RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové

RENÁLNÍ  INSUFICIENCE TRANSPLANTACE  LEDVIN Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové

Renální insuficience      1  ●

●

Neschopnost ledvin plnit svoji funkci –

Vylučování dusíkatých látek

–

kyselých katabolitů

–

Vody

–

Elektrolytů

–

Udržování stálého ABR

Změny v –

Glomerulární filtrace →  

–

Tubulární resorpce →  

Renální insuficience      2  ●

Retence dusíkatých látek a kyselýcz zplodin  metabolismu –

Urea, kreatinin

●

Následkem vzniká:

●

→ uremie –

●

Nauzea, zvracení, poruchy dýchání, průjmy ...

→ uremické kóma

Renální insuficience      3  ●

Dle rychlosti vzniku

●

AKUTNÍ

●

–

Náhle během několika hodin až dnů

–

Často reverzibilní

–

Mortalita závisí na vyvolávající příčině

CHRONICKÉ –

Postupné zhoršování funkcí ledvin

–

Ireverzibilní

–

Přítomnost dalších chorob – anemie, hypertenze

Akutní renální selhání (ARS)

Etiologie                 1 1) Prerenální ●

Ledviny jsou zdravé, dojde k nedostatečné perfuzi  ledvinami –

Hypovolemie (krvácení, popáleniny, dehydratace,  zvracení, průjmy, diuretika)

–

Nízký srdeční výdej (choroby srdce = kardiogenní šok)

–

Systémová vazodilatace (anafylaxe, sepse,  antihypertenziva)

Etiologie                 2 –

Vazokonstrikce v ledvinách (adrenalin v případě  centralizace oběhu)

–

Trombóza a. renalis

–

Obnovení perfúze → rychlá úprava renálních funkcí

2) Renální ●

Přímé poškození ledvinné tkáně s nekrózou tubulů –

Rychle progredující glomerulonefritida

–

Ischemické selhání ledvin (těžká hypotenze)

–

Toxické selhání ledvin (nefrotoxické látky)

Etiologie                 3 ●

●

Organická rozpouštědla (etylenglykol)

●

Těžké kovy (Hg, Pb …)

●

–

Léky – sulfonamidy, ATB, NSA, cytostatika, kontrastní  látky

Houby (pavučinec plyšový, závojenka olovová,  muchomůrka zelená a jarní – ARS zejména následkem  dehydratace)

Crush syndrom

Závojenka olovová

Pavučinec plyšový

Muchomůrka zelená           Muchomůrka jarní

Etiologie                 4 3) Postrenální ●

Obstrukce močových cest –

●

Kameny, VVV

Útlak močových cest zvnějšku –

Tumory v okolí – kolorektální ca, ca děložního hrdla

●

Útlak hypertrofickou prostatou

●

Striktura uretry nebo močovodu

Klinický obraz               1 ●

Probíhá ve 4 fázích

1. Iniciální ●

Dominují příznaky vyvolávající příčiny

2. Oligo­anurická ●

●

Pokles diurézy Vzestup hladin K+, metabolická acidóza,  hyperhydratace

Klinický obraz               2 3. Polyurická ●

Vzestup diurézy

●

Ohrožen naopak ztrátou vody, elektrolytů

4. Reparace ●

Úprava glomerulárních a později i tubulárních  funkcí

Klinický obraz         3 ●

Oligurie, anurie

●

Změny FF –

Hypotenze, později hypertenze

–

Arytmie

–

Kussmaulovo dýchání

●

Nauzea, zvracení, anorexie

●

Alterace kognitivních funkcí –

Ospalost, netečnost

Klinický obraz         4 ●

Kožní projevy –

Pruritus, krvácivé projevy

Diagnostika ●

Anamnéza

●

Laboratorní vyšetření

●

●

–

KO – neutropenie

–

Biochemie – urea, kreatinin, Na, K (nad 6,5 mmol/l → hrozba  asystolie)

–

ABR – Astrup

–

M+S

SONO CT

Dg. postrenální příčiny

Léčba          1 ●

Hospitalizace na JIP – nejlépe metabolická

●

Farmakologická

●

Diuretika –

●

Osmotická diuréza –

●

Furosemid

Oligurická fáze

Manitol

Suplementace K → polyurická fáze

Léčba        2 ●

●

Tekutiny –

P+V, CVP

–

Hodinová diuréza

–

Záleží na fázi ARS

Dietoterapie –

Parenterálně – all in one do CŽK

–

Enterální – později ●

Modifikované přípravky → upravené množství bílkovin

Léčba        3 ●

Hemodialýza

●

Zlepší prognózu nemocného

●

Dvoucestný dialyzační katetr –

v. jugularis

http://img.mf.cz/954/678/10a.jpg

Monitor venózního krevního tlaku Detektor a odstraňovač vzduchových bublin Vyčištěná krev

Čistý dialyzační roztok Pacient

Dialyzátor Použitý dialyzační roztok Monitor tlaku krve přitékající do dialyzátoru Heparinová pumpa (proti srážení krve)

Krevní pumpa

Monitor arteriálního Krev odváděná krevního tlaku k čištění

https://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza

Chronické renální selhání (CHLS)

Etiologie    1 ●

●

Chronické onemocnění ledvin, které vede k  postupnému zániku funkčních nefronů Chronická renální insuficience –

Postupné zhoršování fce ●

Často glomerulopatie, cystická degenerace ledvin

–

Dochází ke změnám složení extracelulární tekutiny

–

+ metabolické a endokrinní změny fce ledvin

Etiologie    2 –

Tyto změny se projeví při zátěži ●

●

Trauma, operace, infekce, vyšší přísun bílkovin, tekutin,  iontů

Chronické renální selhání –

Fce ledvin snížen tak, že nejsou schopny udržet  normální ABR ani za bazálních podmínek, dietních a  medikamentózních opatření

–

Postupný zánik nefronů → symptomy z uremie

–

Nutná dialýza nebo transplantace ledvin

Klinický obraz        1 ●

Dlouho asymptomaticky

●

Diuréza může být delší dobu normální

●

Polyurie s polydipsií až dehydratací

●

Nauzea, nechutenství, zvracení, průjmy

●

Hubnutí

●

Dyspnoe

●

Tachykardie, hypertenze

Klinický obraz        2 ●

Pruritus

●

Hemoragie na očním pozadí

●

Anemie

●

Periferní neuropatie –

●

Parestezie, křeče, syndrom neklidných nohou

Poruchy krevní srážlivosti –

Hematomy, epistaxe ...

Klinický obraz        3 ●

Známky poškození CNS –

Slabost, únava, apatie

–

Spavost ve dne

–

Nespavost v noci

Klinický obraz        4 ●

Uremický syndrom:

●

Terminální stav renálního selhání

●

Objeví se při poklesu GF pod 10 % normálu

●

Výše uvedené symptomy +: –

Kussmaulovo dýchání

–

Uremická pleuritida

–

Uremická perikarditida

Klinický obraz        5 –

Dezorientace

–

Později uremická encefalopatie, epi záchvaty

–

Poruchy vědomí až koma

–

Edém mozku s generalizovanými křečemi

–

Špinavě žlutá kůže

–

Tetanie

–

Foetor azotemicus

Diagnostika        1 Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní metody ●

Krev –

Biochemie ●

kreatinin (nad 500 μmol/l → indikace k dialýze)

●

krea (nad 30 mmol/l → indikace k dialýze)

●

Hyperkalemie (nad 6,5 mmol/l → dialýza)

Diagnostika        2

–

●

ASTRUP – metabolická acidóza

●

Ionty – Ca, fostáty

●

Albumin

KO ●

– ●

Anemie

Srážlivost, krvácivost

Moč –

Odpady Na a K

Diagnostika        3 Zobrazovací metody ●

SONO ledvin

●

Scintigrafie kostí

●

CT

Biopsie ●

Ledvin

●

Kostí

Léčba – konzervativní      1 ●

●

●

Dietoterapie Nízkobílkovinná – příjem bílkovin se upravuje  podle hladin kreatininu Tekutiny a natrium –

●

Množství dle elektrolytové bilance

Kalium  –

Příjem dle hladin a výdeje

Léčba – konzervativní      2 ●

Vitamíny –

C, B1, kyselina listová

●

Potraviny s nízkým obsahem fosfátů

●

Kalcium –

Doplňovat v přirozené podobě nebo lécích

●

Farmakologická

●

antihypertenziva

Léčba – konzervativní      3 ●

Erytropoetin

●

Úprava acidózy –

●

NaHCO3

Preparáty Ca –

Ca effervescens

●

Vit. D

●

Furosemid –

V případě vysokých hladin K+

Léčba – konzervativní      4 ●

Dialýza

●

Hemodialýza      ×      peritoneální dialýza

1) Hemodialýza ●

●

Dialyzační přístroj, dialyzační membrána, dialyzační  roztok Nemocný zařazen do chronického dialyzačního  programu –

Cílem je snížit dusíkaté katabolity, vodu, kalium, fosfáty

http://www.fresenius.cz/_storage/ftb/fxclass1_rdax_700x522.jpg

http://braunoviny.bbraun.cz/sites/default/files/styles/aktualita/public/aktualita/2696/imgs/radeberg_1.jpg?itok=twmE6rbV

Léčba – konzervativní      5 ●

Cévní přístupy –

Dočasný – viz výše

–

Trvalý – A­V shunt (fistule – arteriovenózní píštěl)  – mezi a. radialis a v. cephalica

●

Heparinizace krve během dialýzy

●

Nutné očkování proti VHB

http://www.hcuge.ch/~nephro/aborvasc/aborfist.htm

http://www.healthgrades.com/procedures/arteriovenous­av­fistula­surgery

Léčba – konzervativní      6 2) Peritoneální dialýza ●

Funkci dialyzační membrány tvoří peritoneum

●

Dialyzační roztok, peritoneální katetr

●

●

Nemocný si roztok v daném množství napustí  do dutiny břišní Po několika hodinách jej vypustí

http://www.baxter.cz/images/patients_and_caregivers/Onemocneni_selhani_ledvin_Peritonealni_d.jpg

Transplantace ledviny

Transplantace ledvin ●

Chirurgická léčba renálního selhání

●

Živý dárce –

Geneticky příbuzný

–

Geneticky nepříbuzný – zkřížená transplantace

●

Mrtvý dárce (kadaver)

●

Waiting list  –

Listina čekatelů na transplantaci

●

●

●

KLENER, Pavel a kol. Vnitřní lékařství IV. Praha: Karolinum,  1997. ISBN 80­7184­456­X SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol. Ošetřovatelství v chirurgii II.  Praha: Grada, 2010. ISBN 978­80­247­3130­8 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní  ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2006. ISBN 80­247­1777­8