PAKTA INTEGRITAS (Untuk diisi oleh Pegawai) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ................................................................................................
NIK
: ................................................................................................
Jabatan
: ................................................................................................
Unit Kerja
: ................................................................................................
Dalam rangka melaksanakan Kode Etik secara konsisten sebagai implementasi Tata Kelola Perusahaan Yang Baik di Mandiri Inhealth, maka dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab dengan ini saya berjanji: 1.
Akan
patuh
dan
taat
pada
ketentuan
perundang-undangan,
peraturan
perusahaan yang berlaku, dan Kode Etik Perusahaan. 2.
Akan menghindarkan diri dari persaingan tidak sehat.
3.
Akan menghindarkan diri dari keterlibatan pengambilan keputusan dalam hal terdapat
pertentangan
kepentingan
dan
tidak
akan
menyalahgunakan
kewenangan untuk kepentingan pribadi. 4.
Akan menjaga kerahasiaan informasi perusahaan.
5.
Akan
memperhitungkan
dampak yang
merugikan
dari
setiap
keputusan,
kebijakan, dan tindakan saya terhadap perusahaan, perekonomian, sosial, dan lingkungan, serta citra profesi dan citra perusahaan. 6.
Tidak akan meminta atau menerima uang dan/atau barang gratifikasi dan/atau bingkisan yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugas.
7.
Tidak
akan
melakukan
tindakan
penyimpangan/kecurangan/fraud
yang
menimbulkan kerugian bagi perusahaan baik secara financial/non financial. 8.
Akan melaporkan setiap pelanggaran yang terjadi di lingkungan perusahaan.
Saya berjanji akan melaksanakan ikrar saya diatas dengan penuh tanggung jawab dan memahami serta menyadari sepenuhnya bahwa setiap tindakan pelanggaran terhadap hal-hal diatas merupakan tindakan indisipliner dan akan berakibat diberikannya sanksi oleh Perusahaan kepada saya. Jakarta, 12 Januari 2017
Meterai Rp 6000,-
Keterangan : 1. Pakta Integritas ini ditandatangani setiap tahun dan merupakan salah satu syarat kelanjutan hubungan kerja dengan Perusahaan. 2. Pernyataan Tahunan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Pakta Integritas ini.
Halaman 1 dari 5
PERNYATAAN TAHUNAN (Annual Disclosure) KETERANGAN
Perusahaan adalah PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, selanjutnya disebut dengan “Mandiri Inhealth”).
Pernyataan Tahunan ini merupakan pelaksanaan dari Buku II Kode Etik Bab III, A, 1.d Peraturan Direksi No. 2.2/I/CORSEC/PERDIR/0615 tanggal 18 Juni 2015 tentang Pedoman Good Corporate Governance (GCG) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
Pengisian Pernyataan Tahunan ini adalah bersifat “self assessment”, sehingga kebenaran dari setiap jawaban merupakan tanggung jawab masing-masing. Namun demikian, Mandiri Inhealth berhak mengadakan pengujian kebenaran pernyataan ini.
Pengertian “keluarga” atau “hubungan keluarga”, dan Benturan Kepentingan adalah sebagaimana diatur dalam Peraturan Perusahaan.
Penjelasan untuk setiap pertanyaan dengan jawaban “YA”, agar ditulis dalam kolom dibawah tiap-tiap pertanyaan. Apabila kolom yang tersedia kurang, agar ditulis dalam lembar tersendiri yang dilampirkan dalam Pernyataan Tahunan ini.
Dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut : A. Benturan Kepentingan
YA 1
Mempunyai saham 5% atau lebih di Mandiri Inhealth dan/atau perusahaan lain atas nama sendiri, dan/atau istri dan/atau anak, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama. Bila YA, sebutkan
TIDAK
:
Nama Perusahaan : Jenis Usaha
:
Atas Nama
:
Persentase Saham :
2
Memegang jabatan sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris atau menjadi pegawai di rusahaan lain. Bila YA, sebutkan :
Halaman 2 dari 5
YA TIDAK
YA 3
Mempunyai hubungan keluarga dengan Pemegang Saham dan/atau Direksi, dan/atau Dewan Komisaris dan/atau Pemegang Polis dan/atau Rekanan dan/atau Pegawai di Mandiri Inhealth.
TIDAK
Bila YA, sebutkan :
4
5
Menjadi pengurus atau anggota suatu partai politik atau organisasi lain yang memungkinkan terjadinya benturan kepentingan dengan kepentingan Mandiri Inhealth Bila YA, sebutkan :
Pernah melakukan transaksi jual beli saham dari perusahaan yang menjadi Pemegang Polis dan/atau Rekanan untuk kepentingan sendiri dan atau anggota keluarga saya. Bila YA, sebutkan :
YA TIDAK
YA TIDAK
YA 6
Pernah memberikan kekhususan Pemegang Polis dan atau Rekanan.
tertentu
kepada TIDAK
Bila YA, sebutkan :
7
Apakah ada hal-hal lain yang berkaitan dengan “Benturan Kepentingan” diluar butir-butir di atas ? Bila YA, jelaskan :
Halaman 3 dari 5
YA TIDAK
B. Aspek Integritas YA 1
Selama periode laporan, pernah menerima Hadiah/Imbalan dari Pemegang Saham dan/atau Direksi, dan/atau Dewan Komisaris dan/atau Pemegang Polis dan/atau Rekanan dan/atau Pegawai maupun pihak lain yang berhubungan dengan Mandiri Inhealth. Bila YA, sebutkan :
TIDAK
YA 2
Pernah melakukan perbuatan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan dan/atau perekonomian
TIDAK
Bila YA, sebutkan :
3
Pernah melakukan perbuatan yang memberikan keuntungan secara tidak wajar kepada Pemegang Saham dan/atau Direksi, dan/atau Dewan Komisaris dan/atau Pemegang Polis dan/atau Rekanan dan/atau Pegawai dan/atau pihak lain yang dapat merugikan Mandiri Inhealth atau mengurangi hak pihak yang berhubungan dengan Mandiri Inhealth. Bila YA, sebutkan :
YA TIDAK
YA 4
Pernah melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan kewenangannya atau di luar kewenangannya.
TIDAK
Bila YA, sebutkan :
YA 5
Pernah melanggar peraturan perundang-undangan di bidang usaha Industri Keuangan Non Bank (IKNB). Bila YA, sebutkan :
Halaman 4 dari 5
TIDAK
6
Pernah melanggar prinsip kehati-hatian di bidang usaha Industri Keuangan Non Bank (IKNB).
YA TIDAK
Bila YA, sebutkan :
7
Pernah melanggar komitmen yang telah disepakati dengan instansi pembina dan pengawas usaha jasa Keuangan.
YA TIDAK
Bila YA, sebutkan :
8
Pernah dihukum karena tindak pidana kejahatan berdasarkan putusan pengadilan dalam jangka waktu paling lama 5 (lima) tahun sebelum penilaian kemampuan dan kepatutan.
YA TIDAK
Bila YA, sebutkan :
C. Kerahasiaan Informasi
1
Pernah memberikan informasi kepada pihak ketiga mengenai data Peserta atau data rahasia Mandiri Inhealth lainnya.
YA TIDAK
Bila YA, sebutkan dan dalam keadaan apa :
2
Apakah ada hal-hal lain yang berkaitan dengan “Kerahasiaan Informasi” diluar butir-butir diatas?
YA TIDAK
Bila YA, jelaskan :
Halaman 5 dari 5
