Parent Management Training Oregon (PMTO)

Modulebeschrijving

Parent Management Training Oregon (PMTO) Ambulante Gezinsinterventies

INDEX

Samenvatting

3

A. Modulebeschrijving: probleem, doelgroep, doel, aanpak, materialen en uitvoering

5

1. 2. 3. 4. 5.

Risico- of probleemomschrijving Doel van de module Doelgroep van de module Aanpak van de module Materialen en links

5 5 6 8 12

B. Onderbouwing van de module

13

6. 7. 8. 9.

13 14 15 17

Verantwoording: doelgroep, doelen en aanpak Samenvatting onderbouwing Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Onderzoek naar de uitvoering van de module

C. Effectiviteit

18

10. 11.

18 18

Nederlandse effectstudies Buitenlandse effectstudies

D. Overige informatie

20

12. 13. 14.

20 20 20

Toelichting op de naam van de module Uitvoering (uitvoerende en/of ondersteunende organisaties en partners) Overeenkomsten met andere modules

Bijlage CAP-J classificatieoverzicht (assen en rubrieken)

Module PMTO – Ambulante Gezinsinterventies

Pagina 2/27

SAMENVATTING

Doel Het hoofddoel van Parent Management Training Oregon (PMTO) is het doorbreken van een negatief opvoedingspatroon tussen opvoeder(s) / verzorgers en kind door de opvoeder(s) effectieve opvoedingsstrategieën aan te leren. Een opvoedingspatroon waarin opvoeder(s) deze effectieve opvoedingsstrategieën gaan gebruiken zal leiden tot een positieve ontwikkeling van het kind, waarbij gedragsproblemen kunnen verminderen / voorkomen kunnen worden.

Doelgroep PMTO richt zich op opvoeders van kinderen met ernstige gedragsproblemen (in de leeftijd van 4 tot en met 12 jaar). Het probleemgedrag van de kinderen is hoofdzakelijk externaliserend van aard (openlijk en heimelijk antisociaal gedrag zoals stelselmatig niet luisteren, tegendraadsheid en agressief gedrag), soms gecombineerd met internaliserend probleemgedrag (zoals neerslachtigheid en problemen in contacten met leeftijdgenoten). De opvoeders ervaren geen grip te hebben op de opvoeding en het gedrag van hun kind. Er is sprake van opvoedingsnood of opvoedingscrisis in het gezinssysteem. De module is ook geschikt voor pleegouders en gezinshuisouders. Naast deze doelgroep zijn er varianten van PMTO die geschikt zijn voor specifieke doelgroepen. De variant PMTO 12+ richt zich op opvoeders van jongeren in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar waarbij sprake is van externaliserende gedragsproblematiek en verstoorde gezinsinteractie. De variant PMTO groep is een groepstraining die zich richt op specifieke doelgroepen waarbij er gericht gewerkt wordt aan versterking van de voor de doelgroep essentiële opvoedingsvaardigheden. De training kan op maat gemaakt worden voor specifieke doelgroepen, zoals voor recent gescheiden ouders, ouders van wie het kind uit huis is geplaatst en weer naar huis komt, ouders met een kind op een behandelgroep en pleegouders.

Aanpak In de behandeling (zowel reguliere variant als PMTO 12+ variant) worden opvoeders met behulp van rollenspel en oefeningen sterker gemaakt in het toepassen van effectieve opvoedingsstrategieën. De sessies vinden wekelijks plaats en duren een uur. Tussen de sessies door worden opvoeders éénmaal gebeld. Het aantal sessies hangt af van de behoeften van het gezin, gemiddeld bevat een behandeling tussen de 20 en 30 sessies. Er wordt gewerkt met een methodiekhandleiding, maar het aantal sessies en de keuzes om bepaalde opvoedingsvaardigheden wel of niet op te nemen in het behandelplan kan worden aangepast aan de behoeftes en vraag van het gezin. Door middel van thuisopdrachten worden opvoeders gestimuleerd de nieuw aangeleerde vaardigheden thuis in te zetten. De sessies vinden plaats op een locatie van Jeugdhulp Friesland. Bij de variant PMTO groep wordt er in een groep van 6 tot maximaal 12 ouders gewerkt aan de opvoedingsvaardigheden. Ook binnen deze variant zijn de sessies en telefoongesprekken wekelijks, echter duren de sessies anderhalf uur. De training bestaat uit 12 bijeenkomsten van anderhalf uur, waarbij er de mogelijkheid is de behandeling te verlengen met een aantal individuele sessies.

Materiaal Er is een methodiekhandleiding beschikbaar waarin alle informatie gebundeld is en waarin verbanden, achtergronden en uitwerkingen worden gegeven. Iedere therapeut beschikt over een eigen handleiding, deze is niet los verkrijgbaar. Voor de varianten PMTO-groep en PMTO 12+ zijn aparte handleidingen beschikbaar. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van sheets, powerpoint-presentaties en hand-outs met daarop de rollenspelen, huiswerkopdrachten et cetera. Dezen zijn zowel vertaald uit het Engels en aangepast aan de Nederlandse situatie als nieuw ontwikkeld voor de Nederlandse situatie. Tijdens een sessie


Pagina 3/27

heeft de therapeut de beschikking over verschillende (spel-)materialen om op een creatieve manier met opvoeders te werken aan hun opvoedingsvaardigheden.

Onderzoek Intern onderzoek laat positieve effecten zien op afname externaliserende gedragsproblemen van de jeugdigen en de door ouders ervaren opvoedbelasting. Er is (nog) geen verder Nederlands onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van PMTO. Ook zijn er (nog) geen gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit. De effectiviteit van PMTO is door middel van een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (Randomized Controlled Trail, RCT) aangetoond in de Verenigde Staten (2004) en Noorwegen (2008). Onderzoekers vonden significant positieve effecten van PMTO op onder meer het gebruik van positieve opvoedingsstrategieën, op de probleemoplossende interacties in gezinnen en op probleemgedrag van de kinderen. Naast de verbetering thuis, is er ook een positief effect zichtbaar op school, kinderen gedragen zich socialer. Ook helpt PMTO om problemen in de toekomst te voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen minder risico lopen om later met politie in aanraking te komen. Wat betreft de evidentie van de variant PMTO groep, is er vooral onderzoek gedaan naar de doelgroep recente gescheiden moeders. Er is een groep die in een RCT tot negen jaar later is gevolgd en vergeleken met de controlegroep hadden zij negen jaar later veel positievere uitkomsten op kind problemen (gedragsproblemen, depressie kind, middelengebruik en delinquentie) maar ook positieve ouderuitkomsten (middelenmisbruik, arrestaties, depressie en zelfs inkomen). Daarnaast zijn er meerdere onderzoeken gedaan naar de training voor pleegouders, ook met positieve effecten (vooral op kind gedrag).


Pagina 4/27

A. MODULEBESCHRIJVING: PROBLEEM, DOELGROEP, DOEL, AANPAK, MATERIALEN EN UITVOERING

1. Risico- of probleemomschrijving PMTO richt zich op opvoeders van kinderen met ernstige gedragsproblemen. Opvoeders geven aan de grip op de opvoeding van hun kind te zijn kwijtgeraakt. Een groot deel van de kinderen is bekend met een ontwikkelingsstoornis zoals omschreven in de DSM-IV-TR. Hierbij kan gedacht worden aan een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, ADHD of een antisociale gedragstoornis. Deze ontwikkelingsstoornissen worden gekenmerkt door negativistisch, vijandig, openlijk ongehoorzaam en agressief gedrag, waarbij de antisociale gedragsstoornis de meest ernstige variant is. PMTO richt zich ook op ernstige gedragsproblemen die niet binnen de DSM-categorie vallen. Het moet dan wel gaan om een zich herhalend gedragspatroon waarbij sociale normen en regels worden overtreden, zoals ernstige driftbuien, niet gehoorzamen, pesten van andere kinderen, liegen en/of stelen. De gedragsproblemen hebben diverse mogelijke oorzaken of risicofactoren, zoals:  ineffectief ouderschap (bijvoorbeeld te harde straffen, geen toezicht houden, weinig betrokkenheid bij school) ;  slechte gezinsomstandigheden waarbij opvoeders het verkeerde voorbeeld geven (bv. relatieconflicten, depressie, druggebruik, crimineel gedrag);  aangeboren en ontwikkelingsrisicofactoren (bijvoorbeeld aandachtsstoornissen, leerproblemen, taalachterstand, disharmonisch intelligentieprofiel);  school=risicofactoren (bijvoorbeeld agressie in de klas, grote klassen, weinig betrokkenheid bij gezin);  problemen in de wijk of met leeftijdgenoten (bijvoorbeeld armoede, jeugdbendes). Meestal is er sprake van een combinatie van oorzaken. Kinderen met ernstige gedragsproblemen hebben vaak een problematische relatie met hun opvoeders. Opvoeders die geconfronteerd worden met gedragsproblemen van hun kind, vooral met oppositioneel en agressief gedrag, hebben de neiging om hun kind uitsluitend met dwang te benaderen, met kwalijke gevolgen voor het kind en voor de relatie. Voor deze groepen kan een oudertraining uitkomst bieden (Forgatch, 2005). Vroege gedragsproblemen zijn vaak de aanloop tot ernstiger antisociaal gedrag, druggebruik, schoolproblemen en problemen in relaties met anderen (Forgatch, Bullock & Patterson, 2004). Externaliserend gedrag kan een voorbode zijn van de ontwikkeling van angststoornissen in de kindertijd of adolescentie. Gedragsproblemen blijven vaak bestaan in de volwassenheid en een groot deel van de kinderen met ernstige gedragsproblemen wordt crimineel (Caspi, 2000; Loeber, 2005 in Öry & De Ruiter, 2005). Het aantal jongeren met ernstige gedragsproblemen stijgt in Nederland. Bovendien vertonen steeds meer jongeren crimineel gedrag op een steeds jongere leeftijd. Criminaliteit, schooluitval en druggebruik leveren de maatschappij op langere termijn enorme kosten op (Jones en anderen, 2002). Daarom, en vanwege de nieuwe perspectieven die het biedt aan de kinderen en gezinnen waar het om gaat, heeft preventie en vroegtijdige signalering en behandeling van (ernstige) gedragsproblemen grote potentiële voordelen.

2. Doel van de module Het hoofddoel van PMTO is het doorbreken van een negatief opvoedingspatroon tussen opvoeder(s) en kind door de opvoeder(s) effectieve opvoedingsstrategieën aan te leren. Een opvoedingspatroon waarin opvoeder(s) deze effectieve opvoedingsstrategieën gebruiken zal leiden tot een positieve ontwikkeling van het kind, waarbij (externaliserende) gedragsproblemen kunnen verminderen/worden voorkomen.


Pagina 5/27

Dit algemene doel is geconcretiseerd in vijf specifieke doelen:  opvoeders hanteren meer adequate opvoedingsstrategieën;  opvoeders zijn in staat het gedrag van het kind meer te sturen, te structureren en te reguleren;  opvoeders ervaren de invloed die zij hebben op hun kind en voelen zich daardoor competenter;  opvoeders voelen zich meer positief betrokken bij hun kind;  de gedragsproblemen van het kind verminderen. In de behandeling wordt de competentie van opvoeders vergroot op vijf clusters van opvoedingsvaardigheden: je kind stimuleren door aanmoediging, grenzen stellen, zicht en toezicht houden, met elkaar problemen oplossen en positief betrokken zijn. Deze effectieve opvoedingsstrategieën worden ondersteund door het inzetten van een aantal ondersteunende opvoedingsstrategieën. Bij de variant PMTO groep wordt er gericht op de situatie van de specifieke doelgroep waarin er sprake is van specifieke problemen die het opvoeden lastig maken en waarbij de verwachting bestaat dat gerichte versterking van effectieve opvoedingsvaardigheden en ondersteunende vaardigheden (met name rondom emotieregulatie, communicatie en conflict oplossen) tot voldoende reductie in stress bij de ouder en in probleemgedrag bij het kind leidt. De module PMTO die zicht richt op biologische gezinnen, netwerk gezinnen, pleeggezinnen, pleeggezin extra en gezinshuisouders, en draagt bij aan het vijf keer gezin beleid. Dit beleid betekent dat jeugdigen bij voorkeur opgroeien in hun eigen gezin maar als dat niet gaat in de volgende volgorde van voorkeur (tijdelijk of definitief) opgroeien: 1. het eigen gezin; 2. een netwerk(pleeg)gezin; 3. een pleeggezin; 4. een pleeggezin met pleegzorg extra; 5. een Gezinshûs. PMTO kan in al deze gezinsvarianten worden aangeboden, zolang er één vaste opvoeder is op wie het kind kan rekenen. PMTO heeft als doel het opvoedingsklimaat te verbeteren zodat ouders, pleegouders of gezinshuisouders de vaardigheden in handen krijgen om het kind te bieden wat het nodig heeft binnen het gezin. PMTO kan ook worden ingezet om ouders te ondersteunen en vaardiger te maken wanneer een kind na een uithuisplaatsing weer thuis komt wonen.

3. Doelgroep van de module 3.1 Voor wie is de module bedoeld? PMTO richt zich op opvoeders van kinderen (4 tot en met 12 jaar) met ernstige gedragsproblemen. Het probleemgedrag van de kinderen is hoofdzakelijk externaliserend van aard (openlijk en heimelijk antisociaal gedrag), soms gecombineerd met internaliserend probleemgedrag (zoals neerslachtigheid en problemen in contacten met leeftijdgenoten). De opvoeders ervaren geen grip te hebben op de opvoeding en het gedrag van hun kind. Er is sprake van opvoedingsnood of opvoedingscrisis. Wat betreft de gedragsproblemen gaat het om het stelselmatig niet opvolgen van instructies van volwassenen, tegendraadsheid en agressief gedrag naar volwassenen en/of leeftijdsgenoten (slaan, schelden, vechten). Ook gaat het om het niet aan de regels/afspraken houden, liegen, stelen, weglopen en vernielingen plegen. Hoewel het kinderen van 12 jaar en jonger betreft, kan ook middelengebruik en spijbelen aan de orde zijn. PMTO kan ook ingezet worden voor pleegouders en gezinshuisouders die te maken hebben met de opvoeding van een kind met ernstige gedragsproblematiek (vaak voortkomend uit een hechtingsstoornis). Variant PMTO 12+ De variant PMTO 12+ richt zich op opvoeders van jongeren (12 tot en met 15 jaar) met ernstige gedragsproblemen. Door deze gedragsproblemen is de gezinscommunicatie verstoord geraakt, en


Pagina 6/27

zijn ouders de grip op het gedrag van de jongere kwijt geraakt. Er is sprake van opvoedingsnood of opvoedingscrisis. Variant PMTO groep De variant PMTO groep is een groepstraining die zich richt op specifieke doelgroepen waarbij er gericht gewerkt wordt aan versterking van de voor de doelgroep essentiële opvoedingsvaardigheden. De variant kan ingezet worden bij de volgende doelgroepen: Ouders van kinderen die een vorm van dagbehandeling krijgen (MOD / Behandel- en expertisecentrum 0-7, Dagbehandeling 6-13 / Behandel- en Expertisecentrum 6-13). Ouders van kinderen die uit huis zijn geplaatst en weer terug naar huis komen (vanuit pleegzorg of 24-uurs zorg). Ouders van kinderen die uit huis zijn geplaatst en waarbij er omgang is (om ouder de vaardigheden te bieden ten behoeve van een positieve invulling van het omgangs-moment). Ouders die recent zijn gescheiden en een andere invulling moeten geven aan het ouderschap (omgangsmediation). Pleegouders die voorbereid worden op de plaatsing van een kind met forse gedragsproblemen. Pleegouders. Ouders waarvan de ene ouder PMTO-individueel volgt en de co-ouder waarmee omgang is ook ondersteund wil worden in opvoedingsvaardigheden. Wachtlijstgezinnen. Ouders van kinderen binnen het Cluster 4 onderwijs. (Pleeg)Ouders die problemen in de opvoeding ervaren bij pubers (12-15 jaar) of peuters (<4 jaar). Gezinshuisouders binnen pleegzorg worden vanaf 2015 standaard in de PMTO opvoedprincipes getraind om het basisklimaat van de gezinshuizen te realiseren. Zij zullen de groepsvariant met 10 sessies gaan volgen. In ontwikkeling is het scholingsaanbod voor leerkrachten in het onderwijs (werktitel PMTO-klas). Deze training focust zich het voorkomen van kind problematiek en/of het verminderen van externaliserende gedragsproblematiek van kinderen door een groep leerkrachten te trainen op de algemene (pedagogische) vaardigheden tbv het beïnvloeden van een positief klassenklimaat, het hanteren van zichzelf in de relatie tussen de leerling(en) met gedragsproblemen en leerkracht; het positief beïnvloeden van gedrag van deze leerlingen, het monitoren van leerlingen , het samenwerken met ouders en ( jeugdhulp) instellingen tbv de leerlingen. De training wordt opgebouwd uit een combinatie van PMTO en PBS principes en bestaat uit een tien tot twaalf groepssessies en een individueel telefonisch consult. 3.2 Indicatie en contra-indicatiecriteria Jeugdhulp Friesland biedt specialistische jeugdzorg op het gebied van opgroeien opvoedingsproblemen, in de leeftijdscategorie 0 t/m 18 (met een uitloop tot 23) jaar. Kinderen, jongeren en hun ouders/opvoeders kunnen een beroep doen op Jeugdhulp Friesland. Dit doen zij als de normale ontwikkeling van het kind wordt belemmerd. Mogelijk is er sprake van psychosociale problemen, psychiatrische problemen, gezinsgerelateerde problemen, psychische problemen, gedragsproblemen of een combinatie daarvan. Kinderen en jeugdigen met een psychiatrische, zintuiglijke, lichamelijke en/of verstandelijke beperking die redelijk sociaal redzaam zijn, worden ook behandeld en/of opgevangen, als dit past binnen de behandelprogramma‟s en mogelijkheden van Jeugdhulp Friesland. We nemen ook jeugdigen op met een civielrechtelijke maatregel. In specifieke situaties worden kinderen met een strafrechtelijke maatregel behandeld (Gedragsbeïnvloedende maatregel). De door Jeugdhulp Friesland gehanteerde indicatiecriteria en contra-indicaties zijn uitgebreid beschreven in De Betekenis onder het hoofdstuk Doelgroepenbeleid op pagina 15. Deze folder is te downloaden op www.jeugdhulpfriesland.nl onder het tabblad „Jeugdhulp Friesland‟. Voor de module PMTO gelden naast de algemene indicatiecriteria en contra-indicaties de volgende specifieke indicatiecriteria en contra-indicaties.


Pagina 7/27

Indicaties voor het gebruik van PMTO zijn:  Tenminste één van de kinderen in het gezin vertoont ernstige externaliserende gedragsproblemen.  Het aangemelde kind is tussen de 4 en 12 jaar oud.  De kinderen moeten, in ieder geval gedeeltelijk, thuis wonen. Hier is minimaal één vaste verzorger en deze is in staat om tijdens de behandeling aandacht te besteden aan de opvoeding van het kind. Contra-indicaties voor het gebruik van PMTO zijn:  Eén van de opvoeders is alcohol- of drugsverslaafd en kan hierdoor niet functioneren in zijn ouderrol.  Eén van de opvoeders is verwaarlozend in de basale levensbehoeftes van het kind.  Er is sprake van actueel seksueel misbruik, waarbij de dader bij het kind in huis woont.  Eén van de opvoeders is actief psychotisch of ernstig depressief en kan hierdoor niet functioneren in zijn/haar rol als opvoeder.  Er is bij het kind sprake van een ernstige stoornis binnen het autistisch spectrum.  Er is bij het kind sprake van suïcidedreiging. Het probleemgedrag moet blijken uit de score op de Child Behavior Checklist (CBCL) en de Teacher Report Form (TRF). Op minimaal één van de schalen ligt de score binnen het klinisch gebied. Naast het duidelijk aanwezige probleemgedrag, ervaart de opvoeder een hoge mate van belasting in de opvoeding. Dit moet blijken uit de score op de Opvoedingsbelastingvragenlijst (OBVL). Aan de DSM-criteria voor een psychiatrische stoornis hoeft het kind niet te voldoen, maar dat kan uiteraard wel. Aanvullende specificatie voor varianten PMTO 12+ en PMTO groep: - Voor de variant PMTO 12+ geldt dat de jongere tussen de 12 en 15 jaar oud is. - Voor de variant PMTO groep kunnen kinderen / jongeren in de leeftijd 0 tot en met 15 jaar in aanmerking komen. Daarbij geldt dat het geen criterium is dat het kind thuis moet wonen, er kan ook sprake zijn van een regelmatige omgang tussen ouder en kind. Aangezien de training wordt gegeven in een groep, is het van belang dat de verwachting bestaat dat de ouder een positieve bijdrage kan leveren aan en kan functioneren in de groep. 3.3 Toepassing bij migranten PMTO is niet speciaal ontwikkeld voor kinderen of gezinnen met een allochtone achtergrond. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) die bedoeld zijn om allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen. Wel wordt in de Nederlandse materialen speciale aandacht besteed aan etnische minderheidsgroeperingen. De illustraties in de oudermaterialen bevatten opvoeders en kinderen met diverse achtergronden. Specifieke aanwijzingen voor therapeuten die werken met opvoeders met een bepaalde allochtone achtergrond worden in de eerste versie nog niet beschreven, maar worden wel verzameld en zullen in de toekomst wel aan het basismateriaal worden toegevoegd. Eind 2007 is een project gestart gericht op de toeleiding van Marokkaanse gezinnen naar PMTO. Aan dit project is evaluatieonderzoek gekoppeld (door prof. dr. Th. Doreleijers, VU Amsterdam).

4. Aanpak van de module 4.1 Structuur en opbouw In de behandeling worden opvoeders met behulp van rollenspel en oefeningen sterker gemaakt in het toepassen van de volgende effectieve opvoedingsstrategieën:  je kind stimuleren door aanmoediging;  grenzen stellen;  met elkaar problemen oplossen;  zicht en toezicht houden op je kind;  positief betrokken zijn bij je kind. Module PMTO – Ambulante Gezinsinterventies

Pagina 8/27

Naast deze effectieve opvoedingsstrategieën is er ook aandacht voor de ondersteunende opvoedingsstrategieën:  duidelijke instructies geven;  emotieregulatie;  registratie van gedrag;  communicatie  positief betrokken zijn bij je kind. Vaardigheden die hiervoor nodig zijn, zijn onder andere:  duidelijke instructies geven;  je kind prijzen en belonen;  je kind een nieuwe vaardigheid leren;  gebruik maken van een beloningssysteem;  gebruik maken van een time-out procedure;  iets leuks wegnemen als straf;  je emoties onder controle houden bij ongewenst gedrag en tijdens conflicten;  met je kind brainstormen over oplossingen voor een (keuze)probleem of conflict;  informatie verzamelen over waar en met wie je kind is en wat het doet;  de week zo indelen dat er leuke activiteiten met elkaar worden gedaan. Er is geen vaste volgorde in het aanleren van vaardigheden. Wel wordt vrijwel altijd gestart met de vaardigheid 'duidelijke instructies geven', omdat dit een zeer basale vaardigheid is die zowel belangrijk is bij het stimuleren van je kind door aanmoediging als bij het stellen van grenzen. Daarnaast is het zo dat het onderdeel 'je kind stimuleren door aanmoediging' altijd voorafgaat aan het onderdeel 'grenzen stellen'. Dit stelt opvoeders in de gelegenheid om eerst het proces van wederzijds afdwingen van gedrag in hun gezin te doorbreken. Aansluitend leren opvoeders effectief grenzen te stellen binnen een context van aanmoediging. De kans dat een kind positief op een grens reageert, wordt hiermee vergroot. Tevens wordt hiermee voorkomen dat wanneer opvoeders vroegtijdig afhaken, zij uitsluitend een effectieve strategie hebben geleerd om hun kind te straffen. De verdere volgorde is afhankelijk van de doelen en van actuele situaties die zich voordoen tijdens het traject. PMTO is een behandeling op maat, dit betekent dat het aansluit bij de krachten die opvoeders reeds hebben en helpt waar meer handvatten nodig zijn. Voorafgaand aan de start met PMTO neemt een PMTO-therapeut de SIT; Structured Interactive Tasks, af. Dit is een observatiemoment bestaand uit zes opdrachten die ouders met hun kind(eren) uitvoeren. Dit moment wordt geobserveerd en gescoord aan de hand van de PMTO-opvoedvaardigheden. Er wordt geanalyseerd waar de krachten en aandachtspunten van ouders liggen. Ook het gedrag van het kind wordt geanalyseerd. Deze observaties kunnen de behandelend PMTO-therapeut aanwijzingen geven bij het vormgeven van de behandeling en de keuze voor de volgorde, intensiteit en insteek waarmee de verschillende opvoedvaardigheden behandeld worden. Ook kunnen onderdelen in de behandeling toegevoegd worden die specifiek betrekking hebben op bijvoorbeeld school, alleenstaand ouderschap, stiefouderschap of conflicten tussen broers/zussen in het gezin. PMTO 12+ Gezien de leeftijd van de jongeren, worden de jongeren intensiever bij de behandeling betrokken. De gedragsproblemen komen vaak voort uit verstoorde gezinsinteracties en communicatieproblemen. Dit maakt dat er binnen deze variant in de beginfase meer nadruk gelegd op herstel van de gezinsinteracties en het versterken van de communicatievaardigheden van de gezinsleden. De behandeling zal vaak niet starten met de ondersteunende opvoedingsvaardigheid „duidelijke instructies geven‟, maar met de opvoedingsvaardigheden „samen problemen oplossen‟, „communicatie‟ en „emotieregulatie‟. PMTO groep De inhoud van de training wordt afgestemd op de specifieke behoeften van de doelgroep aan wie de training wordt gegeven. De opbouw en structuur wisselt per groep, waarbij er wel rekening gehouden Module PMTO – Ambulante Gezinsinterventies

Pagina 9/27

wordt met de vaardigheden die opvoeders nodig hebben per opvoedingsstrategie (waarbij dus de opvoedingsstrategieën die de meeste vaardigheden van opvoeders vereisen, het laatste behandeld zullen worden). Naast de opvoedingsstrategieën zoals deze behandeld worden in de reguliere behandeling, kan er binnen de groepsvariant ook aandacht besteed worden aan de volgende opvoedingsvaardigheden:  Conflicten oplossen  Emoties herkennen  Balans in je eigen leven houden  Succes op school creëren Verloop van een sessie Het verloop van de sessie is gelijk voor alle varianten van PMTO. In elke sessie stelt de PMTO therapeut samen met de opvoeders een agenda op. De agenda van de bijeenkomst wordt op papier opgeschreven: 1. Evaluatie van de opdracht voor thuis, 2. Voortbouwen op wat deze opdracht heeft opgeleverd, 3. De volgende vaardigheid om de opvoedingsstrategie die centraal staat, eigen te maken, 4. Nieuwe opdracht voor thuis. Allereerst wordt dus de opdracht voor thuis geëvalueerd. De opdracht voor thuis betreft altijd het oefenen van nieuwe vaardigheden, zoals het registreren van hoe je als opvoeder instructies geeft en hoe goed het kind ze opvolgt, het dagelijks hanteren van een beloningssysteem, het uitleggen aan het kind hoe de (nieuwe) time-out procedure werkt of het registreren van gedrag. Als dat nodig is, wordt opnieuw geoefend met de eerder geleerde vaardigheid. Vervolgens wordt een vervolgstap gemaakt naar een nieuwe vaardigheid. De bijeenkomst wordt afgesloten met een nieuwe thuisopdracht. Naast deze vaste onderdelen kan de agenda worden beïnvloed door een actueel probleem dat zich voordoet in het gezin en waar de opvoeders het graag over willen hebben. Dit actuele probleem kan aanleiding zijn voor herhaling van eerdere vaardigheden of voor het zetten van een nieuwe stap, het aanleren van een nieuwe opvoedingsvaardigheid. Vorm PMTO en de variant PMTO 12+ zijn individuele behandelingen, dus worden aangeboden per opvoeder of opvoedpaar. Er wordt vooral gewerkt met rollenspelen en oefeningen, ondersteund door theoretische informatie op losse bladen en door de opvoeders thuis in te vullen werkbladen. De opzet is dat opvoeders zo veel mogelijk zelf ontdekken wat fout gaat of kan gaan en hoe het beter kan. Dit gebeurt door meerdere versies van rollenspelen te spelen met de opvoeders en de verschillen te bespreken door vragen te stellen over de verschillen in ervaringen (debriefing). Hierbij stuurt de therapeut het proces door het stellen van specifieke, leidende vragen. De training binnen de variant PMTO groep wordt gegeven in een groep van minimaal 6 en maximaal 12 opvoeders. De groep wordt geleid door twee PMTO-therapeuten om het groepsproces in goede banen te leiden en het leereffect te optimaliseren. Binnen de bijeenkomsten is er een balans tussen verbale en actieve leeractiviteiten. Opvoeders worden ondersteund door middel van informatie op papier en werkbladen welke zij verzamelen in een trainingsmap. Binnen de groep is er specifieke aandacht voor het groepsproces en het kunnen leren van elkaar als opvoeders. Het groepsgewijze aanbod versterkt het leerproces en motivatie door het delen van succeservaringen met elkaar en gezamenlijk te zoeken naar oplossingen voor knelpunten. Wanneer de groep dit toelaat, kunnen de deelnemers van de groep elkaar bellen voor de wekelijkse telefoontjes tussendoor. De belangrijkste verschillen tussen de individuele behandeling en variant PMTO groep: In de individuele training komen veel opvoeders die al meer vormen van hulp hebben gehad en wanneer al veel niet heeft gewerkt. Opvoeders met individuele problematiek + lager niveau profiteren vaak onvoldoende van de groep omdat zij specifieke benadering nodig hebben. Opvoeders die moeite hebben om een patroon te doorbreken hebben dan individueel nodig om ze meer aan de hand mee te kunnen nemen. Opvoeders die lichtere problemen ervaren, hoger vaardigheidsniveau hebben of weinig netwerk passen beter in de groep.


Pagina 10/27

-

-

De groep is een training, waarin in een hoog tempo de behandeling wordt doorlopen. Hierin wordt veel meer van opvoeders verwacht qua zelfstandigheid in toepassing van geleerde thuis. In de zaken die individueel worden opgepakt speelt meer dan alleen opvoedings-problematiek, de zaken zijn complexer en de patronen hardnekkiger. Om dan daadwerkelijk blijvende verandering te bewerkstelligen is het nodig om met opvoeders te zoeken naar de details hoe er bij hen verandering kan komen. Hier is geen ruimte voor in de groep. De groep is er meer op gericht om verandering te bewerkstelligen bij specifieke doelgroepen, wat vaak ook wordt ingezet in combinatie met een andere vorm van hulpverlening. Of opvoeders die even een zetje nodig hebben op de basis die ze al hebben. Bij de individuele moet er meer gebouwd worden aan de basis opvoedingsvaardigheden.

De werkrelatie met de PMTO-therapeut is een belangrijke factor in de sleutel tot succes, met name in de individuele behandeling. In een pilot in 2015 maakt de PMTO-therapeut voor het verbeteren en monitoren van de kwaliteit van de werkrelatie gebruik van de Session Rating Scale (SRS) en de Outcome Rating Scale (ORS) vragenlijsten (Miller, Duncan, Brown, Sorrel & Chalk, 2006). Met behulp van deze twee vragenlijsten ontvangt de hulpverlener elke sessie directe feedback van de ouder(s) op de resultaten van de hulp en op de relatie tussen de cliënt en de hulpverlener en de wijze van bejegening (Crouzen, 2010) De scores worden met de ouder(s) besproken en gezamenlijk van betekenis voorzien “wat gaat er goed en wat niet” Waar lijkt het aan te liggen en wat zou er aan de samenwerking moeten veranderen om tot betere resultaten te komen. Bij andere organisatie die PMTO aanbieden, onder andere Yorneo, wordt al gewerkt met de ORS en de SRS en zijn zowel de cliënten als de medewerkers hier enthousiast over. 4.2 Duur De duur van de behandeling is vooral afhankelijk van de opvoedingsvaardigheden die de opvoeders bij aanvang hebben en de hardnekkigheid van het aanwezige negatieve interactiepatroon. PMTO en de variant PMTO 12+ worden zoveel mogelijk op maat aangeboden: vooral de opvoedingsstrategieën die de opvoeders niet of te weinig hanteren worden geoefend. Daarnaast is de duur afhankelijk van de complexiteit van de gezinsstructuur, eventuele co-morbiditeit van problematiek bij de opvoeders, de ernst van het gedrag van de kinderen en de mate van betrokkenheid en medewerking van de opvoeders bij het programma. In principe is er een minimum van 10 en een maximum van 30 sessies. Behandelduur is maximaal 8 maanden. De training bij de variant PMTO groep bestaat uit 12 bijeenkomsten. Waar noodzakelijk kunnen de vaardigheden verder versterkt worden in 1 of 2 extra individuele sessies. Behandelduur is maximaal 4 maanden. 4.3 Frequentie Opvoeders hebben tweemaal per week contact met hun therapeut, eenmaal voor een sessie van een uur (bij de variant PMTO groep anderhalf uur) en eenmaal voor een telefoongesprek van gemiddeld een kwartier. 4.4 Intensiteit Het contact tussen opvoeders en therapeut is intensief gezien de frequentie van het contact. Daarnaast wordt de behandeling door opvoeders als intensief ervaren door de voortdurende reflectie op het eigen handelen en het inzetten van nieuwe vaardigheden. Door de thuisopdrachten worden opvoeders gestimuleerd om dagelijks thuis aan de slag te gaan en te oefenen met de PMTOvaardigheden. 4.5 Setting De (ambulante) bijeenkomsten vinden in principe plaats binnen de instelling, in een grote kamer waar goed geoefend kan worden. De reden hiervoor is dat de instelling een neutrale plek biedt waar nieuwe vaardigheden makkelijk geoefend en snel eigen gemaakt kunnen worden zonder tussenkomst van de eventuele hectische thuissituatie. In sommige gevallen, bijvoorbeeld wanneer de opvoeders niet de mogelijkheid hebben om naar de instelling te komen, wordt PMTO op een andere plek gegeven, bijvoorbeeld op school. Bij


Pagina 11/27

uitzondering wordt bij de opvoeders thuis getraind. Hierover worden duidelijke afspraken met opvoeders gemaakt.

5. Materialen en links Speciaal voor de Nederlandse situatie is een methodiekhandleiding gemaakt, waarin alle informatie gebundeld is en waarin verbanden, achtergronden en uitwerkingen worden gegeven. Iedere therapeut beschikt over een eigen handleiding, deze is niet los verkrijgbaar. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van sheets, powerpointpresentaties en hand-outs met daarop de rollenspelen, huiswerkopdrachten et cetera. Dezen zijn zowel vertaald uit het Engels en aangepast aan de Nederlandse situatie als nieuw ontwikkeld voor de Nederlandse situatie. November 2010 is de tweede versie van een geïntegreerde methodiekhandleiding verschenen: Albrecht, G., Leeuwen, E. van, & Tjaden, J. (2008). PMTO-handleiding voor therapeuten (versie 3.0). Duivendrecht: PI Research. In de zomer van 2008 is de handleiding voor de opleiding van therapeuten verschenen: Albrecht, G., Leeuwen, E. van & Tjaden, J. (2008). PMTO handleiding voor opleiders (versie 1.0). Amsterdam: PI Research. Verder is er losbladig materiaal verkrijgbaar met rollenspelen, oefeningen en werkbladen voor de opvoeders. Deze materialen zijn vertaald en bewerkt door PI Research. Onder eindverantwoordelijkheid van PI Research wordt gewerkt aan de inrichting van een kenniscentrum PMTO. Voor de variant PMTO groep is er een Engelstalige handleiding beschikbaar, gebaseerd op Parenting Through Change (PTC). Contactgegevens: PI Research Mevrouw G. Albrecht / Mevrouw E. van Leeuwen Postbus 336 1115 ZH Duivendrecht. Tel.(020) 774 56 50 Fax (020) 690 53 27 www.piresearch.nl Overige verwijzingen en links: www.nji.nl HTML links: www.pmto.nl www.tno.nl www.piresearch.nl www.oslc.org www.isii.net


Pagina 12/27

B. ONDERBOUWING VAN DE MODULE

6. Verantwoording: doelgroep, doelen en aanpak Gedragsproblemen hebben diverse mogelijke oorzaken of risicofactoren, zoals:  ineffectief ouderschap (bijvoorbeeld te harde straffen, geen toezicht houden, weinig betrokkenheid bij school);  slechte gezinsomstandigheden waarbij opvoeders het verkeerde voorbeeld geven (bijvoorbeeld relatieconflicten, depressie, druggebruik, crimineel gedrag);  aangeboren en ontwikkelings-risicofactoren (bijvoorbeeld aandachtsstoornissen, leerproblemen, taalachterstand);  school-risicofactoren (bijvoorbeeld agressie in de klas, grote klassen, weinig betrokkenheid bij gezin);  problemen in de wijk of met leeftijdgenoten (bijvoorbeeld armoede, jeugdbendes). Meestal is er sprake van een combinatie van oorzaken. Kinderen met ernstige gedragsproblemen hebben vaak een problematische relatie met hun opvoeders. Opvoeders die geconfronteerd worden met gedragsproblemen van hun kind, vooral met oppositioneel en agressief gedrag, hebben de neiging om hun kind uitsluitend met dwang te benaderen, met kwalijke gevolgen voor het kind en voor de relatie. Voor deze groepen kan een oudertraining uitkomst bieden (Forgatch, 2005). Vroege gedragsproblemen zijn vaak de aanloop tot ernstiger antisociaal gedrag, druggebruik, schoolproblemen en problemen in relaties met anderen (Forgatch, Bullock & Patterson, 2004). Externaliserend gedrag kan een voorbode zijn van de ontwikkeling van angststoornissen in de kindertijd of adolescentie. Gedragsproblemen blijven vaak bestaan in de volwassenheid en een groot deel van de kinderen met ernstige gedragsproblemen wordt crimineel (Caspi, 2000; Loeber, 2005 in Öry & De Ruiter, 2005). Het aantal jongeren met ernstige gedragsproblemen stijgt in Nederland. Bovendien vertonen steeds meer jongeren crimineel gedrag op een steeds jongere leeftijd. Volgens zelfrapportages van Nederlandse kinderen van 8-12 jaar had 14% van hen wel eens iemand in elkaar geslagen en had maar liefst 28% daar wel eens iemand mee gedreigd. Verder was 5% van deze kinderen ooit ondervraagd door de politie (Zeijl en anderen, 2005 in Öry & De Ruiter, 2005). Criminaliteit, schooluitval en druggebruik leveren de maatschappij op langere termijn enorme kosten op (Jones en anderen, 2002). Daarom, en vanwege de nieuwe perspectieven die het biedt aan de kinderen en gezinnen waar het om gaat, hebben preventie en vroegtijdige signalering en behandeling van (ernstige) gedragsproblemen grote potentiële voordelen. PMTO stoelt op een gedragstheoretische benadering, gericht op het versterken van de opvoedingsvaardigheden van opvoeders, namelijk het Social Interaction Learning Model (SIL; Patterson, 2005). Dit model veronderstelt dat de ontwikkeling van het kind direct wordt beïnvloed door het gedrag van de opvoeders en dat opvoeders ook een mediërende invloed hebben op andere factoren die het kind en het gezin beïnvloeden. Volgens de theorie van het sociale interactieleren kan een opvoeding met negatieve interactiepatronen waarbij het wederzijds afdwingen van dingen ('coercive interaction') op de voorgrond staat, leiden tot antisociaal gedrag bij kinderen. Met PMTO wordt de opvoeders geleerd om de negatieve interactiepatronen te doorbreken en te voorkomen door het hanteren van effectieve opvoedingsstrategieën. De veronderstelde algemene werkzame ingrediënten van de interventie zijn positievere en effectievere opvoedingsstrategieën van de opvoeders als middel om (ernstige) gedragsproblemen van kinderen te verminderen. Dit uitgangspunt is gebaseerd op de theorie van Patterson (2005). Inmiddels is ook uit onderzoek gebleken dat PMTO gebaseerd is op werkzame mechanismen. Het meer specifieke doel van PMTO is opvoeders te versterken in vijf 'key components' van opvoeding: stimuleren door aan te moedigen, grenzen stellen, zicht en toezicht houden, effectief


Pagina 13/27

probleemoplossen en positief betrokken zijn. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat deze opvoedingsstrategieën het proces kunnen omkeren waarin de normale (sociale) ontwikkeling van kinderen bedreigd wordt. Dit proces wordt veelal veroorzaakt door negatieve opvoedingsstrategieën zoals negatieve communicatie en straffen in plaats van belonen. Gebrek aan de specifieke positieve opvoedingsvaardigheden waar PMTO zich op richt kan diverse aanpassingsproblemen van kinderen en adolescenten voorspellen, zoals antisociaal gedrag, leerproblemen, ongehoorzaamheid, delinquentie en depressies (bijvoorbeeld Forgatch, Bullock & Patterson, 2004). Toepassing van de positieve opvoedingsvaardigheden die PMTO de opvoeders leert, heeft volgens diverse experimentele onderzoeken een directe positieve invloed op aangepast gedrag van het kind (bijvoorbeeld DeGarmo & Forgatch, 2005, DeGarmo en anderen, 2004). Om een gedragsverandering bij het kind te kunnen bewerkstelligen is het belangrijk dat opvoeders zich de vijf effectieve opvoedingsstrategieën eigen maken en dezen in de praktijk toepassen. Tijdens de behandeling zet de therapeut technieken en vaardigheden in om opvoeders hierbij te faciliteren. De vaardigheden en technieken die de therapeut benut en toepast, zijn het resultaat van veertig jaar praktijkonderzoek. Zij staan gebundeld in het Fideliy of Implementation Rating System (FIMP) (Knutson, Forgatch & Rains, 2003). Een techniek die in dit proces een belangrijke plaats inneemt is rollenspel. Rollenspel is een krachtig didactisch middel dat opvoeders op verschillende manieren helpt om nieuwe kennis te verwerven en zich nieuwe vaardigheden eigen te maken. Belangrijk bij de inzet van rollenspel binnen PMTO, is dat de therapeut een nieuwe vaardigheid altijd voordoet. Oftewel, de opvoeders leren doordat de therapeut model staat. Hierna bevraagt de therapeut de opvoeders wat zij wel of niet handig vonden aan de gekozen aanpak. Hij formuleert zijn vragen op zó'n manier dat hij de opvoeders naar het goede antwoord toe leidt. De therapeut onderstreept en bekrachtigt vervolgens goede antwoorden van de opvoeder, wat motiverend werkt en waardoor de opvoeder weet dat zijn nieuw verworven inzichten kloppen. Door het vraagproces van de therapeut ontdekken opvoeders dus zelf de belangrijkste kenmerken van een nieuwe vaardigheid en overtuigen zij zichzelf van het nut hiervan (Patterson & Forgatch, 1985). Vervolgens oefenen de opvoeders zelf met rollenspel, waardoor zij in de gelegenheid worden gesteld zich de nieuwe vaardigheid ter plekke eigen te maken. Tijdens het oefenen coacht en ondersteunt de therapeut de opvoeders. Dit biedt opvoeders de veilige context die nodig is om te experimenteren met een nieuwe vaardigheid. Tijdens het oefenen krijgt de therapeut de kans om te observeren welke onderdelen van de vaardigheid de opvoeder al beheerst en welke onderdelen nog verder geoefend moeten worden. Als opvoeders de vaardigheid voldoende beheersen, zoekt de therapeut samen met de opvoeders naar een tijdstip en een specifieke situatie in de komende week, waarin zij de nieuwe vaardigheid in de praktijk gaan uitproberen. Gedurende de week neemt de therapeut telefonisch contact op met opvoeders, om hen hierbij te ondersteunen en eventuele vragen te beantwoorden. Door een specifieke situatie te kiezen om in te oefenen, wordt het voor de opvoeders makkelijker om de nieuw geleerde vaardigheid toe te passen. Het telefoontje tussendoor werkt motiverend en helpt hen om aan de thuisopdracht te denken. In de daaropvolgende sessie wordt met opvoeders geëvalueerd wat er goed is gegaan en wat eventueel nog anders kan om de kans op succes verder te vergroten. Hierna wordt opnieuw geoefend met rollenspel. De combinatie van model staan, opvoeders bevragen, oefenen, ondersteunen, bijstellen en opnieuw oefenen, vergroot de kans dat opvoeders succes ervaren met de nieuwe vaardigheid en deze in de praktijk toepassen. Daarnaast wordt informatie op verschillende manieren aangeboden (visueel, verbaal) zodat de opvoeder optimaal van de behandeling kan profiteren. Uit onderzoek is gebleken dat therapeuten die veel gebruik maken van rollenspel, een hogere score halen op het Fideliy of Implementation Rating System (FIMP) dan therapeuten die dat niet doen. Dit is van belang omdat een hoge score op de FIMP samenhangt met het gebruik van effectieve opvoedingsstrategieën door de opvoeders en een positieve gedragsverandering bij het kind (Forgatch, Bullock & Patterson, 2004).

7. Samenvatting onderbouwing Door middel van een gedragstherapeutische aanpak worden opvoeders effectieve opvoedingsstrategieën aangeleerd waarmee zij negatief gedrag van hun kind kunnen ombuigen naar gewenst gedrag. Opvoeders leren deze vaardigheden door middel van het doen van rollenspel, waarbij de


Pagina 14/27

therapeut eerst model staat en opvoeders bevraagt. Vervolgens laat de therapeut opvoeders de vaardigheid uitproberen en heeft de mogelijkheid om het vaardigheidsniveau bij te sturen, zodat opvoeders genoeg in handen hebben om de vaardigheid thuis te kunnen toepassen.

8. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking 8.1 Eisen ten aanzien van opleiding Een PMTO-therapeut functioneert op tenminste HBO-niveau. Affiniteit met gedragstherapeutische methodieken is een voorwaarde en ervaring in het werken met opvoeders en kinderen is een pré. De therapeut kan op basis van observatie uit de tweede hand en oefeningen adequate gedragsanalyses maken. De therapeut kan gebruik maken van rollenspelen als behandelmethodiek. De therapeut moet maatwerk kunnen leveren, oftewel specifieke gezinsproblemen kunnen herkennen en een keuze kunnen maken uit de daarbij relevante opvoedingsvaardigheden om daaraan te werken. De therapeut beschikt over een breed scala aan therapeutische vaardigheden om te kunnen bewerkstelligen dat opvoeders dat wat in de bijeenkomsten geoefend wordt ook meer gaan toepassen in hun dagelijks leven. Een PMTO-supervisor beschikt over dezelfde vaardigheden als de therapeuten en heeft daarnaast ervaring in het coachen van professionals bij de uitvoering van een geprotocolleerde methodiek. De supervisor kan een ondersteunende, maar ook een sturende en activerende rol aannemen. Hij of zij kan aan de hand van een methodisch kader begeleiden. Ieder jaar dient de PMTO-therapeut zijn / haar licentie te verlengen. Hiervoor dient de PMTOtherapeut één opname in van een sessie over een vooraf door het Kenniscentrum vastgesteld onderwerp. De sessies moeten voldoen aan FIMP-scores van zes of hoger. Voor de varianten PMTO 12+ en PMTO groep geldt dat er een aanvullende opleiding gevolgd moet worden. Voor beide varianten is dit een tweedaagse opleiding. Alleen gecertificeerde PMTOtherapeuten komen in aanmerking voor het volgen van deze opleiding. Training en deskundigheidsbevordering De opleiding tot PMTO-therapeut bestaat uit:  vijf opleidingsblokken/workshops (in totaal 18 dagen);  oefenen met het geven van PMTO-behandelingen;  supervisie en intervisie. Het theoretische deel van het opleidingsprogramma neemt ongeveer elf maanden in beslag. Daarna heeft de therapeut twaalf maanden de tijd om de uitnodiging tot certificeren te behalen. Binnen twaalf maanden na uitnodiging dient de certificering te zijn behaald. In het gehele opleidingstraject wordt aangesloten bij het leerproces van de therapeut. Dit betekent dat het opleidingsprogramma varieert voor iedere PMTO-therapeut afzonderlijk. De therapeuten volgen wel allemaal hetzelfde aantal workshops. Opleidingsblokken Er zijn vijf opleidingsblokken waarvan de eerste twee blokken vier en een halve dag duren en de overige drie blokken ieder drie dagen in beslag nemen. De opleidingsblokken zijn opgebouwd volgens een stap-voor-stap benadering, waarbij iedere nieuwe vaardigheid berust op eerder aangeleerde vaardigheden en het niveau steeds complexer wordt. De basis van de opleiding is leren door ervaring, waarbij gebruik wordt gemaakt van modeling, rollenspel, gedragsoefeningen, oordelen over videomateriaal en brainstormsessies. Oefenen met het geven van PMTO-behandelingen Al tijdens de opleiding starten de PMTO-therapeuten met het behandelen van gezinnen. Alle bijeenkomsten worden opgenomen met een digitale videocamera met het oog op begeleiding en feedback van de supervisoren. Hierbij wordt het 'Fidelity of Implementation Rating System', oftewel het zogenoemde FIMP-systeem, gebruikt als middel om te beoordelen in welke mate de therapeut-


Pagina 15/27

in-opleiding de PMTO-methodiek op effectieve, geprotocolleerde en gestructureerde wijze kan toepassen. Het FIMP-systeem is hiertoe speciaal ontwikkeld en gevalideerd (Forgatch en anderen, 2005). Aan de hand van het FIMP-systeem wordt beoordeeld hoe ver de PMTO-therapeut is in zijn opleidingsproces. Tijdens en tussen de eerste twee workshops gaat de therapeut oefenen met twee 'fictieve' gezinnen. In totaal maakt hij of zij dan vijf keer een opname van een half uur die het aanleren van de volgende opvoedingsvaardigheden demonstreert: instructies geven, aanmoedigen en grenzen stellen. Na de tweede workshop start de therapeut met een 'echt' PMTO-gezin. Voordat een therapeut wordt uitgenodigd om te starten met de gezinnen waarop hij kan certificeren, voert de therapeut de behandeling van minimaal drie gezinnen uit, waarbij er een minimum van acht bijeenkomsten is geweest met elk van de gezinnen. Op acht bijeenkomsten met deze drie gezinnen krijgt de therapeut schriftelijke feedback; daarnaast wordt mondelinge feedback gegeven tijdens de supervisie. Voor certificering moet de PMTO-therapeut vervolgens twee nieuwe gezinnen behandelen. Van ieder gezin worden twee volledige bijeenkomsten (over aanmoedigen en grenzen stellen) beoordeeld. De sessies moeten voldoen aan FIMP-scores van zes of hoger. 8.3 Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De kwaliteit van de module wordt bewaakt aan de hand van de resultaten uit de prestatieindicatoren: doelrealisatie, cliënttevredenheid, reden beëindiging hulp en afname ernst problematiek. Jeugdhulp Friesland voldoet aan de kwaliteitsnormen HKZ, hetgeen betekent dat de cliënt centraal staat en er continu gewerkt wordt aan het verbeteren van de hulpverlening. Het belangrijkste middel dat ingezet wordt om de kwaliteit van de methodiek te bewaken is de intensieve opleiding en supervisie van de therapeuten. Om de kwaliteit en effecten van de (beginsituatie van de) behandeling in kaart te brengen, worden er bij aanvang van het behandeltraject een aantal vragenlijsten afgenomen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de Child Behavior Checklist (CBCL), de Teacher Report Form (TRF) en de Opvoedingsbelasting-vragenlijst (OBVL). Gedurende het behandeltraject wordt de voortgang en kwaliteit van de behandeling voortdurend gemonitord binnen de individuele supervisie van de therapeut. Hierin is ook aandacht voor de mate waarin de therapeut zich houdt aan de methodiek, zodat de kwaliteit gewaarborgd kan worden. Naast de informatie die wordt vermeld in de sessiedatabase, houdt de therapeut de contactrapportage bij wanneer er aandachtspunten zijn binnen het gezin die los staan van de behandeling. Aan het eind van de behandeling worden de CBCL, TRF en OBVL nogmaals afgenomen om de effecten van de behandeling in kaart te brengen. Daarnaast wordt er gewerkt met de prestatieindicatoren “doelrealisatie” (gemeten aan de hand van GAS-scores), “cliënttevredenheid” (gemeten met de exit-vragenlijst) en “reden beëindiging zorg”. (zie paragraaf 10) 8.4 Kosten van de module Betrokken professionals: Ambulant hulpverlener A

1 fte op 7,2 behandelingen/jeugdigen, 5 uur per week per behandeling

Gedragswetenschapper Opleider / supervisor -

Verblijf: nee Verzorgingskosten: nee Pleeggeld: nee Licentie: ja, jaarlijkse hercertificering Training / opleiding: ja, zie 8.1 Specifiek materiaal: ja, beeld en geluid opname mogelijkheid, statieven, terugkijk analyse computermogelijkheden voor groepssupervisie e.d. Overige kosten: klein materiaal (bijvoorbeeld de methodisch in te zetten armbandjes)


Pagina 16/27

9. Onderzoek naar de uitvoering van de module Onderzoek wordt in de volgende evaluatie beschreven. Supervisie tijdens de opleiding Op het moment dat de PMTO-therapeuten starten met het trainen van echte gezinnen, start ook de begeleiding van de therapeuten in de vorm van supervisie. De totale tijdsinvestering per week aan supervisie is ongeveer 2,5 uur. Er zijn wekelijks supervisiebijeenkomsten van twee uur met de groep therapeuten en de supervisor van de eigen instelling. In de opleidingsperiode wordt de supervisie om de week door een externe supervisor gegeven. Daarnaast krijgt iedere therapeut een aantal keren schriftelijke of mondelinge feedback op een bijeenkomst. Tijdens het opleidingstraject betekent dit dat er iedere maand minimaal twee keer contact is tussen de therapeut en de externe supervisor. Supervisie gaat altijd aan de hand van de digitale video-opnames. Voor schriftelijke feedback wordt tevens gebruik gemaakt van de informatie in de PMTO-database, een systeem waarin alle therapeuten al hun bijeenkomsten vastleggen en er een aantal vragen over beantwoorden. De supervisiebijeenkomsten staan in het teken van het extra oefenen met de PMTO-methodiek, het bespreken van vragen over de behandeling van een specifiek gezin en het uitwisselen van ervaringen met onderdelen van de methodiek. Naast de groepsgewijze supervisie is er eenmaal per vier weken twee uur individuele supervisie, welke gegeven wordt door de interne supervisor. Onderwerp van de individuele supervisie is het leerproces van de therapeut en de voortgang van de behandeling in de verschillende gezinnen. Hierbij ligt de focus op het toepassen van de methodiek in een specifiek gezin. Supervisie is een integraal onderdeel van de PMTO-behandelmodule en wordt gedaan aan de hand van het FIMP-meetinstrument. De eerste generatie PMTO-supervisoren in Nederland zijn opgeleid door de supervisoren in de VS. Deze opleiding bestond uit maandelijkse bijeenkomsten van één dag en daarnaast tweewekelijkse telefooncontacten met de VS. De opleiding tot supervisor liep parallel aan de opleiding voor PMTOtherapeuten. De tweede generatie supervisoren is opgeleid in Nederland door de hoofdopleider. Deze opleiding bestaat uit twee bijeenkomsten van één dag en daarnaast om de zes weken een supervisorenbijeenkomst. Supervisie en intervisie na certificering Alle bijeenkomsten van alle therapeuten, dus ook van de gecertificeerde therapeuten, worden met een digitale videocamera opgenomen. Deze opnames worden steekproefsgewijs beoordeeld met behulp van het speciaal daarvoor ontwikkelde meetinstrument, het FIMP-systeem. Dit is het belangrijkste instrument dat gebruikt wordt bij de supervisie. Om de certificering te kunnen behouden, dient een therapeut een voldoende FIMP-score te hebben op een tweetal opnames die jaarlijks worden beoordeeld. Daarnaast dient de therapeut nog wekelijks deel te nemen aan de groepssupervisie en éénmaal per zes weken aan de individuele supervisie. Eenmaal per jaar nemen de therapeuten deel aan een boosterbijeenkomst van een dag. 8.2 Eisen ten aanzien van overdracht en implementatie Het kenniscentrum PMTO coördineert de implementatie van de methodiek binnen de verschillende instellingen. Een onderdeel hiervan is het aanbieden van de opleiding tot PMTO-therapeut en supervisor. Vanuit het kenniscentrum is een lijst ontwikkeld met aandachtspunten voor de implementatie binnen de instelling. De handleiding van de methodiek is beschikbaar voor therapeuten die de opleiding tot PMTOtherapeut volgen of gevolgd hebben. Deze is niet los verkrijgbaar. Door de duidelijke opbouw binnen de behandeling is de PMTO-behandeling tussentijds overdraagbaar naar een andere therapeut. In de sessiedatabase wordt gerapporteerd waar de therapeut zich in het behandeltraject bevindt.


Pagina 17/27

C. EFFECTIVITEIT

10. Nederlandse effectstudies 10.1 Studies naar de effectiviteit van de module in Nederland Over de periode juni 2012-juni 2014 zijn de uitkomsten van de CBCL en OBVL afgenomen bij (pleeg)ouders die PMTO volgden bij Jeugdhulp Friesland in kaart gebracht. De CBCL is 55 keer afgenomen bij ouders en pleegouders bij begin en eind van de behandeling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vaders en moeders, die de vragenlijsten apart invullen. Hieruit komt naar voren dat moeders aan het eind van de behandeling zien dat externaliserend gedrag significant is afgenomen bij hun kind. Ondanks dat dit bij de start niet als probleem werd ervaren zien moeders ook dat het totale probleemgedrag is verbeterd. Uit de uitkomsten op de OBVL blijkt dat ouders zich na de PMTO behandeling minder belast voelen met de opvoeding. Ze voelen zich meer competent en hun relatie als opvoeder met het kind is verbeterd. Ook de stemming van moeders is verbeterd en wordt niet meer als probleem ervaren. Naast dit eigen uitgevoerd intern onderzoek is er (nog) geen verder Nederlands onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van PMTO. Ook zijn er (nog) geen gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit. Wel is er door TNO Kwaliteit van Leven onderzoek gedaan naar het Nederlandse implementatietraject (zie www.pmto.nl). Daarnaast is de Universiteit van Maastricht in 2008 gestart met onderzoek naar de behandelintegriteit van PMTO en met effectiviteitsonderzoek (middels een RCT, oftewel een gerandomiseerd experimenteel onderzoek). Ook wordt er een analyse gemaakt van de kosteneffectiviteit door de Universiteit van Groningen. De eerste resultaten van het onderzoek dat door de Universiteit van Maastricht wordt uitgevoerd worden in de zomer van 2015 verwacht. De Universiteit van Amsterdam doet een RCT onderzoek naar de effecten van PMTO binnen de pleegzorg. De belangrijkste vraag van deze RCT is of het effect heeft pleegouders intensief te ondersteunen in het omgaan met het moeilijke gedrag van hun pleegkind, zodat zij adequater reageren op het gedrag van hun pleegkind, de gedragsproblemen verminderen en zij minder stress in de opvoeding ervaren. De vraag is of het risico op het voortijdig afbreken van de plaatsing afneemt, naarmate zij dit moeilijke gedrag van hun pleegkind beter kunnen hanteren in de alledaagse opvoeding. Jeugdhulp Friesland heeft deelgenomen aan deze RCT. De effecten worden eind 2015 verwacht. 10.2 Samenvatting Nederlandse effectstudies Van beide Nederlandse effectstudies worden de eerste resultaten in de loop van 2015 verwacht.

11. Buitenlandse effectstudies Sinds de vroege ontwikkeling van wat nu PMTO heet, in de jaren '60 van de vorige eeuw, zijn de uitgangspunten en de methode onderzocht in de Verenigde Staten. In een meta-analyse van 26 experimentele studies naar de effectiviteit van PMTO vonden Serketich & Dumas (1996) een gemiddelde effect size van 81% voor kinduitkomsten. Dat betekent dat het gemiddelde kind waarvan tenminste één van de opvoeders een behandeling had gekregen beter aangepast gedrag vertoonde dan 81% van de kinderen waarvan de opvoeders géén of een andere interventie hadden gevolgd. Dit gold ook voor het gedrag op school. De effect size voor de opvoeders was lager, maar nog steeds was 67% van de opvoeders die een behandeling hadden gekregen beter af dan de opvoeders die geen behandeling hadden gekregen. De indrukwekkende consistentie in effect sizes tussen metingen wijst er volgens de auteurs op, dat de positieve uitkomsten die meestal in de literatuur over de behandeling vermeld worden, inderdaad een gevolg zijn van de effectiviteit van de interventie. Zij merken wel op, dat zij slechts een klein deel (26) van de (117) gevonden studies konden gebruiken in hun meta-analyse vanwege methodologische beperkingen van de meeste studies. Verder is de behandeling in onderzoek nog niet vaak vergeleken met een andere interventie (in plaats van géén Module PMTO – Ambulante Gezinsinterventies

Pagina 18/27

interventie). Tenslotte is in slechts weinig studies een follow-up meting verricht, en zeker niet op de langere termijn (na meer dan 1 jaar). Dit komt deels door de ethische overweging dat alle aangemelde gezinnen hulp moeten krijgen. Gezinnen uit de controlegroepen krijgen daarom vaak al kort na afloop van de nameting hulp, waarmee zij hun functie van controlegroep voor het onderzoek verliezen. Wellicht mede in antwoord op de gegeven kritiek hebben de ontwikkelaars van PMTO rond de eeuwwisseling een grote experimentele, longitudinale studie uitgevoerd. De onderzoeksgroep bestond uit 238 onlangs gescheiden moeders met zonen in de middenbouw van het basisonderwijs, waarvan een deel preventief de PMTO-behandeling volgde (gemiddelde leeftijd 8 jaar). Follow-up metingen vonden plaats met intervallen van zes maanden, tot 36 maanden na de nameting. De onderzoekers vonden significant positieve effecten van PMTO op onder meer het gebruik van positieve opvoedingsstrategieën, op de probleemoplossende interacties in gezinnen en op probleemgedrag van de kinderen (bijvoorbeeld op gehoorzaamheid). Bovendien vonden zij significante verminderingen van depressies van de moeders, hetgeen weer een positief effect had op de opvoedingsvaardigheden en op probleemgedrag van de kinderen. Ook vonden zij afname van delinquent gedrag van de kinderen, wat mede veroorzaakt werd door afname van de omgang met 'verkeerde' leeftijdgenoten (Martinez & Forgatch, 2001; DeGarmo & Forgatch, 2004; Patterson en anderen, 2004; DeGarmo en anderen, 2004; DeGarmo & Forgatch, 2005). In Noorwegen is in 2008 een studie afgerond naar de resultaten van PMTO aldaar. Aan dit onderzoek namen 112 kinderen in de leeftijd van vier tot en met twaalf jaar en hun gezinnen deel. Zij werden at random toegewezen aan een experimentele groep die PMTO kreeg, of aan een controlegroep die 'care as usual' ontving. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat de gedragsproblemen van kinderen uit de experimentele conditie significant afnamen, ten opzichte van die van de controlegroep. Daarnaast nam de sociale competentie van kinderen uit de experimentele groep significant toe en stelden opvoeders die aan PMTO deelnamen effectiever grenzen dan opvoeders uit de controlegroep (Ogden & Hagen, 2008). Dit is het eerste onderzoek naar de effectiviteit van PMTO, dat buiten de V.S. heeft plaatsgevonden. De uitkomsten geven een hoopvolle eerste aanwijzing dat PMTO met succes naar andere culturen te vertalen is.


Pagina 19/27

D. OVERIGE INFORMATIE

12. Toelichting op de naam van de module De naam van de module, Parent Management Training Oregon, weerspiegelt het doel van de module. Doel is om opvoeders door middel van een training meer grip te geven op het gedrag van hun kind. De behandeling is ontwikkeld in de staat Oregon (VS), die terug komt in de naam van de methodiek.

13. Uitvoering (uitvoerende en/of ondersteunende organisaties en partners) Bij de volgende instellingen wordt PMTO aangeboden:  De Bascule, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie in Amsterdam (in samenwerking met Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam)  Yorneo Drenthe  Cardea Jeugdzorg in Leiden  GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen in Leiden  JUZT, organisatie voor jeugdzorg in West-Brabant  Lindenhout, organisatie voor jeugdzorg in Gelderland en Overijssel  Dimence, GGZ Zwolle  Pactum, organisatie voor jeugdzorg in Gelderland en Overijssel  De Rading, jeugdhulp (pleegzorg) in Amersfoort en Utrecht  Jeugdhulp Friesland, organisatie voor jeugdzorg in Friesland  FortaGroep, diagnostiek en behandeling bij psychiatrische problematiek, Rotterdam  De Jutters, kinderen jeugdpsychiatrie, Den Haag

14. Overeenkomsten met andere modules Triple P Triple P is de Nederlandse variant van het Australische Positive Parenting Program. De interventie onderscheidt vijf niveaus van ondersteuning, die zijn afgestemd op de verschillende behoeften van gezinnen. Samen bieden zij een samenhangend systeem van interventies dat opvoeders voorziet van de gewenste informatie en steun bij de opvoeding. Triple P is een laagdrempelig en integraal programma met als doel de preventie van (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen door middel van het bevorderen van competent ouderschap. De training bestaat uit een vast aantal bijeenkomsten met een vaste inhoud. De training kan zowel individueel als in groepen gegeven worden. De belangrijkste verschillen tussen Triple P Groep en PMTO groep: De PMTO groepstraining duurt 12 tot 13 bijeenkomsten, de groepstraining van Triple P heeft 8 bijeenkomsten. Bij de PMTO groepstraining wordt er aan minder opvoedingsvaardigheden gewerkt, maar wel intensiever aan voor de doelgroep belangrijke kernvaardigheden. De PMTO groepstraining wordt gegeven aan specifieke doelgroepen. De groep is zo homogeen mogelijk samengesteld. De doelgroep is het uitgangspunt voor de invulling van de training, de inhoud wordt aangepast op de specifieke behoeften van de doelgroep. De PMTO groepstraining richt zich op kinderen met zwaardere gedragsproblemen dan de Triple P groepstraining. Binnen de PMTO groepstraining worden ouders meer dan bij de Triple P groepstraining ondersteund bij het daadwerkelijk thuis aan de slag gaan met de geleerde vaardigheden. Dit gebeurt middels het telefoontje tussendoor en de manier waarop er in de eerste volgende bijeenkomst aandacht besteed wordt aan wat opvoeders thuis hebben gedaan.


Pagina 20/27

Incredible Years Een ander in Nederland uitgevoerd programma voor opvoeders van kinderen met gedragsstoornissen is Incredible Years (´Pittige jaren´). Ook Incredible Years heeft als algemeen doel het verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van de opvoeders, waardoor de gedragsproblemen van het kind verminderen. De theoretische basis en de inhoud van beide interventies komen in grote lijnen overeen. De leeftijdsrange van de kinderen verschilt wat: Incredible Years richt zich op gezinnen met kinderen van 2 tot 8 jaar. Verder werkt het programma niet individueel, maar in groepen van opvoeders van 6 tot 8 kinderen tegelijk. Het idee hierachter is dat de opvoeders elkaar onderling kunnen ondersteunen en van elkaar kunnen leren. Hier wordt in de training actief op ingezet.


Pagina 21/27

Aangehaalde literatuur Caspi, A. (2000), The child is father of the man: personality continuities from childhood to adulthood, Journal of Personality and Social Psychology, 78, 158-172. DeGarmo, D.S. & Forgatch, M.S. (2004), Putting Problem Solving to the Test: Replicating Experimental Interventions for Preventing Youngsters´ Problem Behaviors, In: R.D. Conger, F.O. Lorenz & K.A.S. Wickrama (Eds.). Continuity and change in family relations. Mahwah, NJ: Erlbaum DeGarmo, D.S. & Forgatch, M.S. (2005), Early development of delinquency within divorced families: evaluating a randomized preventive intervention trial, Developmental Science, 8, 229-239 DeGarmo, D.S., Patterson, G.R. & Forgatch, M.S. (2004), How Do Outcomes in a Specified Parent Training Intervention Maintain or Wane Over Time? Prevention Science, 5(2), 73-89 Forgatch, M. (2005), Presentation on a Conference on effective programs for youth, The Netherlands/The Hague: Fontys Hogeschool Den Haag, april 2005 Forgatch, M.S., Bullock, B.M. & Patterson, G.R. (2004), From theory to practice: Increasing effective parenting through role-play. The Oregon Model of Parent Management Training (PMTO), In: H. Steiner, (Ed.): Handbook of mental health interventions in children and adolescents. An Integrated Developmental Approach. New York: Jossey-Bass Forgatch, M.S., Patterson, G.R. & DeGarmo, D.S. (2005). Evaluating Fidelity: Predictive Validity for a Measure of Competent Adherence to the Oregon Model of Parent Management Training, Behavior Therapy, 36, 3-13 Jones, D.,. Dodge, K.A., Foster, E.M., & Nix, R, Conduct Problems Prevention Research Group (2002). Early identification of children at risk for costly mental health service use, Prevention Science, 3, 247-256 Knutson, N.M., Forgatch, M.S. & Rains, A. L. (2003), Fidelity of Implementation Rating System (FIMP): The Manual for PMTO, Oregon Social Learning Centre. Eugene: Oregon Martinez, C.R. & Forgatch, M.S. (2001), Preventing Problems With Boys´ Noncompliance: Effects of a Parent Training Intervention for Divorcing Mothers, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 416-428 Ogden, T. & Hagen, K.A. (2008), Treatment Effectiveness of Parent Management Training in Norway: a randomized controlled trial of children with conduct problems, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 607-621 Öry, F.G. & Ruiter, C. de (2005), Parent Management Training Oregon model (PMTO) in The Netherlands. Implementation and Research 2005 – 2008, TNO Kwaliteit van Leven/Trimbos instituut, Leiden/Utrecht Patterson, G. (2005), The Next Generation of PMTO Models, The Behavior Therapist, 28, 25–32 Patterson, G.R., DeGarmo, D. & Forgatch, M.S. (2004), Systematic Changes in Families Following Prevention Trials, Journal of Abnormal Child Psychology, 32, 621-633 Patterson, G.R. & Forgatch, M.S. (1985), Therapist behavior as a determinant for client noncompliance: A paradox for the behavior modifier, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53: 846–851


Pagina 22/27

Serketisch, W.J. & Dumas, J.E. (1996), The effectiveness of behavioral parent training to modify antisocial behavior in children: A meta-analysis, Behavior Therapy, 27, 171-186 www.nji.nl: Databank effectieve jeugdinterventies – PMTO (gedownload 11-4-2012) www.pmto.nl: Info voor professionals (gedownload 11-4-2012) Zeijl, E., Crone, M., Wiefferink, K., Keuzenkamp, S. & Reijneveld, M. (2005), Kinderen in Nederland, SCP/TNO, Den Haag/Leiden


Pagina 23/27

Bijlage CAP- J CAP-J classificatieoverzicht (assen en rubrieken): Naam van de module:

Onderdeel van het zorgprogramma:

PMTO PMTO groep PMTO 12+ Ambulante Gezinsinterventies

Legenda: X (probleem waar de module aan werkt), X! (probleem waar de module aan werkt, niet genoemd in de modulebeschrijving), C (contra indicaties of belemmerende factoren genoemd in de beschrijving), 0 (kenmerken van de doelgroep, genoemd in de moduleomschrijving maar de module is hier niet op gericht) ? (niet duidelijk, discussiepunt) richt zich op CAP-J Groep As A: Psychosociaal functioneren jeugdige A100 Emotionele problemen A101 Introvert gedrag A102 Angstproblemen A103 Stemmingsproblemen A200 Gedragsproblemen A201 Druk en impulsief gedrag A202 Opstandig gedrag en/of antisociaal gedrag A300 Problemen in de persoonlijkheid(sontwikkeling en identiteit(sontwikkeling) A301 Problemen met de competentiebeleving A302 Problemen in de gewetensvorming/morele ontwikkeling A303 Identiteitsproblemen A400 Gebruik van middelen/verslaving A900 Overige psychosociale problemen jeugdige A901 Problemen bij de verwerking van ingrijpende gebeurtenissen A902 Overmatige stress A903 Automutilatie A904 Andere problemen psychosociaal functioneren jeugdige CAP-J groep As B: Lichamelijke gezondheid, aan lichaam gebonden functioneren jeugdige B100 Lichamelijke ziekte, aandoening of handicap B101 Gehooraandoeningen B102 Oogaandoeningen B103 Spraakaandoening B104 Motorische handicap B105 (Chronische) lichamelijke ziekte B200 Gebrekkige zelfverzorging, zelfhygiëne, ongezonde levenswijze B201 Problemen met zelfverzorging en zelfhygiëne B202 Ongezonde levenswijze B203 Overgewicht B300 Aan lichamelijke functies gerelateerde klachten B301 Lichamelijke klachten B302 Voedings-/eetproblemen B303 Zindelijkheidsproblemen Module PMTO – Ambulante Gezinsinterventies

000 000 XXX XXX

X!X!X!

CC? CCC CCC CCC

X!X!X!

X!X!X! X!X!X! Pagina 24/27

B304 Slaapproblemen B305 Groeiproblemen B306 Onverklaarbare lichamelijke klachten B900 Overige problemen lichamelijke gezondheid B901 Andere problemen lichamelijke gezondheid, aan lichaam gebonden functioneren jeugdige CAP-J Groep As C: Vaardigheden en cognitieve ontwikkeling jeugdige C100 Problemen in de cognitieve ontwikkeling C101 Problemen met schoolprestaties/leerproblemen C102 Aandachtsproblemen C103 Problemen verbandhoudend met hoogbegaafdheid C104 Problemen met het sociaal aanpassingsvermogen C200 Problemen met vaardigheden C201 Sociale vaardigheidsproblemen C900 Overige problemen vaardigheden en cognitieve ontwikkeling C901 Andere problemen cognitieve ontwikkeling jeugdige C902 Andere problemen vaardigheden jeugdige CAP-J groep AS D: Gezin en opvoeding D100 Ontoereikende kwaliteiten van de opvoeding D101 Ontoereikende opvoedingsvaardigheden D102 Problemen met ondersteuning, verzorging en bescherming kinderen D103 Pedagogische onwil D104 Onenigheid tussen ouders over opvoedingsaanpak D105 Problematische gezinscommunicatie D200 Problemen in de ouder-kind relatie D201 Gebrek aan warmte in ouder-kind relatie D202 Symbiotische relatie tussen ouder en jeugdige D203 Jeugdige in de rol van ouder (parentificatie) D204 Vijandigheid tegen of zondebok maken van jeugdige door de ouder D205 Problemen in de loyaliteit van jeugdige naar ouder D206 Problemen in de hechting van jeugdige aan ouder D207 Generatieconflict D208 Problemen door religieuze en/of culturele verschillen tussen ouder en jeugdige D209 Mishandeling ouder door jeugdige D210 Jeugdige weggelopen van huis D211 Jeugdige weggestuurd door ouders D300 Verwaarlozing, lichamelijke/psychische mishandeling, incest, seksueel misbruik van de jeugdige in het gezin D301 Jeugdige slachtoffer verwaarlozing D302 Jeugdige slachtoffer mishandeling D303 Jeugdige slachtoffer seksueel misbruik D400 Instabiele opvoedingssituatie D401 Problemen bij scheiding ouders D402 Problemen met omgangsregeling D403 Problemen met gezagsrelaties D404 Problemen die gepaard gaan met het samengaan van twee gezinnen/samengestelde gezinnen D405 Problematische relatie tussen ouders D406 Problematische relatie jeugdige met partner opvoeder


000

X!X!X!

XXX XXX CCC X!X!X! 0?0?X XXX ??? XXX 000 X!X!?

CCC X!X!X

CCC CCC CCC 0X0 X X

Pagina 25/27

D407 Problematische relatie (stief)broers/zussen D500 Problemen van ouder D501 Negatieve jeugdervaring/traumatische ervaring ouder D502 Problemen met werkloosheid ouder D503 Problemen bij zwangerschap of bevalling D504 Moeilijke start ouderschap D505 Gezondheidsproblemen of handicap/invaliditeit ouder D506 Antisociaal gedrag ouder D507 Gebruik van middelen/verslaving ouder D508 Pleger seksueel misbruik D509 Overmatige stress ouder D510 Psychische/psychiatrische problematiek ouder D600 Problemen van ander gezinslid D601 Gezondheidsproblemen of handicap/invaliditeit ander gezinslid D602 Antisociaal gedrag ander gezinslid D603 Gebruik van middelen/verslaving ander gezinslid D604 Psychische/psychiatrische problematiek ander gezinslid D700 Problemen in het sociaal netwerk gezin D701 Problemen in de familierelaties (niet het gezin) D702 Gebrekkig sociaal netwerk gezin D800 Problemen in omstandigheden gezin D801 Problemen met huisvesting D802 Financiële problemen D803 Problemen met hulpverleners of (vertegenwoordigers van ) instanties D804 Problematische maatschappelijke positie gezin als gevolg van migratie D900 Overige problemen gezin en opvoeding D901 Andere problemen gezin en opvoeding CAP-J Groep As E: Jeugdige en omgeving E100 Problemen op speelzaal, school of werk E101 Problematische relatie met leerkracht, werkgever of leidinggevende/problemen met hiërarchische relatie E102 Problematische relatie met medeleerlingen, collega‟s of groepsleden E103 Motivatieproblemen op school of werk (onder andere spijbelen) E104 Van school gestuurd E105 Problemen met school-, studie- of beroepskeuze of vakkenpakket E106 Problemen met werkloosheid jeugdige E107 Problemen met speelzaal, schoolorganisatie of onderwijsstijl, arbeidsorganisatie E200 Problemen met relaties, vrienden, sociaal netwerk en vrije tijd E201 Problemen met vrijetijdsbesteding E202 Problemen met verliefdheid/liefde en relaties E203 Problematische relatie met leeftijdgenoten (onder andere gepest worden buiten school/werk) E204 Gebrekkig sociaal netwerk jeugdige E205 Risicovolle vriendenkring (antisociaal gedrag, gebruik middelen) E300 Problemen in omstandigheden jeugdige E301 Problemen met zelfstandige huisvesting jeugdige E302 Financiële problemen jeugdige E303 Problemen van jeugdige met hulpverleners of (vertegenwoordigers van) instanties E304 Problematische maatschappelijke positie jeugdige (onder meer als gevolg van migratie)


CCC 000 X X CCC CCC X!X!X! 000

0X0 0X0 CCC X

X

X

X!X!X

?

?

Pagina 26/27

E305 Problemen jeugdige met justitiële instanties E900 Overige problemen omgeving jeugdige E901 Andere problemen jeugdige en omgeving


Pagina 27/27

Parent Management Training Oregon (PMTO)

Recommend Documents