Szisztémás autoimmun betegségek: a kezelés és gondozás elvei
Dr Szűcs Gabriella DEOEC Reumatológiai Tanszék
Szisztémás autoimmun betegségek • Tünetek
diagnózis
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése • Prognosztikai tényezők • Terápiás terv • Kezelés hatékonyságának lemérése • Rendszeres gondozás, kontroll – Aktivitási markerek – Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése
Szisztémás autoimmun betegségek Genetikai háttér + hormonális és környezeti tényezők Előfázis: immunológiai eltérés klinikai tünet nincs
Nem differenciált collagenosis (NDC): Immunserol. eltérés + klinikai tünet
Differenciált autoimmun betegség: Immunserol. eltérés + több jellegzetes klinikai tünet
AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL
NEM AUTOIMMUN BETEGSÉG! Teendő:
A beteg állapotát követni kell Ismételt szerológia- autoantitestek – 6-12 havonta Tünetek jelentkezésekor azonnal
NDC= 2 klinikai tünet + 1 nem szervspecifikus autoantitest
Kötőszöveti betegség fennállására utaló alaptünetek • • • • • • • • • • •
Polyarthritis Raynaud jelenség Gyulladásra utaló laborparaméterek – We, CRP Sicca tünetcsoport Bőrtünetek Proteinuria, haematuria Polyneuropathia Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek Ismétlődő serositisek Leukopenia Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis hypertonia
Szisztémás autoimmun betegségek differenciáldiagnosztikája 1. Szisztémás autoimmun betegségek közös tünetek: polyarthralgia 4. Tumorok myalgia, izomgyengeség közös tünetek: Raynaud sy. fogyás, sicca sy. subfebrilitas 2. Haematológiai betegségek gyengeség, közös tünetek: hepato-splenomegalia anaemia lymphadenomegalia gyorsult We fogyás, láz recidiváló anaemia, thrombocytopenia thrombosis 3. Infectiók közös tünetek: láz, gyorsult We 5. Egyéb betegségek subacut inf. endocarditis TTP valvulopathia AIHA tuberculosis ITP sepsis AIDS hepato-splenomegalia spec. Infectiok lymphadenomegalia kiütések
Problémák az autoimmun betegségeken belül • A legtöbb klinikai és laboratóriumi eltérés nem kizárólagos egy betegségre • Adott betegséget jellemző tünetek nem feltétlenül egyidejűleg jelentkeznek
• Adott betegségben szenvedő betegek kb. 25%ban előfordulnak tünetek, amik más autoimmun betegségre jellemzőek
Szisztémás autoimmun betegségek
MCTD
SSc
SLE -Gyulladásos aktivitás -thrombosis
SS RA Vasculitisek
- vascularis eltérések
- fibrosis
PM/DM
Autoantitestek diagnosztikai értéke • diagnosztikai érték • prognosztikai érték • pozitív és negatív prediktív érték • változása terápia hatására
RF (IgM) Anti-CCP ANCA (IIF+ELISA)
ds-DNA 37-58%
Szenzitivitás
Specificitás
60-80% 65-80%
80-90% 95-99%
73% (WG) 67% (MPA)
98%
Szisztémás autoimmun betegségek • Tünetek
diagnózis
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése • Prognosztikai tényezők • Terápiás terv • Kezelés hatékonyságának lemérése • Rendszeres gondozás, kontroll – Aktivitási markerek – Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése
Prognosztikai tényezők RA
SLE
•női nem • rapid kezdet, eleinte is súlyos • tartós aktivitás >1 éve • magas titerű RF, CRP, CCP • rheumatoid csomók • korai erosiók, több ízület • súlyos általános tünetek • HLA-DR4 allélek („shared epitóp”) • extraarticularis jelek (neuropathia, vasculitis, scleritis, pericarditis, stb.)
•Életkor •Proteinuria •creatinin clearance •Hypertonia •activ periódusok száma •therápiás válaszkészség •krónikus szervi elváltozások
SSc •diffúz forma •késői életkorban jelentkező betegség •súlyos cardiopulmonalis vagy vese érintettség (dcSSc) •pulmonalis hypertonia (lcSSc)
Szisztémás autoimmun betegségek • Tünetek
diagnózis
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése • Prognosztikai tényezők • Terápiás terv • Kezelés hatékonyságának lemérése • Rendszeres gondozás, kontroll – Aktivitási markerek – Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése
TERÁPIA –aktivitás és stádium adaptált terápia 1. Általános eljárások
-UV fény kerülése -fényvédõ használata -provokáló gyógyszerek mellõzése -hidegtől való védelem -műkönny
2. Gyógyszeres kezelés - tüneti - bázis
-NSAID-ok -szteroidok -antimaláriás szerek -immunszuppresszív szerek -antikoaguláns kezelés -biológiai terápia
3. Egyéb eljárások:
-IVIG -plasmapheresis -szervtranszplantáció -autológ őssejt transzplantáció
CÉLPONTOK
Citokinek és receptoraik •TNF-család •IL-17 család:autoimmunitás •IL-12 család: T-sejt differenciálódás •IL-15 •B-sejt növekedési faktorok •Lymphotoxin β Sejt-recruitment •Chemokinek, chemokin Sejt-célú terápiák receptorok •B-sejt depléció •Adhéziós molekulák, •T-sejt moduláció vascularis növekedési faktorok •Synoviocyta moduláció Intracellularis folyamatok •Mitogén-aktivált protein kinázok (MAPK) •Tirozin kinázok •Lipid kinázok – posphatidilinositol 3 kinase
Szisztémás autoimmun betegségek • Tünetek
diagnózis
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése • Prognosztikai tényezők • Terápiás terv • Kezelés hatékonyságának lemérése • Rendszeres gondozás, kontroll – Aktivitási markerek – Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése
Laboratóriumi vizsgálatok • Akut-fázis reakció: CRP, ferritin, citokinek (IL-6, IL-1, TNFα) • We • Vérkép • Transaminasok • AP • Húgysav • Se creatinin • Vizelet vizsgálat • Vírus és baktérium szerológia • autoantitestek
Normal v. enyhén emelkedett <10 mg/l
Kp. Emelkedett 10-100 mg/l
Jelentősen emelkedett >100 mg/l
Erős fizikai terhelés Enyhe megfázás Terhesség Gingivitis Depresszió Agyvérzés Diabetes mell. Obesitas
AMI Malignus betegség Pancreatitis Mucosalis infectio Kötőszöveti betegség RA
Akut bakterialis fertőzés Major trauma Szisztémás vasculitis Still kór
CRP
We Befolyásolja: • Kor és nem • VVt morfológia • Anaemia, polycythemia • Plasma proteinek • Lassú válasz a gyulladásban • Friss mintavétel szükséges • Gyógyszerek
CRP, We • RA – betegség aktivitás – prognosztikai marker – gyulladás, erosiok, munkaképesség, cardiovascularis események
• SLE
– Serositis - ↑↑ – Lupus nephritis – normal v. ↑ – Infectio - ↑↑↑ (>60 mg/l)
• PMR, GCA – WE > 100 mm/h
• Felnőttkori Still – We, CRP + ferritin
• SPA – Átlag CRP: 16 mg/l – axialis érintettség – 25 mg/l - perifériás
• OA – CRP: 3-10 mg/l
Betegség követés Klinikum + laboratóriumi vizsgálatok • DM/PM – CK, LDH
• SLE – anti-dsDNA, C3, C4 – Proteinuria mértéke – Fvs, Thr
• WG – PR3-ANCA – 90% specifikus aktív WG-ben – Aktivitás követés?
Szisztémás autoimmun betegség • • • • • • •
Korai diagnózis Korai kezelés – megfelelő bázisterápia Új tünetek, manifesztációk mielőbbi felismerése Relapsus mielőbbi felismerése és kezelése Gyógyszeres kezelés elhagyása, ha lehet Gyógyszermellékhatások követése, felismerése Társbetegségek kezelése
Köszönöm a figyelmet!
