Rezistence k ATB interpretace výsledků. Libor Borkovec

Rezistence k ATB – interpretace výsledků Libor Borkovec

1

Zdroje prezentace •

J. D. Mackinnon: Pig Health & Production Consultancy : Responsible use of antimicrobials in pig production. Brescia 2012

•

A. J. Simon: Pfizer, Antimicrobial resistance: Current issues, concerns and an approach to responsible use. Brno 2012

•

A. Hera: Spotřeba antibiotik a antiparazitik ve veterinární medicíně v ČR V letech 2003 – 2009

•

Z.Kučerová: Trendy rezistence bakteriálních patogenů prasat k antibiotikům. Veterinářství 2/2012

•

Firemní zdroje

2

REZISTENCE MIKROORGANISMŮ K ATB Terapeutická krize ? Multirezistentní organismy jsou skutečnou hrozbou – v humánní medicíně

3

Odhady úmrtí v EU díky rezistenci k ATB

4

Která jsou aktuální ohrožení MRSA (Methicillin-resistant Staphyloccus aureus) Doposud se rozeznávají 3 skupiny MRSA: 1.

Hospital acquired (HA) MRSA

2.

Comunity acquired (CA) MRSA – Primárně napadají člověka – Humanní klony mohou napadnout psy a koně – Multi-resistentní formy zapříčiňují těžké infekce u imunokompromitovaných či jinak kompromitovanýcch pacientů na JIP, ARO, post-operačních péčích (katetry, implantáty, injekce) – tzv. nosokomiální infekce – Zanedbaná hygiena - přenos dotykem – Produkce enterotoxinů běžný zdroj alimentárních onemocnění

5

Která jsou aktuální ohrožení MRSA (Methicillin-resistant Staphyloccus aureus) Doposud se rozeznávají 3 skupiny MRSA: 1.

Hospital acquired (HA) MRSA

2.

Community acquired (CA) MRSA

3.

Livestock associated (LA) MRSA – ST398 or CC398 kmeny primárně nacházené u prasat a výkrmových telat, dále pak zjištěny u brojlerů a psů – Komenzal H.zv., šíření kontaktem – Potenc. nebezpečí - nemoc z povolání u chovatelů veterinářů atd. – LA MRSA není nijak široce etablován v lidské populaci

– U lidí - řídce zjišťován u infekcí hlubokých tkání po kontaminovaných zraněních

6

Která jsou aktuální ohrožení ESBL (Extended-spectrum β-lactamases) – Rezistence k penicilinům, cefalosporinům (včetně 3rd and 4th generace) a monobactamům kodovaná na plasmidy – U enterobacterů – E. coli, Salmonella a Klebsiella – Dva rozdílné rezervoáry ESBLs – lidé a zvířata – Jednou z cest k vytvoření rezervoáru u lidí je výsledkem používání ATB (e.g. NDM-1 strains in India, Greece) – Jsou názory, že zvířecí populace přispívá k infekcím u lidí ESBL bakteriemi (E. coli - kmen CTX-M) – ESBL bacterialní onemocnění výrazně zvyšují mortalitu imunokompromitrovaných pacientů(včetně transplantační chirurgie) – Hospodářská zvířata, ESBL bacterie jsou častými komensály a je obava o jejich šíření potravním řetězcem – jako zdroj rezistentních genů pro lidské patogeny 7

REZISTENCE MIKROORGANISMŮ K ATB Terapeutická krize ? Multirezistentní organismy jsou skutečnou hrozbou – v humánní medicíně

8

Proč se tedy ATB používají v chovech prasat ? • Nutí nás k tomu charakteristiky druhu a vývoj systému chovu – Prasata druhově daná citlivost k onemocněním • Velké populace vzhledem k obývanému prostoru • Permanentní kontakt se sekrety a exkrety • Unifomita věková • Uniformita obranyschopnosti

– Transpacentární imunita nulová – Rychlý uzávěr střeva pro imunoglobuliny

9

Proč se tedy ATB používají v chovech prasat ? Ekonomika produkce

Animal welfare

Kvalita jatečného produktu a masa

Any animal which appears to be ill or injured must be cared for appropriately without delay (Council Directive 98/58/EC)

10

Spektrum ATB a jejich forem používaných v chovech prasat ATB Zařazení

Premix

Vodorospoustný

Injekce

lokálně/D

Aminoglykosidy

Apramycin Spectinomycin (+Lincocin) Neomycin

Apramycin Spectinomycin (+Lincocin)

Streptomycin (+Penicillin G)

Spectinomycin (O)

Ceftiofur (G3) Cefquinome (G4)

Cefalosporiny

Danofloxacin Enrofloxacin Marbofloxaicn

Fluoroquinolony

Enrofloxacin (O)

Lincomycin (+Spectinomycin)

Lincomycin (+Spectinomycin)

Lincomycin

Makrolidy

Tylosin Tylvalosin Tilmicosin

Tylosin Tylvalosin Tilmicosin

Tylosin Tildipirosin Tulathromycin

Penicilliny

Phenoxymethyl penicillin (V) Amoxycillin

Phenoxymethyl penicillin (V) Amoxycillin

Procaine penicillin (G) Amoxycillin Ampicillin

Tiamulin Valnemulin

Tiamulin

Tiamulin

Colistin

Colistin

Sulfonamidy

+Trimethoprim

+Trimethoprim

+Trimethoprim

+Trimethoprim (O)

Tetracykliny

Oxytetracycline Chlortetracycline Doxycycline

Oxytetracycline Chlortetracycline Tetracycline Doxycycline

Oxytetracycline Doxycycline

Oxytetracycline (T) Chlortetracycline (T)

Florfenicol

Florfenicol

Florfenicol

Lincosamidy

Pleuromutiliny Polymixiny

Thiamfenikoly

Colistin (O)

11

Cefalosporiny používané ve vet. praxi (AISLP)

4 generace:

3 generace:

2. generac

1. generace

skup ina úč. Látka

Obch. Název

výrobce

klasifikace

cephacetril Cefaximin Fatro IMM cefadroxil Cefa Cure MSD systémové ATB Kefamast Orion IMM Kefavet Orion systémové ATB Rilexine Virbac IMM Rilexine Virbac systémové ATB Ceporex MSD systémové ATB Cefalexin Cefalexin Norbrook systémové ATB Rilexine Virbac systémové ATB Therios Sogeval systémové ATB Mamexin Richterpharma IMM Werfalex Norbrook systémové ATB Ubrolexin BoehringerIMM Mastiplan MSD IMM Cefapirin Metricure MSD Intrauter. cefamandol Humánní přípravky cefuroxim Humánní přípravky cefoxitin Humánní přípravky Peracef Pfizer IMM Cefoperazon Pathozone Pfizer IMM Excenel SS Pfizer systémové ATB Excenel RTU Pfizer systémové ATB Naxcel Pfizer systémové ATB Naxcel Cattle Pfizer systémové ATB Ceftiofur Eficur Bubeníčeksystémové ATB Cefenil Norbrook systémové ATB Ceftiomax Calier - MHVet systémové ATB Virbacef Virbac systémové ATB Ceftiocyl Vetoquinols ystémové ATB cefovecin Convenia Pfizer systémové ATB Cobactan LC MSD IMM Virbactan DC Virbac IMM Cefquinom Cobactan 2,5% inj 100ml MSD systémové ATB Cobactan LA 7,5% inj MSD sus 50mlsystémové ATB Cefalonium Cepravin DC MSD IMM

forma

OL Maso

OL Ind. Mléko Om.

aplikator tbl aplikátor tbl aplikátor pasta inj. inj. tbl tbl aplikátor inj. aplikátor aplikátor aplikátor

5 28 4 4 15 28 15 10 4 1

3,5 42,5 2 0 0 4 0 5 5,5 0

A N N N N N N N N N A N A N N

aplikátor aplikátor inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. aplikátor aplikátor inj. inj. aplikátor

2 2 24/48 5/8 71 9 5/8 2/2 5/8 2/1 6/8 4 2 2 13 0

3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 1 4

A A A A A A A A A A A A A A A A A

15

32 forem, 9 účinných látek

12

5 12

skup ina úč. Látka

1. generace

cepha cetri l cefa droxi l cefa droxi l Cefa l ori di n Cefa l oti n Cefa zol i n Cefa zedon Cefa tri zi n Cefra di n Cefroxa di n Ceftezol Cefa l exi n

2. generace

cefa ma ndol Cefa kl or Cefoteta n Cefoni ci d Cefoti a m Lora ka rbef Cefmeta zol Cefmi nox Cefprozi l Cefora ni d

cefuroxi m

cefoxi ti n Cefopera zon

Obch. Název Cefa xi mi n L Bi odroxi n Dura cef 0 0 Cefa zol i n Sa ndoz Pa nPha rma Vul mi zol i n 0 0 0 0 0 Theri os Ts efa l en 0 0 0 0 0 0 0 0 Cefzi l 0 Axeti me Cefuroxi m Medoxi n Xotri ma x Zi nna t 0 Cefobi d

17

Cefalosporiny používané v humánní medicíně (AISLP) 9

25

32 forem, 14 úč. látek

11

Sul pera zon Ka b

Ceftri a xon

Sa ndoz Sa mi xon

Cefka pen Cefdi toren Cefdi ni r Cefti buten Cefpodoxi m Cefota xi m

Cefmenoxi m La ta moxef Cefti zoxi m Cefi xi m Cefodi zi m Cefeta med Cefpi ra mi d

Cefota xi m Cefta x Sefota k Ka bi Myl a n Sta gen Fortum 0 Ka bi Sa ndoz Sa mi xon 0 0 0 Supra x 0 0 0

Cefepi m

Ma xi pi ne

Cefpi rom

0

Cefozopra n

0

3 generace:

Cefta zi di m

4.gen.

0 0 0 0

Cefs ul odi n Ceftri a xon

63 forem, 46 úč. látek 11 18 1 3

13

Spotřeba VLP: antibiotika 90000 80000 70000 60000 [kg]

50000 40000 30000 20000 10000 0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Amfenikoly

Aminoglykosidy

Ansamyciny

Cefalosporiny

Diterpeny

Linkosamidy

Makrolidy

Penicilinová

Penicilinová + CL

Polypeptidy

Tetracykliny

Různá ATB

HERA: SPOTŘEBA ANTIBIOTIK A ANTIPARAZITIK VE VETERINÁRNÍ MEDICÍNĚ V ČR V LETECH 2003 – 2009 14

15

Co to tedy znamená pro veterináře a používání ATB ? Zacílení je na: •

Zoonózy a jejich původce (rezistentní původce)

•

Přenos genů zodpovědných za rezistenci prostřednictvím potravního řetězce a přímým kontaktem

•

Přenos genů zodpovědných za rezistenci z komensálů do patogenů

Schéma je tedy celkem jednoduché ! • Antibiotikum

Prasata Ovce

Ost. skot

Hosp. zvířata Ost. H. zvířata

Skot dojni ce

Jatka, mlékárny, výrobny

Maso Mléko

Skladování Příprava Konzumace

Drůbež

16

Jak může použití ATB u prasat ohrozit lidskou populaci ? Příklad 1 „X“ se značně rozšíří v populaci prasat

Prase onemocní infekcí „X“

Nastává selekční tlak, který způsobí, že dominují rezistentní kmeny „X“

X, Y nebo Z rozbíhají nemocnění člověka

Původci „X“ jsou životaschopní, přežívají v prostředí, nebo v jatečném produktu

Původce „X“ předá geny pro rezistenci původci „Y“

Léčba antibiotikem „A“ selhává

Populace se přeléčí antibiotikem „A*

„X“ a „Y“ přežívají v potravním řetězci

Původci „X“ nesou geny rezistence k antibiotiku „A“, nebo vznikne mutace v zodp. genu

„X“ a „Y“ se dostávají do člověka

Závažnost infekce roste, pacient umírá

J D Mackinnon. Pig Health & Production Consultancy

„X“ a „Y“ předají geny rezistence „Z“ (human)

17 17

Jak může použití ATB u prasat ohrozit lidskou populaci ? Příklad 2 Prase onemocní infekcí „X“

Není dodržena OL

Původce „Z“ předá geny pro rezistenci dalším „X“„Y“

„X“ se značně rozšíří v populaci prasat

Rezidua antibiotika „A“ jsou v jatečném produktu



Antibiotikum „A“ přečká v potravním řetězci

Prasata odejdou na jatka

Nakonec je pozřeno člověkem



Je tam v takovém množství, že původci „Z“(human) si proti němu vytvoří rezistenci

Závažnost infekce roste, pacient umírá 18 18

• Je to tak jednoduché ?

19

Nutno mít na mysli při hodnocení ATB rezistence • ATB jsou v mnoha případech produkty jiných mikroorganismů a – Geny v bakteriích zodpovědných za rezistenci tu byly dávno před příchodem éry syntetických ATB

• Používáním ATB nevzniká rezistence – spíše se selektují rezistentní kmeny – ovšem ne jenom antibiotiky ! • Navzdory různým etapám používání ATB pořad ty první PNC, nebo TTC ve veterinárním použití fungují

• Je prokázáno, že geny kodující rezistenci vzníkají spontánními mutacemi

20

Ve skutečnosti schéma epidemiologie ATB rezistence jednoduché není !!! Vodní živočichové

Moře

Napájecí voda

Řeky potoky

Pitná voda

Antibakteriální chemikálie z průmyslu a domácností

Půda

Odpad z farem, systém hnojení

Krmivo Ovce

Ost. H. zvířata

Domácí mazlíčci

K.odpad, splašky

Vegetace, obilí, ovoce

Prasata Skot Dojni ce

Hosp. zvířata

Ost. skot

Divoká zvířata, Hlodavci, ptáci

Pobyt ve vodě

Drůbež

Jatka, mlékárny, výrobny

Maso Mléko

Skladování Příprava Konzumace

Hospi talizace

Snadné a rychlé cestování

Komunita

Násle dná péče

Venkov město

Dovoz 21 potravin

Kterou hodnotu vzít pro stanovení skutečné rezistence ? epidemiologickou, nebo klinickou ? Epidemiologická hranice pro běžnou* polulaci bakterií >0.125mg/l

Epidemiologická hranice pro standardní* polulaci bakterií <0.125mg/l

Klinický práh C < 2 mg/l

Klinický práh 2 < I <32 mg/l

Klinický práh R > 32 mg/l

45

40 35

CITLIVÉ

30

REZISTENTNÍ

Kučerová: Podporou pro empirickou volbu ATB mohou být 25 reprezentativní data monitoringu citlivosti dle klinických kritérií, nikoliv INTERMED 20 Series1 epidemiologických kritérií pro pagoneny prasat. 15 10

Standard. pop. Běžná pop.

5

0 22

* Standardní pop. bakterií = taková, která fenotypicky nejeví známky rezistence

S čím pracujeme…..

23

Počet vyšetřených prasat na SVÚ Olomouc v období 1.1. 2012 – 31.10. 2012: 112 ks

Gentamycin Florfenicol

Florfenicol

Enrofloxacin

Erythromycin

Cotrimoxazol Sum of Počet citlivých Colistin Sum of Int. + rezis. Clindamycin

Enrofloxacin Clindamycin

Cephalothin

100%

0%

50%

100%

0%

50%

100%

0%

50%

100%

Florfenicol

Str. suis

P. multocida

Gentamycin

Cefquinom

Sum of Int. + rezis. Clindamycin

Amoxycilin-…

Tetracyklin

Cephalothin

Cotrimoxazol Sum Colistin of Počet citlivých

Amoxycilin-…

Gentamycin

Clindamycin

Cotrimoxazol Sum of Počet citlivých Colistin Sum of Int. + rezis. Clindamycin

Amoxycilin-…

Tulathromycin

Enrofloxacin

Enrofloxacin

Ampicilin

Tetracyklin

Erythromycin

Enrofloxacin

Ampicilin

Tulathromycin

Florfenicol

Florfenicol

Ampicilin

Ampicilin

50%

Florfenicol

Cefquinom

Cefquinom

0%

Gentamycin

Cefquinom

Cefquinom

Amoxycilin-clavulan

Tetracyklin Gentamycin

E.Coli-hem

Tetracyklin

Gentamycin

Tetracyklin

E.Coli

Tetracyklin

Tulathromycin

C. Perfringens

A. pleuropneumoniae

Pro firmu Pfizer zpracoval: MVDr. Jaroslav Bzdil, Ph.D.

Erythromycin Sum of Počet citlivých

Enrofloxacin

Sum of Int. + rezis.

Clindamycin

Cephalothin

Sum of Počet citlivých Sum of Int. + rezis.

Cefquinom

Ampicilin

Ampicilin

Amoxycilin-…

Amoxycilin-…

0%

50%

100%

0%

50%

100%

24

S

S

Je důvod k obavám ve veterinární medicíně ? • AMR v současné době nezpůsobuje terapeutickou krizi – Nejhorší situace je možná u Brachyspira hyodysenteriae, methicilin rezistentních stafylokoků, MDR salmonel

• Diskuse/aktivity by se měly zaměřit na: Geny AMR jsou přítomné v bakteriích u zvířat

= Nebezpečí (Hazard)

?

Jaká je šance, že se přenesou na člověka a zapříčiní problém

= Riziko (Risk)

•

Je jasné, že definovat „nebezpečí“ je snažší – lab. výsledky

•

Stanovení a kvantifikace „rizika“ je složitá

•

Protože v oblibě jsou jednoduchá řešení, tak se doposud odvoláváme na „nebezpečí“

•

Vědecký přístup je: mnohdy nesrozumitelný, protimluvný, složitý/komplexní 25

Česká republika rovněž patří mezi 10 členských států EU, které mají k dispozici data o spotřebách antimikrobních látek včetně retrospektivních dat pro porovnání vývojových trendů

ESVAC (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption) Hlavním úkolem do budoucna vyplývajícím z tohoto programu je získat co nejvěrohodnější a porovnatelná data v rámci členských států EU, která budou moci sloužit jako podklady pro analýzu rizik spojených s používáním antimikrobních látek u zvířat a to především v oblasti dopadů na vznik a vývoj rezistence.

HERA: SPOTŘEBA ANTIBIOTIK A ANTIPARAZITIK VE VETERINÁRNÍ MEDICÍNĚ V ČR V LETECH 2003 – 2009

26

HCCP 1.

Zavést analýzu rizik Sepsat všechny rizika na farmě

2.

Identifikace kritických kontrolních bodů (CCPs) Seznam bodů, které lze kontrolovat

3.

Nastavení kritických limitů/hodnot Co je nepřípustné?

4.

Nastavit kontrolní mechanismy/system Jsou kritické body pod kontrolou ?

5.

Nastavit korekční procedury Jasně popsat co udělat, když kritický bod není pod kontrolou

6.

Nastavit procedury prověřování Náhodné inspekce a odběry vzorků

7.

Dokonalá evidence procerur, zásahů, aktivit, výsledků na chovu Vyžádání externího auditu 27

Jak může použití ATB u prasat ohrozit lidskou populaci ? Příklad 1 „X“ se značně rozšíří v populaci prasat

Prase onemocní infekcí „X“

Nastává selekční tlak, který způsobí, že dominují rezistentní kmeny „X“


Původci „X“ jsou životaschopní, přežívají v prostředí, nebo v jatečném produktu

Původce „X“ předá geny pro rezistenci původci „Y“



„X“ a „Y“ přežívají v potravním řetězci

Původci „X“ nesou geny rezistence k antibiotiku „A“, nebo vznikne mutace v zodp. genu

„X“ a „Y“ se dostávají do člověka

Závažnost infekce roste, pacient umírá


„X“ a „Y“ předají geny rezistence „Z“ (human)

28 28

KONTROLA KRITICKÝCH BODŮ Faktory pod kontrolou veterináře a chovatele.

Faktory pod kontrolou zpracovatelů

Zda antibiotikum pro řešení problému Jaké - které Jakou dávku a techniku aplikace Jak dlouho léčit Je dostatečný léčebný efekt Jak vše zaznamenat k řádnému dohledání Zajištění OL Úroveň zoohygieny

Vlivy, které mohou být ovlivněny životním stylem, prostředím atd.

Faktory pod kontrolou lékařů a pacientů

J D Mackinnon Pig Health & Production

29

29 29


Kontrola správnosti dokumentace Kontrola indentifikace zvířat


Rutinní a náhodné odběry vzorků Úroveň hygieny provozu Transportní a skladovací podmínky


Podmínky pro kulinářské zpracování produktu



30

30 30



Vlivy jiné

Kvalita prostředí Životní styl Úroveň cestování



31

31 31





Rozhodnutí, zda dát antibiotikum Které - jaké V jaké dávce Jak dlouho Sanitace prostředí


32

32 32

33

Fakta farmakokinetiky

…a z toho vyplývající parametry 34

Děkuji za pozornost ! 35

Rezistence k ATB interpretace výsledků. Libor Borkovec

Recommend Documents