2010 / 10 / 1 ORIGINAL ARTICLE
Pilot Study of Tobacco Dependence among Schizophrenia Patients
DRESLEROVÁ, V.1, DRESLER, J.2,3 1
Department of Psychiatry, Jièín Hospital, Jièín, Czech Republic, 2 Institute of Molecular Pathology, Faculty of Military Health
Sciences, University of Defence, Hradec Králové, Czech Republic, 3 Central Military Institute of Health, Prague, Czech Republic Citation: Dreslerová, V., Dresler, J. (2010). Pilotní šetøení závislosti na tabáku mezi schizofrenními pacienty. Adiktologie, (10)1, 16–25.
BACKGROUND: Individuals with psychotic disorders con-
tionnaire combining the Fageström Test for Nicotine
sistently show very high rates of smoking, reaching up to
Dependence and questions focused on the level of the pa-
70%. Therapeutic activities aimed at this population are
tient’s motivation and their awareness of the therapeutic
hindered by severe dependence and the patient’s low level
options was employed. Participants: 20 patients suffering
of motivation to stop smoking. Pharmacotherapy, repre-
from depression and 20 with schizophrenia, mostly outpa-
sented by Nicotine Replacement Therapy (NRT), as well as
tients with milder forms of the above-mentioned illnesses,
other remedies, frequently with dramatically stronger clini-
were involved in this study. RESULTS: Strong dependence
cal efficacy, plays an essential role in the treatment of such
and a low level of motivation and awareness on the part
patients. AIM: The aim of this study was to assess the feasi-
of the patients were confirmed in both study groups.
bility of a questionnaire used to evaluate the severity of de-
CONCLUSIONS: The study confirmed the feasibility of the
pendence, the level of a patient’s motivation to stop smok-
quick testing of dependence, motivation level, and aware-
ing, and their awareness of the therapeutic options available
ness for the purpose of designing an ideal intervention
when stopping smoking. The possibility of this assessment
scheme.
seems to be a useful tool for the specification of their therapeutic scheme. DESIGN AND MEASUREMENT: A quesKEY WORDS: NICOTINISM – SCHIZOPHRENIA – PHARMACOTHERAPY
Submitted: 10 / OCTOBER / 2008
Accepted: 1 / FEBRUARY / 2010
Address for correspondence: Veronika Dreslerová, MD /
[email protected] / Department of Psychiatry, Jièín Hospital, Bolzanova 512, 506 43 Jièín, Czech Republic
16
ADIKTOLOGIE
2010 / 10 / 1 PÙVODNÍ PRÁCE
Pilotní šetøení závislosti na tabáku mezi schizofrenními pacienty
DRESLEROVÁ, V.1, DRESLER, J.2,3 1
Psychiatrické oddìlení Oblastní nemocnice Jièín, 2Ústav molekulární patologie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity
obrany, Hradec Králové, 3Ústøední vojenský zdravotní ústav, Praha Citace: Dreslerová, V., Dresler, J. (2010). Pilotní šetøení závislosti na tabáku mezi schizofrenními pacienty. Adiktologie, (10)1, 16–25.
VÝCHODISKA: Kouøení je diagnóza, kterou trpí až 70 %
níku pro hodnocení motivace a informovanosti o meto-
pacientù se schizofrenní poruchou. Terapie nikotinismu je
dách k odvykání kouøení. SOUBOR: Studie zahrnovala
u této subpopulace komplikována silou závislosti a nízkým
20 pacientù se schizofrenním onemocnìním a 20 pacientù
stupnìm motivace. Nezastupitelnou roli má v manage-
trpících depresivní poruchou, pøevážnì ambulantnì lé-
mentu této závislosti u schizofrenikù farmakoterapie re-
èených a s lehèím prùbìhem pøíslušného onemocnìní.
prezentovaná nejenom nikotinovou substituèní terapií
VÝSLEDKY: Studie prokázala silnou závislost a nízký
(NRT), ale i léèivy s èasto øádovì vyšší klinickou úèinností.
stupeò motivace ve skupinì jak schizofrenikù, tak i osob
CÍL: Cílem pilotní studie bylo srovnat terénní hodnotitel-
s depresivní poruchou. U nemocných byla zjištìna velmi
nost síly závislosti, úrovnì motivace a informovanosti pa-
nízká úroveò znalostí úèinných prostøedkù intervence.
cientù o terapeutických možnostech za pomoci strukturo-
ZÁVÌR: Práce potvrdila proveditelnost testování úrovnì
vaného interview. Hodnotitelnost tìchto parametrù by
závislosti a motivace pro potøeby navržení vhodných inter-
pak mohla být vhodným nástrojem pro specifikaci terapeu-
venèních postupù. Zároveò poukázala na nutnost specific-
tického schématu. METODY: Studie využila kombinova-
kých postupù v intervenci a potøebì implementace terapie
ný dotazník skládající se ze standardizovaného Fager-
kouøení do algoritmu primární péèe o pacienty se schizo-
strömova testu a pro úèely této práce vytvoøeného dotaz-
frenní poruchou.
KLÍÈOVÁ SLOVA: NIKOTINISMUS – SCHIZOFRENNÍ PORUCHA – FARMAKOTERAPIE
Došlo do redakce: 10 / ØÍJEN / 2008
Pøijato k tisku: 1 / ÚNOR / 2010
Korespondenèní adresa: MUDr. Veronika Dreslerová /
[email protected] / Psychiatrické oddìlení Oblastní nemocnice Jièín, Bolzanova 512, 506 43 Jièín
ADIKTOLOGIE
17
l
l
1 ÚVOD
Podobnì jako ve vyspìlých zemích se i v Èeské republice na celkové nemocnosti a úmrtnosti populace nejvìtší mìrou podílejí nemoci obìhové soustavy a nádorová onemocnìní. Kouøení tabáku je nejzávažnìjším známým a preventabilním rizikovým faktorem ovlivòujícím vznik, rozvoj a prùbìh mnoha z tìchto onemocnìní (Sovinova et al., 2007). Závislost na tabáku je chronické, recidivující onemocnìní a kouøení cigaret bylo v roce 2006 pøíèinou cca 5 milionù úmrtí, v Èeské republice 18 tisíc (Sovinová et al., 2007). Zvláštní skupinou kuøákù jsou duševnì nemocní vykazující pomìrnì silnou závislost na tabáku, v drtivé vìtšinì pøípadù reprezentovanou cigaretami. Psychiatriètí pacienti se údajnì podílejí až 44 % na celkové spotøebì cigaret (Lasser et al., 2000). Jednoznaèné prvenství v prevalenci kouøení pak zaujímají psychotici. Dle rozsáhlých populaèních studií ze Spojených státù se procento kuøákù mezi schizofreniky odhaduje na minimálnì 60 %, a to jak u hospitalizovaných, tak u ambulantnì léèených (Hughes, 1986). Toto èíslo je vyšší než celkový prùmìr u psychiatrických pacientù, který se odhaduje na minimálnì 50 % a je podstatnì vyšší ve srovnání s populací s negativní psychiatrickou anamnézou, u níž èiní prevalence 25 % (Herran et al., 2000). Tìžký stupeò nikotinové závislosti (více než 20 cigaret dennì) a silný tabakismus jsou atributy charakterizující kouøení u psychotikù (Williams et al., 2005). Samo duševní onemocnìní zkracuje život øádovì o nìkolik let. Konkrétnì schizofrenie snižuje délku života asi o 20 % a je nadto charakterizována zvýšenou incidencí kardiovaskulárních a respiraèních onemocnìní ve srovnání s bìžnou populací (Goff et al., 2005). Nemoci spojené s kouøením mohou výraznì pøispìt ke zkrácení støední délky života a nejinak je tomu u psychotikù. Nepøekvapí proto, že nejèastìjší pøíèinou smrti u schizofrenních pacientù jsou s kouøením témìø obligatornì spjaty kardiovaskulární choroby (Lawrence et al., 2005). Nežádoucí úèinky kouøení jsou amplifikovány obezitou a zmìnou metabolického profilu v dùsledku terapie neuroleptiky. U psychotikù se silnou závislostí na tabáku byla navíc zaznamenána vyšší incidence pozitivní symptomatologie a také potøeba vyšších dávek pøíslušné neuroleptické medikace (Dalack et al., 1998; Ziedonis et al., 1994). Problematika kuøákù má u této skupiny též ekonomický charakter. Samotná psychiatrická intervence poèítána na jednoho pacienta je jednou z nejdražších lékaøských specializaèních péèí. Finanèní dopad má kouøení i na schizofrenikùv rozpoèet. Kuøáci právì s touto diagnózou utratí až jednu tøetinu svých invalidních dùchodù právì za cigarety (Steinberg et al., 2004).
18
ADIKTOLOGIE
1 / 1 Léèba závislosti na tabáku u pacientù se schizofrenií Navzdory všeobecnému povìdomí o škodlivosti kouøení je procento kuøákù-psychotikù, kteøí pøestali kouøit, signifikantnì nižší ve srovnání s bìžnou populací (Etter et al., 2004; Lasser et al., 2000). Jedinci se schizofrenií jsou sice schopni pøestat kouøit, ale úspìšnost jejich pokusù je asi o 50 % nižší ve srovnání s jejich zdravými kolegy (George et al., 2002). Faktory zodpovìdné za tento výsledek jsou pravdìpodobnì nižší úroveò motivace skoncovat s kouøením, menší celkový poèet pokusù o ukonèení nikotinismu a výraznì vyšší síla závislosti. Za zamyšlení jistì stojí i fakt, že poskytování kvalitní a erudované sociálnì-behaviorální podpory kuøákùm, kteøí chtìjí pøestat kouøit, je limitována i pro zdravou populaci. To prakticky znamená nedostupnost relevantní léèby nikotinismu pro ambulantní schizofreniky. Uvádí se, že pouze malé procento zdravotnických profesionálù pøicházejících do kontaktu s psychotiky je schopno odhalit a léèit tuto závislost (Montoya et al., 2005). Léèba nikotinismu aplikovaná v první linii je krátká a ménì intenzivní. To je plnì v souladu s efektivností intervence vùèi kouøení u zdravé populace, ale pro subpopulaci schizofrenikù nedostateèné. Navíc se zde poèítá se silnou motivací kuøákù, která je u schizofrenikù výraznì nižší. Dle závìrù studie z roku 2001 (George et al., 2002) byly navrženy jisté zmìny v intervenèních algoritmech pro schizofreniky oproti bìžné populaci. Terapie by mìla být kombinací jak konzultací, tak medikace (zahrnující náhradní nikotinovou substituci a bupropion) a léèba by nemìla mít stanoveno datum ukonèení. To je zásadní rozdíl oproti bìžné populaci, kde je základem léèby její pøedem stanovená èasová limitace a kde se dle doporuèeného postupu Èeské lékaøské spoleènosti Jana Evangelisty Purkynì (ÈLS JEP) pøistupuje k farmakoterapii jako k alternativì psychosociální terapie. Dále zde byl vznesen požadavek na dostupnost kvalitní léèby nikotinismu. Dodržením tìchto postupù bylo procento z celkového poètu 300 psychotických pacientù, u kterých bylo dosaženo dlouhodobé abstinence, pøibližnì tak vysoké jako u zdravé populace (Foulds et al., 2006). Odlišný pøístup u této skupiny kuøákù vyžaduje i stanovování cílù odvykání, které by uspokojily jak intervenujícího profesionála, tak samotného pacienta. Uvažuje se, že redukce poètu vykouøených cigaret mùže být optimální alternativou u pacientù, kteøí nejsou schopni nebo nechtìjí zanechat závislosti úplnì (McChargue et al., 2002). Panují zde ale stále obavy, že pacient bude exponován oxidem uhelnatým a jinými škodlivými látkami, pro které neexistuje tolerovatelná mez. Aèkoliv redukce poètu cigaret není pro terapeuta vìtšinou koneèným cílem, intermediární cíl redukce u schizofrenikù vede následnì k vyššímu procentu abstinentù (Evins et al., 2004). Úspìšnost léèby tabakismu mùže být ovlivnìna i výbìrem antipsychotické medikace. Bylo prokázáno, že podává-
DRESLEROVÁ, V., DRESLER, J.
2010 / 10 / 1 PÙVODNÍ PRÁCE
ní atypických neuroleptik vede k lepším výsledkùm terapie kouøení. Výjimeèné postavení zastává klozapin, který tuto schopnost prokázal ve srovnání s konvenèními neuroleptiky (George et al., 2002; McEvoy et al., 1995). Klozapin je jediným antipsychotikem zlepšujícím P50 gating pravdìpodobnì díky jeho 5-HT3 antagonizaci, jež mùže rezultovat ve zvýšené uvolnìní actetylcholinu v hippokampu (Adler et al., 2004). Navzdory obavám, že v období èasné abstinence dojde ke zhoršení pøíznakù schizofrenie, se tento pøedpoklad v pøedbìžných studiích nepotvrdil (Dalack et al., 1998; Evins et al., 2001). V období rané abstinence ale bylo zaznamenáno zhoršení kognitivních funkcí (napø. vizuálnì prostorový pracovní pamìťový test) (George et al., 2002), k jejichž opìtovnému zlepšení došlo po návratu ke kouøení (Sacco et al., 2005). Žádná jiná studie ale negativní dopad nikotinové abstinence na mìøené kognitivní funkce nepotvrdila (Adler et al., 2004). Zhoršení tìchto funkcí není nepodobné pøechodným obtížím ve schopnosti soustøedìní se, které se vyskytují u „zdravých“ kuøákù v èasné fázi jejich nikotinové abstinence. Nejúèinnìjším nástrojem v terapii nikotinismu u schizofrenních pacientù je farmakoterapie (George et al., 2002). Úèinnost farmakoterapie je ale výraznì potencována konkomitantní psychosociální pomocí a lepších výsledkù v léèbì je vždy dosaženo kombinací s psychosociální pomocí, která je z hlediska dlouhodobé remise zcela zásadní. Jelikož jedním z cílù práce je hodnocení informovanosti pouze o farmakoterapii mezi duševnì nemocnými, problematika psychoterapeutické intervence již dále nebude rozebírána. l 1 / 2 Farmakoterapie v léèbì tabakismu u schizofrenikù
Samotná farmakoterapie zahrnuje nìkolik možných pøístupù. Jedná se o nikotinovou substituèní terapii, bupropion, kombinace tricyklických antidepresiv a klonidinu a novìji i o rimonabant a vareniklin. Nikotinová substituèní terapie (Nicotine replacement therapy, NRT) je spolu s bupropionem považována v souèasnosti v ÈR za léky první linie a je dostupná v 5 lékových formách. Zdvojnásobuje úspìšnost ve srovnání s placebem a úèinnost jednotlivých forem se prakticky neliší (Tonstad, 2006). Léèba by dle doporuèeného postupu ÈLS JEP mìla trvat minimálnì 8, radìji 12 i více týdnù (léèba kratší než 8 týdnù ztrácí úèinnost). Èistý nikotin (NRT) pøedstavuje vždy nižší riziko než kouøení, a proto i dle doporuèení Svìtové zdravotnické organizace (World Health Organisation, WHO) je NRT indikována pro všechny kuøáky závislé na nikotinu, kteøí nemohou pøestat bez léèby. NRT je vhodná také k potlaèení odvykacích pøíznakù bìhem krátkodobé abstinence – letadlo, hospitalizace. Bupropion je pomìrnì nové antidepresivum øazené do skupiny inhibitorù zpìtného vychytávání noradrenalinu
PILOTNÍ ŠETØENÍ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU MEZI SCHIZOFRENNÍMI PACIENTY
a dopaminu tzv. NDRI (Noradrenaline dopamine reuptake inhibitors). Novìji je využíván i jako relativnì bezpeèný nástroj v boji s kouøením (19 klinických studií). Indikací bupropionu je možno docílit úplné abstinence až u 15 % kuøákù (Warner et Shoaib, 2005). V dávkách 150 mg nebo 350 mg zaèíná úèinkovat do 3 týdnù. Odpovìï u motivovaných pacientù lze oèekávat až po 4. týdnu, takže spolunasazení nikotinové substituèní terapie, alespoò v poèátcích, se zdá nevyhnutelné. Relapsy po vysazení bupropionu jsou èasté a objevují se dokonce i po 1 roce od ukonèení medikace (Jorenby et al., 2006). Je rovnìž úèinný u schizofrenních i depresivních pacientù (Sacco et al., 2005). Podání bupropionu s náhradní nikotinovou terapií se ukázalo v léèbì kouøení u schizofrenikù jako prospìšné. Snížení poètu cigaret o více než 50 % v intervalu 12 týdnù bylo výraznìjší u skupiny schizofrenikù medikovaných navíc bupropionem. Procento relapsù však u bupropionové skupiny zùstalo pomìrnì vysoké (Evins et al., 2007). V terapii závislosti na tabáku lze i dle doporuèeného postupu ÈLS JEP použít fixní kombinaci tricyklického antidepresiva amitryptilinu a staršího antihypertenziva klonidinu. Tato kombinace je charakterizována výraznì vyšším spektrem a intenzitou nežádoucích úèinkù a kontraindikací. Oproti NRT, bupropionu a vareniklinu je však tato medikace plnì hrazena z prostøedkù veøejného zdravotního pojištìní a jejich preskripce není omezena odborností (Králíková, 2006). V klinické praxi se jedná o pomìrnì vzácný úèinný zpùsob farmakoterapie nikotinové závislosti, který ale svùj význam v algoritmu odvykání kouøení má, obzvláštì u sociálnì slabších pacientù. Rimonabant je nový antagonista CB1 kanabinoidového receptoru nejèastìji indikovaný v terapii metabolického syndromu a obezity. Jeho mechanismus úèinku je komplexní a za hlavní se považuje snížení centrální chuti k jídlu bez interakce se sympatickým nervovým systémem. Nìkteré klinické studie prokázaly, že rimonabant mùže mít jistý pozitivní efekt na zvýšení poètu úspìšných abstinencí u kuøákù, kteøí se rozhodli se svou závislostí skoncovat. Navíc kuøáci, kteøí takto zanechali kouøení, mìli menší pøírùstky na váze. Údaje ale nejsou natolik konzistentní, aby bylo možno jednoznaènì definovat roli tohoto farmaka v terapii odvykání kouøení. Provedením studií podmiòuje FDA registraci indikace pøípravku obsahujícího rimonabant v léèbì nikotinismu (Steinberg and Foulds, 2007). Nejnovìjším a zároveò jediným cílenì vyvinutým a uplatnìným farmakem pro terapii závislosti na tabáku je vareniklin. Farmakologickým mechanismem jeho úèinku je parciální antagonizace centrálních á4â2 nikotinových receptorù hrajících úlohu v dopaminergním odmìnovém systému mezolimbické oblasti. Jeho vazba na pøíslušný receptor je silnìjší a dlouhodobìjší než v pøípadì nikotinu, což umožòuje jednak protrahovanìjší úèinek a také v podstatì nemožnost navázání nikotinu z cigaret. Léèba má trvat mini-
ADIKTOLOGIE
19
málnì 12 týdnù. Pøi pøedèasném ukonèení léèby hrozí riziko relapsu. Není-li ani po této jistota trvalé abstinence, ať již ze strany pacienta, èi ze strany terapeuta, lze dobu medikace prodloužit o dalších 12 týdnù. Vareniklin je v ÈR dostupný od bøezna 2007 pod obchodním názvem CHAMPIX a je vázán na lékaøský pøedpis (Králíková, 2006). Ve dvou klinických studiích (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006) byl vareniklin podroben testování na úèinnost ve srovnání jednak s bupropionem podávaným a zároveò i placebem. V obou studiích byla v období aktivní léèby významnì snížena touha po kouøení a abstinenèní pøíznaky u pacientù užívajících vareniklin ve srovnání s placebem. Byla provedena rovnìž studie (n = 1 927) (Tonstad, 2006) v udržovací fázi s cílem vyhodnotit dopad vareniklinu na trvalou abstinenci. Studie prokázala prospìšnost doplòkové 12týdenní léèby vareniklinem v porovnání s placebem. Tyto studie však nezahrnovaly populace duševnì nemocných. Odpovìï na otázku, zda by byl lék prospìšný i u schizofrenie, je teoreticky spíše ne. á4â2 nikotinové receptory, na nichž vareniklin parciálnì agonizuje/antagonizuje, se nacházejí pøedevším presynapticky a po jejich obsazení dochází k uvolnìní dopaminu. Na rozdíl od nikotinu je ale jeho úèinek prolongovanìjší (Králíková, 2006). To vede k prodloužení uvolòování dopaminu a noradrenalinu. Tato neurotransmiterová situace pak mùže rezultovat ve zhoršení pozitivních symptomù schizofrenie, jak bylo demonstrováno pøípadovou studií exacerbace psychózy po podání vareniklinu, která ustoupila po jeho vysazení (Freedman, 2007). Zpráva vedla k doporuèení Správy potravin a léèiv (Food and Drug Administration, FDA) k obezøetnosti pøi užívání vareniklinu u schizofrenie. Pozdìjší studie vyvrátila, že by indikování vareniklinu vedlo u schizofrenní poruchy ke zhoršení stavu depresivní symptomatologie a naopak zaznamenala zlepšení v testech kognitivních funkcí. Medikace vedla k významnému snížení poètu vykouøených cigaret, ale ne k totální abstinenci u vìtšiny sledovaných subjektù (Smith et al., 2009). Jiná pøípadová studie naopak ale po podání vareniklinu zaznamenala zlepšení negativních symptomù primárního onemocnìní (Anghelescu, 2009). Dùležitým farmakokinetickým aspektem je vliv kouøení cigaret na léky metabolizované cytochromem P450, 1A2 izoformou. Tento izoenzym je indukován látkami obsaženými v cigaretovém kouøi, ale pravdìpodobnì ne nikotinem samotným. Atypická neuroleptika olanzapin a klozapin jsou metabolizována právì touto formou. Dezinhibice v dùsledku redukce/abstinence kouøení pak mùže mít za následek zvýšení plazmatických hladin a farmakodynamického úèinku a s tím související projevy toxicity. Plazmatické hladiny je v tìchto pøípadech doporuèeno monitorovat a v opodstatnìných pøípadech zvážit i snížené dávkování (Derenne and Baldessarini, 2005).
20
ADIKTOLOGIE
l
1 / 3 Cíle studie
Zámìrem práce bylo posoudit hodnotitelnost síly závislosti na nikotinu a motivaci k odvykání kouøení u pacientù se schizofrenií pomocí Fagerströmova dotazníku (Fagerström, 1978). Jako kontrolní skupina byli použiti pacienti trpící depresivní afektivní poruchou, u kterých je incidence závislosti na tabáku nižší (Hughes, 1986). Druhá èást dotazníku byla zamìøena na hodnotitelnost síly motivace a informovanosti pouze o farmakoterapii jako o nejúèinnìjší možnosti terapeutické intervence. Cílem práce bylo definovat úroveò míry závislosti a motivace a na základì tìchto parametrù navrhnout optimální terapeutické schéma pro intervenci. Za použití strukturovaného interview jsme se pokusili ovìøit hypotézy: 1/ Pacienti léèení pro schizofrenii mají silnìjší závislost na nikotinu oproti pacientùm léèeným pro deprese. 2/ Motivace k odvykání kouøení je nižší u pacientù se schizofrenií oproti pacientùm s depresí. 3/ Více motivovaní pacienti jsou i více informovaní o metodách odvykání kouøení. 4/ Vìtší informovanost o metodách odvykání kouøení vede i k vìtší motivaci. 5/ Silnìjší kuøáci jsou více motivovaní. l
2 METODIKA A SOUBOR
Prùzkum byl provádìn pomocí strukturovaného interview v Hradci Králové bìhem srpna a záøí 2007. Dotazník vyplòoval dotazovatel na základì odpovìdí respondentù na jednotlivé otázky. Cílová skupina byla oslovována na Psychiatrické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové, a to v èekárnì ambulance pro afektivní poruchy a pro schizofrenii. Ke spolupráci bylo získáno i nìkolik hospitalizovaných pacientù. Pro nedostatek kouøících a spolupracujících pacientù s požadovanou diagnózou na psychiatrické klinice byly další dotazníky vyplnìny v lékárnì na Slezském pøedmìstí a v psychiatrické ambulanci na 1. poliklinice v Hradci Králové. Dotazované subjekty zaøazené do studie ústnì souhlasily se zpracováním údajù pro potøeby studie. Odpovìdi na dotazy byly ústní, byly zapisovány a dotazovaným byla zaruèena anonymita. Dotazovanými byli pacienti – kuøáci léèení se schizofrenní a depresivní poruchou. S vìtšinou dotazovaných subjektù nebylo možno, z dùvodù nízké míry ochoty a schopnosti spolupracovat, dokonèit dotazník a do studie proto nebyli zaøazeni. Celkovì bylo do studie získáno 20 pacientù se schizofrenií (diagnózy F25.x dle Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémù, 10. vydání, MKN-10) a 20 pacientù trpìlo depresivní poruchou (diagnózy F32.x dle MKN-10). Diagnóza pacientù byla dána pouze jejich osobním doznáním, zdravotní dokumentace nebyla zpøístupnìna. Pøevažovali pacienti léèení ambulantnì a se stabilizovaným prùbìhem onemocnìní. Výzkum nebyl ome-
DRESLEROVÁ, V., DRESLER, J.
2010 / 10 / 1 PÙVODNÍ PRÁCE
Tabulka 1 / Table 1 Vìk, pohlaví a diagnóza respondentù Respondents’ age, gender, and diagnosis Pacienti se
Prùmìrný vìk
Pacienti
schizofrenií
Prùmìrný vìk
s depresí
N
(%)
N
(%)
Muži
17
85
38
7
35
49
Ženy
3
Celkem
20
15
37
13
65
48
100
38
20
100
47
Tabulka 2 / Table 2 Kolik cigaret dennì kouøíte Number of cigarettes smoked daily
Celkem
Schizofrenní pacienti (poèet v jednotlivých intervalech cigaret)
Depresivní pacienti (poèet v jednotlivých intervalech cigaret)
0–10 cig.
11–20 cig.
21–30 cig.
31 a více
0–10 cig.
11–20 cig.
21–30 cig.
31 a více
7
7
3
3
4
15
0
1
zen vìkem ani pohlavím. Vìk pacientù se pohyboval v rozmezí od 18–69 let (tabulka 1). Distribuce pohlaví u jednotlivých diagnóz odpovídá vyšší incidenci schizofrenie u mužù a naopak vyšší incidenci deprese u žen. Rozdílný vìkový prùmìr u depresivních a schizofrenních pacientù mùže být pøíèinou odlišné síly závislosti na nikotinu a motivace k odvykání kouøení. Sledování vlivu vìku na sílu a motivaci nebylo cílem této práce. Rozdílný vìkový prùmìr u hodnocené (schizofrenici) i kontrolní (pacienti s depresí) skupiny by mìl být v následujících studiích odstranìn, neboť by mohl vést ke zkreslení výsledkù. Byl využit standardizovaný Fagerströmùv dotazník (Fagerström, 1978) síly závislosti na nikotinu a pro úèely této práce vytvoøený dotazník pro hodnocení motivace k odvykání kouøení a informovanosti o metodách odvykání kou16 14 12
Pacienti se schizofrenií
10
Pacienti s depresí
8 6 4 2 0 0–10 cig.
11–20 cig.
21–30 cig.
31 a více
Graf 1 / Graph 1 Distribuce poètu vykouøených cigaret za den Distribution of the number of cigarettes smoked daily
PILOTNÍ ŠETØENÍ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU MEZI SCHIZOFRENNÍMI PACIENTY
øení. Dotazník obsahoval celkem 11 uzavøených otázek, z nichž nìkteré byly mnohoèetného výbìru, na nìkteré se odpovídalo pouze ano nebo ne. Výsledky pilotního šetøení byly vyhodnoceny za použití základních metod deskriptivní statistiky (ovìøení pracovní hypotézy) a jednotlivé otázky obsažené v dotazníku byly pro pøehlednost vyhodnoceny v procentech. l
3 VÝSLEDKY
Klíèové otázky Fagerströmova standardizovaného dotazníku jsou otázky èíslo 1 (Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu?) a èíslo 4 (Kolik cigaret dennì kouøíte?). Otázka èíslo 1: Z výsledkù vyplývá, že schizofrenici nekouøí první ranní cigaretu signifikantnì døíve než depresivní pacienti. Hypotéza, že schizofrenní pacienti jsou podle èasu první ranní cigarety silnìjšími kuøáky, nebyla potvrzena. Èas první ranní cigarety nezávisí na diagnóze. Otázka èíslo 4 (tabulka 2, graf 1): Z výsledkù vyplývá, že schizofrenici nekouøí více cigaret dennì oproti pacientùm s depresí. Hypotéza, že schizofrenní pacienti vykazují silnìjší stupeò závislosti dle poètu vykouøených cigaret dennì, nebyla potvrzena. Poèet dennì vykouøených cigaret nezávisí na diagnóze. Celkové hodnocení síly závislosti na tabáku podle Fagerströmova dotazníku uvádí tabulka 3. Výsledek Fagerströmova dotazníku lze shrnout tak, že celkové skóre bodù se po zpracování u skupiny schizofrenikù a depresivních nelišilo. Pracovní hypotéza o silnìjší závislosti schizofrenních pacientù nebyla potvrzena. Hodnocení motivace bylo provádìno pomocí bodové škály tak, že pacienti byli instruováni, aby sílu své motivace pøestat kouøit vyjádøili èíselnou hodnotou od 0 do 4, pøièemž vyšší bodová hodnota odpovídá vyšší míøe motivace (tabulka 4, graf 2).
ADIKTOLOGIE
21
Tabulka 3 / Table 3 Celkové hodnocení síly závislosti síly na tabáku podle Fagerströmova dotazníku General assessment of the severity of the patients’ tobacco dependence according to the Fagerström Questionnaire Schizofrenní pacienti (poèet)
Depresivní pacienti (poèet)
6
3
2–4 body, støední závislost na nikotinu
5
8
5–10 bodù, silná závislost na nikotinu
9
9
0–1 bod, žádná nebo velmi malá závislost na nikotinu
Tabulka 4 / Table 4 Hodnocení motivace Motivation assessment Schizofrenní pacienti Výše motivace
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Poèet pacientù v jednotlivých úrovních motivace
2
3
8
5
2
0
4
4
9
3
Ze získaných dat se zdá, že úroveò motivace u depresivních pacientù je vyšší než u schizofrenních pacientù. Podrobnìjší statistické zpracování dotazníkù ale hypotézu nižší motivace schizofrenních pacientù nepotvrdilo. Doplòujícími otázkami strukturovaného interview bylo zjišťování informovanosti o metodách používaných v odvykání kouøení. Zatímco o možnosti NRT vìdìla vìtšina pacientù, o jiných – výraznì úèinnìjších prostøedcích (bupropion, vareniklin), je mezi pacienty malé povìdomí. Úroveò vìdomostí o jednotlivých farmakoterapeutických postupech se statisticky významnì nelišila. 9 8 7
Pacienti se schizofrenií
6
Pacienti s depresí
5 4 3 2 1 0 0
1
2
3
4
Graf 2 / Graph 2 Distribuce motivace Distribution of motivation levels
l
4 DISKUZE
Téma kouøení u schizofrenikù se v souèasnosti tìší velkému zájmu pøedních vìdeckých pracovišť a výsledky studií, které se zabývají touto problematikou, plní stránky prestižních psychiatrických odborných periodik. Terapie závislosti na nikotinu u duševnì nemocných by však nemìla být výsadou pouze psychiatrie, ale každého lékaøe pøicházejícího do kontaktu s psychiatrickými pacienty.
22
Depresivní pacienti
ADIKTOLOGIE
Studie byla pouze pilotním šetøením uplatnitelnosti strukturovaného interview v intervenci kouøení u schizofrenikù, èemuž odpovídá i menší velikost studovaného souboru pacientù. Soubor nelze považovat za reprezentativní, což limituje zevšeobecnìní závìrù výzkumu. Pro vyšší významnost výsledkù je nezbytné rozšíøit soubor pacientù. Významným omezením studie byla i metoda výbìru pacientù, kde diagnóza duševního onemocnìní byla dána pouze jejich osobní výpovìdí a nebyla zde možnost ovìøení. Prùzkum mìl potvrdit, nebo vyvrátit vhodnost metodického pøístupu pro hodnocení síly závislosti na nikotinu a motivace k odvykání kouøení. Nebyla potvrzena pracovní hypotéza, že kuøáci s diagnózou schizofrenní poruchy jsou silnìjšími kuøáky než depresivní pacienti, což je v v rozporu s literárními údaji (Herran et al., 2000). Dùvodem mùže být nehomogenní vìková distribuce mezi jednotlivými skupinami pacientù. Vìtšina schizofrenních respondentù byla pouze ambulantnì léèených. Stav hospitalizovaných pacientù se schizofrenií byl èasto natolik závažný, že vìtšinou neumožòoval vyplnìní dotazníku. Lze tedy pøedpokládat, že skupina hospitalizovaných pacientù se schizofrenií (u nichž je vysoký stupeò nikotinové závislosti) je v této studii zastoupena minimálnì. Dalším faktorem pravdìpodobnì zodpovìdným za tento výsledek je vlastní metoda detekce kouøení. V našem šetøení jsme se spoléhali na údaje od pacientù samotných, zatímco klinické studie operují vždy s metodou objektivnì hodnotící závislost na nikotinu, napø. s koncentrací vydechovaného oxidu uhelnatého, stanovení nikotinu, kotininu, trans-3’-hydroxykotininu, anabasinu a nornikotinu v séru nebo moèi. Je možné, že ne vždy jsou duševnì nemocní ochotni se ke své závislosti pøiznat, a pokud ano, pak poèet vykouøených cigaret mohou zámìrnì podhodnotit. Rovnìž nebyla potvrzena pracovní hypotéza, že kuøáci s diagnózou schizofrenní poruchy by byli ménì motivováni než jejich
DRESLEROVÁ, V., DRESLER, J.
2010 / 10 / 1 PÙVODNÍ PRÁCE
protìjšky trpící depresivní poruchou. Odlišnost výsledkù této studie s klinickými daty (Herran et al., 2000) mùže být zpùsobena nedostateènou informovaností a relativnì nižší dostupností úèinných postupù v terapii odvykání kouøení ve srovnání se zemìmi, kde byly studie provádìny. Doplòujícími otázkami strukturovaného interview bylo zjišťování informovanosti o metodách používaných v odvykání kouøení. Zatímco o možnosti NRT vìdìla vìtšina pacientù, o jiných – výraznì úèinnìjších prostøedcích (bupropion, vareniklin) je mezi pacienty malé povìdomí. To mùže zpùsobeno zákazem reklamy na pøípravky vázané na recept a popøípadì i nižší informovaností ošetøujícího personálu o tìchto možnostech. Prùzkum mìl potvrdit, nebo vyvrátit vhodnost metodického pøístupu pro hodnocení síly závislosti na nikotinu a motivace k odvykání kouøení. Tyto dva faktory jsou totiž považovány za nejdùležitìjší pro rozhodování o vhodné intervenci. Rovnìž mají vliv na predikci úspìšnosti terapie léèby závislosti na tabáku. A. Osobní údaje o respondentovi: vìk:
pohlaví:
diagnóza:
B. Hodnocení intenzity závislosti (podle Fagerströma) 1/ Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? do 5 minut 3 body za 6–30 minut 2 body za 31–60 minut 1 bod po 60 minutách 0 bodù 2/ Je pro vás obtížné nekouøit v místech, kde není kouøení dovoleno? Ano 1 bod Ne 0 bodù 3/ Kterou cigaretu byste neradi postrádali? první ráno 1 bod kteroukoli jinou 0 bodù 4/ Kolik cigaret dennì kouøíte? 0–10 0 bodù 11–20 1 bod 21–30 2 body 31 a více 3 body
U vysoce motivovaných pacientù s nízkým stupnìm závislosti je abstinence vysoce pravdìpodobná i s minimální pomocí. Primárním cílem intervence u této skupiny by mìlo být stanovení konkrétního data abstinence (dne D). U skupiny vysoce motivovaných pacientù s vysokým stupnìm závislosti (do této skupiny lze pravdìpodobnì zaøadit pacienty s depresivní poruchou) je abstinence nepravdìpodobná. Skupina však mùže z farmakoterapie profitovat. Jako intermediární cíl lze stanovit dlouhodobou farmakoterapii, a to i v délce pøesahující u pøíslušných léèivých pøípravkù maximální dobu navrhovanou doporuèenými postupy a SPC. Primárním intervenèním cílem je pacienta co nejrychleji pøevést na pøíslušnou farmakoterapii. Pacienti s nízkou motivací a nízkým stupnìm závislosti (skupina trpící schizofrenní poruchou) také pravdìpodobnì nepøestanou kouøit bez odborné pomoci. Primárním cílem u této skupiny pacientù je zvýšení motivace a následné nasazení farmakoterapie. 5/ Kouøíte èastìji bìhem dopoledne? Ano 1 bod Ne 0 bodù 6/ Kouøíte, i když jste nemocní a upoutaní na lùžko? Ano 1 bod Ne 0 bodù
C. Hodnocení motivace a informovanosti (odpovìdi ano/ne, oznaèit køížkem, ot. è. 11, podtrhnout vybrané pojmy) 7/ Chcete nìkdy v budoucnu pøestat kouøit? 8/ Uvažujete, že byste pøestal kouøit v krátkodobém èasovém horizontu (do pùl roku)? 9/ Chtìl byste pomoci pøi vašem úsilí pøestat kouøit 10/ Zkoušel jste již nìkdy pøestat kouøit, ale zjistil jste, že to nezvládnete? 11/ Jaké znáte prostøedky, které by vám mohly napomoci zbavit se závislosti (konzultace s vaším lékaøem, odvykací centra, NRT, bupropion, vareniclin, jiné bez ovìøení klinické úèinnosti – zaškrtnout)
Pøíloha – Nevyplnìný dotazník / Appendix – Blank questionnaire form „Komparativní hodnocení intenzity kouøení a motivace k procesu ukonèení závislosti a informovanosti o možnostech facilitace pacientova úsilí“ (Pro úèely závìreèné práce ze sociálního lékaøství) Tazatel: Veronika Dreslerová “Comparative assessment of the severity of smoking, motivation to participate in the dependence recovery process, and information about ways of facilitating the patient’s efforts” (for the purposes of a final thesis in social medicine) Interviewer: Veronika Dreslerová
PILOTNÍ ŠETØENÍ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU MEZI SCHIZOFRENNÍMI PACIENTY
ADIKTOLOGIE
23
l
5 ZÁVÌR
Terapie závislosti na tabáku by mìla být spolu s léèbou vlastního duševního onemocnìní základním cílem jak ambulantní, tak nemocnièní péèe o pacienty trpící schizofrenní poruchou. Jednoduchým dotazníkovým šetøením zamìøeným na sílu závislosti a úroveò motivace je možno pacienty zaøadit do terapeutických schémat a zahájit pøíslušnou intervenci. Primárním cílem schizofrenních kuøákù by mìlo být zvýšení motivace a následné nasazení farmakoterapie.
Podìkování Rádi bychom touto cestou podìkovali MUDr. Lence Hodaèové, Ph.D., za pomoc pøi optimalizaci teoretické oblasti a koncepci formy práce, doc. MUDr. Ladislavu Hosákovi, Ph.D., za invence a podnìty k psychiatrické èásti strukturovaného interview a Ing. Josefu Bukaèovi, MS, Ph.D., za statistické zpracování získaných dat.
LITERATURA / REFERENCES l Adler, L. E., Olincy, A., Cawthra, E. M., McRae, K. A., Harris, J. G., Nagamo-
ne, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs
to, H. T., Waldo, M. C., Hall, M. H., Bowles, A., Woodward, L., Ross, R. G. et
sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomi-
Freedman, R. (2004). Varied effects of atypical neuroleptics on P50 auditory
zed controlled trial. Jama, 296, 47–55.
gating in schizophrenia patients. Am. J. Psychiatry, 161, 1822–1828.
l Herran, A., de Santiago, A., Sandoya, M., Fernandez, M. J., Diez-Manrique,
l Anghelescu, I. (2009). Successful smoking cessation and improvement of
J. F. et Vazquez-Barquero, J. L. (2000). Determinants of smoking behaviour in
negative symptoms with varenicline in a stable schizophrenia patient. J. Neu-
outpatients with schizophrenia. Schizophr. Res., 41, 373–381.
ropsychiatry. Clin. Neurosci., 21, 102–103.
l Hughes J. R., Mitchell, H. D., Dahlgren, J. E. (1986 ). Prevalence of smokig
l Dalack, G. W., Healy, D. J. et Meador-Woodruff, J. H. (1998). Nicotine de-
among psychiatric outpatients. Am. J. Psychiatry, 143, 993–997.
pendence in schizophrenia: clinical phenomena and laboratory findings. Am.
l Jorenby, D. E., Hays, J. T., Rigotti, N. A., Azoulay, S., Watsky, E. J., Willi-
J. Psychiatry, 155, 1490–1501.
ams, K. E., Billing, C. B., Gong, J. et Reeves, K. R. (2006). Efficacy of varenicli-
l Derenne, J. L. et Baldessarini, R. J. (2005). Clozapine toxicity associated
ne, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo
with smoking cessation: case report. Am. J. Ther., 12, 469–471.
or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized control-
l Etter, M., Mohr, S., Garin, C. et Etter, J. F. (2004). Stages of change in smo-
led trial. Jama, 296, 56–63.
kers with schizophrenia or schizoaffective disorder and in the general popula-
l Králíková, E. (2006). [New tobacco dependence drug: Varenicline, partial
tion. Schizophr. Bull., 30, 459–468.
agonist of alpha4beta2 acetylcholine-nicotine receptors]. Èas. lék. èesk., 145,
l Evins, A. E., Cather, C., Culhane, M. A., Birnbaum, A., Horowitz, J., Hsieh,
832–834.
E., Freudenreich, O., Henderson, D. C., Schoenfeld, D. A., Rigotti, N. A. et
l Lasser, K., Boyd, J. W., Woolhandler, S., Himmelstein, D. U., McCormick,
Goff, D. C. (2007). A 12-week double-blind, placebo-controlled study of bupro-
D. et Bor, D. H. (2000). Smoking and mental illness: A population-based preva-
pion sr added to high-dose dual nicotine replacement therapy for smoking
lence study. Jama, 284, 2606–2610.
cessation or reduction in schizophrenia. J. Clin. Psychopharmacol., 27,
l Lawrence, D., Holman, D. et Jablensky A. (2005). Re: mortality and mental
380–386.
illness. Aust. N. Z. J. Psychiatry, 39, 1048.
l Evins, A. E., Cather, C., Rigotti, N. A., Freudenreich, O., Henderson,
l McEvoy, J., Freudenreich, O., McGee, M., VanderZwaag, C., Levin, E. et
D. C.,Olm-Shipman, C. M. et Goff, D. C. (2004). Two-year follow-up of a smok-
Rose, J. (1995). Clozapine decreases smoking in patients with chronic schi-
ing cessation trial in patients with schizophrenia: increased rates of smoking
zophrenia. Biol. Psychiatry, 37, 550–552.
cessation and reduction. J. Clin. Psychiatry, 65, 307–311; quiz 452–453.
l McChargue, D. E., Gulliver, S. B. et Hitsman, B. (2002). Would smokers
l Evins, A. E., Mays, V. K., Rigotti, N. A., Tisdale, T., Cather, C. et Goff, D. C.
with schizophrenia benefit from a more flexible approach to smoking treat-
(2001). A pilot trial of bupropion added to cognitive behavioral therapy for
ment? Addiction, 97, 785–793; discussion 795-800.
smoking cessation in schizophrenia. Nicotine Tob. Res., 3, 397–403.
l Montoya, I. D., Herbeck, D. M., Svikis, D. S. et Pincus H. A (2005). Identifi-
l Fagerström, K. O. (1978). Measuring degree of physical dependence to to-
cation and treatment of patients with nicotine problems in routine clinical psy-
bacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict. Be-
chiatry practice. Am.. J. Addict., 14, 441–454.
hav., 3, 235–241.
l Sacco, K. A., Termine, A., Seyal, A., Dudas, M. M., Vessicchio, J. C.,
l Foulds, J., K. Gandhi, K., Steinberg, M. B.,. Richardson, D. L, Williams,
Krishnan-Sarin, S., Jatlow, P. I., Wexler, B. E. et George, T. P. (2005). Effects of
J. M., Burke, M. V. et Rhoads, G. G. (2006). Factors associated with quitting
cigarette smoking on spatial working memory and attentional deficits in schi-
smoking at a tobacco dependence treatment clinic. Am. J. Health Behav., 30,
zophrenia: involvement of nicotinic receptor mechanisms. Arch. Gen. Psychi-
400–412.
atry, 62, 649–659.
l Freedman, R. (2007). Exacerbation of schizophrenia by varenicline. Am.
l Smith, R. C., Lindenmayer, J. P., Davis, J. M., Cornwell, J., Noth, K., Gupta,
J. Psychiatry, 164, 1269.
S., Sershen,H. et Lajtha, A. (2009). Cognitive and antismoking effects of vare-
l George, T. P., Vessicchio, J. C., Termine, A., Bregartner, T. A., Feingold, A.,
nicline in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Schizophr.
Rounsaville, B. J. et Kosten, T. R. (2002). A placebo controlled trial of bupropi-
Res.,110, 149–155.
on for smoking cessation in schizophrenia. Biol. Psychiatry, 52, 53–61.
l Sovinová, H., Csémy, L., Procházka, B. et Kottnauerová, B. (2007). Smo-
l Goff, D. C., Cather, C., Evins, A. E., Henderson, D. C., Freudenreich, O.,P.
king attributable hospital treatment, treatment costs and smoking attributab-
Copeland, M., Bierer, M., Duckworth, K. et Sacks, F. M. (2005). Medical mor-
le mortality in the Czech Republic in 2002. Cent. Eur. J. Public Health,15,
bidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J. Clin. Psy-
79–83.
chiatry, 66, 183–194; quiz 147, 273–274.
l Steinberg, M. B. et Foulds, J. (2007). Rimonabant for treating tobacco de-
l Gonzales, D., Rennard, S. I., Nides, M., Oncken, C., Azoulay, S., Billing,
pendence. Vasc. Health Risk Manag., 3, 307–311.
C. B., Watsky, E. J., Gong, J., Williams, K. E. et Reeves, K. R. (2006). Varenicli-
24
ADIKTOLOGIE
DRESLEROVÁ, V., DRESLER, J.
2010 / 10 / 1 PÙVODNÍ PRÁCE
l Steinberg, M. L., Williams, J. M. et Ziedonis, D. M. (2004). Financial impli-
l Williams, J. M., Ziedonis, D. M., Abanyie, F., Steinberg, M. L., Foulds, J.et
cations of cigarette smoking among individuals with schizophrenia. Tob. Con-
Benowitz, N. L. (2005). Increased nicotine and cotinine levels in smokers with
trol., 13, 206.
schizophrenia and schizoaffective disorder is not a metabolic effect. Schi-
l Tonstad, S. (2006). Smoking cessation efficacy and safety of varenicline,
zophr. Res., 79, 323–335.
an alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist. J. Cardiovasc. Nurs., 21,
l Ziedonis, D. M., Kosten, T. R., Glazer, W. M. et Frances, R. J. (1994). Nicoti-
433–436.
ne dependence and schizophrenia. Hosp. Community Psychiatry, 45,
l Warner, C. et Shoaib, M. (2005). How does bupropion work as a smoking
204–206.
cessation aid? Addict. Biol., 10, 219–231.
KONGRESY
SELECTED FROM WWW.DOCGUIDE.COM
th
Title:
17 Annual Mayo Clinic Nicotine Dependence Conference: A Focus on The Changing Tobacco Landscape
Date:
May 24, 2010 – May 25, 2010
City:
Rochester
State/Province:
MN
Country:
United States
Contact:
Conference Secretariat: Mayo School of Continuous Professional Development
Phone:
1-800-323-2688
Fax:
507-284-0532
E-Mail:
[email protected]
Title:
2010 ISBRA World Congress sponsored by the SFA: Current Topics and Innovations in Alcohol Research
Date:
September 13, 2010 – September 16, 2010
City:
Paris
Country:
France
Contact:
Mrs Jeanne Romero
Phone:
33-1-46-38-24-14
Fax:
33-1-40-95-72-15
E-Mail:
[email protected]
PILOTNÍ ŠETØENÍ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU MEZI SCHIZOFRENNÍMI PACIENTY
ADIKTOLOGIE
25
