Allianz Inkomensverzekeringen
Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier
Schadeaangifteformulier AOV
c. Bent u geheel of gedeeltelijk in loondienst?
Assurantieadviseur
Nee
Polisnummer Allianz
Ja, geheel Ja gedeeltelijk d. Ontvangt verzekerde thans een uitkering krachtens een of meer sociale
Cliëntnummer TP
verzekeringswetten of voorzieningen?
Schadenummer TP
Nee 1
Ja, naam bedrijfsvereniging
Verzekerde
Naam Voornamen
Man
Adres
Vrouw
Registratienummer
Nr.
Woonplaats
e. Waar uit bestaan de klachten en sinds wanneer?
Postcode
Telefoon vast Mobiel Geboortedatum
(dag/ maand / jaar)
Sinds wanneer?
(dag/ maand / jaar)
f. Op welke datum hebt u zich voor bovengenoemde klachten voor het
E-mail adres
eerst onder geneeskundige behandeling gesteld en bij wie?
Burgerservicenummer (Post)banknummer 2
g. Naam en adres van de huisarts?
Uw beroep/bedrijf
Huisarts
a. Aard van de werkzaamheden
Adres huisarts Sinds
Vestigingsplaats
(dag/ maand / jaar)
b. Wat was hoogte van uw persoonlijk inkomen uit arbeid voor belastingen de
c.
Jaar
Bedrag € Bedrag €
Jaar
Bedrag €
Adres Vestigingsplaats
NV
Fa
Naam Adres
Eenmanszaak
Plaats
Anders
j. Kunt u op het spreekuur van een arts komen?
Aant. personeelsleden
Nee
Ja, wanneer en hoe lang
e. Hoe veel uren werkt u gewoonlijk per week?
uur l. Wie was toen de behandelend arts/specialist?
f. Wat is de procentuele verdeling van deze tijd? Administratieve werkzaamheden
%
Verkopend/leidinggevend(niet reizend)
%
Verkopend (reizend)
%
Fysieke werkzaamheden
%
m. Sinds wanneer heeft u uw beroepswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt? Voor welk percentage acht u uzelf arbeidsongeschikt?
3
Ja
Nee
Bedrag € Bedrag €
Jaar
Nr. Postcode
k. Heeft u reeds eerder aan dezelfde klachten geleden?
d. Wat was de bedrijfswinst voor belastingen de afgelopen drie jaar? Jaar Bedrag € Jaar
Nr. Postcode
i. Verblijft u thuis, in een ziekenhuis of elders (aub volledig adres)?
Welke rechtsvorm heeft het bedrijf? BV
Postcode
h. Door welke arts/specialist wordt u nu behandeld (naam en adres)? Arts/specialist
afgelopen 3 jaar? Jaar
Nr.
Uw situatie
(dag/ maand / jaar) %
Welke werkzaamheden kunt u wel verrichten?
a. Bent u elders voor arbeidsongeschiktheid of ongevallen(-inzittenden) verzekerd? Nee Ja, verzekerd bedrag € Maatschappij Polisnummer b. Zijn de kosten van geneeskundige behandeling ook elders verzekerd? Nee Ja, verzekerd bij
n. Wanneer verwacht u uw werk te kunnen hervatten? (dag/ maand / jaar)
4
k. Welke politie-instantie maakte proces verbaal of rapport op en op welk bureau?
Ongeval
(ALLEEN IN TE VULLEN BIJ ONGEVAL)
Naam
a. Waar, wanneer en hoe laat vond het ongeval plaats
Adres
(plaats, eventueel straatnaam, en tijdstip)?
Plaats
Nr. Postcode
l. Is er terzake dit voorval (of deze gebeurtenis) nog iets van belang te melden? Nee Ja, namelijk: b. Wat was de oorzaak van het ongeval ( aub omschrijving van de toedracht)?
Ondergetekende verklaart:
c. Betreft het een ongeval overkomen: Tijdens beroep
Ja
Nee
Buiten beroep
Ja
Nee
Tijdens motorrijden
Ja
Nee
Tijdens beroepsmatig gebruik van houtbewerkingmachines
Ja
Nee
- bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang
d. Waar was u mee bezig toen het ongeval gebeurde?
van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. e. Waar uit bestaat het letsel? Plaats Datum f. Bestaat er kans op blijvende gevolgen?
Ja
Nee
Handtekening verzekerde
g. Wie veroorzaakte het ongeval?
Volledige naam en adres:
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centrale Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen, eigendom van
Naam Adres
Nr.
Plaats
Postcode
Stichting CIS te Zeist Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement.
h. Waren er motorvoertuigen bij betrokken? Nee
Dit formulier kunt u terugsturen in de bijgevoegde envelop of opsturen naar:
Ja, kenteken, naam en adres bestuurder(s)
Allianz Inkomensverzekeringen
betrokkene 1
t.a.v. de afdeling Claims
Kenteken
_
_
Antwoordnummer 10532 2400 WB Alphen aan den Rijn
Naam Adres
Nr.
Plaats betrokkene 2 Kenteken
Postcode _
_
Naam Adres Plaats
Nr. Postcode
i. Indien van toepassing, van welk voertuig maakte u gebruik? _ _ Kenteken j. Wie waren getuige van het ongeval ( svp volledige naam en adres)? Getuige 1 Naam Adres Plaats
Nr. Postcode
Getuige 2 Naam Adres Plaats
Nr. Postcode
Machtiging Polis of schadenummer: Machtiging tot inwinning medische informatie inzake arbeidsongeschiktheidsverzekering ( Graag zo volledig mogelijk invullen) Naar aanleiding van het verzoek om uitkering op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering in verband met het voorval d.d.:
(dag/ maand / jaar) met als aandoening(en) c.q. klachten en
verschijnselen: machtigt ondergetekende : naam (huis)arts woonplaats tot het verstrekken van medische en arbeidsdeskundige gegevens aan de medisch adviseur van Allianz Inkomensverzekeringen over de voor de schadebehandeling relevante gegevens, dit voor zover de te verstrekken gegevens in relatie staan of kunnen staan tot de arbeidsongeschiktheid en deze voor een beoordeling van de gevolgen daarvan, van belang geacht kunnen worden. Daarnaast stemt ondergetekende in met het feit dat ook andere leden van de functionele eenheid (*) van Allianz Inkomensverzekeringen omtrent de medische (ongevallen)gegevens worden geïnformeerd. Datum
(dag/ maand / jaar)
Naam Geboortedatum Adres Woonplaats
(dag/ maand / jaar) Nr. Postcode
Telefoon Burgerservicenummer Handtekening
Bij onvermogen Naam gemachtigde Handtekening gemachtigde
(*)Voor alle medische gegevens geldt dat zij worden beheerd door de medisch adviseur. De medisch adviseur vormt samen met de arbeidsdeskundigen, schadebehandelaars en andere directe medewerkers met betrekking tot deze melding van arbeidsongeschiktheid een zogenaamde functionele eenheid. Voor behandeling van de claim is het nodig dat de leden van de functionele eenheid kennis hebben van medische gegevens. De medisch adviseur zal daarom overige leden van de functionele eenheid die medische gegevens verstrekken die van belang kunnen zijn voor het behandelen van deze arbeidsongeschiktheidsmelding.
Allianz Inkomensverzekeringen is onderdeel van Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.,
I5000.01(0608)
statutair gevestigd te Rotterdam (handelsregister van de Kamer van Koophandel te Rotterdam nummer 24052601). Allianz Inkomensverzekeringen is gevestigd te Alphen aan den Rijn, Postbus 322, 2400 AH Alphen aan den Rijn. Telefoon: (0172) 429300, Fax: (0172) 429399, www.allianzinkomensverzekeringen.nl
