GYERMEKRADIOLÓGIA
Esetismertetés
Serratia marcescens által okozott multiplex agytályog és rövid távú következményei Fejes Melinda, Borbás Éva, Papp Attila, Székhelyi Zsuzsanna, Szûts Ágnes
Recovery of multiple brain abscesses caused by Serratia marcescens in newborn age BEVEZETÉS – A közlemény célja, hogy bemutassa egy ritka újszülöttkori kórkép, a Serratia marcescens által okozott multiplex agytályog kialakulását, lefolyását és kezelését. Az eset kapcsán ismertetjük az újszülöttkori, Gram-negatív bakteriális meningitisek, agytályogok klinikai és radiológiai jellemzôit. BETEG ÉS MÓDSZEREK – Betegünk egy fiú újszülött volt, aki polycytaemia és láz miatt került osztályunkra az elsô életnapokban. A tizenegyedik napon konvulziók, intracranialis térszûkítô folyamat és meningitis gyanúja miatt koponya-CT-vizsgálatot végeztünk. A CT-képeken multiplex agytályog ábrázolódott, amely miatt az újszülöttet hosszas sebészi és antibiotikus kezelésben részesítettük, majd ventriculoperitonealis sönt készítésére került sor. A kezelések alatt gyakran tüneti konvulziók jelentkeztek, de komplex antiepileptikus kezelés mellett tünetmentessé vált. Jelenleg a gyermek kétéves, fizikálisan jó állapotban van, ám motoromentalisan retardált. KÖVETKEZTETÉS – A képalkotó vizsgálatoknak fontos szerepük van az agytályog diagnózisának felállításában, a lefolyás követésében, illetve a szövôdmények kimutatásánál.
INTRODUCTION – Multiple brain abscesses caused by Serratia marcescens is a rare disease in newborn infants. The paper describes the development, case history and treatment of the disease. Radiological features of Gram negative bacterial meningitis and brain abscesses are also discussed. PATIENT AND METHODS – A newborn baby boy presented polycythaemia and fever was admitted to the hospital in the first days of his life. On the 11th day after admission convulsions occured and because of suspected intracranial abnormality or meningitis cranial CT was performed. On CT scans multiple abscesses were revealed and surgical therapy including drainage and ventricle shunt was done. During the treatment he had epileptic seisures frequently, but he became symptome free after the introduction of complex antiepileptic therapy. Now the two year old boy is in a good physical condition but he has mild motoromental deficience. CONCLUSION – Radiological imaging plays an important role in the diagnosis and the follow up of brain abscesses and also in the evaluation of its complications.
Serratia marcescens, meningitis, ventriculitis, epilepszia, újszülött
Serratia marcescens, meningitis, ventriculitis, epilepsy, newborn
DR.
FEJES MELINDA (levelezô szerzô/correspondent), DR. SZÉKHELYI ZSUZSANNA, DR. SZÛTS ÁGNES: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Oktató Kórház, Koraszülött- és Újszülött-patológiai Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Educational Hospital, Department of Neonatal Intensive Centre; H-3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72–76. E-mail:
[email protected] DR. BORBÁS ÉVA: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Oktató Kórház, Gyermekradiológiai Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Educational Hospital, Department of Pediatric Radiology; Miskolc DR. PAPP ATTILA: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Oktató Kórház, Idegsebészeti Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Educational Hospital, Department of Neurosurgery; Miskolc
18
Érkezett: 2003. december 15. Elfogadva: 2004. január 15.
Serratia marcescens tipikus nosocomialis fertôzô ágens, a normális bélflóra tagja. Három kolonizáló és két patogén forma azonosítható. A fiatal életkor, az immunhiányos állapotok, a krónikus betegségek, mûtétek hajlamosíthatnak a megbetegedésre. Mortalitása nagy.
A
ESETISMERTETÉS Betegünk a 34. gesztációs hétre született, 2150 gramm súlyú fiú újszülött. Az elsô életnapokban polycytaemiát észleltünk, amely miatt nem volt szükség parciális vércserére. A hetedik életnapon egy alkalommal láz, múló színromlás jelentkezett. A hemokultúrából Serratia marcescens tenyészett ki. Célzott antibiotikus kezelést indítottunk (iv. ceftriaxon). Egyéb gyulladásos paraméterei, fizikális és neurológiai statusa nem mutattak eltérést. Az ekkor végzett koponya-ultrahangvizsgálat alkalmával nem látszottak gyulladásra utaló jelek. A bal oldalon, a thalamusban észlelt, körülírt, hiperreflektív elváltozás alapján vérzés, illetve érmalformáció lehetôsége merült fel (1. ábra). Két nap múl-
a
2. ábra. Kontrollvizsgálat során bal oldalon az elülsô szarv elôtt 13×8 mm nagyságú, szabálytalan alakú, térszûkítô jellegû echómentes képlet figyelhetô meg
b
1. ábra. Szagittális a) és koronális b) síkú ultrahangfelvételen bal oldalon a thalamusban 4 mm átmérôjû, kerek hiperreflektív képlet ábrázolódott
MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(1):18–22.
3. ábra. Koponya-CT-vizsgálat: a supratentorialis kamrarendszer közepes fokban, egyenletesen tágult. Bal oldalon frontálisan, mindkét oldalon az occipitalis szarvak környezetében 5-6 cm átmérôjû tályog ábrázolódott. Az agyi erek tágak, kanyargósak
19
a
c
b
4. ábra. a)–c) A kontroll-CT-vizsgálatok két-három hetenként készültek. Láthatók az agytályogokba, illetve a tályogokon keresztül az agykamrákba vezetett drének be- és áthelyezés után. Nyomon követhetô a nagy tályogok kamrába szakadása és a lassú javulás
a
b
5. ábra. a), b) MR-angiogramok, koronális sík. Érmalformáció nem igazolódott
va fokális konvulziót észleltünk, ezért antikonvulzív kezelést állítottunk be. A megismételt koponya-ultrahangvizsgálat bal oldalon, frontálisan, echószegény, térszûkítô jellegû, körülírt elváltozást ábrázolt, amelynek alapján abscessus lehetôségét vetettük fel. A korábban a thalamusban látott hiperreflektív képlet regrediált (2. ábra). E napon légzésdepresszió alakult ki, átmenetileg mechanikus lélegeztetés vált szükségessé. A tizenegyedik életnapon koponya-CT-vizsgálat történt, amely
20
multiplex agytályogot, illetve ventriculitist igazolt. A kontrasztanyagos felvételeken tágult, kanyargós agyi erek ábrázolódtak, és ezek alapján a vasculitis mellett érmalformáció sem volt kizárható (3. ábra). A korán elkezdett, célzott antibiotikus kezelés ellenére bekövetkezô gyors progresszió és a szeptikus tünetek hiánya immundeficit, szívhiba lehetôségét vetette fel, de vizsgálataink ezt nem támasztották alá: a cardialis echográfia, a szérum immunglobulinszintjei és a cellularis immunstátus korának
Fe j e s M e l i n d a : S e r r a t i a m a rc e s c e n s á l t a l o k o z o t t m u l t i p l e x a g y t á l y o g
megfelelô volt. Feltehetôen a a b kórokozó in vivo nem volt érzékeny a ceftriaxonra. Ezt követôen antibiotikumot váltottunk, és intrathecalis kezeléssel egészítettük ki a korábbi terápiát. A késôbbiekben iv. amikacint, vancocynt, infúzióban netromycint, majd per os szulfonamid-trimethoxazol kúrát kapott, intrathecalisan az amikacint vancomycin, majd netromycin adása követte. A nagyobb térszûkítést is okozó tályogokat a kamrarendszerrel összekötve felváltva dre6. ábra. a), b) Az axiális síkú CT-felvételeken a IV. kamra és az aquaeducnáltuk (4. a–c. ábra). A kisebb tátus Sylvii cysticusan tágult lyogok beszakadtak a kamrák üregrendszerébe. A terápia elsô három hete után kórokozót már nem tudtunk kitenyészteni, de a liquor cereszere a hagyományos laboratóriumi teszteken kívül brospinalis laboratóriumi vizsgálata gyulladásra egyre inkább a polimeráz láncreakció. Két patogén és három kolonizáló törzset különítenek el. Az utalt, mikroszkóposan baktériumokat láttak. utóbbiak a normális bélflóra tagjai közé tartoznak3. Ápolása negyedik hetében ismét fokális konvulA betegség lappangási ideje átlagosan 3–10 nap, de ziókat észleltünk, gyógyszerátállítás után azonban hosszabb is lehet. Theccanat és munkatársai egy 66 tünetmentes lett. A koponya MR-angiográfiája nem éves férfi betegnél fülmûtét után egy hónappal igaigazolt érmalformációt (5. a, b ábra). zolták meningitis kialakulását4. Nyolcheti kezelés után, másodlagos hydroA Serratia-infekciók 80,4%-ban nosocomialis cephalus, izolált IV. agykamra mûtéti megoldására eredetûek, potenciális fertôzôforrás elsôsorban az az Országos Idegsebészeti és Tudományos Intézetápolószemélyzet keze, de a szappanadagolótól a be helyeztük át, majd gondozásba vettük (6. a, b ábgyógyszerekig mindenben megtelepedhet5, 6. ra). Kilenc hónapos korától mérsékelt tónuseloszláAz induló tünet apnoe vagy szeptikus sokk. Kezsi zavara van, látásfigyelme korátlagától kissé elmadetben normális liquorleletet észlelünk. Az esetek rad. Antiepileptikus monoterápia mellett nincs felében a már kezelt Serratia marcescens-infekció konvulziója. – például bacteriaemia, húgyúti fertôzés, lágyszövet-gyulladás – mellett alattomosan alakul ki a MEGBESZÉLÉS meningitis. Ha ventriculitist észlelünk, megelôzôen vasculitise lehetett a betegnek2. Az újszülöttkori bakteriális meningitis incidenciája Az agytályogok ritka, bár elvileg kezelhetô szö1–8/1000 élveszülés. Rizikótényezôként említik a vôdmények újszülöttkorban. A legtöbbjük bakterikoraszülöttséget, az anyai bakteriális kolonizációt, ális meningitis kapcsán alakul ki. A leggyakoribb az idô elôtti, 18 órát meghaladó burokrepedést, a kórokozók a Gram-negatív baktériumok, a Proteus szülés alatti lázat, az anyai chorioamnionitist, a férés Serratia speciesek. Általában cerebralis necrosis, fi nemet, az invazív monitorizálást, a resuscitatiót, bakteriaemia hajlamosít tályog kialakulására, de valamint a respirációs distressz szindrómát. A rendszerint vasculitist követô infarktus okozza. Gram-negatív kórokozók közül az Escherichia coli, a Egyéb esetekben hypoxiás, ischaemiás agysérülésKlebsiella species, az Enterobacter species és negyehez, periventricularis vérzéshez, szeptikus sokkhoz dikként a Serratia species a leggyakoribb1. A Serraköthetô. A tályog rendszerint nagy, nem körülírt, tia marcescens motilis Gram-negatív, aerob baktéritöbbnyire frontálisan helyezkedik el. A kezdet átlaum. Egyedülálló jellemzôje a mélyvöröstôl a rózsagosan kilencnapos korban van. Görcsök, illetve színig terjedô színû pigment termelése, de izoláltak nem specifikus szeptikus tünetek, fejkörfogatnem pigmentált formákat is2. Kimutatásának módnövekedés hátterében állhat. Kezelésére ultrahang-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(1):18–22.
21
vezérelt leszívás és szisztémás antibiotikus kezelés javasolt7. A kezelésben elsôsorban alkalmazott III. generációs cephalosporinok ellen gyorsan alakul ki rezisztencia. Aminoglikozidok, szulfonamidtrimethoxazol hatásosak. Kombinált, nagy dózisú kezelés is szóba jön. A liquor cerebrospinalis sterillé válása után legalább három hét kezelés szükséges5. A Serratia-infekciók mortalitása igen nagy, 25% körüli. A meningitisen átesett újszülöttek 61%ánál hydrocephalus alakul ki. Agytályog után mentális retardáció a betegek kétharmadánál, epilepszia körülbelül 60%-uknál jelentkezik. Gyakori a halláscsökkenés és a cerebralis paresis2, 7–9.
KÖVETKEZTETÉS A Gram-negatív-infekciók további szaporodása várható az intenzív osztályokon, mivel egyre több invazív eljárást és mûanyag eszközt alkalmazunk. A képalkotó vizsgálatoknak fontos szerepük van a diagnózis felállításában, a lefolyás követésében, illetve a szövôdmények kimutatásánál. E betegségek részben megelôzhetôk a szigorú higiénés szabályok betartásával. A kórokozók a kezelés alatt gyakran rezisztenssé válnak a cephalosporinokra, ezzel mind a morbiditást, mind a mortalitást fokozzák. Jobb gyógyulási eredményeket a korai célzott, kombinált antibiotikus kezeléstôl várhatunk.
Irodalom 1. Polin RA, Harris MC. Neonatal bacterial meningitis. Semin Neonatol 2001;6:157-72. 2. Campbell JR, Diacovo T, Baker C. Serratia meningitis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1992;11;881-6. 3. Campbell JR, Zaccaria E, Mason EO, Baker CJ. Epidemiological analysis defining concurrent outbreaks of Serratia marcescens and methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive-care unit. Infection Controll and Hospital Epidemyology 1998;19(12):924-8. 4. Theccanat G, Hirschfield L, Isenberg H. Serratia marcescens meningitis. J Clin Microbiology 1991;29(4):822-3. 5. Haddy RI, Mann BL, Nadkarni DD, et al. Nosocomial infection in the community hospital: severe infection due to Serratia species. J Fam Pract 1996;42:273-7.
6. Berthelot P, Grattard F, Amerger C, et al. Investigation of a nosocomial outbreak due to Serratia marcescens in a maternity hospital. Infection Controll and Hospital Epidemiology 1999;20(4):233-6. 7. Volpe JJ. Bacterial and fungal intracranial infections. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. Philadelphia: W. B. Saunders; 1995. p. 730-61. 8. Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. London: Cambridge Press; 1998. p. 373-93. 9. Unhanand M, Mustafa MM, McCracken GH Jr, et al. Gramnegative enteric bacillary meningitis: a twenty-one-year experience. J Pediatr 1993;122(1):15-21.
PÁLYÁZATI FELHÍVÁS A Magyar Radiológusok Társaságának vezetôsége támogatni kívánja 25 tagtárs részvételét a Magyar Radiológusok Társasága XXII. Kongresszusán (Balatonfüred, 2004. június 24–26.), ezért pályázatot hirdet az alábbi feltételekkel: A pályázaton részt vehet a társaság valamennyi olyan tagja, akinek rendezett a 2003. és 2004. évi tagdíja. Az elbírálásnál elônyt élveznek azok a 37 évnél fiatalabb, nem egyetemi klinikán vagy országos intézetben dolgozó kollégák, akik a kongresszusra elôadást vagy posztert jelentettek be, már jelent meg közleményük vagy tartottak tudományos elôadást. (Az életkor vagy munkahely önmagában nem kizáró ok.) A pályázatokat a társaság elnöksége által kijelölt ad hoc bizottság bírálja el. A bizottság munkája során támaszkodik a társaság Ifjúsági Bizottsága által kidolgozott kritériumrendszerre. A pályázók és a nyertesek nevét a Magyar Radiológiában és a társaság honlapján (www.socrad.hu) nyilvánosságra hozzuk. A pályázathoz csatolni kell: – rövid szakmai önéletrajzot, – a kongresszusra elküldött absztrakt másolatát, – a publikációs listát. A pályázatokat a társaság elnöke címére (prof. dr. Palkó András, 6720 Szeged, Korányi fasor 8., e-mail:
[email protected]) e-mailen vagy postán kell elküldeni, legkésôbb 2004. március 8-i beérkezéssel. Az eredményrôl a pályázók 2004. április 5-ig tájékoztatást kapnak.
22
Fe j e s M e l i n d a : S e r r a t i a m a rc e s c e n s á l t a l o k o z o t t m u l t i p l e x a g y t á l y o g
