ingezonden
Taakherschikking binnen de nefrologie Binnen de gezondheidszorg wordt in het kader van verhoging van kwaliteit, in combinatie met een streven naar verlaging van kosten, veelvuldig kritisch gekeken of er taken van een arts verschoven kunnen worden naar andere zorgprofessionals. Dit geldt ook binnen de nefrologie. Taken van een nefroloog op de polikliniek, de dialyseof verpleegafdeling worden overgenomen door een physician assistant of verpleegkundig specialist (voorheen nurse practioner). In sommige ziekenhuizen is deze taakherschikking al langer gaande en spelen de physician assistant (PA) en/of verpleegkundig specialist (VS) een grote rol, in andere ziekenhuizen is deze bescheiden. Het één en ander is het resultaat van het zien van de mogelijkheden en soms van de noodzaak om taakherschikking toe te passen.
Sinds 2012 heeft taakherschikking een wettelijke basis gekregen met de aanpassing van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)(1,2). Door deze aanpassing is het mogelijk om, op basis van de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB)(1,2), aan physician assistants en verpleegkundig specialisten bevoegdheden toe te kennen. In 2017 zal, op basis van de ervaringen in de praktijk en een aantal studies die uitgevoerd worden, besloten worden of deze twee beroepen definitief in wet BIG worden opgenomen. Dit artikel is bedoeld om aan te geven waar, binnen het terrein van de nefrologie de mogelijkheden liggen, maar ook de grenzen. Wellicht levert deze bijdrage stof op voor de individuele nefroloog en/of vakgroep nefrologie om na te denken over de mogelijkheden van taakherschikking.
Physician Assistant & Verpleegkundig Specialist Taakherschikking is herverdeling van taken tussen beroepsbeoefenaren. De meer routinematige handelingen, laagcomplexe zorg kan worden overgedragen aan een PA of VS. De arts(en) kunnen zich meer richten op specialistische, hoog complexe zorg. Bij mogelijke taken die herverdeeld worden draait het om zowel de voorbehouden als de niet-voorbehouden handelingen.
Voorbehouden handelingen waarvoor de PA bevoegd is (1): a. het verrichten van heelkundige handelingen; b. het verrichten van endoscopieën; c. het verrichten van catheterisaties; d. het geven van injecties; e. het verrichten van puncties; f. het verrichten van electieve cardioversie; g. het toepassen van defibrillatie; h. het voorschrijven van Uitsluitende op Recept-geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel s, van de Geneesmiddelenwet.
Taakherschikking mag niet alleen ingegeven zijn door het kosten besparen, de zorg betaalbaar houden (door een hogere efficiency en/of hogere productiviteit), of om een tekort aan artsen te ondervangen. Het doel van taakherschikking moet ook zijn: verbetering van de continuïteit, kwalitatief betere zorg en een hogere patiënt tevredenheid. Het is belangrijk om zo goed mogelijk te bepalen welke taken herverdeeld worden en eventueel voor herverdeling in aanmerking komen. In de “Handreiking Implementatie Taakherschikking”(3) worden hiervoor de volgende randvoorwaarden benoemd: a. Kwaliteit van zorg moet het uitgangspunt zijn. b. Zorg voor een heldere verantwoordelijkheidsverdeling tussen de betrokken beroepsbeoefenaren. c. Borg de kwaliteit van de (praktijk)opleiding van beroepsbeoefenaren.
NTvN jaargang 5 nr 2 | juni 2015
17
Taakherschikking
Grafisch design: M. Rikhof d. Monitor de inzet van de PA/VS en van andere betrokkenen en evalueer de samenwerkingsafspraken. e. Zorg voor heldere informatie over de inzet van beroepsbeoefenaren richting patiënten. f. Pas de functiebeschrijvingen aan conform de bevoegdheden.
Physician Assistant versus Verpleegkundig Specialist Het basale verschil tussen deze twee beroepsgroepen is terug te voeren naar de oorspronkelijke intentie van de inzet van de twee beroepsgroepen. De Physician Assistant: “Het doel van het beroep is bijdragen aan de continuïteit en kwaliteit van de geneeskundige zorgverlening door het verrichten van medische taken’’(3). Kernbegrippen: cure, medisch laag complexe zorg, “De werkzaamheden zullen voornamelijk bestaan uit het overnemen van (geprotocolleerde) medische taken van artsen (taakherschikking/ substitutie)”(3). De Verpleegkundig Specialist: “Vanuit het perspectief van de patiënt worden care en cure geïntegreerd aangeboden ter bevordering van de continuïteit en kwaliteit van zowel complexe verpleegkundige zorg als geprotocolleerde medische zorg”(3). De brugfunctie tussen verpleegkundige en medische zorg met als kernbegrippen patiëntenzorg, ketenzorg, specialistische verpleegkunde. Een doorontwikkeling vanuit de verpleegkunde. De taakherschikking van de verpleegkundig specialist heeft van oorsprong de vorm van aanvulling op en niet van de overname van medische taken van artsen.
18
NTvN jaargang 5 nr 2 | juni 2015
Het basale verschil tussen deze twee beroepsgroepen is ook in de afzonderlijke opleiding terug te zien. De opleiding tot physician assistant biedt elke PA dezelfde generalistische basisopleiding gericht op medische diagnostiek en behandeling. Bij de verpleegkundig specialisten opleiding vindt vanaf de start een differentiatie plaats naar gelang de verpleegkundig specialistentitel met elk hun eigen deskundigheid, competenties en daarmee verbonden voorbehouden handelingen (3). In het werkveld heeft, in de periode dat één ander zich nog niet (wettelijk) had uitgekristalliseerd, het ertoe geleid dat een aantal verpleegkundig specialisten in hun taakuitoefening zijn opgeschoven richting physician assistant. De huidige wetgeving levert, mits de juiste verpleegkundig specialistentitel en bijbehorende deskundigheid en competenties zijn verworven, hiervoor geen belemmering op. Dit heeft een duidelijke scheiding tussen deze twee beroepsgroepen niet bevorderd.
Mogelijkheden voor taakherschikking binnen de nefrologie a) Polikliniek Taakherschikking zou kunnen bestaan uit het uitvoeren van controles van bepaalde patiëntengroepen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat deze patiënten alternerend en/of aanvullend aan de nefroloog gezien worden. Met name patiënten, die meer protocollair behandeld worden, dan wel in een stabiele fase van een ziekte verkeren lijken bij uitstek hiervoor geschikt. Bij de controles zou extra tijd kunnen worden uitgetrokken voor zaken zoals, medicatie, stoppen met roken, intensievere bloeddrukcontrole, voorlichting en voorbereiding op dialyse, cognitieve screening, pre-transplantatie, etc.. Ook de
implementatie van nieuwe protocollen en maatregelen, zoals bijvoorbeeld rondom preventie contrastnefropathie, zou een belangrijk onderdeel van taakherschikking kunnen zijn. Het eerste polikliniek bezoek/intake laten uitvoeren zou, in geval van wachttijden bij de nefroloog, een bijdrage kunnen leveren aan het verkorten van de doorlooptijden op de polikliniek. Dit zou ook de mogelijkheid kunnen creëren om ziektebeelden te definiëren waarbij, met een nefroloog op de achtergrond, de patiënt zelfstandig kan worden vervolgd. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft voorgesteld dat PA’s en VS-en zelfstandig, en dus zonder tussenkomst van een medisch specialist, een zorgproduct (DOT) kunnen openen (4). De NZA heeft recent haar richtlijnen in deze aangepast. Daarmee zou het ook, vergoedingstechnische gezien, mogelijk worden om patiënten geheel zelfstandig te zien. b) Verpleegafdeling Op de verpleegafdeling zouden in het kader van taakherschikking bepaalde taken van de zaalarts overgenomen kunnen worden. In den lande heeft dit binnen verschillende ziekenhuizen en binnen verschillende medische specialismen, reeds gestalte gekregen. Het waarborgt de continuïteit op de afdeling. Het levert een vaste speler op met het overzicht, met kennis en kunde over richtlijnen, protocollen, procedures, zorgpaden etc. en daarmee de steun en toeverlaat in deze voor de roulerende arts-assistenten. Het zou een bijdrage moeten kunnen leveren aan het reduceren van het aantal ligdagen. c) Dialyseafdeling Ook op de dialyseafdeling kan taakherschikking een vaste speler opleveren die bij uitstek de spin in het webfunctie vervult. Naast het samen met de nefroloog wekelijks visites doen kan hij/zij zich laagdrempelig opstellen voor vragen van patiënten, (dialyse)verpleegkundigen, mantelzorgers, etc. Hij/zij kan in vele opzichten de overlegpartner zijn voor (verpleeg)huisartsen, apotheken, vaatchirurgen, radiologen, etc. Hij/zij zou ook een rol kunnen vervullen bij de controles van PD-patiënten en/ of zich kunnen toeleggen op extra aandachtsgebieden, zoals medicatie(gebruik), accesproblematiek, het pretransplantatietraject, etc. Als vast punt kan hij/zij een rol vervullen bij de introductie van arts-assistenten op de dialyseafdeling en hen ter zijde staan bij het volgen van de richtlijnen, protocollen, procedures, zorgpaden etc.
Samenwerken met Walter Rikhof, physician assistant Groene Hart Ziekenhuis, Gouda Mijn ervaring met het samenwerken met een physician assistant is erg positief. Walter Rikhof werkt al meerdere jaren op onze afdeling, in dit geval een dialyseafdeling en polikliniek nefrologie. Hij heeft ondertussen ruime ervaring opgebouwd binnen het vakgebied van de nefrologie. In de loop van de tijd raak je steeds meer op elkaar ingespeeld en weet je precies wat je aan elkaar hebt. Hij is een onderdeel van het team geworden. Om te komen tot een optimale samenwerking moet de afstand tussen PA en nefroloog wel kort zijn. De PA doet een deel van de visites op de dialyse afdeling en is, als constante factor op de afdeling, goed in staat om vaak als eerste een probleem te signaleren en hierop actie te ondernemen. Doordat wij als nefrologen regelmatig wisselen van dialysegroep, in verband met wisselingen in ons rooster, is de PA belangrijk voor de continuïteit. Ik ervaar dit als van toegevoegde waarde. De tijdsdruk bij mij als nefroloog is vaak hoog. De PA vermindert deze druk, doordat hij tal van zaken kan overnemen en afhandelen. Dit geeft een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van zorg; zaken worden hierdoor echt sneller afgehandeld. Ook op de polikliniek is de PA een toegevoegde waarde; pre-dialyse patiënten in de meer stabiele fase worden gecontroleerd door de PA. Dit geeft mij de gelegenheid om andere patiënten te zien. Hierdoor lopen de poli’s beter en is er extra policapaciteit. Ook bij de voorbereiding van patiënten voor een niertransplantatie zorgt de PA voor de bewaking van de voortgang van dit proces. Daarnaast heeft hij een rol bij de ontwikkeling van zorgpaden voor specifieke patiëntengroepen, ook hiervoor geldt dat we veel meer bereikt hebben door de aanwezigheid van onze PA. Dr. Jan-Willem Eijgenraam, MBA en internist/nefroloog
Walter Rikhof, master physician assistant nefrologie, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
NTvN jaargang 5 nr 2 | juni 2015
19
De grenzen aan de taakherschikking binnen de nefrologie Het hele scala van voorbehouden handelingen binnen de klinische nefrologie overziend valt het uitvoeren van een nierbiopsie duidelijk buiten de wettelijke grenzen. Het inbrengen van een perifeer infuus, een hechting plaatsen, medicatietoediening via het dialyse systeem of centrale katheter en het plaatsen van een femoraliskatheter valt wel binnen de gestelde grenzen. Volgens de AMvB zou het plaatsen van een v. jugularis katheter zowel binnen als buiten de zelfstandige bevoegdheid van de PA kunnen vallen. De richtlijnen “Vaattoegang” en “Preventie HD-katheter gerelateerde infecties” en de “Visitatiestellingen Dialyse” (7) bieden geen houvast, omdat geen specifieke beroepsgroepen genoemd worden die zich kunnen kwalificeren in het inbrengen en/ of verwijderen van centraal veneuze katheters.
“…zal de physician assistant de handelingen waarvan de risico’s door hem niet goed te overzien zijn, evenmin tot diens zelfstandige bevoegdheid kunnen rekenen. Hierbij kan het gaan om complexere handelingen, maar ook om handelingen die weliswaar uitvoeringstechnisch niet ingewikkeld zijn, maar waarvan de gevolgen van die handeling – gegeven de deskundigheid van de physician assistant – vooraf niet goed in te schatten zijn. Een en ander houdt in dat de physician assistant bijvoorbeeld ten aanzien van de heelkundige handelingen niet bevoegd is complexe heelkundige handelingen, zoals intracraniële, intrathoracale, intra-abdominale ingrepen en grote gewrichtsingrepen te verrichten. Ten aanzien van catheterisaties, puncties en endoscopieën valt op te merken dat technieken waarbij het risico van een perforatie van een orgaan groot is (hart, hersenen, nieren, lever, pancreas) eveneens buiten de bevoegdheid van de physician assistant liggen” (1).
Degene betrokken bij taakherschikking kan tijdens de visites op de dialyse geconfronteerd worden met een heel scala niet nefrologie/dialyse gerelateerde medische problematiek. Elke keer zal hij/zij de afweging moeten maken of zijn/haar kennis en kunde voldoende is om zelfstandig te komen tot een diagnose en behandeling of dat overleg met nefroloog, verwijzing naar de huisarts dan wel of consulteren van een andere specialist geïndiceerd
20
NTvN jaargang 5 nr 2 | juni 2015
is. De grenzen in deze zijn afhankelijk van de kennis en kunde van de individuele PA en zijn/haar ervaring.
De voorwaarden verbonden aan taakherschikking binnen de nefrologie Alleen physician assistants geregistreerd in het kwaliteitsregister (https://www.pe-online.org/register/?pid=128) en in de toekomst in het BIG-register, kunnen werkzaam zijn binnen de nefrologie. Daarnaast moet de PA gedurende de opleiding binnen het deelspecialisme nefrologie zijn opgeleid. Indien een PA de opleiding gevolgd heeft binnen een ander (deel)specialisme, dient als eerste een leerroute binnen de nefrologie gevolgd te worden welke afgesloten wordt met een schriftelijke bekwaamheidsverklaring door een nefroloog. Voor de Verpleegkundig Specialist geldt dat ze als zodanig geregistreerd staan in het BIG-register met vermelding van hun specialistentitel. De PA of VS, maar in even sterke mate, de arts(en) met wie wordt samengewerkt en de instelling waarin de PA/ VS werkzaam is, zijn ervoor verantwoordelijk dat de taakherschikkingsafspraken worden vastgelegd en inzichtelijk zijn voor alle relevante partijen binnen de instelling. Jaarlijks dienen de afspraken te worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld, inspelend op de veranderingen in de patiëntenzorg en verworven/verloren gegane competenties. Gedacht kan worden aan het vastleggen van onder andere (5): • welke werkzaamheden zelfstandig uitgevoerd mogen worden, welke in overleg met een arts en welke in opdracht van de arts; • de grenzen van ziektebeelden, patiëntengroepen, diagnostische en therapeutische handelingen; • welke protocollen en richtlijnen van toepassing zijn; • welke voorbehouden handelingen zelfstandig uitgevoerd mogen worden en welke onder toezicht met beschrijving van de mate van toezicht; • welke medicatie geïndiceerd en voorgeschreven mag worden en welke geneesmiddelen alleen na overleg met een arts; • onder welke voorwaarden herhaalrecepten van medicatie voorgeschreven door artsen uitgeschreven mogen worden; • wie verantwoordelijk is voor patiënten en de zorgverlening; • met wie wordt samengewerkt en welke afspraken er bestaan over die samenwerking; • voor welke voorbehouden handelingen geldt ook een delegatiebevoegdheid.
Binnen de instelling zal bepaald moeten worden wie binnen de organisatie met enige regelmaat toetst of de taakherschikking voldoet aan de gestelde randvoorwaarden. In de toekomst zouden (wetenschappelijke) verenigingen hierbij ook een rol kunnen, en misschien wel moeten spelen.
Conclusie Tot nu toe heeft de invulling van de taakherschikking hoofdzakelijk gestalte gekregen op instellingsniveau. In deze fase is dat ook toe te juichen, omdat er op verschillende terreinen ervaring opgedaan kan worden. In aanloop naar 2017, waarbij de wet BIG mogelijk definitief wordt aangepast, zou het goed zijn als er door de beroepsgroepverenigingen van professionals in de nefrologie in Nederland een gezamenlijke visie over taakherschikking wordt ontwikkeld. Afgelopen voorjaar heeft het bestuur van de NFN besloten de PA’s nefrologie de mogelijkheid te geven buitengewoon lid te worden van de federatie. De PA’s nefrologie ervaren dit als erkenning van hun professie en hun inzet binnen de nefrologie. Hopelijk is deze erkenning een aanzet om gezamenlijk vorm en inhoud te geven aan de taakherschikking binnen de nefrologie en daarmee aan de taakherschikking in de Nederlandse zorg Walter W.M. Rikhof, master physician assistant nefrologie, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda Voorzitter Vakgroep Physician Assistants Nefrologie Met dank aan: Dr. Jan-Willem Eijgenraam, MBA en internist/nefroloog, voor zijn kritische noten en adviezen
Marjo van Helden is verpleegkundig specialist in het Radboudumc Nijmegen In het Radboudumc worden jaarlijks tussen de 120 en 140 nieren getransplanteerd. In het eerste jaar na niertransplantatie komen de ontvangers frequent op de poli voor controle van nierfunctie, bespreken van klachten, bijwerkingen en medicatie, als ook het meten van bloeddruk en gewicht. Sinds vijf jaar ben ik, als verpleegkundig specialist (VS) niertransplantatie betrokken bij de nazorg. Ik heb twee ochtenden per week spreekuur waarbij ik twintig minuten per consult heb. De patiënt wordt afwisselend door de arts en mijzelf gezien. Mijn spreekuurvoorbereiding bestaat uit het opzoeken van relevante gegevens en het maken van een programma voor bloedafname en/of onderzoek. Na het spreekuur beoordeel ik alle uitslagen. Zo nodig wordt de behandeling ten aanzien van medicatie aangepast of nader onderzoek aangevraagd. De bevoegdheden ten aanzien van starten van nieuwe medicatie zijn vastgelegd in een protocol. Tijdens overleg met de supervisor (of in de polibespreking met de staf) kan ik een voorstel met betrekking tot wijzigingen in het standaard medicatie beleid, doen. Ik verwijs zelfstandig naar andere professionals, zoals diëtisten en maatschappelijk werk. Verwijzen naar artsen in andere disciplines gebeurt in overleg met de supervisor. Mijn streven is het zelfmanagement van de patiënt te vergroten door uitleg te geven over de behandeling na transplantatie ten aanzien van medicatie, bloeduitslagen en klachten die kunnen optreden. Met de patiënt bespreek ik wat deze zelf zou kunnen doen, welke symptomen direct actie behoeven en welke symptomen in een later stadium besproken dienen te worden. Zo is onlangs het project ‘bloeddruk meten in eigen beheer’ gestart, waarbij de patiënt thuis op gestandaardiseerde wijze de bloeddruk meet en contact opneemt bij een te hoge dan wel te lage bloeddruk. Daarnaast richt ik me op het bevorderen van een gezonde leefstijl: stoppen met roken, gewichtsbeheersing en het belang van beweging. Marjo van Helden, verpleegkundig specialist, Radboudumc Nijmegen
NTvN jaargang 5 nr 2 | juni 2015
21
Marije Reijnders werkt als physician assistant in het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein. Mijn taken als PA spelen zich af zowel op de dialyseafdeling als op de polikliniek nefrologie. Op de polikliniek zie ik patiënten met chronische nierinsufficiëntie stadium 3,4, en 5, alternerend met de nefroloog. Op deze manier kan de nefroloog meer patiënten zien en twee zien er soms meer dan één. Daarbij heb ik meer tijd voor uitleg, het doornemen van de medicatielijst etc. Op de dialyseafdeling in Nieuwegein en onze satellietlocatie in Tiel ben ik het vaste aanspreekpunt voor de verpleegkundigen en patiënten en loop ik visite in bijna alle patiëntengroepen. Hierbij wisselen de nefroloog en ik elkaar af. Dit draagt ertoe bij dat er meer tijd en aandacht is voor de patiënt en de kwaliteit van de medische patiëntenzorg geborgd blijft.
Bronnen 1. Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden Jaargang 2011-658 Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de physician assistant (Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant). 2. Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden Jaargang 2011-659 Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van verpleegkundig specialisten (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten). 3. Handreiking Implementatie Taakherschikking (2012) – http: knmg.artsennet.nl. 4. Brief aan de Tweede kamer Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 22 april 2014, met kenmerk “Vervolg kabinetsreactie advies NZa taakherschikking” 5. Brochure PA in het UMC Utrecht, Uitgave Raad van Bestuur, UMC Utrecht, Januari 2014. 6. Richtlijnen NFN: Vaattoegang, Preventie HD katheter gerelateerde infecties, Visitatiestellingen.
22
NTvN jaargang 5 nr 2 | juni 2015
Grenzen aan taakherschikking Mijn taken zijn beschreven in een functieomschrijving. Aanvullend zijn er afspraken gemaakt over welke voorbehouden handelingen ik uitvoer en welke medicatie ik voorschrijf. Antonius breed zijn daar eveneens afspraken over gemaakt. Mijn kennis en vaardigheden heb ik vastgelegd in zogenaamde Entrustable Professional Activities (EPA’s). Wat maakt taakherschikking binnen de nefrologie succesvol? Een goed team, vertrouwen en heldere verantwoordelijkheidsverdeling! Marije Reijnders, physician assistant, Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
