A Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar Ortopédiai Klinika közleménye
Szemléleti változások az előlábon előforduló betegségek kezelésében* DR. MÁDY FERENC Érkezett: 2009. február 16.
ÖSSZEFOGLALÁS A közlemény az elmúlt tíz évben, a láb betegségeinek műtéti kezelésében bekövetkezett szemléleti változásokat elemzi. Az általános műtéti igények között állást foglal, a kézsebészet területén már teljes polgárjogot nyert, általános vagy regionális érzéstelenítésnek és a végtagok vértelenítésének a lábsebészetbe való átvétele mellett. Kiemeli a tárgyi feltételek mellett a kompetencia kérdését. Részletesebben tárgyalja a hallux valgus, a hallux rigidus és a metatarsalgia műtéti kezelését érintő kérdéseket. Kiemeli azt, hogy a lábon, ha több elváltozás van, valamennyi deformitás egyszerre nem oldható meg. A műtétek helyes sorrendjének meghatározása a későbbi jó eredmények záloga. Kulcsszavak: Hallux Rigidus – Műtéti kezelés; Hallux Valgus – Műtéti kezelés; Lábdeformitások – Műtéti kezelés; Láb ízületek – Műtéti kezelés; Metatarsus – Műtéti kezelés; F. Mády: Changes in the approach to the treatment of foot diseases The publication analyses the changes in the treatment of foot diseases in the last ten years. Among the general surgical conditions, it declares for the general or regional anaesthesia and the bloodless operations field in the foot surgery. The competency of surgeons is pointed out, in addition to the objective circumstances. The operations of hallux valgus, hallux rigidus and metatarsalgia are discussed in detail. It is pointed out, that if on the same foot there are more then one deformities, all of them may not be operated at the same time. Determination of the correct sequence of operations is the base of the successful results.
Key words:
Foot deformities – Surgery; Foot joints – Surgery; Hallux Rigidus – Surgery; Hallux Valgus – Surgery; Metatarsus – Surgery;
BEVEZETÉS Tíz évvel ezelőtt, Vízkelety professzor úr 70. születésnapjára megjelent folyóiratunk tiszteleti száma. Jelen sorok szerzője ebben összefoglalta az addigi tapasztalatokat és annak alapján ajánlásokat fogalmazott meg a hallux valgus kezelésében választható műtéti csoportok tekintetében. Jelen közleményünkben az azóta felgyülemlett tapasztalatokból kívánunk szemelvényeket adni. Megváltoztak az ellátási körülmények. Az egyes kórházi osztályok, szakorvosi iskolák lazább szakmai műhelyekké alakultak. Sok kollégánk egyéni vállalkozóként önálló szakmai felelősséggel működik. Várható, hogy a következő években ez a szervezeti változás tovább folytatódik. Mindezzel együtt az egyre gyakoribbá váló jogviták száma is tovább emelkedik. Ez indított az utóbbi tíz év szakmai tapasztalatainak összefoglalására.
∗
Vízkelety Tibor Professzor Úr tiszteletére, 80. születésnapjára.
102
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
ÁLTALÁNOS FELTÉTELEK VÁLTOZÁSAI Míg korábban az ortopédiai műtétek túlnyomó többségét, köztük a lábon végzett műtéteket kórházi osztályok a saját műtőikben végezték, az utóbbi tíz évben, nagy számban jelentek meg és kaptak működési engedélyt egynapos sebészet keretében lábműtétek végzésére is ambuláns ellátást végző intézmények. Ezeknél az intézeteknél, az ÁNTSZ felügyelete mellett, az épületek, műszerek, és személyzet minimum feltételeit szigorúan be kell tartani. Ezzel válik lehetővé, hogy a betegek egységesen megfelelő körülmények között kerüljenek műtétre. A tárgyi feltételek megléte mellett az érzéstelenítési módszerek szükséges és kívánatos megléte is alapvető. Korábban az előlábon szinte kivétel nélkül helyi érzéstelenítésben folytak a műtétek. A műtéti technika módszereinek változása erre is hatott, igényelte a vértelen műtéti területet, amivel együtt jár a kiterjedt regionális, vagy az általános anesztézia. Manapság mértékadó lábsebészeti intézetek, függetlenül az egynapos vagy osztályos felvétellel járó ellátástól spinális érzéstelenítést, vagy narkózist követelnek meg. Csak a legkisebb elváltozások ellátását végzik lokális anesztéziában. A lábujjakon, egyes helyeken, a boka környékén végzett perifériás idegek blokádjával és az előláb vértelenítésével is történnek műtétek (Bösch) de ezek meglehetősen korlátozott műtéti ténykedést tesznek lehetővé. Hazai viszonyok között fontos a műtéti kompetencia kérdése. Ez az aspektus elsősorban jogviták során kap különleges jelentőséget. Kérdéses, hogy egy műtőben adottak-e egy műtéthez a feltételek, másrészt az azt végző orvos rendelkezik-e megfelelő kompetenciával. Sajnos ezt a ma érvényes törvények, rendeletek nem szabályozzák egyértelműen. Jó példa erre a lábon végzett műtétek végzésére való kompetencia. Az egynapos sebészet keretében önállóan végezhet műtétet az a szakorvos, aki igazolja, hogy szakorvosi képesítésének megszerzését követően öt éven át kórházi osztályon szerzett gyakorlatot. Ugyanakkor éppen a lábműtétek területén több szakma kompetenciáját is elismerik. Ortopéd, általános sebész, baleseti sebész, sőt egyéb sebészeti ágak képviselői is jogosultak egy előláb műtét elvégzésére. Természetesen nem kétséges, hogy manuális képességeik lehetővé teszik egy ilyen operáció elvégzését, de éppen a szakma részletes ismeretének hiánya akadályozhatja meg a helyes műtéti típus megválasztását. Ezekben az esetekben rendszerint egy-vagy két műtéti típust végeznek. A kompetencia területén fontos az egyes szakterületeknek és a szakmai irányítóinak a közeljövőben egységes álláspontot képviselve törvényt alkotni. HALLUX VALGUS Műtéti indikáció Talán ezen a területen ütközik a legtöbb nézet és itt van a legtöbb tévedési lehetőség. Tekintettel arra, hogy az előláb betegségek nem egységes eredetűek, sokszor nehéz, vagy akár lehetetlen biztos patológiai diagnózist adni. Mindenképpen el kell különítenünk az általában örökletes, konstitucionális alapon létrejövő elváltozásokat a szerzett eltérésektől. A beteg életkora és az érintett ízület állapota alapvető a kezelési módszer megválasztásában. Általános elvként fogadható el az, hogy fájdalom- és panaszmentes, enyhe konstitucionális elváltozások esetén, kizárólag kozmetikai indikációval ne végezzünk műtétet. Ugyancsak általánosan elfogadott gyakorlat, hogy olyan fiatal betegeken, akiknél akár nagyobb deformitás is fennáll, de lábuk ízületeiben a mozgás teljes, nem végzünk műtétet, ha intenzív fizikai igénybevételnek vannak kitéve. Ez a betegkör viszonylag kis létszámú, de ismerete nagyon fontos, mert ide tartoznak a hivatásos sportolók, táncosok, amatőr, de rendszeres sportolók. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
103
Ennek a szemléletnek az alapját az adja, hogy bármely ízület mozgását a rajta végzett műtét korlátozhatja. Különösen igaz ez a kisebb, kéz és láb ízületekre. A műtéti módszer kiválasztása A műtétet fizikális és röntgenvizsgálatra alapozzuk. A terhelt lábról készült röntgenfelvétel alapján meg kell határozni az (1) intermetatarsalis (IM), szöget, a (2) hallux valgus szöget (HV), (3) a distalis intermetatarsalis szöget (DMAA) és a sesam csontok lateralisalódásának mértékét. Ezeket az adatokat kiegészítjük az alapperc ízületi felszíneinek szögével. Ezek alapján határozzuk meg, hogy az adott deformitást lágyrészműtéttel (konzervatív), vagy valamilyen szinten végzett osteotomiával korrigáljuk. Ezekről a műtéti csoportokról részletesen a korábbi közleményben írtunk. Mindezeket összevetjük a láb keringésének állapotával. Felhívjuk a figyelmet az idősebb korban gyakori perifériás keringési zavarra. Ezekben az állapotokban az arteria dorsalis pedis, az arteria tibialis pulsus jól tapintható, ugyanakkor az ujjak keringése rossz, a bőr hűvös, cianotikus. Indokolt a műtét kerülése diabeteses láb esetében. Ha ezekben az esetekben előláb korrekciós műtétet végzünk, azt kockáztatjuk, hogy a műtéti seb lassan, vagy sehogyan sem gyógyul, esetleg elgennyed. A választandó eljárás a panaszokat megszüntető ortopéd cipő rendelése. Műtéti technika Az I. metatarsus diaphysisén vagy bázisán végzett osteotomiákkal az előláb szélességének, az MP ízület tengelyének kedvező változtatását szívesen végzik. Ennek belső rögzítésében megjelentek a perifériás osteosynthesisre, korrekció megtartására alkalmas speciális implantátumok rendszerei. Ezek az eszközök kitűnő instrumentáriumokkal egészülnek ki. Ha ezen eszközök használata általánossá válik, várható, hogy az eddig is végzett műtéteink jobb eredményt adnak. A legdurvább elváltozások korrekciójában nagyobb területet kapott az I. MP ízület arthrodesise, erre is több eszközt dolgoztak ki. Az egyes, a csontokon végzett műtéti típusok kiegészítésére egyre több, különböző lágyrészműtétet is végeznek. Megjelentek finomabb műszerek, hasonlóan a kézsebészetben használtakhoz. Az implantátumok és az eszközök mivel egyre finomabbak, ezzel együtt az áruk is lényegesen megemelkedett. Egyelőre viszonylag kevés intézet engedheti meg magának azt, hogy ezek kellő számban rendelkezésre álljanak. HALLUX RIGIDUS A hallux valgus mellett a lábon megjelenő betegségek között az I. MP ízület mozgásának csökkenése (hallux limitus) vagy megszűnése (hallux rigidus) jelenti a legnehezebben megoldható feladatokat a lábsebészet számára. Ez a betegségcsoport nem egységes, a kóreredet túlnyomó részben nem tisztázható. Rendszerint minden külső hatás nélkül is kialakul, de nem ritka, hogy sérülés, vagy a már említett módon az MP-ízületen végzett műtét eredményezi. Ahogyan az elváltozás eredete nem tisztázható, úgy a kezelés módozatának szemlélete sem egységes. Két fő irányzat van. Az egyik a mozgás helyreállítását, a másik a merev ízület stabilizálását és ezzel a fájdalmak megszűnését célozza. A hazai gyakorlat egyelőre az egyszerűbb megoldást jelentő, mozgáshelyreállító műtétet (Keller–Brandes) részesíti előnyben a nehezebben kivitelezhető, lassabban gyógyuló arthrodesissel szemben. Az utóbbi években a kísérleti stádiumból kilépett az I. MP 104
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
protetizálását végző műtétek sora. Ezek a kicsiny implantátumok sok esetben jó eredménnyel használhatók a hallux rigidus kezelésében. Nagyobb számban való elterjedésüket elsősorban az implantátumok magas ára és bizonytalan eredményessége korlátozza. METATARSALGIA Az egyéb előláb deformitásoknak gyakori kísérője a metatarsalgia. Oka a haránt boltozat lelapulásában keresendő. A fájdalmak kialakulásához hozzájárul az I. metatarsus természetes, vagy műtét miatt kialakult rövidülése. A II–III. MP ízületben dorsalis subluxatio, vagy luxatio alakul ki. A II–III–IV. lábujjak egymás felé torlódnak, kereszteződnek. Az interosseus és lumbricalis izmok inai dorsal felé transzponálódnak, contracturássá válnak, és a deformitást rögzítik. Ehhez társulhat a m. extensor dig. longus és brevis rövidülése, az extensor csuklya következményes sátorképződésével. Ezek az elváltozások vezetnek az alapízület luxatiojának és a PIP ízület flexiójának fixálódásához. A betegek elsősorban a kalapácsujj deformitások és a talpi fájdalmak miatt jelentkeznek. A metatarsalgia ritkán jelentkezik magában. Rendszerint a hallux valgus súlyosabb eseteit kíséri. A műtéti megoldások tervezésénél figyelembe kell venni azt, hogy még panaszmentes esetben is első lépésként az I. sugár tengelyének rendezését kell elvégezni, és csak második műtét lehet a metatarsalgia megoldása. Egyszerűbb esetekben a – Helal által ajánlott – ferde subcapitalis osteotomiát alkalmazzák. Bonyolultabb esetekben szükség lehet egyénileg megválasztott ízületi tok felszabadításra és a deformált MP ízületek capsulotomiájára is. MŰTÉTEK SORRENDJE, KEZELÉSI TAKTIKA A láb betegségeivel foglakozó rendeléseken egyre gyakrabban jelentkeznek elhanyagolt, több deformitás együttes jelenléte miatt kialakult panaszokkal. A betegek egy része aktív, munkájából élő ember, így nem közömbös, hogy mennyi ideig kénytelen munkáját felfüggeszteni. Más részük idős ember, akik a műtét miatt átmenetileg saját ellátásukat sem tudják biztosítani. Mindkét betegcsoport szeretne a lehető legrövidebb időn belül meggyógyulni. Általános elvként elfogadható az a nézet, hogy egy lábon egy időben egy, legfeljebb két metszéssel járó műtétet végezzünk. A láb tömege kicsiny, az azt borító bőr feszes. Ha a műtét valamennyi haematoma képződéssel társul, az hamar a bőr feszüléséhez, necrosishoz vezethet. Előnyös, ha egy műtéti terv szerint a rekonstrukció egyes lépéseit három hónapos időközökkel végezzük el. Ennyi idő szükséges ahhoz, hogy a hegesedési folyamatok végbemenjenek és a műtétet követően a mozgások helyreálljanak. A leggyakoribb ilyen, több lépéses műtéti igény a hallux valgus és a metatarsalgia egyidejű fennállásakor jelentkezik. Tanácsos ezekben az esetekben először a hallux deformitását rendbe hozni, majd második műtétként a metatarsus osteotomiákat elvégezni. Ezekhez társulhat a II–III–IV. ujjak ízületeinek rekonstrukciója. Ha az V. metatarsus valgus helyzete a láb nagyfokú szétterülését okozza, akkor ezt egy harmadik műtéttel korrigáljuk. Rendszeres kérdés a betegek részéről az, hogy kétoldali deformitás egy időben operálható-e? Erre a kérdésre a válasz egyértelmű igen kell, hogy legyen, bár a biztosító részéről ennek elismerése elmarad. Az OEP az egyoldali és a kétoldali műtéteket azonos összeggel honorálja. Ennek megváltoztatása a jövő feladata lesz. Etikailag mindenképpen a kétoldali műtét egyidejű végzése ajánlható, hiszen ezzel a beteg számára a gyógyulási idő a felére csökkenthető. A kezelés idejének lerövidítésében nagy segítséget jelentenek az utóbbi tíz évben széles Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
105
körben elterjedt kezelőcipők. Ezek az eszközök lehetővé teszik, hogy akár a legbonyolultabb előláb műtétek után is egy nappal a beteg lakásán belül felkelhessen, önmagát elláthassa. KÖVETKEZTETÉSEK Fenti gondolatok csak mozaikkockákat jelentenek egy nagy összefüggő, sajátos szemléletet igénylő speciális ortopédiai terület helyzetéről. Az idő haladásával a tapasztalatok és az ismeretek bővülésével ezen a területen is megváltoznak a szakmai igények. Az úgynevezett „egyszerű” vagy „kis műtét” fogalmát felváltja a „speciális műtét” fogalma. A megismert új elvek figyelmen kívül hagyása, a „rutin műtét” végzése a műtéti eredmények kedvezőtlen alakulásában mutatkozik meg. Ennek elkerülésében kívántunk kis segítséget nyújtani. IRODALOM 1. Bösch P., Markowski H. P., Rannicher V.: Technik und erste ergebnisse der subcutanen distalen Metatarsale–I–Osteotomie. Orthop. Prax. 1990. 26: 51-56. 2. Esway J. E.,Conti S.: Joint replacement in hallux metatarsophalangeal joint. Foot Ankle Clin. 2005. 10: 97115. 3. Fuhrmann R. A., Wagner A., Anders J. O.: First metatarsophalangeal joint replacement. Foot Ankle Clin. 2003. 8: 711-719. 4. Helal B.: Surgery for adolescent hallux valgus. Clin. Orthop. Relat. Res. 1981. 157: 50-63. 5. Mády F.: Szempontok a hallux valgus kezelési módjának megválasztásában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41. (5): 462- 464. 6. Myerson M. S., Badekas A.: Hypermobility of the first ray. Foot Ankle Clin. 2005. 5: 456-484. 7. Trnka H. J.: Arthrodesis procedures for salvage of the hallux metatarsophalageal joint Foot Ankle Clin. 2000. 5: 673-686. 8. Weil L. S.: Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Foot Ankle Clin. 2000. 5: 559-580. 9. Weinfeld S. B.: Evaluation and management of crossover second toe deformity. Foot Ankle Clin. 1998. 3: 215228.
Dr. Mády Ferenc SE ÁOK Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27.
106
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
