Pooperační oligurie tekutiny, diuretika, vše nebo jen čekat?

Pooperační oligurie – tekutiny, diuretika, vše nebo jen čekat? R. Pradl Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny FN a LF UK v Plzni 07.10.2016

Akutní poškození ledvin (AKI) 

AKI: – Pokles hodinové diurézy a vzestup lab. parametrů ledvinného poškození – urey, sérového kreatininu (SCr) <= ↓ glomerulární filtrace (GFR) – ↓ GFR provází rovněž dg. „non-organic AKI“ “funkční renální insuficience” nebo “pre-renální insufficience” <=> oligurie a ↑SCr – důsledek poklesu průtoku krve ledvinami (RBF) – V této situaci “renální insuficience” není odpovídající název - funkce ledvin není poškozena, úprava fce s úpravou hemodynamiky

Akutní poškození ledvin – AKI, AKD 

Acute kidney injury (AKI) – dg. na podkladě ↓hod. diurézy a ↑SCr – přestože často poškozen ledvinný parenchym – definice odráží “dysfunkci ledvin” (=neschopnost ledvin udržet homeostázu díky ↓GFR) – AKI nahradilo termín “akutní renální selhání” (ARF) = nejzávažnější stupeň AKI, odpovídající selhání…



Acute kidney damage (AKD) – poškození ledv. parenchymu – stanovení podle histologických vzorků nebo biomarkerů poškození ledvinného parenchymu

Akutní poškození ledvin – AKA 

Acute kidney attack – riziko AKI nebo dysfunkce ledvin např. v sepsi, velkých chirurg. výkonech, podání nefrotoxických látek



Termíny podstatné pro popsání podmínek a léčebných postupů k zabránění nebo ↓ rizika zhoršení ARF

Akutní poškození ledvin (AKI) 

Opatření k ovlivnění AKI: – – – – –

1. Detekce AKI a diagnostické možnosti 2. Zhodnocení rizika AKI 3. Nespecifická opatření k prevenci AKI 4. Nefrotoxické látky a jejich používání 5. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI – 6. AKI a výživa – 7. Zhodnocení úpravy renálních funkcí po AKI

1. Detekce AKI a diagnostické možnosti 

KDIGO kritéria pro klasifikaci AKI stádium 1: – přítomnost nejméně 1 z dg. kritérií – 1.) vzestup SCr ≥26.5 μmol/l během 48 h – 2.) vzestup SCr ≥1.5-násobek oproti základní hodnotě během posledních 7 dní – 3.) hod. diuréza <0.5 ml/kg/h během 6 h


RIFLE criteria

pro AKI

Bellomo; Lancet; 2012


Hodnocení GFR podle vzorce UV/P (ml/min) – – – –



U = koncentrace kreatininu v moči (µmol/l) V = objem moče (ml/čas. jednotka) P = koncentrace kreatininu v séru (µmol/l) Technika => “flash creatinine clearance”

Přesné hodnocení GFR má základní význam pro výpočet dávek léků eliminovaných ledvinami


Klasifikace RIFLE a AKIN – závažnost AKI: – – – –

porovnání korelace AKI s následnou morbiditou riziko nutnosti CRRT délka hospitalizace na JIP a v nemocnici riziko rozvoje chronické renální insuficience (CHRI) – smrtnost (mortalita) – nárůst proporcionálně k stupni AKI – hodnocení stupně AKI => odhad prognózy

2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI 

Laboratorní parametry (biomarkery) - není doporučeno jejich užití k dg. časné AKI: – AKI charakterizováno renál. dysfunkcí => ↑SCr, ↓ hod. diuréza – dle patofyziologie – této fázi předchází „kidney attacks“ (většinou původ ve změnách hemodynamiky nebo zánětu) => irreversibilní poškození ledvinného prenchymu a renální dysfunkci – V současnosti – není možnost léčby rozvinutého AKI => výzkum rizikových faktorů k časnému rozpoznání epizod „kidney attack“

2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI 

Vývoj posledních 10 let – četné ledvinné biomarkery schopné časně detekovat „kidney attacks“ – většinou proteiny v důsledku ledvinného poškození – Cystatin C - biomarker pro GFR (časnější a přesnější funkční marker než SCr) – Meta-analýza 19 studií (3336 patientů): plasmat. cystatin C má sensitivitu 71 % a specificitu 92 %; prediktivní hodnotu vyšší než cystatin C v moči a SCr

2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI – Renální tubulární biomarkery ukazují poškození ledvinné tkáně - kidney injury molecule-1 (KIM-1) - neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), … 

Souhrn: – v současnosti není podklad v RCT k doporučení sledovat jeden nebo několik ledvinných biomarkerů k dg. AKI spolu s ledvinnou dysfunkcí – Tyto biomarkery mohou být potřebné pro časnou dg. AKD

Bellomo; Lancet; 2012

3. Jak hodnotit riziko AKI 

Doporučena identifikace rizikových faktorů pro AKI:

3. Jak hodnotit riziko AKI 

Identifikace nemocných s nefrotoxickými léky / výkony: – důležitá pro odpovídající monitoring a péči – u rizikových nemocných => pečlivé sledování hodinové diurézy a SCr - vývoj ledvinných fcí a hodnocení účinnosti opatření k prevenci AKI

3. Jak hodnotit riziko AKI

4. Strategie k nespecifické prevenci AKI 



Nepodávat hydroxyethyl škrob (HES) na JIP Přednostní užití krystaloidů místo koloidů pro doplňování objemu – Více randomiz. a observ. studií a meta-analýz – výhodnější efekt podání koloidů oproti krystaloidům [Annane D; Myburgh JA; Zarychanski R;..]



Cochrane meta-analýza: – nenalezena výhoda podání žádného z koloidů v porovnání s krystaloidy – zvýšené riziko úmrtí v souvislosti s podáním škrobů [Perel P]


Jediná současná RCT [Bellomo R, Lancet.2012;380:7556– 7566]

– pokles 90-denní mortality (sekundární cíl) spojená s doplňováním intravasálního objemu pomocí koloidů; – nebyly popisovány vedlejší účinky ovlivňující léčebný výsledek ve 28. dni (primární cíl); – nebylo zvýšeno riziko AKI (sekundární cíl) 

Výběr roztoku, sodíkové bilance a hemodynamické stability – Limitovaná účinnost koloidů


2 RCT – průkaz účinnosti pro tekutinovou bilanci a intravasální objem – mírný rozdíl ve prospěch HES: – Myburgh’s et al. [N Engl J Med.2012;367:1901–1911]: rozdíl v tekutinové bilanci v den 4: 61 ml (982 ± 1069 vs 921 ± 1161, p = 0.03) – Guidet et al. [Crit Care. 2012;16:R94]: rozdíl v intravasální náplni 331 ml (1709 ± 1164 vs 1379 ± 886 ml, p = 0.02) Tekutinová bilance shodná u obou skupin v den 4 (56.6 vs 55.8 ml/kg)


11. října 2013 European Agency for Medicines (EMA) publikovala závěr s doporučením pro podávání HES [http://www.ema.europa.eu/…]: – HES nesmí být používán u nemocných septických, v kritickém stavu, po popáleninách – podání je možné u nemocných v hemoragickém šoku, kde krystaloidy nejsou účinné (po dobu do 24 hodin a se sledováním renálních funkcí 90 dní)


Doporučeno přednostní podávání balancovaných roztoků pro doplňování objemu ve větším množství – nejsou RCT prokazující pozitivní účinnost na mortalitu u roztoků s nižší koncentrací chloridů u kriticky nemocných nebo v perioperačním období – experimentální data: hyperchloremie může způsobovat závažnou renální vasokonstrikci


Data observačních studií: – s/bez hodnocení propensity scores a párování škodlivý účinek nebalancovaných roztoků zvláště na ledviny [Lobo DN, Yunos NM] – 3 současné, velké, observační studie: doplňování objemu 0.9 % NaCl je spojeno ↑morbidity, ↑renální dysfunkcí ve srovnání s balancovanými roztoky – Shaw et al. [Ann Surg.2012]; Yunos et al. [JAMA. 2012]; McCluskey et al. [Anesth Analg. 2013]




Nebalancované roztoky jsou potenciálně škodlivé zejm. pro ledviny => doporučeno minimalizovat jejich užití zvl. u objemové resuscitace Doporučená min. hodnota střed. art. tlaku (MAP): – mezi 60 a 70 mmHg k prevenci a léčbě AKI


U nemocných s chronickou arteriální hypertenzí cílová hodnota MAP >70 mmHg – MAP 65 mmHg je faktor přežití u kriticky nemocných [Antonelli M], zvláště během sepse [Dellinger RP; Varpula M; Rivers E] – považován za nejnižší doporučenou hodnotu pro udržení ledvinné perfůze během AKI [Poukkanen M] – Diastolický AP (DAP) <50–55 mmHg je spojen s vyšším výskytem AKI během septického šoku [Asfar P; Bourgoin A]


Ledv. autoregulace = vyšší MAP ≥ 65mmHg – u starších nemocných – u nemocných s kardiovaskulární anamnézou



Studie zaměřené na mortalitu: – úroveň MAP 80–85 mmHg – neprokázána výhoda oproti MAP 65–70 mmHg [LeDoux D] – 2 observační studie s krátkodobým follow-up (24 h) – neprokázán rozdíl v ledv. funkcích mezi MAP 65 vs. 85 mmHg [Dunser MW; Benchekroune S] – několik studií: MAP ≥ 65 mmHg může být výhodný pro management AKI [Poukkanen M; LeDoux D; Legrand M]




RCT - 776 pacientů v septickém šoku; MAP 80–85 mmHg (vs 65–70 mmHg) - ↓rizika RRT u nemocných s chronickou arteriální hypertenzí, mortalita stejná v obou skupinách [LeDoux D.;2000]

Studie potvrzují: – potřeba individualizovat MAP pro každého nemocného – udržovat MAP 75–85 mmHg u nemocných s renální dysfunkcí přes odpovídající tekutinovou nálož a není-li dostatečný MAP 65 mmHg


 

Doporučena monitorace a optimalizace tepového objemu nebo odvozených parametrů v perioperačním období k udržování náležitého intravasálního objemu Stejné doporučení i pro JIP Po hemodynamické stabilizaci doporučeno zabránit tekutinovému přetížení na JIP


V perioperačním období (nezávisle na typu chirurgie), cílové hodnoty hemodynamiky: – CI≥4.5 l/min/m2 ; DO2 ≥ 600 ml/min/m2 ; VO2 ≥ 170 ml/min/m2 resp. CI≥2.8;PAOP≥8;… – => limituje epizody hypovolemie a ↓riziko pooperačního AKI [Brienza N; Grocott MP] – k monitoraci SG katetr, oesoph. Doppler nebo monitorace analýzou art. tlakové křivky – Prostředkem k dosažení cílových hodnot – optimalizace intravas. objemu, užití vasopresorů a inotropních látek


Stejné doporučení pro JIP (↓hladina evidence) – tekutinové přetížení je spojeno s vyšším výskytem AKI a jeho závažností nezávisle na potřebě RRT [Vaara ST; Bouchard J; Payen D;...] – vzestup těl. hmotnosti ≥10 % - nejčastěji studovaný parametr: – pouze observační studie – vztah mezi tekutinovým přetížením a výskytem a závažností AKI - chybějí data prokazující pozitivní efekt na ledviny při kontrole tekutinového přetížení

4. Strategie k nespecifické prevenci AKI – => nebylo prokázáno, že objemové přetížení je příčinou následného AKI – Objemové přetížení může být ukazatelem závažnosti, ale nikoli příčinou AKI – V pooperačním období kontrola tekutinové bilance snižuje výskyt pooperačních komplikací – Během AKI nebyl prokázán přínos kontroly tekutinové bilance pro ledvinné funkce [Boland MR ; Varadhan KK]


Noradrenalin je lékem první volby – k udržování cílového MAP, DAP – je-li nutné užití vasopresorů – noradrenalin – lék volby <= nejlepší kompromis v ceně, bezpečnosti, jednoduchosti užití [Desjars P; Fukuoka T; Martin C;...]



Není RCT prokazující porovnání: – Terlipressin může být alternativou noradrenalinu u nemocných bez ICHS [Leone M; Albanese J] – Vasopressin byl používán vzácně – není doporučenou alternativou

5. Jak používat nefrotoxické látky? 





Optimalizovat hydrataci pomocí krystaloidů k prevenci kontrastem indukované nefropatie (CIN) Nepoužívat N-acetylcystein (NAC) a/nebo bikarbonát sodný k prevenci CIN Užití aminoglykosidů, je-li nezbytné: – dávkování jednou denně – monitorace reziduální hladiny při opakovaném podání – podávání max. 3 dny, je-li možno

6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI 

Doporučeno nepožívat diuretika k prevenci nebo léčbě AKI; jejich užití jen k léčbě tekutinového přetížení – U KCH nemocných: AKI častým orgánovým selháním na JIP v perioperačním období, spojeno s vysokým rizikem nárůstu morbidity a mortality – 2 metaanalýzy:[Ho KM] – podání diuretik nesnižuje incidenci ani závažnost AKI, nemocniční mortalitu, potřebu nebo délku RRT – AKI s tekutinovým přetížením je spojeno s vyšší mortalitou [Bouchard J; Grams ME] - diuretika mohou být použita pro léčbu tekutinového přetížení


Doporučeno nepoužívat bikarbonát sodný k prevenci nebo léčbě AKI – RCT: (bikarbonát sodný vs 0.9 % NaCl) – primární cíl – výskyt AKI v pooperačním období [Haase M ] – Výsledek - ↑incidence AKI ve skupině bikarbonát sodný (83/174 [47.7 %]) ve srovnání s kontrolní skupinou (64/176 [36.4 %], odds ratio [OR] 1.60 [95 % CI 1.04–2.45], p = 0.03) – Studie předčasně zastavena pro nárůst mortality u pacientů s podáním bikarbonát sodný (11/174 [6.3 %] vs 3/176 [1.7 %], OR 3.89 [1.07–14.2]


Rhabdomyolýza ve vztahu k AKI: – Doporučena optimalizace intravasálního objemu [Bosch X; Chatzizisis YS; Scharman EJ] – druh tekutin je předmětem diskusí – popsána teoretická výhoda použití bikarbonátu sodného (inhibice intrarenální vasokonstrikce, inhibice peroxidace lipidů a snížení precipitace myoglobinu) – pro metodologické nedostatky (malá velikost, vícečetné intervence, nerandomizované studie) => nepotvrzena výhoda bikarbonátu sodného oproti jiným roztokům [Shimazu T; Gunal AI; Homsi E;…]


Není doporučeno užití k léčbě nebo prevenci AKI: – – – – – –

mannitol dopamin fenoldopam atriální natriuretický faktor NAC, insulin-like growth factor-1 (IGF-1) erythropoetin, antagonisté adenosinového receptoru

Závěr   

  





Identifikovat rizikové faktory a rizikové nemocné Pečlivé sledování funkce ledvin Vyvarovat se nefrotoxických látek Individualizovat odpovídající MAP Optimalizovat objemovou náplň K doplňování objemu používat balancované krystaloidní roztoky K dosažení odpovídajícího MAP je noradrenalin vasopresorem volby Diuretika použít pouze k léčbě tekutinového přetížení

Pooperační oligurie tekutiny, diuretika, vše nebo jen čekat?

Recommend Documents