STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG NAMA DOKTER MUDA : NO BP : PERIODE SIKLUS : NAMA DPJP :
IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR/TGL LAHIR KELAMIN PEKERJAAN NO RM RS TGL PEMERIKSAAN
: : : : : :
ALAMAT
:
STATUS PERKAWINAN NEGERI ASAL AGAMA NAMA IBU KANDUNG SUKU NOMOR HP
: : : : : :
Catatan: 1. Rekam Medis ini hanya dipergunakan selama mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan. 2. Setelah selesai mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan, rekam medis harus dikumpulkan di sekretariat bagian. 3. Dilarang membuka isi rekam medis kecuali untuk kepentingan pendidikan selama di bagian yang bersangkutan.
1
Nama Pasien No RM
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
No RM :
DIRAWAT DI RS YANG KE 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, ……………………………………
NAMA :
JENIS KELAMIN : 1. LAKI – LAKI 2. PEREMPUAN
NAMA IBU KANDUNG : UMUR : NAMA AYAH : UMUR:
TANGGAL LAHIR : ………………. UMUR : ………
ALAMAT TETAP PASIEN :
STATUS PERKAWINAN : 1. BELUM KAWIN 2. KAWIN 3. JANDA / DUDA
EMAIL :
AGAMA 1. ISLAM 4. HINDU 2. PROTESTAN 5. BUDHA 3. KATOLIK 6. LAIN-‐LAIN:____
PENDIDIKAN TERAKHIR : SD / SMP / SMU / AKADEMI / PT ( Tamat / Tidak Tamat )
TANGGAL MASUK : JAM :
PEKERJAAN :
TANGGAL KELUAR : JAM :
NAMA KELUARGA TERDEKAT : SUKU BANGSA 1. MINANG 1. INDONESIA 2. JAWA 2. ASING 3. TAPANULI 4. ………………. ALAMAT DI PADANG :
LAMA DIRAWAT : …………………… HARI DIRAWAT DI : 1. SUPER VIP 3. KELAS I 5. KELAS III 2. VIP 4. KELAS II
NAMA SUAMI / ISTRI : UMUR
MASUK RUMAH SAKIT MELALUI : 1. POLIKLINIK 2. IGD 3. LANGSUNG RAWAT NGINAP
KEDATANGAN PASIEN : 1. DATANG SENDIRI 2. DIRUJUK OLEH : ………………………..
2
:
DOKTER MUDA __________________ Nama Jelas
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
DAFTAR HADIR DOKTER MUDA Diagnosa : Ruangan : ……………………………………………………………………….. Tanggal Nama Dokter Muda
Tanggal Masuk Rawat : ………………………………………….. Tanggal Keluar Rawat : …………………………………………… Absensi Jam Visite
Paraf
3
Keterangan
ANAMNESIS
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
LK / Pr.
KELUHAN UTAMA (AUTO / ALLO) dan lamanya : Penyakit Dahulu / Operasi / Kecelakaan (dan tahun) : Riwayat keluarga (Ayah, ibu, saudara, istri, anak, umur, jenis kelamin, kesehatan, penyakit, sebab kematian ) : KELUHAN SYSTEM Demam Sesak nafas Kejang
UMUM Pucat Keringat malam Berat badan
KULIT • Erupsi • Sianosis (Biru) • Ikterus (Kuning)
Kuku Rambut Lain-‐lain
TELINGA • Tuli • Bunyi-‐bunyi
Nyeri tekan Lain-‐lain
HIDUNG • Tersumbat • Sekret • Epistaksis
Penciuman Nyeri Lain-‐lain
MATA • Nyeri • Sekret • Diplopia
Fotofobia Kaca mata Penglihatan
MULUT • Bibir • Gusi • Selaput lender
Lidah Sekresi ludah Gangguan mengecap
TENGGOROKAN • Nyeri • Disfagia • Sesak
Kemerahan Lain-‐lain
LEHER • Pembengkakan • Lain-‐lain 4
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM ANAMNESIS 2 JANTUNG / PARU • Nyeri dada • Berdebar • Sesak nafas • Batuk darah • Ortopneu • Serangan asthma LAMBUNG / USUS • Nafsu makan • Mual • Muntah • Kembung • Muntah darah • Mules • Mencret • Hernia ALAT KENCING / KELAMIN • Disuria • Poliuria • Polakisuria • Nanah • Oliguria • Anuri / retensi • Ngompol ALAT REPRODUKSI WANITA • Menarche • Haid -‐terakhir -‐siklus -‐teratur -‐lama -‐jumlah -‐nyeri SARAF / OTOT / SKELET • Perangai • Ingatan • Panca indra • Nyeri syaraf • Parastesi • Kejang • Serangan pingsan
Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
Lk / Pr Bangsal :
Edema Batuk Pilek Lain-‐lain
Nyeri Ikterus Konstipasi Tinja berdarah Tinja berlendir Tinja hitam Wasir Lain-‐lain Kolik Nokturia Inkontinensia Lain-‐lain
Keputihan Gejala klimakterium Perkawinan Hamil / bersalin Abortus Kontrasepsi Lain-‐lain Ataksia Paresis / paralisis Atropi otot bengkak sendi Lain-‐lain
5
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP LK / PR
TANGGAL LAHIR
1. DATA IDENTITAS LENGKAP DITANYAKAN ULANG DENGAN MELIHAT RM. 1 2. ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP HARUS DI ISI SELAMBAT – LAMBATNYA 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK ANAMNESIS : ( Pasien sendiri / Orang lain, hubungan ……………………………………………………..) KELUHAN UTAMA : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : ( Termasuk keluhan tambahan, Data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya ) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : ( Tanggal / Tahun ) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : ( Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan ) RIWAYAT PEKERJAAN, FAKTOR EKONOMI,KEJIWAAN & KEBIASAAN : ( Termasuk riwayat perkawinan, obstetri, imunisasi,Tumbuh kembang ) 6
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP Sambungan 1 LK / PR
TANGGAL LAHIR
PEMERIKSAAN UMUM -‐ Keadaan umum : baik / sedang / buruk -‐ Kesadaran : -‐ -‐ Tekanan darah : mmHg -‐ Keadaan gizi : baik / sedang / buruk -‐ Nadi : /Menit -‐ Tinggi badan : .......... cm -‐ Suhu : OC -‐ Berat badan : .......... kg -‐ Pernafasan : x/Menit -‐ Edema : -‐ Sianosis : -‐ Anemis : -‐ Ikterus : KULIT Warna : Efloresensi : Pigmentasi : Jaringan parut : Pertumbuhan rambut : Suhu raba : Lembab kering : KELENJAR Submandibula : GETAH BENING Leher : Supraclavicula : Ketiak : KEPALA Ekspresi muka : Simetri muka : Rambut : Pembuluh darah temporal Nyeri tekan syaraf : MATA Exophtalmus Tekanan bola mata Kelopak Conjungtiva Sklera Kornea Pupil
Keringat Turgor Ikterus Lapisan lemak Edema Lain -‐ lain
Deformitas
Lensa : Fundus : Visus : Lapangan penglihatan : Geraham : Tanda-‐tanda penyakit graves -‐ ............................................
:
: : : : : : :
7
: -‐ Umum -‐ Setempat : : : : :
TELINGA HIDUNG MULUT FARING
Lubang Cairan Nyeri tekanan di proc. Mastoideus
: :
Selaput : Pendengaran : Lain-‐lain :
:
Bagian luar Septum Ingus
: : :
Selaput lendir : Penyumbatan : Perdarahan :
Bibir Gigi geligi
: :
Bau pernafasan : Palatum :
Gusi Selaput lendir Lidah Tonsil Lain-‐lain
: : : : :
LEHER
Kelenjer getah bening Kelenjer gondok Tekanan vena jugularis Kaku duduk
: : : :
DADA
Pembuluh darah Bentuk Buah dada
: : :
PARU -‐ PARU
Inspeksi • Gerakan : • Dalam pernafasan : • Jenis pernafasan : • Kecepatan pernafasan : • Lain -‐ lain Palpasi:(Fremitus) Kiri : Kanan : Perkusi: (Bunyi perkusi,batas paru-‐paru hati,batas bawah belakang) Kiri : Kanan : Auskultasi: (Bunyi pernafasan,krepitasi,bronkofoni,ronkhi) Kiri : Kanan :
8
Trakhea Tumor Lain-‐lain
: : :
Spidernevi
:
DEPAN
BELAKANG
JANTUNG : Inspeksi : Iktus kordis Tempat : Luas : Lain -‐ lain : Palpasi : Iktus kordis Tempat : Luas : Kuat angkat : Lain -‐ lain : Perkusi : Batas -‐ batas jantung : -‐ Kiri : -‐ Kanan : -‐ Atas : -‐ Pinggang jantung : -‐ Lain -‐ lain : Auskultasi (Penderita terlentang, miring kekiri, duduk atau sesudah latihan) Bunyi jantung -‐ Irama jantung : -‐ Frekwensi : -‐ M.1 M.2 : -‐ A.2 P.2 : Bising : Tempat : Arah menjalar : Terjelas : Pengaruh pernafasan : Derajat : 9
Pembuluh darah : A. Temporalis : A. Carotis : A. Brachialis : A. Radialis : PERUT : Inspeksi Palpasi -‐ Hati -‐ Limpa -‐ Ginjal -‐ Lain-‐lain Perkusi Auskultasi PUNGGUNG : -‐ Inspeksi -‐ Palpasi -‐ Perkusi -‐ Gerakan -‐ Lain -‐lain ALAT KELAMIN : Pria -‐ Rambut Penis -‐ Sekreturetra -‐ Testis WANITA : Genitalia eksterna -‐ Uretra -‐ Nyeri -‐ Rektokel ANUS DAN RECTUM : -‐ Inspeksi luar -‐ Toucher -‐ Sphincter -‐ Mukosa -‐ Haemorrhoid -‐ Tumor -‐ Ulcera
: : : :
: :
: :
: : : -‐ Nyeri ketok : :
: : :
Skrotum Epididimis Hernia Hidrokel
: : :
: : : :
Hymen Sekret Lain-‐lain
: : :
: : : : : : : 10
A. Femoralis A. Poplitea A. Tabialis posterior A. Dorsalis pedis
-‐ Fistel -‐ Prostat -‐ Uterus -‐ Lain-‐lain TANGAN : Warna : Kelamin : Kuku : TUNGKAI DAN KAKI : Luka : Parut : Sendi : Kekuatan : Edema : REKLEKS : Fisiologik Patologik SENSIBILITAS : Pemeriksaan halus
: : : :
Tremor Ujung jari Lain-‐lain
: : :
Varices Otot Gerakan Suhu raba Lain -‐ lain
: : : : :
Kiri kiri
: :
Kanan Kanan
: :
11
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
:
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP Sambungan 2 TANGGAL LAHIR
LK / PR HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN, MISAL :RO, EKG, DLL ( ditulis yang positif dan kesimpulannya untuk RO, EKG, dan penunjang lainnya) Laboratarium rutin DARAH : Hb URINE : Albumin FECES : Makroskopis Leukosit Reduksi Mikroskopis Trombosit Sedimen Hitung Jenis Bilirubin Urobilinogen Leukosit Eritrosit PEMERIKSAAN PENUNJANG 12
RINGKASAN : ( ringkasan adalah uraian singkat, berupa kalimat terdiri dari 3 – 5 baris saja, menggambarkan interprestasi awal Hal -‐ hal penting untuk diagnosa a. Anamnesa : b. Pemeriksaan fisik : c. Pemeriksaan laboratorium : Diagnosa kerja : 1. 2. Diagnosa banding : Terapi : Pemeriksaan Anjuran : 13
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Follow Up Tanggal
Bagian
Follow Up S : O : A : P :
Nama/Tanda tangan
14
No RM
:
Nama Pasien
:
CATATAN MASUK & KELUAR
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Nama Ibu Kandung
:
TANGGAL LAHIR LK / PR SEBAB DIRAWAT : ……………………………………………………………. PENYEBAB LUAR : …………………………………………………………… DIAGNOSIS ( Dengan huruf cetak, jangan di singkat ) KODE DIAGNOSIS / TINDAKAN ICD 10 : DIAGNOSIS UTAMA : ICD 10 : DIAGNOSIS SEKUNDER : ICD 10 : KOMPLIKASI ICD 9 CM : TINDAKAN OPERASI CATATAAN PINDAH KE BANGSAL : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………………………………….. KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR MENINGGAL : 1. SEMBUH 1. ATAS PERSETUJUAN 1. AUTOPSI 2. PERBAIKAN 2. PULANG PAKSA 2. TANPA AUTOPSI 3. MENETAP / MEMBURUK 3. PINDAH RS LAIN 4. MENINGGAL SEBELUM 48 JAM 4. LARI 5. MENINGGAL SESUDAH 48 JAM 5. MENINGGAL 6. CACAT PENDERITA ALERGI AKAN ………………………………………………… IMMUNISASI INFEKSI NASOKOMIAL 1. ADA 2. TIDAK 1. LUKA OPERASI 2. ………………………………………….. 3. ………………………………………….. PENYEBAB INFEKSI NASOKOMIAL 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. DOKTER MUDA ______________________ Nama Jelas
15
SEBAB KEMATIAN
I a. Penyakit atau keadaan langsung a. …………………………………………… Lamanya (kira-‐kira) mulai sakit mengakibatkan kematian Penyakit tersebut pada ruang a hingga meninggal disebabkan oleh ( atau akibat dari ) : b. Penyakit-‐penyakit ( bila ada ) b. ……………………………………………. …………………………………………… Yang menjadi lantaran tersebut penyakit tersebut dalam ruang b Pada a. dengan menyebut disebabkan oleh (atau akibat dari ) Penyakit yang menjadi pokok Pangkal terakhir c. ……………………………………………….. c. ………………………………………………… …………………………………………… II Penyakit-‐penyakit lain yang berarti dan disamping penyakit-‐penyakit Mempengaruhi pula kematian itu, tetapi tersebut diatas dapat pula penyakit Tidak ada hubungan dengan penyakit-‐ Penyakit tersebut dalam I. a. b. c. ........................................................ …………………………………………
…………………………………………………….. ………………………………………… ……………………………..........................
……………………………………….
Keterangan khusus untuk : I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violet Death) a. Macam ruda paksa a. Bunuh diri – pembunuhan -‐ kecelakaan b. Cara kejadian ruda paksa b. ……………………………………………………………. c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. ……………………………………………………………. II. KELAHIRAN MATI (Stilbirth) a. Apakah ini janin lahir …………………………………………………………………………………………………………... ya / tidak b. Sebab kelahiran mati …………………………………………………………………………………………………………… ya / tidak III. PERSALINAN KEHAMILAN a. Apakah ini peristiwa persalinan …………………………………………………………………………………………… ya / tidak b. Apakah ini peristiwa kehamilan …………………………………………………………………………………………… ya / tidak IV. OPERASI a. Apakah disini dilakukan operasi ………………………………………………………………………………………….. ya / tidak b. Jenis operasi Padang, ……………………………………………………. Yang memberikan keterangan sebab kematian _____________________________________ Tanda Tangan / Nama Jelas 16
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR ( RESUME ) Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Meninggal : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………
Dokter Konsulen
: …………………………………………………………
Dokter yang mengirim
: …………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………
17
RIWAYAT PENYAKIT / ALASAN MASUK ( hanya dituliskan hal-‐hal yang menyokong kearah diagnosa ) PEMERIKSAAN KLINIS PEMERIKSAAN PENUNJANG
18
No RM
:
Nama Pasien
:
RINGKASAN
Nama Ibu Kandung
( Sambungan )
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
DIAGNOSA UTAMA : DIAGNOSA SEKUNDER : DIAGNOSA KOMPLIKASI : TINDAKAN YANG DI LAKUKAN I : TINDAKAN YANG DI LAKUKAN II : PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT : OBAT YANG DIBERIKAN PADA WAKTU PENDERITA PULANG : KEADAAN PASIEN SAAT PULANG : INSTRUKSI / ANJURAN DAN EDUKASI ( FOLOW UP ) : PENGOBATAN DILANJUTKAN DI ( beri tanda ( V ) pada kotak ) Pol . khusus RSUP.DR.M.DJAMIL Puskesmas
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 9 CM
ICD 9 CM
Dokter Luar Rumah Sakit Lain Tanda Tangan Dokter Muda
( ………………………………………………………………… ) 19
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
PEMBERIAN INFORMASI PASIEN OLEH DOKTER MUDA LK / PR
TANGGAL LAHIR
Dokter Muda yang memberikan penjelasan
Nama penerima informasi / pemberi Persetujuan
No Rekam Medis / Tanggal
No
Jenis Informasi
Isi Informasi
1. Diagnosis 2. Tata cara tindakan medis yang akan di lakukan 3. Indikasi dan tujuan 4. Resiko dan komplikasi 5. Prognosis 6. Alternatif tindakan medis lain serta resikonya 7. Lain – Lain 20
Bahwa saya telah menerangkan hal-‐hal diatas secara Benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
Bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Diatas dan saya telah memahaminya
No RM
:
Nama Pasien
:
Nama Ibu Kandung
:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada ) Tanda Tangan Dokter muda & Nama Jelas ( ……………………………………….......... ) Tanda tangan Supervisor ruangan (……………………………………………………) Tanda Tangan Pasien / keluarga & Nama Jelas ( …… ……………………………………….......... )
Bahwa saya telah menjadi saksi dari keluarga Sebagaimana di atas dan saya telah memahaminya
Tanda Tangan saksi keluarga pasien & Nama Jelas ( …… ……………………………………….......... )
Bahwa saya telah menjadi saksi atas informasi Sebagaimana diatas
Tanda Tangan saksi keluarga pasien& Nama Jelas ( …….……………………………………….......... )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi / pemberi persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat yang bertanggung jawab terhadap pasien
21
