Resuscitace novorozence Karel Liška Neonatologické oddělení GPK VFN a 1.LF UK International Guidelines for Neonatal Resuscitation, Pediatrics Vol.106 No 3, Sept.2000
Úvod • 5-10% novorozenců vyžaduje resuscitaci nutnou k zahájení spontánní ventilace, udržení AS >100/min., zrůžovění a zlepšení svalového tonusu. • U každého porodu je nutná přítomnost osoby, která je schopná zahájit resuscitaci. • 2-3 osoby u kompletní kardiopulmonální resuscitace • Důležitá je komunikace mezi porodníky a neonatology (předvídání komplikací).
Prepartální a intrapartální rizikové faktory ( nutná přítomnost pediatra u porodu ) • • • • • • • • • • • • •
Předčasný porod Porod kleštěmi , porod koncem pánevním, císařský řez Vícečetná těhotenství Hypoxie a mekoniem zkalená plodová voda (patol.CTG, pulzní oxymetrie) Intrauterinní růstová retardace (IUGR) Přenášení (42. týden těhotenství a více) Rh-, ABO- izoimunizace Prenatálně zjištěná vrozená vývojová vada plodu, poly-,oligohydramnion Podezření na intraovulární infekci, PROM 18 hod. Závažná on. matky, která mohou negat. ovlivnit plod (např. diabetes mel.) Preeklampsie Užívání drog v těhotenství Jiné závažné okolnosti dle uvážení porodníka
Vlastní postup resuscitace novorozence 1. základní kroky
3. zajištění cirkulace
rychlé zhodnocení stavu zabezpečení průchodnosti dýchacích cest teplo taktilní stimulace inhalace kyslíku
nepřímá srdeční masáž
2. zajištění ventilace ! ventilace vakem a maskou endotracheální intubace
4. medikamentózní resuscitace adrenalin volumexpanze bikarbonát naloxon
Hodnocení stavu novorozence • Apgar skore, mekonium v plodové vodě... - komplexní hodnocení. • Průběžné sledování: -dýchání -akce srdeční -barvy
• „Jednotlivé kroky v resuscitaci na sebe navazují a vzájemně se doplňují (sekvenční akce). Hodnocení stavu a naše intervence jsou simultánní a dynamický proces.“
Zabezpečení průchodnosti dýchacích cest • Správná poloha • Fyziologický novorozenec nevyžaduje zpravidla odsávání! (CAVE:protrahované odsávání může způsobit reflexní bradykardii a laryngospasmus) • Mekonium v plodové vodě (u 12% porodů),dop. intrapartální odsátí z úst a nosu po porodu ramének, u deprimovaného novorozence (bradykardie pod 100, hypotonie) odsátí pod laryngoskopem po porodu • odsávací podtlak 10-15 cmH20
správná poloha
hyperflexe
hyperextenze
Péče o teplo (prevence tepelných ztrát) • Vyhřátá místnost, infrazářič, osušení • Chladový stres zvyšuje konsumpci kyslíku • Vyloučit hypertermii (riziko deprese dýchání, probíhají studie se selektivní hypotermií mozku po těžké asfyxii)
Taktilní stimulace • Indikace: novorozenci, u kterých nedojde po porodu k zahájení spont. ventilace • Technika: osušení, poklepání na chodidle, jemná masáž zad, končetin
Inhalace kyslíku • Indikace: cyanóza u spontánně dýchajícího novorozence • Aplikace: 100% kyslík maskou či hadičkou, min. průtok 5 l/min
Ventilace vakem a maskou • Klíčovým krokem a cílem resuscitace je zahájení adekvární ventilace ! • Indikace: apnoe, přetrvávající centr. cyanóza při inhalaci 100% kyslíku a taktilní stimulaci, bradykardie pod 100/min
• vhodná velikost masky • 100% kyslík, ventilujeme frekvenccí 40-60/min (30/min. při nutnosti nepřímé masáže srdeční) • kontrola účinné ventilace (viditelné zvedání hrudníku,, zlepšuje se AS, barva)
Samorozpínací vak
Endotracheální intubace • • • • •
Indikace: neefektivní nebo prolongovaná ventilace vakem a maskou nutnost nepřímé srdeční masáže potřeba odsátí mekonia z trachey speciální indikace (brániční kýla, extrémně nezralý novorozenec)
Doporučená velikost a hloubka zavedení endotracheální kanyly Váha (g) Gestační týden Průsvit ETC mm (ID)
Hloubka zavedení k zevnímu koutku (cm) 6,5 - 7,0 7,0 - 8,0 8,0 - 9,0 nad 9,0
pod 1000 pod 28 2,5 1000-2000 28 - 34 3,0 2000-3000 34 - 38 3,5 nad 3000 nad 38 3,5 - 4,0 VZOREC : hloubka zavedení ETC k zevnímu koutku v cm = váha novorozence v kg + 6 Doporučena orotracheální intubace. Rovná laryngeální lžíce : velikost 0 pro nedonošené velikost 1 pro donošené
Nepřímá srdeční masáž • Indikace: přetrvávající akce srdeční pod 60/min. při adekvátní ventilaci 100% kyslíkem po dobu 30 sek. • Technika: komprese v dolní třetině sterna, nejlépe pomocí 2 palců, hloubka kompresí 1/3 předozadního průměru hrudníku • Poměr kompresí k ventilaci 3:1 (90 kompresí hrudníku/min. a 30 vdechů/min. = 120 úkonů/min)
Medikamentózní resuscitace (1) • Adrenalin • Indikace: bradykardie <60/min. při adekvátní ventilaci a nepřímé srdeční masáži po dobu nejméně 30 sekund, asystolie • Dávkování: 0,01-0,03mg/kg (0,1-0,3ml při ředění 1:10000), i.v. nebo endotracheálně, dávku lze opakovat každých 5-10 min. • Volumexpanze • Indikace : hypovolémie • Volba preparátu - preferujeme izotonické roztoky krystaloidů (Fyziologický roztok, Ringer laktát) Koloidní roztoky (5% albumin, Biseko)- riziko přenosu infekcí Při podezření na prenatální krevní ztrátu - ORh neg. erymasa • Dávkování : 10 ml/kg pomalu i.v. během 5-10 min.
Medikamentózní resuscitace (2) • Bikarbonát • Indikace : těžká metabolická acidóza u prolongované resuscitace • Dávkování: 2 mmol/kg 4,2% NaHCO3 pomalu i.v. • Naloxon (antagonista opiátů) • Dávkování: 0,1 mg/kg i.v., i.m. • Indikace: deprese dech.centra novorozence, pokud matka dostala narkotika během posledních 4 hod před porodem (nepodávat u narkomanek)
• Zajištění cévního vstupu - kanylace umbilikální žíly, katetr 3,5F nebo 5F
Etika Nezahájení resuscitace • děti narozené před 23. týdnem těhotenství nebo porodní váha pod 400g • VVV - anencefalie, trisomie 13 nebo 18 Ukončení resuscitace • pokud nedojde do 15 minut v průběhu resuscitace k obnově vlastní cirkulace ( po 10 min. asystolie je minimální šance na přežití bez závažného postižení )
