ARTIKEL PENELITIAN
Pengaruh Positive End Expiratory Pressure Terhadap NilaiCentral Venous Pressure
Titin Mulyati*, Sari Fatimah*, Fransisca Sri Susilaningsih**
ABSTRACT
Background: Positive end-expiratory pressure (PEEP) was used to maintain positive airway pressure during the end of expiratory phase in order to prevent atelectasis and to improve the gas diffusion. PEEP would increase the intrathoracic pressure, which leads to increase the central venous pressure. Until now, there were still variable perceptions regarding the effect of PEEP on CVP, and no specific recommendation to assess the value of Central Venous pressure (CVP) measurement in association with the used of PEEP. Objective: The purpose of this research was to determine the effects of PEEP in increasing the value of CVP, and in particular to know the mean difference values of CVP in patients who were given PEEP 5,10, and 15 cmH2O. This study was conducted in ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung with the total samples were 27 patients. Method: The quasi-experimental method was conducted and the research design was one-group pretest and posttest. The statistical analysis with parametric statistics by using ANOVA (Analysis Of Variance). Results: PEEP could increase the values of CVP in patients who were on ventilator. The mean *General Intensive Care Unit
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Jl. Pasteur No. 38, Bandung **Fakultas Keperawatan Universitas Padjajaran Bandung Jl. Raya Bandung Sumedang, Km. 21, Jatinangor - Bandung Korespondensi :
[email protected] Volume 2 Nomor 3 Juli 2012
value of CVP prior to increase the PEEP (5cmH2O) was 7,22mmHg and after increasing PEEP I and II (10cmH2O and 15cmH2O) were 9.22mmHg, and 11,37mmHg, respectively. The mean difference values of CVP between PEEP 5 cmH2O and PEEP 10cmH2O, PEEP 10 cmH2O and PEEP 15cmH2O were 2.0mmHg and 2.148mmHg, respectively with p values <0.05. Conclusion: PEEP would increase the value of CVP. (Maj Ked Ter Intensif. 2012; 2: 119:124) Keywords: CVP, PEEP, ventilator PENDAHULUAN
Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu untuk dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit kritis yang potensial reversible. Asuhan keperawatan bagi pasien kritis, diperlukan pemantauan yang sangat ketat yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum, sehingga diperlukan perawatan di unit intensif dengan tujuan mengurangi kesakitan dan kematian.1 Pengukuran central venous pressure (CVP) menggambarkan tekanan di atrium kanan, yang sekaligus dapat memberi gambaran tentang tekanan pengisian ventrikel untuk menentukan curah jantung, status volume, dan dapat dipakai untuk menuntun pemberian inotropik seperti pada kasus gagal jantung kanan.2 Untuk menentukan pasien responsif atau tidak terhadap pemberian cairan bisa juga dinilai 119
Pengaruh Positive End Expiratory Pressure Terhadap Nilai Central Venous Pressure
dari perubahan tekanan vena sentral. Pengukuran CVP hanya sekali tidaklah cukup karena yang lebih penting adalah trend perubahan nilai yang terjadi. Pengukuran nilai CVP, dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu menggunakan manometer air dengan satuan cmH2O, dan dengan menggunakan sistem transduser yang langsung dapat dilihat di bed side monitor dengan menggunakan satuan mmHg. Nilai normal CVP dengan menggunakan sistem transduser adalah 8 sampai dengan 12mmHg.3 Positive end expiratory pressure (PEEP), mempengaruhi tekanan vena sentral sehingga pengukuran tekanan vena sentral secara invasif menjadi lebih tinggi dari pada yang sebenarnya.4 Peneliti lain bahwa tekanan vena sentral meningkat secara signifikan seiring dengan peningkatan PEEP pada pasien dengan pemasangan ventilator.5 PEEP berfungsi untuk mempertahankan tekanan positif jalan napas pada tingkatan tertentu selama fase ekspirasi. PEEP hanya digunakan pada fase ekspirasi.6 Pasien dengan ketergantungan pada ventilator, di akhir pernapasan umumnya terjadi kolaps ruang udara bagian distal sehingga sering menyebabkan timbulnya atelektasis yang dapat mengganggu pertukaran gas dan memperberat gagal napas yang sudah ada. Pada pasien dengan pemasangan ventilator, perubahan tekanan intratorak dapat dilihat, salah satunya dari peningkatan nilai CVP yang disebabkan oleh PEEP.7 Penggunaan PEEP sangat bervariasi dari mulai 5 sampai dengan 15cmH2O, atau lebih tergantung dari status oksigenasi pasien. Setting PEEP yang bervariasi ini akan mempengaruhi nilai CVP, sehingga untuk mendapatkan nilai CVP yang akurat pada pasien dengan pemasangan ventilator harus ada suatu konversi antara nilai CVP dengan PEEP yang diberikan. Pengaruh tekanan positif ventilasi mekanik (ventilator) terhadap curah jantung tergantung pada preload atau afterload yang lebih menonjol. Bila volume intravaskular normal dan tekanan intratorakal tidak terlalu besar, maka penurunan afterload yang lebih menonjol dan ventilasi bertekanan positif meningkatkan curah jantung, suatu fenomena yang disebut sebagai reverse pulsus paradoxus. Pada keadaan ini dapat menjelaskan efek yang menguntungkan dari penekanan dinding dada untuk meningkatkan curah jantung saat henti jantung . Sebaliknya bila volume intravaskular berkurang, efek yang lebih menonjol akibat tekanan positif intratorakal adalah penurunan ventricular preload yang selanjutnya akan menurunkan curah jantung. Hal ini menekankan betapa pentingnya usaha 120
untuk menghindari hipovolemi pada pasien dengan ketergantungan pada ventilator atau ventilator dependent.8 Berdasarkan latar belakang inilah, penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang Pengaruh Positive End Expiratory Pressure (PEEP) terhadap nilai Central Venous Pressure (CVP) di ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. METODE
Penelitian ini adalah eksperimental semu Quasi-Experimental Research yang tujuannya untuk memperoleh informasi dari eksperimen yang tidak memungkinkan untuk dikontrol dan/ atau dimanipulasikan semua variabel yang relavan. Desain penelitian pada studi ini menggunakan one group pre-test post-test design, yaitu eksperimen yang dilaksanakan pada satu kelompok saja tanpa kelompok pembanding. Pengamatan dilakukan pada kondisi awal sebelum perlakuan (pre-test) dan sesudah mendapat perlakuan (post-test). Tujuan tes awal untuk mengetahui pasti besarnya efek dari eksperimen ini. Secara skematis dapat dilukiskan sebagai berikut. X0 Test X1 Test X2 Test O0--------------------O1--------------------O2--------------------O3
Di mana X0 adalah sebelum perlakuan, O1 adalah hasil pengamatan sebelum perlakuan (pre-test), X1 dan X2 adalah perlakuan pertama dan kedua, selanjutnya O2 dan O3 adalah hasil pengamatan sesudah perlakuan (post-test).9-10 Sebelum dilakukan uji statistik terlebih dahulu dilakukan preliminary analysis untuk mengetahui apakah data memenuhi asumsi test parametrik yaitu dengan cara melakukan uji normalitas data untuk mengetahui normal atau tidaknya distribusi data tersebut. Uji normalitas data dilakukan dengan menggunakan rumus uji Shapiro wilk, karena sampel berjumlah kurang dari 50. Apabila data terdistribusi normal (nilai skewness dan standard error antara angka -2 ≤ nilai ≤ 2), dilakukan analisis dengan statistik parametrik.11 Data nilai CVP sebelum dilakukan perubahan PEEP dan setelah perubahan PEEP I dan II berada antara angka -2 ≤ nilai ≤ 2, data ini menunjukkan distrubusi normal. Berdasarkan hasil uji normalitas di atas, untuk uji statistik dengan statistik parametrik yang menggunakan ANOVA, signifikan bila nilai p < 0,05.
Majalah Kedokteran Terapi Intensif
Titin Mulyati, Sari Fatimah, Fransisca Sri Susilaningsih
HASIL
Penelitian telah dilakukan pada bulan Mei sampai dengan awal bulan Juli 2011 terhadap 27 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Responden yang dilakukan penelitian ini berasal dari beberapa jenis penyakit yang menjalani perawatan di ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung yang terpasang ventilator modus CPAP dengan PEEP 5cmH2O dan FiO2 35%, serta terpasang CVC yang dihubungkan dengan bed side monitor. Dari 27 pasien ini dilakukan pengukuran nilai CVP secara bertahap dimulai dari PEEP 5cmH2O (pre-test), kemudian dilakukan pengukuran CVP kembali setelah dilakukan perubahan PEEP (post-test) menjadi 10 dan 15cmH2O. Dua puluh tujuh pasien yang dilakukan penelitian terdiri dari 6 bagian penyakit, yaitu penyakit dalam, bedah digestif, bedah saraf, neurologi, kebidanan, dan ortopedi. Dari semua kasus tersebut mempunyai indikasi yang sama pada saat masuk ke ruang GICU, yaitu adanya gangguan status oksigenasi yang terdiri dari 10 orang dengan ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom) dan 17 orang dengan ALI (Acute Lung Injury), sehingga dengan keadaan tersebut memerlukan alat bantu pernapasan (ventilator). Pada penelitian ini, rentang usia menjadi 4 bagian yaitu: remaja (17-20 tahun), dewasa muda (21-40 tahun), dewasa madya (41-65 tahun), dan dewasa lanjut (lebih dari 65 tahun).12 Rentang usia yang paling banyak adalah dewasa muda dan dewasa lanjut yaitu masing-masing terdiri dari 10 orang (37%). Untuk usia lanjut yang paling banyak berasal dari masingmasing berasal dari penyakit dalam dan bedah digestif masing-masing terdiri dari 4 orang, sisanya sebanyak 2 orang berasal dari bagian neurologi. Sedangkan untuk rentang usia yang paling sedikit adalah remaja
yaitu sebanyak 2 orang (7,4%) berasal dari bagian neurologi. (Tabel 1) Distribusi pasien berdasarkan tanda-tanda vital yaitu untuk denyut jantung dan nadi mempunyai frekuensi rata-rata sama baik untuk pasien laki-laki maupun perempuan. Frekuensi denyut jantung dan nadi yang berada pada batasan normal antara 81100x/menit hampir seluruh pasien yaitu sebanyak 25 orang (92,6%) yang terdiri dari 11 orang laki-laki dan 14 orang perempuan. Tetapi hanya sedikit (7,4%) denyut jantung dan nadi yang berada pada rentang 60-80 x/menit. Sehingga dengan demikian, hampir seluruh pasien dengan denyut jantung dan nadi berada pada renang batasan normal yang tinggi. Tekanan darah, yang terdiri dari sistolik, diastolik, dan tekanan darah rerata, tekanan darah sistolik pada laki-laki, mempunyai distribusi yang sama masing-masing sebanyak 4 orang (14,%) berada pada tekanan sistolik 110-120mmHg, 121130mmHg, dan 131-140mmHg. Sedangkan pada perempuan sebagian besar yaitu sebanyak 8 orang (29, 6 %) dengan tekanan sistolik 110-120mmHg. 59,3% pasien mempunyai tekanan diastolik lebih dari 90mmHg, tetapi tidak ada pasien dengan tekanan diastolik kurang dari 70mmHg. Tekanan darah ratarata lebih dari 90mmHg, pada 6 orang laki-laki dan 7 orang perempuan. Tetapi tidak ada pasien dengan tekanan darah rata-rata kurang dari 70 mmHg.(Tabel 2) Sebelum dilakukan peningkatan (PEEP 5cmH2O), peak pressure kurang dari 30cmH2O, sehingga masih dalam batasan yang aman dan dapat dilanjutkan untuk dilakukan peningkatan PEEP. Pada peningkatan I (PEEP 10cmH2O), peak pressure terjadi peningkatan, tetapi masih dalam rentang batasan normal yaitu kurang dari 30cmH2O, sehingga bisa dilanjutkan
Tabel 1 Distribusi Pasien Berdasarkan Bagian Penyakit, Jenis Kelamin, Usia, dan Berat Badan (n=27) Jenis Kelamin Rentang Usia (tahun) Berat Badan (kg) Bagian Penyakit L P ∑ R DM1 DM2 DL K I L Penyakit dalam Bedah digestif Bedah saraf Neurologi Kebidanan Ortopedi Jumlah Keterangan:
L=laki-laki P=perempuan R=remaja
Volume 2 Nomor 3 Juli 2012
4 2 2 3 1 12
4 7 2 1 1 15
8 9 2 5 2 1 2 27 2
DM1=dewasa muda DM2=dewasa madya DL=dewasa lanjut
2 2 4 5 3 2 4 3 2 1 2 3 1 1 1 10 5 10 11
3 4 2 2 2 13
2 1 3
K= kurang I=ideal L=lebih 121
Pengaruh Positive End Expiratory Pressure Terhadap Nilai Central Venous Pressure
Tabel 2 Distribusi Pasien Berdasarkan Tanda-tanda Vital (n=27) Laki-laki Tanta- tanda Vital Jumlah
Denyut jantung (kali/menit) Nadi (kali/menit) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Rerata tekanan darah (mmHg) Frekuensi nafas (mmHg) Suhu (oC)
60 - 80 81 – 100 60 - 80 81 – 100 110 – 120 121 – 130 131 – 140 <70 70 – 90 90 – 100 <70 70 – 90 >90 <12 12 – 20 >20 <36 36 – 37
37,1 – 37,5
1 11 1 11 4 4 4 0 3 9 0 6 6 0 8 4 0 11
1
Perempuan
%
Jumlah
3,7 40,7 3,7 40,7 14,8 14,8 14,8 0 11,1 33,3 0 22,2 22,2 0 29,6 14,8 0 40,7
1 14 1 14 8 4 3 0 7 7 0 8 7 0 11 4 0 6
3,7
5 10 15
7 11 16
18 23 25
10,9 15,0 19,6
27 27 27
3,7 51,9 3,7 51,9 29,6 14,8 11,1 0 25,9 25,9 0 29,6 25,9 0 40,7 14,8 0
22,2 33,3
9
Tabel 3. Hubungan antara nilai peningkatan PEEP dengan peak pressure Peak Pressure PEEP Minimal Maksimal Rata-rata < 30 > 30 0 0 0
%
Keterangan
Dapat dilanjutkan Dapat dilanjutkan Dapat dilanjutkan
Keterangan: PEEP = Positive End Expiratory pressure (cmH2O)
dengan peningkatan II (PEEP 15cmH2O).Pada pemberian PEEP 15cmH2O, semua responden tidak ditemukan adanya peningkatan peak pressure lebih dari 30cmH2O, sehingga dengan PEEP 15cmH2O ini. (Tabel 3) Sebelum dilakukan peningkatan (PEEP 5cmH2O), nilai CVP yang berada pada batasan normal (6-12mmHg) sebanyak 19 orang (70,4%), tetapi sangat sedikit yang berada di atas batasan normal yaitu hanya 1 orang (3,7%). Nilai CVP setelah dilakukan peningkatan PEEPI (PEEP 10cmH2O) terjadi perubahan, pasien dengan nilai CVP normal meningkat, dari 19 (70,4%) pasien menjadi 22 pasien (81,5%), dan nilai CVP yang berada diatas normal, dari 1 orang pasien menjadi 3 pasien. Sedangkan nilai CVP dibawah batasan normal, terjadi penurunan dari 7 pasien menjadi 2 pasien. Nilai CVP setelah dilakukan peningkatan II 122
(PEEP 15cmH2O) terjadi perubahan, pasien dengan nilai CVP normal menurun jika dibandingkan dengan nilai CVP pada PEEP I, yaitu dari 22 pasien menjadi 19 pasien dan nilai CVP dibawah batasan normal penurunan hanya terjadi pada 1 pasien. Sedangkan nilai CVP meningkat terjadi pada 8 pasien. Rata-rata nilai CVP sebelum dan setelah perubahan PEEP I dan II terjadi peningkatan dimana secara berurutan dimulai dari 7,22 mmHg menjadi 9,22 mmHg. (Tabel 4) Perbedaan rerata nilai CVP dari PEEP 5cmH2O ke PEEP 10cmH2O adalah 2mmHg, dari dari PEEP 10cmH2O ke PEEP 15cmH2O adalah 2,148mmHg. Hasil uji statistik dengan menggunakan ANOVA, didapatkan nilai p dari PEEP 5cmH2O ke PEEP 10cmH2O adalah 0,028 (p<0,05) (Tabel 5), dan dari PEEP 10cmH2O ke PEEP 15cmH2O adalah 0,016 (p<0,05). Dari data tersebut dapat disimpulkan Majalah Kedokteran Terapi Intensif
Titin Mulyati, Sari Fatimah, Fransisca Sri Susilaningsih
Tabel 4 Nilai CVP Sebelum dan Sesudah Peningkatan PEEP (n=27) CVP PEEP <6 6 – 12 Minimal Maximal Rata-rata SD f % f % Pre test 5 3 15 7,22 2,873 7 25,9 19 70,4 Post test 10 5 17 9,22 2,792 2 7,4 22 81,5 15 7 18 11,37 2,589 - - 19 70,4 Keterangan:
CVP = Central Venous Pressure (mmHg) PEEP = Positive End Expiratory pressure (cmH2O)
Tabel 5. Perbedaan Rerata Nilai CVP Sebelum dan Sesudah Peningkatan PEEP (n=27) CVP (mmHg) PEEP (cmH2O) 5 ke 10 10 ke 15
Beda Rerata 2,0 2,148
Nilai p 0,028 0,016
bahwa ada perbedaan yang bermakna nilai CVP sebelum dan setelah dilakukan perubahan PEEP I dan II. PEMBAHASAN
Kondisi pasien kritis di ruang perawatan intensif memerlukan pemantauan hemodinamik secara ketat dan akurat, seperti naik turunnya tekanan darah yang bisa berubah setiap saat sangat mempengaruhi/ menyebabkan shutdown fungsi organ-organ tubuh lainnya, bahkan tidak jarang pasien yang dirawat di ruang intensif dalam waktu yang singkat bisa mengalami multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Penyebab tersering dari MODS adalah adanya penurunan perfusi. Penurunan perfusi akan menyebabkan gangguan hemodinamik, sebagai akibat dari penurunan nilai CVP, umumnya karena gangguan status cairan yaitu hypovolemic. PEEP dapat menyebabkan pengisian ventrikel menurun melalui beberapa mekanikme. Pertama, tekanan positif intratorakal menurunkan gradien tekanan vena ke toraks, meskipun inflasi paru bertekanan positif dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal dan cenderung untuk tetap mempertahankan aliran vena ke toraks. Kedua, tekanan positif mendesak permukaan luar jantung menyebabkan berkurangnya distensibilitas jantung sehingga dapat menurunkan pengisian ventrikel selama fase diastol. Secara umum penekanan pembuluh darah pulmonal dapat meningkatkan Volume 2 Nomor 3 Juli 2012
SD = standar deviasi f = frekuensi
>12 f
%
1
3,7
3 8
11,1 29,6
resistensi pembuluh darah pulmonal (pulmonary vascular resistance) dan hal ini dapat mengganggu stroke output ventrikel kanan. Pada keadaan ini, ventrikel kanan berdilatasi dan menekan septum ke arah ventrikel kiri sehingga menyebabkan pengurangan ukuran ruang ventrikel dan pengisian ventrikel kiri.4,12 Peneliti lain bahwa efek pemberian tekanan positif pada akhir ekspirasi (PEEP) terhadap tekanan vena sentral (CVP) dan tekanan vena iliaka umum (CIVP) dengan pengaturan PEEP dimulai dari 0,5, dan 10 cmH2O yang dilakukan secara acak. Hasilnya adalah PEEP berkorelasi linear dengan CVP ( p<0,01) dan CIVP (p<0,01) sehingga kesimpulannya CVP dan CIVP meningkat seiring dengan peningkatan PEEP. Pada hasil penelitian tersebut tidak dijelaskan modus ventilasi mekanik yang diberikan, sehingga pada penelitian ini, tidak dapat membandingkan dengan penelitian terdahulu.13 keSIMPULAN
Berdasarkan hasil pengujian dan pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa PEEP dapat meningkatkan nilai CVP pada pasien dengan pemasangan ventilator. DAFTAR PUSTAKA 1. Linda D, Kathleen M Mary E. Critical care nursing : diagnosis and management 8th ed. St Louis: Mosby; 2010. 2. Madger S. How to use central venous pressure measurements. Crit Care. 2005; 11: 264 -70. 3. Levick JR. Control of stroke volume and cardiac output. In: An introduction to cardiovascular phy siology. New York: Oxford University Press; 2000. P. 95-8. 4. Lanken PN. Mechanical ventilation. In: Lanken 123
Pengaruh Positive End Expiratory Pressure Terhadap Nilai Central Venous Pressure
5.
6. 7. 8.
124
PN, ed. the intensive care unit manual. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Inc; 2007. p.13-30. Wang B. Effect of posture and positive end expiratory pressure on central venous pressure in patients with mechanical ventilation. Chinese Crit Care Med. 2007;19(2):104-6. Marino PL. Principles of mechanical ventilation. In: Marino PL, ed. The ICU book. 3rd ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2007 Madger S. (2006). Central venous pressure: a useful but not so simple measurement. Crit Care Med. 34: 224-7. Barbeito A, Mark JB. Arterial and central venous pressure monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 4: 717-35.
9. Notoatmodjo. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta; 2005. 10. Sastroasmoro S, Ismail S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. 2nd ed Jakarta: Sagung Seto. 2000. 11. Dahlans. Statistik untuk kedokteran dan kesehatan. Jakarta: Arkan; 2004. 12. Whiteley SM. Complications of artificial ventilation. In: Whiteley SM, ed. Intensive care. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstoneb; 2006. p.10710. 13. Cao F, Liu tF, Chen RL. Effect of positve end-expiratory pressure on central venous pressure and common iliac venous pressure in mechanically ventilated patient. Zhonggou Wei Zhong Bing Jijiu Yi Xue. 2008; 20: 341-4
Majalah Kedokteran Terapi Intensif
