PKT 2010/01-06
ÚMČ Praha 11 odbor sociálních věcí a zdravotnictví
Přihláška nájem bytu ze sociálních důvodů (kategorie 3.5)
PŘIHLÁŠKA NÁJEM BYTU ZE SOCIÁLNÍCH DŮVODŮ, (kategorie 3.5.)
1. UCHAZEČ
2. UCHAZEČ příjmení jméno titul číslo OP OP vydaný dne adresa současného trvalého pobytu dle OP s uvedením PSČ a odkdy doručovací adresa, pokud je odlišná od trvalého pobytu a odkdy stav datum narození občanství e-mail
Důvody žádosti:
Verze 1 1z6
PKT 2010/01-06
ÚMČ Praha 11 odbor sociálních věcí a zdravotnictví
Žádost o nájem bytu ze sociálních důvodů (kategorie 3.5)
Verze 1 2z6
K žádosti přikládám tyto doklady o uvedených skutečnostech: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
PROHLÁŠENÍ V případě, že moje(naše) žádost na nájem bytu bude vybrána a schválena RMČ Praha 11 OSOBY, KTERÉ BUDOU SE MNOU/S NÁMI UŽÍVAT BYT JAKO PŘÍSLUŠNÍCI DOMÁCNOSTI: 01 jméno a příjmení, titul datum narození vztah k uchazeči trvalý pobyt
02
Souhlasím : a) se vzorovým návrhem smlouvy o nájmu bytu, b) se složením peněžních prostředků k zajištění nájemného a nákladů za plnění poskytovaná v souvislosti s užíváním bytu a k úhradě jiných svých závazků v souvislosti s nájmem (jistota) ve výši dvojnásobku měsíčního nájemného a zálohy na úhradách za plnění poskytovaná v souvislosti s užíváním bytu, c) s uzavřením smlouvy o nájmu bytu do 15 dnů ode dne doručení vyrozumění o rozhodnutí Rady MČ Praha 11, týkajícího se výběrového řízení
03
Prohlašuji : a) jsem seznámen s kriterii, která jsou stanovena pro nájem bytu ze sociálních důvodů a uvedena ve směrnici S 2010/02 „Nájem a podnájem bytů v majetku hl. m. Prahy, hl. m.Prahy, svěřených do správy MČ Praha 11 a bytů z kvóty hl. m. Prahy“, b) v minulosti jsem nebyl řešen ani já osobně, ani členové mé domácnosti jiným bytem ve vlastnictví hl.m. Prahy, svěřeným do správy MČ Praha 11 nebo bytem ve vlastnictví hl.m. Prahy c) v minulosti jsem byl řešen jiným bytem ve vlastnictví hl.m. Prahy, svěřeným do správy MČ Praha 11 či bytem ve vlastnictví hl.m. Prahy * jedná se o byt. č. , č.p. v ulici který je v majetku : - hl.m.Prahy, svěřený do správy MČ Praha 11 - hl.m. Prahy * výše uvedený byt uvolníme - neuvolníme a vrátíme - nevrátíme vlastníkovi
PKT 2010/01-06
ÚMČ Praha 11 odbor sociálních věcí a zdravotnictví
Žádost o nájem bytu ze sociálních důvodů (kategorie 3.5)
Verze 1 3z6
d) že já osobně jsem – nejsem vlastníkem obytné nemovitosti, bytu v osobním vlastnictví či členem(y) právnické osoby, jejíž náplní je pronajímání bytů ( např. bytového družstva ), e) že členové mé domácnosti jsou – nejsou vlastníkem obytné nemovitosti, bytu v osobním vlastnictví či členem(y) právnické osoby, jejíž náplní je pronajímání bytů ( např. bytového družstva ). Poznámka: nehodící se škrtněte Beru(eme) na vědomí, že MČ si vyhrazuje právo odmítnout uchazeče, který má s MČ Praha 11 či s hl. m. Prahou uzavřenou smlouvu o nájmu bytu k jinému bytu a v případě, že by mu byl nabídnut jiný byt, nehodlá tento byt uvolnit v souvislosti s uzavřením smlouvy o nájmu bytu k bytu nabízenému
04
Výslovně, svobodně a vědomě souhlasím(e) ve smyslu § 5 zákona č. 101/2000 a § 13c odst.1, zákona č. zákona č. 133/2000 Sb. se zpracováním následujících osobních údajů za podmínek stanovených zákonem za účelem nájmu bytu. a ) rozsah údajů : * příjmení a jméno,titul * rodné číslo * datum narození * adresa trvalého pobytu, případně přechodného pobytu * spojení : telefon, e-mail b ) osobní údaje : * budou zpracovávat pracovníci odboru sociální péče a zdravotnictví a oddělení bytového OMP ÚMČ Praha 11, * budou zpracovány v souladu s technicko-organizačními opatřeními k zabezpečení ochrany osobních údajů v materiálech a zápisech Rady a případně Zastupitelstva MČ Praha 11, komisích RMČ a případně výborech ZMČ, v protokolech z jednání a stanoviscích, ve smlouvě o nájmu bytu a jejích případných přílohách a případných dodatcích a to v období : - do doby rozhodnutí orgánů MČ ve věci nájmu bytu, - v případě uzavření smlouvy o nájmu bytu do doby vypořádání všech závazků ze smlouvy vyplývajících (smlouva o nájmu bytu je veřejně přístupnou listinou), * mohou být zpřístupněny : - správci domu, pracovníkům odboru sociální péče a zdravotnictví, kanceláře starosty, ekonomického, právního a majetkoprávního odboru Úřadu MČ Praha 11, členům a tajemníkům komisí rady MČ a výborů zastupitelstva MČ, členům rady a zastupitelstva MČ Praha 11 , tajemníkovi a tiskovému mluvčímu Úřadu MČ Praha 11, * budou zveřejněny v usneseních orgánů MČ Praha 11 (v tištěné podobě a na na www. stránkách MČ Praha 11).
V ………………….. dne : ………………………………………… vlastnoruční podpis 1. uchazeče úředně ověřený
………………………………………… vlastnoruční podpis 2. uchazeče úředně ověřený
PKT 2010/01-06
ÚMČ Praha 11 odbor sociálních věcí a zdravotnictví
Žádost o nájem bytu ze sociálních důvodů (kategorie 3.5)
Verze 1 4z6
Místo pro ověření podpisů
Poznámka : • • • • •
Další upřesňující informace Vám podá odbor sociálních věcí a zdravotnictví Úřadu MČ Praha 11, pracoviště: Nad Opatovem 2140, Praha 4 – 1. patro, číslo dveří 109; : 267 902 109. Úřední dny: pondělí a středa od 08:00 do 16:00 hodin, úterý od 08:00 do 11:30 hodin. V textu jsou uvedeny zkratky odborů, oddělení a orgánů MČ Praha 11 a Úřadu MČ Praha 11, které jsou v souladu s organizačním řádem Úřadu MČ Praha 11. V textu je zákon č.40/1964 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uveden ve zkratce „OZ“. Uchazeč o nájem tohoto bytu – o Musí být fyzická osoba, starší 18 let, s trvalým pobytem na území MČ Praha 11 po dobu minimálně pěti let, v případě manželů musí tyto podmínky splňovat alespoň jeden z nich. o
Musí být občan ČR, v případě manželů musí být občanem ČR alespoň jeden z nich.
o
Nesmí mít v ČR nájemní nebo břemenné nebo vlastnické či spoluvlastnické právo k užívání jiného bytu, nebo domu, nebo objektu k individuální rekreaci s výjimkou případů, kdy jde o vlastnictví nemovitého majetku jen nízké hodnoty, který není využitelný pro bydlení anebo zajištění bydlení vlastními prostředky uchazeče (vyjma bytu v majetku hl. m. Prahy nebo v majetku hl. m. Prahy, svěřeného MČ Praha 11, který v případě nájmu bytu hodlá pronajímateli vrátit), nebo nesmí být společníkem v obchodní společnosti, kde vlastnictví obchodního podílu je spojeno s právem užívat byt.
o
Žadatel o nájem bytu musí osobně předložit žádost na stanoveném tiskopise vyplněnou ve všech bodech OSVZ. OSVZ provede kontrolu úplnosti žádosti, případně nechá žádost doplnit. Žadatel na místě žádost podepíše a OSVZ zabezpečí evidenci této žádosti v podatelně ÚMČ. Žadatel k žádosti přiloží další doklady, které potvrzují údaje, uvedené v žádosti, či ukazují na další důvody předložení žádosti.
PKT 2010/01-06
ÚMČ Praha 11 odbor sociálních věcí a zdravotnictví
Žádost o nájem bytu ze sociálních důvodů (kategorie 3.5)
Verze 1 5z6
Příloha: *
VYPLNÍ MAJITEL – SPRÁVCE DOMU /(SF,SBD,LBD,VLASTNÍK RODINNÉHO DOMKU NEBO SOUKROMÉHO DOMU, ATD.): JMÉNO NÁJEMCE:…………………….RČ:…………ODKDY ZDE TRVALE BYDLÍ…………….. JMÉNO SPOLEČNÉHO NÁJEMCE…………………………. RČ………………….. ODKDY ZDE TRVALE BYDLÍ………………………… ADRESA DOMU:…………………………………….Č.P……………..KATEGORIE……………….. POSCHODÍ/PATRO…………………. VELIKOST BYTU…………………….. VYBAVENÍ BYTU: KOUPELNA, ZÁCHOD V BYTĚ, MIMO BYT, VÝTAH JEDNÁ SE O BYT: OBECNÍ, SLUŽEBNÍ, DRUŽSTEVNÍ, RODINNÝ DOMEK, V SOUKROMÉM * DOMĚ, UBYTOVNA, PŘÍSTŘEŠÍ, OSOBNÍ VLASTNICTVÍ / S NÁJEMCEM BYTU DÁLE BYDLÍ (NUTNO VYPLNIT Z EVIDENČNÍHO LISTU – VYPLNÍ SPRÁVCE, MAJITEL DOMU) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………CELKEM POČET OSOB:…………………….. Z TOHO POUZE SLUŽBY…………………………… VEŠKERÉ ÚHRADY SPOJENÉ S UŽÍVÁNÍM TOHOTO BYTU ZA DOBU POSLEDNÍCH PĚTI LET * JSOU ŘÁDNĚ UHRAZENY: ANO – NE / DLUH JE VE VÝŠI: ………………KČ NÁJEMNÉ + „SLUŽBY“ ODE DNE…………………DO DNE…………………… ……………… ..KČ ZA VYÚČTOVÁNÍ OD……………………………………….DO…………………………. ……………… ..KČ POPLATEK Z PRODLENÍ K DATU………………………………………… ………………..KČ SOUDNÍ VÝLOHY CELKEM DLUH…………………………………..KČ KE DNI………………………………….. * ŽALOBA NA DLUŽNÉ NÁJEMNÉ JE PODÁNA: ANO – NE / OD KDY………………………. *
ŽALOBA NA PŘIVOLENÍ VÝPOVĚDI Z NÁJMU BYTU JE PODÁNA: ANO – NE / ODKDY:……………………………. VELIKOST BYTU:……..+………. 2 2 1.POKOJ……………………………m KUCHYŇ……………………….....m 2 2 2.POKOJ……………………………m PŘEDSÍŇ………………………….m 2 2 3.POKOJ……………………………m NEOBYTNÁ HALA…………….…m 2 2 4.POKOJ……………………………m JINÉ………………………………..m 2 CELKOVÁ PLOCHA BYTU ČINÍ:……………….m POZNÁMKA (NAPŘ. V JAKÉ FÁZI JSOU SHORA UVEDENÉ ŽALOBY, ATD.): VÝPIS ZPRACOVAL………………… DNE:…………………………………………….. ……………………………………………………………. * / NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE
PKT 2010/01-06
ÚMČ Praha 11 odbor sociálních věcí a zdravotnictví
Žádost o nájem bytu ze sociálních důvodů (kategorie 3.5)
Verze 1 6z6
Souhlas žadatele, tj. subjektu osobních údajů se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (nařízení tajemníka NT 2010/02-00 v souvislosti se Směrnicí S 2010/02) Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkova 672, Praha 4 1. Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkova 672, Praha 11 jako správce osobních údajů informuje subjekt osobních údajů o právech podle § 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (dále jen zákona), a to o: • přístupu ke svým osobním údajům (Požádá-li subjekt údajů o informaci o zpracování svých osobních údajů, je mu správce povinen tuto informaci bez zbytečného odkladu předat.) • právu požádat správce o vysvětlení (Každý subjekt údajů, který zjistí nebo se domnívá, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu údajů nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může požádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení nebo požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů. Subjekt údajů má také právo obrátit se na Úřad na ochranu osobních údajů.) 2. Subjekt osobních údajů výslovně souhlasí se zpracováním následujících osobních údajů: • K č.j.: k této projednávané žádosti a nadále v záležitostech s tímto souvisejících • Odbor: majetkoprávní a sociálních věcí a zdravotnictví • Oddělení: bytové • Účel zpracování osobních údajů: nájem bytu • Rozsah údajů (vyplnit podle účelu zpracování, jen nutné údaje!) • Příjmení a jméno • Datum narození • Adresa trvalého pobytu • Adresa doručovací • Příjem uchazeče • Jiné osobní údaje • Osobní údaje bude zpracovávat (zpracovatel): bytové oddělení OMP • Osobní údaje budou zpracovány v souladu s technicko-organizačními opatřeními k zabezpečení ochrany osobních údajů. • Na období: po dobu vyřízení této žádosti, po dobu případného nájmu bytu a do doby vypořádání všech pohledávek vyplývajících z nájmu bytu • Mohou být zpřístupněny (komu): všem odborům a oddělením Úřadu MČ Praha 11, příslušnému správci domu, soudu 3. Souhlas byl udělen svobodně a vědomě, po splnění informační povinnosti správce podle zákona. 4. Subjekt osobních údajů výslovně souhlasí s tím, že OMP si k této záležitosti vyžádá stanoviska ostatních odborů a oddělení Úřadu MČ Praha 11 a příslušného správce domu a souhlasí s tím, aby dotčené odbory a správce domu informace vyžádané OMP (včetně osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu) poskytly. V Praze dne:
……………………………………….. zaměstnanec MČ Praha 11 (zpracovatel)
……………………………………. subjekt osobních údajů
