Píštěle mezi uropoetickým a genitálním systémem u ženy z pohledu urologa

Píštěle mezi uropoetickým a genitálním systémem u ženy z pohledu urologa A. Khamzin, D. Pacík Souhrn: Urogenitální fistula (UGF) představuje patologickou komunikaci mezi orgány uropoetického a genitálního systému. Moč z močového měchýře, ureteru či uretry volně teče do vagíny, a to vede k totální inkontinenci moči. Souborný článek podrobně rozebírá klasifikaci, incidenci, příčiny a současné možnosti léčby urogenitálních píštělí. Příčinami urogenitálních píštělí jsou v 97 % případů komplikovaný porod a gynekologické či porodnické výkony. Ve vyspělých zemích je nejčastější příčinou UGF vaginální či abdominální hysterektomie, po které vznikne cca 75 % urogenitálních píštělí. V rozvojových zemích je hlavní příčinou protrahovaný porod. V léčbě urogenitálních píštělí existují různé chirurgické přístupy. Hlavní roli při jeho výběru hrají zkušenost a preference operatéra. Klíčová slova: urogenitální píštěl – vezikovaginální píštěl – uretrovaginální píštěl – ureterovaginální píštěl Summary: Urogenital fistula (UGF) represents pathological communication between uropoetic and genital tracts. Urine from urinary bladder, ureter or urethra conveys freely to vagina and causes total urinary incontinence. Overview article in details shows classification, incidence, causes and in the same time possibility of treatment of urogenital fistulas. The causes of UGF are considered in 97 % of cases complicated delivery, gynecological or obstetric procedures. The most common cause of UGF in developed countries is abdominal hysterectomy, after that surgery we can see approximately 75 % of urogenital fistulas. The most common cause of UGF in underdeveloped countries is difficult long lasting delivery. There are different surgical approaches in the treatment of UGF. The main role in their choice plays experience and preference of surgeon. Key words: urogenital fistula – vesicovaginal fistula – urethrovaginal fistula – ureterovaginal fistula

Úvod

Definice a patofyziologie

Etiologie a epidemiologie

Genitální píštěl je jedním z nejtěžších nezhoubných onemocnění u žen, které vede nejen k poruchám mnohých orgánů, dlouhodobé ztrátě pracovní schopnosti, ale může vyvolávat rovněž těžká mentální a fyzická poškození včetně poruch menstruačního cyklu a reprodukčních funkcí.

Za píštěl považujeme abnormální komunikaci mezi dvěma orgány. Vezikovaginální píštěl (VVF) je volná komunikace mezi močovým měchýřem a vagínou, důsledkem které moč z močového měchýře volně teče do vagíny, což vede k totální inkontinenci. Ureterovaginální píštěl (UVF) je abnormální komunikace mezi distální části ureteru a vagínou. Moč z ureteru teče do vagíny, což rovněž vede k totální inkontinenci.

Vezikovaginální a ureterovaginální píštěle jsou jedny z nejobávanějších komplikací operací pohlavních orgánů ženy. Přesná incidence urogenitálních píštělí není známá. Asi u 1 % pacientek po hysterektomii vznikne VVF. Assimos uvádí, že v letech 1985–89 vzniklo 25 % gynekologických poranění ureterů při laparoskopii a 70 % všech urologických lézí mělo příčinu v provádění ureteroskopie [1]. V 97 % případů jsou příčinou urogenitálních píštělí komplikovaný porod, gynekologické či porodnické výkony. Ve vyspělých zemích je nejčastější příčinou VVF vaginální či abdominální hysterektomie, po které vznikne cca 75 % urogenitálních píštělí [28,43].

Genitální píštěl je komplikovanou patologií protože může spojovat pohlavní orgány se střevem, orgány uropoetického systému, přední břišní stěnou a vzniká důsledkem nejen operačních výkonů (chirurgických, urologických, gynekologických či porodnických), ale i onkologických onemocnění, zánětlivých komplikací v malé pánvi a léčby ozářením. Těžké následky, jako inkontinence stolice či moči, vynucují, aby se pacientky obracely spíše na urology či proktology než na gynekology. V našem článku se budeme věnovat problému urogenitálních píštělí.

Klasifikace I. Dle etiologie: 1. posttraumatické 2. pozánětlivé 3. onkologické 4. poradiační II. Anatomicko-funkční rozdělení: 1. ureterogenitální (ureterovaginální + vzácné ureterouterinní) 2. vezikogenitální (vezikovaginální + vzácné vezikouterinní) 3. uretrovaginální (vzácné)

36

Nerozpoznané poškození močového měchýře v průběhu komplikované hysterektomie či císařského řezu může být také příčinou VVF. Příčinou drtivé většiny VVF je rozsáhlá preparace močového měchýře, která vede k devaskularizaci či drobnému poranění jeho stěny. Eventuálně můžeme poškodit močový měchýř i při sutuře děložního čípku, což také vede k ischemii, nekróze, a následnému vytvoření píštěle. Močovod může být poškozen při preparaci kolem infundibulopelvického ligamenta či ligatuře uterinních cév. Neočekávané krvácení zhoršuje viditelnost v operačním poli, což může být příčinou poškození ureteru, které se pak manifestuje vytvořením ureterovaginální píštěle. Fistula jako následek porodního traumatu může vzniknout při komplikovaném, protrahovaném porodu. Hlavička plodu komprimuje trigonum či hrdlo močového měchýře k symfýze. Následná ischemie tkání a nekróza vedou k vytvoření píštěle. Tento druh píštělí je v současnosti ve vyspělých zemích velmi vzácný.

Z toho více než 50 % píštělí vznikne po hysterektomii pro benigní onemocnění (myom, fibrom, menstruační dysfunkce, prolaps dělohy). VVF po hysterektomii je následkem nekrózy a eroze tkání po prošití v prostoru mezi děložním čípkem a stěnou močového měchýře [51]. Nerozpoznané poranění močového měchýře v průběhu hysterektomie může způsobit extravazaci a vznik urinomu, což pak může vyžadovat transvaginální drenáž s následným možným vznikem píštěle [22]. V roce 1980 Goodwin a Scardino zhodnotili 43 pacientek s VVF a UVF a zjistili, že u 32 pacientek byly fistuly způsobeny gynekologickými operacemi [15]. V roce 1992 Tancer referoval o 151 píštělích dolních močových cest. 137 (91 %) vzniklo po operaci, z nich 125 po gynekologických. Rizikovými faktory pro vznik fistuly po

Praktická gynekologie 6/04

Píštěle mezi uropoetickým a genitálním systémem u ženy z pohledu urologa

hysterektomii jsou: předchozí výkony na děloze (i císařský řez), endometrióza, ozáření pánve v anamnéze [43].

zlepšují po vytvoření vezikovaginální píštěle, ovšem za cenu nekontrolovaného úniku moči.

ním vyšetření můžeme detekovat lokalizaci a velikost fistuly ve vztahu k děložnímu čípku, trigonu a ureterálnímu ústí.

Jinými příčinami VVF jsou: urologické operace a operace gastrointestinálního systému, porodní trauma, malignita, radioterapie, i velice vzácně infekce – také i TBC močových cest [3]. Symmonds zjistil, že pouze 5 % z více než 800 VVF léčených v Mayo Clinic nemělo gynekologický původ [41]. Vznik VVF mohou také způsobit eroze cizích těles, včetně pesarů [14].

Při fistulách vzniklých po operačním výkonu pozorují pacientky čirý vaginální výtok či pociťují zhoršení močové inkontinence, což vyžaduje použití mnoha vložek denně. Urgentní symptomatologie obvykle chybí.

Urodynamické vyšetření indikujeme výjimečně, například při vyšetření funkce močového měchýře či potvrzení nedostatečnosti vnitřního sfinkteru močového měchýře.

Pečlivým vyšetřením zjistíme čirý výtok v pochvě, můžeme si dobře povšimnout bodovitého vchodu do staré, vyzrálé fistuly. Pokud fistula není vyzrálá, s příznaky zánětu, vidíme erytematózní sliznici vagíny s granulacemi kolem vchodu do fistuly. Vchod do takové píštěle lze jen velmi těžko najít, a proto je indikováno vyšetření v celkové anestezii.

Terapie

Laboratorní vyšetření

Historicky, před pokusem o chirurgické řešení píštěle se doporučovalo vyčkat 3 až 6 měsíců ke snížení zánětlivé reakce [32,33,48]. Avšak nyní někteří autoři dosáhli výborných výsledků i po časném řešení VVF [6,37,38,46,50]. Časné chirurgické řešení pochopitelně preferujeme u psychicky poškozených žen, které jsou relativně mladé, sociálně aktivní a jinak celkem zdravé. Avšak při načasování plastické operace v komplikovaných případech je rozhodujícím faktorem klinický stav. U pacientek po opakovaných neúspěšných plastikách fistuly, v přítomnosti enterické píštěle či flegmóny pánve a po ozáření zahajujeme léčbu po 6–8 měsících.

Po ozáření pánve se urogenitální fistula může vytvořit za dobu měsíců až řady let. Samotné ozáření pánve se komplikuje vznikem VVF u malého procenta pacientů a možnost vzniku se zvětšuje po následujícím operačním výkonu [16,40,38]. Léčba ozářením výrazně poškozuje tkáně a cévní změny zmenšují šanci na spontánní hojení [34,38]. Anatomické defekty ženské uretry zahrnují drobné UVF až ztrátu celé uretry a hrdla močového měchýře s kompletní inkontinencí. Tyto anatomické defekty vznikají nejčastěji po přední kolpoplastice či operaci uretrálního divertiklu a jen výjimečně po porodu. Avšak komplikace při těžkém porodu zůstávají nejčastějšími příčinami traumat uretry v rozvojových zemích [9,1].

Pokud máme pochybnost o zdroji poševního výtoku, můžeme porovnat hladiny kreatininu ve výtoku a séru. Vyšetřením močového sedimentu a kultivačním vyšetřením moči diagnostikujeme současnou uroinfekci. Samozřejmostí je vyšetření renálních funkcí. Z důvodů zjištění možných příznaků celkové infekce vyšetřujeme i zánětlivé parametry v krvi (krevní obraz, CRP).

Diagnostika

Zobrazovací metody

V anamnéze pacientek s urovaginální píštělí je obvykle hysterektomie, kterou operatér označil jako komplikovanou, např. pro peroperační krvácení. Pacientky s VVF si obvykle stěžují na bezbolestnou trvalou inkontinenci moči, kterou taky označujeme jako totální inkontinenci. Přitom moč vyvolává podráždění a jizvení vagíny a kůže zevního genitálu ženy. Močová inkontinence se zhoršuje při fyzické aktivitě a má vliv na psychický stav ženy. Vznik VVF časně po výkonu obvykle není doprovázen celkovými symptomy. Prvním příznakem fistuly může být i hematurie.

Při podezření na přítomnost píštěle mezi uropoetickým a genitálním systémem je nezbytné provedení zobrazovacích vyšetření. Vylučovací urografie může zobrazit místo ureterovaginální píštěle či obstrukci močovodu. Cystogram může zobrazit únik kontrastní látky píštělí (mikční cystouretrografií můžeme diagnostikovat defekty uretry, vezikovaginální fistulu, zobrazit hypermobilitu uretry). Retrográdní pyelografie je obvykle definitivním vyšetřením ureterovaginální píštěle, provádíme ji při nejasném nálezu na IVU či nejasné lokalizaci fistuly.

Naopak ženy s ureterovaginální píštělí mají často celkové příznaky jako febrilie, zimnice, slabost, lumbalgie současně s inkontinencí moči. Tyto potíže jsou obvykle projevem sekundární hydronefrózy při ureterální obstrukci či močové extravazaci do retroperitoneálního prostoru. Kolem 10–15 % píštělí se neobjeví v průběhu 10–30 dnů a některé se neobjeví ani během měsíců. Fistuly po ozáření mohou vzniknout až za mnoho let po této léčbě. Před vytvořením fistuly po ozáření se vyskytuje obvykle poradiační cystitida, hematurie a svraštění močového měchýře. Tyto symptomy se dramaticky

www.praktickagynekologie.cz

Jiná vyšetření Při dvoubarevném testu pacient polyká phenazopyridine (pyridium zbarvuje moč oranžově), a do močového měchýře instilujeme indigokarmin či metylenovou modř (zbarvuje moč modře). Do vagíny zavádíme tampon – při oranžovém zbarvení tamponu máme podezření na ureterovaginální píštěl, při modrém zbarvení na vezikovaginální píštěl a přítomnost 2 barev na tamponu je suspektní z kombinace UVF a VVF. Cystoskopie představuje základní vyšetření v diagnostice lokalizace a rozsahu procesu. Pomocí cystoskopie a současném vaginál-

Aktivní vaginitida či perzistující zánět fistuly jsou kontraindikacemi k provedení plastické operace. Dříve byl transvaginální přístup kontraindikován při supratrigonální lokalizaci fistuly. Avšak nyní, při výběru přístupu, hraje roli zkušenost a preference operatéra.

Medikamentózní terapie Medikamentózní terapie VVF a UVF neexistuje. Avšak použití estrogenů (per os či per vaginam) může zvýšit kvalitu tkání kolem fistuly, což může být prospěšné při následné chirurgické léčbě [2,20,38]. To je zvlášť důležité u žen v pomenstruačním období s atrofickou vaginitidou. Důležitou roli hraje také osobní hygiena a sedací koupele v dezinfekčním roztoku.

Konzervativní terapie Konzervativní terapii pomocí drenáže močového měchýře na 4–6 týdnů můžeme zkusit v případě malé fistuly. Avšak drenáž močovým katétrem či fulgurace okrajů fistuly vedou k vyléčení jen výjimečně. Většina VVF se projeví několik dnů až týdnů po gynekologické či jiné operaci v malé pánvi. Po potvrzení diagnózy se můžeme ve výše uvedených případech pokusit o konzervativní terapii, která spočívá v zavedení permanentního močového katétru a přeléčení infekce. Proti spazmům močového měchýře používáme anticholinergika. Je ovšem velmi málo literárních údajů tykajících se úspěš-

37


nosti krátkodobé konzervativní terapie, i když u některých pacientek (pravděpodobně s malými fistulami) byla tato léčba úspěšná. Tancer referoval o 3 pacientkách ze souhrnu 151 s VVF, u kterých se píštěl po zavedení močového katétru zahojila [44]. Je třeba zdůraznit, že po selhání konzervativní terapie napoprvé jsou další pokusy zpravidla neúspěšné. Transvaginální či transvezikální elektrokoagulace epiteliálního povrchu fistuly s následující dvoutýdenní katetrizací močového měchýře je minimálně invazivní metodou u velmi malých VVF [33,39]. Stovsky et al dosáhli touto léčbou úspěchu u 11 z 17 žen (73 %) [39]. Při této léčbě se musíme vyvarovat zvětšení průměru kanálu fistuly, a proto při koagulaci používáme dětské minisondy. Tato léčba je užitečná jen u skutečně malých (cca 1–3 mm), dobře epitelizovaných fistul.

Chirurgická terapie Předoperační péče – před výkonem je nezbytné přeléčit uroinfekci. V indikovaných případech může být užitečná předoperační terapie estrogeny k zajištění dobré kvality tkáně v okolí fistuly [2,20,38]. Operaci obvykle provádíme ve cloně širokospektrými antibiotiky. Samozřejmostí je dokonalá informovanost pacientek s následným podpisem informovaného souhlasu obsahujícím nejen popis principu operační techniky, ale i možná rizika spojená s operací.

Vezikovaginální píštěl Základní podmínkou chirurgické léčby VVF je přerušení komunikace mezi měchýřem a vagínou. Při indikaci chirurgické léčby musíme brát v úvahu řadu faktorů jako etiologii a dobu trvání píštěle, kvalitu okolních tkání apod. Je nezbytné striktně dodržovat základní chirurgické principy. Sutury poškozených orgánů musí být vodotěsné a bez tahu. V případě křehkého spojení je vhodné použít k interpozici dobře prokrvenou tkáň – graft [48,38,51]. První pokus operační plastiky píštěle má zpravidla velkou naději na úspěch, nehledě na druh přístupu. Při plastice močových píštělí je možno použít transabdominální, transvaginální nebo kombinovaný přístup. Při rozhodování o přístupu bereme v úvahu řadu různých faktorů, ale ve většině případů hrají hlavní roli spíše zkušenost a preference operatéra. Při plastice VVF preferuje řada chirurgů transvaginální přístup. Technika operace spočívá ve vytvoření laloku z vaginální stěny, provedení sutury v několika vrstvách bez tahu s excizí fibrózních okrajů fistuly, v indikovaných případech i použití vaskularizovaného laloku. Transvaginální

38

přístup je provázen nízkou morbiditou a rychlou rekonvalescencí. Transvaginální přístup může být velmi úspěšný u píštělí lokalizovaných pod interureterální řasou či v oblasti hrdla močového měchýře a můžeme jím úspěšně vyřešit většinu VVF [15,46,38,43]. Předchozí neúspěšné pokusy o plastiku fistuly snižují šanci na úspěch transvaginálního řešení. Technika parciální „colpoclesis“ popsaná Latzkem nabízí alternativu reparace proximálně lokalizované vaginální píštěle [25]. V okolí fistuly excidujeme vaginální epitel a provádíme suturu přední a zadní poševní stěny v několika vrstvách – uzavíráme tím horní část vagíny. Tato technika není doprovázena excizí fistuly či suturou přes stěnu močového měchýře. Přestože u této techniky dochází ke zkrácení délky vagíny, sexuální funkce ženy není narušena [38]. Transabdominální přístup umožňuje řešení všech typů VVF a je preferován při nutnosti současné reimplantace močovodů či augmentaci močového měchýře. Tento přístup se také doporučuje, pokud při vaginálním vyšetření fistulu nenalezneme, nebo u recidivujících píštělí, technika spočívá v bisekci močového měchýře do úrovni fistuly. Do močovodů zavádíme cévky k jejich snadné verifikaci a ochraně proti poškození v průběhu operace. Princip plastické operace je stejný jako při transvaginálním přístupu. Ke zpevnění sutury můžeme provést interpozici omenta mezi poškozenými orgány. V případě nutnosti augmentace močového měchýře použijeme část tlustého či tenkého střeva. Suturu pak pečlivě obalíme omentálním lalokem. Transabdominální plastika VVF byla úspěšná v 85 % [24,33,48,45,13,6]. Za komplikované urogenitální píštěle považujeme rozměrově velké píštěle, větší než 5 cm v průměru (příčinami kterých je obvykle porodní trauma), mnohokrát recidivující fistuly, a píštěle vzniklé po ozáření. Velké VVF jsou často doprovázené destrukcí trigona, hrdla močového měchýře a uretry. Bylo popsáno velké množství technik plastických operací těchto anatomických defektů (například použití Martiusova laloku, předního a zadního laloku z močového měchýře, laloku z m. gracilis, či myokutánního laloku) [27,36,42,31,5,38,7,44]. Při korekci rozsáhlých píštělí po radiační terapii se doporučuje kombinace abdominálního a vaginálního přístupu s interpozicí omenta do prostoru mezi vagínou a měchýřem. Je třeba pečlivě zvážit optimální načasování operace a vyčkat, až lokální tkáně budou v optimálním stavu pro chirurgickou léčbu. V případě zhoubného onemocnění je samozřejmostí biopsie z oblasti fistuly k vyloučení recidivy. Při rozhodování o nutnosti augmentace

močového měchýře je třeba zhodnotit kapacitu močového měchýře. Technika provedení plastiky je u píštělí po radioterapii stejná jako u píštělí v neozářeném terénu. Ke zpevnění sutury můžeme s úspěchem použit Martiusův lalok, avšak v určitých případech je výhodnější použití neozářeného gracilního svalu [34].

Ureterovaginální píštěl K rekonstrukčním operacím, které přicházejí v úvahu při operační rekonstrukci ureterovaginální píštěle, patří ureterorafie, reimplantace močovodu, laloková plastika podle Boariho, transureteroureteroanastomóza a náhrada močovodu střevní kličkou. V případě hydronefrózy, zhoršení renální funkce a nutnosti odložit operaci je potřeba provést punkční nefrostomii k zajištění derivace moči. Jedním z méně invazivních možných způsobů řešení ureterovaginální fistuly je zavedení ureterálního stentu. Avšak v případě perzistující píštěle je metodou volby otevřené operační řešení.

Uretrovaginální píštěl Plastika uretrovaginální píštěle (UVF) se provádí obvykle transvaginálně stejnou technikou jako při operaci VVF [47,26]. Plastická operace při kompletní ztrátě uretry vyžaduje poměrně komplikovaný chirurgický zásah. Existuje velké množství technik rekonstrukce uretry [27,11,18,36,42,4]. U většiny těchto technik se používá lalok z močového měchýře či vagíny. Pooperační stav těchto operací může být doprovázen inkontinencí moči, pokud současně nebyla provedena závěsná operace [4]. Proto je důležitá předoperační diagnostika hypermobility uretry či insuficience sfinkteru močového měchýře. Řešením distálně lokalizovaných uretrovaginálních píštělí může být prodloužená meatotomie [23]. Kompletní rekonstrukce uretry je obvykle nezbytná u pacientky s velkou UVF či rozsáhlejším poškozením uretry. Pooperační výsledky prokázaly nutnost současné operace, korigující močovou inkontinenci. Předoperační příprava je stejná jako při operaci VVF. Rozsáhlé defekty ženské uretry představují obrovský urologický problém. Při rekonstrukci se používají transabdominální, transvaginální a abdominovaginální přístupy. Při abdominálním přístupu obvykle vytvoříme zadní lalok z močového měchýře, který byl popsán Youngem (1922) a v pozdní modifikaci Deesem (1949) a Leadbetterem (1964), či přední lalok popsaný Tanaghem (1981) [49,8,27,42]. Abdominální přístup umožňuje použití omenta ke zpevnění sutury a je indikován zvláště při nutnosti reimplan-



tace ureteru. Výhody vaginálního přístupu pro rekonstrukci uretry jsou dobře známé [15,36,47,52,4,10]. Tento přístup může být použit u všech typů defektu uretry a hrdla močového měchýře. Přestože byla popsaná technika plastiky uretry z předního laloku močového měchýře, většina operatérů používá k rekonstrukci uretry lalok z vagíny, obvykle současně s použitím Martiusova laloku [15,47,52,4,5]. V některých případech těžkého poškození močové trubice můžeme neouretru vytvořit z kožního vaskularizovaného laloku. U oslabených pacientů s rozsáhlým poškozením uretry je praktickou alternativou uzávěr hrdla močového měchýře s vytvořením kontinentní katetrizovatelné stomie či suprapubické epicystostomie.

Komplikace Rozlišujeme komplikace, které vznikly v důsledku přítomnosti samotné píštěle a komplikace, které vznikly po provedené operaci (či v jejím průběhu). K první skupině patří poškození ureteru, cystitida, stenóza vagíny, která je často spojená s dyspareunií, hydronefróza a pyelonefritida. Pyelonefritida je poměrně častou komplikací vezikovaginální píštěle, zvlášť když je píštěl lokalizována v oblasti ústí močovodů a deformuje či zužuje močovod. Porucha pasáže moči vede k rozšíření horních močových cest (HMC) a přítomnost uroinfekce způsobuje rozvoj pyelonefritidy. W. Lutzeyzer a R. Hauptmann (1982) zjistili komplikace HMC skoro u 30 % žen s vezikovaginální píštělí: ve většině případů se jednalo o stenózu jednoho či obou močovodů s následnou ureterohydronefrózou a rozvojem pyelonefritidy [30].

v 50–80 % případů. Avšak výskyt recidivujících píštělí je vysoký – kolem 7–8 %, navíc není vzácností (5–6 %) rozvoj vezikouretrálního refluxu (VUR) [19]. Po operaci uretrovaginální píštěle může přetrvávat inkontinence zapříčiněná hypermobilitou uretry, insuficiencí vnitřního sfinkteru močového měchýře, nestabilním detruzorem, recidivou či vznikem nové uretrovaginální píštěle. Proto je důležitá předoperační diagnostika stavů vyžadujících současnou korekci inkontinence (abdominální vezikopexe či sling-operace). Avšak tyto operace můžeme provést i po plastice uretrovaginální píštěle. Blavias (1989) úspěšně provedl pubovaginální sling u 2 pacientek s insuficiencí vnitřního sfinkteru močového měchýře, diagnostikované po rekonstrukci uretry [4]. Někteří autoři referovali o úspěšném použití periuretrálních injekcí po plastice uretrovaginální píštěle [29,12]. Po rekonstrukci uretry, zvlášť po současně provedené závěsné operaci, se často setkáme s retencí moči či velkým postmikčním reziduem. V těchto případech je indikováno ponechání epicystostomie, přes kterou pacientka vypouští reziduální moč. Normální močení se obnoví obvykle po několika týdnech. Indikovanou čistou intermitentní selfkatetrizaci (ČIK) doporučujeme po úplném zahojení neouretry.

Závěr

Do druhé skupiny zařazujeme komplikace vzniklé v průběhu transabdominálního či transvaginálního přístupu (poškození sousedních orgánů, krvácení, zánětlivé komplikace apod), či v pooperačním průběhu: recidiva či vznik nové píštěle, zúžení močovodu, stenóza vagíny. Novou či recidivující fistulu, diagnostikovanou krátce po operaci můžeme zkusit ošetřit zavedením permanentního močového katétru s následným sledováním. Při neúspěchu tohoto postupu plánujeme další pokus o plastiku píštěle po přeléčení zánětlivého procesu v oblasti operace. I v tomto případě můžeme úspěšně použit transvaginální přístup [38].

Urogenitální píštěle vznikají většinou jako důsledek gynekologických či porodnických zákroků. Výskyt urovaginálních píštělí vyvolaných protrahovaným porodem je obvykle vysoký v rozvojových zemích, zatímco ve vyspělých zemích převažuje iatrogenní etiologie píštělí. K nejvíce komplikovaným píštělím patří píštěle vzniklé po radioterapii či důsledkem pokročilého maligního onemocnění. Diagnostika urogenitálních píštělí se zakládá na anamnéze, fyzikálním vyšetření a použití moderních endoskopických a zobrazovacích metod. Neoperační léčba urovaginálních píštělí je málo úspěšná. Za velmi úspěšnou považujeme chirurgickou léčbu. Existují různé operační přístupy: abdominální, transvaginální či v komplikovaných případech kombinovaný. Při rozhodování o přístupu hraje hlavní roli zkušenost a preference operatéra.

Při dlouhodobém oddálení operace pro ureterovaginální píštěl se prognóza zhoršuje, protože se v důsledku stenózy močovodu zhoršuje funkce ledviny, a pokračující lokální změny v oblasti píštěle vedou k pancystitidě a svraštění močového měchýře [17,30]. Efektivita ureterocystoneostomie provedené pro ureterovaginální píštěl je 75–90%, dobrý výsledek operace podle Boariho pozorujeme

Transvaginální přístup se používá častěji pro nízkou morbiditu a rychlou rekonvalescenci. Pokud lokalizace fistuly neumožňuje tento přístup, transabdominální operace zůstává dobrou variantou řešení urovaginálních píštělí. Další výhodou transabdominální operace je snadný přístup, možnost současné reimplantace ureterů, augmentace močového měchýře a použití omenta ke

www.praktickagynekologie.cz

zpevnění místa plastiky. Pro úspěšnou chirurgickou léčbu je důležité přesně určit diagnózu, správně načasovat operaci, provést předoperační přípravu a přesně dodržovat základní chirurgické principy. Sutura defektu se provádí vstřebatelným šicím materiálem v několika vrstvách, bez tahu. Dobré výsledky jsou v 96 % operačního řešení nejčastěji se vyskytujících vezikovaginálních píštělí. To se však nevztahuje na velké poradiační píštěle.

Literatura 1. Arrowsmith SD. Genitourinary reconstruction in obstetric fistulas. J Urol 1994; 152: 403–406. 2. Barnes R, Hadley H, Johnston O. Transvaginal repair of vesicovaginal fistulas. Urology 1977; 10: 258. 3. Ba-Thike K, Than-Aye, Nan-Oo. Tuberculous vesicovaginal fistula. Int J Gynecol Obstet 1992; 37:127–130. 4. Blaivas JG. Vaginal flap urethral reconstruction: An alternative to the bladder flap neourethra. J Urol 1989; 141: 542–545. 5. Blaivas JG. Treatment of female incontinence secondary to urethral damage or loss. Urol Clin North Am 1991; 18: 355–363. 6. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: Vaginal and abdominal approaches. J Urol 1995; 153: 1110–1113. 7. Candiani P, Austoni E, Campiglio GL et al. Repair of a recurrent urethrovaginal fistula with an island bulbocavernous musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1993; 92:1393–1396. 8. Dees JE. Congenital epispadias with incontinence. J Urol 1949; 62:513. 9. Elkins TE. Surgery for the obstetric vesicovaginal fistula: A review of 100 operations in 82 patients. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1108–1120. 10. Elkins TE, Ghosh TS, Tagoe GA, Stocker R. Transvaginal mobilization and utilization of the anterior bladder wall to repair vesicovaginal fistulas involving the urethra. Obstet Gynecol 1992; 79: 455–460. 11. Flocks RH, Boldus R. The surgical treatment and prevention of urinary incontinence associated with disturbance of the internal urethral sphincter mechanism. J Urol 1973; 109: 279–285. 12. Ganabathi K, Leach GE. Periurethral injection techniques. Atlas Urol Clin North Am 1994; 2: 101–109. 13. Gil-Vernet JM, Gil-Vernet A, Campos JA. A new surgical approach for treatment of complex vesicovaginal fistula. J Urol 1989; 141: 513–516. 14. Goldstein I, Wise GJ, Tancer ML. A vesicovaginal fistula and intravesical foreign body: A rare case of the neglected pessary. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 589–591. 15. Goodwin WE, Scardino PT. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: A summary of 25 years of experience. J Urol 1980; 123: 370–374. 16. Grahm JB. Vaginal fistulas following radiotherapy. Surg Gynecol Obstet 1965; 120: 1019–1030. 17. Hedelin H, Nilson AE, Teger-Nilsson AC. Fibrin occlusion of fistulas postoperatively. Surg Gynecol Obstet 1982; 154(3): 366–8. 18. Hendren WH. Construction of female urethra from vaginal wall and a perineal flap. J Urol 1980; 123: 657–664. 19. Henriksson C. Urethrovaginal and vesicovaginal fistula. Acta obstet gynec scand 1982; 61: 143–148. 20. Jonas U, Petri E. Genitourinary fistulae. In: Stanton SL. Clinical Gynecologic Urology. St. Louis: C.V. Mosby Company 1984: 238–255.

39


21. Kremling H et al. Gynakologische urologie und nephrologie. Munchen: Urban and Schwarrenberg 1982. 22. Kursh ED, Morse RM, Resnik MI, Persky L. Prevention and development of a vesicovaginal fistula. Surg Gynecol Obstet 1988; 166: 409–412. 23. Lamensdorf H, Compere DE, Begley GF. Simple surgical correction of urethrovaginal fistula. Urology 1977; 10: 152–153. 24. Landes RR. Simple transvesical repair of vesicovaginal fistula. J Urol 1979; 122: 604–606. 25. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas: Genesis and therapy. Am J Surg 1942; 58: 211–228. 26. Leach GE. Urethrovaginal fistula repair with Martius labial fat pad graft. Urol Clin North Am 1991; 18: 409–413. 27. Leadbetter GW Jr. Surgical correction of total urinary incontinence. J Urol 1964; 91: 261. 28. Lee AL, Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol 1988; 72: 313–319. 29. Lockhart JL, Walker RD, Vorstman B, Politano VA. Periurethral polytetrafluoroethylene injection following urethral reconstruction in female patients with urinary incontinence. J Urol 1988; 140: 51–52. 30. Lutzeyzer W, Hauptmann R. Gynäkologische urologie und nephrologie. Munchen 1982: 199–210. 31. Menchaca A, Akhyat M, Gleicher N et al. Rectus abdominis muscle flap in a combined abdominovaginal repair of difficult vesicovaginal fistulae: A report of three cases. J Reprod Med 1990; 35: 565–568. 32. O’Connor V, Sokol J. Vesicovaginal fistula from the standpoint of the urologist. J Urol 1951; 66: 367–369.

40

33. O’Connor VJ Jr. Review of experience with vesicovaginal fistula repair. J Urol 1980; 123: 367–369. 34. Obrink A, Bunne G. Gracilis interposition in fistulas following radiotherapy for cervical cancer. Urol Int 1978; 33: 370–376. 35. Pacík D, Doležel J, Hanselová M, Kladenský J. Urological Complications after Gynecological Operations. Our experience with 29 Cases. Scripta medica 1992; 65: 279–286. 36. Patil U, Waterhouse K, Laungauni G. Management of 18 difficult vesicovaginal and urethrovaginal fistulas with modified Ingelman-Sundberg and Martius operations. J Urol 1980; 123: 653–656. 37. Persky L, Herman G, Guerrier K. Nondelay in vesicovaginal fistula repair. Urology 1979; 13: 273–275. 38. Raz S, Little NA, Juma S. Female urology. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA (eds). Campbell’s Urology. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1992: 2782–2828. 39. Stovsky MD, Ignatoff JM, Blum MD et al. Use of electrocoagulation in the treatment of vesicovaginal fistulas. J Urol 1994; 152: 1443–1444. 40. Strockbine MF, Hancock JE, Fletcher GH. Complications in 831 patients with squamous cell carcinoma of the intact uterine cervix treated with 3,000 rads or more whole pelvis radiation. AJR 1970; 108: 239–304. 41. Symmonds RE. Incontinence: Vesical and urethral fistulas. Obstet Gynecol 1984; 27: 499–514. 42. Tanagho EA. Bladder neck reconstruction for total urinary incontinence: 10 years of experience. J Urol 1981; 125: 321–326. 43. Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 501–506.

44. Tancer ML. A report of thirty-four instances of urethrovaginal and bladder neck fistulas. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 77–80. 45. Udeh FN. Simple management of difficult vesicovaginal fistulas by anterior transvesical approach. J Urol 1985; 133: 591–593. 46. Wang Yu, Hadley R. Nondelayed transvaginal repair of high-lying vesicovaginal fistula. J Urol 1990; 144: 34–36. 47. Webster GD, Sihelnik SA, Stone AR. Urethrovaginal fistula: A review of the surgical management. J Urol 1984; 132: 460–462. 48. Wein AJ, Malloy TR, Carpiniello VL et al. Repair of vesicovaginal fistula by a suprapubic transvesical approach. Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 57–60. 49. Young HH. An operation for the cure of incontinence associated with epispadias. J Urol 1922; 7: 1. 50. Zimmern PE, Schmidbauer CP, Leach GE et al. Vesicovaginal and urethrovaginal fistulae. Semin Urol 1986; 4: 24–29. 51. Zimmern PE, Ganabathi K, Leach GE. Vesicovaginal fistula repair. Atlas Urol Clin North Am 1994; 2: 87–99. 52. Zimmern PE, Hadley HR, Leach GE et al. Transvaginal closure of the bladder neck and placement of a suprapubic catheter for destroyed urethra after longterm indwelling catheter. J Urol 1985; 134: 554.

MUDr. Azat Khamzin prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Urologická klinika LF MU a FN Brno


Píštěle mezi uropoetickým a genitálním systémem u ženy z pohledu urologa

Recommend Documents