Praktická Urodynamika intenzivní kurs

Praktická Urodynamika intenzivní kurs František Záťura

Praktická urodynamika 2015

1

Vývoj urodynamických přístrojů Uromic 35 let tradice na urologické klinice FNO

1977

1983


1986

2

Náročný vědecký obor pro profesory ????

Urodynamika: Urodynamika Funkce močových cest Jednoduchá diagnostika s velkým praktickým významem Praktická urodynamika 2015

3

www.icsoffice.org


4

Široké spektrum otázek • Urogynekologie, inkontinence • LUTS, obstrukce a kompenzace obstrukce • Dětská urologie • Neurourologie Praktická urodynamika 2015

5

http://www.ics.org/terminology


6

Doporučená literatura


7

76113

Elektromyografie ev.+urodynamika 76129 + ZUM

76114 76115

Elektromyografie s nácvikem. mikce Farmakologický urodynamický. test 1x/ rok. ZULP: použitý lék Perfúzní pyelomanometrie 1x/ den, 2x/ rok Uroflowmetrie 1x/ měs.. Cystometrie plnící 1x/ 3 měs.. ev.+ (epicystostomie 76365+ZUM 38587) ZUM: urodynamický katetr 08525 Synchronní urodynamický. záznam 2x/ rok ev.+ (epicystostomie 76365+ZUM 38587) video+CUG:89169+76123+92348 ZUM: urodynamický katetr 08535 Uretrální tlakový profil 2x/ 6měs. urodynamika 2015 ZUM: urodynamický Praktická katetr 08525

76117 76125 76127

76129

76131

video + CUG: +89169 +76123 +92348

8

Funkce močového traktu Informace k mozku

„Nucení na mikci mikci"" ”S ”Silné ilné nucení" nucení"

Diuréza Diuréza plní měchýř 0.5 to 10 ml/min Plnění měchýře expanduje de detrusor trusor a působí jako kontinuální stimulace

Afferentní Afferent ní

S2 S3 S4

Diuréza Diur éza

Tato stimulace je přenášena do mozku sensorickými ensorickými dráhami a je interpretována jako nuceni k mikci

Detrusor

Autonomní Autonomní a somatic omatický ký systé ystém řídí tlak detrusoru etrusoru a uretry retry

Efferentní Efferent ní

Sensorické Sensorické informace

Motorické Motor ické

Sfink inkter

“Výrazné nucení” – dochází k reflexnímu zvýšení aktivity svěrače Mikční proces: Autonomního ního syst systé ému - Inhibice Autonom - Kontrakce Detrusor Detrusoru u (Somatic.) - Relaxace ure uretr trálního álního svěrače Praktická urodynamika 2015

9

.

.

Anatomické podklady správné funkce ureter

• Ochrana před refluxem (Vesikoureterální přechod)

• Normální pelviureterální přechod a ureter • Nezvětšená prostata a volná uretra • Anatomický a funkční stav malé pánve Praktická urodynamika 2015

10

HMC • Horní močové cesty tvoří dobře roztažitelný systém, který je normálně chráněn ureterovesikálním spojením před intermitentními zvýšeními tlaku v močovém měchýři . • Za normálních okolností : – Moč je v pánvičce akumulována při tlaku < 5 cm H2O; – Postupně s náplní moči tlak stoupá k 10 cm H20 s mírnou distenzí pánvičky a – Moč vstupuje do močovodu a je transportován vřeténky peristaltikou; tlak ve vřeténku kolísá mezi 20-60 cm H2O.


11

Funkce horních močových cest 1. transport moči z ledviny do močového měchýře – Kontinuální, automatický proces – Nízký tlak v HMC

• Jak otestujete funkci HMC?


12

Odpověď na obstrukci HMC je : • Vzestup peristaltiky močovodu a pánvičky • Dilatace močovodu • Diskoordinace peristaltiky a neefektivní transport moči • Dilatace pánvičky a kalichů • Poškození parenchymu Praktická urodynamika 2015

13

Měchýř má dvě funkce: • Shromažďování a uchování moči při udržení nízkého tlaku • Vyprázdnění moči ve vhodný čas a na vhodném místě


14

Funkce dolních močových cest 1. Uskladnění moči v měchýři – Složitá regulace – Dostatečná kapacita – Nízký tlak

• Jak otestujete tuto funkci DMC? Praktická urodynamika 2015

15

Funkce dolních močových cest 2. vyprázdnění – – – –

Složitá regulace Za příhodných podmínek Bezezbytkové Limitovaný tlak

• Jak otestujete tuto funkci DMC? Praktická urodynamika 2015

16

Fáze uskladnění

Fáze mikční

DETRUSOR

Normální (Stabilní) hyperaktivní (nestabilní) Hyperreflexia

Normální Hypoaktivní Acontractile Areflexie Decentralizovaný

URETRA

Normální (Stabilní) Inkompetentní Inkontinence moči areflexie sfinkteru

MĚCHÝŘ Sensitivita

Normální Obstrukční Mechanická (anatomie) hyperaktivní(funkční) hrdlo m.m. Dyskoordinace Dyssynergie Hyppereflexie

Normální Zvýšená (Hypersensitivní) Snížená (Hyposensitivní) Chybějící Praktická urodynamika 2015

17

Vyšetření funkce močových cest • Základní senzor: šedé buňky mozkové – Kriticky hodnocená anamnéza, symptomy, dotazníky (IPSS, Gaudenz) – Mikční kalendář – Definice otázek, které by mohlo zodpovědět měření biomedicínských parametrů Praktická urodynamika 2015

18

Mikční kalendář • Vymočený objem: 2 l • Objemy mikcí – Vmax: – Vmean: – Vmin:

400ml 200ml 150ml

• Počet mikcí:

• Vymočený objem: 2 l • Objemy mikcí – Vmax: – Vmean: – Vmin:

10

70ml 50ml 30ml

• Počet mikcí:


40

19

Noční mikce • Vden 1600 ml – Počet mikcí:

• Vden 400 ml 5

• Vnoc 400 ml – Počet mikcí:

– Počet mikcí:

2

• Vnoc 1600 ml 1

– Počet mikcí:


4

20

Cíle urodynamiky (dle ICS) • Reprodukovat během vyšetření pacientovy potíže, a změřit fyzikální podmínky, za kterých se dostaví – pokud se to nepodaří standardní technikou, přejít na jinou (ambulantní URD- URD „Holter“)

• Stanovit diagnózu • Identifikovat hlavní diagnózu – Stressová inkontinence 70% + urgentní inkont. 30%? – Obstrukce, hyperaktivní měchýř

– Navrhnout léčbu Praktická urodynamika 2015

21

Indikace urodynamického vyšetření • Ekonomický zisk pro lékaře či nemocnici • Přínos pro nemocného – indikace léčby – – – –

Nízko riziková léčba (rehabilitace, alfablokátory) Riziková léčba (operace) Sledování stavu (meningomyelokély) Změna při selhání předchozí léčby

• Riziko pro nemocného – (minim.potíže 19%,urgence 5% riziko infekce < 2%) Kortmann, Sonke, D'Ancona , BJU INT, 84 4,449 ,1999 » Abrams, Urodynamics 2nd Edition, Praktická urodynamika 2015

22

Správna urodynamická praxe obsahuje • Otázku, kterou pokládáme a zřejmou indikaci pro správný výběr příslušné metody • Přesné měření s kontrolou kvality získaných dat a kompletní zápis dat • Přesnou analýzu dat a správné zobrazení


23

Fyzikální veličiny hodnocení funkce 1. Průtok = uroflowmetrie 2. Tlak -Cystometrie Intravesikální tlak Abdominální tlak

- Uretrální tlakový profil, UPP – Profilometrie - Metody měření tlaku při úniku moči (LLPP,ALPP,DLPP) - Další aplikace s měřením tlaku -

(pyelomanometrie, Whitakerův test, kavernosometrie)

3. Elektrický potenciál - Elektromyografie 4. Obraz anatomie - Videourodynamika Praktická urodynamika 2015

24

Uroflowmetrie Uroflowmetr ie Základní NonNon -Invasivní Invasivní urodynamický test

Flow Recorder

Měření průtoku

Flow Transducer Praktická urodynamika 2015

25

Uroflowmetrie – měření průtoku Mikce odráží konečný výsledek mikčního procesu, který ovlivňuje: Funkce detrusoru Otevírání hrdla měchýře Konduktivita uretry Uroflowmetrie měří rychlost toku močového proudu mimo tělo v ml/s, současně se hodnotí i mikční objem. Praktická urodynamika 2015 je vyšetření rezidua 26 Nedílnou součástí UFM

Proč Uroflowmetrie? • Anamnéza nepřesná – Málokdo sdělí, že močí 12/210/60 – Mikční symptomy se zhoršují v dlouhém čase • Mikce před špičky nohou považuje 60% pacientů za dobrou

– Symptomy jsou pestré – Jejich vnímání ještě pestřejší (QL/IPSS)


27

UROFLOWMETRIE • • • •

Průtok (ml/s) Q Maximální průtok Qmax Vymočený objem V Čas mikce

• Průměrný průtok • Čas do maximálního toku Praktická urodynamika 2015

28

Uroflowmetrie - terminologie


29

Normální křivka – tvar zvonu

• Jednovrcholová křivka • Qmax dosaženo do 1/3 mikčního času • Qave cca 1/2 Qmax

Rozdíly dle pohlaví a náplně m.m. klesá s věkem Muži do 40ti let Qmax nad 25ml/s Ženy – vyšší průtoky než muži (o 5-10ml/s) Známka subvezikální obstrukce

pod 15ml/s poměr Qmax a Qave

Objem minimálně 150ml(100ml) Nad 400ml – nižší průtok z přeplnění m.m při nykturii mívají pacienti slabší proud moči


32

Flow

Typické křivky & Patologie Zdravý

Benigní hypertrofie prostaty

Qura

Qura

Time

Time

Strictura uretry

Cystokéla

Qura

Qura

Time

Time

Vesiko-Sphinctická Dyssynergie

Skléroza hrdla m.m.

Qura

Qura

Time urodynamika 2015 Praktická

Time 33

Uroflowmetrie Výsledky Průměrný průtok Maximální průtok Průtok po 2 vteřinách Zrychlení Čas do max. průtoku Vymočený objem Čas průtoku Čas močení Zpoždění mikce

7,6 16,5 0,0 0,1 16,4 196,7 23,2 33,3 10,7

ml/s 51,0 ml/s 75,0 ml/s ml/s2 min: s ml min: s min: s min: s


% %

34

Siroky -Crane statistická analýza


35

Liverpoolský nomogram


36

Zápis výsledků UFM

Void:20ml/s/220ml/10ml Void:20/220/10 Praktická urodynamika 2015

37

Co je třeba k uroflowmetrii Snímač

+

Vyhodnocení

+ Reziduum

Qmax/Vol/Res Kabel nebo bezdrátově Praktická urodynamika 2015

38

Praktické aplikace


39

Váhový snímač • Přímé měření Vvoid • Výpočet Q na základě rychlosti přírůstku váhy • Lineární závislost změna váhy/průtok • Jednoduchá dezinfekce, možnost jednorázových pomůcek • Jednoduchá kalibrace • Otřesy podlahy mohou zkreslit Q Praktická urodynamika 2015

40

Rotační snímač-spinning disk • Měření Q na základě mechanického momentu zatížení misky odstředivky přitékající močí • Nelineární závislost • Výpočet Vvoid z Q • Obtížná dezinfekce, nemožnost sterilizace, ne jednorázové • Složitá kalibrace • Častá poruchovost mechaniky • Odolnost proti otřesovým artefaktům Praktická urodynamika 2015

41

Kalibrace uroflowmetrů Spinning disk kontinuální průtok

Váhový = Závaží


42

Podmínky správného měření • Informovaný pacient – 2.měření až o 20% lepší, dále se již nemění

• Pohodlí a intimita – Akustický klid – Správná výška trychtýře – Hygiena

• Dostatečný objem v měchýři (min 200ml) – po prvním nucení!!! Praktická urodynamika 2015

43


44


45

Filtrace signálu (Thompsonův filtr II)


46

Uroflowmetrie – diagnostické křivky

Uroflowmetrydifferential findings Normální BHP Striktura uretry Detrussoro sfinkterická dyssynergie


47

Praktické vyšetření • Simulace – Normální mikce – Subvesikální obstrukce • BHP • Striktura uretry • Skleróza hrdla měchýře


48


49


50


51


52


53


54


55


56


57

Prostata 20 ml


58


59

Prostata 104 ml


60


61


62


63


64


65


66


67


68

Přenosný pacientský uroflowmetr


69

Elektronický mikční deník


70

Praktická Urodynamika intenzivní kurs

Recommend Documents