PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007

SALINAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI DHARMASRAYA, Menimbang : a.

bahwa dengan meningkatnya arus informasi dan komunikasi di Daerah Kabupaten Dharmasraya

mendorong meningkatnya tuntutan terhadap

perbaikan mutu pelayanan kesehatan; b.

bahwa pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat merupakan salah satu sumber Pendapatan Daerah dalam rangka membiayai Penyelenggaraan Pemerintahan, Pelaksanaan Pembangunan dan meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh;

Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981

tentang Hukum Acara

Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 2.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara

1

Republik Indonesia Nomor 3496); 3.

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1997 tentang Badan Penyelesaian Sengketa Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3684);

4.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

5.

Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686);

6.

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

7.

Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten Pasaman Barat di Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4348);

8.

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

9.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

10.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahans Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

11.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

12.

Peraturan Pemerintah

Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

2

13.

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

14.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

15.

Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;

16.

Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997

tentang Tata

Cara Pemeriksaaan di Bidang Retribusi Daerah; 17.

Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah Dalam Rangka Penegakan Peraturan Daerah;

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA dan BUPATI DHARMASRAYA MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN

DAERAH

TENTANG

RETRIBUSI

PELAYANAN

KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH.

3

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1.

Daerah adalah Kabupaten Dharmasraya.

2.

Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.

3.

Bupati adalah Bupati Dharmasraya.

4.

Pejabat yang ditunjuk adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

5.

Kas Daerah adalah Bank Nagari BPD Sumatera Barat Cabang Pembantu Pulau Punjung.

6.

Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

7.

Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusiadalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh.

8.

Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.

9.

Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.

10.

Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi.

11.

Rawat Jalan adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruangan rawat inap.

12.

Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

13.

Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

4

14.

Perawatan Jenazah adalah merawat jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk keperluan Pelayanan Kesehatan.

15.

Instansi Pemungut adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh yang berada dalam wilayah Kabupaten Dharmasraya.

16.

Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan

Retribusi

Daerah

diwajibkan

untuk

melakukan

pembayaran Retribusi. 17.

Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah.

18.

Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

19.

Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SSRD adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ketempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati.

20.

Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPdORD adalah Surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan data objek Retribusi dan wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan Pembayaran Retribusi yang terhutang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi daerah.

21.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya pokok Retribusi.

22.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan Jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada Retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang.

23.

Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

24.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDKB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kekurangan

5

pembayaran retribusi karena jumlah kredit lebih kecil dari pada retribusi yang terutang. 25.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah Retribusi yang telah ditetapkan.

26.

Surat Keputusan Keberatan adalah Surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD, atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh wajib retribusi.

27.

Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

28.

Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh dipungut retribusi atas pemberian pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh. Pasal 3 (1)

Objek Retribusi adalah pemberian Pelayanan Kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh kepada masyarakat.

(2)

Pemberian Pelayanan Kesehatan meliputi jasa farmasi, jasa medis, jasa penunjang, jasa tindakan, jasa fasilitas, pengobatan dan akomodasi yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh kepada masyarakat.

6

Pasal 4 Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 (1)

Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan didasarkan pada tujuan untuk mengendalikan permintaan dan penggunaan, perluasan dan peningkatan kualitas Pelayanan Kesehatan.

(2)

Pengendalian permintaan dan penggunaan pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memastikan bahwa konsumsi pelayanan kesehatan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhannya.

(3)

Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk membiayai pelayanan kesehatan tesebut

(4)

Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk menyediakan pelayanan sesuai dengan kualitas yang diinginkan oleh masyarakat.

7

BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 (1)

Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2)

Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

(3)

Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah tarif pelayanan kesehatan yang berlaku umum bagi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh.

(4)

Terhadap pasien selain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku ketentuan sebagai berikut : a.pasien yang tidak mampu yang mempunyai kartu Askeskin dibiayai oleh Pemerintah; b. pasien terlantar, pasien Panti Asuhan/Panti Jompo, pasien yang diakibatkan wabah dan kejadian luar biasa, dibiayai oleh Pemerintah; c.pasien yang berasal dari rumah sakit swasta/klinik swasta/praktek dokter swasta, besarnya tarif tindakan medis dan penunjang medis disamakan dengan tarif kelas I; d. pasien yang berasal dari perusahaan swasta atau pemerintah, retribusi yang diberlakukan sesuai dengan yang diatur dalam perjanjian kedua belah pihak dan dibayar dan harus dilunasi selambat-lambatnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari; e.para pasien yang dijamin oleh pihak ketiga (pribadi) diberlakukan tarif sesuai dengan tarif umum yang harus dibayar dan dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari; f. tarif dan tata cara pelayanan peserta askes, jamsostek, dan badan penjamin kesehatan lainnya diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

8

BAB VII CARA PENGHITUNGAN RETRIBUSI Pasal 9 Retribusi yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dengan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6. BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 10 Retribusi yang terhutang dipungut diwilayah tempat pelayanan kesehatan diberikan. BAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 (1)

Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2)

SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau kuasanya.

(3)

Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaiamana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati. BAB X PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 12

(1)

Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) ditetapkan retribusi terhutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2)

Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terhutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3)

Bentuk, isi dan tata cara penertiban SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

9

BAB XI TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 13 (1)

Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Instansi pemungut dengan memberikan tanda penerimaan berupa kuitansi yang sah atau karcis yang dikeluarkan oleh Badan Pengelola Keuangan Daerah.

(2)

Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut melalui tempat-tempat atau loket-loket tertentu yang telah ditetapkan, diketahui dan terbuka untuk umum.

(3)

Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut 1 (satu) kali setiap jenis pelayanan dan pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan. BAB XII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 14

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya, atau kurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari jumlah retribusi yang terhutang atau kurang bayar dan ditagih dengan STRD. BAB XIII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 15 (1)

Pembayaran retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.

(2)

Retribusi yang terhutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD.

(3)

Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur oleh Bupati. BAB XIV TATA CARA PENAGIHAN Pasal 16

Retribusi terhutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah

10

retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang bayar oleh wajib retribusi ditagih oleh Instansi pemungut. Pasal 17 (1)

Pengeluaran surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.

(2)

Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(3)

Surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.

(4)

Bentuk-bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan penagihan retribusi ditetapkan oleh Bupati. BAB XV TANGGAL MULAI BERLAKU DAN MASA RETRIBUSI Pasal 18

Saat retribusi terhutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. Pasal 19 Masa Retribusi adalah jangka waktu yang lamanya setiap pelayanan yang diberikan atau ditetapkan lain oleh Bupati. BAB XVI KEBERATAN Pasal 20 (1)

Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB.

(2)

Keberatan dapat diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas.

11

(3)

Dalam hal Wajib Retribusi mangajukan keberatan atas ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4)

Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila wajib retribusi tertentu dapat menunjuk bukti bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena dalam keadaan di luar kekuasaannya.

(5)

Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak dipertimbangkan.

(6)

Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 21

(1)

Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2)

Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebahagian, atau menambah besarnya retribusi yang terhutang.

(3)

Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dapat dianggap dikabulkan. BAB XVII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 22

(1)

Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2)

Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan.

(3)

Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian retribusi

12

di anggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka watu 1 (satu) bulan. (4)

Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5)

Pengambilan Kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6)

Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi. Pasal 23

(1)

Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. nama dan alamat wajib retribusi; b. masa retribusi; c. besarnya kelebihan pembayaraan; d. alasan yang singkat dan jelas;

(2)

Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3)

Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tersebut merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati. Pasal 24

(1)

Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

(2)

Apabila Kelebihan pembayaraan retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud Pasal 22 ayat (4) pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

13

BAB XVIII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 25 (1)

Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2)

Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada wajib retribusi yang kurang mampu dengan cara mencicil.

(3)

Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan.

(4)

Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan Keputusan Bupati. BAB XIX KADALUWARSA PENAGIHAN Pasal 26

(1)

Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2)

Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. diterbitkan surat teguran; atau b. ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. BAB XX KOORDINASI DAN PENGGUNAAN RETRIBUSI Pasal 27

Wewenang untuk melakukan koordinasi dan monitoring pemungutan Retribusi Pelayanan kesehatan dilakukan oleh Badan Pengelola Keuangan Daerah. Pasal 28 (1)

Pendistribusian pungutan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

14

(2)

Ketentuan lebih lanjut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Bupati. BAB XXI KETENTUAN PIDANA Pasal 29

(1)

Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enan) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terhutang.

(2)

Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah merupakan tindak pidana pelanggaran. BAB XXII KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 30

(1)

Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberikan wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah.

(2)

Dalam melaksanakan tugas penyidikan, para pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwenang : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi

atau badan

sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah; d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan, pencatatan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut;

15

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah; g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawah sebagaimana dimaksud pada huruf (e); h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dalam bidang retribusi daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangan dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan setelah mendapat petujuk dari penyidik bahwa tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana dan selanjutnya melalui penyidik memberitahukan hal tersebut kepada Penuntut Umum, Tersangka atau keluarganya; k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancararan penyidik tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan. (3)

Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

BAB XXIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 31 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

16

Pasal 32 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya. Ditetapkan di Pulau Punjung pada tanggal 22 Januari 2007 BUPATI DHARMASRAYA, ttd. H. MARLON MARTUA Diundangkan di Pulau Punjung pada tanggal 29 Januari 2007 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA ttd. H. FEBRI ERIZON, SH NIP. 010 123 030 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA TAHUN 2007 NOMOR 18

17

PENJELASAN ATAS RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH I. UMUM Dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan dinamis, serasi dan bertanggung jawab agar semakin mampu meningkatkan urusan rumah tangganya, maka usaha untuk menambah dan meningkatkan sumber keuangan dalam

membiayai

penyelenggaraan

pemerintahan

dan

melaksanakan

pembangunan di daerah merupakan faktor yang sangat menentukan. Untuk memperoleh hasil yang maksimal dalam usaha meningkatkan perekonomian dan Pendapatan Asli Daerah, serta sesuai dengan Undang- Undang Nomor 32 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Undang- Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta menertibkan dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dharmasraya, maka perlu diatur Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dengan menetapkannya dalam Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas.

18

Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Jenis pelayanan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang meliputi : pertolongan pertama pada kecelakaan, pertolongan persalinan, tindakan KB, tindakan medik ringan, tindakan medik sedang, tindakan poli gigi, pelayanan rawat inap, tindakan laboratorium, pengujian kesehatan, pelayanan ambulance, pengurusan jenazah, dan jasa Dokter serta obat. Frekuensi pelayanan adalah banyaknya atau berapa kali pelayanan kesehatan diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Ayat (1)  Biaya penyediaan pelayanan terdiri atas belanja operasional, biaya pemeliharaan dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.  Belanja operasional meliputi: a. pengadaan Kartu Pasien dalam rangka administrasi pendaftaran; b. pemeriksaan dan tindakan medik meliputi; 1. bahan dan alat medik; 2. jasa medik c. pengadaan obat; d. konsumsi;

19

e. administrasi Kantor, listrik, air, dan telepon; f. pembayaran bunga pinjaman (kalau ada)  Belanja modal meliputi pengadaan bangunan, kendaraan dan peralatan medik.  Belanja modal untuk pengadaan bangunan, kendaraan dan peralatan huruf a dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai bangunan, kendaraan dan peralatan tersebut.  Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan khususnya berkaitan dengan pelayanan dasar kesehatan.Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas sAyat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas

20

Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas

21

Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 20

22

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

NO

JENIS PELAYANAN

1

2

A.

TARIF JS

JP

JUMLAH

3

4

5

RAWAT JALAN Biaya pendaftaran pasien baru (poliklinik/rawat inap)

Rp.

5.000

Biaya administrasi(Kunjungan IGD)

Rp.

7.500

POLIKLINIK a. Pemeriksaan Dokter Umum dan Dokter gigi

Rp.

2.000

Rp.

3.000

Rp.

5.000

b. Pemeriksaan dokter spesialis

Rp.

4.000

Rp.

6.000

Rp.

10.000

Rp.

4.000

Rp.

6.000

Rp.

10.000

d. Konsul antar spesialis di poliklinik

Rp.

4.000

Rp.

6.000

Rp.

10.000

e. Konsultasi Gizi

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

f. Konsultasi psikologi dan rohani

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

g. Promosi dan Penyuluhan kesehatan

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

h. Konsultasi obat oleh Apoteker

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

i. Ekstraksi cerumen 1 telinga

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

7.200

j. Corpus alienum telinga

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

k. Corpus alienum hidung

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

< 10 jahitan

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

> 10 Jahitan

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

c. Konsul dari dokter umum ke dokter spesialis pada poli lain

l. Buka Jahitan

23

m. Ganti Verban 1. Kecil

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

2. Sedang

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

3. Besar

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Incisi kecil

Rp.

8.400

Rp.

5.600

Rp.

14.000

Incisi sedang

Rp. 16.200

Rp. 10.800

Rp.

27.000

Incisi besar

Rp. 19.500

Rp. 13.000

Rp.

32.500

Tindakan Medik dan Therapi Rawat Jalan a. Tindakan Medik dan therapi di poli Bedah Incisi

1

2

3

4

5

Buka jahitan < 10 jahitan

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

> 10 jahitan

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

ganti verban 1.

kecil

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

2.

sedang

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

3.

besar

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Eksterpasi 1.

Kecil

Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

2.

Sedang

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

3.

Besar

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Pasang kateter/NGT/infuse/klisma (tidak termasuk bahan alat)

Buka gips 1.

kecil

Rp.

2.

besar

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Redresing gangren(pembersihan jaringan mati) 1.

Kecil

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

2.

Besar

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Injeksi kortikosteroid (tidak termasuk bahan alat)

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

sircumsisi / sunat laki-laki

Rp. 90.000

Rp. 60.000

Rp. 150.000

Tindik / sunat perempuan

Rp.

Rp.

Rp.

24

6.000

4.000

10.000

Aspirasi 1.

Pungtie cairan sendi

Rp.

2.

Joint Tap theraupetik

6.000

Rp.

15.000

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

Pemasangan ransel perban

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Incisi anus/uretra

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

Imusis

Rp.

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Pemasangan WSD

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

68.000

Vena seksi

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Pasang Sling

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Buka Wire

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

1

2

9.000

3.000

Rp.

3

4

5

Biopsi 1.

Kecil

Rp.

2.

Sedang

3.

Besar

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Rp. 39.000

Rp. 26.000

Rp.

65.000

Skin traksi kecil

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Rendam PK / Densol

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Antebrachial Slabs

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

U Slabs

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

EC ( Electro Cauter)

Rp. 57.000

Rp. 38.000

Rp.

95.000

b. Tindakan Medik dan Therapi di poli kebidanan Pasang dan angkat KB susuk 1.

Dengan Bidan

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

2.

Dengan dokter umum

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

3.

Dengan Dokter spesialis

4.

Tanpa komplikasi

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

5.

Dengan komplikasi

Rp. 48.000

Rp. 45.000

Rp.

93.000

Vulva Hiegene

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

Amnioscopy

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

Papsmear 1.

bidan

Rp.

9.600

Rp.

6.400

Rp.

16.000

2.

dokter umum

Rp.

9.600

Rp.

6.400

Rp.

16.000

3.

dokter spesialis

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Pasang dan angkat IUD 1.

dengan bidan

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

2.

dengan dokter umum

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

25

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Kontrol IUD

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

KB suntik

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Pasang/buka pesarium

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

Tamponade

Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

Tutul albotyl

Rp.

4.800

Rp.

3.200

Rp.

8.000

Biopsi

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

USG

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Kolposcopy

Rp. 54.000

Rp. 36.000

Rp.

90.000

Perawatan tali pusat + breast care

Rp. 12.000

Rp. 18.000

Rp.

30.000

3.

dengan dokter spesialis

1

2

3

4

5

c. Tindakan Medik Dan Therapi di Poli Interne Injeksi Kostikosteroid (Tidak termasuk bahan alat)

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Pleural pungtieproef

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Aspirasi Abses

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

48.000

Punctie Cairan Sendi

Rp. 12.500

Rp. 12.500

Rp.

25.000

Biopsi jarum halus ( bajah )

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Nebulizer

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

Joint tap therapeutik

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

48.000

Rp.

1.200

Rp.

3.000

d. Tindakan Medik dan Therapy di Poli Anak 1.

Imunisasi

Rp.

1.800

2.

Mantaux test (tidak termasuk obat)

Rp. 25.200

Rp. 16.800

Rp.

42.000

e. Tindakan Medik dan Therapy Poli Gigi Pencabutan gigi susu 1.

Dengan Suntikan

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

2.

Tanpa Suntikan

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Pencabutan gigi tetap

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

Pencabutan gigi dengan penyulit oleh dokter gigi

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Penambalan gigi permanen (amalgam dan silikat) 1.

Siklikat

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

2.

Amalgan

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

3.

GIC

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

4.

Tambalan sementara

Rp.

3.000

Rp.

3.000

Rp.

6.000

5.

Tambalan Sinar

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

Rp.

3.000

Rp.

7.500

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Perawatan saluran akar ( satu kali kunjungan ) 1.

Pulp capping

Rp.

2.

Pulpectomy

Rp. 18.000

26

4.500

3.

Rp. 12.000

Pengisian saluran akar

Rp.

8.000

Rp.

20.000

Rp.

6.000

Rp.

25.000 30.000

Rp. 18.000

Skalling (membersihkan karang gigi )1 rahang Perawatan abses gigi 1.

Ringan

Rp.

9.000

2.

Berat

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

Tindakan medik gigi mulut lainnya 1.

odontectomy

Rp. 90.000

Rp. 60.000

Rp. 150.000

2.

alveoloctomy

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

3.

protesa satu gigi

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

4.

protesa rahang atas/rahang bawah

Rp. 450.000

Rp.300.000

Rp. 750.000

5.

jembatan gigi( satu gigi )

Rp. 180.000

Rp.120.000

Rp. 300.000

1

2

3

4

5

reparasi protesa 1.

Ringan

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

2.

Berat

Rp. 60.000

Rp. 40.000

Rp. 100.000

3.

Jacket Crown acritic ( satu gigi )

Rp. 90.000

Rp. 60.000

Rp. 150.000

f. Tindakan Poli Mata 1.

Epilasi Trikiasis

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

2.

Etraksi Korpus Alienum Kornea

Rp. 15.000

Rp.

7.500

Rp.

22.500

3.

Ekstraksi Korpus Alienum Konjunctiva

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

4.

Ekstraksi Calsium Oksalat

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

5.

Tonometri

Rp.

7.500

Rp.

2.500

Rp.

10.000

6.

Funduskopi

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

7.

Visus

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

8.

Tes Buta warna

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

9.

Kampimetri

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

10. Slit Lamp

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

11. Anell Test

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

12. Heacting aff mata

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

13. Auto refraktometer

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

14. Gonioscopy

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

15. Screping Conjuctiva

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

16. water Drinking Test

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

17. Refraksi

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

18. Pemeriksaan lensa dg Lensometer

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

g. Tindakan Poli THT 1.

Evakuasi Simplek

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

2.

Evakuasi Duplex

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

27

3.

Tamponade Hidung / Epistaksis

Rp.

2.000

Rp.

3.000

Rp.

5.000

4.

Spoeling hidung / telinga

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

5.

Test provokasi

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

6.

Corpus Alienum telinga

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

7.

Corpus Alienum Hidung

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

8.

Parasentese

Rp. 16.500

Rp. 11.000

Rp.

27.500

9.

Swap Nasal / Faring / tosing

Rp.

Rp.

1.200

Rp.

3.000

1.800

10. Biopsi

Rp. 19.800

Rp. 13.200

Rp.

33.000

11. Test Vestibular

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

12. Ear Toilet

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

13. Audiometry

Rp. 14.400

Rp.

9.600

Rp.

24.000

1

2

3

4

5

14. Ekstraksi cerumen 1 telinga

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

15. Buka gips telinga / hidung

Rp.

8.700

Rp.

5.600

Rp.

14.000

16. Pasang gips telinga persatu telinga

Rp. 25.200

Rp. 16.800

Rp.

42.000

17. Ekstraksi garanulasi liang telinga 1 telinga

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

18. Ekstraksi garanulasi liang telinga 2 telinga

Rp. 23.400

Rp. 15.600

Rp.

39.000

19. Irigasi sinus ulang

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

20. Heacting bekas tindik telinga per telinga

Rp. 21.600

Rp. 14.400

Rp.

36.000

Medikal cek Up a. Medical Cek Up PNS/CPNS 1.

Pemeriksaan fisik

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

2.

Pemeriksaan gigi

Rp.

9.600

Rp.

6.400

Rp.

16.000

3.

Pemeriksaan mata

Rp.

9.600

Rp.

6.400

Rp.

16.000

4.

Pemeriksaan THT

Rp.

9.600

Rp.

6.400

Rp.

16.000

5.

Pemeriksaan Jantung

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

6.

Pemeriksaan laboratorium klinik

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

7.

Pemeriksaan Rongent

Rp. 22.000

Rp.

8.000

Rp.

30.000

8.

Pemeriksaan EKG

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

9.

Biaya administrasi

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

b. General medical cek up 1.

Pemeriksaan Fisik

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

2.

Pemeriksaan gigi

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

3.

Pemeriksaan mata

Rp. 19.800

Rp. 13.200

Rp.

33.000

4.

Pemeriksaan THT

Rp. 19.800

Rp. 13.200

Rp.

33.000

5.

Pemeriksaan Jantung

Rp. 19.800

Rp. 13.200

Rp.

33.000

28

6.

Pemeriksaan kandungan

Rp. 19.800

Rp. 13.200

Rp.

33.000

7.

Pemeriksaan kelainan bedah

Rp. 19.800

Rp. 13.200

Rp.

33.000

8.

Pemeriksaan Laboratorium klinik

Rp. 60.000

Rp. 40.000

Rp. 100.000

9.

Pemeriksaan Rongent

Rp. 25.000

Rp. 15.000

Rp.

40.000

10. Pemeriksan EKG

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

30.000

11. Biaya administrasi

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

12. Perawatan Kesehatan Masyarakat RS

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

Rp. 26.000

Rp.

26.000

c. Dokter penguji tersendiri

1 B.

2

3

4

5

GAWAT DARURAT a. Pemeriksaan Dokter umum

Rp.

b. Pemeriksaan Dokter spesialis(Cyto) c. Konsultasi dengan Dokter spesialis dan Dokter spesialis gigi di

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

d. Perawatan luka bersih tanpa heacting

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

e. Perawatan luka tanpa heacting dengan jasa suntikan ATS

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

f. Perawatan luka tambah heacting < 5 tanpa suntikan ATS

Rp.

9.000

Rp.

6.000

g. Perawatan luka tambah heacting < 5 dengan jasa suntikan ATS

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

h. Perawatan luka tambah heacting > 5 dgn jasa suntikan ATS

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

i.

Perawatan luka tambah heacting > 10 dgn jasa suntikan ATS

Rp. 26.000

Rp. 14.000

Rp.

40.000

j.

Perawatan luka tambah heacting > 20 dgn jasa suntikan ATS

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

k. Incisi abces kecil

Rp.

Rp.

Rp.

15.000

l.

Rp. 60.000

Rp. 40.000

m. Suction / hari

Rp.

7.200

Rp.

4.800

n. Eksterpasi korpus allienum

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

o. Eksterpasi kuku

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

p. Eksplorasi (tusuk Paku)

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

q. Observasi di IGD perhari

Rp.

Rp.

2.000

Rp.

5.000

r. Pemeriksaan EKG di IGD

Rp. 19.500

Rp. 13.000

Rp.

32.500

s. Tamponade hidung/epistaksis

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

t.

Rp.

7.200

Rp.

4.800

u. Pemasangan ETT (Endo Tracheal Tube)

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

v. DC Shock

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

w. Sircumsisi

Rp. 90.000

Rp. 60.000

Rp. 150.000

x. Spooling

Rp.

Rp.

2.000

Rp.

5.000

y. Pasang Nebulizer

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

IGD(Cyto)

Tindakan Kecil dengan anastesi lokal

Ekstraksi cerumen

z. Ganti verban

29

9.000

3.000

3.000

6.000

Rp.

15.000

Rp. 100.000 Rp.

Rp.

12.000

12.000

1.

kecil

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

2.

sedang

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

3.

besar

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

* Pasang Infus

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* Pasang Chateter

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* Pasang Sonde/NGT

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* Suction

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* Kumbah Lambung

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

* Klisma

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

* VT

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Tindakan Kolaborasi Keperawatan

1

2

3

4

5

* Vebriding

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Pasang Spalak Kecil

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Pasang Spalak sedang

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

Pasang Spalak Besar

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Monitoring EKG perhari

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Persalinan Normal

Rp.100.000

Rp. 75.000

Rp. 175.000

Manual Placenta

Rp.150.000

Rp.125.000

Rp. 275.000

RT( Rectal Tuse)

Rp.

Rp.

3.000

Rp.

5.000

Pemasangan Skin traksi Oleh dokter Spesialis

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

* Kecil

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

* Sedang

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* Besar

Rp. 14.400

Rp.

9.600

Rp.

24.000

kelas III

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

Kelas II /rawat jalan

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Kelas I

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Kelas utama

Rp. 24.000

Rp. 16.000

Rp.

40.000

VIP

Rp. 27.000

Rp. 18.000

Rp.

45.000

kelas III

Rp. 26.775

Rp. 17.850

Rp.

44.625

Kelas II/rawat jalan

Rp. 35.700

Rp. 23.800

Rp.

59.500

Kelas I

Rp. 44.625

Rp. 29.750

Rp.

74.375

2.000

Debridement

C

PENUNJANG MEDIK PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan Radio Diagnostik Sederhana Film Ukuran

Sedang

b. Pemeriksaan radiodiagostik sederhana film ukuran besar

30

Kelas utama

Rp. 53.550

Rp. 35.700

Rp.

89.250

VIP

Rp. 44.625

Rp. 29.750

Rp.

74.375

kelas III

Rp. 11.700

Rp. 35.700

Rp.

47.400

Kelas II/rawat jalan

Rp. 15.600

Rp. 10.400

Rp.

26.000

Kelas I

Rp. 19.500

Rp. 13.000

Rp.

32.500

Kelas utama

Rp. 23.400

Rp. 15.600

Rp.

39.000

VIP

Rp. 27.300

Rp. 18.200

Rp.

45.500

c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi

1

2

3

4

5

d. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sedang

Rp. 75.600

Rp. 50.400

kelas III

Rp.

6.750

Rp.

4.500

Rp.

11.250

Kelas II / rawat jalan

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

kelas I

Rp. 11.250

Rp.

7.500

Rp.

18.750

Kelas utama

Rp. 13.500

Rp.

9.000

Rp.

22.000

VIP

Rp. 15.750

Rp. 10.500

Rp.

26.250

kelas III

Rp. 24.000

Rp. 16.000

Rp.

40.000


Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Kelas I

Rp. 37.500

Rp. 25.000

Rp.

62.500

Kelas utama

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

VIP

Rp. 52.500

Rp. 35.000

Rp.

87.500

Kelas III

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000


Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

Kelas I

Rp. 37.500

Rp. 10.000

Rp.

47.500

IVP

Rp. 126.000

Tarif digunakan untuk satu kali ekspos apabila dilakukan ekspos 2 kali menggunakan film besar, tarif yang dikenakan sama dengan ukuran film sedang Tarif kiriman poliklinik/dokter sama dengan tarif kelas II

PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK a. Pemeriksaan Elektromedik Sederhana

b.Pemeriksaan Elektromedik Sedang

c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi

31

Kelas utama

Rp. 45.000

Rp. 10.800

Rp.

55.800

VIP

Rp. 52.500

Rp. 12.000

Rp.

64.500

Rp.

Rp.

Rp.

8.000

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kelas III a. Sederhana * Gula darah

1

2

4.800

3

3.200

4

5

* LED

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

* HB Automatic

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

Manual

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Eritrosit

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Retikulosit

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Hematokrit

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Leukosit automatic

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

Leukosit manual

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Dif count

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Thrombosit

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*malaria

Rp.

5.400

Rp.

3.600

Rp.

9.000

*Filaria

Rp.

5.400

Rp.

3.600

Rp.

9.000

*Gol darah

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

*PH Urine

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Protein Urine

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Reduksi Urine

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Urobilin Urine

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Billirubin Urine

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Sedimen Urine

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Tinja

Rp.

5.400

Rp.

3.600

Rp.

9.000

*BTA

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Bleeding time

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Clotthing time

Rp.

1.800

Rp.

1.200

Rp.

3.000

*Total protein

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*Albumin

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*Total Billirubin

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*BillirubinDirek

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

b.Sedang

32

*Ureum

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*Creatinin

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*Asam Urat

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*SGOT

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*SGPT

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*Cholesterol

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*LDL Cholesterol

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*HDL Cholesterol

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*Widal test

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

*Plano test

Rp.

Rp.

Rp.

15.000

1

2

9.000 3

6.000 4

5

*sekret uretika/vagina

Rp.

6.300

Rp.

4.200

Rp.

10.500

*alkaline phospatase

Rp.

7.500

Rp.

5.000

Rp.

12.500

*analisa sperma

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

*Trigliserida

Rp.

Rp.

5.000

Rp.

12.500

HBs Ag

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

*Anti HBs Ag

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

*Narkoba

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

*Natrium

Rp. 13.500

Rp.

9.000

Rp.

22.500

*Kalium

Rp. 13.500

Rp.

9.000

Rp.

22.500

*Asrtrup

Rp. 49.500

Rp. 33.000

Rp.

82.500

a. T3

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

b. T4

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

c. TSH

Rp. 33.000

Rp. 22.000

Rp.

55.000

a. AFP

Rp. 37.800

Rp. 25.200

Rp.

63.000

b. CA

Rp. 81.000

Rp. 54.000

Rp. 135.000

c. CEA

Rp. 37.800

Rp. 25.200

Rp.

63.000

d. PSA

Rp. 54.000

Rp. 36.000

Rp.

90.000

e. Toxo IGG

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

f. Toxo IGM

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

* Kultur biakan jamur + sensitiviti tes

Rp. 60.000

Rp. 40.000

Rp. 100.000

* Gall Kultur

Rp. 33.000

Rp. 22.000

Rp.

55.000

* HIV

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

* Anti HIV

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

* BMP

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

* Anti Dengue IgG-IgM

Rp. 60.000

Rp. 40.000

Rp. 100.000

C.Canggih

7.500

* Elisa I

* Elisa II

33

Kelas II/ Rawat Jalan a. Sederhana * Gula darah

Rp.

5.400

Rp.

3.600

Rp.

9.000

* LED

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

* HB Automatic

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

Manual

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Eritrosit

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Retikulosit

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Hematokrit

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

1

2

3

4

5

*Leukosit automatic

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

Leukosit manual

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Dif count

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Thrombosit

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*malaria

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

*Filaria

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

*Gol darah

Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

*PH Urine

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Protein Urine

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Reduksi Urine

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Urobilin Urine

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Billirubin Urine

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Sedimen Urine

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Tinja

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

*BTA

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Bleeding time

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Clotthing time

Rp.

2.400

Rp.

1.600

Rp.

4.000

*Total protein

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*Albumin

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*Total Billirubin

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*BillirubinDirek

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*Ureum

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*Creatinin

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*Asam Urat

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*SGOT

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*SGPT

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

b.Sedang

34

*Cholesterol

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*LDL Cholesterol

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*HDL Cholesterol

Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*Widal test

Rp. 15.600

Rp. 10.400

Rp.

26.000

*Plano test

Rp.

9.600

Rp.

6.400

Rp.

16.000


Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000


Rp.

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

*analisa sperma

Rp. 30.600

Rp. 20.400

Rp.

51.000

1

2

3

4

5

C.Canggih *Trigliserida

Rp.

HBs Ag

8.100

Rp.

5.400

Rp.

13.500

Rp. 15.600

Rp. 10.400

Rp.

26.000

*Anti HBs Ag

Rp. 15.600

Rp. 10.400

Rp.

26.000

*Narkoba

Rp. 30.600

Rp. 20.400

Rp.

51.000

*Natrium

Rp. 14.100

Rp. 9.400

Rp.

23.500

*Kalium

Rp. 14.100

Rp. 9.400

Rp.

23.500

*Asrtrup

Rp. 50.100

Rp. 33.400

Rp.

83.500

a. T3

Rp. 30.600

Rp. 20.400

Rp.

51.000

b. T4

Rp. 30.600

Rp. 20.400

Rp.

51.000

c. TSH

Rp. 33.600

Rp. 22.400

Rp.

56.000

a. AFP

Rp. 38.400

Rp. 25.600

Rp.

64.000

b. CA

Rp. 81.600

Rp. 54.400

Rp. 136.000

c. CEA

Rp. 38.400

Rp. 25.600

Rp.

64.000

d. PSA

Rp. 54.600

Rp. 36.400

Rp.

91.000

e. Toxo IGG

Rp. 36.600

Rp. 24.400

Rp.

61.000

f. Toxo IGM

Rp. 36.600

Rp. 24.400

Rp.

61.000


Rp. 60.600

Rp. 40.400

Rp. 101.000

* Gall Kultur

Rp. 33.600

Rp. 22.400

Rp.

56.000

* HIV

Rp. 45.600

Rp. 30.400

Rp.

76.000

* Anti HIV

Rp. 45.600

Rp. 30.400

Rp.

76.000

* BMP

Rp. 21.600

Rp. 14.400

Rp.

36.000


Rp. 60.600

Rp. 40.400

Rp. 101.000

* Elisa I

* Elisa II

Kelas I a. Sederhana

35

* Gula darah

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

* LED

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

* HB Automatic

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Manual

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Eritrosit

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Retikulosit

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Hematokrit

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Leukosit automatic

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Leukosit manual

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Dif count

1

2

3

4

5

*Thrombosit

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*malaria

Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

*Filaria

Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

*Gol darah

Rp.

7.800

Rp.

5.200

Rp.

13.000

*PH Urine

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Protein Urine

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Reduksi Urine

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Urobilin Urine

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Billirubin Urine

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Sedimen Urine

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Tinja

Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

*BTA

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

11.000

*Bleeding time

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Clotthing time

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

*Total protein

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*Albumin

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*Total Billirubin

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*BillirubinDirek

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*Ureum

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*Creatinin

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*Asam Urat

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*SGOT

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*SGPT

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*Cholesterol

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*LDL Cholesterol

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*HDL Cholesterol

Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*Widal test

Rp. 16.200

Rp. 10.800

Rp.

27.000

b.Sedang

36

*Plano test

Rp. 10.200

Rp.

6.800

Rp.

17.000


Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000


Rp.

8.700

Rp.

5.800

Rp.

14.500

*analisa sperma

Rp. 31.200

Rp. 20.800

Rp.

52.000

*Trigliserida

Rp.

Rp.

5.800

Rp.

14.500

HBs Ag

Rp. 16.200

Rp. 10.800

Rp.

27.000

*Anti HBs Ag

Rp. 16.200

Rp. 10.800

Rp.

27.000

*Narkoba

Rp. 31.200

Rp. 20.800

Rp.

52.000

C.Canggih

1

2

8.700

3

4

5

*Natrium

Rp. 14.700

Rp.

9.800

Rp.

24.500

*Kalium

Rp. 14.700

Rp.

9.800

Rp.

24.500

*Asrtrup

Rp. 50.700

Rp. 33.800

Rp.

84.500

a. T3

Rp. 31.200

Rp. 20.800

Rp.

52.000

b. T4

Rp. 31.200

Rp. 20.800

Rp.

52.000

c. TSH

Rp. 34.200

Rp. 22.800

Rp.

57.000

a. AFP

Rp. 39.000

Rp. 26.000

Rp.

65.000

b. CA

Rp. 82.200

Rp. 54.800

Rp. 137.000

c. CEA

Rp. 39.000

Rp. 26.000

Rp.

65.000

d. PSA

Rp. 55.200

Rp. 36.800

Rp.

92.000

e. Toxo IGG

Rp. 37.200

Rp. 24.800

Rp.

62.000

f. Toxo IGM

Rp. 37.200

Rp. 24.800

Rp.

62.000


Rp. 61.200

Rp. 40.800

Rp. 102.000

* Gall Kultur

Rp. 34.200

Rp. 22.800

Rp.

57.000

* HIV

Rp. 46.200

Rp. 30.800

Rp.

77.000

* Anti HIV

Rp. 46.200

Rp. 30.800

Rp.

77.000

* BMP

Rp. 22.200

Rp. 14.800

Rp.

37.000


Rp. 61.200

Rp. 40.800

Rp. 102.000

* Gula darah

Rp.

6.600

Rp.

4.400

Rp.

11.000

* LED

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

* HB Automatic

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

Manual

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Eritrosit

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Retikulosit

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

* Elisa I

* Elisa II

Kelas Utama a. Sederhana

37

*Hematokrit

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Leukosit automatic

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Dif count

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Thrombosit

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*malaria

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

*Filaria

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

*Gol darah

Rp.

7.800

Rp.

5.200

Rp.

13.000

*PH Urine

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Protein Urine

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

manual

1

2

3

4

5

*Reduksi Urine

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Urobilin Urine

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Billirubin Urine

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Sedimen Urine

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Tinja

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

*BTA

Rp.

4.800

Rp.

3.200

Rp.

8.000

*Bleeding time

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Clotthing time

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Total protein

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*Albumin

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*Total Billirubin

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*BillirubinDirek

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*Ureum

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*Creatinin

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*Asam Urat

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*SGOT

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*SGPT

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*Cholesterol

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*LDL Cholesterol

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*HDL Cholesterol

Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*Widal test

Rp. 16.800

Rp. 11.200

Rp.

28.000

*Plano test

Rp. 10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000


Rp.

7.800

Rp.

5.200

Rp.

13.000


Rp.

9.300

Rp.

6.200

Rp.

15.000

*analisa sperma

Rp. 31.800

Rp. 21.200

Rp.

53.000

b.Sedang

38

C.Canggih *Trigliserida

Rp.

HBs Ag

6.200

Rp.

15.000

Rp. 16.800

Rp. 11.200

Rp.

28.000

*Anti HBs Ag

Rp. 16.800

Rp. 11.200

Rp.

28.000

*Narkoba

Rp. 31.800

Rp. 21.200

Rp.

53.000

*Natrium

Rp. 15.300

Rp. 10.200

Rp.

25.500

*Kalium

Rp. 15.300

Rp. 10.200

Rp.

25.500

*Asrtrup

Rp. 51.300

Rp. 34.200

Rp.

85.500

1

2

9.300

Rp.

3

4

5

* Elisa I a. T3

Rp. 31.800

Rp. 21.200

Rp.

53.000

b. T4

Rp. 31.800

Rp. 21.200

Rp.

53.000

c. TSH

Rp. 34.800

Rp. 23.200

Rp.

58.000

a. AFP

Rp. 39.600

Rp. 26.400

Rp.

66.000

b. CA

Rp. 82.800

Rp. 55.200

Rp. 138.000

c. CEA

Rp. 39.600

Rp. 26.400

Rp.

66.000

d. PSA

Rp. 55.800

Rp. 37.200

Rp.

93.000

e. Toxo IGG

Rp. 37.800

Rp. 25.200

Rp.

63.000

f. Toxo IGM

Rp. 37.800

Rp. 25.200

Rp.

63.000


Rp. 61.800

Rp. 41.200

Rp. 103.000

* Gall Kultur

Rp. 34.800

Rp. 23.200

Rp.

58.000

* HIV

Rp. 46.800

Rp. 31.200

Rp.

78.000

* Anti HIV

Rp. 46.800

Rp. 31.200

Rp.

78.000

* BMP

Rp. 22.800

Rp. 15.200

Rp.

38.000


Rp. 61.800

Rp. 41.200

Rp. 103.000

* Gula darah

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* LED

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

* HB Automatic

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

Manual

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Eritrosit

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Retikulosit

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Hematokrit

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Leukosit automatic

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

* Elisa II

VIP a. Sederhana

39

Leukosit manual

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Dif count

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Thrombosit

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*malaria

Rp.

7.800

Rp.

5.200

Rp.

13.000

*Filaria

Rp.

7.800

Rp.

5.200

Rp.

13.000

*Gol darah

Rp.

8.400

Rp.

5.600

Rp.

14.000

*PH Urine

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Protein Urine

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Reduksi Urine

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Urobilin Urine

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Billirubin Urine

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

1

2

3

4

5

*Sedimen Urine

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Tinja

Rp.

7.800

Rp.

5.200

Rp.

13.000

*BTA

Rp.

5.400

Rp.

3.600

Rp.

9.000

*Bleeding time

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Clotthing time

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Total protein

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*Albumin

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*Total Billirubin

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*BillirubinDirek

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*Ureum

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*Creatinin

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*Asam Urat

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*SGOT

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*SGPT

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*Cholesterol

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*LDL Cholesterol

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*HDL Cholesterol

Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*Widal test

Rp. 17.400

Rp. 11.600

Rp.

29.000

*Plano test

Rp. 11.400

Rp.

7.600

Rp.

19.000


Rp.

8.400

Rp.

5.600

Rp.

14.000


Rp.

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

*analisa sperma

Rp. 32.400

Rp. 21.600

Rp.

54.000

b.Sedang

C.Canggih

40

*Trigliserida

Rp.

HBs Ag

9.900

Rp.

6.600

Rp.

16.500

Rp. 17.400

Rp. 11.600

Rp.

29.000

*Anti HBs Ag

Rp. 17.400

Rp. 11.600

Rp.

29.000

*Narkoba

Rp. 32.400

Rp. 21.600

Rp.

54.000

*Natrium

Rp. 15.900

Rp. 10.600

Rp.

26.500

*Kalium

Rp. 15.900

Rp. 10.600

Rp.

26.500

*Asrtrup

Rp. 51.900

Rp. 34.600

Rp.

86.500

a. T3

Rp. 32.400

Rp. 21.600

Rp.

54.000

b. T4

Rp. 32.400

Rp. 21.600

Rp.

54.000

c. TSH

Rp. 35.400

Rp. 23.600

Rp.

59.000

* Elisa I

1

2

3

4

5

* Elisa II

D

a. AFP

Rp. 40.200

Rp. 26.800

Rp.

67.000

b. CA

Rp. 83.400

Rp. 55.600

Rp. 139.000

c. CEA

Rp. 40.200

Rp. 26.800

Rp.

67.000

d. PSA

Rp. 56.400

Rp. 37.600

Rp.

94.000

e. Toxo IGG

Rp. 38.400

Rp. 25.600

Rp.

64.000

f. Toxo IGM

Rp. 38.400

Rp. 25.600

Rp.

64.000


Rp. 62.400

Rp. 41.600

Rp. 104.000

* Gall Kultur

Rp. 35.400

Rp. 23.600

Rp.

59.000

* HIV

Rp. 47.400

Rp. 31.600

Rp.

79.000

* Anti HIV

Rp. 47.400

Rp. 31.600

Rp.

79.000

* BMP

Rp. 23.400

Rp. 15.600

Rp.

39.000


Rp. 62.400

Rp. 41.600

Rp. 104.000

*Kelas III

Rp.

3.150

Rp.

2.100

Rp.

5.250

*Kelas II / rawat jalan

Rp.

4.200

Rp.

2.800

Rp.

7.000

*Kelas I

Rp.

5.250

Rp.

3.500

Rp.

8.750

*Kelas Utama

Rp.

6.300

Rp.

4.200

Rp.

10.500

*VIP

Rp.

7.350

Rp.

4.900

Rp.

12.250

*Kelas III

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000


Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

*Kelas I

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

*Kelas Utama

Rp. 10.500

Rp.

7.000

Rp.

17.500

*VIP

Rp. 10.500

Rp.

7.000

Rp.

17.500

TINDAKAN REHABILITASI MEDIK a. Tindakan Rehabilitasi Medik sederhana

b.Tindakan Rehabilitasi Medik sedehana I

c.Tindakan rehabilitasi medik sederhana II

41

E.

*Kelas III

Rp.

7.800

Rp.

5.200

Rp.

13.000


Rp.

9.750

Rp.

6.500

Rp.

16.250

*Kelas I

Rp. 11.700

Rp.

7.800

Rp.

19.500

*Kelas Utama

Rp. 13.650

Rp.

9.100

Rp.

22.750

*VIP

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000

*Kelas III

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

*Kelas II

Rp. 24.000

Rp. 16.000

Rp.

40.000

RAWAT INAP BIAYA AKOMODASI RAWAT INAP/PELAYANAN KEPERAWATAN

1

2

3

4

5

*Kelas I

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

*Kelas Utama

Rp. 48.000

Rp. 32.000

Rp.

80.000

*VIP

Rp. 60.000

Rp. 40.000

Rp. 100.000

*Kelas III

Rp. 10.000

Rp.

10.000

*Kelas II

Rp. 15.000

Rp.

15.000

*Kelas I

Rp. 20.000

Rp.

20.000

*Kelas Utama

Rp. 25.000

Rp.

25.000

*VIP

Rp. 30.000

Rp.

30.000

*ICU/ICCU

Rp. 30.000

Rp.

30.000

*ICU/ICCU

Tarif Konsultasi / Visite

Konsultasi antar spesialis dirawat inap Konsultasi elektif

Sama dengan Tarif Visite

Konsultasi Cito

Ditambah 25 % Tarif efektif

Konsultasi Gizi

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

Konsultasi psikologi dan rohani

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

Promosi dan Penyuluhan kesehatan

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

Konsultasi obat oleh Apoteker

Rp.

3.000

Rp.

4.500

Rp.

7.500

*Tarif ICU/ICCU sama dengan tarif hari rawatan di kelas VIP *Konsultasi antar dokter spesialis sama dengan tarif visite untuk dokter yang di konsulkan *tarif konsultasi/visite dikenakan perhari *tarif visite tidak ditarikbila tidak ada visite pada hari tsb atau dalam 24 jam *jasa visite langsung diserahkan kepada dokter yang bersangkutan *layanan penunggu dikelas, kelas utama dan VIP ditambah 25 % dari tarif perawatan

42

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI a. SMF Bedah Perawatan luka bakar *<10 %

Rp.

*10-40 %

4.000

Rp.

10.000

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

*> 40 %

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Perawatan Personal Hygiene

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Nekrotomi ulkus gangren

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

*kecil

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

*besar

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

1

2

6.000

3

Rp.

4

5

ganti verban *kecil

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

*sedang

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

*besar

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

*<10 jahitan

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

*>10 jahitan

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Incici Sedang dan Besar

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Sirkumsisi

Rp.105.000

Rp. 70.000

Rp. 175.000

* Punctie Cairan Sendi

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

* Joint Tap Theraupetik

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

68.000

Pleural tap Therapeutic (WSD Mini)

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

68.000

Vena Seksi

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Biopsi Jarum Halus ( Bajah )

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Injeksi Kosticosteroid

Rp.

Rp.

4.000

Rp.

10.000 50.000

buka jahitan

Aspirasi

6.000

pasang/buka gips dokter spesialis bedah tidak termasuk bahan *kecil/sedehana

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

*besar

Rp. 90.000

Rp. 60.000

Rp. 150.000

skin traksi

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

klisma

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Tindakan dengan infus, kateter

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* Kecil / hari

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

* Sedang / hari

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

Redresing gangren / decubitus

43

Rp. 14.400

Rp.

9.600

Rp.

24.000

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

*kecil

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

*sedang

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

*besar

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

Klisma

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000


Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* Besar / hari

b.SMF Kebidanan Vulva Hygiene

Ganti verban

1

2

3

4

5

C.SMF Penyakit dalam Pleural tap Therapeutic (WSD Mini)

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

68.000

Pungtie asites/pleural pungtie

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

68.000

kumbah lambung

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

klisma

Rp.

Rp.

4.000

Rp.

10.000

nebulizer

Rp. 15.000

Rp. 10.000

Rp.

25.000


Rp.

Rp.

4.800

Rp.

12.000

Lumbal Pungsi

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Electro Cardiografi ( ECG )

Rp. 19.500

Rp. 13.000

Rp.

32.500

Syring Pum / hari

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Infusion Pum / hari

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Monitoring ECG / hari

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Inhalasi terapi

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Defibrilator / hari

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Endoscopy

Rp. 75.000

Rp. 50.000

Rp. 125.000

Tredmill

Rp.105.000

Rp. 70.000

Rp. 175.000

Haemodialisa

Rp.105.000

Rp. 70.000

Rp. 175.000

Bronchoscopy

Rp.105.000

Rp. 70.000

Rp. 175.000

Skloterapi

Rp.105.000

Rp. 70.000

Rp. 175.000

Kolonoscopy

Rp.105.000

Rp. 70.000

Rp. 175.000

BMP(Bone Marrow Puncctie)

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

DC Shock

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

Spirometri

Rp.120.000

Rp. 80.000

Rp. 200.000

Suction / hari

Rp.

Rp.

4.800

Rp.

12.000

Lapase Lambung

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

Vena Seksi

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

44

6.000 7.200

7.200

Aspirasi Abces Pada Hepatitis

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

68.000

Pasang NGT

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

Perawatan Personal Hygiene

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

* Kecil

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

* Sedang

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

* Besar

Rp. 12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

Rendam Lysol

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

Tampon Hidung/Epistaksis

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

Plural Punctie Proef

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Ganti Verban Ulkus DM

1

2

3

4

5

D. SMF Anak Vena Seksi

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

Imunisasi

Rp.

Rp.

1.200

Rp.

3.000

Lumbal Punctie

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

Bone Marrow Punctie ( BMP )

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

Pleural Tap therapeutik

Rp. 40.800

Rp. 27.200

Rp.

68.000

Pleural Punctie Proef

Rp.

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Cardio Pulmonar Rescucitasi

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

Perawatan Bayi Baru Lahir

Rp.

Rp.

2.400

Rp.

6.000

Perawatan Incubator / Perinatologi

Rp. 18.000

Rp. 12.000

Rp.

30.000

Injeksi obat intra fecal

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

60.000

Injeksi obat intra umbilikal

Rp. 21.000

Rp. 14.000

Rp.

35.000

* Ringan

Rp. 30.000

Rp. 20.000

Rp.

50.000

* Sedang

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

* Berat

Rp. 60.000

Rp. 40.000

Rp. 100.000

Ventilator

Rp.180.000

Rp.120.000

Rp. 300.000

Gastroscopy

Rp.180.000

Rp.120.000

Rp. 300.000

Oesopgoscopy

Rp.180.000

Rp.120.000

Rp. 300.000

Fungsi Ascites

Rp. 75.000

Rp. 50.000

Rp. 125.000

Lapase Lambung

Rp. 36.000

Rp. 24.000

Rp.

Spirometri

Rp.120.000

Rp. 80.000

Rp. 200.000

Infus Umbilical

Rp.180.000

Rp.120.000

Rp. 300.000

DC Shock

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

Intubasi Endo Tracheal

Rp. 45.000

Rp. 30.000

Rp.

75.000

1.800

6.000 3.600

Resusitasi

45

60.000

G.

BIAYA PERSALINAN / TINDAKAN MEDIK DI RUANG BERSALIN Kelas III a. Persalinan Normala

Rp.120.000

Rp. 80.000

Rp. 200.000

b. Persalinan dengan penyulit termasuk induksi partus

Rp.180.000

Rp.120.000

Rp. 300.000

c. Manual palcenta

Rp.237.000

Rp.150.000

Rp. 387.000

d. Kuretase

Rp.250.000

Rp.237.000

Rp. 487.000

e. Persalinan dengan tindakan bantuan (forcep, Vakum, perforasi,

Rp.250.000

Rp.200.000

Rp. 450.000

Rp.250.000

Rp.237.000

Rp. 487.000

manual aids, kraniotomi, sungsang dengan bantuan) f. Repair Ruptura traktus reproduksi

1

2

3

4

5

Kelas II a. Persalinan Normal

Rp.150.000

Rp.100.000

Rp. 250.000


Rp.250.000

Rp.125.000

Rp. 375.000

c. Manual placenta

Rp.350.000

Rp.300.000

Rp. 650.000

d. Kuretase

Rp.350.000

Rp.300.000

Rp. 650.000

Rp.350.000

Rp.300.000

Rp. 650.000

Rp.350.000

Rp.300.000

Rp. 650.000

a. Persalinan dokter spesialis

Rp.255.000

Rp.170.000

Rp. 425.000


Rp.300.000

Rp.200.000

Rp. 500.000

c. Manual placenta

Rp.487.500

Rp.325.000

Rp. 812.500

d. Kuretase

Rp.487.500

Rp.325.000

Rp. 812.500

Rp.487.500

Rp.325.000

Rp. 812.500

Rp.487.500

Rp.325.000

Rp. 812.500

a. Persalinan dokter spesialis

Rp.330.000

Rp.220.000

Rp. 550.000


Rp.405.000

Rp.270.000

Rp. 675.000

c. Manual placenta

Rp.585.000

Rp.390.000

Rp. 975.500

d. Kuretase

Rp.585.000

Rp.390.000

Rp. 975.500

Rp.585.000

Rp.390.000

Rp. 975.500

Rp.585.000

Rp.390.000

Rp. 975.500

e. Persalinan dengan tindakan bantuan (forcep, Vakum, perforasi, manual aids, kraniotomi, sungsang dengan bantuan) F. Repair Ruptura traktus reproduksi

Kelas I

e. Persalinan dengan tindakan bantuan (forcep, Vakum, perforasi, manual aids, kraniotomi, sungsang dengan bantuan) f. Repair Ruptura traktus reproduksi

Kelas Utama


46

VIP a. Persalinan dokter spesialis

Rp.405.000

Rp.270.000

Rp. 675.000


Rp.480.000

Rp.320.000

Rp. 800.000

c. Manual placenta

Rp.682.500

Rp.455.000

Rp.1.375.000

d. Kuretase

Rp.682.500

Rp.455.000

Rp.1.375.000

Rp.682.500

Rp.455.000

Rp.1.375.000

Rp.682.500

Rp.455.000

Rp.1.375.000


1 H.

2

3

4

5

TINDAKAN SPESIALIS MEDIK DI KAMAR OPERASI Kelas III a. Tindakan Medik / Therapi kecil dengan anastesi lokal TMT Kecil Bagian Bedah Umum Incisi Abces

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Exterpasi Tumor

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Percutaneus Trancephatie Cholangiorafi

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Sirkumsisi

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Ondontektomi

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Prenektomi

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Laparascopy

Rp.125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

D/C Eksterpasi Tumor Genital Externa

Rp.125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Biopsi dengan anastesi lokal

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Fungsi Sinus Maxilaris

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Proetz Desplasment

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Bello Tampon

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Spoeling Telinga

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Aspirasi

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

TMT kecil Bagian Gigi dan Mulut

TMT Kecil Bagian Kebidanan

TMT Kecil Bagian THT

47

TMT Kecil Bagian Mata Propigductus Nasolagrimalis

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Biopsi Adneksa

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Canthorapy, tarsorrhapy, tarsotomy

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Tattoing Cornea

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Ekstraksi Corpus Alienum Conjunctiva

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Incici Curetage Kalazion

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Incici Curetage Hordeolum

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Epilasi dengan Cauter

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

Biopsi Tumor

Rp. 87.500

Rp. 87.500

Rp. 175.000

1

2

3

4

5

b. Tindakan Medik dan Therapi Sedang TMT Sedang bagian Bedah Umum Hernia

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Hedrocel

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Vericocel

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Appendicitis

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Bibir sumbing

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Kelainan Tangan Bawaan

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Deposisi Dislokasi sendi

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Fraktur tertutup

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Debridement Combustio >20%

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Fungsi Cairan Otak / kali tindakan

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Biopsi Syaraf Cutan

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Biopsi Otot

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Tindakan Sejenis

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Myomektomi

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Laparatomy Percobaab

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Kehamilan Ektopik

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Kuldoscopy

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Salpingo Ovarektomi

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Jahitan Perineum Total

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Diagnostik Laparatomy

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

TMT Sedang Bagian Bedah Syaraf

TMT Sedang Bagian Kebidanan

48

Reperasi Hymen Imperporata

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Pengangkatan Translokasi IUD

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Sterilisasi

Rp. 325.000

Rp.325.000

Rp. 650.000

Kriptokismus

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Laparatomy Explerasi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Hernia Incaserata

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Transpalatasi kulit

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Meakolon Hipspadie

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Illeus Obstruksi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

c. Tindakan Medik dan Therapi Besar TMT Besar Bagian Bedah Umum

1

2

3

4

5

Invaginasi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Obstruksi saluran napas

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Laparatomy

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Lobektomi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Ismolobektomi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Ismektomi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Subtotal Lobektomi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Simple Mastektomi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Eksisi tumor jinak besar 3 cm atau multiple

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Tumor Ganas

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Wide

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Hysterktomy

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Tumor Ganas Ovarium

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Reparasi Fistel dan Tuba

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Kalporapi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Bedah Caesar ( Sc)

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Septum Reksesi / septum plastik

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Mikrolaringoscopy

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Bronchus

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Esophagus

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Laring

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

TMT Besar Bagian Kebidanan

TMT Besar Bagian Kulit

49

Fronto Edmoidektomi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Mastoidektomi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Operasi CL

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Plato Plastik Paratidectomi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Rinoplasti

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Rekonstruksi hidung

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Keratoplastik ptosis plastik rekonstruksi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ablatio Retina ( Skleral Imlant )

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Shalimus repear

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

TMT Besar Bagian Mata

1

2

3

4

5

d. Tindakan Medik dan Therapi Khusus / Canggih Scolisasi Coorection

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Anterior Infusion

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Multiple Fraktur dengan komplikasi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Operasi Vaskuler dan operasi miles

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Transection Oshopagus

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Reseksi hepar / Rektum

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Shunting

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Laminektomi/ laminotomi hemisasi diskus

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Faraminektomi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Monitoring TIK Transvetical

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Vantriculer External Drainase Continual

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ventriculo Subarakhnoid Drainase

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Dekompresi Syarap Periper - reseksi ligamentum

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Percutan retro Ggasserian Rhizotomi ( PRGR)

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Shunting

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Faraminektomi

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000


Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

Percutan retro Gasserian Rhizotomi ( PRGR)

Rp. 525.000

Rp.525.000 Rp.1.050.000

50

Kelas II a. Tindakan Medik / Therapi kecil dengan anastesi lokal TMT Kecil Bagian Bedah Umum Incisi Abces

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Exterpasi Tumor

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Sirkumsisi

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Ondontektomi

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Prenektomi

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


1

2

3

4

5

TMT Kecil Bagian Kebidanan Laparascopy

Rp. 175.000

Rp.175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp.175.000

Rp. 350.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Proetz Desplasment

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Bello Tampon

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Spoeling Telinga

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Aspirasi

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Propigductus Nasolagrimalis

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Biopsi Adneksa

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Tattoing Cornea

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000


Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Biopsi Tumor

Rp. 100.000

Rp.100.000

Rp. 200.000

Hernia

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Hedrocel

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


TMT Kecil Bagian Mata

b. Tindakan Medik dan Therapi Sedang TMT Sedang bagian Bedah Umum

51

Vericocel

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Appendicitis

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Bibir sumbing

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Fraktur tertutup

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Biopsi Syaraf Cutan

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Biopsi Otot

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Tindakan Sejenis

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


1

2

3

4

5

TMT Sedang Bagian Kebidanan Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Myomektomi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Kehamilan Ektopik

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Kuldoscopy

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Salpingo Ovarektomi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000


Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Sterilisasi

Rp. 450.000

Rp.450.000

Rp. 900.000

Kriptokismus

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Hernia Incaserata

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Transpalatasi kulit

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Meakolon Hipspadie

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Illeus Obstruksi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Invaginasi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Laparatomy

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Lobektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Ismolobektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Ismektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


52

Subtotal Lobektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Simple Mastektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Tumor Ganas

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Wide

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Hysterktomy

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Tumor Ganas Ovarium

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Kalporapi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Bedah Caesar ( Sc)

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


1

2

3

4

5

TMT Besar Bagian Kulit Septum Reksesi / septum plastik

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Mikrolaringoscopy

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Fronto Edmoidektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Mastoidektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Operasi CL

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Rinoplasti

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Rekonstruksi hidung

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Shalimus repear

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Scolisasi Coorection

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Anterior Infusion

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Shunting

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


d. Tindakan Medik dan Therapi Khusus / Canggih

53

Faraminektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Shunting

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

1

2

3

4

5

Faraminektomi

Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp.625.000 Rp.1.250.000

Incisi Abces

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Exterpasi Tumor

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Sirkumsisi

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Ondontektomi

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Prenektomi

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Laparascopy

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Proetz Desplasment

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Bello Tampon

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Spoeling Telinga

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Kelas I a. Tindakan Medik / Therapi kecil dengan anastesi lokal TMT Kecil Bagian Bedah Umum




54

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Biopsi Adneksa

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Tattoing Cornea

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000


Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Biopsi Tumor

Rp. 125.000

Rp.125.000

Rp. 250.000

Aspirasi TMT Kecil Bagian Mata

1

2

3

4

5


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Hedrocel

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Vericocel

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Appendicitis

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Bibir sumbing

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Fraktur tertutup

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Biopsi Syaraf Cutan

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Biopsi Otot

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Tindakan Sejenis

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Myomektomi

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Kehamilan Ektopik

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Kuldoscopy

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Salpingo Ovarektomi

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000



55


Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Sterilisasi

Rp. 550.000

Rp.550.000 Rp.1.100.000

Kriptokismus

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Hernia Incaserata

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Transpalatasi kulit

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Meakolon Hipspadie

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Illeus Obstruksi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


1

2

3

4

5

Invaginasi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Laparatomy

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Lobektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Ismolobektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Ismektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Subtotal Lobektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Simple Mastektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Tumor Ganas

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Wide

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Hysterktomy

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Tumor Ganas Ovarium

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Kalporapi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Bedah Caesar ( Sc)

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Mikrolaringoscopy

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Fronto Edmoidektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

56

Mastoidektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Operasi CL

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Rinoplasti

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Rekonstruksi hidung

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Shalimus repear

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

1

2

3

4

5


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Anterior Infusion

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Shunting

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Faraminektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Shunting

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Faraminektomi

Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000


Rp. 875.000

Rp.875.000 Rp.1.750.000

Kelas Utama

57

a. Tindakan Medik / Therapi kecil dengan anastesi lokal TMT Kecil Bagian Bedah Umum Incisi Abces

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Exterpasi Tumor

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Sirkumsisi

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Ondontektomi

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Prenektomi

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


1

2

3

4

5

TMT Kecil Bagian Kebidanan Laparascopy

Rp. 300.000

Rp.300.000

Rp. 600.000


Rp. 300.000

Rp.300.000

Rp. 600.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Proetz Desplasment

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Bello Tampon

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Spoeling Telinga

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Aspirasi

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Biopsi Adneksa

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Tattoing Cornea

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000


Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Biopsi Tumor

Rp. 150.000

Rp.150.000

Rp. 300.000

Hernia

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Hedrocel

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Vericocel

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


TMT Kecil Bagian Mata

b. Tindakan Medik dan Therapi Sedang TMT Sedang bagian Bedah Umum

58

Appendicitis

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Bibir sumbing

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Fraktur tertutup

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Biopsi Syaraf Cutan

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Biopsi Otot

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Tindakan Sejenis

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


1

2

3

4

5

TMT Sedang Bagian Kebidanan Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Myomektomi

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Kehamilan Ektopik

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Kuldoscopy

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Salpingo Ovarektomi

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000


Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Sterilisasi

Rp. 600.000

Rp.600.000

Rp.1.200.000

Kriptokismus

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Hernia Incaserata

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Transpalatasi kulit

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Meakolon Hipspadie

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Illeus Obstruksi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Invaginasi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Laparatomy

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Lobektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Ismolobektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Ismektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Subtotal Lobektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


59

Simple Mastektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Tumor Ganas

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Wide

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Hysterktomy

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Tumor Ganas Ovarium

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Kalporapi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Bedah Caesar ( Sc)

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


1

2

3

4

5

TMT Besar Bagian Kulit Septum Reksesi / septum plastik

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Mikrolaringoscopy

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Fronto Edmoidektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Mastoidektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Operasi CL

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Rinoplasti

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Rekonstruksi hidung

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Shalimus repear

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Scolisasi Coorection

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Anterior Infusion

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Shunting

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Faraminektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


d. Tindakan Medik dan Therapi Khusus / Canggih

60


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Shunting

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Faraminektomi

Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

1

2

3

4

5


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000


Rp.1.000.000

Rp.1.000.000

Rp.2.000.000

Incisi Abces

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Exterpasi Tumor

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Sirkumsisi

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Ondontektomi

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Prenektomi

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Laparascopy

Rp. 325.000

Rp. 325.000

Rp. 650.000


Rp. 325.000

Rp. 325.000

Rp. 650.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Proetz Desplasment

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Bello Tampon

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Spoeling Telinga

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Kelas VIP a. Tindakan Medik / Therapi kecil dengan anastesi lokal TMT Kecil Bagian Bedah Umum




61

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Biopsi Adneksa

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Tattoing Cornea

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000


Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Biopsi Tumor

Rp. 175.000

Rp. 175.000

Rp. 350.000

Aspirasi TMT Kecil Bagian Mata

1

2

3

4

5


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Hedrocel

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Vericocel

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Appendicitis

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Bibir sumbing

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Fraktur tertutup

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Biopsi Syaraf Cutan

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Biopsi Otot

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Tindakan Sejenis

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Myomektomi

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Kehamilan Ektopik

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Kuldoscopy

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Salpingo Ovarektomi

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000



62


Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Sterilisasi

Rp. 625.000

Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Kriptokismus

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Hernia Incaserata

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Transpalatasi kulit

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Meakolon Hipspadie

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Illeus Obstruksi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


1

2

3

4

5

Invaginasi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Laparatomy

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Lobektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Ismolobektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Ismektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Subtotal Lobektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Simple Mastektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Tumor Ganas

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Wide

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Hysterktomy

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Tumor Ganas Ovarium

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Kalporapi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Bedah Caesar ( Sc)

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Mikrolaringoscopy

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Fronto Edmoidektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000



63

Mastoidektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Operasi CL

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Rinoplasti

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Rekonstruksi hidung

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Shalimus repear

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


1

2

3

4

5


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Anterior Infusion

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Shunting

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Faraminektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Shunting

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

Faraminektomi

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000


Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

64

Rp.1.025.000

Rp.1.025.000

Rp.2.050.000

a. Surat keterangan kesehatan untuk sekolah

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

b. Surat keterangan kesehatan untuk pekerjaan

Rp.

4.500

Rp.

3.000

Rp.

7.500

c. Surat keterangan kesehatan jiwa

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

d. Surat keterangan kesehatan internasional

Rp.

18.000

Rp.

12.000

Rp.

30.000


Tindakan medik untuk one day care sama dengan tarif tindakan medis kelas II Tindakan medik cito, jasa pelayanan ditambah 25 % dari tarif

PELAYANAN DAN FASILITAS LAIN Surat keterangan

1

2

3

4

5

e. Surat keterangan tidak terlibat narkoba

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

f. Surat keterangan tidak buta warna

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

g. Surat keterangan kelahiran

Rp.

9.000

Rp.

6.000

Rp.

15.000

i. Surat keterangan keperluan Asuransi

Rp.

10.800

Rp.

7.200

Rp.

18.000

j. Surat keterangan IQ

Rp.

6.000

Rp.

4.000

Rp.

10.000

K. Surat keterangan cacat

Rp.

7.200

Rp.

4.800

Rp.

12.000

* 1-5 lembar

Rp.

1.500

Rp.

1.000

Rp.

12.000

* > 5 lembar

Rp.

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

a. Visum luar hidup

Rp.

12.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

b. Visum luar mati

Rp.

62.100

Rp.

41.400

Rp. 103.500

c. Visum hidup kejahatan seksual

Rp.

38.100

Rp.

25.400

Rp.

63.500

d. Penyimpanan mayat sementara(2 jam s/d 1 hari)

Rp.

15.000

Rp.

10.000

Rp.

25.000

e. Perawatan jenazah

Rp.

45.000

Rp.

32.000

Rp.

77.000

f. Pemulasan jenazah (memandikan, mengkafani, menshalatkan)

Rp. 150.000

Rp. 250.000

Rp. 400.000

g. Pemberian Formalin pada Jenazah

Rp.

Rp.

Rp.

77.000

Ambulance dalam Kota (10 Km)

Rp.

50.000

Ambulance Luar kota/km ditambah

Rp.

4.000

L. Legalisir surat keterangan

Visum et repertum dan perawatan jenazah

45.000

32.000

NB : Jasa pelayanan untuk pemulasan jenazah langsung dibayarkan pada petugas.

Tarif Pemakaian Ambulance

Catt. 30 % jasa Rumah sakit 40 % Operasional Kenderaan

65

30 % Biaya jasa Sopir dan Petugas 65 % Jasa Sopir 35 % Jasa Petugas Oksigen Per Jam dewasa

Rp.

5.100

Rp.

3.100

Rp.

8.200

Per Jam Anak

Rp.

3.600

Rp.

2.400

Rp.

6.000

*Akademi perorang

Rp.

30.000

Rp.

20.000

Rp.

50.000

*SMTA atau setingkat

Rp.

24.000

Rp.

16.000

Rp.

40.000

PENGGUNAAN SARANA RS UTK PENDIDIKAN/PRAKTEK a. Sekolah swasta perorangan 1 semester/1 paket

1

2

3 Rp.

*Akademi yang menggunakan bahan habis pakai / labor

4 60.000

Rp.

5 40.000

Rp. 100.000

75 % Dari Tarif Siswa

b.Sekolah kesehatan negeri c.magang/PKL sekolah non kesehatan

Rp.

6.000

*Untuk akademi

Rp.

12.000

*Untuk sarjana

Rp.

e.Magang Instansi diluar RS perorang/hari

Rp.

* perorang/perbulan

Rp.

4.000

Rp.

10.000

Rp.

8.000

Rp.

20.000

24.000

Rp.

16.000

Rp.

40.000

3.000

Rp.

2.000

Rp.

5.000

d.Pelayanan data untuk penelitian

a. Parkir roda dua b. Parkir mobil Tarif parkir sesuai dengan perda yang berlaku

LAIN-LAIN * Selisih biaya perawatan pasien Askes di setor ke kas daerah *Sewa ruangan *Sewa rumah singgah *Jasa TPA *Incenerator *WC Umum ditetapkan dengan keputusan Direktur rumah sakit

INDEKS LAIN-LAIN * Dokter tamu 20 % dari penghasilan dokter tamu yang melakukan pemeriksaan dan tindakan diluar jam kerja selain IGD diserahkan ke RSUD * Tindakan Cyto / Emergency,(Jasa Pelayanan ditambah 25 % dari Tarif) yang digunakan

66

untuk kesejahteraan pegawai dan pendistribusiannya diatur oleh direktur. * Sistem pembagian jasa pelayanan diatur dengan Surat Keputusan Direktur.

BUPATI DHARMASRAYA, ttd. H. MARLON MARTUA

67

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007

Recommend Documents