Pijnbestrijding tijdens de bevalling Informatie over de methoden en middelen die het ziekenhuis het meest gebruikt om de pijn te bestrijden. Bevallen doet pijn. Weinig vrouwen zullen opkijken van deze uitspraak. Zij weten dat pijn bij een bevalling hoort en een normaal verschijnsel is. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën –samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent – als pijnlijk. Datzelfde geldt voor de uitdrijvingsweeën, die samen met het persen ervoor zorgen dat het kind wordt geboren.
Inleiding De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. Meestal neemt de pijn toe naarmate de ontsluiting vordert. De pijn is voornamelijk onder in de buik aanwezig en soms voelt u die als rugpijn. Ook de pijn tijdens het persen verschilt: soms is het een opluchting om mee te mogen persen, soms doet persen juist het meeste pijn. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Dit kunt u al tijdens de zwangerschap in verschillende cursussen leren. Door geconcentreerd weeën ‘weg te zuchten’, komt u in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Toch komt het regelmatig voor dat vrouwen de pijn onverdraaglijk vinden. Uitputting, angst of spanning kunnen een rol spelen. Een warme douche of een warm bad, massage of een andere houding kan dan vaak ook helpen, maar toch kan de pijn soms onverdraaglijk zijn. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kunnen we de pijn met medicijnen onderdrukken. Dit zijn medicijnen met een morfine-achtig effect (pethidine en remifentanil) en de ruggenprik (epidurale anesthesie).
Waarom geen pijnstilling bij iedere bevalling? Waarom krijgt niet elke bevallende vrouw pijnstilling aangeboden? Voor een groot deel komt dit doordat het in Nederland mogelijk is om thuis te bevallen. Voor pijnbestrijding met medicijnen is het noodzakelijk om in het ziekenhuis te bevallen. Bij een thuisbevalling zou u in theorie wel pijnstillers kunnen krijgen, maar deze medicijnen kunnen soms ook ongewenste effecten hebben. Bij een thuisbevalling kunnen deze niet goed worden ontdekt of opgevangen. Bovendien is het niet voor iedere vrouw noodzakelijk om pijnstilling te gebruiken tijdens de bevalling. Omdat pijnstilling ook nadelen (zie verder) heeft, moeten we deze medicijnen niet onnodig geven.
Pijnbestrijding met medicijnen: morfine-achtige medicijnen Pethidine is een medicijn dat we in Tergooi tijdens het begin van de ontsluiting kunnen geven. Omdat er bij gebruik van deze middelen bijwerkingen kunnen optreden, moeten we u altijd opnemen. De klinisch verloskundige of gynaecoloog begeleidt uw bevalling gedurende vier uur (maximale werkingstijd van het medicijn), waarna uw eigen verloskundige de zorg in principe weer overneemt. Voordat we pethidine toedienen, maken we gedurende een half uur een CTG (harttonenregistratie van uw baby). Dit herhalen we na toediening van het medicijn. Pethidine geven we via een injectie in de bil of het bovenbeen. Na ongeveer een kwartier gaat u het effect voelen: de ergste pijn wordt minder en vaak kunt u zich daardoor ontspannen tussen de weeën door. Sommige vrouwen soezen weg of slapen zelfs. Het middel werkt twee tot vier uur. Pethidine geven we alleen bij pijn tijdens de vroege ontsluitingsfase, tot vier centimeter ontsluiting. Soms combineren we het met een slaapmiddel, zoals bijvoorbeeld phenergan of normison. Dit is vooral het geval als er al wel weeën voelbaar zijn, 1 Patiënteninformatie
maar de ontsluiting nog niet op gang is gekomen. Dan heeft de medicatie vooral als doel de zwangeren de gelegenheid te geven een aantal uren uit te rusten.
Naloxon (tegengesteld aan de werking van pethidine), toegediend aan de baby na de bevalling, kan dit effect tegengaan.
De voor- en nadelen van pethidine op een rij Voordelen van pethidine Pethidine heeft een sterk pijnstillend effect. U kunt hierdoor uitrusten en de pijn beter opvangen.
Nadelen van pethidine Voor de moeder Een injectie met pethidine werkt niet langer dan twee tot vier uur. Soms is dit te kort; dan kunt u eventueel een nieuwe injectie krijgen. Een enkele keer kan misselijkheid, hoofdpijn of duizeligheid optreden. Pethidine maakt dat u slaperig wordt en u wat van de wereld afsluit; dat kan ervoor zorgen dat sommige vrouwen het begin van de bevalling niet bewust ervaren en soms zelfs akelig vinden. Achteraf kunnen zij het gevoel hebben dat zij een deel van de bevalling ‘kwijt’ zijn. Pethidine wordt alleen in het ziekenhuis gegeven. Als u eenmaal de injectie heeft gekregen, mag u niet meer rondlopen. Bijna alle vrouwen die bevallen kunnen pethidine krijgen, maar soms is het niet verstandig als u bijvoorbeeld zware astma heeft of bepaalde medicijnen gebruikt. Voor het kind Omdat pethidine door de placenta (moederkoek) heengaat, komt het ook bij uw kind terecht. Uw kind wordt hierdoor in de baarmoeder ook slaperig en minder beweeglijk. Dit is ook op een CTG (harttonen registratie van uw baby) te zien: de harttonen worden minder variabel. Als de klinisch verloskundige of gynaecoloog twijfelt over de toestand van uw kind, kan dat een reden zijn om geen pethidine te geven. Ook kan pethidine de ademhaling van uw kind remmen waardoor het na de geboorte moeite kan hebben met ademen of nog wat slaperig is. Dit komt alleen voor als u binnen twee tot vier uur na toediening van de pethidine bevalt. Omdat we pethidine alleen geven in het begin van de ontsluitingsweeën en uitgewerkt is als u gaat bevallen, komt dit zelden voor. 2 Patiënteninformatie
• Gemakkelijke manier van pijnbestrijding, die we in het begin van de ontsluitings weeën (tot vier centimeter ontsluiting) kunnen geven, en waardoor de pijn meestal weer draaglijk wordt. • Vooral een rustgevend effect. • Tamelijk korte werkingsduur. • Rondlopen is niet meer mogelijk; u moet in bed blijven. • Soms zijn er bijwerkingen, een enkele keer is de combinatie met andere medicijnen ongunstig. • De harttonen van uw kind kunnen minder variabel worden, waardoor het CTG moeilijker te beoordelen is. • Zelden is uw kind na de bevalling wat suf en heeft het problemen met goed doorademen. Een ander medicijn kan dit effect verminderen.
Een pompje met remifentanil Remifentanil is een pijnstillend medicijn dat we in Tergooi vanaf ongeveer vier centimeter ontsluiting kunnen geven. Omdat er bij gebruik van remifentanil bijwerkingen kunnen optreden, moeten we u altijd opnemen. De klinisch verloskundige/gynaecoloog neemt de zorg voor uw bevalling dan over. Remifentanil dienen we toe middels een infuus waarbij we een standaard hoeveelheid pijnstilling toedienen. Daarnaast is het mogelijk door middel van een pompje wat u zelf bediend, uzelf extra medicijn toe te dienen tot een bepaald maximum. Na één tot anderhalve minuut gaat u het effect voelen, de ergste pijn wordt minder en vaak kunt u zich daardoor ontspannen tussen de weeën door. Het middel werkt zolang het wordt toegediend. Voordat we remifentanil toedienen, maken we gedurende een half uur een CTG (harttonen registratie van uw baby) . Deze registratie blijft continu aanwezig na de start van het medicijn. Daarnaast registreren we ook continu uw eigen hartslag met behulp van een dopje op uw vinger. Dit heeft te maken met een mogelijke bijwerking van het medicijn. Remifentanil kan van invloed zijn op de ademhaling en daarom ook op de hoeveelheid zuurstof in uw bloed. Dit maakt continue registratie
van de hartslag van u en uw baby noodzakelijk. Als u volledige ontsluiting heeft bereikt en de fase van persen in gaat, is het noodzakelijk om de remifentanil te stoppen.
De voor- en nadelen van remifentanil op een rij • • • •
Voordelen van remifentanil Remifentanil heeft een sterk pijnstillend effect, sterker dan pethidine. U kunt hierdoor uitrusten en de pijn beter opvangen. Misselijkheid, hoofdpijn of duizeligheid treden als bijwerking minder vaak op dan bij pethidine.
• • • •
Nadelen van remifentanil Voor de moeder Remifenanil werkt zolang als we het middel toedienen. Soms is het pijnstillend effect onvoldoende, dan kunt u eventueel een hogere dosering krijgen. Het effect is altijd minder pijnstillend dan van een ruggenprik (epiduraal, zie verder). Remifentanil kan van invloed zijn op de ademhaling en daarom ook op de hoeveelheid zuurstof in uw bloed. Daarom is continue registratie van uw hartslag noodzakelijk. Remifentanil wordt alleen in het ziekenhuis gegeven. Als u eenmaal het infuus heeft gekregen, mag u niet meer rondlopen. Bijna alle vrouwen die bevallen kunnen remifentanil krijgen, maar soms is het niet verstandig als u zware astma heeft of bepaalde medicijnen gebruikt.
Werkt snel. Werkt beter dan pethidine. Werkt minder pijnstillend dan een epiduraal (ruggenprik). Er bestaat een kleine kans op ademstilstand bij moeder, daarom continu registratie van de hartslag van moeder en kind. Rondlopen is niet meer mogelijk; u moet in bed blijven. Soms zijn er bijwerkingen, een enkele keer is de combinatie met andere medicijnen ongunstig. De harttonen van uw kind kunnen minder variabel worden, waardoor het CTG moeilijker te beoordelen is. Zelden heeft uw kind na de bevalling problemen met goed doorademen. Een ander medicijn kan dit effect verminderen.
Epidurale pijnbestrijding (ruggenprik) Er zijn twee soorten pijnbestrijding met een ruggenprik: de epidurale pijnbestrijding en de spinale anesthesie (verdoving). Epidurale pijnbestrijding noemen we ook wel peridurale pijnbestrijding. Bij de bevalling kunnen we epidurale pijnbestrijding geven. Bij een keizersnede maken we meestal gebruik van spinale anesthesie. Dit bespreken we niet in deze folder.
Wat is epidurale pijnbestrijding? Voor het kind Omdat remifentanil door de placenta (moederkoek) heengaat, komt het ook bij uw kind terecht. Uw kind kan hierdoor in de baarmoeder ook slaperig en minder beweeglijk worden. Dit is ook op een CTG te zien: de harttonen worden minder variabel. Als de klinisch verloskundige of gynaecoloog twijfelt over de toestand van uw kind, kan dat een reden zijn om geen remifentanil te geven. Ook kan remifentanil in theorie de ademhaling van uw kind remmen waardoor het na de geboorte moeite kan hebben met door ademen. Dit effect wordt echter nog minder vaak en in mildere mate gezien in vergelijking met toediening van pethidine. Naloxon (tegengesteld aan de werking van remifentanil), toegediend aan de baby na de bevalling, kan het effect van minder goed door ademen tegengaan. 3 Patiënteninformatie
Bij deze ruggenprik spuit de anesthesioloog via een dun slangetje (katheter) verdovingsvloeistof in de ruimte tussen de ruggenwervels: de epidurale ruimte. Hier lopen zenuwen die pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem vervoeren. Als we deze zenuwen worden uitschakelen, voelt u de pijn van de weeën niet meer. De weeën gaan wel door en ook de vordering van de ontsluiting. Behalve pijnzenuwen lopen in deze ruimte ook zenuwen die de spieren in het onderlichaam aansturen. Na een ruggenprik kan dus ook de spierkracht in de benen tijdelijk afnemen; bovendien krijgt u minder gevoel in benen en onderbuik.
Hoe verloopt zo’n ruggenprik?
Wat is het effect van epidurale pijnstilling?
Voorbereidingen en controles. U krijgt eerst extra vocht via een infuus. Dit is nodig omdat uw bloeddruk niet te veel mag dalen. We controleren uw pols en bloeddruk regelmatig, soms met behulp van automatische bewakingsapparatuur. De harttonen van uw kind controleren we door middel van een CTG (cardiotocogram).
In principe is het mogelijk dat u helemaal geen pijn heeft tijdens de ontsluitingsfase of tijdens het persen. Soms kunnen uw benen slap worden of krijgt u een tintelend doof gevoel in uw buikhuid en/of uw benen. Deze effecten verdwijnen als we met de medicijnen stoppen. De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer vijf procent van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan moeten we kijken of de epiduraal katheter goed zit en of de verdovingsvloeistof sterk genoeg is. Soms is het nodig om opnieuw te prikken. De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht in de dosering: de pijn moet draaglijk zijn terwijl de bijwerkingen zo klein mogelijk zijn. Op het hoogtepunt van een wee kunt u dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen. Door de ruggenprik krijgt u echter rust en kunt u weer op krachten komen; door vermindering van pijn en angst kan de ontsluiting dan sneller verlopen.
Wie geeft de prik? Een anesthesioloog geeft de epidurale pijnbestrijding. In Tergooi gebeurt plaatsing van de ruggenprik op de uitslaapkamer bij de operatiekamer. De prik zelf De anesthesioloog prikt terwijl u op uw zij ligt of voorovergebogen zit. U moet uw rug zo bol mogelijk maken en uw lichaam zo stil mogelijk houden, daardoor wordt de ruimte tussen de ruggenwervels beter bereikbaar. De huid op de prikplaats maken we schoon en verdoven we plaatselijk met een dunne naald. Vervolgens schuift de arts op deze plaats door een andere naald een klein slangetje (katheter) tussen de wervels in de epidurale ruimte. Door inspuiting van verdovings vloeistoffen schakelen we de zenuwen vervolgens tijdelijk uit. Wat voelt u ervan? De prik van de epidurale naald duurt kort en doet door de verdoving van de huid praktisch geen pijn. Na de prik Wanneer we de katheter eenmaal hebben aangebracht, kunt u zich weer bewegen. De katheter sluiten we aan op een pompje waardoor continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof loopt. Gemiddeld duurt het vijf minuten tot een kwartier voordat u het effect echt merkt. Verdere controles Tijdens het verdere verloop van de bevalling controleren we regelmatig uw bloeddruk, polsslag en urineproductie. Bovendien houden we ook in de gaten of de pijnstilling voldoende is. Hierbij is het noodzakelijk dat we een blaaskatheter plaatsen, omdat u vaak niet meer voelt wanneer uw blaas is gevuld. Ook de conditie van uw kind bewaken we continu met behulp van een CTG. 4 Patiënteninformatie
Hoe gaat de bevalling verder bij epidurale pijnstilling? Tegen de tijd dat u volkomen ontsluiting heeft, verminderen we vaak de hoeveelheid toegediende medicijnen. Zo voelt u weer de weeën die nodig zijn om goed mee te kunnen persen. Dit is niet altijd nodig. Soms duurt het een tijdje voordat de spontane persdrang op gang komt. De uitdrijvingsfase kan hierdoor wat langer duren. Net als bij elke bevalling kan een kunstverlossing nodig zijn: een geboorte met de vacuüm, tang of keizersnede (zie hiervoor de folder ‘Een vaginale kunstverlossing’). Mocht een keizersnede nodig zijn, dan is het soms mogelijk de epidurale katheter te gebruiken. Meestal kiest de anesthesioloog een ander soort pijnbestrijding: spinale anesthesie, zelden krijgt u algehele narcose.
Kunnen we epidurale pijnstilling altijd geven? In Tergooi is het mogelijk om 24 uur per etmaal epidurale pijnstilling te ontvangen. In bepaalde situaties is epidurale pijnstilling onwenselijk, zoals bij vrouwen met stoornissen in de bloedstolling, bij infecties, bij sommige neurologische aandoeningen, en bij afwijkingen of eerdere operaties aan de wervelkolom.
De voor- en nadelen van epidurale pijnstilling op een rij • De meest effectieve vorm van pijnbestrijding tijdens de bevalling. In principe continu toepasbaar, zowel tijdens de ontsluiting als tijdens het persen. Soms verminderen of stoppen we tijdens het persen de hoeveelheid pijnstilling om het actief meepersen te bevorderen. Hierdoor is het mogelijk dat u tijdens het persen weer enige pijn kunt voelen. • Er is uitgebreide bewaking van uzelf en uw kind nodig. U krijgt in ieder geval een infuus, een bloeddrukband, een katheter in de rug die meestal ook op een infuuspomp is aangesloten, vrijwel altijd CTG-bewaking door middel van een elektrode op het hoofd van uw kind, een drukkatheter in de baarmoeder om weeën te registreren, en een blaaskatheter. • De kans op een ernstige complicaties is zeer gering. Soms kunnen vervelende bijwerkingen optreden die niet ernstig zijn: bloeddrukdaling, hoofdpijn, krachtverlies in de benen, jeuk, verminderde blaasfunctie. Deze klachten zijn goed behandelbaar en van tijdelijke aard. • Voor de bevalling kunt u bijna nooit meer rondlopen; u moet in bed blijven tot we de epiduraalkatheter bij u hebben weggenomen. • Het is 24 uur per etmaal mogelijk epidurale pijnstilling toegediend te krijgen. • Bij ongeveer vijf procent van de vrouwen is het pijnstillende effect onvoldoende.
Bijwerkingen en eventuele complicaties van epidurale anesthesie Bloeddrukdaling Door epidurale anesthesie worden de bloedvaten in de onderste lichaamshelft wijder; daardoor kan de bloeddruk dalen. Om dit te voorkomen krijgt u al vóór het inbrengen van de epidurale katheter extra vocht via een infuus. Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen of duizelig worden; door op uw zij te gaan liggen kunt u de klachten verminderen en verdere daling van de bloeddruk voorkomen. Door de bloeddrukdaling kan eventueel de hartslag van uw baby ook veranderen. Dit wordt zichtbaar op het CTG.
5 Patiënteninformatie
Blaasfunctie Door de verdoving van het onderlichaam kunt u bij epidurale pijnbestrijding moeilijk voelen of uw blaas vol is. Ook plassen kan moeilijk zijn. Daarom krijgt u als voorzorg een blaaskatheter. Jeuk Een lichte jeuk is soms een reactie op de gebruikte verdovingsvloeistof. Behandeling is zelden nodig. Rillen Het kan gebeuren dat u na het prikken van de epiduraal gaat rillen zonder dat u het koud hebt. Dit is onschuldig en meestal van korte duur. Het rillen ontstaat door veranderingen in uw temperatuurgevoel.
Complicaties van epidurale anesthesie Hoofdpijn Bij één procent van alle patiënten met epidurale pijnbestrijding komt het voor dat we de ruimte rond het ruggenmerg (de spinale ruimte) aanprikken. Het gevolg is hoofdpijn, die meestal pas de volgende dag optreedt. Het is een vervelende maar onschuldige complicatie. In de helft van de gevallen zijn eenvoudige maatregelen als rust, medicijnen en veel drinken voldoende om de klacht te verhelpen. In het geval dat de hoofdpijn blijft bestaan, zoekt de anesthesioloog naar een andere oplossing. Overige complicaties De kans dat grote hoeveelheden verdovingsvloeistoffen ongewild in bloedbaan of hersenvocht terechtkomen is bijzonder klein. In een dergelijk geval wordt de ademhaling moeilijker; hiervoor kunnen we u behandelen. Om deze en andere redenen controleren we u tijdens en na het prikken intensief.
Rugklachten Rugklachten tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling komen bij 5-30 procent van de vrouwen voor. Rugklachten na een bevalling met epidurale pijnstilling worden niet rechtstreeks door de epidurale katheter veroorzaakt, maar zijn vermoedelijk eerder te wijten aan een langdurige ongebruikelijke houding tijdens de bevalling met trekkrachten op zenuwen en banden van bekken en wervelkolom. Wel kan de epidurale katheter tijdelijk een beurs gevoel geven op de plaats van de prik.
Referenties Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), patiëntenvoorlichting; ‘pijnbestrijding tijdens de bevalling’. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV); ‘Jouw bevalling: hoe ga je om met pijn?’. Centraal Begeleidings Orgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) richtlijn ‘medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling’.
Tot slot Heeft u nog vragen? Bespreekt u deze met uw gynaecoloog of de klinisch verloskundige. Zij zijn te allen tijde bereid al uw vragen te beantwoorden. Polikliniek Gynaecologie, zowel voor locatie Blaricum als locatie Hilversum, T 088 753 11 30. ,
Locatie Blaricum Rijksstraatweg 1 1261 AN Blaricum 6 Patiënteninformatie
Locatie Hilversum Van Riebeeckweg 212 1213 XZ Hilversum
Locatie Weesp C.J. van Houtenlaan 1b 1381 CN Weesp
© Tergooi 000616713 12012015
T 088 753 1 753 www.tergooi.nl
