Rapid Access Raadpleging Prof. dr. C. Vrints Diensthoofd cardiologie UZA
1
Waarom een rapid access raadpleging?
• Wat zal de toekomst brengen? - Vergrijzing van de bevolking • aantal 65 plussers x2 • aantal hartpatiënten
- Hospitalisatie-capaciteit ongewijzigd - Druk om hospitalisatieduur te verkorten
• Verschuiving zorg: - van intramuraal naar extramuraal 2
Waarom een rapid access raadpleging? • Verschuiving zorg: - van intramuraal naar extramuraal
• Toenemende nood voor ad hoc specialistisch advies op korte termijn vanuit de eerste lijn
3
Waarom in UZA? Rol universitaire dienst cardiologie: - Eerste taak: • Focus op derde en vierde lijnspathologie • Uitdenken, introductie en evaluatie van innoverende (dure) behandelingstechnieken
- ook een rol te spelen in het uitdenken van nieuwe zorgprocessen & organisaties - opleidingsdienst voor ASO’s cardiologie
4
Hoe werkt het? • Op verwijzing van huisarts • Patiënt wordt binnen de week gezien - Indien vlugger nodig binnen de 48u - Indien dringend: de dag zelf
• In één zitting afgewerkt onderzoek(en) volgens een gestroomlijnd diagnostisch pad
• Onmiddellijk advies & verslag (Medibridge) • Patiënt wordt niet in follow-up genomen
5
Rapid access raadpleging cardiologie
Algemene cardiologie Palpitaties syncope
Angina Pectoris ? Acuut hartfalen
6
Rapid access raadpleging cardiologie
Algemene cardiologie Palpitaties syncope
Angina Pectoris ? Acuut hartfalen
7
Spectrum Coronair Ischemisch Hartlijden (CIHL)
Noninvasieve test
Asymptomatisch C(I)HL
Niet cardiale POB Asymptomatische
patiënten zonder
Nieuwe POB
gekend CIHL (CardioVasc risico)
Stabiele AP of laag risico Instabiele AP*
* laag risico onstabiele AP: • • • •
≈inspanning, duur <20min Niet snel crescendo Normaal of ongewijgd ECG Geen biomarkers verhoogd
Acute Coronaire Syndromen
Patiënten met gekend CIHL
IAP/NSTEMI/STEMI
Plotse Cardiale Dood
8
NICE
9
10
Diagnostisch & therapeutisch algoritme stabiel CIHL – laag risico instabiele AP STAP 1 Zeer laag
Klinische inschatting risico op CIHL Intermediair
Zeer hoog
11
Klinische klassificatie thoracale pijn Diagnose
Criteria
Typische Angina Pectoris
Elk van deze drie kenmerken is aanwezig: 1. Retrosternale last typisch qua karakter en duur 2. Uitgelokt door inspanning of emotionele stress 3. Verdwijnt snel in rust en/of na een SL nitraat
Atypische Angina Pectoris
Twee van de drie kenmerken aanwezig
Niet angineuse pijn
Slechts één kenmerk aanwezig
12
CIHL Risico calculator
13
Probabilities & testing obstructive CAD
Typical angina
Atypical angina
Non-anginal pain
Age
Men
Women
Men
Women
Men
Women
30–39
59.1‡
27.5
28.9
9.6†
17.7
5.3
40–49
68.9§
36.7
38.4
14.0
24.8
8.0
50–59
77.3
47.1
48.9
20.0
33.6
11.7
60–69
83.9
57.7
59.4
27.7
43.7
16.9
70–79
88.9¶
67.7
69.2
37.0
54.4
23.8
>80
92.5
76.3
77.5
47.4
64.6
32.3
1
14
Diagnostisch & therapeutisch algoritme stabiel CIHL – laag risico instabiele AP STAP 1
Klinische inschatting risico op CIHL >85%
Zeer laag <15%
Stop
STAP 2
Intermediair
Zeer hoog
Noninvasieve test voor diagnose Vraag: CIHL ja of nee?
Invasief pad
Optimale medische therapie Risicoreductie & anti-angineus
STAP 3
Non- of invasieve test voor risicostratificatie Vraag: revascularisatie gewettigd?
Revascularisatie voor prognose en/of voor aanhoudende symptomen
15
Inspannings ECG
16
Incremental prognostic value of the exercise ECG in patients with suspected angina
•
In ambulatory patients with suspected angina, basic clinical assessment encompasses nearly all the prognostic value of resting ECGs and most of the prognostic value of exercise ECGs.
•
The limited incremental value of these widely applied tests emphasizes the need for more effective methods of risk stratification in this group of patients.
Neha Sekhri et al. BMJ 2008;337:a2240
17
Verband tussen mortaliteit, uitgebreidheid ischemie en behandeling Medisch
15.474 patiënten Follow up 1.9±0.6 jr
Revascularisatie
8
% overlijdens
7
*
6,7
6,3
6 4,8
5 3,7
4 2,9
3
2
1,8
2
1
3,3
0,7
1
0 0%
1-5%
5-10%
11-20%
>20%
% myocard met ischemie R Hachamovitch et al. Circulation. 2003;107:2900-2906.
18
Diagnosis of obstructive CAD Sensitivity
Specificity
Exercise ECG
45-50
85-90
Exercise echo
80-85
80-88
Exercise myocardial perfusion MIBI
86-90
63-75
Dobutamine stress echo
79-83
82-86
Dobutamine stress MRI
79-88
81-91
Vasodilator stress echo
72-79
92-95
Vasodilator stress myocardial perfusion MIBI
90-91
75-81
Vasodilator stress MRI
88-94
77-85
Coronary CTA
95-99
64-83
Vasodilator stress PET
81-87
74-87
19
Inspanningsechocardiografie • Voordelen: - Hoge diagnostische trefzekerheid - Geeft indicatie over uitgebreidheid ischemie - GEEN straling - Breed beschikbaar - Lage kost
• Beperkingen: - Slecht echovenster - Nood echo-contrast 20
Independent and incremental value of stress echocardiography above X ECG
Rajesh Chelliah et al. Eur J Echocardiogr (2010) 11 (10): 875-882.
21
Independent and incremental value of stress echocardiography above X ECG
Ischaemic burden determined by SE is an independent predictor of hard cardiac events in patients with new-onset suspected angina and no prior history of CAD. It also provides incremental prognostic value to current standard assessment methods in such patients. SE in this cohort is safe, rapid, and provides accurate risk stratification.
Rajesh Chelliah et al. Eur J Echocardiogr (2010) 11 (10): 875-882.
22
Diagnostic Accuracy 64-Slice CT Coronary Angiography
In a patient-based analysis, the sensitivity for detecting patients with significant CAD was 99% (95% confidence interval [CI]: 98% to 100%), specificity was 64% (95% CI: 55% to 73%), positive predictive value was 86% (95% CI: 82% to 90%), and negative predictive value was 97% (95% CI: 94% to 100%). WB Meijboom et al. J Am Coll Cardiol, 2008; 52:2135-2144
23
Risico en ischemie gestuurde revacularisatie Stabiel Coronair Ischemisch Hartlijden Asymptomatisch
Symptomatische AP
Intermediair Risico op CIHL
Ernstige AP
Hoog Risico op CIHL
Coronarografie FFR > 0.80
Laag risico op CIHL CT Ca++ score voor rule out
FFR < 0.80
Coronaire CT angiografie
PCI
Ischemie <10%
Optimale Medische Therapie
CABG
3VD, Li hoofdst.
Naar Fox KAA. Heart 2013;99:442–444.
24
