Pillen? Praten? Trainen!

Pillen? Praten? Trainen! Het beïnvloeden van automatische processen bij verslaving Reinout Wiers Hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie UvA

[email protected] Symposium 25 jaar IVO, Rotterdam, oktober 2014

Huidige praktijk: Pillen of praten?

Alweer een symposium met die originele titel Alsof er niet meer is om mensen te behandelen

Mijn boodschap: Er is meer dan Pillen en praten bij problemen: Cognitieve trainingen

Pillen Disulfram. Maakt je ziek als je drinkt. Maar vermindert niet de zucht. Kan gevaarlijk uitpakken daarom. €15 Naltrexon. Werkt voor sommige mensen als zuchtremmer. Genetische screening aanbevolen. €18 Acamprosaat. Helpt ook sommige mensen, de vraag blijft wie. €21 ”Today’s special” Baclofen. Goedkoop en wellicht werkzaam in hoge dosis. Probeer gratis! www.bacofenstudie.com Modafinil. Extra lekker als u van impulsief beslissen houdt. €14

Praten Cognitieve Gedragstherapie. De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. €15 Motiverende gespreksvoering. Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. €18 Minesota model. Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. €21 Good old psychoanalyse. De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. €14

Cognitief Trainen Aandachttraining. Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. €15 Actietendenstraining. Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. €18 Werkgeheugen training. Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleemdrinkers met sterke associaties €17 Selectieve inhibitietraining. Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. €21 Interpretatiebias training. Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. €14



Cognitief Trainen Aandachttraining. Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. €15

Aandachtbias voor angst

..

brief X

angst

1 pixel

2 pixels 9

Aandachttraining bij angst

angst voor

angst na

Aandachtbias voor alcohol

..

1 pixel

X

2 pixels 11

Alcohol trial

..

1 pixel

2 pixels

12

Conclusies 1 sessie aandacht re-training alcohol • Het is ook mogelijk aandachtprocessen te beïnvloeden bij alcohol (Field & Eastwood, 05; Field et al. 07)

• Maar: - geen generalizatie naar nieuwe stimuli - geen effecten op gedrag (Field et al. 07; Schoenmakers et al 07)

• Meerdere sessies? 13

Aandacht Re-training alcohol (Schoenmakers et al. 2010 Drug Alc Dep)

37 alcoholisten: 5 x trainen in alcohol-kliniek (Attentional Retraining of placebo-training). * Effecten op Attentional Bias + voorzichtige indicaties klinische effecten -minder snel terugval; - kortere succesvolle behandelduur 14





(eerst meten (Wiers, Rinck, e.a. 2009 Genes, Brain, Behav )

17

Indirect Meten actie-tendens Vorm bepaalt actie Liggend: duwen rechtop: trekken

18

Trekken: zoom in

19

duwen: zoom uit

20

Meten (50% duw, 50% trek alcohol) Resultaten Wiers, Rinck et al, G2B, 2009) rt dif alcohol 120 100 80 60 40

ms

zware drinkers trekken alcohol gemakkelijker naar zich toe

20

rt dif alcohol

0 light

heavy AA

heavy AG/GG

-20

vooral zware drinkers met risico-variant

-40 -60 -80

mu-opioid receptor gen, ook gerelateerd aan cue-induced craving (van den Wildenberg et al., 2007, ACER) 21

ook Cannabis (2011 Addiction)

• Automatische toenaderingsneiging Bij zware cannabisgebruikers (niet bij Controles) • Voorspelt escalatie van gebruik Half jaar erna

22

1st klinische studie

214 alcoholverslaafde patienten in Duitse kliniek (Lindow): * 2 experimentele condities (alcohol wegduwen met of zonder instructie) * 2 controle condities (niks of verlengde meting) 23

Gegeneraliseerde effecten, o.a. IAT Alcohol toenaderen

Fris verwijderen cola

Vooraf: beide groepen categoriseren Alcohol makkelijker met toenadering effect training on IAT (D-score)

Softdrinks Avoid

0,6 0,5

Fris toenaderen

Alcohol verwijderen pakken

Approach Bias (D-score)

0,4 0,3 0,2 0,1

pretest

0,0

posttest

-0,1

Training

Control

-0,2 -0,3 -0,4

Softdrinks Avoid

-0,5 condition

Achteraf: alleen getrainde groep categoriseert alcohol makkelijker met verwijderen

Effect op terugval 1 jaar later

13% minder terugval jaar later (signif na controle voor geslacht) 25

Resulten Replicatie studie N = 509, training / geen training Replicatie klinische uitkomst (minder terugval) & mediatie & moderatie

Replicatie: Approach bias re-training Eberl, Wiers, Pawelczack, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2013 Developmental Cognitive Neuroscience

• N = 509, training / no training • Replicatie met mediatie & moderatie Approach bias at pretest

Change in Alcohol Approach-Bias

B = -0,91 p < 0.001 B = -0,230 p = 0.001

b

B = 0.570 p = 0.041

c

Training Condition

c’

B = -0.372 p = 0.048

B = -0.72 p = 0.097

Age

Treatment Outcome B = -0.374 p = 0.009

B = 0.400 p = 0.014

# Previous Detoxifications

27

Wat betekent dit?  Moderatie: training is nuttige toevoeging bij CGT voor die patiënten die sterke automatische toenaderingsneiging hebben (vergelijkbare bevinding bij angst: Kuckertz et al 2014 BRAT).  Klinische implicatie zou zijn om patiënten te selecteren met sterke automatische toenaderingsneiging. Maar… meting nog niet sterk genoeg voor individuele diagnostiek  Mediatie: het klinisch relevante effect loopt inderdaad via veranderde toenaderingsneiging (geen 28 placebo o.i.d.)

Verse Data: 2 (Approach-bias, echt/placebo) x 2 (aandachttraining, echt/placebo) Resultaten voor 1-jaar follow-up (Rinck, Wiers, … , Lindenmeyer, in prep)

29

Study 4: Relapse Rates of 1405 Patients

179/316

114/238 103/230

Wat vinden de patiënten ervan? filmpje

Meer zien? Uitzending gemist > Labyrinth > Verslaving - Wiers 31

Is het eigenlijk breintraining?

Sterkere verandering in hersengebieden Belangrijk in motivatie (mesolimbische gebieden Amygdala), na echte Training dan na neptraining C. E. Wiers et al In press Am J Psychiatry 32

Hebben we de therapeut nog nodig?

Ja! Alle effecten Van training Bovenop standaard Therapie (Maar dat laatste kan ook online) 33

Interim Conclusie CBM Alcoholisme in klinische groepen:

Vier studies, in alle vier klinisch relevante effecten naast CBT Het is gecomputerizeerde training… kan het ook op zichzelf? 34

 314 probleem drinkers gerecruteerd via web  Online training (aandacht re-training; varianten van approach-bias re-training; placebo)  Belangrijkste uitkomst: reductie in alcohol inname 35

Uitkomsten  Alle groepen gaan significant minder drinken (ook placebo-training) .  Twee verschillen met klinische studies:  Geen CBT ernaast  Bijna iedereen wil niet stoppen maar minderen

 Kennelijk lukt het veel mensen om te minderen met minimaal duwtje in de goede richting (minimale interventie huisarts; nalmefene/placebo) 36

Nalmefene  Effectief bij minderen, maar ook groot placebo effect.

37

Online training stoppen met Roken (Elfeddali, ..Wiers, 2014)

 Online werving (links roken info sites)  Deelnemers (mensen die stoppen met roken)  Random toegewezen aan een van twee condities:  Aandachttraining (zoals bij alcohol, Schoenmakers et al 2010)  Controle training: steeds meet-taak 50%-50% (5 sessiess)

 Belangrijkste uitkomst: succesvol gestopt blijven met roken. Uitkomst: alleen bij zware rokers (15+ sig/dag) verminderde aandachtbias na training en 50% kans om na half jaar nog clean te zijn (23% na neptraining) 38

Of training inhibitie?  Houben et al, 2011; 2012 Zware drinkers inhibitie-training voor alcohol-plaatjes  Go/No-Go taak  Experimentele groep bij alcohol altijd “No Go”

39

Alcohol Inhibition Training (Alcohol Go/NoGo) Houben, Nederkoorn, Wiers & Jansen, 2011 P Stimuli: Alc / Non alcohol + “P” or “F” in een hoek P = Go (spacebar) F = NoGo (no response) > counterbalanced

F

Experimentele conditie: alcohol altijd NoGo Controle conditie: geen contingentie Resulten (studenten): Experimentele conditie meer negatieve alcohol associaties (IAT) en drinken meer in week na experiment. Wij testen het nu online met probleem-drinkers

40

Praktische Consequentie: “Praten” & “Trainen” Nieuwe website (www.impliciet.eu) Nu zelftraining Vanaf deze maand:

huiswerk-mogelijk heid voor therapeuten

41

Nabije toekomst (nu) * Training div. middelen waar we zelfde biases vinden (bijv. cannabis), ook gokken * Game versies voor jongeren (motivatie! > trainingen moeten meer uitdagend worden) * Combinaties met hersenstimulatie (t-DCS) * Combinaties met medicatie (NAC, Mieke Schulte) 42

Gamificatie: hoe? (aio: Wouter Boendermaker; postdoc M Boffo ism TU Delft, Brijder & Ranj) 2 manieren: 1. Pak training-paradigma en maak er game van + wordt leuker (intrinsieke motivatie om te trainen), maar…. Werkt het nog? (voorbeeld shooter-game)

2. Ontwikkel “shell-game” waarbinnen de originele trainingen gedaan worden voor punten?credits die iets betekenen in shell-game + eenvoudiger & originele paradigma – - extrinsieke motivatie Boendermaker, Prins & Wiers. Cognitive Bias Modification for Adolescents with Substance Use Problems – Can Serious Games Help? (under review)

Online game-wereld: CityBuilder • Met training game-punten winnen, uitgeven in virtuele wereld • Doel: bouw je eigen stad, incl. bonusses, achievements, vergelijk je stad met die van vrienden, etc. • Breed en modulair: Vijf originele trainingsmodules die op aan/uit, en op ‘echt’ of ‘placebo’ gezet kunnen worden

Graphic support by Elisabeth Enthoven

Voorbeeld vergamede training: Ninja Mouse & Shots Game • • • •

Direct gerelateerd aan inhibitie / aandacht training Geïntegreerde alcohol / cannabis plaatjes Acties ‘leuker’ Geïntegreerd in Facebook voor sociale context

Cheese Ninja Game developed with UvA master student Game Design, Antonios Georgiadis and Human Centered Multimedia master student Ans de Nijs Slots game developed with Human Centered Multimedia master student Sylvia van Schie

Nieuwe ontwikkeling  Training op smartphones/tablets  Hoek is wel kleiner, dus vraag 1 is of het kan. Twee eerste studies laten zien dat bias te veranderen is: - angst: Enock, Hofmann & McNally (2014) - roken: Kerst & Waters (in press) In beide veranderde bias, maar geen effect op gedrag. Wat miste er? Praten! (CBT/MI! – evt online, Riper; combi Van Deursen et al 2013) 46

Nieuwe ontwikkeling > combineer met EMA

47

Andere Training Mindfulness Meditatie. We weten nog niet precies hóe het werkt, maar het lijkt te werken bij veel problemen. €15

Praten

Hardlopen. Niet alleen lekker bij depressie, de aandachtbias voor sigaretten wordt ook minder! €16

Het lijkt een goed idee om eerst te praten. Motivatie opbouwen voor verandering en voor training. €18

Zelfdiscipline trainen op de lagere school. Kinderen leren niet alleen meer, ze gaan ook later roken en drinken. €21

Trainen

Gerichte persoonlijkheid gebaseerde preventie op de middelbare school. €17

Hier kan gekozen worden voor een geschikte training voor het probleem. €21

Pillen In sommige gevallen kan het wellicht nuttig zijn om de training te ondersteunen met medicatie of met neurostimulatie. €15

Conclusies • Cognitieve trainingen vormen Belangrijke aanvulling op therapie Als zelf-training en/of als huiswerk voor de cliënt (www.impliciet.eu) 49

Andere Training Mindfulness Meditatie. We weten nog niet precies hóe het werkt, maar het lijkt te werken bij veel problemen. €15 Hardlopen. Niet alleen lekker bij depressie, de aandachtbias voor sigaretten wordt ook minder! €16 Zelfdiscipline trainen op de lagere school. Kinderen leren niet alleen meer, ze gaan ook later roken en drinken. €21 Gerichte persoonlijkheid gebaseerde preventie op de middelbare school. €17

Pillen? Praten? Trainen!

Recommend Documents