I
VIP
VVIP
1.050.000
400.000
950.000 4s0.000
500.000
s0.000 550.000
1.250.000
1.500.000
1.750.000
2.000.000
850.000
1. r
setara 3.
Ekstraksi vakum,
24
forcep Persalinan
4.
1.000.000
1.250.000
1.s00.000
1.750.000
400.000
4s0.000
500.000
550.000
normal Persalinan
5.
350.000
normal dengan plasenta manual
c) Tarif Tindakan Persalinan I\o.
oleh Bidan
Klasifikasi Kelas
Jenis
I
II
III
Tindakan Persalinan
I
vvIP
VIP
300.000
350.000
400.000
450.000
500.000
350.000
400.000
450.000
500.000
550.000
normal Persalinan
2.
normal dengan plasenta manual
M. TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL a. Tarif Pelayanan Medikolegal a.l Tarif Pelayanan Visum Hidup atau Visum Mati
Tarif (Rp)
Jenis Tindakan
No I
V sum Hidup
40.000
z
V sum Mati
40.000
a.2Tarif Pelayanan Salin Rekam Medik dan Pelayanan Resume Medik
I 2 b.
Tarif (Rp)
Jenis Tindakan
No
Neeeri 20.000 20.000
Pelayanan Salin Rekam Medik Pelayanan Resume Medik
Swasta 25.000 25.000
Tarif Pemulasaraan Perawatan Jenazah No
Jenis Tindakan
III
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II A VIP/VVIP 6s.000
95.000
55.000 r 10.000
130.000
I
Asurans Korban Hidup
50.000
2
Asuransi Korban Mati (Jasa Raharia)
J
Asuransi Korban Mati (Nasional)
95.000
110.000
130.000
4
Ekspertise Visum et Repertum
50.000
55.000
6s.000
5
Histopatologi Forensik / 4 slide
120.000
135.000
160.000
tI T
rl
v
25
6
8
Konsultasi ForensiV Medikolesal Pemakaian Peti Standart Pemakaian Peti Standart
60.000
70.000
80.000
580.000 2.020.000
665.000 2.325.000
795.000 2.780.000
Plus 9
Pemeriksaan Swab Vasina
120.000
l3 5.000
160.000
10
Pemeriksaan Bercak Darah
120.000
13
5.000
160.000
ll
Pemeriksaan Bercak Mani
120.000
13
5.000
r60.000
12
Pemeriksaan Asam Pemeriksaan Pemeriksaan Patemitas Pemeriksaan Pemeriksaan
110.000
130.000
l3 t4 l5 r6
Destruksi
95.000 95.000
110.000
130.000
4.650.000
5.325.000
6.360.000
60.000 75.000
70.000 1.330.000
1.600.000
470.000
535.000
640.000
300.000 355.000
345.000 400.000
400.000 490.000
1.200.000
1.350.000
1.600.000
1.450.000
1.675.000
2.000.000
60.000
70.000
8s.000
10.000
130.000
Diatome
DNA IRD Sex
I.I
85.000
Kromosome
t7
Pemeriksaan Toksikolosi
18
Kuantitative Pensawetan Jenazah
19
Pengawetan Jenazah Pasca
Otopsi 20
Pengga I ian
J
enazah Dalam
Kota
2l
Penggalian Jenazah Luar
Kota 22
Penggunaan Kamar
Pendinsin L)
Penggunaan Ruang Upacara
100.000
24
Perawatan I enazah Balita
r
00.000
I 10.000
130.000
25
Perawatan Jenazah Non
180.000
200.000
285.000
600.000
700.000
800.000
120.000
145.000
170.000
175.000
r95.000
275.000
340.000 670.000 670.000 225.000
400.000 800.000 800.000 250.000
125.000 175.000 700.000 75.000
150.000
r
Muslim 26 27
Perawatan Jenazah HIV Perawatan Jenazah Anak <
t2 28
Perawatan J enazah Dewasa
Muslim 29 30
Per ksa Luar
290.000
Pe ksa Dalam (Otopsi)
3l
Pe ksa Keranska
aa JJ
Rekonstruks Berat Rekonstruks Rinsan Rekonstruks Sedang
585.000 585.000 180.000 100.000 140.000 600.000 60.000 60.000
34 35 36 an )l
38
SaksiAhli Sertifikasi Toksikoogi Alkohol Kualitative Toksikologi Napza Kualitative / item / orans
70.000
75.000
200.000 800.000 90.000 90.000
85.000
100.000
t
ti ii li
26
180.000
225.000
250.000
40
Toksikologi Napza Kualitative I 4 item/ orans Toksikolosi CN Kualitative
60.000
75.000
90.000
4I
Toksikologi CO Kualitative
60.000
75.000
90.000
42 43
Toksikolosi Kualitative X Ray Odontologi Legalisir Forensik / Lembar
3s0.000
400.000 60.000 2.500
480.000 70.000
39
44
50.000 2.500
2.s00
N. Tarif Pelayanan Psikologi N
Tarif (Rp)
Jenis Pelayanan
o.
I
Konsultasi/ konseling (tanpa pemeriksaan psikologi)
2.
Terapi anak (sensori-integrasi)
J.
Tarif pemeriksaan psikologi (per alat tes)
50.000,00
3.1 Kelompok psikotes kepribadian a. Tes berbentuk Inventori
100.000,00
50.000.00/iam
15.000,00
b. Tes Proyektif sederhana
15.000,00
c. Tes Provektif komolek
30.000.00
d. Inventori MMPI
40.000.00
3.2 Kelompok psikotes a. Raven dan CFIT
koenitif 25.000,00
b. Weschsler
40.000,00
c. Stanford Binet
40.000,00
d. IST
40.000,00
3.3 Kelompok observasi perilaku CBCL dan VSMS 4.
-
30.000,00
Tarif pemeriksaan psikologi (paket bakat minat) 4.1 Tes paket
IST, Kraeplin, Wartegg, BAUM & DAP, RMIB (SMAy EPPS (Keda), + konsul I jam 4.2 Hasil tertulis 5.
Ongkos Kirim (menyesuaikan)
200.000,00
45.000.00 15.000.00
O. Tarif pelayanan No.
I 2.
Poli Pengobatan Alternatif dan Komplementer Tindakan Konsul dokter Pijat akupresure : a. Full body massage
b. c.
Tarif (Ro) 35.000 100.000
Back massage
40.000
Head massage
35.000
27
d. Hand massage e. Foot massage f. Pijat balita
35.000
3s.000 50.000
P. Tarif Konsultasi
6.
Khusus untuk Pasien Umum Jenis Konsultasi Konsultas dokter umum & dokter gigi Konsultas dokter spesialis & spesialis eigi Konsultas Psikiatri Konsultas Psikolosi/ Konselins Konsultas gizi (ahli gizi) Konsultasi Pengobatan Alternatif dan Komplementer
6.
Konsultasi bidan
No. 2. 3. 4. 5.
Tarif (Rn) 25.000 50.000 50.000 50.000 35.000 35.000 35.000 50.000
Visum et repertum
Surabaya, 29 Nopember 201 I
REKTOR, ttd
FASICH NIP 19461231 197412
| 00r
Salinan sesuai dengan aslinya Sekretaris Universitas,
t\." Dr.-\M. HadiShubhan, S.H., M.H., CN. NIP. I 9730406 200312 | 002
28
