MODEL DK1-PARPOL
PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN Periode tanggal 05 Agustus sampai 20 Desmber 2013 Tempat/ No.
Tgl.
Nama Penyumbang
Jumlah Sumbangan Umur
Tanggal Lahir
Bentuk Sumbangan
Alamat Penyumbang
NPWP (Rp)
Unit
Tunai Barang
Jasa
Keterangan tentang status Badan Hukum
Bukti
Keterangan
Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua
Bendahara
(URAY HENNY NOVITA)
(RITA SUHARYANI)
MODEL DK2-PARPOL Nama Partai Politik : SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR : ............................................ Pada Hari...........tanggal...................yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Nomor Identitas : Nomor NPWP (apabila ada) : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana
:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Saya tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak,
(Desember/Maret) 2013
NAMA PENYUMBANG -Nama Lengkap-
MODEL DK3-PARPOL
PARTAI HATI NURANI RAKYAT DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013
No.
Tgl.
Nama Kelompok
Alamat Kelompok
Nama Pimpinan Kelompok
Alamat Pimpinan Kelompok
Jumlah Sumbangan
Bentuk Sumbangan NPWP
(Rp)
Unit
Tunai Barang
Jasa
Keterangan tentang status Badan Hukum
Bukti
Keterangan
Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua
Bendahara
(URAY HENNY NOVITA)
( RITA SUHARYANI )
MODEL DK4-PARPOL Nama Partai Politik : SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR : ............................................ Pada Hari...........tanggal...................yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Nomor Identitas : Nomor NPWP (apabila ada) : Nama Pimpinan Kelompok : Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana
:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak,
(Desember/Maret) 2013
NAMA PENYUMBANG -Nama Lengkap-
MODEL DK5-PARPOL
PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013
No.
Tgl.
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nama Direksi
Alamat Direksi
Nama Pemegang Saham Mayoritas
Jumlah Sumbangan
Bentuk Sumbangan NPWP
(Rp)
Unit
Tunai Barang
Jasa
Keterangan tentang status Badan Hukum
Bukti
Keterangan
Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua
Bendahara
(URAY HENNY NOVITA)
( RITA SUHARYANI )
MODEL DK6-PARPOL Nama Partai Politik : SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG BADAN USAHA DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR : ............................................ Pada Hari...........tanggal...................yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Nomor Identitas : Nomor NPWP (apabila ada) : Nama Direksi : Alamat Direksi : Nama Pemegang Saham : Mayoritas Alamat Pemegang Saham : Mayoritas Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana
:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak,
(Desember/Maret) 2013
NAMA PENYUMBANG -Nama Lengkap-
MODEL DK7-PARPOL
PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA PONTIANAK DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 Klasifikasi Pengeluaran No.
1
Tanggal
24-08-2013
Bukti Pengeluaran
Terlampir
Bentuk Aktivitas
Sosialisasi
Jumlah Kas (Rp)
Rp
567.695.000,00
Jumlah Non Kas (Unit)
Keterangan 1
2
3
Atribut
Rapat
ATK
Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA
BENDAHARA
URAY HENNY NOVITA
RITA SUHARYANI
MODEL DK8-PARPOL
PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK LAPORAN PEMBUKAAN REKENING KHUSUS Tanggal Pembukaan Rekening Nama Bank Nomor A.
: 12-12-2013 : BANK MANDIRI Uraian
1. 2.
Penerimaan Partai Politik Para Calon Legislatif (Total Penerimaan)
3. 4. 5.
Keterangan : Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk lampiran Sumbangan Perseorangan Sumbangan Kelompok Sumbangan Badan Usaha
B. 1.
2.
Pengeluaran (s.d. tanggal Rekening Khusus dibuka) Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas b. Pertemuan Tatap Muka Pengeluaran Modal a. Pembelian Kendaraan b. Pembelian Peralatan
Rp. Rp
1.500.000,00
Unit
Keterangan
c. Lain-lain 3.
C.
Pengeluaran Lain-Lain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang SALDO PER (tanggal Rekening Khusus dibuka) Kas di Rekening Nomor : 146-00-0691623-6 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang
Rp
1.500.000,00
Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA
URAY HENNY NOVITA
BENDAHARA
RITA SUHARYANI
MODEL DK9-PARPOL
PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU
Nomor A.
Uraian
Rp.
Unit
Keterangan
250
Bendera
SALDO PER Kas di Rekening Nomor : 146-00-0691623-6 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang
B. 1. 2.
3. 4. 5. 6.
Penerimaan Partai Politik Para Calon Legislatif (Total Penerimaan) Keterangan : Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk lampiran Sumbangan Perseorangan Sumbangan Kelompok (kelompok organisasi non pemerintah, kelompok sosial, kelompok keagamaan, dll) Sumbangan Badan Usaha Lain-Lain Komitmen a. Pencairan Utang
Rp 1.232.000.000,00
terlampir
b. Penerimaan Piutang C. 1.
2.
3.
D.
Pengeluaran Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas b. Pertemuan Tatap Muka c. Media massa cetak dan media massa elektronik d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum e. Pemasangan alat peraga di tempat umum f. Rapat umum g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundang-undangan Pengeluaran Modal a. Pembelian Kendaraan b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris) c. Lain-lain Pengeluaran Lain-lain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang SALDO PER Kas di Rekening Nomor : 146-00-0691623-6 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang
Rp Rp
50.455.000,00 30.135.000,00
Rp Rp
25.500.000,00 121.450.000,00
Rp Rp
56.600.000,00 12.500.000,00
Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA
URAY HENNY NOVITA
BENDAHARA
RITA SUHARYANI
MODEL DK10-PARPOL
PARTAI HATI NURAI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 Nomor A.
Uraian
Rp.
Unit
Keterangan
SALDO PER Kas di Rekening Nomor : 146-00-0691623-6 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang
B. 1. 2.
3. 4. 5. 6.
C. 1.
Penerimaan Partai Politik Para Calon Legislatif (Total Penerimaan)
Rp 1.232.000.000,00
Keterangan : Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk lampiran Sumbangan Perseorangan Sumbangan Kelompok Sumbangan Badan Usaha Lain-Lain Komitmen a. Pencairan Utang b. Penerimaan Piutang Pengeluaran Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas
terlampir
Rp
50.455.000,00
b. Pertemuan Tatap Muka c. Media massa cetak dan media massa elektronik d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum e. Pemasangan alat peraga di tempat umum f. Rapat umum g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundang-undangan 2.
3.
D.
Pengeluaran Modal a. Pembelian Kendaraan b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris) c. Lain-lain
Rp
123.500.000,00
Rp Rp
60.750.000,00 205.500.000,00
Rp Rp
56.600.000,00 167.500.000,00
Pengeluaran Lain-lain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang SALDO PER Kas di Rekening Nomor : 146-00-0691623-6 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang
Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA
URAY HENNY NOVITA
BENDAHARA
RITA SUHARYANI
MODEL DK11-PARPOL
PARTAI HATI NURAI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013
No.
URAIAN
JUMLAH KAS (Rp)
1
Dana Awal Masing masing CALEG
Rp
JUMLAH NON KAS (Rp)
KETERANGAN
567.695.000,00
KETUA
BENDAHARA
( URAY HENNY NOVITA )
(RITA SUHARYANI)
MODEL DK12-PARPOL LOGO PARPOL Partai...................... Dewan Pimpinan Daerah Kota Pontianak SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARANA DANA KAMPANYE TANGGAL ..........SAMPAI 17 APRIL 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan
: : : :
Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan
: : : :
Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Partai........... Kota Pontianak periode tanggal ........ Sampai 17 April 2014 MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pimpinan Kota Pontianak Partai ......... 2. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor .................. Tahun ......... Dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak,
(Desember/Maret) 2013
NAMA PENYUMBANG -Nama Lengkap-
PARTAI POLITIK _________________ DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode dari tanggal ______ s/d tanggal ________ No.
URAIAN
JUMLAH KAS (Rp)
JUMLAH NON KAS
KETERANGAN
SUMBER PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI PARTAI POLITIK Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013
No. 1
Tgl
Jumlah Sumbangan (Rp)
Unit 250
Bentuk Sumbangan Tunai
Barang
Jasa
Asal Perolehan Dana
Nomor Rekening Asal (pen-transfer)
Nomor Rekening Penerima
Bukti
V
Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua
Bendahara
URAY HENNY NOVITA
RITA SUHARYANI
Keteranga n
SUMBER CALEG
PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI CALON ANGGOTA LEGISLATIF Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Tgl ######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### 8-8-2-13 ######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### #########
#########
#########
######### ######### ######### ######### ######### #########
Nama Caleg Uray Henny Novita Supriadi Rita Suharyani Dedi Jayadi Jemi H. Kenang Lione Sabas, SE Herculanus Dedy, S.Sos Agusman Yuliardi Qamal, SE Andhika Rakhasiwi Antong Novianti Muhammad Apriadi Jaya Supriadi, SE Ayda Yuliana Zainil, ST, M.M Lidyawati Hermawan Rosmiati, SH, MH Damri, SH, MH Rachmat M. Nafir Umar Faruq, SH Ernawati Mashudi Marsum, SH Sunarti Mujadji, S.Sos Henny Agustini Arif Supriono Mad Said Muhammad Yanuardi, SE Sy. Mahmud, S.Pdi Nur Eliyanda Erwan Irawan Syf. Lalila Masytha
Tempat/ tanggal lahir 20-11-1977 09/12/1968
Umur 36
Jumlah sumbangan
Alamat penyumbang Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota
Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak
Bentuk Sumbangan NPWP
(Rp) Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20.000.000,00 25.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 50.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 50.000.000,00 25.000.000,00 40.000.000,00 15.000.000,00 40.000.000,00 47.000.000,00 25.000.000,00 44.000.000,00 15.000.000,00 17.000.000,00 200.000.000,00 30.000.000,00 50.000.000,00 25.000.000,00 30.000.000,00 15.000.000,00 17.000.000,00 10.000.000,00 100.000.000,00 30.000.000,00
Unit
Tunai
Barang
Jasa
Nomor Urut Caleg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5
Dapil Caleg
Bukti Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir
Ket
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### ######### #########
Idris M. Manaf Kaharudin. DL Saini Rudi Hj. Desi Iswawoni, SE Ferry Hairadi Ir. Bahri Apri B Hj. Yuniarti Dimyatillah, SE Nurmala Amiruddin Afdal, SE
Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota Kota
Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Pontianak Jumlah
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
13.000.000,00 15.000.000,00 35.000.000,00 20.000.000,00 25.000.000,00 27.000.000,00 50.000.000,00 10.000.000,00 42.000.000,00 15.000.000,00
6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir
Rp 1.232.000.000,00
Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua Umum
Bendahara Umum
URAY HENNY NOVITA
RITA SUHARYANI
PENDAPATAN & PENGELUARAN / BIAYA KAMPANYE PER CALEG NAMA CALEG : PER 31 DESEMBER 2013 ================================================================== Pendapatan Dana Pribadi Bantuan Partai Bantuan Pihak ke 3
-
: : : Jumlah Pendapatan
:
-
Biaya-biaya Biaya Pendapatan CALEG Biaya Pembuatan Kartu Nama Biaya Pembuatan Spanduk/Baliho Biaya Pembuatan Sticker Biaya Pembuatan Bendera Biaya Pembuatan/Sablon Kaos Biaya BAKSOS
-
: : : : : : :
Jumlah Biaya-biaya
:
-
Sisa Saldo
:
-
