RIATI ANGGRIANI,SH,MARS,MHum ANGGOTA PERHUKI DKI
DASAR HUKUM
UNDANG-UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN. UNDANG-UNDANG NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR TAHUN 1966 TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN. PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 32 TAHUN 1996 TENTANG TENAGA KESEHATAN. PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 034 /BIRHUP /1972 TENTANG PERENCANAAN DAN PEMELIHARAAN RUMAH SAKIT. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1333/MENKES/SK/XII/1999 TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT. PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS PERMENKES NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
REKAM MEDIS – UU 29/2004 (1) SETIAP DOKTER ATAU DOKTER GIGI DALAM MENJALANKAN PRAKTIK KEDOKTERAN WAJIB MEMBUAT REKAM MEDIS. REKAM MEDIS HARUS SEGERA DILENGKAPI SETELAH PASIEN SELESAI MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN. SETIAP CATATAN REKAM MEDIS HARUS DIBUBUHI NAMA, WAKTU, DAN TANDA TANGAN PETUGAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN ATAU TINDAKAN.
REKAM MEDIS – UU 29/2004(2)
YANG DIMAKSUD DENGAN “PETUGAS” ADALAH DOKTER ATAU DOKTER GIGI ATAU TENAGA KESEHATAN LAIN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN LANGSUNG KEPADA PASIEN. APABILA DALAM PENCATATAN REKAM MEDIS MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI ELEKTRONIK, KEWAJIBAN MEMBUBUHI TANDA TANGAN DAPAT DIGANTI DENGAN MENGGUNAKAN NOMOR IDENTITAS PRIBADI (P ER SONAL I DENTI FI CATI ON
NUM BER ).
REKAM MEDIS – UU 29/2004 (3)
DOKUMEN REKAM MEDIS MERUPAKAN MILIK DOKTER, DOKTER GIGI, ATAU SARANA PELAYANAN KESEHATAN, SEDANGKAN ISI REKAM MEDIS MERUPAKAN MILIK PASIEN.
REKAM MEDIS HARUS DISIMPAN DAN DIJAGA KERAHASIAANNYA OLEH DOKTER ATAU DOKTER GIGI DAN PIMPINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN.
REKAM MEDIS – UU 29/2004(4)
REKAM MEDIS” ADALAH BERKAS YANG BERISIKAN CATATAN DAN DOKUMEN TENTANG IDENTITAS PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN, DAN PELAYANAN LAIN YANG TELAH DIBERIKAN KEPADA PASIEN.
DALAM HAL TERJADI KESALAHAN DALAM MELAKUKAN PENCATATAN PADA REKAM MEDIS, BERKAS DAN CATATAN TIDAK BOLEH DIHILANGKAN ATAU DIHAPUS DENGAN CARA APA PUN. PERUBAHAN CATATAN ATAU KESALAHAN DALAM REKAM MEDIS HANYA DAPAT DILAKUKAN DENGAN PENCORETAN DAN DIBUBUHI PARAF PETUGAS YANG BERSANGKUTAN.
PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS
KETENTUAN UMUM JENIS DAN ISI REKAM MEDIS TATA CARA PENYELENGGARAAN PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB
PENGORGANISASIAN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KETENTUAN PERALIHAN KETENTUAN PENUTUP
KETENTUAN UMUM
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundangundangan. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
UU NO 11 TAHUN 2008 TENTANG INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
Informasi Elektronik adalah satu atau sekumpulan data elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto, electronic data interchange (EDI), surat elektronik (electronic mail), telegram, teleks, telecopy atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses, simbol, atau perforasi yang telah diolah yang memiliki arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya.
Dokumen Elektronik
Dokumen Elektronik adalah setiap Informasi Elektronik yang dibuat, diteruskan, dikirimkan, diterima, atau disimpan dalam bentuk analog, digital, elektromagnetik, optikal, atau sejenisnya, yang dapat dilihat, ditampilkan, dan/atau didengar melalui Komputer atau Sistem Elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses, simbol atau perforasi yang memiliki makna atau arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya.
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah. Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan perluasan dari alat bukti yang sahsesuai dengan Hukum Acara yang berlaku di Indonesia.
Tanda Tangan Elektronik
Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut:
data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan; data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan; segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu penandatanganan dapat diketahui; segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tangan Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui.
terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa Penandatangannya; dan terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah memberikan persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait.
Setiap Orang yang terlibat dalam Tanda Tangan Elektronik berkewajiban memberikan pengamanan atas Tanda Tangan Elektronik yang digunakannya . Pengamanan Tanda Tangan Elektronik sekurang-kurangnya meliputi :
Sistem tidak dapat diakses oleh Orang lain yang tidak berhak; Penanda Tangan harus menerapkan prinsip kehati-hatian untuk menghindari penggunaan secara tidak sah terhadap data terkait pembuatan Tanda Tangan Elektronik; Penanda Tangan harus tanpa menunda-nunda, menggunakan cara yang dianjurkan oleh penyelenggara Tanda Tangan Elektronik ataupun cara lain yang layak dan
sepatutnya
harus segera memberitahukan kepada seseorang yang oleh Penanda Tangan dianggap memercayai Tanda Tangan Elektronik atau kepada pihak pendukung layanan Tanda Tangan Elektronik jika: Penanda Tangan mengetahui bahwa data pembuatan Tanda Tangan Elektronik telah dibobol; atau Keadaan yang diketahui oleh Penanda Tangan dapat menimbulkan risiko yang berarti, kemungkinan akibat bobolnya data pembuatan Tanda Tangan Elektronik;
PERBUATAN YANG DILARANG PASAL 32
Setiap Orang dengan sengaja dan tanpa hak atau melawan hukum dengan cara apa pun mengubah, menambah, mengurangi, melakukan transmisi, merusak, menghilangkan, memindahkan, menyembunyikan suatu Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik milik Orang lain atau milik publik
Setiap Orang dengan sengaja dan tanpa hak atau melawan hukum dengan cara apapun memindahkan atau mentransfer Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik kepada Sistem Elektronik Orang lain yang tidak berhak . Terhadap perbuatan yang mengakibatkan terbukanya suatu Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik yang bersifat rahasia menjadi dapat diakses oleh publik dengan keutuhan data yang tidak sebagaimana mestinya.
KETENTUAN PIDANA
Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 8 (delapan) tahun dan/atau denda paling banyak Rp2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah). Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 9 (sembilan) tahun dan/atau denda palingbanyak Rp3.000.000.000,00 (tiga miliar rupiah).
Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (3) dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
REKAM KESEHATAN ELEKTRONIKRKE*
RKE ADALAH KEGIATAN KOMPUTERISASI ISI REKAM KESEHATAN DAN PROSES ELEKTRONISASI . ELEKTRONISASI INI MENGHASILKAN SISTEM YANG SECARA KHUSUS DIRANCANG UNTUK MENDUKUNG PENGGUNA DENGAN BERBAGAI KEMUDAHAN FASLITAS BAGI KELENGKAPAN DAN KEAKURATAN DATA , MEMBERI TANDA WASPADA, SEBAGAI PERINGATAN, TANDA SISTEM PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DAN MENGHUBUNGKAN DATA DENGAN PENEGTAHUAN MEDIS SERTA ALAT BANTU LAINNYA.
* SUMBER: GEMALA HATTA, PEDOMAM MIK
FUNGSI RM/RKE
UNTUK MENYIMPAN DATA DAN INFORMASI PELAYANAN PASIEN. PENYIMPANAN ( INTITUTE OF MEDICINE, 1997) ADA 6 UNSUR:
MUDAH DIAKSES BERKUALITAS MENJAGA KEAMANAN FLEKSIBILITAS DAPAT DIHUBUNGKAN DENGAN BERBAGAI SUMBER EFISIEN
RMK
SANDINGAN
AKSES LANGSUNG DISIMPAN DI AREA YANG TIDAK BOLEH DIMASUKI SEMBARANG ORANG. HANYA DIKELUARKAN KE AREA PELAYANAN DAN KEBERADAANNYA DIKETAHUI PETUGAS UNIT KERJA
RKE
AKSES
SAMA, NAMUN MEKANISME PENGAWASAN TERHADAP KERAHASIAAN INFORMASI BERBEDA KARENA LETAK AKSES PENGAWASAN ADA PADA PROGRAM RKE YAITU KODE SANSI, KARTU AKSES, TANDA, ALAT BIOMETRIK SERTA DIPERKETATNYA PENGGUNAAN KOMPUTER DI UNIT DAN RESTRIKSI YANG BERPERAN( ROLEBASED)
RMK
FLEKSIBILITAS SULIT DIGUNAKAN UNTUK KEBUTUHAN PENGGUNA YANG BERBEDA HARUS DIBAWA DARI TEMPAT YANG SATU KE TEMPAT YANG LAIN.
RKE
FLEKSIBILITAS TIDAK ADA KESULITAN. TAMPILAN DATA/INFORMASI DAPAT MENGIKUTI KEMAUAN PENGGUNA. TIDAK ADA MASALAH KARENA DATA/ INFORMASI DAPAT TERSAMBUNG KE TEMPAT LAIN YANG SUDAH MENGGUNAKAN RKE
RMK
TERHUBUNG DENGAN BERBAGAI SUMBER
TRANSPORTASI MELELAHKAN, BISA HILANG DI JALAN, TERCECER, SALAH LETAK
RKE
TERHUBUNG DENGAN BERBAGAI SUMBER
MUDAH DI TRANSFER
RMK
EFISIEN
DATA PADA LEMBARAN KERTAS YANG DI SCAN TIDAK TERSTRUKTUR . ADA YANG BERBENTUK TEKS DENGAN ABJAD TULISAN, GAMBAR (FOTO RONTGEN), GRAFIK
RKE
EFISIEN DATA YANG TIDAK TERSTRUKTUR LANGSUNG DIUBAH MENJADI TERSTRUKTUR . ADA PROGRAM PERBENDAHARAAN KATA DAN PERANGKAT KODE. DATA DIKUMPULKAN DALAM BENTUK STANDAR DAN DIANALISIS SECARA EFISIEN
FUNGSI RKE
SISTEM DOKUMENTASI- PENCITRARAAN(SCANNING, IMAGING) KOMUNIKASI PERINTAH ATAU MENGAMBIL HASIL SISTEM PESAN KLINIS REKAMAN PELAYANAN PASIEN KOMPUTERISASI DATA ENTRY UNTUK PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN SISTEM PENUNJANG PENGAMBIL KEPUTUSAN KLINIS PORTAL PEMBERI PELAYANAN PAISEN REKAM KESEHATAN PRIBADI KESEHATAN MASYARAKAT KELEMAHAN: ANCAMAN PRIVASI/SEKURITAS, BIAYA
ISI REKAM MEDIS
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; ringkasan pulang (discharge sum m ary ); nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien; diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
a. b. c. d.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien; kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; identitas pengantar pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada pasien gawat darurat ditambah dengan : jenis
bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan identitas yang menemukan pasien;
Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada pasien gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu dimaksud dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
KUHP- PASAL 322
BARANGSIAPA YANG DENGAN SENGAJA MEMBOCORKAN SUATU RAHASIA YANG ATAS DASAR JABATAN ATAU PROFESINYA BAIK YANG SEKARANG ATAU DAHULU DIPEGANGNYA DIWAJIBKAN MENYIMPAN RAHASIA, DIANCAM DENGAN HUKUMAN PENJARA PALING LAMA 9 BULAN ATAU DENDA PALING TINGGI RP. 600,-
APABILA KEJAHATAN DILAKUKAN TERHADAP SEORANG TERTENTU KEJAHATAN INI HANYA DAPAT DITUNTUT ATAS DASAR PENGADUAN.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
untuk kepentingan kesehatan pasien; memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB Berkas
rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; keperluan pendidikan dan penelitian; dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan data statistik kesehatan.
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
PENGORGANISASIAN
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya masing-masing. Tindakan administratif dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin
Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
KETENTUAN PENUTUP
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
DISINGKAT ALFRED ADMINISTRASI ALAT
BUKTI KEUANGAN PENELITIAN PENDIDIKAN DOKUMENTASI
Rekam medis mempunyai fungsi ganda sebagai alat bukti : 1. Keterangan ahli ( pasal 186 dan 187 KUHAP) 2. Surat ( pasal 187 KUHAP )
CONTOH FORMULIR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT SURAT PENGANTAR RAWAT SURAT MASUK RAWAT PERINCIAN BIAYA RAWAT INAP CATATAN WAKTU MASUK PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK CATATAN ANESTESI PERJALANAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN LEMBAR KONSULTASI
FORMULIR
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN RIWAYAT KEPERAWATAN CATATAN PERAWAT TENTANG PERUBAHAN PASIEN PENGAWASAN KHUSUS PERENCANAAN PASIEN PULANG HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN RADIOTERAPI DATA HARIAN DAFTAR OBAT /INFUS RINGKASAN
1. Lengkap 2. Akurat 3. Tepat Waktu 4. Persyaratan hukum
REKAM MEDIS HARUS SEGERA DILENGKAPI SETELAH PASIEN SELESAI MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS SESUAI DENGAN KETENTUAN ISI REKAM MEDISDAN JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN
KETEPATAN CATATAN SUATU REKAM MEDIS, DIMANA SEMUA DATA PASIEN DITULIS DENGAN TELITI, CERMAT, SEKSAMA SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA. DAPAT DIPERCAYA DIISI OLEH ORANG YANG BERHAK
SETIAP TINDAKAN /KONSULTASI YANG DILAKUKAN TERHADAP PASIEN SELAMBAT - LAMBAT NYA DALAM WAKTU 1X24 JAM HARUS DITULIS DALAM LEMBARAN REKAM MEDIS. RIWAYAT PENYAKIT DAN HASIL PEMERIKSAAN SUDAH HARUS LENGKAP DALAM 24 JAM SETELAH PASIEN DIRAWAT DAN SEBELUM TINDAKAN OPERASI. TERMASUK RINGKASAN RIWAYAT KELUAR (RESUME) PALING LAMBAT 14 HARI SETELAH PASIEN PULANG KECUALI BILA HASIL TES DAN ATAU OTOPSI BELUM ADA. SEMUA REKAM MEDIK DIBERI KODE DAN INDEKS DALAM WAKTU 14 HARI SETELAH PASIEN PULANG
Rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan, pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
