Form 1
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
SKPD ........
Jalan .......... Telp. ............... BLITAR BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS No……………………………….. Pada hari ini ....... tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu tigabelas, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan
: : : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No.59 Tahun 2007, kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama NIP Jabatan
: : : Bendahara Pengeluaran/Penerimaan
Berdasarkan Keputusan Bupati Blitar Nomor tanggal ditugaskan mengurus uang, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas = Rp. = Rp. b. Uang logam =
Rp.
d. Saldo Bank
=
Rp.
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan
=
Rp.
=
Rp.
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah, Register dan lain sebagainya berjumlah
=
Rp.
Perbedaan Positif/Negatif antar Saldo Kas dan Saldo buku
=
Rp.
c.
SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan
Jumlah
Penjelasan Perbedaan positif/negatif :
Yang diperiksa, Bendahara Pengeluaran/penerimaan
Blitar, 31 Desember 2014 Yang memeriksa, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguan Anggaran
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
Form 2
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
SKPD ........
Jalan .......... Telp. ............... BLITAR BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN No………………………………………………….. Pada hari ini .......... tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu tigabelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan
: : : Pengguna Barang/Kuasa Pengguna barang
Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No.59 Tahun 2007, kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama NIP Jabatan
: : : Bendahara Barang
Berdasarkan Keputusan Bupati Blitar Nomor tanggal ditugaskan mengurus barang, berdasarkan hasil pemeriksaan barang serta bukti – bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami mendapatkan hasil sebagai berikut : Hasil pemeriksaan fisik persediaan pakai per 31 Desember 2014: No
Nama Persediaan
Nilai (Rp.)
1.
Rp.
2.
Persediaan Alat Tulis Kantor Persediaan Alat Listrik
3.
Persediaan Material/Bahan
Rp.
4.
Persediaan Benda Pos
Rp.
5.
Persediaan Bahan bakar
Rp.
6.
Persediaan Bahan Makanan Pokok
Rp.
7.
Persediaan Barang Cetakan
Rp.
8.
Persediaan Alat Kebersihan
Rp.
9.
Persediaan Barang Bantuan Modal
Rp.
Rp.
Rincian hasil pemeriksaan fisik persediaan terlampir. Yang diperiksa, Bendahara Barang
Blitar, 31 Desember 2014 Yang memeriksa, Pengguna Barang/Kuasa Pengguna barang
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Daftar Persediaan Per 31 Desember 2014 No
Nama Barang
1 1
2 Persediaan Alat Tulis kantor
2
1 Persediaan Alat Tulis Kantor Persediaan Alat Listrik
3
1 Persediaan Alat-alat Listrik Persediaan Material/Bahan 1 2
4
Persediaan Bahan Baku Bangunan Persediaan Suku Cadang Sarana Mobilitas 3 Persediaan Bahan/Bibit Tanaman 4 Persediaan Bibit Ternak 5 Persediaan Obat-obatan 6 Persediaan Bahan Kimia 7 Persediaan Bahan/Alat Kesehatan Pakai Habis 8 Persediaan Bahan Praktek/Pelatihan 9 Persediaan Bahan Material Lainnya 10 Persediaan Bahan Radiologi 11 Persediaan Lenen 12 Persediaan Bahan Pakaian Dinas 13 Persediaan Darah 14 Persediaan Selimut 15 Persediaan Alat Kontrasepsi Persediaan Benda Pos
5
1 Persediaan Perangko 2 Persediaan Materai 3 Persediaan Kertas Segel 4 Persediaan Amplop Persediaan Bahan Bakar
6
1 Persediaan Bahan Bakar Minyak 2 Persediaan Bahan Bakar Gas Persediaan Bahan Makanan Pokok 1
7
Persediaan Bahan Makanan Logistik 2 Persediaan Bahan Makanan Pasien (RSUD) Persediaan Barang Cetakan
8
1 Persediaan Karcis 2 Persediaan Buku Cetak 3 Persediaan Stiker 4 Persediaan Blangko 5 Persediaan Map 6 Persediaan Kertas Kop 7 Persediaan Amplop 8 Persediaan Plakat/Vandel 9 Persediaan Tas Buah Tangan 10 Persediaan Kalender Persediaan Alat Kebersihan 1
Persediaan Alat Kebersihan
Satuan 3
Harga Satuan 4
Jumlah (Rp.) 5=3x4
Keterangan 6
1 9
2 Persediaan Barang Bantuan Modal 1 Persediaan Barang Bantuan Modal Peralatan dan Mesin 2 Persediaan Barang Bantuan Modal Gedung dan Bangunan 3 Persediaan Barang Bantuan Modal Jalan, Jaringan dan Instalasi 4 Persediaan Barang Bantuan Modal Asset Tetap Lainnya
3
4
5=3x4
6
Jumlah *) Diisi sesuai keadaan yang ada dimasing-masing SKPD/ hilangkan item yang tidak ada Yang diperiksa, Bendahara Barang
Blitar, 31 Desember 2014 Yang memeriksa, Pengguna Barang/Kuasa Pengguna barang
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
Form 3
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
SKPD ........
Jalan .......... Telp. ............... BLITAR DAFTAR INVENTARISASI PIUTANG DAERAH Per 31 Desember 2014 Perhitungan
Piutang No 1 1
Jenis
Umur (Tahun)
Saldo Per 31 Desember 2013
Setoran 2014 1 Jan s/d 31 Des
Saldo Per 31 Desember 2014 (Perhitungan Fisik)
Prosentase
Penyisihan Piutang yang tidak tertagih
Nilai Bersih Yang Dapat Direalisasikan
2
3
4
5
6=4-5
7
8=6x7
9=6-8
Piutang Retribusi ……..
*) Diisi sesuai keadaan yang ada dimasing-masing SKPD/ hilangkan item yang tidak ada
Bendahara Barang
Bendahara Pengeluaran
Blitar, 31 Desember 2014 mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
Form 4
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
SKPD ........
Jalan .......... Telp. ............... BLITAR DAFTAR INVENTARISASI ASSET PEROLEHAN TAHUN 2014 Per 31 Desember 2014 Aset No
Jenis
Progaram/Kegiatan
1
2
1
Contoh: Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Jumlah Unit
Belanja Pegawai
3
4
(Rp.) 5
Komputer
2
-
Kursi Rapat
50
Belanja Belanja Barang Belanja Modal dan Jasa (Rp.) (Rp.) 7 6 -
Total (Rp.) 8=5+6+7
Keterangan
(Aset Tetap/Ekstrakomtabel)
9
15.000.000
15.000.000
Aset Tetap
5.000.000
5.000.000
Ekstrakomtabel
Bendahara Barang
Bendahara Pengeluaran
Blitar, 31 Desember 2014 mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
Form 5
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
SKPD ........
Jalan .......... Telp. ............... BLITAR DAFTAR INVENTARISASI ASSET EKSTRAKOMTABEL PEROLEHAN TAHUN 2013 Per 31 Desember 2014 Aset No
Jenis
Progaram/Kegiatan
1
2
1
Contoh: Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
3 Kursi Rapat
Jumlah Unit
Belanja Pegawai
4
(Rp.) 5
50
-
Belanja Belanja Barang Belanja Modal dan Jasa (Rp.) (Rp.) 7 6 -
5.000.000,00
Total
Keterangan
(Rp.) 8=5+6+7
9
5.000.000,00
Nominal Per Unit Dibawah Batasan Kapitalisasi Aset
Bendahara Barang
Bendahara Pengeluaran
Blitar, 31 Desember 2014 mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
NAMA LENGKAP NIP.
