Pulmonary abnormalities in. hematological malignancies,

Mellkasi diagnosztika Összefoglaló közlemény

Malignus hematológiai betegségekben előforduló tüdőelváltozások A képalkotó vizsgálatok szerepe a differenciáldiagnosztikában

Pulmonary abnormalities in haematological malignancies hungarian radiology online

The role of imaging in differential diagnosis Győri Gabriella, Magyar Péter, Kovács Balázs, Bérczi Viktor, Balassa Katalin, Demeter Judit

dr. Győri Gabriella, (levelező szerző/correspondent), dr. Magyar Péter, dr. Kovács Balázs, dr. Bérczi Viktor: Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika/Semmelweis University, Department of Radiology and Oncotherapy; H-1082 Budapest, Üllői út 78/A. E-mail: [email protected] dr. Balassa Katalin, dr. Demeter Judit: Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika/Semmelweis University, 1st Department of Internal Medicine; Budapest

4

magyar radiológia online

2010|05

Malignus hematológiai betegségekben az alapbetegség, a következményes immunszuppresszió és a kezelés következtében is számos tüdőelváltozás jöhet létre. Az immunszuppresszió és az intenzív kemoterápia indukálta súlyos neutropenia nagy kockázatot jelent a fertőzések kialakulása szempontjából; az infekció okozta morbiditás és mortalitás ma is jelentős mértékű. Az egyik legsúlyosabb fertőzéses szövődmény, az invazív mycosis korai kezelés nélkül gyakran halálos kimenetelű. Előfordul, hogy maga az alapbetegség jár pulmonalis érintettséggel, elsősorban lymphomák esetén. A klinikai képet súlyosbíthatják egyéb szövődmények is, így thromboembolia, vérzés vagy kemoterápia okozta fibrosis. A definitív diagnózis sokszor nehéz. Mivel az invazív beavatkozások (bronchoszkópia, bronchoalveolaris lavage, biopszia) a súlyosan neutropeniás és thrombocytopeniás betegekben nem veszélytelenek, ennek is köszönhető, hogy

különösen fontos szerepet kapnak a képalkotó vizsgálatok. A radiológus számára nagy kihívás a különböző eredetű fertőzések elkülönítése egymástól, illetve a fertőzéses és nem fertőzéses folyamatok differenciálása. Ebben a CT- és HRCT- vizsgálatnak van kiemelt szerepe. A korai diagnózison a beteg élete múlhat. malignus hematológiai betegségek, immunszuppresszió, pulmonalis infekció, invazív aspergillosis, tüdőlymphoma, HRCT Patients with hematological malignancies may develop a wide range of pulmonary abnormalities due to the hematological disease itself as well as in response to therapy. Immunosuppression and intensive chemotherapy induced severe neutropenia hold a high risk of infection. Infection-related morbidity and mortality are still high. One of the most common infectious complications is in-

vasive mycosis, which is lethal in a high percentage of cases if not treated immediately and adequately. Non-infectious complications, such as secondary pulmonary lymphoma, thromboembolism, hemorrhage or drug induced fibrosis may develop during the course of the disease. Sometimes it is difficult to make a definitive diagnosis. As invasive methods (bronchoscopy, bronchoalveolar lavage, biopsy) are mostly contraindicated in these patients with severe neutropenia and thrombocytopenia, imaging techniques are especially important. It is a great challenge to differentiate infectious and noninfectious processes. CT and HRCT play an essential role in differential diagnosis. An early and accurate diagnosis is sometimes the only chance for survival. hematological malignancies, immunosuppression, pulmonary infection, invasive aspergillosis, pulmonary lymphoma, HRCT

G y ő r i G a b r i e l l a , M a g ya r P é t e r , K o vá c s B a l á z s , B é r c z i V i k t o r , B a l a s s a K ata l i n , D e m e t e r J u d i t M a l i g n u s h e m a t o l ó g i a i b e t e g s é g e k b e n e l ő f o r d u l ó t ü d ő e lv á l t o z á s o k


Infekció Az immunszuppresszió és az intenzív kemoterápia következtében kialakult súlyos,

elhúzódó neutropenia a fertőzések kialakulása szempontjából nagy kockázatot jelent. Az immunszupprimált betegekben olyan mikroorganizmusok is pneumoniát okozhatnak, amelyek az egészséges szervezetre nem jelentenek veszélyt. Fontos ismerni az immunszuppresszió típusát is, mivel a celluláris és humorális immunhiány talaján kialakuló fertőzések részben különbözőek3. Gyakori, hogy több kórokozó egyszerre okoz infekciót, illetve a felülfertőződés sem ritka. Mind a fertőző ágensek spektruma, mind az általuk okozott tüdőgyulladás lefolyása különbözik az immunkompetens egyéneknél tapasztaltaktól. A betegség rendszerint súlyosabb és gyorsabb lefolyású, nagyobb a letalitás. Bakteriális fertőzésben a gyulladásos reakciók tünetszegények, a gennyképződés teljesen hiányozhat, következésképp a radiológiai tünetek is nagyon diszkrétek lehetnek. Az atípusos megjelenés miatt a korai diagnózis nehéz. A bronchoszkópia és a bronchoalveolaris lavage (BAL) a kórokozók kimutatásának eredményességét jelentősen növeli4, azonban ezek a vizsgálatok a súlyos állapotú betegeknél nem mindig kivitelezhetők. Bár a célzott antimikrobás kezelés adna legjobb esélyt a gyógyulásra, a terápiát gyakran empirikus alapon kell kiválasztani. Első képalkotó módszerként leggyakrabban hagyományos mellkas-röntgenfelvételt

készítünk, amely azonban az esetek jelentős részében nem szolgál kellő információval5. Szenzitivitása főleg korai infekciók kimutatásában limitált6. A mellkas-CT-vizsgálat nemcsak a korai észlelésben, de a differenciáldiagnosztikában is kiemelkedő jelentőségű. A HRCT a morfológiai eltérések részletgazdagabb kimutatásával az alsó légúti folyamatok elkülönítésében lehet segítségünkre. A leggyakoribb morfológiai eltérésként nodularis képlet, „tree-in-bud” („rügyező fa”) mintázat, „tejüveghomály” („ground glass opacity” – GGO), konszolidáció vagy ezek kombinációja figyelhető meg7.

Bakteriális pneumonia Az immunszupprimált betegekben is a konvencionális bakteriális infekció a leggyakoribb3. Ha sikerül a kórokozót azonosítani, célzott antibiotikus terápiára van lehetőség. A kezelés az infekció kezdetén empirikus, széles spektrumú antimikrobás szerekkel történik. Típusos esetben a mellkas-röntgenfelvétel lobáris vagy szegmentális beszűrődést mutat. A CT-felvételen konszolidáció látható bronchogrammal. Társuló alsó légúti eltérések is kimutathatók, leggyakrabban a bronchiolus respiratoricus és terminalis kitöltöttségére jellemző „tree-in-bud” megjelenéssel


5

2010|05


A leggyakoribb szövődmény az infekció, a radiológus legtöbbször ezzel a problémával találkozik. A tüdőgyulladás radiológiai igazolása a kemoterápia megszakítását vagy elhalasztását vonhatja maga után. Amennyiben nem gyulladásos folyamatot véleményezünk infekciónak, a kezelés elhagyása miatt az alapbetegség súlyosbodhat, akár végzetessé is válhat. Ha az invazív gombafertőzést nem ismerjük fel, az antimycoticus kezelés késlekedése a beteg életét veszélyezteti. A szövettani, illetve citológiai diagnózist biztosító invazív eljárások a súlyos betegeknél gyakran kivitelezhetetlenek, csak a klinikai, laboratóriumi adatokra és a képalkotó vizsgálatok eredményeire lehet támaszkodni. Sokféle etiológiai tényezőt kell számba venni, a beteg kezelőorvosával és a csökkent immunitású betegek kezelésében jártas infektológussal történő konzultáció nélkülözhetetlen a diagnózishoz. Munkánkban a leggyakoribb elváltozásokra és a differenciáldiagnosztikai nehézségekre szeretnénk felhívni a figyelmet. Részletesen foglalkozunk az invazív gombafertőzéssel, mivel betegeink körében viszonylag gyakran fordult elő, és korai diagnózisa nagy klinikai jelentőségű.

hungarian radiology online

A hematológiai betegek tüdőelváltozásainak diagnosztikája különösen nehéz, mivel az alapbetegséggel kapcsolatban, illetve a kezelés következtében egyaránt számos elváltozás alakulhat ki1. A hematológiai megbetegedés gyakran önmagában is immunszupprimált állapotot jelent, amely fertőzésre hajlamosít. Nagy malignitású lymphomákban és akut leukaemiákban az intenzív, kombinált kemoterápia elhúzódó (≥10 nap) és mély (≤500 granulocyta per μl) csontvelői aplasiát eredményez, amely megnöveli a súlyos, gyakran halálos gombafertőzés kialakulásának kockázatát2. A lymphomákban nem ritka a tüdőmanifesztáció. Egyes citosztatikumok tüdőparenchymát károsító hatása jól ismert, azonban az általuk okozott elváltozást sokszor nem azonosítjuk. Cardiotoxicus szerek hatására szívelégtelenség és tüdőoedema jöhet létre. A thrombocytopenia talaján kialakuló diffúz alveolaris haemorrhagiának (DAH) nagy a mortalitása. Az alapbetegség és a kezelés egyaránt thromboemboliára hajlamosítanak, szövődményként tüdőinfarktus keletkezhet. A szepszis okozta ARDS (adult respiratory distress syndrome) is komplikálhatja a képet. Számolni kell a pulmonalis alveolaris proteinosis lehetőségével is. Hosszan tartó betegségben második tumor, illetve daganatot utánzó amyloidosis fejlődhet ki.


a)


1. ábra. Bakteriális fertőzés. A krónikus lymphoid leukaemiában szenvedő, 80 éves nőbeteg esetében a kezdetben mycosisnak tartott fertőzés gombaellenes szerekre nem reagált, de antibiotikus kezelésre gyógyult. CT-vizsgálat: a pleurával széles alappal összefüggő konszolidáció, kötegárnyékok és tejüveghomály.

6


2010|05

b)

találkozunk8. Specifikus diagnózissal azonban a CT-vizsgálat sem szolgál (1. ábra). Mikrobiológiai lelet híján a bakteriális infekció ténye gyakran csak a klinikai, laboratóriumi adatok és az antibiotikus terápiára bekövetkezett gyógyulás alapján igazolható.

Gombafertőzés A hosszú ideig tartó, súlyos neutropenia időszakában az egyik legrettegettebb szövődmény az opportunista gombafertőzés9. A korai kezelés elengedhetetlen a túléléshez. A biztos diagnózist nehéz megállapítani, mivel csak invazív mintavétellel lehetséges. Szerológiai tesztek sem állnak rendelkezésre minden gombafajhoz, ezenkívül teljesítőképességük, specificitásuk, valamint szenzitivitásuk is eltérő. A legfontosabb kórokozók az Aspergillus speciesek, a Pneumocystis jiroveci (korábbi neve carinii) és a Cryptococcus neoformans. A candidák viszonylag ritkábban okoznak valódi pneumoniát. Számolni kell zygomycosis (klinikai elnevezéssel mucormycosis) lehetőségével is. Aszerint, hogy a gombainfekció gyanúját milyen mértékben sikerül megerősíteni, bizonyított, valószínű vagy lehetséges mycosisról beszélünk. A kezelés a valószínűségi szint szerint tehát lehet célzott, vagy preemptív, illetve történhet empirikus alapon10. Gyakorisága és súlyossága

2. ábra. Invazív aspergillosis. Az 57 éves férfi betegnél (akut myeloid leukaemia, francia-amerikai-brit klasszifikáció, M4 myelomonocytás altípus) a negyedik konszolidációs kezelés után elhúzódó granulopeniát, szeptikus lázmenetet észleltünk. CRP-szint: 393 mg/l, BAL: negatív. A diagnózist a típusos radiológiai kép és a voriconazolkezelésre szanálódó folyamat igazolta. a) Axiális síkú és b) coronalis síkú CT-felvétel: a bal alsó lebenyben a pleurával érintkező konszolidáció típusos halojellel. miatt kiemelkedő jelentőségű az invazív aspergillosis. A kórokozó az Aspergillus fumigatus, illetve egyéb, ritkábban előforduló speciesek. Az incidencia változó, egyes központokban az akut myeloid leukaemiás (AML) betegek 10-20%-a fertőződik a neutropeniás időszak során. A kórképet nehéz korán felismerni; akkor bizonyított, ha az érintett szervből aspergillosisra jellemző gombafonalak mutathatók ki, és a mintából lehetőség szerint a kórokozót tenyésztéssel is sikerül igazolni. A többnyire súlyos állapotú betegeknél azonban invazív mintavételre ritkán kerülhet sor. Bronchoalveolaris lavage is szóba jön. A mosófolyadékból kimutatott fonalas gomba megerősíti a diagnózist, de szöveti inváziót nem jelent. A nem

invazív diagnosztikát a gomba keringő antigénjének (galactomannan) kimutatása jelenti, ami Platelia double-sandwich ELISA teszt révén történik9. A kezelés során az elsőként választandó szer a voriconazol. A diagnosztikai nehézségek miatt a képalkotó vizsgálatoknak, elsősorban a CT-vizsgálatnak alapvető jelentősége van. Ha a neutropeniás beteg az antibakteriális kezelés ellenére lázas, CT-vizsgálatot (HRCT) kell végezni11. A HRCT nem specifikus vizsgálat, de számos eltérése aspergillosis gyanúját keltheti. Szövettanilag az angioinvazív aspergillosist a kis- és középméretű pulmonalis artériák gombafonalak okozta elzáródása jellemzi, ami necrosishoz és haemorrhagiás infarktushoz

vezet12. Ezzel kapcsolatosak a leggyakoribb morfológiai eltérések. Jellemző a nodularis vagy ék alakú multifokális infiltrátum, amely a pleurával széles alappal összefügghet. Ez mutathat bronchogrammot, vagy cavitálódhat. Korai fázisban az infiltrátumot glóriaszerű tejüveghomály veszi körül („halojel” vagy „dicsfényjel”), ami szövettanilag a gombainvázió körüli bevérzésnek felel meg13 (2. ábra). A halojel a neutropenia javulásával eltűnik, a beszűrődés a neutrophil granulocyták és a macrophagok megjelenésével nagyobbá válhat, így paradox módon a növekedés nem a progresszió, hanem a javulás jele lehet. A halojel detektálása esélyt jelent az invazív aspergillosis korai diagnó-



a)

3. ábra. Invazív aspergillosis. MDS talaján kialakult akut myeloid leukaemiában szenvedő férfi betegnél FLAG-Ida kezelés után csontvelő-aplasia, elhúzódó láz alakult ki. Voriconazolkezelésre a beteg állapota javult. CT-vizsgálat: nodularis képleten belül sarló alakú levegősapka („air crescent sign”).

A vírusok általában súlyos légzőszervi panaszokat okoznak, láz, száraz köhögés, dyspnoe

4.ábra. Zygomycosis egy 70 éves, NK-sejtes lymphomában (CD4+/CD56+ hematodermiás neoplasma) szenvedő nőbetegben. Hyper CVAD-kezelés (cyclophosphamid, vincristin, adriablastin, dexamethason) során neutropenia, tartós láz alakult ki. A konzervatív kezelés mellett sebészi reszekció is történt, a gombafertőzést a szövettani vizsgálat igazolta. CT-vizsgálat: a) tüdőablak; b) mediastinumablak: ék alakú, a pleurával összefüggő konszolidáció centrális nekrózissal.

és hypoxaemia klinikai tüneteivel. A leggyakoribb tüdőfertőzést a cytomegalovirus (CMV) okozza18, de egyre nagyobb számban találkozhatunk influenza-, parainfluenza-, légúti óriássejtes vírus (respiratory syncytial virus – RSV) és humán Metapneumovirus (hMPV) okozta fertőzéssel is. A herpes simplex és a varicella zoster fertőzés disszeminált formájában a tüdő is érintett lehet (5. ábra). A vírusfertőzésben észlelt morfológiai eltérések nem specifikusak. A hagyományos mellkas-röntgenfelvétel sok esetben nem mutat eltérést. CT-vizsgálattal gyakran észlelhető kis, rosszul körülhatárolt centrilobularis nodulus, foltszerű, kétoldali GGO és konszolidáció, bronchiolitis okozta „air trapping”, „tree-in-bud”

morfológia, az interlobularis septum megvastagodása, valamint bronchusfal-megvastagodás19. A nodulusok mérete segíthet minket az infekciók elkülönítésében, víruspneumoniákban legtöbbször 1 cm-nél kisebbek20.

Hematológiai betegségek tüdőmanifesztációja Az alapbetegség tüdőmanifesztációja Hodgkin-kórban gyakoribb, mint non-Hodgkin-lymphomában. A tüdőérintettségnek két formája van. Primer tüdőlymphomában a betegség csak a tüdőben jelenik meg mediastinalis nyirokcsomó-érintettséggel vagy a nélkül. Szekunder pulmona-

lis folyamatban a korábban extrathoracalis lymphoma jelenik meg a tüdőben. Primer tüdőmanifesztáció leggyakrabban mérsékelt malignitású B-sejtes lymphomákban fordul elő. Hosszú ideig fennálló antigénstimulus a bronchusnyálkahártya hyperplasiáját eredményezi (BALT – bronchus associated lymphoid tissue), ami BALT-lymphomává fejlődhet („baltoma”)21. A CT-megjelenés nem specifikus, az elváltozás leggyakrabban aerobroncho-grammot tartalmazó infiltrátumként mutatkozik (6. ábra). Nodularis képletként vagy peribronchovascularis infiltrátumként is megjelenhet. A primer pleuralis lymphoma extrém ritka, ellenben a szekunder pleuralis érintettség viszonylag gya-


7

2010|05


Vírusfertőzések


zisára, ami az azonnali célzott terápiával a beteg gyógyulási esélyeit növeli. Klinikai gyanú esetén indokolt az azonnali CT-vizsgálat14. A „légsarlótünet” (3. ábra) késői jel, nekrotizálódó folyamatra utal, ami a beteg javuló immunstátuszával van összefüggésben13. A nekrotikus szövet felszívódása során a szolid góc szélében félhold alakú levegősapka alakul ki. A zygomycosis (mucormycosis) okozta invazív mycosis gyakran okoz haemorrhagiás tüdőgyulladást és infarktust. A tüdőfolyamat legtöbbször szoliter, esetenként többgócúvá válik. Lefolyása rendkívül gyors, gyakran cavitálódik (4. ábra). A túlélés esélyét növeli a fertőzött tüdőszövet műtéti eltávolítása. A CT-vizsgálattal észlelt morfológia hasonlíthat az invazív aspergillosiséhoz. A biztos diagnózist itt is csak a szövettani vizsgálat biztosítja15. Pneumocystis jiroveci okozta tüdőfertőzés T-sejtes immunhiányban szenvedő betegek körében fordul elő interstitialis pneumonia formájában16. A HRCT-felvételeken típusosan perihilaris tejüveghomályt láthatunk. Az interlobularis septumok gyakran megvastagodnak úgynevezett „crazy-paving” („girbe-gurba kövezet”) morfológiát eredményezve17.

b)


a)

b)


5.ábra. Varicella zoster vírus okozta pneumonia egy 67 éves nőbetegben. Myeloma multiplex miatti bortezomibkezelése után láz és hasmenés tünete mellett három dermatomára kiterjedő herpes zoster jelent meg. a) Mellkasröntgen: kétoldali multifokális infiltrátum. b) CT-vizsgálat: multifokális apró nodulusok, peribronchovascularis infiltrátumok, „tree-in-bud” morfológia. A tüdőfolyamat diagnózisa indirekt jelek – a klinikai kép és az antivirális szerekre bekövetkezett javulás – alapján történt.

8


2010|05

kori, a non-Hodgkin lymphomás betegek megközelítőleg 20%-ában fordul elő22. Pleuralis folyadék gyakran kíséri. Akut myeloid leukaemiában ritkán a tüdő leukaemiás infiltrációja is előfordulhat. Kimutatásában a HRCT-nek van fontos szerepe23.

Gyógyszer okozta szövődmények Számos cytotoxicus és nem cytotoxicus szer eredményezhet akut és krónikus tüdőkárosodást, amelynek hátterében különböző hisztopatológiai folyamatok állhatnak. Cardiotoxicus anyagok okozta szövődményként is létrejöhetnek pulmonalis eltérések.

6. ábra. BALT- (bronchus-associated lymphoid tissue) lymphoma egy 73 éves, panaszmentes nőbeteg esetében, amelyre mellkas-szűrővizsgálat alkalmával derült fény. A progrediáló folyamatot transbronchialis biopszia igazolta. CT-vizsgálat: többszörös infiltrátum halojellel, cavitatióval és levegőbronchogrammal.

Tüdőtoxicitás A diffúz alveolaris károsodás (DAD – diffuse alveolar damage) az egyik leggyakoribb toxikus pulmonalis szövődmény. Legtöbbször cytotoxicus szerek (többek között bleomycin, cyclophosphamid) hatására jön létre a II. típusú pneumocyták és az alveolaris endothelsejtek károsodásának eredményeként. Akut exsudativ és krónikus reparatív fázisát különböztetjük meg. Az exsudativ szakaszban az alveolusokban és az interstitiumban folyadék és hyalinmembrán szaporodik föl. A reparatív fázist pneumocyta- és fibroblastproliferáció jellemzi, az interstitiumban kollagén rakódik le24. CT-vizsgálattal diffúz vagy

elszórt tejüveg-árnyékoltságot láthatunk, főképp a középső és alsó tüdőmezőkre lokalizálva (7. ábra). A tüdőparenchyma struktúrájának torzulása, méhléprajzolat kialakulása előrehaladott fibrosisra utal. A kezelés felfüggesztése a stádiumtól függően klinikai és radiológiai javulást eredményez.

Cardiotoxicitas Nagy dózisú cyclophosphamidkezelés során tüdőoedemához vezető akut szívelégtelenség alakulhat ki. Az anthracyclinek cardiotoxicus hatása jól ismert, ismételt ke-

zeléseknél dóziscsökkentést tesz szükségessé. Klinikailag a szívelégtelenség gyakran fertőzés okozta stressz, anaemia vagy nagyobb volumenű intravénás infúzió hatására manifesztálódik. A kisvérköri vénás nyomás emelkedése következtében kialakult interstitialis vagy alveolaris tüdőoedema a differenciáldiagnosztikát tovább nehezíti.

ARDS Az ARDS (adult respiratory distress syndrome) különböző akut tüdőkárosodások okozta légzési elégtelenség, amelyre

nem cardialis eredetű tüdőoedema és hypoxia jellemző. Kialakulásában számos folyamat szerepet játszhat: szepszis, sokk, pneumonia, microembolisatio stb. A képalkotó vizsgálatok kétoldali alveolaris infiltrátumot mutatnak (8. ábra). ARDS kifejlődése tovább súlyosbítja a beteg állapotát, módosítja a radiológiai képet tovább nehezítve a kiértékelést25.

Tüdővérzés, thromboemboliás szövődmény A tüdővérzés nem okoz mindig haemoptoét, így előfor-



7. ábra. Bleomycin okozta diffúz alveolaris károsodás, interstitialis fibrosis. Az 54 éves Hodgkin-lymphomás betegnél az ABVD (adriablastin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin) séma szerinti kezelés folyamán a III/A ciklus után gravis dyspnoe jelentkezett. CT-vizsgálat: mindkét tüdőben kiterjedt „tejüveghomály” és az interlobularis szeptum diszkrét megvastagodásai. Biopszia bizonyította az interstitialis fibrosist. A bleomycin elhagyása után kis adagú szteroidkezelés mellett a beteg panaszai lassú javulást mutattak, majd megszűntek.

9

2010|05


Amyloidosis A tüdőben az amyloidlerakódás nodularis formája (amyloidoma) leggyakrabban krónikus gyulladásos vagy szisztémás lymphoproliferativ betegségekben alakul ki28 (9. ábra). Eosinophil amyloid depozitumot és lymphoplasmocytás infiltrátumot tartalmaz. Tumort utánozhat. Az amyloidomát el kell különíteni a primer, amyloidot termelő lymphomától is.

Alveolaris proteinosis Alveolaris proteinosisban surfactant árasztja el az alveolaris teret. A betegség az


dulhat, hogy masszív vérzést sem ismernek fel klinikailag. A radiológiai kép nem specifikus, a gyulladásos folyamatoktól nehéz elkülöníteni. A diagnosztikában fontos szerep jut a BAL-nak az alveolaris macrophagok megnövekedett hemosziderintartalmának kimutatásával26. Diffúz alveolaris vérzés típusos esetében a mellkas-röntgenfelvételen a középső és alsó tüdőmezőkben centrálisan láthatunk infiltrátumot. Kialakulásában a thrombocytopenia mellett számos tényező szerepet játszhat. A malignus hematológiai betegségek thromboemboliára hajlamosítanak27 és tüdőinfarktust eredményezhetnek.

8. ábra. ARDS. A 21 éves férfi beteg a pre-B akut lymphoid leukaemia miatt végzett indukciós kezelés második fázisát követő csontvelő-aplasiás időszakban lázas lett. A CRP-szint folyamatosan nőtt, maximális értéke 324 mg/l volt. A mellkas-röntgenvizsgálat multifokális, apró gócos pneumoniát igazolt. Kombinált antibiotikus kezelés ellenére légzési elégtelenség alakult ki, a beteg gépi lélegeztetésre szorult. Helyszíni anteroposterior mellkas-röntgenfelvétel: mindkét tüdőben nagy kiterjedésű alveolaris infiltrátum. A klinikai kép, a légzési paraméterek (lung water index: 20-30 ml/ kg, Horowitz score: 52/0,8) is ARDS-re utaltak. Bronchoalveolaris mosófolyadékból PCR-technikával Legionella pneumophilát mutattak ki.

alveolaris macrophagok károsodására vezethető vissza, amely másodlagosan alakul ki leukaemiás betegekben, immunszuppresszív kezelésben és fertőzésekben. A HRCT-képeket térképszerű tejüveg-árnyékoltság, interlobularis és interlobaris septalis megvastagodás jellemzi29.

Összegzés Ma már a malignus hematológiai betegségben szenvedők többsége remisszióba kerül az új kemoterápiás szereknek köszönhetően, az infekció okozta morbiditás és mortalitás azonban még mindig nagy.

9. ábra. Amyloidoma egy 62 éves nőbetegben, akinél közel tíz év alatt három különböző lymphoma entitás jelenléte igazolódott: a gyomor high grade lymphomája, krónikus lymphoid leukaemia, majd Hodgkin-lymphoma. CT-vizsgálat: a bal felső lebenyben tumorszerű képlet. A CT-vezérelt biopszia eredménytelen lett, a műtét utáni szövettani vizsgálat nodularis amyloid tumort igazolt.

A korai diagnózison – amely gyakran a képalkotó vizsgálatokon alapul – a beteg élete múlhat. A differenciáldiagnosztikai lehetőségek széles skáláját figyelembe véve ez

nagy kihívás a radiológus számára.




10 magyar radiológia online

2010|05

Irodalom 1. Worthy SA, Flint JD, Muller NL. Pulmonary complications after bone marrow transplantation: high-resolution CT and pathologic findings. Radiographics 1997;17(6): 1359-71. 2. Sinkó J, Prinz G, Nikolova R. Hematológiai betegek gombainfekciói; diagnózis, kezelés és megelőzés. Hemat Transzf 2004;37:231-47. 3. Baughman RP. The lung in the immunocompromised patient. Infectious complications. Part 1. Respiration 1999;66(2):95-109. 4. Broaddus C, Dake MD, Stulbarg MS, Blumenfeld W, Hadley WK, Golden JA, et al. Bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy for the diagnosis of pulmonary infections in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;102(6):747-52. 5. Janzen DL, Padley SP, Adler BD, Muller NL. Acute pulmonary complications in immunocompromised non-AIDS patients: comparison of diagnostic accuracy of CT and chest radiography. Clin Radiol 1993;47(3):159-65. 6. Primack SL, Muller NL. High-resolution computed tomography in acute diffuse lung disease in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am 1994;32(4):731-44. 7. Brown MJ, Miller RR, Muller NL. Acute lung disease in the immunocompromised host: CT and pathologic examination findings. Radiology 1994;190(1): 247-54. 8. Franquet T. High-resolution computed tomography

(HRCT) of lung infections in non-AIDS immunocompromised patients. Eur Radiol 2006;16(3):707-18. 9. Prinz G, Sinkó J, Nikolova R. Gombafertőzések az onkohematológiában és hemopoetikus őssejtátültetés kapcsán. LAM 2005;15(10):713-20. 10. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008;46(12):1813-21. 11. Caillot D, Casasnovas O, Bernard A, Couaillier JF, Durand C, Cuisenier B, et al. Improved management of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients using early thoracic computed tomographic scan and surgery. J Clin Oncol 1997;15(1):139-47. 12. Denning DW. Invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1998;26(4):781-803. 13. Kuhlman JE, Fishman EK, Burch PA, Karp JE, Zerhouni EA, Siegelman SS. Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia. The contribution of CT to early diagnosis and aggressive management. Chest 1987;92(1):95-9. 14. Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW, Stark P, Durand C, Lortholary O, et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin Infect Dis 2007;44(3):373-9.

15. Herbrecht R, Letscher-Bru V, Bowden RA, Kusne S, Anaissie EJ, Graybill JR, et al. Treatment of 21 cases of invasive mucormycosis with amphotericin B colloidal dispersion. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20(7):460-6. 16. Thomas CF, Jr., Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350(24): 2487-98. 17. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, McAdams HP. „Crazy-paving” pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics 2003;23(6):1509-19. 18. Franquet T, Lee KS, Muller NL. Thin-section CT findings in 32 immunocompromised patients with cytomegalovirus pneumonia who do not have AIDS. Am J Roentgenol 2003;181(4):1059-63. 19. Kanne JP, Godwin JD, Franquet T, Escuissato DL, Muller NL. Viral pneumonia after hematopoietic stem cell transplantation: high-resolution CT findings. J Thorac Imaging 2007;22(3):292-9. 20. Franquet T, Muller NL, Gimenez A, Martinez S, Madrid M, Domingo P. Infectious pulmonary nodules in immunocompromised patients: usefulness of computed tomography in predicting their etiology. J Comput Assist Tomogr 2003;27(4):461-8. 21. Varoczy L, Gergely L, Illes A. Diagnostics and treatment of pulmonary BALT lymphoma: a report on four cases. Ann Hematol 2003;82(6):363-6. 22. Elis A, Blickstein D, Mulchanov I, Manor Y, Radnay J, Shapiro H, et al.

Pleural effusion in patients with non-Hodgkin’s lymphoma: a case-controlled study. Cancer 1998;83(8):1607-11. 23. Potenza L, Luppi M, Morselli M, Tonelli S, D’Apollo N, Facchini L, et al. Leukaemic pulmonary infiltrates in adult acute myeloid leukaemia: a high-resolution computerized tomography study. Br J Haematol 2003;120(6): 1058-61. 24. Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Sporn TA, Goodman PC. Pulmonary drug toxicity: radiologic and pathologic manifestations. Radiographics 2000;20(5):1245-59. 25. Bauer TT, Ewig S, Rodloff AC, Muller EE. Acute respiratory distress syndrome and pneumonia: a comprehensive review of clinical data. Clin Infect Dis 2006; 43(6):748-56. 26. Golde DW, Drew WL, Klein HZ, Finley TN, Cline MJ. Occult pulmonary haemorrhage in leukaemia. Br Med J 1975;2(5964):166-8. 27. Rickles FR, Levine MN. Venous thromboembolism in malignancy and malignancy in venous thromboembolism. Haemostasis 1998;28(Suppl 3):43-9. 28. Dacic S, Colby TV, Yousem SA. Nodular amyloidoma and primary pulmonary lymphoma with amyloid production: a differential diagnostic problem. Mod Pathol 2000;13(9):934-40. 29. Hildebrand FL, Jr., Rosenow EC, 3rd, Habermann TM, Tazelaar HD. Pulmonary complications of leukemia. Chest 1990;98(5):1233-9.


Pulmonary abnormalities in. hematological malignancies,

Recommend Documents