Spórát nem képző anaerob baktériumok Szabó Judit Orvosi Mikrobiológiai Intézet 2008
Endogén és exogén anaerob infekciók
Spóra-képző (Clostridium)
Két forrás:
-normál flóra • endogén -környezet
Spóra-képző és spórát nem képző anaerobok
(pl. talaj)
• exogén
Kevert anaerob fertőzések • a normál flórában sokféle species található • aerob és anaerob baktériumok együttes jelenléte • opportunista fertőzés – szöveti destrukció, csökkent szöveti oxigenizáció esetén
– exotoxinok – a környezetben gyakran megtalálhatók (talaj, trágya)
Spórát nem képző anaerobok – nincs exotoxin – a normál flóra tagjai
Anaerobok, mint a normál flóra tagjai • bélcsatorna (pl.Bacteroides fragilis) – 400-500 species – a teljes baktérium tömeg 95-99% -a • szájüreg (pl.Prevotella, Porphyromonas) • hüvely (Lactobacillus) • bőr (Propinonibacterium)
• nincs fertőzés – egészséges szövetek és jó oxigenizáció esetén
1
Spórát nem képező anaerob baktériumok
Bacteroides fragilis
Gram-negatív pálcák: Bacteroides
Tok – anti-phagociter hatás – tályog képződés
Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella Gram-pozitív pálcák: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Mobiluncus, Propionibacterium Gram-negatív coccusok:Veillonella, Acidaminococcus, Megasphera
Endotoxin – alacsony toxicitás – az LPS összetétele más
Gram-pozitív coccusok: Peptostreptococcus, Peptococcus, Coprococcus, Gaffkya, Ruminococcus, Sarcina
Spórát nem képző anaerob infekciók lokalizációja
Milyen tünetek esetén kell anaerob fertőzésre gondolni?
Milyen tünetek esetén kell anaerob fertőzésre gondolni?
Szepszis • • • •
Malignus elváltozásokkal Diabetes-szel Corticosteroid terápiával Negatív aerob hemokultúrával
Szeptikus thrombophlebitis Gáz képződés Bűzös váladék
• • • • • • •
harapott seb nekrotikus, ischaemiás szövetek bélperforáció műtét közbeni aspiráció negatív aerob tenyésztés melletti fertőzés tályogképződés chronicus gyulladás
2
Az anaerob infekció kialakulásához vezető tényezők a szövetek oxigenizáltságát csökkentő körülmények
nyálkahártyát sértő beavatkozás
shock angiopathia
műtét Anaerob
infekció
trauma
diabetes mellitus
aspiráció (aminoglikozid monoterápia)
Parodontitis
Aspirációs pneumónia
3
Májtályog
Peritonsilláris tályog
Mastoiditis
Diabeteszes láb
Diabeteszes láb
Actinomyces spp. • • • • • •
normál flóra tagja hajlamosító tényező kell krónikus fertőzés gyakori lokalizáció a fej-nyak régió tályogképződés , sipolyok traumát, sebészeti beavatkozást követően alakulhat ki
4
Az actinomycosis tünetei • láz • fogyás • központi nekrózisból álló tályog, amelyből sipolyokon keresztül ürül a genny
Lokalizációk • • • •
cerebralis thoracalis abdominalis cervicofacialis
Cerebralis actinomycosis
Központi idegrendszeri actinomycosis • mortalitás: 28 % • neurológiai maradvány tünetek: 54 % • manifesztációi: -cerebralis abscessus 67% -meningitis/meningoencephalitis 13% -actinomycoma 7% -subduralis empyema 6% -epiduralis abscessus 6%
Mellkasi actinomycosis
5
Orális actinomycosis
Faciális actinomycosis
Tüdő actinomycosis
Diagnózis
A. israelii mikroszkópos kép
• klinikai kép • tenyésztés (lassú, 7-10 nap,ritkán sikeres) • mikroszkópos • szövettani (szövetekben kölesnyi sárgás szemcsék „tőkék”, sulfur granulumok)
6
A. israelii telepmorfológiája
Terápia • hosszú ideig (1- 2 hónap) penicillin iv., majd 6-12 hónapig penicillin per os • sebészi
Bakteriális vaginózis
A bakteriális vaginózis, mint rizikófaktor terhességben • Első trimeszter: 3x↑ abortus utáni PID • Második trimeszter: 2-3x ↑ amnionitis • Harmadik trimeszter: 2x ↑ koraszülés, chorioamnionitis • Szülés idején: 2x ↑ intramnionális fertőzés 4x ↑ post partum endometritis
A bakteriáis vaginózis prevalenciája Spanyolország Brazília Anglia Japán Thaiföld USA Indonézia Finnország
1999 1998 1995 1996 1996 1995 1995 1992
Normál kenet
deTejada 8% Simoes 10 % Hay 12 % Hillier 14 % Puapermpoonsiri 16% Hillier 16 % Riduan 17 % Kurki 21 %
7
Clue sejtek
Diagnózis és terápia Diagnózis: • mikroszkópos vizsgálat • KOH jelenlétében jellegzetes „hal”szag • tenyésztés
Terápia: • metronidazol (Klion)
Mintavétel Általános alapelvek: aszepszis betartása megfelelő minta a normál flórával való kontamináció elkerülése oxigén expozíció elkerülése, minimálissá tétele
Milyen vizsgálati anyag nem alkalmas anaerob tenyésztésre? torok- vagy nasopharyngeális váladék Gingiva tampon szokásosan ürített, v. naso-orotracheális leszívással nyert köpet nem kettőslumenű katéterrel vett bronchoscopos váladék gyomor- és vékonybél tartalom (kivétel, ha kontaminált vékonybél syndroma irányába történik a vizsgálat) vastagbél tartalom (kivéve: C. botulinum v. C. difficile) spontán ürített v. katéteres vizelet vaginális v. cervikális váladék (kivéve bakteriális vaginózis) decubitális fekély, egyéb sebfelszínről vett váladék nem megfelelően fertőtlenített bőr, v. nyálkahártya felszínen keresztül vett vizsgálati anyag
Milyen vizsgálati anyag alkalmas anaerob tenyésztésre?
Mintavételi módszerek: abscessusok:
abscessusok (máj, agy, tüdő stb) mély sebek (harapott, szúrt, földdel szennyezett stb) paranasalis sinusok váladékai superficiális fekélyek (diabeteses láb stb.) kettős lumenű eszközzel vett alsó légúti váladékok intraoperatív váladékok suprapubikus aspirációval nyert vizelet haemokultúra
aspirátum tűvel, fecskendőbe műtétileg feltárt és a tűvel vagy flexibilis katéterrel, v. közvetlenül fecskendőbe (tű nélkül) steril váltott tű szükséges, a mintát anaerob transzport közegbe vagy üvegbe injektálni
mély sebek: a bőrfelszín megfelelő fertőtlenítése felszíni kaparékot elvetni, a mélyről származó alkalmas drainált minta: fecskendőbe leszívni tampon: kontamináció!
8
Transzport Tárolás a mintát védeni kell az oxigén káros hatásától a mintavételtől a feldolgozásig a jó anaerob transzport közegben a baktériumok néhány napig életben maradnak, a minta természetétől függően a purulens minták redukáló összetevőket tartalmaznak védik a mintát a minta mennyisége: nagyobb mennyiségű minták alkalmasabbak az anaerobok túlélésére széklet, vizelet: baktérium ölő enzimeket tartalmaznak
Az anaerob fertőzések diagnosztikájának problémái • levegő a mintában (helytelen mintavétel) – fals negatív eredmény • a tenyésztés ideje 1-2 hét – a beteg addigra hazamegy • a minta gyakran kontaminálódik a normál flórával
Anaerob tenyésztő kamra
beküldés, eltartás: szobahőn magasabb hőmérsékleten túlnő, alacsonyabb O2 diffúzió testfolyadékok: steril kémcsőben, ha nincs megfelelő transzport közeg ha purulens és nagyobb, mint 1 ml, az anaerob baktériumok néhány óráig életben maradnak ha nem purulens: fel kell dolgozni fél órán belül műanyag cső: O2 diffúzió üveg cső : törékeny
A laboratóriumi diagnózis lépései • mikroszkópos vizsgálat (Gram festés) • tenyésztés anaerob körülmények között (telepmorfológia, diagnosztikus korongok) • biokémiai identifikálás (API, REMEL) • gázkromatográfia (zsírsavak)
GasPak rendszer
9
Az anaerob baktériumok in vitro érzékenységének meghatározása • korongdiffúzió nem elfogadott • MIC meghatározás (E-teszt, mikrodilúció)
Terápiás irányelvek anaerob fertőzésben • • • • •
nekrotizált szövetek eltávolítása tályog drenálása, sebészi feltárása szövetek revitalizációja lokális hidrogén-peroxid alkalmazása empirikus antibiotikum terápia
Az anaerob baktériumok természetes rezisztenciája • cephalosporinok (kivéve cephoxitin) • aminoglikozidok • fluorokinolonok (kivéve moxifloxacin)
Terápiás alapelvek • sebészi az elsődleges • az antibiotikus terápia legtöbbször empírikus • a fertőzés többnyire polimikrobiális, gondoljunk az aerobokra is, mint célpontra • tályogképződés gyakori, az antibiotikum választásnál gondoljunk arra, hogy a szer jól penetráljon
Empirikusan adható antibiotikumok • Gram-negatív: metronidazol (Klion ®) • Gram-pozitív: clindamycin (Dalacin C ®) Más anti-anaerob hatású szerek: imipenem (Tienam ®), piperacillin+tazobactam (Tazocin ®), amoxicillin+clavulánsav (Augmentin ®), moxifloxacin (Avelox ®)
10
