Sledování stavu plodu v děloze během porodu 1. Vyšetření při příjmu rodičky Při příjmu rodičky se vedle zevního a vnitřního porodnického vyšetření provádí vstupní kardiotokografie (CTG) s 20minutovým záznamem. Pokud je zachován vak blan a hrdlo je prostupné provádí se amnioskopie. Po příchodu rodičky na porodní sál lékař průběžně sleduje jak stav rodičky, tak plodu. Předpokladem k určení správných postupů je podrobná znalost vývoje porodního nálezu a rychlost progrese porodního děje. Porodní nález je kontrolován ihned po příchodu rodičky na porodní sál a lékař dále zajišťuje intermitentní kontroly porodního nálezu podle potřeby, minimálně po 2–3 hodinách, a určuje případnou medikaci = „lékařské vedení porodu“.
2. Kardiotokografické monitorování v průběhu porodu (CTG) Stav plodu a děložní činnost kontroluje ošetřující lékař kardiotokografickým monitorováním (obr. 1). U porodů, které jsou hodnoceny primárně jako rizikové, dále u porodů s rozvojem rizika v průběhu porodu nebo při suspektním nálezu CTG toto monitorování probíhá kontinuálně. U zcela fyziologických porodů zvažuje ošetřující lékař možnost intermitentního monitorování nejdéle v půlhodinových intervalech a v mezidobí sleduje ozvy plodu elektronicky nebo i klasickým způsobem pomocí stetoskopu.
Obr. 1: Technika zevního a vnitřního sledování akce srdeční plodu a děložní činnosti
Obr. 2: Skalpová elektroda před a po zavedení na hlavičku plodu
Obr. 3: Fyziologický antepartální CTG záznam (BF 140 úderů/min., akcelerace, undulatorní oscilace)
Kardiotokografický nález je hodnocen třemi stupni závažnosti jako fyziologický, suspektní nebo patologický podle uvedeného schématu (tab. 1). Tab. 1. Intrapartální kardiotokogram CTG obraz fyziologický
suspektní patologický projev dekompenzace – včetně (projev možnosti kombinace patologických a kompenzace) přechodných znaků Dlouhodobé normokardie tachykardie tachykardie > 170 t/min, bradykardie < 100 frekvenční 110–150 t/min do 170 t/min t/min déle než 3 min jevy déle než 10 min Středně neperiodické periodické pozdní decelerace lag time > 20 s variabilní dlouhé akcelerace, akcelerace decelerace, ampl. > 50 t/min, pokles pod 100 frekvenční rané t/minrané decelerace s ampl. > 50 t/min, jevy decelerace s pokles pod 100 t/min, s trváním jevu déle než amplitudou < 15 min v kombinaci s trváním decelerace > 50, pokles s 60 s a s dobou návratu > 40 s, tvar W minimem > 100 t/min Krátkodobé undulatorní saltatorní silentní/sinusoidní oscilace frekvenční oscilace oscilace jevy Přechodné bradykardie 100–110 t/min, variabilní decelerace pod uvedeným limitem, znaky zúženě undulatorní oscilace Při hodnocení kardiotokogramu je nutné zvažovat délku trvání případného patologického nálezu, odhadnutou časovou vzdálenost do ukončení II. porodní doby, účinky aplikované medikace (např. útlum po neuroplegické analgezii, po hypotenzivech ap.), stupeň zralosti a vývoje plodu, charakter plodové vody, projevy fetální tísně v anamnéze a případně další projevy těhotenské a porodní patologie. Při rozvoji patologického nálezu je indikováno operační ukončení porodu podle daných operačních podmínek. Jsou-li při diagnostikované hypoxémii plodu dány podmínky pro ukončení porodu císařským řezem, vyloučíme kontrakční zátěž plodu pomocí akutní tokolýzy nejlépe β2-sympatomimetiky (Partusisten, Gynipral). Tím odstraníme do vybavení plodu děložní kontrakce (zlepšení uteroplacentární perfúze) a získáme dostatečný časový faktor pro bezpečnou přípravu operace. Současně rodička inhaluje kyslík.
3. Mikroodběr krve z hlavičky plodu Při hraničních a nejasných CTG nálezech máme možnost ověřit si stav plodu za porodu pomocí mikroodběru kapky krve z hlavičky plodu podle Salinga. Určování pH fetální krve z kůže hlavičky plodu bylo zavedeno E. Salingem v r. 1961 a tato metoda se rychle ujala, avšak dnes se pro technickou náročnost a invazivitu z hlediska plodu nepoužívá (obr. 4). Lze ji použít až po odtoku plodové vody a při takovém nálezu na hrdle děložním, který umožňuje v zrcadlech přímý náběr z
hlavičky plodu. Hodnota pH fetální krve z kůže na hlavičce plodu odpovídá hodnotě mezi pH krve v pupečníkové véně a pupečníkové arterii.
Obr. 4: Mikroodběr krve z hlavičky plodu podle Sahlinga: amnioskopem se provede šetrná incize skalpu plodu a krev se odebírá do dlouhé kapiláry Interpretace výsledků kapilárního pH plodu za porodu: • • •
pH > 7,20 = normální hodnota, pH < 7,20 = počínající hypoxémie plodu, pH < 7,12 = hypoxie plodu.
Metodu lze z hlediska bezpečnosti plodu využít maximálně dvakrát během porodu. Vyšetření je vhodné doplnit stanovením venózního pH matky.
4. Intrapartální fetální pulsní oxymetrie Intrapartální fetální pulsní oxymetrie (IFPO) je metoda hodnotící periferní krevní perfúzi stanovením arteriální saturace kyslíkem (SpO2)a to stanovením saturace hemoglobinu kyslíkem. Jde o neinvazivní kontinuální metodu monitorování fetální oxygenace, která spolu s ostatními metodami (CTG, pH z hlavičky plodu) vede k diagnostice intrapartální fetální hypoxie.
Obr. 5: Sonda pro intrapartální fetální pulsní oxymetrii Po odtoku plodové vody je nutno senzor uložit mezi děložní stěnu a naléhající kůži plodu (obr. 6).
Obr. 6: Uložení detektoru pro intrapartální fetální pulsní oxymetrii Současné podmínky pro provedení intrapartální pulsní oxymetrie u plodu jsou těhotenství starší 35 týdnů, pravidelná děložní činnost, odteklá plodová voda, nález na brance alespoň 2 cm, jednočetné těhotenství (u dvojčat je měření možné pouze u plodu A), poloha podélná hlavičkou. Senzor se zavádí mimo kontrakci po dvou prstech zavedených endocervikálně směrem k vyhloubení kosti křížové. Je nutné ho umístit tak, aby fotoemitující diody i fotodetektor byly umístěny na tváři plodu. Hodnoty kyslíkové saturace plodu v průběhu fyziologického porodu zdravého plodu jsou nižší než 70 %. Průměrné hodnoty SpO2 v I. době porodní jsou 59 ± 10 % a ve II. době porodní 53 ± 10 %. Pokud SpO2 poklesne pod 30 % na dobu delší než 10 minut, lze očekávat rozvoj hypoxie novorozence v 50 % případů. Při SpO2 nižším než 10 % jde zcela jistě o akutní intrapartální hypoxii plodu. Intrapartální fetální pulsní oxymetrie je schopna odhalit hypoxii plodu i při srdeční arytmii plodu, což je jinak limitujícícm faktorem u kardiotokografie.
Obr. 7: CTG záznam - bazální frekvence 135 – 140 úderů/min., normální variabilita, hluboké DIP I (konec I.doby porodní). IFPO - hodnoty kyslíkové saturace plodu mimo kontrakci okolo 50%, při kontrakci pokles k 20%.
Pulsní oxymetrie nevytěsní kardiotokografii z diagnostiky intrauterinní hypoxie. Její místo je v doplnění přesnější diagnostiky tísně plodu. Spojení intrapartální fetální pulsní oxymetrie s kardiotokografií vede ke snížení frekvence císařských řezů provedených z indikace hrozící hypoxie plodu, kdy nepřímá diagnóza je založena pouze na interpretaci CTG záznamu, resp. na registraci frekvenčních změn myokardu plodu.
5. Fetální elektrokardiogram Jedná se nejnovější přístup v analýze fetální hypoxie v průběhu porodu. Systém je označován zkratkou STAN (analýza úseku ST) na EKG plodu (obr. 8).
Obr. 8: Systém STAN Úsek ST na fetálním EKG citlivě reaguje na stres plodu a snížení kyslíku v myokardu. Během hypoxémie jsou aktivovány β-adrenergní receptory a anaerobní glykogenolýza. Tí mto procesem se uvolňuje kyselina mléčná, ale také draslík, což vede ke změně potenciálu buněčné membrány buněk myokardu. To se projeví na EKG elevací úseku ST (obr. 9).
Obr. 9: Změny elektrokardiogramu plodu v průběhu hypoxie: vzestup úseku ST reakce myokardu na hypoxii, deprese úseku ST - plod má vyčerpané rezervy, není schopen reagovat na prohlubující se hypoxii Hypoxémie také stimuluje sekreci adrenalinu, který zvyšuje kontrakční aktivitu myokardu a dále indukuje glykogenolýzu. Toto se opět projeví zvýšením vlny T na EKG. Pokud hypoxémie přejde do těžké formy hypoxie, nastane deprese úseku ST. Myokard již není schopen reagovat na nedostatek kyslíku a čelit prohlubující se hypoxémii. Výsledkem je pokles aktivity myokardu a riziko kardiovaskulárního selhání. Rovněž deprese ST úseku s elevací vlny T nebo bifázický tvar úseku ST predikuje ischémii myokardu (obr. 10).
Obr. 10: Stupně bifázicity úseku ST: BP1 - negativní úsek ST s převahou nad bazální linií, BP2 - negativní úsek ST částečně protínající bazální linii, BP3 - deprese úseku ST pod bazální linií EKG Elevace úseku ST reaguje na stres a anaerobní metabolismus. Progresivní růst úseku ST reprezentuje pokračování anaerobního metabolismu a riziko dekompenzace myokardu z vyčerpání zásob glykogenu a progrese metabolické acidózy. Bifázický nebo negativní úsek ST již prokazuje dekompenzaci myokardu a jeho ischémii.
Obr. 11: Záznam STAN – CTG s BF 130 - 140 úderů/min., undulatorní oscilační pásmo, mělké DIP I (amplituda cca 30 úderů/min.). Křivka STAN bez významných ST událostí (eventů), v černém obdélníčku je signalizován nevýznamný ST event. Literatura 1. PAŘÍZEK, A. a kol.: Porodnická analgezie a anestezie, Grada publishing, 2002, www.porodnice.com 2. ČECH, E., a kol. Porodnictví. Praha : Grada, 1999 3. RABE, T. Memorix porodnictví. Praha : Scientia Medica, 1993 4. DeCHERNEY, AH., et al. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 8th ed. Connecticut : Appleton and Lange, 1994 5. ROZTOČIL, A. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii. Brno : IPVZ, 1998 6. PENNING, S., GARITE, TJ. Management of fetal distress. Obstet. Gynec. Clin. North Amer., 26, 1999, p. 256 7. SALING, E. Comment on past and present situation of intensive monitoring of the fetus during labor. J. perinat. Med., 24, 1996, p. 7 8. VINTZILEOS, AM., et al. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermitent auscultation: a meta-analysis. Obstet. Gynec., 85, 1995, p. 149 9. ROSÉN, KG., LUZIETTI, R. The fetal electrocardiogram: ST waveform analysis during labour. J. Perinatal. Med., 22, 1994, p. 502–512. 10. OBSTETRICAL PROBLEMS, www.orgyn.com
