RICHTLIJN FROZEN SHOULDER

12/12/2012

RICHTLIJN FROZEN SHOULDER

Therapeutisch proces

| Daphne Radings & Talitha Vermeij 1

Inhoudsopgave Richtlijn .................................................................................................................................................... 4 Therapeutisch proces frozen shoulder ................................................................................................ 4 Inleiding ........................................................................................................................................... 4 Interventie ....................................................................................................................................... 7 Bijlage 1 ............................................................................................................................................. 11 Bijlage 2 ............................................................................................................................................. 13 Bijlage 3 ............................................................................................................................................. 15 Bijlage 4 ............................................................................................................................................. 16 Bijlage 5 ............................................................................................................................................. 17 Bijlage 6 ............................................................................................................................................. 20 Bijlage 7 ............................................................................................................................................. 23 Bijlage 8 ............................................................................................................................................. 24 Bijlage 9 ............................................................................................................................................. 27 Bijlage 10 ........................................................................................................................................... 32 Bijlage 11 ........................................................................................................................................... 33 Bronnen ............................................................................................................................................. 34 Verantwoording .................................................................................................................................... 36 CAT analyse 1................................................................................................................................. 36 CAT analyse 2 ................................................................................................................................ 41 CAT analyse 3 ................................................................................................................................ 46 CAT analyse 4 ................................................................................................................................ 51 Abstract ............................................................................................................................................. 56 Abstract ............................................................................................................................................. 57 Abstract ............................................................................................................................................. 58 Abstract ............................................................................................................................................. 59 Abstract ............................................................................................................................................. 60 Abstract ............................................................................................................................................. 61 Abstract ............................................................................................................................................. 62 Abstract ............................................................................................................................................. 63 Abstract ............................................................................................................................................. 64 Abstract ............................................................................................................................................. 65 Abstract ............................................................................................................................................. 66 Abstract ............................................................................................................................................. 67 2

Abstract ............................................................................................................................................. 68 Abstract ............................................................................................................................................. 69 Abstract ............................................................................................................................................. 70 Abstract ............................................................................................................................................. 71 Abstract ............................................................................................................................................. 72 Abstract ............................................................................................................................................. 73 Abstract ............................................................................................................................................. 74 Richtlijn samenvattingkaart................................................................................................................... 75

3

Richtlijn Therapeutisch proces frozen shoulder Inleiding Frozen shoulder Peri-arthritis humeroscapularis (PHS) is een verzamelnaam voor verschillende degeneratieve aandoeningen, zoals bursitis subacromialis, tendinitis van de pees van de m. biceps, ruptuur van de m. infraspinatus, frozen shoulder en kalkdepot in de m. supraspinatus, etc. Elke aandoening heeft zijn eigen therapeutische aanpak nodig. In deze richtlijn wordt de therapeutische aanpak van de frozen shoulder weergegeven. Als er sprake is van grote bewegingsbeperking in het glenohumerale gewricht wordt dat een frozen shoulder genoemd. Frozen shoulder of capsulitis adhaevia is een aandoening waarbij een actieve en passieve bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht aanwezig is ten gevolge van een langdurige verminderde rekbaarheid van de kapsel. Hierdoor is de ruimte in het glenohumerale gewricht verkleind. Een frozen shoulder komt meestal voor bij patiënten met de leeftijd van 40 tot 65 jaar. Er is geen duidelijke oorzaak voor het ontstaan van een frozen shoulder. Soms zijn er verschillende etiologische factoren aan te wijzen, zoals een trauma en degeneratieve of hormonale factoren. Een frozen schoulder komt nogal eens voor bij patiënten met diabetes mellitus. Een frozen shoulder kan ook ontstaan na immobilisatie van de schouder. De frozen shoulder kent een langzaam progressief verloop waarbij de mobiliteitsbeperking vaak gepaard gaat met pijnklachten in rust en tijdens activiteiten. Deze pijnklachten stralen vaak uit naar de bovenarm. De prognose op lange termijn is meestal goed; na 2 tot 3 jaar verdwijnt het grootste deel van de bewegingsbeperking. De patiënten kunnen geringe restklachten ervaren. 1,2 Er zijn 2 soorten frozen shouder te onderscheiden: de primaire frozen shoulder en de secundaire frozen shoulder. De primaire frozen shoulder ontstaat geleidelijk en ontwikkelt zich progressief. Er is geen duidelijke oorzaak aanwezig. Deze vorm wordt gekenmerkt door pijn en een sterke afname van de mobiliteit van het glenohumerale gewricht in alle richtingen. De meest voorkomende frozen shoulder is de secundaire frozen shoulder. Deze ontstaat vaak na een trauma of operatie. Hier is dus wel een duidelijke oorzaak aanwezig. Deze vorm wordt ook gekenmerkt door grote bewegingsbeperking in het glenohumerale gewricht. Ook pijnklachten kunnen aanwezig zijn.

4

Fasen frozen shoulder In deze richtlijn worden 3 fasen onderscheiden die het natuurlijk beloop van de primaire en secundaire frozen shoulder weergeven. Zij worden onderscheiden op basis van de probleemgebieden die bij de patiënten centraal staan en de samenhang tussen de gevonden stoornissen, activiteiten en participatie. De frozen shoulder zal in overeenkomst met deze fasen worden besproken. Freezing fase (1) – In deze fase staat de pijn in de schouder centraal. Tijdens het bewegen wordt de pijn geprovoceerd. Ook is het mogelijk dat de pijnklachten ’s nachts verergeren. Het begin van de bewegingsbeperking treedt in deze fase op met toenemende pijnklachten. Deze fase duurt 2 tot 9 maanden. Frozen fase (2) – In deze fase staat de bewegingsbeperking in de schouder centraal. Er ontstaat een progressieve actieve en passieve bewegingsbeperking terwijl de pijnklachten afnemen. De bewegingsbeperking kan oplopen tot meer dan 50% in vergelijking met de niet-aangedane schouder. Deze fase duurt 4 tot 12 maanden. Thawing fase (3) – In deze fase staat het herstelproces van de schouder centraal. De bewegingsbeperking begint te verminderen en de schouderfunctie neemt weer langzaam toe. Deze fase duurt 12 tot 24 maanden. De verwachting is dat een frozen shoulder minimaal 18 maanden duurt. In ernstige gevallen kan een frozen shoulder ook 3 jaar duren. Het natuurlijk beloop kan niet worden tegen gegaan.

Afbakening Deze richtlijn beschrijft het therapeutisch proces bij patiënten met een frozen shoulder. Ook de postoperatieve zorg bij een frozen shoulder wordt beschreven. Er wordt onderscheidt gemaakt tussen een primaire en een secundaire frozen shoulder. Deze richtlijn richt zich specifiek op een frozen shoulder en kan niet worden gebruikt bij bewegingsbeperking van andere gewrichten.

Doelstelling en doelgroep Het doel van deze richtlijn is een beschrijving geven van de wetenschappelijke bewijzen van het therapeutisch proces bij een frozen shoulder. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en op professionele inzichten. Deze richtlijn hoopt een goed beeld te geven van een frozen shoulder en de behandeling ervan in de eerste lijns gezondheidszorg. Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de eerste lijn. Van de therapeut wordt kennis verwacht van de verschillende fasen van het herstelproces bij een frozen shoulder en van het normale en het afwijkende beloop. Ook moet de therapeut onderscheidt kunnen maken tussen een primaire frozen shoulder en een secundaire frozen shoulder.

5

Onderbouwing Deze richtlijn is opgesteld op basis van een literatuurstudie. Er zijn zoveel mogelijk systematic reviews en randomized controlled trials gezocht in verschillende databanken. Door op verschillende artikelen een CAT analyse toe te passen zijn de beste geselecteerd. Hieruit is de informatie voor de richtlijn gehaald. Echter, in de literatuur is niet alles te vinden wat deze richtlijn zou moeten bevatten. Daarom proberen we het kennisgat dat er rondom een frozen shoulder bestaat zo duidelijk mogelijk te verwoorden. Ook proberen wij een beeld te geven waarom er nu, in 2012, nog steeds geen duidelijke behandelmogelijkheden bestaan voor een frozen shoulder.

6

Interventie

Algemene kenmerken van de behandeling Het aantal behandelingen en de behandelduur bij patiënten met een frozen shoulder is wisselend. Ten eerste heeft dit te maken met de fase waarin de patiënten zich bevinden. Ten tweede heeft het te maken of er sprake is van een primaire of een secundaire frozen shoulder. De behandeling is altijd gericht op de hulpvraag van de patiënten. Aan de hand daarvan worden SMART behandeldoelen opgesteld volgens het ICF model. Op basis van opgestelde behandeldoelen bepaalt de fysiotherapeut, in overleg met de patiënten, de behandelfrequentie, de behandellocatie en de verwachte hoeveelheid behandelingen fysiotherapie. Wanneer de behandeldoelen zijn behaald, kan de behandelperiode afgesloten worden. Het is niet nodig om de patiënten met een frozen shoulder permanent onder behandeling te houden. Wel moet de fysiotherapeut de patiënten informeren en adviseren over het verdere verloop na de behandeling. Behandellocatie

De fysiotherapeutische behandeling vindt plaats in een eerste lijn fysiotherapiepraktijk of bij de patiënten aan huis. De toegankelijkheid van de fysiotherapiepraktijk is een belangrijk punt. Patiënten met een primaire frozen shoulder kunnen vaak niet fietsen en/of autorijden omdat zij worden beperkt door pijnklachten. Patiënten met een secundaire frozen shoulder mogen vaak niet fietsen en/of autorijden. Er moet dus rekening gehouden worden met de afstand naar de fysiotherapiepraktijk. Behandelfrequentie en –duur

Het aantal behandelingen dat nodig zal zijn om de behandeldoelen te bereiken hangt van verschillende factoren af. De motivatie van de patiënt speelt een belangrijke rol. Ook de aanwezigheid van gunstige of ongunstige persoons- en omgevingsfactoren en de wijze waarop de patiënt met de gezondheidsproblemen omgaat zijn van invloed op de behandelduur.

Behandeldoelen Er is een onderscheid tussen de behandeldoelen per fase van patiënten met een frozen schoulder. Ook is er onderscheid gemaakt tussen de primaire en secundaire frozen shoulder. Bij een primaire frozen shoulder moet er rekening gehouden worden met het natuurlijk beloop en bij een secundaire frozen shoulder moet er rekening gehouden worden met de oorzaak ervan.

7

Primaire frozen shoulder (Fase 1 en 2) De algemene behandeldoelen tijdens deze fasen zijn: 1. Informeren en adviseren 2. Pijndemping 3. Het in kaart brengen van stimulerende en beperkende factoren voor herstel Er is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het effect van injecteren van corticosteroïden in het glenohumerale gewricht in de freezing fase. Wordt het glenohumerale gewricht binnen 2 maanden geïnjecteerd dan kan hierdoor de eerste fase aanzienlijk worden verkort. De effecten van injecteren na 2 maanden geven geen eenduidig beeld. 6 Het gebruik van ultrasound, TENS en ARP lijkt een pijndempend effect te hebben, maar dit is niet wetenschappelijk bewezen. Er is mogelijk sprake van placebo-effect. 6,7 De werkgroep concludeert dat het informeren en adviseren over de aandoening het hoofddoel is in fase 1 en 2. De patiënt kan licht mobiliserende oefeningen uitvoeren, zolang de beweging de pijngrens niet overstijgt. Daarnaast dienen de beperkende en stimulerende factoren voor herstel in kaart gebracht te worden. Ook kan worden geconcludeerd dat de duur van de fase kan worden beïnvloed. Het natuurlijk beloop van de fasen niet.

Secundaire frozen shoulder (Fase 1 en 2) Er zijn geen wetenschappelijke onderzoeken gedaan. Bovendien is het injecteren van corticosteroïden niet van toepassing bij de secundaire frozen shoulder. Bij de behandeling van een secundaire frozen shoulder is de oorzaak (trauma of operatie) van de aandoening bepalend. In deze fasen zijn licht mobiliserende oefeningen rekening houdend met de toegestane bewegingsrichtingen een mogelijke behandeling. In het begin van fase 2 wordt er voornamelijk passief gemobiliseerd, aan het einde van de fase kan er over het algemeen langzaam aan actief worden gemobiliseerd. Concluderend kan worden gesteld dat de behandeling van de secundaire frozen shoulder gelijk is aan de behandeling van de primaire frozen shoulder. Enig voorbehoud is de toegestane bewegingsrichtingen in het glenohumerale gewricht.

Meetinstrumenten (Fase 1) Aanbevolen meetinstrumenten in fase 1: • • • • •

Tampa schaal voor Kinesiofobie (TSK) bijlage 1 Patiënt Specifieke Klachten (PSK) bijlage 2 Numeric Rating Scale (NRS) bijlage 3 Visual Analoge Scale (VAS) bijlage 4 Short Form 36 (SF-36) bijlage 5

8

Meetinstrumenten (Fase 2) Aanbevolen meetinstrumenten in fase 2: • • • • • • • •

Patiënt Specifieke Klachten (PSK) bijlage 2 Numeric Rating Scale (NRS) bijlage 3 Visual Analoge Scale (VAS) bijlage 4 Short Form 36 (SF-36) bijlage 5 Disability of Arm-shoulder-hand (DASH) bijlage 6 Shoulder Pain & Disability Index (SPADI) bijlage 7 Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) bijlage 8 Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) bijlage 9

Primaire frozen shoulder en secundaire frozen shoulder (Fase 3) De algemene behandeldoelen tijdens deze fase zijn: 1. Informeren en adviseren 2. Pijndemping 3. Mobiliseren van het glenohumerale gewricht 4.Verbeteren van de spierkracht, lokaal uithoudingsvermogen en coördinatie 5. Het in kaart brengen van stimulerende en beperkende factoren voor herstel Er is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de behandeling in de thawing fase. Het belangrijkste doel in deze fase is het verbeteren van de Range of Motion in het glenohumerale gewricht. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat fysiotherapie bij een frozen shoulder effectief is voor het vergroten van de Range of Motion.10,16,17Uit onderzoek blijkt dat passieve mobilisatie in de eindstand meer effect heeft dan passieve mobilisatie binnen de pijnvrije zone. Dit is echter niet bij elke patiënt mogelijk, omdat psychosociale factoren een rol kunnen spelen5. Het herstelproces van een frozen shoulder kan worden versneld door actieve mobilisatie, doormiddel van huiswerkoefeningen. 2,6 Informeren en adviseren is ook een behandeldoel in de thawing fase. De patiënten moeten geïnformeerd worden over de behandeling, over de pijn tijdens en na de behandeling en het belang van het uitvoeren van de huiswerkoefeningen. Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar oefeningen voor spierkracht, lokaal uithoudingsvermogen en coördinatie bij een frozen shoulder. Om de patiënten zo snel mogelijk op hun oude activiteitenniveau te krijgen adviseert de werkgroep om een trainingsprogramma te starten volgens de rehaboom methode (Bijlage 11). Door gebruik van meetinstrumenten kan de fysiotherapeut de beperkende en stimulerende factoren voor herstel in kaart brengen. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van ultrasound bij de behandeling van een frozen shoulder geen effect heeft op de mobiliteit. Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar pijndempende technieken in deze fase. Ultrasound kan worden gebruikt als placebo voor pijndemping. In sommige gevallen kunnen corticosteroïden in het glenohumerale gewricht worden geïnjecteerd. De injectie heeft alleen het gewenste effect in combinatie met fysiotherapie6,9.

9

Mocht er na 6 maanden behandeling in de thawing fase geen functionele verbetering aanwezig zijn, dan kan een chirurgische interventie uitkomst bieden3,4,15. De werkgroep concludeert dat in de thawing fase door fysiotherapeutische interventie verbetering van de Range of Motion in het glenohumerale gewricht kan worden behaald. In deze fase dient men zich vooral op de hulpvraag, activiteiten en participatie van de patiënten te richten. Als de fysiotherapeutisch interventie conform het hoofddoel en subdoel wordt uitgevoerd zal de patiënt aan het einde van deze fase de ADL- en sport activiteiten weer kunnen uitvoeren. Meetinstrumenten (Fase 3) Aanbevolen meetinstrumenten in fase 3: • • • • • • • • •

Patiënt Specifieke Klachten (PSK) bijlage 2 Numeric Rating Scale (NRS) bijlage 3 Visual Analoge Scale (VAS) bijlage 4 Short Form 36 (SF-36) bijlage 5 Disability of Arm-shoulder-hand (DASH) bijlage 6 Shoulder Pain & Disability Index (SPADI) bijlage 7 Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) bijlage 8 Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) bijlage 9 Tegner-score bijlage 10

Conclusie Door tekorten in de literatuur is het voor ons onmogelijk om een volledig behandeladvies te geven bij patiënten met een frozen shoulder. Er zijn te weinig randomized controlled trials uitgevoerd en er is nog steeds onvolledig begrip van de aandoening en het natuurlijk beloop3,4,15. Deze richtlijn is gebaseerd op de informatie uit onderzoeken die wel gedaan zijn.

Evaluatie De evaluatie van de behandeling van een frozen shoulder vindt plaats na 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en op het moment dat de behandeling wordt afgesloten. Als de fysiotherapeut het idee heeft dat er een evaluatiemoment nodig is, kan er altijd worden geëvalueerd. Tijdens de evaluatie wordt het effect van de behandeling en het behalen van de behandeldoelen besproken. Hierdoor kunnen de fysiotherapeut en de patiënt het behandelplan als het nodig is aanpassen. Ook kunnen er nieuwe behandeldoelen opgesteld worden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de aanbevolen meetinstrumenten in deze richtlijn. De behandeling wordt afgesloten wanneer alle behandeldoelen zijn behaald en de patiënt zelfstandig de behaalde behandeldoelen kan behouden.

10

Bijlage 1 Prognostische, inventariserende en evaluatieve vragenlijst. Deze vragenlijst meet de mate van bewegingsangst bij de patiënten. Met de uitkomst van deze vragenlijst kan de fysiotherapeut een indruk krijgen of de mate van bewegingsangst een beperkende of stimulerende factor voor herstel is.

11

12

Bijlage 2 Inventariserend/diagnostisch en evaluatief meetinstrument. Hiermee krijgt de fysiotherapeut een overzicht van de belangrijkste beperkingen in activiteiten van de patiënten. Dit meetinstrument kan ook gebruikt worden voor een tussentijdse evaluatie.

13

14

Bijlage 3 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Hiermee geven de patiënten met behulp van een cijfer de pijnbeleving aan. Dit meetinstrument kan ook gebruikt worden voor een tussentijdse evaluatie.

15

Bijlage 4 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Hiermee geven de patiënten met behulp van een lijn de pijnbeleving aan. Dit meetinstrument kan ook gebruikt worden voor een tussentijdse evaluatie.

16

Bijlage 5 Prognostische en inventariserende vragenlijst. Deze vragenlijst meet de kwaliteit van leven van de patiënten. Hiermee krijgt de fysiotherapeut een indruk van eventuele beperkende en/of stimulerende factoren voor herstel.

17

18

19

Bijlage 6 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Deze vragenlijst stelt vragen over de klachten en de mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te voeren.

20

21

22

Bijlage 7 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Deze vragenlijst stelt vragen over de symptomen en functionele beperkingen in de schouderregio.

23

Bijlage 8 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Deze vragenlijst stelt vragen over de pijn en beperkingen in het dagelijks leven.

24

25

26

Bijlage 9 Deze vragenlijst bestaat uit een Visuele Analoge Schaal (VAS), waarbij er een globale indruk van de schouderfunctie wordt weergeven. Daarnaast worden er vragen gesteld over pijn, dagelijkse activiteiten, sport/hobby, werk, tevredenheid en verbetering.

27

28

29

30

31

Bijlage 10 Inventariserend en evaluatief activiteitenschaal. Hiermee geeft de patiënt zelf de zwaarte van de werk- en sportactiviteiten aan.

32

Bijlage 11

33

Bronnen 1.

Richard Dias, Steven Cutts, Samir Massoud, Clinical Review: Frozen Shoulder, BMJ 2005, 331, 14531456

2.

Ronald van Houwelingen, Fysiotherapie voor Frozen shoulder, 2006

3.

M. Rookmoneea,L. Dennis,S. Brealey,A. Rangan,B. White,C. McDaid, M. Harden, The effectiveness of interventions in the management of patients with primary frozen shoulder, The Journal of bone and Joint Surgery 2010, 9, 1267-1272

4.

Andrew S. Neviaser, MD, and Jo A. Hannafin, Adhesive Capsulitus a Review of current treatment ,The American Journal of Sports Medicine 2010, 11, 2346-2356

5.

Henricus M Vermeulen, Piet M Rozing, Wim R Obermann, Saskia le Cessie and Thea PM Vliet Vlieland, Comparison of High-Grade and Low-Grade Mobilization Techniques in the Management of Adhesive Capsulitis of the Shoulder: Randomized Controlled Trial, Journal of the American Physical therapy association 2006, 86, 355-368.

6.

R. Ainsworth, K. Dziedzic, L. Hiller, J. Daniels, A. Bruton and J. Broadfield, A prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of shoulder pain, Rheumatology 2007;46:815–820

7.

Roberta Ainsworth, Jeremy Lewis & Veronica Conboy, A prospective randomized placebo controlled clinical trial of a rehabilitation programme for patients with a diagnosis of massive rotator cuff tears of the shoulder, British Elbow and Shoulder Society. Shoulder & Elbow 2009, 1, 55–60

8.

Tim Bunker, Time for a new name for frozen shoulder—contracture of the shoulder, British Elbow and Shoulder Society. Shoulder & Elbow 2009, 1, 4–9

9.

Simon Carette, He´le`ne Moffet, Johanne Tardif, Louis Bessette, Fre´de´ric Morin, Pierre Fre´mont, Vivian Bykerk, Carter Thorne, Mary Bell, William Bensen, and Caty Blanchette, Intraarticular Corticosteroids, Supervised Physiotherapy, or a Combination of the Two in the Treatment of Adhesive Capsulitis of the Shoulder, American College of Rheumatology 2003, 48, 829–838

10. Israel Dudkiewicz, Ariel Oran, Moshe Salai, Ram Palti and Moshe Pritsch, Idiopathic Adhesive Capsulitis: Long-term results of conservative treatment, IMAJ 2004, 6, 524-526 11. Martin J Kelly, Phillip W Mcclure en Brain G Leggin, Frozen Shoulder: Evidence and a Proposed Model Guiding Rehabilitation, journal of orthopaedic & sports physical therapy 2009, 39, 135-148

12. SEAN M. GRIGGS, ANTHONY AHN, AND ANDREW GREEN, Idiopathic Adhesive Capsulitis: A PROSPECTIVE FUNCTIONAL OUTCOME STUDY OF NONOPERATIVE TREATMENT, The Journal of Bone and Joint Surgery 2000, 82 A, 1398-1407 13. Jelena Jürgel1, 3, Lauri Rannama2, Helena Gapeyeva1, Jaan Ereline1, Ivo Kolts2, Mati Pääsuke1, Shoulder function in patients with frozen shoulder before and after 4-week rehabilitation, Medicina (Kaunas) 2005; 41(1); 30-38 14. Caroline Mitchell, Ade Adebajo, Elaine Hay, Andrew Carr, Shoulder pain: diagnosis and management in primaryCare, BMJ 2005, 331, 1124-1128

34

15. S Narborough2, L McMullan2, R Cook3, IJ Brenkel3, Manipulation Under Anaesthesia and Early Physiotherapy Facilitate Recovery of Patients with Frozen Shoulder Syndrome, SCOTTISH MEDICAL JOURNAL 2009, 54, 29-31 16. Kingkaew Pajareya , Navaporn Chadchavalpanichaya ,Somluck Painmanakit , Chanjira Kaidwan P,Patcharin Puttaruksa, Yananee Wongsaranuchit, Effectiveness of Physical Therapy for Patients withAdhesive Capsulitis: a Randomized Controlled Trial, J Med Assoc Thai 2004, 87, 473-480 17. I. Ryans, A. Montgomery1, R. Galway1, W. G. Kernohan2 and R. McKane, A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis, Rheumatology 2005;44:529–535 18. J. HERBERT STEVENSON, MD; AND THOMAS TROJIAN, Evaluation of shoulder pain, The journal of Family Practice 2002, 51, 605-611

35

Verantwoording CAT analyse 1 Comparison of High-Grade and Low-Grade Mobilization Techniques in the Management of Adhesive Capsulitis of the Shoulder: Randomized Controlled Trial. 1. In/exclusiecriteria Inclusiecriteria.  De Range of Motion van de patiënten moet 50% of meer verminderd zijn ten opzichte van de andere schouder.  De Range of Motion moet in 1 of meer van de volgende richtingen verminderd zijn: abductie, anteflexie en exorotatie.  De klachten moeten minstens 3 maanden of langer aanwezig zijn.  De patiënten moeten in staat zijn vragenlijsten in het Nederlands te kunnen invullen. Exclusiecriteria.  Als er een andere aandoening aan de schouder aanwezig is; zoals reumatoïde artritis, artose, beschadiging van het glenohumerale kraakbeen, Hill-Sachs laesie, osteoporose of maligniteiten in de schouder regio.  De aangedane schouder mag niet eerder onder verdoving gemanipuleerd zijn.  Patiënten met neurologische schade waarbij de schouder functie in de ADL activiteiten wordt beperkt.  Pijn of andere stoornissen in de cervicale wervelkolom, elleboog, pols of hand.  Injectie met corticosteroïden in de aangedane schouder in de laatste 4 weken.  Patiënten met diabetes mellitus mogen wel deelnemen. Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel. Zo zien wij dat in eerste instantie 163 patiënten in aanmerking kwamen om deel te nemen aan het onderzoek. 63 patiënten vielen uiteindelijk af, waarvan 47 patiënten niet voldeden aan de in/exclusiecriteria (20 patiënten hadden een groter Range of Motion dan 50%, 17 patiënten hadden andere klachten in de cervicale wervelkolom of bovenste extremiteit, 7 patiënten hadden aan beide kanten een frozen shoulder, 3 patiënten konden geen Nederlandse vragenlijsten invullen). 16 patiënten wilden niet deelnemen aan het onderzoek vanwege persoonlijke redenen. 6 patiënten wilden liever een eigen fysiotherapeut. 3 patiënten hadden te weinig tijd of woonde te ver weg. 7 patiënten wilden niet meer deelnemen. Er bleven dus 100 patiënten over die deelnamen aan het onderzoek. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg.

36

2. Interventie Alle behandelingen in alle 2 de groepen werden uitgevoerd door fysiotherapeuten die ten minste 3 jaar ervaring hebben met de mobilisatie technieken. Er zijn 2 interventiegroepen: high-grade mobilization techniques group(HGMT) en low-grade mobilization group (LGMT). In de HGMT groep worden technieken gebruik waarbij het gewricht in de eindstand gemobiliseerd wordt. Dit wordt uitgevoerd door een gecertificeerde manueel therapeut. Bij de LGMT groep wordt er gemobiliseerd binnen de pijn-vrije zone. Dit wordt uitgevoerd door een algemeen fysiotherapeut. Beide groepen hebben 12 weken lang, 2 keer per week gedurende een half uur therapie. De therapeuten die de mobilisatie technieken uitvoeren hebben vooraf een 3 uur durende training gehad, om te zorgen dat de therapeuten dezelfde technieken gebruiken. De technieken worden duidelijke beschreven in het artikel. In beide groepen wordt tijdens de sessie de eerste 5 minuten beoordeeld wat de Range of Motion en het eindgevoel is van het glenohumerale gewricht in ruglig. In alle bewegingsrichtingen werd dit beoordeeld. In de groep HGMT gaan ze verder met mobilisatietechnieken van Maitland III en IV. Hoelang de rek op het schouderkapsel blijft staan ligt aan de pijntolerantie van de patiënt. De patiënten waren geïnstrueerd dat ze bij moesten houden waar de pijn zat en hoelang de pijn bleef tijdens en na de behandeling. Als de pijn een negatief effect had op de mobilisatie technieken, werd de therapie aangepast. Als het een positief effect had werd de behandeling voortgezet. Wanneer na de behandeling de pijn nog 4 uur bleef, werd de intensiteit bij de volgende sessie aangepast. In de groep LGMT werd duidelijk uitgelegd dat de technieken echt geen pijn mochten doen en er werd gemobiliseerd volgens Maitland I en II. De laatste 3 minuten van de behandelsessie werd PNF toegepast binnen de pijn-vrije zone in ruglig. Bij deze groep werd alleen glenohumeraal gemobiliseerd en niet specifiek scapulathoracaal. De interventies die met elkaar worden vergeleken zijn zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden. Alleen missen wij nog een 3e groep, namelijk de controlegroep.

3. Randomisatie Er was sprake van randomisatie en deze is op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd. Dit heeft een positieve invloed op de geldigheid van de resultaten (tabel 1).De groepen zijn willekeurig ingedeeld en bij de baseline meting is gecheckt of de groepen homogeen waren. Dit bleek zo te zijn (tabel 2). Ook is er is geen sprake van bias, dit omdat de groepen zo goed als gelijk verdeeld zijn.

37

1.

2.

38

4. Blindering De patiënten en de behandelaars waren niet geblindeerd en de effectbeoordelaar was wel geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de resultaten, want in dit onderzoek is het onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. De patiënten werden geïnstrueerd om geen informatie vrij te geven over de behandeling.

5. Confounding/effectmodificatie De groepen zijn aan het begin van het onderzoek vergelijkbaar t.a.v. hun (gemiddelde) prognose. Er is een goede baseline meting gedaan, waardoor de mobiliteitsbeperking is beide groepen te vergelijken was.

6. Therapietrouw en contaminatie De therapietrouw was redelijk hoog, want in totaal konden er 24 behandelingen gegeven worden waarbij in de HGMT groep gemiddeld 18,6 behandelingen zijn uitgevoerd en in de LGMT groep gemiddeld 23,5 behandelingen zijn uitgevoerd. Wanneer de Range of Motion van de aangedane schouder gelijk was aan de Range of Motion van de niet-aangedane schouder, werd de frequentie teruggezet naar 1 keer in de week i.p.v. 2 keer in de week. Als dat goed bleef gaan en de klachten kwamen niet terug, werd de therapie stopgezet. Er is geen sprake van contaminatie.

7. Co-interventies Er worden in dit artikel geen co-interventies besproken.

8. Uitkomstmeting Er zijn valide uitkomstmaten gebruikt. Na 12 maanden was de actieve Range of Motion van abductie en exorotatie in de HGMT groep groter dan in de LGMT groep. De passieve Range of Motion van abductie en exorotatie was in de HGMT groep duidelijk groter dan in de LGMT groep. Dit werd gemeten met een goniometer. De vermindering van de schouderklachten was in de HGMT groep groter dan in de LGMT groep. Dit werd gemeten met de shoulder rating questionnaire en de 39

shoulder disability questionnaire. In pijn was er geen verschil tussen de 2 groepen. Dit werd gemeten met de VAS. De psychische en mentale klachten was ook geen verschil in beide groepen. Dit werd gemeten met de 36-item short-form health survey.

9. ‘Loss-to-follow-up’ Na de in/exclusiecriteria waren er in de HGMT groep 49 patiënten en in de LGMT groep 51 patiënten. Uit elke groep vielen er 2 patiënten uit, die niet meer bij de follow-up analyses waren. In de HGMT groep was 1 patiënt die maar 4 behandelingen heeft gekregen, maar toch wel bij de meetmomenten aanwezig was. Uiteindelijk zaten er in de HGMT groep 47 patiënten en in de LGMT groep 49 patiënten. De loss-to-follow up is dus niet groot en heeft waarschijnlijk geen invloed op de resultaten van het onderzoek. De groepen zijn namelijk ongeveer even groot.

10. Data analyse In de discussie geven de onderzoekers aan dat ze misschien toch nog een controle groep met een placebo behandeling of geen behandeling hadden moeten toevoegen. Ze kunnen nu de effecten van de LGMT groep niet vergelijken met een controle groep. Er zijn 3 meetmomenten geweest: na 3, 6 en 12 maanden. Na 3 maanden was de HGMT en LGMT behandelingen afgerond en werd de eerste meting verricht. Echter zijn hierna nog een aantal patiënten door hun eigen fysiotherapeut doorbehandeld. Dit zou de resultaten eventueel kunnen beïnvloeden. Het bleek dat de grootste verbetering tijdens de eerste 3 maanden was. Bij de meting na 6 en na 12 maanden was er nog maar een kleine verbetering. Ook wordt er ter discussie gesteld dat er misschien te weinig patiënten meegedaan hebben aan het onderzoek. Wanneer er meerdere patiënten konden er misschien grotere verschillen gevonden worden en betere conclusies getrokken worden. En als laatste, de in/exclusiecriteria waren misschien wat te streng, zodat er alleen patiënten werden geselecteerd met een relatief ongunstig natuurlijk beloop.

40

CAT analyse 2 A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. 1. In/exclusiecriteria Inclusiecriteria.  Patiënten van 18 jaar of ouder met een pijnlijke schouder, in de vijfde cervicale (C5) dermatoom verdeling.  De klachten zijn meer dan 4 weken en minder dan 6 maanden aanwezig.  Met een beperking van de actieve en passieve Range of Motion groter dan 25% in abductie en exorotatie ten opzichte van de andere schouder. Exclusiecriteria.  Patiënten werden uitgesloten wanneer de pijn minder dan 4 weken duurden.  Patiënten met symptomen van meer dan 6 maanden werden niet beschouwd als patiënten in de chronische fase en kunnen een verschillende therapeutische aanpak krijgen.  Patiënten die al eerder een intra-articulaire injectie of eerdere fysiotherapie hebben gehad voor de pijn in de schouder, werden ook uitgesloten.  Patiënten met een beperking in slechts een van deze vlakken van de beweging werden uitgesloten.  Glenohumerale artrose op X-ray.  Klinisch bewijs van een complete rotator cuff scheur.  Klinisch bewijs van een significante cervicale wervelkolom- en vaatziekten, significant trauma aan de schouder of een geschiedenis van gewrichtsontstekingen.  Patiënten met bilaterale frozen shoulder werden uitgesloten. Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel. Zo zien wij dat in eerste instantie 78 patiënten in aanmerking kwamen om deel te nemen aan het onderzoek. De 78 patiënten werden ingedeeld in 4 groepen. Groep A: 20 patiënten, groep B: 19 patiënten, groep C: 20 patiënten en groep D: 19 patiënten. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg.

41

2. Interventie De patiënten werden willekeurig toegewezen in 4 groepen, met behulp van willekeurige getal tabellen voor een van de vier behandelingen. Het randomisatie proces vond plaats in de afdeling van de apotheek in het ziekenhuis. De toewijzingen werden geplaatst in een gesloten envelop, die door de fysiotherapeut werden geopend. Hieronder de verdeling van de groepen: Groep A: injectie van 20 mg triamcinolon (1ml) en normale zout 2 ml en fysiotherapeutische behandeling (injectie en fysiotherapie groep). Groep B: injectie van 20 mg triamcinolon (1ml) en normale zout 2 ml en geen fysiotherapeutische behandeling (injectie groep). Groep C: injectie met fysiologisch zout 3 ml en fysiotherapie (fysiotherapie groep). Groep D: injectie met fysiologisch zout 3 ml en geen fysiotherapie (placebogroep). Injectietechniek. De injecties werden gegeven door een gecombineerde aanpak van de schouder: de helft van de oplossing (1,5 ml) werd geïnjecteerd door een voorste benadering en de andere helft (1,5 ml) door een indirecte benadering. De procedures werd door een ervaren clinicus (RM) uitgevoerd zonder begeleiding, in overeenstemming met de normale klinische praktijk. De gecombineerde aanpak van de anterieure glenohumerale en laterale subacromiale injectie was gekozen, omdat allebei zijn gebruikt in de klinische praktijk en er geen bewijs qua onderzoek is voor een preferentiële benadering. Fysiotherapie. Fysiotherapie bestond uit 8 sessies van gestandaardiseerde behandeling gedurende 4 weken door een arts of aangewezen plaatsvervanger, indien niet beschikbaar is. Het programma van de behandeling was gebaseerd op de lokale praktijk en deskundig advies bij het ontbreken van duidelijke consensus in de literatuur. Het omvatte proprioceptieve neuromusculaire faciliteren, Maitland mobilisaties, die gevorderd waren als voorwaarde van een betere, gestandaardiseerde interferentiële modaliteit en actieve oefentherapie met fitnessapparatuur. De interventies die met elkaar worden vergeleken zijn zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden.

42

3. Randomisatie Er werd geen verschil gevonden tussen de baseline kenmerken van elke groep met inbegrip van leeftijd, duur van de symptomen, wijze van ontstaan, geschiedenis van een klein trauma, geschiedenis van diabetes of een voorgeschiedenis van capsulitis. De niet-dominante zijde werd beïnvloed in een kleine meerderheid gevallen (n = 46, 59%). Medicatie en dagboeken van de thuis oefeningen werden teruggebracht met 35% van de patiënten. Geen significant verschil in het gebruik van pijnstillers werd opgemerkt tussen de groepen (gemiddelde pijnstiller per dag op 6 weken: groep A  1.1; groep B  1.5; groep C  0,6; groep D  2.0). Ook was er geen significant verschil in naleving van de trainingstoestellen voor het programma voor thuis tussen de groepen: groep A  7.0; groep B  5.3; groep C  5.3; groep D  7.0). Naleving van de fysiotherapie was goed met 71% die alle sessies bijwoonde. Bij patiënten die niet bij alle sessies waren, werd een gemiddelde van 5,7 sessies bijgewoond.

Er was sprake van randomisatie en deze is op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd. Dit heeft een positieve invloed op de geldigheid van de resultaten. de groepen zijn willekeurig ingedeeld en bij de baseline meting is gecheckt of de groepen homogeen waren. Dit bleek zo te zijn. Ook is er is geen sprake van bias, dit omdat de groepen zo goed als gelijk verdeeld zijn.

43

4. Blindering De patiënten en de behandelaars waren niet geblindeerd en de effectbeoordelaar was wel geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de resultaten, want in dit onderzoek is het onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. De patiënten werden wel gevraagd om geen informatie vrij te geven, indien ze een fysiotherapeutische behandeling kregen.

5. Confounding/effectmodificatie De groepen zijn zeker vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek ten aanzien van hun gemiddelde prognose. In het artikel staat dat in de baseline meting geen verschil werd gevonden in leeftijd, duur van de symptomen, ontstaanswijze, geschiedenis van een klein trauma, diabetes en voorgeschiedenis. Alleen was er een kleine meerderheid van 59% waarbij de niet dominante zijde was aangedaan.

6. Therapietrouw en contaminatie De therapietrouw is redelijk goed. In het artikel staat omschreven dat 71% van de patiënten alle sessies van de behandeling heeft bijgewoond. De andere 29 % heeft gemiddeld 5,7 sessies bijgewoond. Dit is dus wel zo goed dat de conclusies die worden getrokken uiteindelijk wel waardevol zijn. Over de contaminatie word niets verteld in het artikel, er is niet te lezen dat er sprake is van meetfouten o.i.d.

7. Co-interventies Hierop is zeker gecontroleerd bij dit onderzoek. Er staat omschreven dat iedereen die nog geen pijnmedicatie gebruikte, werd geadviseerd om dit wel te doen en ook werd de hoeveelheid en dosering erbij gegeven. Ook werd aan iedereen gevraagd een boekje bij te houden met hoeveel medicijnen ze gebruikten en wanneer. Ook kregen de patiënten een huiswerkprogramma mee naar huis. In het boekje moest ook worden bijgehouden wanneer je aan dit programma werkte.

44

8. Uitkomstmeting In dit onderzoek zijn zeker relevante en valide uitkomstmaten gebruikt. De algemene gezondheid werd gemeten met de Short Form 36. De actieve en passieve Range of Motion in anteflexie, abductie en exorotatie werden volgens een gestandaardiseerde methode met een goniometer gemeten. Endorotatie werd gemeten door de afstand tussen het topje van de duim en de prossesus spinosi van C7 te in centimeters te meten. Hierbij werd gevraagd of de patiënten achter de rug hun hand zo hoog mogelijk te bewegen. De pijn werd gemeten met de Visual Analogue Scale (VAS) van 100 mm. De schouderfunctie werd gemeten met de Shoulder Disabillity Questionaire(SDQ). Deze meetinstrumenten werden gebruikt op de meetmomenten na 6 weken, 16 weken en nog eens na 24 weken.

9. ‘Loss-to-follow-up’ Van de 80 patiënten die begonnen aan het onderzoek vielen er al 2 af tijdens het randomiseren, 1 werd er 2x gerandomiseerd en 1 viel af door falen van de behandeling. Hierdoor waren er 78 patiënten beschikbaar voor de meetmomenten. De loss-to-follow op is redelijk groot bij dit onderzoek. 6 patiënten werden verloren, omdat ze niet kwamen opdagen bij de meetmomenten en 15 patiënten zijn afgevallen als gevolg van falen van de behandeling tijdens het proces. Toch is aan het eind van alle meetmomenten het aantal patiënten redelijk gelijk gebleven, omdat de uitvallers in alle groepen zaten. Daardoor is de uitkomt van het onderzoek nog wel betrouwbaar, alleen zitten er weinig patiënten in elke groep. Groep A had nog 17 patiënten, groep B 13 patiënten, groep C 16 patiënten en groep D 12 patiënten.

10. Data analyse In de discussie van het artikel staat omschreven dat de verbetering in exorotatie bij de patiënten niet meteen betekende dat de schouder functioneel verbeterd was. Dit was een puntje wat misschien anders onderzocht had moeten worden. Ook de vele uitvallers door het falen van de behandeling wordt omschreven als iets wat de uitkomst van het onderzoek wel beïnvloed kan hebben. Ook de dosering van de injectie wordt besproken. Misschien kan het zo zijn als er meer of minder in de schouder wordt ingespoten de resultaten anders zijn. Als laatste schrijven ze in het artikel dat ze misschien ook een lange termijn meetmoment hadden moeten doen , alleen door de uitval was dat niet mogelijk.

45

CAT analyse 3 Effectiveness of Physical Therapy for Patients with Adhesive Capsulitis: a Randomized Controlled Trial. 1. In/exclusiecriteria Inclusiecriteria.  Patiënten die pijn in de schouder hebben en in alle richtingen een beperking hebben van de passieve Range of Motion, wat in botsing komt met de dagelijkse activiteiten.  Het ziekenhuis kwam in aanmerking voor de studie. Exclusiecriteria.  Patiënten met secundaire frozen shoulder: Intrinsieke oorzaken van de schouder problemen, zoals een voorgeschiedenis van fracturen of dislocatie. Of extrinsieke oorzaken van de schouder problemen, zoals neuromusculaire aandoeningen (beroerte of parkinson), artritis, bilaterale betrokkenheid, contra-indicatie voor NSAID’s. Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel. Zo zien wij dat in eerst instantie 255 patiënten met een frozen shoulder wilde deelnemen aan het onderzoek. 50 patiënten kwamen niet in aanmerking voor dit onderzoek, 83 patiënten belemmerde het onderzoek. Er vielen dus 133 patiënten af en er bleven uiteindelijk nog 122 patiënten over voor dit onderzoek. De patiënten werden in 2 groepen ingedeeld. Een groep NSAID’S en een groep NSAID’S + fysiotherapie. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg.

46

2. Interventie De patiënten in de controlegroep kregen driemaal daags, gedurende 3 weken lang, ibuprofen 400 mg. Ook kregen zij een formulier waarop advies stond over de bescherming van de schouder van de krachtige activiteiten, zoals duwen en trekken. De patiënten in de studie groep kregen ibuprofen en algemeen advies, wat hetzelfde was als de controlegroep naast de gecombineerde techniek van fysiotherapie. Een fysiotherapie programma gebaseerd op ziekenhuizen werd 3 keer per week behandeld. De interventies die met elkaar worden vergeleken zijn zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden.

3. Randomisatie De patiënten die schriftelijk toestemming hadden gegeven waren willekeurig toegewezen aan een 3weekse behandelprotocol door een eenvoudige randomisatie met behulp van willekeurige tafelnummers en de toewijzing verborgen in een ondoorzichtige envelop. Er was sprake van randomisatie en deze is op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd. Dit heeft een positieve invloed op de geldigheid van de resultaten. De groepen zijn willekeurig ingedeeld en bij de baseline meting is gecheckt of de groepen homogeen waren. Dit bleek zo te zijn. Ook is er is geen sprake van bias, dit omdat de groepen zo goed als gelijk verdeeld zijn.

47

4. Blindering De patiënten, de behandelaars en effectbeoordelaar waren niet geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de resultaten, want in dit onderzoek is het onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. De patiënten werden geïnstrueerd om geen informatie vrij te geven over de behandeling.

5. Confounding/effectmodificatie De groepen zijn aan het begin van het onderzoek vergelijkbaar t.a.v. hun (gemiddelde) prognose. Er is een goede baseline meting gedaan, waardoor de mobiliteitsbeperking is beide groepen te vergelijken was.

6. Therapietrouw en contaminatie De therapietrouw tijdens deze studie is hoog. 7 van de 60 patiënten hebben minder dan 6 sessies fysiotherapie gehad. En 5 van de 60 patiënten hebben minder huiswerkoefeningen gedaan. De rest heeft alle 6 sessies van fysiotherapie die er gegeven werden gevolgd en alle huiswerkoefeningen goed gedaan thuis. Over de contaminatie staat niets in het artikel beschreven, er zijn dus geen meetfouten gemaakt.

7. Co-interventies De co-interventies die onderzocht zijn in deze studie zijn het medicijn gebruik van de proefpersonen eigenlijk was het de bedoeling dat ze allemaal 3 keer per dag 400mg iboprufen voor 3 weken lang slikten. Dit is onderzocht maar het blijkt dat driekwart van de proefpersonen zich hieraan heeft gehouden. Het andere kwart heeft minder medicijnen genomen omdat ze er niet lekker van werden, of ze vergaten de pillen in te nemen of er was sprake van dat de proefpersonen het niet helemaal begrepen. Ook hebben twee proefpersonen uit de controlegroep aan gegeven dat ze nog andere medicijnen hebben gebruikt. De ene gebruikte nog chinese natuurlijke medicijnen en de andere kreeg nog medicatie van een prive clinic. Deze co-interventies kunnen zeker invloed gehad hebben op de uitslag, want niet iedereen heeft evenveel gehad dus is het eigenlijk niet goed te vergelijken.

48

8. Uitkomstmeting In het artikel staat omschreven dat ze de Shoulder Pain And Disability Index (SPADI) gebruikten om de pijn en de schouderfunctie te meten. Hierbij scoor je tussen de 0 en de 100 punten waarbij een hoge score meer schouderklachten betekent. De range of motion van de schouder werd gemeten met een goniometer volgens de methode van Clarke. De teverdenheid van de patient werd gemeten met de Likert vier-puntschaal. De patienten konden kiezen uit erg tevreden, tevreden, ontevreden en erg ontevreden. Het gebruik van medicijnen werd berekend door van het aantal voorgeschreven pillen, het aantal pillen dat over was, af te trekken. Dit werd op 6, 12 en 24 weken nog een keer getest. Op 12 en 24 weken was het consult telefonisch dus kan het niet met de goniometer zijn gemeten. Dit is dus wel erg raar, want het is een belangrijk deel voor de uitkomst. De uitkomsten zullen hierdoor wel een stuk twijfelachtiger worden.

9. Loss-to-follow-up’ De Loss to follow up is niet heel erg groot. Van de 122 die in het begin gerandomiseert zijn (61 in elke groep) vielen er 3 uit zodat er bij het eerste meet moment op 3 weken in de controle groep 59 patienten waren en in de studie groep 60. Tegen de tijd dat het tijd was voor de 24 weken test waren er nog 12 patienten uit gevallen zodat er in de controle groep 51 patienten zaten en in de studie groep 56 patienten. De reden dat de patienten niet kwamen opdagen op het meetmoment is niet duidelijk. De acessor kon ze niet meer bereiken. De invloed van de loss-to-follow-up in deze studie heeft niet heel veel invloed op het eindresultaat. De groepen zijn ongeveer nog even groot en er zitten ook nog genoeg proefpersonen in elke groep zodat je ook nog waarde aan kan hechten aan de uitspraak.

49

10. Data analyse In de discussie van het artikel staat omschreven dat het gebrek aan blindering het resultaat beinvloed kan hebben. De proefpersonen wisten vooraf welke twee groepen er waren, en als ze ingedeelt werden bij de groep waar ze het liefste in wilden zitten, zou er ook placebo effect hebben kunnen optreden. Ook geven ze aan dat er door de co-interventies fouten kunnen zitten in de resultaten van het onderzoek. Tijdens de fysiotherapeutische behandelingen, mocht er geen gebruik worden gemaakt van mobilisatie technieken, dit is een belangrijk onderdeel van de fysiotherapie. Daarom kunnen de resultaten niet helemaal goed gekeurd worden omdat dit onderdeel niet mee is genomen in het onderzoek.

50

CAT analyse 4 A prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of shoulder pain. 1. In/exclusiecriteria De basis van deze studie was een dubbelblinde, willekeurige feitelijk gecontroleerde studie. Uitgevoerd in verschillende eerstelijns fysiotherapeutische behandelcentra in Birmingham, Verenigd Koninkrijk. Ethische goedkeuring werd verleend door de locale toetsingscommissies van Noord-, Oost en West Birmingham. De schriftelijke toestemming/goedkeuring werd afgegeven voordat de rangschikking in toevallige volgorde werd uitgevoerd.

        

Inclusiecriteria.  In aanmerking kwamen deelnemers van 18 jaar en ouder met een klinische diagnose van unilaterale schouderpijn gedefinieerd als pijn rondom de schouder (inclusief de bovenarm), die werd verergerd door actieve of passieve schouderbewegingen.  De deelnemers waren allemaal verwezen naar een fysiotherapeut door de huisarts i.v.m. terugkerende pijn in de schouder. Exclusiecriteria. Uitgesloten van deze studie waren deelnemers met een medische geschiedenis van (inflammatoire) artritis of polymyalgia rheumatica (zgn spierreuma/PMR). Grove structuur of neurologische abnormaliteiten die schade aan de schouder veroorzaken. Klinische indicaties van gescheurde rotator cuff. Vermoeden van ernstige pathologie of daaraan relateerde pijn. Eerdere fractuur of operatie aan de schouder, bovenarmen (bovenste ledematen), nek of thorax. Die zwanger waren of borstvoeding gaven. Die antistollingstherapie kregen. Waarvoor een contra-indicatie was afgegeven in de Verenigde Staten. Daarnaast waren deelnemers ook uitgesloten als zij eerder waren verwezen voor pijn in de getroffen schouder in de afgelopen 12 maanden of betrokken waren bij een geschil/rechtszaak inzake hun schouderpijn.

Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel.

51

2. Interventie De deelnemers werden willekeurig ingedeeld voor Ultrasound behandeling inclusief advies, oefeningen en manuele therapie of Placebo behandeling met Ultrasound inclusief advies, oefeningen en manuele therapie. De studieresultaten werden aangeleverd door 28 musculoskeletal (weefsel, spier en skelet) fysiotherapeuten. Zij volgden voorafgaand aan de start van deze studie een trainingsdag waarin zij geïnformeerd werden over de inhoud van het behandelingsprotocol en de omschreven behandelingsaanpak, zodat zij hier inhoudelijk hun medewerking aan konden toezeggen. De deelnemers aan de studie werden beoordeeld en begeleid conform het studieprotocol op wijze die de fysiotherapeut juist achtte. De deelnemers hadden maximaal 8 behandelingen van 20 minuten. Alle Ultrasound apparatuur werden aangepast met een elektronische chip waardoor de therapeut de mogelijkheid had om te kiezen voor standaard Ultrasound behandeling of een geblindeerde Ultrasound behandeling, waarbij actieve Ultrasound of placebo Ultrasound werd willekeurig werd geselecteerd. Manuele therapie en oefeningen waren onderdeel van de behandeling in het kader van de studie. Accupunctuur of elektrotherapie werden niet toegepast. De deelnemers ontvingen een behandelplan en oefenschema voor thuis ten behoeve van de pijnlijke schouder. De behandelend fysiotherapeut hield per deelnemer een dossier bij waarin het aantal behandelingen en de dosering van Ultrasound werd geregistreerd. Van 213 deelnemers werd een afgeronde behandeling geregistreerd. Dit is 96% van het totaal aantal deelnemers. Hiervan werden 108 deelnemers behandeld met Ultrasound en 105 met placebo ultrasound. (zie tabel 2) De gemiddeld duur van de behandeling was 38 dagen bij Ultrasound en 35 dagen voor behandeling bij placebo Utlrasound. In totaal werden 1141 behandelingen uitgevoerd en het gemiddelde aantal behandelingen per deelnemer per arm bedroeg 6. (range in deze studie: 1-8 behandelingen).

afgeronde

gemiddelde

aantal

behandelingen behandelduur afspraken totaal

gemiddeld aantal bezoeken per dlnr.

Ultrasound

108

38

placebo ultrasound

105

35

totaal

213

73

1141

6

In 88% (1004x) van de bezoeken werd behandeling met Ultrasound uitgevoerd/geregistreerd. Van deze 1004 bezoeken was in 869 gevallen de dosering van Ultrasound aangegeven. De 52

gemiddelde dosering bij de ultrasound-behandeling was 0,5 W/cm2 (range in deze studie 0,2 –1,0). De gemiddelde duur van de ultrasound bedroeg 4,5 minuten. (range in deze studie: 3 – 7 minuten). Registratie van dosering vond plaats voor 180 deelnemers. In 95% van de dossiers werd aan de hand van een . Fysiotherapeuten hadden de keuze tussen 1 MHz ( 46%) of 3 MHz (39%). In 15% van de dossiers miste deze gegevens.

bezoeken

dosering

gemiddelde

frequentie frequentie

ultrasound

bekend

dosering

1 MHz

3 MHz

46%

39%

ultrasound 1004

869

0,5 w/cm2

De interventies die met elkaar worden vergeleken zijn zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden.

3. Randomisatie De frequentie van het willekeurig selecteren werd per computer uitgevoerd door de BCTU, Universteit van Birmingham, in willekeurig geselecteerde blokken. Gelaagdheid werd bepaald door leeftijd (jonger dan 60 jaar, 60 jaar >), geslacht en capsulevormig patroon (al dan niet aanwezig). Deze factoren achtten de fysiotherapeuten van mogelijke invloed op het effect de uitkomsten van de behandeling. Individuele enveloppen voor iedere groep werden door BCTU klaargemaakt en verzegeld. Omschrijving van de uitgangswaarden: De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 55 jaar en 51% van de deelnemers was vrouw. De score van de deelnemers uit Townsend (gemiddeld ¼ 0,3) was enigszins hoger dan de score van de deelnemers uit West Midlands (gemiddeld ¼ 1,2). 2 wervingscentra overlapten diverse regio’s: gemiddeld 1,8 in het ene centrum in vergelijking met gemiddeld ¼ 2,1 in het andere centrum. Alle uitgangswaarden van de willekeurige deelnemers werden gelijk verdeeld over de twee behandelingen. Er was sprake van randomisatie en deze is op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd. Dit heeft een positieve invloed op de geldigheid van de resultaten. De groepen zijn willekeurig ingedeeld en bij de baseline meting is gecheckt of de groepen homogeen waren. Dit bleek zo te zijn. Ook is er is geen sprake van bias, dit omdat de groepen zo goed als gelijk verdeeld zijn

53

4. Blindering Bij een sub-test onder 35 deelnemers werd gevraagd om een inschatting welke behandeling werd gegeven: 54 % van de ondervraagden gaf een juiste schatting van de behandeling; 53% van de ultrasounddeelnemers en 55% van de placebo-ultrasounddeelnemers. De patiënten, de behandelaars en effectbeoordelaar waren niet geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de resultaten, want in dit onderzoek is het onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. De patiënten werden geïnstrueerd om geen informatie vrij te geven over de behandeling.

5. Confounding/effectmodificatie De groepen zijn aan het begin van het onderzoek vergelijkbaar t.a.v. hun (gemiddelde) prognose. Er is een goede baseline meting gedaan, waardoor de mobiliteitsbeperking is beide groepen te vergelijken was.

6. Therapietrouw en contaminatie De therapie trouw was heel hoog bij dit onderzoek. Van de 220 patiënten hebben er 213 alle behandelingen gehad. In de Ultrasound groep waren dat er 108 wat 96% is en in de placebo groep waren het er 105 wat 97% is. Je kan dus wel zeggen dat iedereen evenveel heeft gehad en er waarde gehecht mag worden aan de uitkomsten van dit onderzoek als het om therapietrouw gaat. Ook was er bij dit onderzoek geen sprake van contaminatie, er zijn geen meetfouten gemaakt en alle accesoren hebben hun taak op de juiste manier uitgevoerd.

7. Co-interventies Bij de co-interventies hebben ze gekeken of de patiënten nog andere behandelingen hadden bijvoorbeeld medicijnen of injecties. Dit bleek heel erg mee te vallen, 11% van de patiënten had al een injectie gehad en 8% van de patiënten slikte medicijnen. Daardoor zijn er ook geen significante verschillen in de uitkomst.

54

8. Uitkomstmeting Om de schouderfunctie in kaart te brengen gebruikten ze bij dit onder zoek de Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-UK). In deze vragen lijst word er naar 23 symptomen gevraagd en kunnen de patiënten antwoorden met ja, nee en niet van toepassing. Er worden dan vervolgens tussen de 0 en de 100 punten gescoord. De pijn en de mate van het beperkt voelen werd gemeten met de Visual Analoge Scale (VAS) van 10 cm. De algemene gezondheid werd gevraagd met de EuroQol, daar staat verder niets over uitgelegd. Ook werd de range of motion gemeten maar op welke manier dat gebeurde staat niet in het artikel.

9. ‘Loss-to-follow-up’ In het begin deden er 220 patiënten mee aan het onderzoek. Bij het eerste meetmoment op 6 weken was er al 10% afgevallen dus waren er nog 198 patiënten. In de groep met het ultra-sound begonnen er 113 patiënten, in de placebo groep 109. Op 6 maanden zaten er in de ultrasound groep nog 83 patiënten en bij de placebo groep nog maar 74. Dit is best een flinke loss-to-follow up. Maar omdat er al heel veel patiënten in eerste instantie waren geselecteerd zijn de groepen zeker nog groot genoeg om er conclusies uit te kunnen trekken.

10. Data analyse In de discussie schrijven ze dat ze de conclusies van dit onderzoek ook baseren op de eerder gemaakte systematic reviews. Een zwakte van deze studie zou de vele afvallers kunnen zijn, want hierdoor zou er eventueel bias kunnen ontstaan. Ook hadden ze nog een derde groep kunnen maken met alleen fysiotherapie en geen ultrasound. Dan zou het onderzoek misschien beter zijn geweest. Ook kunnen ze niet met zekerheid zeggen of alle patiënten wel dezelfde schouderproblematiek hadden, wat ook weer invloed heeft op de conclusie.

55

Abstract Idiopathic Adhesive Capsulitis A PROSPECTIVE FUNCTIONAL OUTCOME STUDY OF NONOPERATIVE TREATMENT* BY SEAN M. GRIGGS, M.D.†, ANTHONY AHN, M.D.‡, AND ANDREW GREEN, M.D.§ Investigation performed at the Shoulder Service, Brown University School of Medicine, Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island

Methods: Seventy-five consecutive patients (seventyseven shoulders) with phase-II idiopathic adhesive capsulitis were treated with use of a specific four-direction shoulder-stretching exercise program and evaluated prospectively. The initial evaluation included the recording of a detailed medical and orthopaedic history and assessment of pain, range of motion, and function. The outcome evaluation included assessment of pain, range of motion, and function; completion of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) Questionnaire; and completion of the Short Form36 (SF-36) Health Survey. The mean duration of follow-up was twenty-two months (range, twelve to forty-one months). One patient died prior to the final evaluation, and three patients were lost to follow-up. Results: Sixty-four (90 percent) of the patients reported a satisfactory outcome. Seven (10 percent) were not satisfied with the outcome, and five (7 percent) underwent manipulation and/or arthroscopic capsular release. The outcomes of the patients who did not have manipulation or capsular release were evaluated. There were significant improvements in the scores for pain at rest (from a mean of 1.57 points before treatment to a mean of 1.16 points at the final evaluation; p < 0.001) and pain with activity (from a mean of 4.12 points before treatment to a mean of 1.33 points at the final evaluation; p < 0.0001). On the average, active forward elevation increased 43 degrees, active external rotation increased 25 degrees, passive internal rotation increased eight vertebral levels, and the glenohumeral rotation arc at 90 degrees of abduction increased 72 degrees (p < 0.00001). The number of “yes” responses to the Simple Shoulder Test increased from a mean of 4.1 (of a possible twelve) to a mean of 10.75 (p < 0.00001). Despite the significant improvements and the high rate of patient satisfaction, there were still significant differences in the pain and motion of the affected shoulder when compared with those of the unaffected, contralateral shoulder (p < 0.00001). At the final outcome evaluation, the DASH scores demonstrated limitations when compared with known population norms, whereas the profiles of the SF-36 were comparable with those of age and gender-matched control populations. Prior treatment with physical therapy and a Workers’ Compensation claim or pending litigation were the only variables that were associated with the eventual need for manipulation or capsular release. Male gender and diabetes mellitus were associated with worse motion at the final evaluation. Patients with a greater severity of pain with activity at the initial evaluation had significantly lower DASH scores at the final evaluation, and patients with lower initial scores on the Simple Shoulder Test had comparatively lower scores on the Simple Shoulder Test at the outcome evaluation. Conclusions: The vast majority of patients who have phase-II idiopathic adhesive capsulitis can be successfully treated with a specific four-direction shoulderstretching exercise program. Although measurable limitations and deficiencies were noted at the outcome evaluation, these appeared to be acceptable to most of the patients and did not affect their general health status. Patients with more severe pain and functional limitations before treatment had relatively worse outcomes. More aggressive treatment such as manipulation or capsular release was rarely necessary, and the efficacy of early use of these treatments should be further studied.

56

Abstract Evaluation of shoulder pain J. HERBERT STEVENSON, MD; AND THOMAS TROJIAN, MD Hartford, Connecticut

KEY POINTS FOR CLINICIANS • • • •

Shoulder pain is a common complaint seen in primary care. Subacromial impingement syndrome and rotator cuff tears are the most common disorders encountered. The history and physical examination are keys to most shoulder pain diagnoses, particularly when used in combination. Imaging studies are indicated for failed conservative therapy, severe shoulder pathology, or unclear diagnosis.

Shoulder pain is a common problem that can pose difficult diagnostic and therapeutic challenges for the family physician. It is the third most common musculoskeletal complaint in the general population, and accounts for 5% of all general practitioner musculoskeletal consults. The incidence of shoulder pain is 6.6 to 25 cases per 1000 patients, with a peak incidence in the fourth through sixth decades. Shoulder pain is second only to knee pain for referrals to orthopedic surgery or primary care sports medicine clinics. Furthermore, 8% to 13% of athletic injuries involve the shoulder and account for up to 3.9% of new emergency department visits.

57

Abstract Intraarticular Corticosteroids, Supervised Physiotherapy, or a Combination of the Two in the Treatment of Adhesive Capsulitis of the Shoulder A Placebo-Controlled Trial Simon Carette,1 He´le`ne Moffet,2 Johanne Tardif,2 Louis Bessette,2 Fre´de´ric Morin,3 Pierre Fre´mont,2 Vivian Bykerk,4 Carter Thorne,5 Mary Bell,6 William Bensen,7 and Caty Blanchette2

Objective. To compare the efficacy of a single intraarticular corticosteroid injection, a supervised physiotherapy program, a combination of the two, and placebo in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Methods. Ninety-three subjects with adhesive capsulitis of <1 year’s duration were randomized to 1 of 4 treatment groups: group 1, corticosteroid injection (triamcinolone hexacetonide 40 mg) performed under fluoroscopic guidance followed by 12 sessions of supervised physiotherapy; group 2, corticosteroid injection alone; group 3, saline injection followed by supervised physiotherapy; or group 4, saline injection alone (placebo group). All subjects were taught a simple home exercise program. Subjects were reassessed after 6 weeks, 3 months, 6 months, and 1 year. The primary outcome measure was improvement in the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) score. Results. At 6 weeks, the total SPADI scores had improved significantly more in groups 1 and 2 compared with groups 3 and 4 (P _ 0.0004). The total range of active and passive motion increased in all groups, with group 1 having significantly greater improvement than the other 3 groups. At 3 months, groups 1 and 2 still showed significantly greater improvement in SPADI scores than group 4. There was no difference between groups 3 and 4 at any of the followup assessments except for greater improvement in the range of shoulder flexion in group 3 at 3 months. At 12 months, all groups had improved to a similar degree with respect to all outcome measures. Conclusion. A single intraarticular injection of corticosteroid administered under fluoroscopy combined with a simple home exercise program is effective in improving shoulder pain and disability in patients with adhesive capsulitis. Adding supervised physiotherapy provides faster improvement in shoulder range of motion. When used alone, supervised physiotherapy is of limited efficacy in the management of adhesive capsulitis.

58

Abstract Idiopathic Adhesive Capsulitis: Long-Term Results of Conservative Treatment. Israel Dudkiewicz, Ariel Oran, Moshe Salai, Ram Palti and Moshe Pritsch.

Background: Adhesive capsulitis, also termed “frozen shoulder,” is controversial by definition and diagnostic criteria that are not sufficiently understood. The clinical course of this condition is considered self-limiting and is divided into three clinical phases. Several treatment methods for adhesive capsulitis have been reported in the literature, non of which has proven superior to others Objectives: To evaluate the long-term follow-up of patients with idiopathic adhesive capsulitis who were treated conservatively. Methods: We conducted a long-term follow-up (rang 5.5-16 years, mean 9.2 years) of 54 patients suffering from idiopathic adhesive capsulitis. All patients were treated with physical therapy and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Results: An increased statistically significant improvement (p < 0.00001) was found between the first and last visits to the clinic in all measured movement directions: elevation and external and internal rotation. Conclusions: Conservative treatment (physical therapy and NSAIDs) is a good long-term treatment regimen for idiopathic adhesive capsulitis.

59

Abstract Effectiveness of Physical Therapy for Patients with Adhesive Capsulitis: a Randomized Controlled Trial Kingkaew Pajareya MD*, Navaporn Chadchavalpanichaya MD*, Somluck Painmanakit PT*, Chanjira Kaidwan PT*, Patcharin Puttaruksa PT*, Yananee Wongsaranuchit RN*

Objective : To compare the effectiveness of a combined technique of physical and ibuprofen for the treatment of adhesive capsulitis with ibuprofen alone. Material and Method : 122 subjects were randomly allocated to have 3 weeks treatment either with ibuprofen (n=61) or ibuprofen and a combined technique of physical therapy (n=61). Outcome measures were carried out 3 weeks and 12 weeks after randomization. Primary outcome measures were the success of treatment measured by improvement in the Shoulder Pain and Disability Index, and global rating. Results : At 3 weeks, 21 (35.0%) of 60 patients in the study group were considered to have had successful treatment compared with 11 (18.6%) of 59 in the control group (difference between groups 16.4%, 95% CI: 4.0-31.3, p=0.044). There was no significant difference in the success rate between the two groups at the 12 week follow-up. Conclusion : The results of this study support the use of physical therapy for patients with adhesive capsulitis. th

Keywords : Randomised controlled trial, Physical Therapy, Non-steroidal anti-inflammatory drugs, Adhesive capsulitis.

60

Abstract A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis I. Ryans, A. Montgomery1, R. Galway1, W. G. Kernohan2 and R. McKane

Objective. To assess the effectiveness of intra-articular triamcinolone injection and physiotherapy singly or combined in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Methods. Eighty patients with adhesive capsulitis of less than 6 months duration were randomized to one of four groups: Group A, injection of triamcinolone 20 mg and eight sessions of standardized physiotherapy; Group B, injection of triamcinolone 20 mg alone; Group C, placebo injection and eight sessions of standardized physiotherapy; or Group D, placebo injection alone. All subjects were given an identical home exercise programme. Outcome measures were assessed at 6 weeks and 16 weeks. The primary outcome measure was Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) score. Secondary outcomes were measurement of pain using a visual analogue scale (VAS), global disability using VAS and range of passive external rotation. A two-way analysis of variance was used to explore the effects of corticosteroid injection and physiotherapy. Results. At 6 weeks, the SDQ had improved significantly more in the groups receiving corticosteroid injection (P¼0.004). Physiotherapy improved passive external rotation at 6 weeks (P¼0.02) and corticosteroid injection improved self-assessment of global disability at 6 weeks (P¼0.04). There was no interaction effect between injection and physiotherapy. At 16 weeks, all groups had improved to a similar degree with respect to all outcome measures. Conclusion. Corticosteroid injection is effective in improving shoulder-related disability, and physiotherapy is effective in improving the range of movement in external rotation 6 weeks after treatment. KEY WORDS: Adhesive capsulitis, Triamcinolone, Physiotherapy, Randomized controlled trial.

61

Abstract Shoulder function in patients with frozen shoulder before and after 4-week rehabilitation Jelena Jürgel1, 3, Lauri Rannama2, Helena Gapeyeva1, Jaan Ereline1, Ivo Kolts2, Mati Pääsuke1 1Institute of Exercise Biology and Physiotherapy, 2Department of Anatomy, 3Department of Sports Medicine and Rehabilitation, University of Tartu, Estonia

Key words: shoulder joint, range of motion, isometric strength, frozen shoulder. Summary. This study evaluated changes in shoulder function in patients with frozen shoulder after 4week rehabilitation combining exercise with electrical therapy and massage. Material and methods. Ten patients with frozen shoulder (mean ± standard error (SE) age 50.2±4.6 years) and 10 control subjects (49.8±4.6 years) participated in the study. Standard goniometric measurements were used to assess shoulder flexion, extension, abduction, adduction, internal and external rotation active range of motion. Isometric maximal force of the shoulder flexors, abductors, adductors, internal and external rotators was measured by hand-held dynamometer. Shoulder muscle isometric endurance was characterized by net impulse assessed during weight (30% of maximal force) holding in hand till exhaustion. Shoulder pain was assessed by visual analogue scale. Results. Before rehabilitation, patients with frozen shoulder had less (p<0.05) active range of motion and shoulder muscle maximal force for all measured directions, and less (p<0.05) net impulse during shoulder muscle isometric endurance test for involved extremity compared to controls. In patients with frozen shoulder, shoulder flexion, abduction, adduction and adduction active range of motion, maximal force of shoulder muscles in all measured force directions and net impulse during shoulder muscle isometric endurance test for involved extremity increased (p<0.05) after rehabilitation. No significant changes in shoulder internal and external rotation active range of motion for involved extremity in patients with frozen shoulder were observed with rehabilitation. Conclusion. A 4-week rehabilitation program improved shoulder flexion, extension, abduction and adduction active range of motion in patients with frozen shoulder coupled with non-significant changes in external and internal rotation range of motion. A significant increase in shoulder muscle isometric strength and endurance and decrease in shoulder pain in patients with frozen shoulder was observed after treatment.

62

Abstract Shoulder pain: diagnosis and management in primary care Caroline Mitchell, Ade Adebajo, Elaine Hay, Andrew Carr

Summary points Mixed shoulder disorders are common, and overdifferentiation of diagnostic categories does not alter largely conservative management in primary care Self help advice, including relative rest and attention to occupational, sporting, or other physical contributory factors, should be offered as well as analgesics The evidence for common interventions such as steroids and physiotherapy is relatively weak Physiotherapy may reduce repeat primary care consultations for rotator cuff disorders, and steroid injections have a marginal short term effect on pain Poorer prognosis is associated with increasing age, female sex, severe or recurrent symptoms at presentation, and associated neck pain Surgery should be considered when conservative measures fail

63

Abstract Frozen shoulder Richard Dias, Steven Cutts, Samir Massoud Frozen shoulder is a painful, often prolonged, condition that requires careful clinical diagnosis and management. Patients usually recover, but they may never regain their full range of movement.

Summary points True frozen shoulder is a clinical diagnosis The three hallmarks of frozen shoulder are insidious shoulder stiffness; severe pain, even at night; and near complete loss of passive and active external rotation of the shoulder Lab tests are normal Frozen shoulder is rare under the age of 40; the peak age is 56 Frozen shoulder progresses through three clinical phases It lasts about 30 months, but recovery can be accelerated by simple measures Physiotherapy alone is of little benefit, although steroid injection is effective and best combined with physiotherapy Refractory cases can be referred for manipulation under anaesthesia and, rarely, arthroscopic release Nearly all patients recover, but normal range of movement may never return

64

Abstract Comparison of High-Grade and Low-Grade Mobilization Techniques in the Management of Adhesive Capsulitis of the Shoulder: Randomized Controlled Trial Henricus M Vermeulen, Piet M Rozing, Wim R Obermann, Saskia le Cessie and Thea PM Vliet Vlieland PHYS THER. 2006; 86:355-368.

Background and Purpose. In many physical therapy programs for subjects with adhesive capsulitis of the shoulder, mobilization techniques are an important part of the intervention. The purpose of this study was to compare the effectiveness of high-grade mobilization techniques (HGMT) with that of low-grade mobilization techniques (LGMT) in subjects with adhesive capsulitis of the shoulder. Subjects. One hundred subjects with unilateral adhesive capsulitis lasting 3 months or more and a _50% decrease in passive joint mobility relative to the nonaffected side were enrolled in this study. Methods. Subjects randomly assigned to the HGMT group were treated with intensive passive mobilization techniques in end-range positions of the glenohumeral joint, and subjects in the LGMT group were treated with passive mobilization techniques within the pain-free zone. The duration of treatment was a maximum of 12 weeks (24 sessions) in both groups. Subjects were assessed at baseline and at 3, 6, and 12 months by a masked assessor. Primary outcome measures included active and passive range of motion and shoulder disability (Shoulder Rating Questionnaire [SRQ] and Shoulder Disability Questionnaire [SDQ]). An analysis of covariance with adjustments for baseline values and a general linear mixed-effect model for repeated measurements were used to compare the change scores for the 2 treatment groups at the various time points and over the total period of 1 year, respectively. Results. Overall, subjects in both groups improved over 12 months. Statistically significant greater change scores were found in the HGMT group for passive abduction (at the time points 3 and 12 months), and for active and passive external rotation (at 12 months). A statistically significant difference in trend between both groups over the total follow-up period of 12 months was found for passive external rotation, SRQ, and SDQ with greater change scores in the HGMT group. Discussion and Conclusion. In subjects with adhesive capsulitis of the shoulder, HGMTs appear to be more effective in improving glenohumeral joint mobility and reducing disability than LGMTs, with the overall differences between the 2 interventions being small. [Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, et al. Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the management of adhesive capsulitis of the shoulder: randomized controlled trial. Phys Ther. 2006;86:355–368.] Key Words: Adhesive capsulitis, Physical therapy techniques, Shoulder, Treatment outcome.

65

Abstract Fysiotherapie voor frozen shoulder Ronald van Houwelingen [2006]

Frozen shoulder overzicht Een frozen shoulder wordt gekenmerkt door synovitis glenohumeralis in combinatie met een capsulaire contractie rond het art. glenohumeralis. Er is dus geen sprake van capsulaire adhesies. Frozen shoulders komen zelden voor bij patiënten jonger dan 40 jaar, de patiënten piekleeftijd is 56 jaar. Het natuurlijke herstelproces van een frozen shoulder duurt zo’n 30 maanden, maar dit proces kan worden versneld door behandeling. Training d.m.v. oefentherapie is effectiever dan intensieve mobiliserende fysiotherapie gericht op rekken van het weefsel of fysiotherapie bestaande uit het toedienen van fysische applicaties. Fysiotherapie in combinatie met een (eenmalige) corticosteroïden injectie zo spoedig mogelijk na het stellen van de diagnose is de meest effectieve benadering. Een hardnekkige frozen shoulder kan effectief worden behandeld met manipulation under anaesthesia, maar beter nog met arthroscopic release. Bijna alle patiënten herstellen volledig wat betreft functionele beperkingen en pijn, maar een normale range of movement wordt bij een groot deel van de patiënten niet altijd meer bereikt.

66

Abstract A prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of shoulder pain R. Ainsworth1,2, K. Dziedzic3, L. Hiller4,5, J. Daniels6, A. Bruton1 and J. Broadfield1

Objective. To compare the effectiveness of manual therapy and ultrasound (US) with manual therapy and placebo ultrasound (placebo US) in the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain referred for physiotherapy. Methods. In a multicentre, double blind, placebo-controlled randomized trial, participants were recruited with a clinical diagnosis of unilateral shoulder pain from nine primary care physiotherapy departments in Birmingham, UK. Recruitment took place from January 1999 to September 2001. Participants were 18 yrs old and above. Participants all received advice and home exercises and were randomized to additionally receive manual therapy plus US or manual therapy plus placebo US. The primary outcome measure was the Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-UK). Outcomes were assessed at baseline, 2 weeks, 6 weeks and 6 months. Analysis was by intention to treat. Results. A total of 221 participants (mean age 56 yrs) were recruited. 113 participants were randomized to US and 108 to placebo US. There was 76% follow up at 6 weeks and 71% at 6 months. The mean (95% CI) reduction in SDQ scores at 6 weeks was 17 points (13–26) for US and 13 points (9–17) for placebo US (P¼0.06). There were no statistically significant differences at the 5% level in mean changes between groups at any of the time points. Conclusions. The addition of US was not superior to placebo US when used as part of a package of physiotherapy in the short-term management of shoulder pain. This has important implications for physiotherapy practice. KEY WORDS: Ultrasound, Shoulder pain, Physiotherapy, Double blind, Randomized trial.

67

Abstract A prospective randomized placebo controlled clinical trial of a rehabilitation programme for patients with a diagnosis of massive rotator cuff tears of the shoulder Roberta Ainsworth∗, Jeremy Lewis† & Veronica Conboy∗ ∗Torbay Hospital, Torquay, Devon, UK †Chelsea and Westminster Hospital NHS Healthcare, London, UK

ABSTRACT Background This article compares an exercise regime with a control treatment for the physiotherapy management of patients with massive rotator cuff tears. Methods The study design was a randomized placebo controlled trial of 60 patients with radiologically confirmed massive rotator cuff tears evaluating the change from baseline to 3 months, 6 months and 12 months in shoulder function. The primary outcome measure was the Oxford shoulder score. Results Both the control and the intervention groups had an improvement in their Oxford shoulder scores at 3 months, 6 months and 12 months. The mean improvement at 3 months was statistically significant in favour of the experimental group (p = 0.002). The mean improvement at 6 months was also statistically significant (p = 0.008) but by 12 months there was no statistically significant difference between the two groups (p = 0.16). Discussion The rehabilitation programme for patients with massive rotator cuff tears significantly improved shoulder pain and function in the short term. These improvements in shoulder pain and function were sustained over time although the advantage of intervention against control were not.

68

Abstract Frozen Shoulder: Evidence and a Proposed Model Guiding Rehabilitation MARTIN J. KELLEY

Frozen shoulder or adhesive capsulitis describes the common shoulder condition characterized by painful and limited active and passive range of motion. The etiology of frozen shoulder remains unclear; however, patients typically demonstrate a characteristic history, clinical presentation, and recovery. A classification schema is described, in which primary frozen shoulder and idiopathic adhesive capsulitis are considered identical and not associated with a systemic condition or history of injury. Secondary frozen shoulder is defined by 3 subcategories: systemic, extrinsic, and intrinsic. We also propose another classification system based on the patient’s irritability level (low, moderate, and high), that we believe is helpful when making clinical decisions regarding rehabilitation intervention. Nonoperative interventions include patient education, modalities, stretching exercises, joint mobilization, and corticosteroid injections. Glenohumeral intra-articular corticosteroid injections, exercise, and joint mobilization all result in improved shortand long-term outcomes. However, there is strong evidence that glenohumeral intra-articular corticosteroid injections have a significantly greater 4- to 6-week beneficial effect compared to other forms of treatment. A rehabilitation model based on evidence and intervention strategies matched with irritability levels is proposed. Exercise and manual techniques are progressed as the patient’s irritability reduces. Response to treatment is based on significant pain relief, improved satisfaction, and return of functional motion. Patients who do not respond or worsen should be referred for an intra-articular corticosteroid injection. Patients who have recalcitrant symptoms and disabling pain may respond to either standard or translational manipulation under anesthesia or arthroscopic release. Level 5. J Orthop Sports Phys Ther 2009; 39(2):135-148. doi: 10.2519/jospt.2009.2916 Key words: adhesive capsulitis, corticosteroid injection, glenohumeral joint, joint mobilization

69

Abstract Manipulation Under Anaesthesia and Early Physiotherapy Facilitate Recovery of Patients with Frozen Shoulder Syndrome CY Ng1, AK Amin1, S Narborough2, L McMullan2, R Cook3, IJ Brenkel3

Aim The aim of this study was to examine the efficacy of manipulation under anaesthesia (MUA) followed by early physiotherapy in treating frozen shoulder syndrome. Methods In a prospective trial conducted between 26th August 2002 and 25th June 2004 in 86 patients with frozen shoulder syndrome, MUA was performed as a day procedure. Main outcomes were Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score, a visual analogue score (VAS) for pain and range of movement, which were measured preoperatively and at six weeks postprocedure. Results Fifty (58.1%) patients had complete data. The average age was 54.5 years. The mean duration of symptoms until MUA was 13 months. The mean DASH score decreased from 48.07 to 15.84 (p<0.0005). The mean VAS reduced from 6.07 to 1.88 (p<0.0005). Flexion improved from 104.18 to 157.56 (p<0.0005); abduction from 70.48 to 150.00 (p<0.0005); and external rotation from 13.88 to 45.62 (p<0.0005). Conclusion MUA combined with early physiotherapy alleviates pain and facilitates recovery of function in patients with frozen shoulder syndrome. Key Words Frozen shoulder syndrome, adhesive capsulitis, manipulation under anaesthesia.

70

Abstract Time for a new name for frozen shoulder—contracture of the shoulder Tim Bunker Princess Elizabeth Orthopaedic Centre, Exeter, Devon, UK

Contracted (Frozen) Shoulder is an enigmatic common, disabling and painful condition. The last two decades have seen advances made in our understanding of the pathology, natural history and associations of this condition. This understanding has allowed led to the development of newand effectivemethods of treating the disease. Despite these advances there is still a long way to go before we have a full understanding of this condition.

71

Abstract The effectiveness of interventions in the management of patients with primary frozen shoulder M. Rookmoneea, L. Dennis, S. Brealey, A. Rangan, B. White, C. McDaid, M. Harden

There are many types of treatment used to manage the frozen shoulder, but there is no consensus on how best to manage patients with this painful and debilitating condition. We conducted a review of the evidence of the effectiveness of interventions used to manage primary frozen shoulder using the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Database of Abstracts of Reviews of Effects, the Physiotherapy Evidence Database, MEDLINE and EMBASE without language or date restrictions up to April 2009. Two authors independently applied selection criteria and assessed the quality of systematic reviews using the Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) tool. Data were synthesized narratively, with emphasis placed on assessing the quality of evidence. In total, 758 titles and abstracts were identified and screened, which resulted in the inclusion of 11 systematic reviews. Although these met most of the AMSTAR quality criteria, there was insufficient evidence to draw firm conclusions about the effectiveness of treatments commonly used to manage a frozen shoulder. This was mostly due to poor methodological quality and small sample size in primary studies included in the reviews. We found no reviews evaluating surgical interventions. More rigorous randomised trials are needed to evaluate the treatments used for frozen shoulder.

72

Abstract Adhesive Capsulitis A Review of Current Treatment Andrew S. Neviaser, MD, and Jo A. Hannafin,* MD, PhD From the Hospital for Special Surgery, New York City, New York

Adhesive capsulitis is characterized by a painful, gradual loss of both active and passive glenohumeral motion resulting from progressive fibrosis and ultimate contracture of the glenohumeral joint capsule. Variable nomenclature, inconsistent reporting of disease staging, and a multitude of different treatments have created a confusing and contradictory body of literature about this condition. Our purpose is to review the evidence for both nonsurgical and surgical management of adhesive capsulitis with an emphasis on level I and II studies when available. Significant deficits in the literature include a paucity of randomized controlled trials, failure to report response to treatment in a stage-based fashion, and an incomplete understanding of the disease’s natural course. Recognition that the clinical stages reflect a progression in the underlying pathological changes should guide future treatments. Keywords: stiff shoulder; frozen shoulder; adhesive capsulitis; periarthritis scapulae; Duplay disease

73

Abstract Adhesive Capsulitis of the Shoulder Andrew S. Neviaser, MD and Robert J. Neviaser, MD

Adhesive capsulitis is characterized by painful, gradual loss of active and passive shoulder motion resulting from fibrosis and contracture of the joint capsule. Other shoulder pathology can produce a similar clinical picture, however, and must be considered. Management is based on the underlying cause of pain and stiffness, and determination of the etiology is essential. Subtle clues in the history and physical examination can help differentiate adhesive capsulitis from other conditions that cause a stiff, painful shoulder. The natural history of adhesive capsulitis is a matter of controversy. Management of true capsular restriction of motion (ie, true adhesive capsulitis) begins with gentle, progressive stretching exercises. Most patients improve with nonsurgical treatment. Indications for surgery should be individualized. Failure to obtain symptomatic improvement and continued functional disability following ≥6 months of physical therapy is a general guideline for surgical intervention. Diligent postoperative therapy to maintain motion is required to minimize recurrence of adhesive capsulitis

74

Richtlijn samenvattingkaart Therapeutisch proces frozen shoulder Algemene behandeldoelen • • • •

Informeren en adviseren Voldoen aan de hulpvraag van de patiënten Pijndemping Evalueren

Fase specifieke behandeldoelen •

Fase 1 (geen fasespecifieke behandeldoelen)

• •

Fase 2 ( mobiliseren) Fase 3 (mobiliseren, kracht vergroten, coördinatie/stabiliteit verbeteren, lokaal uithoudingsvermogen vergroten, eventueel sportspecifiek trainen)

Freezing fase (1) Primaire frozen shoulder • • • • •

Geen wetenschappelijk onderzoek gedaan Injectie kan effectief zijn binnen 2 maanden Informeren en adviseren over de aandoening en het natuurlijk beloop Pijndemping In kaart brengen van beperkende en stimulerende factoren voor herstel

Secundaire frozen shoulder • • • • •

Geen wetenschappelijk onderzoek gedaan Oorzaak is bepalend voor de behandeling Informeren en adviseren over de aandoening en het natuurlijk beloop Pijndemping In kaart brengen van beperkende en stimulerende factoren voor herstel

Meetinstrumenten -

Tampa schaal voor Kinesiofobie (TSK) Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Numeric Rating Scale (NRS) Visual Analoge Scale (VAS) Short Form 36 (SF-36)

Frozen fase (2) Primaire frozen shoulder • • • • •

Geen wetenschappelijk onderzoek gedaan Natuurlijk beloop kan niet worden tegen gegaan Informeren en adviseren over het beloop van de fase Pijndemping In kaart brengen van beperkende en stimulerende factoren voor herstel

Secundaire frozen shoulder • • • • • •

Geen wetenschappelijk onderzoek gedaan Oorzaak is bepalend voor de behandeling Informeren en adviseren wat de patiënten wel en niet mogen doen Pijndemping Licht mobiliseren In kaart brengen van beperkende en stimulerende factoren voor herstel

Meetinstrumenten -

Disability of Arm-shoulder-hand (DASH) Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Visual naloge Scale (VAS) Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)

-

Shoulder Pain & Disability Index (SPADI) Numeric Rating Scale (NRS) Short Form 36 (SF-36) Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)

Thawing fase (3) Primaire frozen shoulder en secundaire frozen shoulder • • • • • • • • •

Behandeling nagenoeg gelijk Wetenschappelijk onderzoek gedaan Mobiliseren Pijndemping (ultrasound/injectie) Oefeningen spierkracht, lokaal uithoudingsvermogen, coördinatie/stabiliteit) Rehaboom Informeren en adviseren over de behandeling In kaart brengen van beperkende en stimulerende factoren voor herstel Eventueel chirurgische ingreep

Meetinstrumenten -

Disability of Arm-shoulder-hand (DASH) Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Visual Analoge Scale (VAS) Short Form 36 (SF-36) Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)

- Shoulder Pain & Disability Index (SPADI) - Numeric Rating Scale (NRS) - Tegner-score - Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)

Evaluatie De evaluatie vindt plaats na 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en op het moment dat de behandeling wordt afgesloten. Tijdens de evaluatie wordt het effect van de behandeling en het behalen van de behandeldoelen besproken. De behandeling wordt afgesloten wanneer alle SMART behandeldoelen zijn behaald en de patiënt zelfstandig de behandeldoelen kan behouden.

75