STRACH A ÚZKOST U DĚTÍ
Seminární práce
Vypracovala: Jana Kučerová Louny, 20. 5. 2008
Obsah strana Úvod
3
Definice strachu a úzkosti
3
Vznik úzkosti a strachu
4
Matka jako základna bezpečí
5
Traumatizující a stresové situace
6
Dětské techniky překonávání strachu
12
Nepřiměřené dětské úzkosti
12
Neurotické příznaky v dětství
13
Chyby rodičů
15
Základní možnosti pomoci
15
Jak dětským úzkostem a obavám předcházet
19
Shrnutí
21
Literatura
22
Úvod Strach a úzkost jsou přirozenou součástí zkušenosti člověka, mají obrannou funkci a jako takové jsou nezbytné pro přežití. Na druhou stranu dětský strach rodiče a vychovatele většinou znejisťuje, a proto se mu snaží zabránit. Mnohdy se ukazuje, že dítě může s pomocí dospělích samo strach aktivně překonat, a tak ho využít ke svému růstu. Tímto procesem se zabývá plno pomáhajících profesí, učitelů, psychologů a hlavně rodiče, kteří chtějí svému potomku pomoci. Další možností je, že strach a úzkost znepříjemňuje dětem život a často jsou ochuzeny o radost z dětsví a o podání dobrého výkonu ve škole či doma. Proto je důležitá prevence takových nepříjemných stavů u dětí a porozumění hlubším příčinám, které přispívají ke vzniku a rozvoji projevů strachu a úzkosti. Významný vliv mají meziosobní vztahy, a zejména vztahy rodičů k dětem. Obecně bychom se měli vyvarovat chybného přístupu k dětem, které trpí úzkostí. Čehož se bohužel velmi často dopouštíme, ať už je to formou litování či popírání. Přičteme-li k tomu ještě násilí a agresivitu, které v dětském světě přibyli za posledních několik let, můžeme dnešní děti nalézt ve změti strachů a nejistot. Ani atmosféra soutěže, konkurence a kult úspěšnosti život dětem nijak nezlehčuje. Každý by si měl uvědomit skutečnost, že jedinou jistotu, které dítě má a v kterou by mělo věřit, je rodina. Ta je schopná dítěti poskytnout bezpečí a zázemí, ve kterém se s různými zátěžemi společnosti vyrovnává jako s výzvami potřebnými pro další vývoj (Rogge, 1999). Definice strachu a úzkosti Mezi pojmy úzkost a strach není přesná hranice, jejich používání je věcí konvence, zvyku, popř. jazykového citu. Strach se definuje jako nepříjemný prožitek vázaný na určitý objekt nebo na situaci, které v jedinci vyvolávají obavu z ohrožení. Je tedy reakcí na poznané nebezpečí a má signální a obrannou funkci. Pokud jde o fyziologické změny, zasahuje prakticky všechny orgány a funkční systémy. Bývá zrychlená činnost srdce (tachykardie, vyšší krevní tlak), dýchání shledáváme rychlejší či zpomalené (zatajování dechu), v ústech pociťujeme sucho, vyděšenému člověku naskakuje husí kůže, zvyšuje se svalové napětí apod. Ohrožení může být
vnější (např. provoz na ulicích velkoměsta) nebo vnitřní (např. obava, že na něco nestačím). Často bývají vnější a vnitřní faktory vyvolávající strach navzájem propojeny, protože lidská představivost, zkušenosti a schopnost předvídat způsobují, že oba světy – subjektivní i objektivní – často splývají. Výraz úzkost vyjadřuje hlavní pocit, který tento stav doprovází. Na rozdíl od strachu je pro úzkost typické, že si blíže neuvědomujeme konkrétní objekt nebo situaci, které ji vyvolávají, a proto bývá vedle napětí doprovázena bezradností, popř. panikou. Je tedy reakcí na tušené a neznámé nebezpečí a bývá zpravidla nepříjemnější než strach, neboť očekávání nemilé události je obvykle horší než událost sama (Vymětal, 2004). Vznik úzkosti a strachu Tématem úzkosti a strachu se podrobně zabývá hlubinná psychologie. Její zastánci zdůrazňují , že lidské pohnutky jednání nejsou zřejmé a přímo poznatelné. Jsme určováni silami pudového charakteru působícími mimo naše vědomí a úzkost s nimi těsně souvisí. Zakladatelem hlubinné psychologie byl S. Freud (1856 – 1939), rodák z Příbora na Moravě. Úzkost považují zastánci hlubinné psychologie za jeden z hlavních faktorů určujících utváření osobnosti. Domnívají se, že je odpovědí organismu na nebezpečí a vzniká jako následek oddělení – separace od těla matky při porodu. Důležitým mechanismem pro hromadění úzkosti v pozdějším věku je vytěsňování vnitřních pudových impulzů člověka (zvláště agresivity a sexuality), které je nezbytné v zájmu zachování společenského života. Takto se lze vyrovnávat s vnitřními konflikty, avšak přílišné vytěsňování zvyšuje úzkostnost. Psychické obranné mechanismy jsou součástí osobnosti každého jedince. Rozeznáváme jich desítky (racionalizace, popření, projekce, vytěsnění, regrese atd.). Někteří hlubinní psychologové považují za prazáklad úzkosti strach ze smrti (Vymětal, 2004). O strachu a úzkosti v pravém smyslu lze mluvit zhruba od poloviny prvního roku života dítěte, neboť do té doby reaguje na nelibé podněty pouze odtažením, vyhýbáním se a křikem. Strach prožíváme obvykle při setkání se silnými, neobvyklými, nepříjemnými podněty, které nás, ať už zdánlivě, nebo skutečně, ohrožují, a signalizuje tedy nebezpečí. Lidský jedinec má pak tendenci reagovat strachem i na jiné podobné objekty a situace – dochází ke generalizaci strachu. Případné negativní zkušenosti se upevňují posilováním, a naopak zeslabují
neposilováním, eventuálně navozením pozitivní zkušenosti. Humanistická psychologie vysvětluje vznik nadměrného strachu a úzkosti pomocí pojmu sebepojetí (selfkoncept). Sebepojetí obsahuje hodnocení a prožívání sebesamého i okolí. O sobě, druhých i okolním světě se můžeme vyjádřit, jak se nám jeví, jací podle našeho názoru jsou a jaké bychom si je přáli mít. Zážitky, které jsme nezařadili do našeho sebepojetí, vnitřně nezpracovali vedou k vnitřnímu rozporu. Vytvářejí úzkostnou tenzi a nazýváme je inkongruencemi (rozpory). Jako příklad vzniku inkongruence je situace, kdy rodič opakovaně dítě odmítá slovy: “Nemám tě ráda, když zlobíš, nechci tě.” Dítě toto odmítání cítí, může se cítit provinilé, zlobivé a špatné. Inkongruence spočívá v rozporu mezi jeho potřebou být milované a neselektivně akceptované ze strany nejbližších dospělích osob a tím, co zažívá. (Vymětal, 2004) Úzkost a strach se dostavují také tehdy, když jsme omezováni ve svých přirozených potřebách, které nejsou u člověka pouze biologické (např. potrava, teplo), ale i psychosociální (např. mít někoho rád a vědět, že někdo má rád nás) a duchovní (např. vztah k vyšším hodnotám). Matka jako základna bezpečí John Bowlby, anglický vědec zabývající se výzkumem odloučení, označuje matku jako “secure base”, jako bezpečnou základnu, na kterou se dítě může spolehnout vždy, když má strach, když mu hrozí nebezpečí, když je nejisté a když zažilo nepřehlednou životní situaci. Není-li matka fyzicky přítomna, přijímá dítě “security blankets”, ochranná opatření. Mohou to být oblíbená zvířátka, plyšové hračky, přikrývky a jiné předměty, jež dávají dítěti sílu a které si bere na cestu, když prozkoumává blízké okolí a vydává se do nových, ještě nezvyklých situací. Bezpečná vazba se pro pevný citový vývoj ukazuje tak závažná proto, že nabízí oporu a spolehlivost. Je důležité, aby rodiče měnili chování a výchovné jednání, přizpůsobovali ho věku a vývoji dítěte. Chování, které u kojence nabízí podporu, může u tříletého dítěte vést k tomu, že se cítí utlačováno, nerozvíjí připravenost k výkonům, stává se neschopným převzít zodpovědnost. K pojetí vazby patří, aby byla oboustranně uvolňována, když je vztah mezi dětmi a rodiči zralejší, a aby bylo dosaženo vyváženého kompromisu mezi blízkostí a odstupem. Od třetího roku se děti vydávají na vlastní cesty, a to tím sebevědoměji, čím
hlouběji zvnitřněli svou bezpečnou základnu, čím jsou si jistější, že tato základna bude ještě existovat, až se vrátí. Pevnou vazbu nesmíme zaměňovat s nadměrným ochraňováním, s udržováním dítěte v závislosti na vlastní osobě. Pokud v této fázi dítě neuvolníme, mohou se z pevně vázaných dětí stát nejistí dospívající, kteří jen tápavě a opatrně objevují nové ( Rogge, 1999). Traumatizující a stresové situace Na to, jak se dítě s traumatizující situací vyrovná, má vliv jeho věk. Asi ve dvou letech věku je batole schopno rozlišovat osoby a začíná své zážitky oživovat ve hře. Tímto způsobem si dítě může uvědomovat, že k takovým událostem došlo, ale neumí je zasadit do žádného kontextu. To znamená, že v tomto věku dítě téměř neumí předvídat události či jejich důsledky, protože mu chybí vědomí souvislostí, které by mohlo působit jako varování. Kolem třetího roku věku se již hra dítěte stává více promyšlenou a začíná být prostředkem, pomocí něhož dítě hledá cestu k pochopení světa. S tímto vývojem nastává též zásadní změna v myšlení, protože dítě začíná ztrácet své přesvědčení o tom, že svět je ovládán výhradně jeho jednáním. Úmrtí blízké osoby Po úmrtí blízké osoby děti mladší pěti let smrt vnímají jako něco vratného. Představují si, že člověk prostě někam odešel a jednoho dne by se mohl vrátit. Okolo sedmého roku věku již dítě vnímá smrt jako konečný a trvalý fakt. Smrt milované osoby může mít na dítě v tomto věku silný dopad, protože dítě si již ztrátu uvědomuje, ale nemá emoční zkušenosti či zralost k tomu, aby se s ní vypořádalo. Bezprostředně poté, co se o ztrátě dozví, dochází k šoku a neochotě tomu uvěřit. Existují zhruba dva způsoby jak se mladí lidé chovají v týdnech po úmrtí důležité osoby z jejich okolí. Při prvním z nich je pro dítě tak obtížné se vyrovnat se ztrátou, že se snaží vztah nějakým způsobem zachovat. Schovává si věci na památku, má pocit, že daná osoba je i nadále nablízku (Silverman a kol., 1992). U druhého způsobu se cítí děti neštěstím zdrcené a přejí si vyhnout se jakýmkoli vzpomínkám na tragickou událost. Vyhýbají se věcem či situacím, které by mohly takové vzpomínky vyvolávat. To vede děti k
přesvědčení, že i jiné osoby mohou být v nebezpečí z důvodu jejich zlosti, a to podporuje další stažení do ústraní. Tento způsob, kdy se dítě vyhýbá společnosti a straní se jí, může výrazně deformovat proces zármutku, a pokud trvá příliš dlouho, je třeba odborného zásahu. V průběhu následujících týdnů silné emoce ustupují a jsou nahrazeny otupělým smutkem a podrážděností, někdy i projevy agresivity. Pokud je dítě schopno popsat své pocity, často uvádí, že se cítí zasaženo zejména vzpomínkami, věcmi, které mu danou osobu připomínají, či dny, které byly nějak specificky významné. V dalších měsících tyto stavy postupně mizí, takže po osumnácti měsících již umí dítě své pocity zvládnout a přestává truchlit. Jen u malého počtu mladých lidí se důsledky úmrtí blízké osoby projevují v dospělosti (Fristed a kol., 1993). Nejvýznamnějším faktorem, který to ovlivňuje, je kvalita péče o dítě, která je mu poskytována v době po prodělané ztrátě blízké osoby (Breier a kol., 1988). U některých lidí může vést jejich utrpení nad ztrátou blízkého člověka v dětství k větší zralosti a lepší připravenosti zvládat nepříjemné situace v budoucnosti (Balk, 1990). Dalším velmi významným faktorem, který ovlivňuje reakci dítěte na úmrtí, je kvalita vztahu k zemřelému. Pokud jde o úmrtí jednoho z rodičů, ke kterému mělo dítě důvěrný vztah, pak může dítě prožívat silný pocit opuštěnosti a intenzivní pocit ztráty. Násilí v rodině Je zřejmé, že vyrůstání v domácnosti, kde je běžné násilí, poškozuje vývoj dítěte. Dochází k tomu nejen vlivem toho, že dítě násilí přihlíží, ale i tím, že taková rodinná atmosféra neumožňuje řádnou rodičovskou péči. Výzkum v této oblasti ukazuje, že fyzicky týrané malé děti mají mnohem větší sklon k zlostnému chování než jejich vrstevníci a při neúspěchu při plnění úkolů či při hře jsou snadno frustrovány (Erikson a kol., 1989). Starší děti vyrůstající v atmosféře násilí v rodině často reagují agresivně (Shields a kol., 1994). Obzvláště zajímavé je, že chlapci, kteří v atmosféře násilí vyrůstali, snadněji podléhají emocím spojeným se zlostnými hádkami než jejich vrstevníci a častěji se do takových hádek zapojují (Cumming a spol., 1994). Tato tendence často přetrvává až do dospělosti a v podobě násilí a zneužívání se odráží v jejich dospělích vztazích (Riggs a spol., 1990). Titch a Toth (1995) popsali, jak atmosféra násilí v rodině nebo zkušenosti oběti jakéhokoli druhu zneužívání může nepříznivě působit na čtyři následující oblasti fungování dítěte:
●
emoční regulace
●
přilnutí (attachment)
●
pocit jáství
●
vztahy s vrstevníky
Emoční regulace zahrnuje způsob, jakým mladý člověk zvládá své city. Může jít o přehnané či zbrklé reakce, agresivitu. Na druhé straně se mohou objevit pocity nadmědného zoufalství či smutku, které jsou však vyvolány banálními a nepřiléhavými situacemi, což může vyvolat dojem, že mladý člověk je náladový či trpí depresivním onemocněním, i když je problém právě v narušeném regulačním mechanismu. Přilnutí k rodičům je prvním a zřejmě nejdůležitějším vztahem dítěte, pomáhá mu vytvořit si názory a představy, které se mu v budoucnosti stanou úhelným kamenem dalších vztahů. U zneužívaných dětí je tato vazba nejistá (Crittenden, 1988), takže malé dítě se pak obtížněji, jakoby chaoticky a zmateně, vypořádává s každodenními situacemi, které ji nevyhnutelně přináší. Ovšem, když v raném věku nedojde k ničemu závažnému a negativní zkušenosti se objeví až v pozdějším věku, riziko narušení této vazby se výrazně snižuje (Lynch a Cicchetti, 1991). Pokud děti mají osobní zkušenost s narušenou vazbou k rodičům, je větší pravděpodobnost, že v dospělosti budou jako rodiče špatně zacházet s vlastními dětmi (Main a Goldwyn, 1984). Je to do značné míry tím, že se u nich v dětství nevyvinuly pevné vazby, a proto to neumí ani se svými dětmi. Vědomí vlastního “já” se utváří ve věku kolem dvou let. Začíná tím i současně proces rozvoje schopnosti používat hru k symbolickému vyjadřování, což dítěti pomáhá pochopit, za co je samo zodpovědné, a jaký podíl na události mají ostatní lidé. Pokud děti zažily zneužívání ještě před dosažením tohoto věku, potom je u nich vědomí vlastního já deformováno. Pro tyto děti je obtížnější zapojit se do symbolické hry typické pro batolata (Alessandri, 1991). Mají sklon k větší agresivitě a jsou méně obratné v porovnání s vrstevníky. Mají nízké sebehodnocení a pocit nedostačivosti (Lynch a Toth, 1995). Navázání kvalitních vztahů s vrtevníky je klíčovým vývojovým úkolem u všech dětí. Prožitky násilí mohou tento vývoj narušit, protože takové děti jsou fyzicky i verbálně agresivnější a mohou takto reagovat i na pokus o přátelské přiblížení či dokonce známky nepohody u jiných
lidí (Mueller a Silverman, 1989). Také se mohou vyhýbat vzájemnému kontaktu s vrstevníky a společným činnostem (Rogosh a Cicchetti, 1994). Z dlouhodobého hlediska je důležité, že u dětí, které vyrůstaly v domácnostech s násilím, se může vyvinout deprese a častěji dochází k delikventnímu chování a ke sklonům násilí v jejich vlastních vztazích (Elliott a Place, 2002). Sexuální zneužívání Sexuální zneužívání je termín, který může označovat širokou škálu nevhodných forem sexuální aktivity od mazlení až po pohlavní styk, přičemž asi v 5 % incidentů dochází ke skutečnému pohlavnímu styku (Baker a Duncan, 1985). Dívky se stávají obětmi 2,5krát častěji než chlapci (Finkelhor, 1986). Ačkoli dítě může být postiženo v jakémkoli věku, nejčastěji k tomu dochází mezi 8. a 12. rokem života (Monek a kol., 1993). Ke zneužívání dochází bez ohledu na sociální postavení a náboženské přesvědčení dospělého a v mnoha případech je zneužívání opakované a trvá několik let (Russel, 1983). Druh potíží, které zneužívané dítě prožívá záleží na následujících faktorech:
●
věk a fáze vývoje, ve které ke zneužívání dochází
●
druh zneužívání
●
kvalita adaptačních mechanismů dítěte, které mu pomáhají zvládat emoce spojené s takovou zkušeností
●
chování a vrozený mechanismus pro zvládání emocí, které zneužívání vyvolává na straně pečující osoby
●
faktory životního prostředí, např.: Je dítě stále v kontaktu s tím, kdo jej zneužíval?
Sexuální zneužívání vyvolává závažné poruchy u oběti, nejčastěji opoziční vzdor, úzkost a depresi (Merry a Andrews, 1994). Nejnápadnějšími symptomy zkušenosti sexuálního zneužívání bývají příznaky úzkosti - nespavost, noční můry a somatické potíže. V polovině z těchto případů jde o těžké symptomy, které jsou spojeny s posttraumatickou stresovou poruchou (angl. PTSD – post-traumatic stress diorder) – znovu prožívání traumatu v představách, záblesky minulosti (tzv. flashback) – a vyhýbání se situacím, které by mohli trauma připomínat (McLeer, 1988). Nebo se děti snaží zapomenout na traumatické zážitky
pomocí mechanismu popření. Dalším obranným mechanismem je disociace, kdy dítě utíká do jiného života, kde se takové bolestné zážitky nevyskytují. Typické jsou přitom období ztráty paměti (amnézie), denního snění a stavy podobné transu, což někdy vede k tomu, že dítě má více osobností, přičemž každá z nich je jiná. Většina obětí zneužití má k sobě negativní postoj, pohlíží na sebe jako na “poškozenou věc”. Trpí velmi často pocitem zoufalství a depresí. Z tohoto důvodu se u mnoha obětí projevují v dospělosti výrazné psychické problémy, jako jsou těžká deprese, poruchy příjmu potravy a drogová závislost (Elliott a Maurice, 2002). Pravidlem je, že zkušenost sexuálního zneužívání deformuje vlastní sexuální fungování dítěte, zejména dojde-li k němu před sedmým rokem věku (McClellan, 1996). Pro děti je pak obtížné rozlišit mezi přiměřenými projevy náklonnosti a sexuální aktivitou. Rozchod a rozvod rodičů Separace od rodičů je jednou z nejběžnějších traumatizujících událostí, s níž se dítě může setkat. U dětí, které prožily rozchod či rozvod rodičů, je až třikrát větší pravděpodobnost výskytu emočních potíží a problémů s chováním než u běžné populace. V naprosté většině případů je však velmi vzácné, že by došlo pouze k ojedinělé události (konfliktu) mezi rodiči před jejich vlastní rozlukou či rozvodem. Většinou jde o déletrvající potíže v jejich vztahu. Častým a smutným důsledkem rozchodu rodičů jsou pokračující neshody mezi nimi, které se oficiálně týkají dohody o kontaktu s dětmi a finančních záležitostí, ale ve skutečnosti se jedná o pokračování jejich konfliktu. Když dítě čelí bolesti z rozchodu rodičů, reagují stejně jako na kteroukoli jinou bolestnou událost. Na počátku převládá pocit, že jejich svět se hroutí, zažívají úzkost, strach z budoucnosti. Jejich zármutek nad ztrátou rodiny je obvykle doprovázen strachem o rodiče, kteří jsou v tíživé situaci, a zmatkem z toho, že jejich loajalita k oběma rodičům vyvolává poblémy. Předškolní děti v takové situaci vyžadují více pozornosti, vynucují si ji pláčem, také mohou zapomenout již naučené dovednosti, jako je správné stolování, či vývojové dovednosti, např. dodržování osobní hygieny. Běžné jsou poruchy spánku, stejně jako agresivnější chování vůči rodičům, sourozencům a vrstevníkům. Když k rozchodu dojde před pubertou, je schopnost dítěte pochopit problémy větší a vlastní reakce je složitější. Obecně však situaci vnímá spíše černo-bíle – často se zlobí na “špatného” rodiče, který rozchod způsobil, a projevuje oddanost a péči “raněnému” rodiči. To může negativně
ovlivnit vztahy mezi vrstevníky a výkony ve škole, protože tyto záležitosti jsou odsouvány až na druhé místo za péči o rodiče, který dítě “potřebuje”. Je šest úkolů, které musí děti úspěšně vyřešit, aby se minimalizoval dopad rozchodu rodičů (podle Wallersteina, 1983):
●
přijmout realitu rozchodu rodičů
●
distancovat se od konfliktů rodičů a jejich potíží
●
vyrovnat se se ztrátami, které rozchod přinese
●
zbavit se pocitu zlosti a sebeobviňování
●
přijmout fakt trvalosti separace
●
stanovit si realistické cíle pro budoucí vztahy s rodiči a novými rodičovskými figurami
Dospělí v kontaktu s dítětem mu mohou pomoci tím, že mu jsou k dispozici, jsou nápomocní a chápající a nedají s zatáhnout do hodnotících soudů o chování rodičů, což je na začátku rozchodu časté téma, kterým se dítě zaobírá. Tělesné onemocnění, postižení V západním světě trpí asi 5 % dětí závažnou omezující tělesnou poruchou (Pless a Nolan, 1991). Děti na tyto potíže reagují rozdílně. Většinou ale platí, že čím těžší handicap, tím větší je riziko, že se u mladého člověka objeví psychické potíže (Daud a kol., 1993). Většina mladých lidí tyto problémy zvládne. Pokud se vyskytnou problémy, projevují se často buď jako emoční poruchy, nebo anomálie v příjmu jídla (Pearson a kol., 1991). U některých onemocnění je tíživější smířit se s určitým omezením. Například diabetes vyžaduje dodržování diety, kterou ostatní děti nepotřebují, děti s mozkovou obrnou mají zase tělesné omezení a omezenou pohyblivost, což jim brání v plné účasti na všech činnostech s kamarády. Když má dítě kvůli nemoci neobvyklé vzezření nebo zvláštnosti v jednání, lze u něj očekávat nízké sebevědomí. Reakce dítěte na nemoc či invaliditu je značně ovlivněna reakcí rodiny.
Dětské techniky překonávání strachu Jestliže děti pozorujeme a bereme vážně bohatství jejich zkušeností, můžeme rozlišit různé překonávání strachu (Rogge, 1999) : ●
Fantazie, tvoření vlastních slov, konkrétně názorný svět obrazů, jejichž pomocí jsou zaplňovány mezery ve vědomostech a vytvářeny významové souvislosti.
●
Děti přetvářejí hrozivé zážitky a nebezpečné postavy silou své fantazie. Jsou tvůrci svých představ.
●
V kouzelných příbězích a pohádkách se dětem nabízejí vysvětlení, jež je citově posilují. Někdy vyvolávají úžas a údiv, protože dítě už ví, že vše nemůže být tak, jak se to děje v příbězích. Ale perspektiva “mohlo by to tak být” představuje vedle realistického pohledu jiný způsob vidění skutečnosti.
●
Ve hře zpracovávají děti hrozivé dojmy, které jim nahánějí strach. Ve hře dítě prožívá celou škálu citů, proto má hra “léčivé síly”, jak to formuloval psycholog Hans Zullinger.
●
Podobně to platí pro rituál, který si děti vytvářejí, aby nepřehledným, nejasným zkušenostem daly strukturu. V rituálu mohou jako kouzlem spoutat životní situace vyvolávající strach a nejistotu.
●
Občas se u dětí projeví regrese (tj. návrat k dřívějším vývojovým fázím) jako způsob, jak se vyhnout duševní nebo citové zátěži. Nepřiměřené dětské úzkosti (Vymětal, 2004)
Sociální úzkostná porucha Bývá diagnostikována u dětí předškolního věku a je pro ni typické, že se dítě vyhýbá a nepřiměřeně bojí vrstevníků či neznámých dospělých s následkem omezení jeho běžného rozvoje a života. Bývají to děti plaché a úzkostné v neznámém prostředí i v prostředí známém, pokud se tam vyskytují nové osoby. Mnohdy v jednání jednoho či obou rodičů shledáváme výchovné závady. Rodiče je straší, vedou přísně, nejednotně nebo děti mají velmi malou
zkušenost s mimorodinným prostředím. Při nástupu do školy jsou s nimi velké potíže a nejvíce se trápí samy. Sociální úzkostná porucha limituje jeho zkušenosti a zvláště je postiženo osvojování sociálních dovedností a rozvoj meziosobních vztahů. Porucha je častější u děvčat než u chlapců, a není-li včas odstraněna, pokračuje i ve školním věku. Fobie V předškolním věku trpívají děti strachy mající charakter fobií, tedy strachů velmi silných a neodůvodněných. Vznikají na základě jednorázové nebo opakované negativní zkušenosti. Dost často se bojí zvířat a tmy. Separační úzkostná porucha Začíná se u dětí objevovat v předškolním věku a projevuje se nepřiměřenou reakcí na nepřítomnost matky. U některých dětí však potřeba blízké osoby přetrvává a vývoj separace je zpomalen čili při ohrožení této potřeby nastoupí silná úzkost, pláč, ale i neklidný spánek či řada psychosomatických příznaků (např. zvracení, bolesti břicha a hlavy). Neurotické příznaky v dětství (Otto Čačka, 1997) Úzkosti a fobie Jedná se o přemrštěně úzkostné reakce na zevní podněty, doplněné i dalšími příznaky neurastenického syndromu, stejně jako různé předtuchy. Jsou doprovázeny pocity nejistoty vedoucí až k těsnému přimykání k jedné osobě, nejčastěji k matce, a to i v prepubertě (školní fobie). Zahrnují panické reakce, celkové nebo lokálně vázané na některý orgán (dechové potíže, bušení srdce atp.), psychomotorický neklid, nesoustředěnost, popř. utlumenost spontánních dětských projevů, sebevědomí i rozhodnosti. Může jít o dlouhodobé a intenzivní fobie. Výjimečná není ani několikaminutová noční agitovanost ve stavu zúženého vědomí (pavor nocturnus). Příčinnou je intropsychická tenze, kterou lze odstranit jen psychoterapií.
Hysterické reakce Chování dítěte je plné teatrální předvádivosti, hašteřivosti, hlučnosti, nestabilnosti sympatií, bájivé lhavosti, občas i překvapivé prohnanosti, strhávání pozornosti, dokonce i imitací nejrůznějších forem záchvatů atp. V pozadí je typický pocit “nenaplněnosti života” mizící jen při vzbuzování obdivu, soucitu a závisti. Pomoci může jen psychoterapie odstraňující nejen příznaky, ale i jejich příčiny. Noční pomočování (enuresis nocturna) Vyskytuje se u 6 % populace jako neurotický příznak bez organické příčiny. Trestáním se jen zhoršuje. Má řadu příčin a druhů. Vedle pochval a povzbuzování k sebekontrole je třeba předcházet i možným nežádoucím sociálním důsledkům (např. výsměch). Doporučuje se trénink svěrače přerušovaným močením. Koktavost Je nejčastěji posuzována jako forma dětské neurózy. Je to funkční porucha postihující dynamiku a někdy i sdělovací stránku řeči. Bývá vázána na určité specifické situace či prostředí, a navíc často mizí, jsou-li věty pronášena za nějakých odlišných podmínek (šeptem, změněným hlasem, zpěvně, potmě). V pozadí bývá sumace akutních i vleklých frustrací, vyvolávajících duševní napětí, zvláště u dětí psychomotoricky neklidných. Postihuje asi 1 % populace. Neléčená se spontánně zhoršuje, s vrcholem okolo 15. a 16. roku ustupuje a mizí. Mutismus Mutismus je psychogenní a přechodný stav utlumení řečových projevů. Dítě přestává hovořit buď postupně, nebo náhle, obyčejně nejprve s cizími, pak i s kamarády a rodiči. Mutismus bývá totální nebo jen selektivní, trvá různě dlouhou dobu a pak opět mizí, buď náhle, nebo pozvolna. Postižené dítě je také nápadně nepohyblivé. Terapie nebývá snadná, je třeba
vzbudit sympatie dítěte, navádět je na věci, které vzbuzují jeho živý zájem, usilovat o převýchovu povahy a chránit před akutními traumaty. Tiky Jsou to mimovolně opakované neúčelné pohyby různých svalových skupin (mrkání, škrábání, vrtění částí těla, někdy bývá i verbální), které nemizí ani ve spánku. Jsou-li neurotického původu, vznikají obyčejně v dětství a v době dospívání jich většina mizí. Na jejich trvání se podílejí vleklé problémy, tělesný stav atp. Nelze je odnaučit trestáním, naopak následnou tenzí jejich frekvence roste. Formou pomoci je farmakoterapie a psychoterapie. Bolest hlavy Nemívá konstantní charakter ani lokaci. U bolestí hlavy jako výrazu zvýšení duševní tenze se v rámci psychoterapie dbá také na správnou životosprávu a častý pobyt na čerstvém vzduchu. Chyby rodičů Při překonávání strachu je základní jedno pravidlo: aby dítě konstruktivně zpracovalo strach, jsou tvořivé a vlastní úspěšné výkony nepostradatelné. Rodiče mohou svými reakcemi blokovat konstruktivní zacházení se svým strachem. Chceme-li brát dětský strach vážně, nesmíme nad něj být povzneseni a zesměšňovat jej. Děti se pak mohou cítit, že nejsou přijímány a získávají dojem, že jsou samy. Ani nadměrně ochraňující výchovný styl, který strach zveličuje, není správným přístupem. Ani přehnané dramatizování, kdy má dítě pocit, že je strachu vydáno napospas. Děti kvůli strachu málo experimentují – ze strachu z frustrace a selhání. Avšak rodiče často reagují nejistě a bezmocně, když děti chtějí vyrovnat se se strachem vlastními prostředky. Mnohdy se rodiče snaží děti při zpracovávání strachu zastoupit, což je chyba. Jelikož dítě disponuje možnostmi, jak se vyrovnat se strachem, jako jsou rituály, magie a hra. A může se z dítěte stát nesamostatný jedinec, předávající zodpovědnost za svůj strach rodičům (Rogge, 1999).
Základní možnosti pomoci Děti samy na rozdíl od dospělích zřídkakdy vyhledají pomoc. O pomoc se většinou zajímají rodiče či učitelé. Nemůžeme předpokládat, že dítě odbornou pomoc uvítá a přijme. Přesto mnoho léčebných postupů, zejména psychoterapeutických, je založeno na předpokladu, že klient je ochoten na změně spolupracovat. Psychoterapie je proces, jímž navozujeme změny v osobnosti, chování a zdravotním stavu dítěte (dospělého) výhradně psychologickými prostředky, tedy prostřednictvím určitého způsobu komunikace, která probíhá v rámci specifických vztahů mezi účastníky tohoto procesu. To u dětí lze od tří let věku. Úspěšná práce s dětmi vyžaduje přímou podporu a pomoc dalších osob – rodičů, učitelů, sociálních pracovníků a vrstevníků. Malé pacienty se odborníci snaží léčit ambulantní formou, ale pokud jsou zdravotní obtíže dítěte silné či je-li z nějakého důvodu vhodný pobyt mimo rodinu, volíme hospitalizaci, jež u nás probíhá nejčastěji v dětských psychiatrických lůžkových zařízeních (Vymětal, 2002). Léčba rozhovorem Přestože je rozhovor mezi dítětem a zúčastněnou blízkou osobou často účinný prostředek k řešení každodenních starostí, těžko by to stačilo ke zvládnutí závažných problémů. I když každodenní naslouchání a podpora druhého člověka má mnoho společného s různými terapeutickými intervencemi vedenými rozhovorem, má odborná léčba rozhovorem vždy nějaký teoretický základ, z něhož vychází. Základem je vytvoření terapeutického vztahu. Úcta a zájem o klienta ze strany terapeuta je základním kamenem. A rovněž pomoc s vyjádřením emocí. Souvisloti mezi emocemi a znovu prožívanými událostmi či vzpomínkami poskytuje základní materiál, z něhož léčba vychází. Většina terapeutických metod pracuje s emocemi, které se v rámci sezení objeví a které poskytují informace o aktuálním stavu klienta a jeho směřování.
Na
druhou
stranu
vyjadřování
pocitů
terapeuta
je
v
některých
psychoterapeutických směrech také důležité. Dochází zde k přenosu. Nejznámějším směrem je psychoanalýza S. Freuda. Ta vycházela z toho, že chování je cíleně zaměřené a že nic v duševním životě se neděje náhodou. Naše nevědomé determinanty formují a ovlivňují způsob
našeho vnímání a prožitky z raného dětství jsou nesmírně důležité (Elliott, Place, 2002). Terapie hrou Hra je prostředkem, kterým dítě dosahuje poznání světa. Když je postaveno před problém nebo těžko pochopitelnou situaci, pak je přirozenou raekcí dítěte ji zakomponovat do hry a pravidelným opakováním se dostaví objasnění a pochopení, které je dítě schopno přijmout. Terapeutické přístupy jsou velmi podobné léčbě rozhovorem, ale důraz je posunut na použití hry jako prostředku komunikace. Nejznámější model je popsán Annou Freudovou a Melanií Kleinovou (Segal, 1964). Nedirektivní přístup zaměřený na klienta, který má svůj ekvivalent také v léčbě hrou, popsal Rogers. Ten vychází z humanistické psychologie, kde důležité je zaměření na klienta, který je sám schopen vyřešit své problémy (Atkinson, 2003). Hra může být prostředkem, kterým dojde k terapeutické změně, a lze ji také použít cíleněji. Když dítě překonává nějaký problém nebo bolestnou zkušenost, je většinou dostatěčně názorná, aby v ní bystrý pozorovatel rozpoznal hlavní témata. Skupinová terapie Je zde rozměr sdílení problému s ostatními a zmenšuje pocit izolace. Skupinová terapie se často využívá u dětí, které byly zneužívány. Pokud skupina dobře pracuje, může všem zúčastněným dát pocit bezpečí, který členům umožňuje sdělit mnohem více než za jiných okolností. Rodinná terapie Rodina má na dítě největší vliv. Některé terapeutické přístupy se snaží o podrobný rozbor hodnotového systému rodiny, jehož poznáním je možné rodině pomoci nalézt nové způsoby navazování vztahů (Byng-Hall, 1995). Tento přístup se nezabývá tolik rodinnou historií, jako každodenními interakcemi a vlivem chování jednoho člena rodiny na ostatní. Rozpoznání specifického způsobu fungování rodiny může pomoci k nalezení determinant, které problém udržují.
Behaviorální terapie Ukázalo se, že různé behaviorální terapie patří mezi nejúčinnější typy terapie u dětí (Kazdin, 1990). Jsou základními kameny v léčbě úzkostí a fóbií a jsou velmi užitečné při práci s poruchami chování, problematickými dětmi a dospívajícími. Soustředí se na přítomné a měřitelné chování. Metody behaviorální terapie jsou založeny na principu, že veškeré chování je naučené, a lze je tudíž učením také odstranit či nahradit alternativním způsobem chování. Vychází z klasického a operantního podmiňování. Hlavní formy behaviorální terapie jsou (Elliott, Place, 2002):
●
Pozitivní posilování: (pochvala, kapesné) následuje po výskytu požadované reakce, takové chování by se mělo v budoucnosti vyskytovat častěji.
●
Negativní posilování: nežádoucí situace (být ve škole) skončí, když dojde k žádoucí reakci (úspěšné dokončení práce ve škole).
●
Trest: nepříjemná situace následuje po výskytu nežádoucí reakce.
●
Vyhasínání: nežádoucí chování není posilováno a postupně vymizí.
●
Hospodaření s kupony: symbolické odměny jsou udělovány za žádoucí chování.
●
Systematická desenzibilizace: pomocí nácviku relaxace a postupné konfrontace s obávanou situací jsou strach či úzkost nahrazeny stavem uvolnění a klidu.
●
Terapie zaplavením: namísto postupné konfrontace s objektem strachu, je dítě požádáno, aby si jej představilo nebo celou situace znovu prožilo. Dítě si uvědomí, že jeho obavy jsou přehnané a že je může ovládat.
●
Nápodoba: dítě je požádáno, aby pozorovalo a napodobovalo chování jiných lidí. Úspěšně předvedené chování je následně posíleno. Lze použít u fóbií a poruchách učení.
Kognitivní terapie Snaží se změnit způsob nazírání na vlastní problémy a celkové fungování. Základním principem je, nálady a pocity jsou přímo ovlivňovány myšlenkami a způsoby myšlení –
kognitivní procesy. Tyto procesy, včetně vnitřního dialogu, používáme k rozumovému uchopení událostí a k jejich hodnocení. Kognitivní terapie se snaží naše vysvětlení situací změnit a pomoci přijmout pravdivější a zdravější názory na svět. Je základním kamenem v léčbě závažných psychických stavů, například deprese (Wiliams, 1992), poruch příjmu potravy (Hartman, 1992) a poruch spojených se stresem (Solomon, 1992). Je užitečná zvláště u dětí, kde je například farmakologická léčba deprese málo efektivní. Farmakologická léčba Farmakologickou léčbu mohou předepisovat pouze lékaři, a proto se v mnoha situacích, kdy problémy řeší jiní odborníci, o lécích ani neuvažuje. U dospělých je důležitou součástí léčby psychiatrických potíží. Není tedy divu, že se podobné snahy řešit emoční potíže a problémové chování léky objevily i u dětí (Elliott, Place, 2002). Jak dětským úzkostem a nadměrným obavám předcházet U dětí psychický vývoj souvisí s tím, jakým zkušenostem jsou vystavené, tedy zejména v jakém sociálním prostředí žijí a jak se k nim nejbližší lidé chovají. Pro vývoj psychiky dítěte jsou na prvém místě důležité zkušenosti s tím, jak jsou uspokojovány jeho potřeby a jak si osvojuje vnitřní a emoční stabilitu. Základní a univerzální psychosociální potřebou je potřeba bezpodmínečné akceptace ze strany nejbližších, tedy naprosté přijetí dítěte a pozitivní vztah těchto osob k dítěti, které tyto kvality musí projevovat tak, aby je dítě skutečně zřetelně vnímalo. Pokud jde o zvnik nadměrné úzkosti a bojácnosti u dětí, tak k nim mohou přispívat zvláště rodiče s ambivalentními postoji k dítěti. Tedy uspokojování psychosociálních potřeb dává nejmenším i starším dětem pocit jistoty. Dítě a později dospělí pak důvěřuje sobě, druhým lidem i okolnímu světu. Prevence vzniku nadměrné úzkosti a strachu z pohledu vnitřní, tedy především emoční, stability znamená vytvoření takového sebepojetí, které obsahuje vědomí vlastní hodnoty a zdravého sebevědomí. Sebepojetí, to, jak sebe vnímáme, prožíváme a hodnotíme, se vyvíjí a do určité míry mění po celý život člověka. Důležité je i harmonické, klidné rodinné prostředí a kvalitní vzájemný vztah rodičů, kteří na dítě mají dostatek času, vedou je spíše neautoritativně, ale důsledně. Z výchovných prostředků volí
především pochvalu, domluvu a vlastní příklad. Neméně důležitá je u dětí tvorba frustrační tolerance, tedy schopnost jedince snášet frustraci a vyrovnávat se se situacemi, kdy dochází k neuspokojení nějaké potřeby. Děti by měly být zahrnovány láskou a vřelostí a být učeny odvaze a samostatnosti (Vymětal, 2004).
Shrnutí Jen máloco dokáže v průměrném člověku vyvolat silnější pocity než záležitosti, které se týkají dětí. Dospělé zvlášť dojme nebo zasáhne vše, co se týká dětí. Ať už jsou pobouřeni jejich chováním nebo o ně mají starost, když se zraní nebo jsou zanedbané. Ještě pozoruhodnější, je to, že každý člověk ví, jak by se daná situace či chování měly řešit. Přesto to není tak jednoduché a přímočaré. Pomoc může mít plno podob, od soucitného naslouchání až po vysoce profesionální přístupy učitelů, psychologů a psychiatrů. Nezpochybnitelným faktem zůstává, že nejdůležitější je v životě dítěte dobře fungující a milující rodina, na kterou se může dítě spolehnout, a obzvláště dnes se opět vracíme k pevnému rodinnému základu. V době, kdy na děti číhá plno nebezpečí a nejistot je důležité si uvědomit, že okolní svět je pro formování dítěte sice podstatnou složkou v jeho životě, přesto ale potřebuje milující rodiče s pevnou vazbou k nim samým. Existuje plno faktorů, které na dítě působí a ovlivňují jeho chování. Cílem každého dospělého by mělo být omezení nežádoucích a negativních vlivů na dítě. Naučit ho samostatnosti a vyrovnávat se s problémy, překonávat výzvy života a věřit si. Poskytnout mu zázemí pro zdravý a klidný vývoj duševní i fyzický.
Literatura Atkinson, R. a kol., (2003). Psychologie. Portál, Praha. Čačka, O., (1997). Psychologie dítěte. Sursum, Brno. Elliott, J. a Place, M. (2002). Dítě v nesnázích. Grada, Praha. Kerr, S. (1997). Dítě se specifickými potřebami. Portál, Praha. Matějček, Z., Dytrych, Z. (1994). Děti, rodina a stres. SNP, Praha. Rogge, J. U., (1999). Dětské strachy a úzkosti. Portál, Praha. Vymětal, J., (2004). Úzkost a strach u dětí. Portál, Praha.
Psychology 3, 191-206. Baker, A. W. a Duncan, S. P. (1985). Child sexual abuse: a study of prevalence in Great Britain. Child Abuse and Neglect 9, 457-467.Alessandri, S. M. (1991). Play and social behaviours in maltreated pre-schoolers. Developmental Balk, D. E. (1990). The self-concept of bereaver adolescents: sibling death and its aftermath. Journal of Adolescent Research 5, 112-132. Breier, A., Kelsoe, J., Kirwin, P. D. a Beller, S. A. (1998). Early parental loss and development of adult psychopathology. Archives of General Psychiatry 45, 987-993. Byng-Hall, J. (1995). Re-writing Family Scripts. New York: Guildford Press. Crittenden, P. M. (1988). Relationships at risk. Clinical Implications of Attachment Theory. New Jersey: Erlbaum. Cummings, E. M., Hennes, K. Rabideau, G. a Cicchetti, D. (1994). Responses of psychically abused boys to inter-adult anger involving their mothers. Developmental Psychopathology 6, 31-42. Daud, L. R., Garralda, M. E. a David, T. J. (1993). Psychological adjustment in pre-school children with atopic eczema. Archives of Diseases in Childhood 69, 670-676. Erickson, M., Egeland, B. a Pianta, R. (1989). The effects of maltreatment on the development of young children. Theory And Research on the Causes and Consequences of Child Abuse and Neglect. New York: Cambridge Univerzity Press.
Fristed, M. A., Jedel, R., Weller, R. A. a Weller, E. B. (1993) Psychological functioning in children after the death of parent. American Journal of Psychiatry 150, 511-513. Kazdin, A.E. (1990). Psychoterapy for children. Annual Review of Psychology. Lynch, M. a Cicchetti, D. (1991). Patterns of relatedness in maltreated and non-maltreated children:
connections
among
multiple
representational
models.
Developmental
Psychopathology 3, 207-226. Main, M. a Goldwyn, R. (1984). Predicting rejecting of her infant from mother´s representation of her own experience: implications fot the abused-abusing intergenerational cycle. Child Abuse and Neglect 8, 203-217. McClellan, J., McCurry, C., Ronnei, M. a Adams, J. (1996). Age of onset of sexual abuse: relationships to sexually inappropriate behaviors. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35, 1375-1383. McLeer, S.V., Deblinger, E. a Atkins, M. S. (1998). Post traumatic stress disorder in sexually abused children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 27, 342-353. Merry, S. N. a Andrews, L. K. (1994) Psychiatric status of sexually abused children 12 months after disclosure of abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 33, 939-944. Monek, E., Bentovim, A. a Goodall, G. (1993). Child Sexual Abuse: A Descriptive and Treatment Study. London: HMSO. Pearson, D. A., Pumariega, A. J.
a Seilheimer, D. K. (1991). The development of
psychosomatic symptomatology in parents with cystic fibrosis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 30, 290-297. Pless, I. B. a Nolan, T. (1991). Revision, replication and neglect – research on maladjustment in chronic illness. Journal of Child Psychology and Psychiatry 22, 347-365. Riggs, D., O´Leary, K. a Breslin, F. (1990). Multiple correlates of physical aggresion in dating couples. Journal of Interpersonal Violence 5, 61-73. Russel, D. E. (1983). The incidentce and prevalence of intrafamilial and extrafamilial sexual abuse of female children. Child Abuse and Neglect 7, 133-146. Segal, H. (1964). Introduction to the Work of Melanie Klein. London: Heinemann. Shields, A. M., Ryan, R. M. a Cicchetti, D. (1994). The development of emotional and
behavioral self regulation and social competence among maltreated school children. Developmental Psychopathology 6, 57-75. Silverman, P. R., Nickman, S. a Worden, J. W. (1992). Detachment revisited. The child´s reconstruction of a dead parent. American Journal of Orthopsychiatry 62, 494-503. Solomon, S., Gerrity, E. a Muff, A. (1992). Efficacy of treatments for post traumatic stress disorder: an empirical review. Journal of the American Medical Association . Toth, S. L., Manly, J. T. a Cicchetti, D. (1992). Child maltreatment and vulnerability to depression. Developmental Psychology 4, 97-112. Wallerstein, J. S. (1983). Children of divorce: The psychological tasks of the child. American Journal of Psychiatry 53, 230-243. Williams, J. M. G. (1992). The Psychological Treatments of Depression. London: Routledge.
