Salmonella Typhimurium
fagotypu DT 120
epidemie v mateřské škole aneb je zájem společnosti došetřovat zdroje nákaz ?
Prattingerová Jana, Harman Jaroslav, Karpíšková Renata
KHS Libereckého kraje NRL pro salmonely SZÚ-CEM v Praze Centrum laboratorních činností a oddělení mikrobiologických laboratoří v Brně
Charakteristika události Od 15.9.09 do 4.11.09 onemocnělo salmonelózou v souvislosti s mateřskou školou v Turnově 32 osob ( 30 dětí a 2 dospělí ) Exponován byl kolektiv mateřské školy v Turnově, 80 dětí a 14 zaměstnanců zařízení, celkem 94 osob, Attack rate činil v kolektivu MŠ 31,9 % U všech nemocných byl ve stolici prokázán sérotyp Salmonella Typhimurium Izoláty 30 sérotypů byly doručené do NRL pro salmonely SZÚ-CEM v Praze, u všech byl v SZÚ v Centru laboratorních činností, oddělení mikrobiologických laboratoří v Brně prokázán fagotyp DT 120 Mimo tuto událost není znám žádný další případ onemocnění sérotypem Salmonella Typhimurium fagotypu DT 120 Nejpravděpodobnějším vehikulem nákazy bylo sekundárně kontaminované jídlo připravené ve stravovacím provozu zařízení, ke kontaminaci docházelo průběžně v časovém období asi jednoho měsíce, epidemie neměla explozivní charakter
Časový průběh epidemie
SM-MURIUM, počty onemocnění podle data prvních příznaků a data provedení rektálních výtěrů
4.11
2.11
31.10
29.10
27.10
25.10
23.10
21.10
19.10
17.10
15.10
13.10
11.10
9.10
7.10
3.10
1.10
Data vyšetření
29.9
27.9
25.9
23.9
21.9
19.9
17.9
15.9
Data onemocnění
5.10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Místo události Objekt mateřské školy pro tento účel postaven a používán od poloviny sedmdesátých let Ze dvou, zrcadlově identických částí, spojeny společným stravovacím zařízením – kuchyní, zde připravována naprosto stejná jídla pro obě části objektu V jedné části Dětské centrum pro handicapované děti a ve druhé části mateřská škola, jinak každá část zcela oddělena a má i samostatnou zahradu (hřiště apod.) V roce 2009 probíhala v době od dubna do konce srpna rozsáhlá rekonstrukce celého objektu. (výměna oken, nová střecha, zateplení…) Stavební úpravy sociálního zařízení a WC byly prováděny jenom v mateřské škole Akce probíhala za chodu zařízení (mimo letních prázdnin),v září prováděny pouze venkovní úpravy okolí budovy, děti na zahradu nechodily 1. října školka slavnostně (formálně) předána do užívání
Pátrání po zdroji, vehikulu, cestě přenosu a průběh šetření 30.9.2009 mikrobiologická laboratoř - první průkaz Salmonella Typhimurium ve stolici dítěte z MŠ v Turnově, 6.10.2009 byla hlášena 3. nákaza u dítěte z MŠ 7.10.2009 provedeno šetření na místě Vyloučena spojitost s konzumací určitého jídla připraveného ve stravovacím zařízení objektu mateřské školy • Hlavním důvodem- společná kuchyň s Dětským centrem (40 dětí),v této části nebylo prokázáno v odpovídající době ani jedno onemocnění salmonelózou Mimo souvislost s objektem MŠ nebyl za celou dobu registrován žádný další případ fagotypu DT 120 •Absence dalších případů v rodinách •Absence dalších případů v populaci … Mimo popisovanou epidemii v roce 2009 registrováno v Libereckém kraji 8 případů S. Typhimurium, u prvních 6 nebyla fagotypizace provedena, zbylé 2 již byly v souběhu s událostí, provedena fagotypizace- U302 a druhý z nich nebyl typovatelný
Náš první případ, paní učitelka, mohla být považována za zdroj s tím, že roznesla nákazu v kolektivu dětí této mateřské školy. Událost mohla být takto uzavřena o více než měsíc dříve. K těmto závěrům často dochází a nám se také nabízel…Nebyla by to ale pravda. Jednalo se o stejnou „oběť jako v případě postižených dětí.
Nákaza od „zvířecích mazlíčků“nebo domácích zvířat V jedné ze tříd v akváriu pěstována želva ozdobná- odebrána voda z akvária, výtěr z kloaky želvy, krmivo pro želvu, laboratorní vyšetření nákazu neprokázalo Ve spolupráci se školkou pokus odhalit eventuelní zvířecí zdroj v rodinách -děti kreslily obrázky zvířátek, která mají doma Tato aktivita ztroskotala na množství zvířátek a také na nemožnosti zorganizovat a zaplatit jejich vyšetření Prověřována možnost pasivního či aktivního přenosu nákazy prostřednictvím hlodavců a eventuelní souvislosti se zaplavením sklepních prostorů při letní bouřce a také s výskytem veverek v okolí budovy školy
Prověřována možnost přetrvávající technické závady v souvislosti s předchozí rekonstrukcí objektu •Provedeno vyšetření studené vody z umýváren •Odebrána teplá voda z umýváren a WC - teplota 38°C připravovaná směsnou baterií Dále •Protiepidemické odd. provedlo rektální výtěry u dětí mateřské školy •Provedeny stěry z prostředí -fekální kontaminace neprokázána Ověřovali jsme i možné zavlečení nákazy zvenčí v souvislosti s místy kam chodí děti na procházky
Výtahová šachta na dopravu jídla 27.10.2009 získána první informace o problémech s netopýry v šachtě výtahu na dopravu jídla datovanou do období prvního čtvrtletí 2009 (před rekonstrukcí objektu) •29.10.2009 poprvé na místě informace ověřována •5.11.2009 technicky zpřístupněn vstup do výtahové šachty a proveden odběr z jejího dna: •11 mrtvolek netopýrů pro Státní veterinární ústav v Praze – výsledek negativní • Odpad seškrábaný ze dna šachty na dopravu jídla (3 kg materiálu s cca zbytky 20 kusů mrtvých těl netopýrů…) tento materiál odeslán do SZÚ Centra laboratorních činností, oddělení mikrobiologických laboratoří v Brně a zde v něm prokázány: sérotyp Salmonella Typhimurium fagotyp U 302 a sérotyp Salmonella Typhimurium fagotyp U, blíže netypovatelný, monofazický (nekompletní)
Diskuse Popsaný způsob dopravy jídla z kuchyně je realizován pouze v části MŠ a ne v dětském centru Při sebemenší manipulaci s obsahem šachty docházelo k tvorbě prachu, který je produkován i otřesy způsobenými chodem výtahu Prach se snadno dostává dovnitř klece výtahu, který není oproti šachtě z jedné strany zakryt a volně se šachtou komunikuje Komínový efekt strhává prach nahoru do patra nebo nucená cirkulace jej naopak stahuje směrem do prostoru přípravny svačin Komínový efekt byl jiný při trvalém otevření větracího vikýře před rekonstrukcí Výtah je situován v přípravně svačin,zde je též shromažďováno veškeré ostatní jídlo poté je: • buď dopravováno výtahem do prvního patra pro 3. a 4. třídy (starší děti) •Nebo převezeno na vozíku do 1. a 2. třídy (menší děti) v témže podlaží, ve kterém je umístěna kuchyň,do této doby ale veškeré připravené jídlo čeká na odvoz v bezprostřední blízkosti výtahu
Můžou za to netopýři? Ve tmavém a suchém prostředí šachty, se stálou teplotou, může salmonela přežít bez problémů několik měsíců Netopýři ve významném množství šachtu osídlovali před rekonstrukcí (duben 2009) – pootevřeným větracím vikýřem , při rekonstrukci byl novou střechou (zaplechováním) vikýř zcela uzavřen,část netopýrů zde byla uvězněna a postupně uhynula Salmonelóza u netopýrů nebyla údajně popsána, nelze jejich nákazu vyloučit • Můžou ji získávat lovem hmyzu u stájí dobytka (například prasat…), protože tato místa jsou pro ně atraktivní z důvodu nahromadění potravy (hmyzu), poté ji můžou pasivně, či aktivně přenášet,ve druhém případě vylučovat trusem, či močí • Dolet netopýrů za potravou je běžný v rozsahu 3 - 8 km,stěhovavé druhy i několika tisíc km •U nemocných byl prokázán fagotyp DT 120, z odpadu ze šachty ale fagotyp U 302 a U blíže netypovaný
Do prostředí šachty na jídlo se nákaza S. Typhimurium nějakým způsobem dostala Fagotypy S. Typhimurium DT 120 a U302 jsou u nás vzácné Když, tak v chovech prasat, ale ne v potravinách Velkochov vepřů nachází vzdušnou čarou 6km-žádost o vyšetření na KVS LK –odmítnuto (?Dohoda o spolupráci orgánů hygienické služby a orgánů veterinární správy ZD06/93 Čl. X Orgány veterinární správy…podle potřeby a na základě dohody s orgány hygienické služby provádějí i orientační vyšetření zvířat.) Uvažovaná cesta přenosu nákazy byla podle nás aktivní od poloviny září do 14.10.09 14.10.09 se odehrály 2 věci: •servisní technik provedl pravidelnou půlroční prohlídku výtahu,uvedl, že otevřel výtahovou šachtu, vyčistil ji, promazal výtah a odzkoušel jeho funkci •Po „vyčištění“ byl z prostoru šachty sesbírán odpad starý několik desetiletí,zbytků těl netopýrů si technik nevšiml nebo se nechtěl o nich nebo o něčem jiném zmiňovat? •Konkrétní příčina přerušení cesty přenosu nákazy nebyla a nebude objasněna
Salmonela Typhimurium v Libereckém kraji 2005-2010 rok
2005
2006
2007
2008
STM/S. 19/1267 11/912 10/502 8/522 všechny sérotypy
2009
2010 do 30.6.
40/387 2/159
Závěr-má společnost vůbec zájem došetřovat zdroje nákaz? •Z iniciativy OOVZ provedena fágová typizace diagnostikovaných sérotypů S. typhimurium: • U 94 % nemocných z této události • U nám známých a souběžně se vyskytujících případů mimo epidemii • V odebraném materiálu z šachty výtahu na dopravu jídla • Iniciovali jsme i dodatečné „oživení“, sběr a odvoz izolátů z laboratoří do SZÚ Stěry z prostředí v chovech prasat v rámci regionálního úkolu zaměřeného na biologické riziko pracovníků v zemědělství Výsledky nebylo možné srovnávat s žádným prakticky fungujícím systémem z oblasti potravinových řetězců nebo nákazové situace u zvířat,přitom nákaza fakticky existuje především zde, v humánní sféře je pouze slepým článkem Popsaná událost poukazuje na slabá místa surveillance salmonelóz a přes opakovaný tlak EU faktický nezájem došetřovat zdroje nákaz
Děkuji za pozornost
