ZAoosr o nAlrm Byru v
Drim
s
ooui zvlASrniHo unirNi
pedovatelskou sluZbou Skalka I 120 , prachatice
Drim s pedovatelskou sluZbou SNP 559, Prachatice
eo
Zadateli:
Piijmeni, jmeno: Rodn6 ptijmeni.
Datum narozeni: ...
BydliStd
...
trval6:
......
......
Misto narozeni:
...........
.......dislotel
Adresa na dorudov:ini pisemnosti Piispdvek na p6di V1i5e piiznan6ho
piizn6n: ano*
ne*
piisp6vku na p6di:
YyuZivi Ladatel pfi zaji5teni ndkterych Zivotnich potieb pedovatelskou sluZbu: ano* ne* jestliZe ano. vjakdm rozsahu:
Adresa poskytovatele pedovatelskd sluZby: Potiebuje Zadatel pomoc jind osoby pii zajiSfovrini ndkterfch Zivotnich potieb: jestliZe ano. v jakdm rozsahu:
SkuteEn6 bydliSt6: velikost bytu umistEni bltu moznost uZivri,ni v;y'tahu kategorie bytu
-
ano* ne*
Druh bydleni:
-
ve vlastnim byt6* u piibuznly'ch* v n6jmu* (pronaj imatel bytu) ostatnit(konkrdtn6)
v dom6 zvliStniho urieni
se
irdatel nastdhu
Konkr6tni drivody k poddni iridosti: nedostatku mista na volnd listv. kterd
K Zrldosti doloZte doklad o piijmu ( aktualni dtchodov;l vfm6r nebo ristiiZek sloZenky pro piijemce o vfplatd posledniho drichodu). * N€hodici
se skrtndte.
V Prachaticich dne:
Vlastnorudni podpis:
VYJADft.ENi LEKAft.E BYru v DoME zvLASrNiHo uniENi
O ZDRAVOTNiM STAVU ZADATELE O NAJEM
Datum narozeni:
Zdravotni pojiStbvna:
2. Zdlravotni stav iadatele Je schopen chfrze bez cizi pomoci
ano*
ne*
ano*
ne*
ano+
ne*
trvale
anot
ne*
obdas
anot
ne*
v noci
ano*
ne*
Potiebuje ldkaisk6 oSetieni trvale
ano+
ng*
obdas
ano'
ne"
Je upoutiin trvale
*- pieviiZnE * na hiZko
Je schopen siirn sebe obslouZit
Pomoduje
se
Je pod dohledem specializovan6ho odd. napi.
plicn iho. neurologick6ho. psychiatrick6ho, ortopedick6ho, resp. chirurgickdho
a
ano"
intemiho, poradny diabetick6, protialkoholni apod.t
ne*
Je naiizen6 karant6na pro podezieni
z nil
ano*
*Nehodici se Skrtnete
ne"
3. Diagn6za desky a) hlavni b) ostatnf choroby
Duievni stav ( projevy naruiujicf souZitf)
Objektivni nrilez
4. Jin6 ridaje (vhodnost Zadatele k uza sluZbou ze zdravotniho hlediska):
Datum
Podpis o3etiujiciho l6kaie( jmenovka), razitko
Pouienf Dorny s pedovatelskou slnzboujsou urdeny piedevsim pro prachatickd senio'y a dospdld zdravotnd postizen6 obdany (pobirajici plnli invalidni dfichod), kteii maji sniZenou sobEstadnost z drivodu vdku, chronickeho onemocndni nebo zdravotniho postizeni, a kteri si nejsou schopni sami zajist'ovat nutn6 prdce v domiicnosti nebo dal5i potieby vdetnd pdde o vlastrri osobu.
Za ridelem zajiStdni fyzickd a psychickd sobdstadnosti jsou tdrnto
osobdm
poskytovriny sluzby soci6lni pdde - pedovatelsk6 sluZba. obdanrirn, kteif pedovatelslcou sluZbu nevyuzfvaji, event. ji nepozaduji a nepoti.ebuji, neni drjvod byry v domech s pedovatelskou sluZbou pr.onajimat, pr.otoZe nespliuji vli$e uvedend podminky.
obdan, kterj chce z6dat o piiddlenf byu v domd s pedovatelskou sluZbou si podd ztidost na piedepsan6rn tiskopisuitiskopis rnEsta/, piedloZi dohlacl totoznosti, formul6i s vyjddienim oietiujiciho l6kaie a podepsane toto poudeni. Zadatel rnusi spliovat podrninky dand charakterern bytu podrninky stanoven6 Srn6mici Mdsta Prachatice d.
r viz
vyse
/
a dalsi
Zridost bude zaevidovdna podle dasovd posloupnosti pod6ni Z6dosti. JestliZe bude volnj byt, pod6 socidlni komise ndvrh Raci6 m6sta na uzavieni smlouvy o n6jmu pozadovandho bytu. Jestliie budou byty obsazeny, zadatel bude drile evidovdn v poiadniku /bude vyrozurndn pisemnd odborem soci6lnich v€ci /
ProhLiSeni
Souhlasim, aby M6sto Prachatice; Velk6 n6mEsti 3, prachatice, mnou poskytovan6 osobni a citliv6 ridaje evidovalo a zpracovdvalo pro riiely piidElenf bytu vdomd speiovatelskou sluibou nsouladu s ll idkona t. $ 101/2000 Sb., o ochranE osobnich ridajri, ve zn6nf pozddjifch platnfch pr6vnich piedpisfi.
Jednd se zejmdna o tyto ridaje: ndrodnost, zdravotnf stav, vlipis ze zdravotni dokumentacen jin6 osobnf ridaje /napFjm6no, pFijmeni, rodn6 piijmeni, rodn6 iislo, adresa, fdaje o rodinnfch pomErectr a;./.
V Prachaticich dne
podpis iadatele
